Deutsches Ärzteblatt 1995: A-2488

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Deutsches Ärzteblatt 1995: A-2488

MEDIZIN

KONGRESSBERICHT

Zwanzig Jahre

Pneumologie Mainz

Die jährliche, inzwischen traditionelle

„Pneumologische

Fortbildung Mainz" im Universitätsklinikum

Mainz unter

Leitung von Univ.-Prof. Dr. R. Ferlinz

(in Verbindung mit dem Berufsverband

der Pneumologen Rheinland-

Pfalz e. V.) wurde am 6. Mai 1995 zum

19. Mal ausgerichtet. Die Tagung

stand aufgrund des in diesem Jahr zu

begehenden 20jährigen Jubiläums des

selbständigen Lehrstuhls für Innere

Medizin mit Schwerpunkt Pneumologie

an der Universitätsklinik Mainz

unter dem Motto „20 Jahre Pneumologie

Mainz". Kollegen und Kolleginnen,

die sich im Laufe der Zeit habilitiert

haben oder die Grundlagen für

ihre Habilitation in anderen Ländern

als Humboldt- oder DAAD-Stipendiaten

geschaffen haben, waren eingeladen,

über ein Thema ihrer Wahl zu

referieren. So entstand ein Programm,

das das breite Spektrum der aktuellen

Pneumologie widerspiegelte.

Tuberkulose

W Schmidt, Mainz, eröffnete die

Tagung mit seinem Referat „Was ist

medizinischer Fortschritt? Kritische

Anmerkungen zu Diagnostik und

Therapie bei Tuberkulose und Bronchialkarzinomen".

Die Tuberkulose

war früher in Deutschland und ist

weltweit gesehen auch noch heute die

meistgefürchtetste Infektionskrankheit.

In Deutschland ist die Inzidenz

jedoch auf heute 17,5/100 000 im Vergleich

zu 200/100 000 im Jahr 1950

zurückgegangen. Auch schon vor der

Ära der antituberkulösen Chemotherapie,

die 1943 ihren Anfang nahm,

war ein Rückgang der Tuberkulose zu

verzeichnen. Das therapeutische Vorgehen

wurde lange Zeit, auch noch zu

Beginn der Ära der Chemotherapie,

ganz von der Kollapstherapie (Pneumolyse,

Thorakoplastik) beherrscht.

Als entscheidender Schritt in der

Chemotherapie ist dann die Entdeckung

des Rifampicin 1966 und der

Übergang von der sequentiellen Mono-

zur Kombinationstherapie zu

werten. Es wurde die Frage gestellt,

inwiefern die Einführung neuer diagnostischer

Verfahren, wie beispielsweise

der Polymerasekettenreaktion

(PCR) vor dem Hintergrund der hohen

Empfindlichkeit des Verfahrens,

das den Nachweis auch nur eines einzigen

Bakteriums im Untersuchungsmaterial

ermöglicht, wirklich einen

Fortschritt im Sinne einer klinischen

Relevanz und therapeutischen Konsequenz

darstellt; dies wird letztlich

erst die Zukunft zeigen können.

Bei der Diagnostik des Bronchialkarzinoms

ist eine entscheidende

Erkenntnis die Differenzierung zwischen

kleinzelligen und nicht kleinzelligen

Karzinomen. Die Chemotherapie

des kleinzelligen Bronchialkarzinoms

und die damit verbundene Lebensverlängerung,

meist unter völliger

Symptomfreiheit, ist eindeutig als

Fortschritt zu werten. Auch die Verbesserung

der Diagnostik und damit

der Stadieneinteilung der Bronchialkarzinome,

die zu höheren Heilungsraten

in bestimmten Tumorstadien

führt, stellt unzweifelhaft einen

großen Gewinn dar.

Resümierend kommt Schmidt zu

dem Schluß, daß Fortschritt, nämlich

die Bedeutung einer Entdeckung

oder Maßnahme, selten der zu erkennen

vermag, der in der Zeit der Entdeckung

lebt, und daß sich sicher auch

ein Teil unserer „Wahrheiten" als Irrtum

erweisen wird.

Respiratorische

Insuffizienz

V Schulz, Heidelberg-Rohrbach,

referierte über die „Respiratorische

Insuffizienz — Therapiekonzepte im

zeitlichen Wandel". Während man

Ende der 60er Jahre noch die Auffassung

vertrat, daß bei chronisch respiratorischer

Insuffizienz lediglich eine

intermittierende Sauerstoffinsufflation

zu empfehlen sei, ist heute eine

Sauerstofflangzeittherapie über mindestens

16 Stunden des Tages etabliert.

Der Ausgleich der arteriellen

Hypoxie, die Verbesserung der organbezogenen

Sauerstoffversorgung, der

Abfall des pulmonalarteriellen

Druckes und die kardiale Funktionsverbesserung

sind mit verlängerter

Überlebenszeit bei verbesserter Lebensqualität

und geringerer Hospitalisierungsfrequenz

verbunden. Die

häusliche Sauerstoffversorgung ist

mit Sauerstoffkonzentratoren und in

den letzten Jahren auch mit Flüssigsauerstoffsystemen

möglich.

Der zweite Teil seines Referates

galt dem Konzept der intermittierenden

Beatmung, das seit etwa Mitte der

80er Jahre entwickelt wird. Das Konzept

beruht auf der Erkenntnis elektro-

und muskelphysiologischer Untersuchungen,

daß bei Versagen der

Atempumpe bei chronisch respiratorischer

Insuffizienz im wesentlichen

von einer Ermüdung des Stellgliedes

Atemmuskulatur mit den Folgen Hypoventilation

und Hyperkapnie auszugehen

ist. Es konnte gezeigt werden,

daß die Entlastung der ermüdeten

Atemmuskulatur durch intermittierende

nächtliche Beatmung mit einer

Erholung der Atemmuskulatur

verbunden ist und die Atemarbeit

dann im beatmungsfreien Intervall

wieder getragen werden kann. Die

Fortsetzung des Wechsels von Erholung

und Belastung führt auch

langfristig zur Normoventilation.

Hauptsächliche Indikationsbereiche

liegen bei den sehr seltenen primären,

das heißt zentralen Hypoventilationssyndromen

und den häufigeren sekundären

Hypoventilationssyndromen,

wie zum Beispiel bei muskuloskelettalen

Erkrankungen. Die Verwendung

von Nasen- und Gesichtsmasken als

nichtinvasivem Beatmungsweg zwischen

Respirator und Lunge und die

damit verbundene Umgehung der

Komplikationen von Intubation/Tracheostoma

(bronchopulmonale Infektionen,

Blutung, Verlegung der

Kanüle etc.) haben zu einem zuneh-

A-2488 (58) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 38, 22. September 1995


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menden Einsatz der Heimbeatmung

geführt. Bei den Patienten mit chronischer

Bronchitis und chronischer Hyperkapnie

sind die Ergebnisse der intermittierenden

Beatmung nicht einheitlich.

Studien, aus denen sich eine

allgemeine Empfehlung zur Heimbeatmung

auch bei diesen Patienten ableiten

ließe, stehen aus.

Miliartuberkulose

Frau C. Castillo-Höfer, Temuco

(Chile), berichtete über „Aktuelle

Probleme der Miliartuberkulose".

Nach Ausführungen über die Pathogenese

der Miliartuberkulose wird

betont, daß sehr unterschiedliche klinische

Verläufe, von akut bis chronisch,

meist jedoch subakut, zu verzeichnen

sind. Von besonderer Bedeutung

ist, daß die Patienten bei

schleichendem Krankheitsverlauf mit

Fieber und Gewichtsverlust im

Durchschnitt erst nach vier bis acht

Wochen den Arzt aufsuchen. In etwa

20 bis 30 Prozent der Fälle sind

meningitische Zeichen und Hirnnervenlähmungen

anzutreffen. Das

Röntgenbild der Lungen zeigt in 80

bis 90 Prozent die typische miliare

Zeichnung. Schwierigkeiten bereitet

häufig die bakteriologische Diagnosesicherung,

da im Sputum nur in 33

Prozent der Fälle ein Keimnachweis

gelingt. Eine bronchoskopische Abklärung

mit bronchoalveolärer Lavage

und transbronchialer Lungenbiopsie

ist unerläßlich. Die Diagnosesicherung

gelingt hiermit in 86 Prozent

der Fälle. Einen hohen diagnostischen

Wert haben auch Leber- und

Knochenmarkbiopsien. Besondere

diagnostische Probleme ergeben sich

bei AIDS. Die Tuberkulinreaktion ist

in 70 Prozent negativ (Anergie). Häufig

finden sich inkomplette Granulome

ohne Verkäsung. Die Diagnose

kann in diesen Fällen nur bakteriologisch

und unter Einsatz aller diagnostischer

Möglichkeiten (Sputumuntersuchung,

bronchoalveoläre Lavage,

transbronchiale Biopsie, Urin-,

Stuhl-, Liquorkultur, Lymphknoten-,

Leber-, Knochenmarkbiopsie) gestellt

werden. Die Therapie der Miliartuberkulose

entspricht der Standard-Kombinationstherapie

der Tuberkulose

nach dem 6-Monatsregime.

Bronchoskopie

J. Strausz, Budapest (Ungarn),

stellte mit seinem Referat „Therapeutische

Bronchoskopie: Laser-,

Brachytherapie und Stent-Implantation"

aktuelle bronchologische Verfahren

vor, deren Anwendung der

Wiedereröffnung oder der Vorbeugung

bei drohendem Verschluß der

zentralen Atemwege bei in der Mehrzahl

durch Malignome bedingten Stenosierungen

dient. Zahlreiche Stent-

Varianten werden zur Schienung insbesondere

durch Kompression verengter

Atemwege eingesetzt, unter

Umständen auch nach Durchführung

einer endobronchialen Laserbehandlung,

mit der das Bronchiallumen bei

exophytischem endobronchialem Tumorwachstum

zuvor rekanalisiert

wurde. In bestimmten Fällen können

weitere Verbesserungen auch mittels

endobronchialer Kleinraumbestrahlung,

entweder als alleinige Methode

oder auch in Kombination mit Laserund

Stent-Therapie erzielt werden.

Idiopathische

Lungenfibrose

J. Homolka, Prag (Tschechische

Republik), wies einführend darauf

hin, daß von Buhl bereits im Jahre

1872 über eine desquamative Pneumonie

berichtet hat. Die neuen pathogenetischen

Erkenntnisse beruhen

auf Untersuchungen der bronchoalveolären

Lavage und transbronchialer

Lungenbiopsien. Ein bisher

unbekanntes Agens führt zu einer

Schädigung von Pneumozyten oder

Endothelien und ruft eine entzündliche

Immunantwort mit Aktivierung

von Alveolarmakrophagen, Neutrophilen,

Lymphozyten und Fibroblasten

hervor. Als eine Schlüsselzelle

in der Pathogenese der idiopathischen

pulmonalen Fibrose (IPF) wird

der Alveolarmakrophage angesehen.

Diese Zellen können verschiedene

Antigene phagozytieren und sie als

Superantigene den T-Zellen präsentieren.

Alveolarmakrophagen spielen

weiterhin eine wichtige Rolle in der

lokalen Immunregulation. Von ihnen

freigesetzte Sauerstoffradikale und

Zytokine führen unter anderem zur

Aktivierung von Fibroblasten. Diese

sind aber nicht nur Zielzelle, sondern

beeinflussen über die Freisetzung von

IL-8 die Migration von Neutrophilen

in das Interstitium. Sie enthalten weiterhin

eine erhöhte Menge von

mRNA für die sogenannten Progressionsfaktoren

IGF I und TGF13, die

für den Übergang des Fibroblasten

von der GO- in die G1-Phase unerläßlich

sind.

Weitere Zellen, die in der Pathogenese

der IPF eine wichtige Rolle

spielen, sind die neutrophilen und eosinophilen

Granulozyten. Sie führen

über eine Freisetzung von Sauerstoffradikalen

und Proteasen zur Schädigung

des Lungenparenchyms. Lymphozyten

unterhalten die Chronizität

der Entzündung über die Freisetzung

von IFN-gamma, das wiederum Alveolarmakrophagen

aktiviert. Untersuchungen

zu den Mechanismen der

Genexpression, Gentranskription und

Translation der verschiedenen Zytokine

werden in der Zukunft zu einem

besseren Verständnis der Pathogenese

der IPF beitragen.

Thoraxsonographie

Nach Th. Hürter, Geilenkirchen,

ist die Sonographie des Thorax heute

ein fester Bestandteil der pneumologischen

und eine wesentliche Ergänzung

der konventionellen radiologischen

Diagnostik. Rippendestruktionen

und thoraxwandständige Raumforderungen

sind ebenso darstellbar

wie Pleuraergüsse, die zudem sonographisch

quantifizierbar sind. Übergänge

in Kammerung und Verschwartung

sind gut erkennbar. Punktionen

und Drainagebehandlung werden

durch die sonographische Kontrolle

sicherer. Die transthorakale Dopplersonographie

des Herzens erlaubt

Rückschlüsse auf die Druckverhältnisse

im kleinen Kreislauf sowie die

Beurteilung des Cor pulmonale. Der

transoesophageale Zugang erlaubt,

ergänzend zur Computertomographie

und Magnetresonanztomographie,

die Größenbeurteilung mediastinaler

Tumoren und Lymphknoten

sowie Aufschlüsse über die Infiltration

großer Gefäße und/oder des Herzens.

Die endobronchiale Sonographie

ist technisch realisiert. Sie ermöglicht

eine zuverlässigere Lokali-

Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 38, 22. September 1995 (59) A -2489


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sationsdiagnostik pulmonaler Befunde,

besonders im Hinblick auf die

Trefferquote bei Entnahme transbronchialer

Biopsien. Der generellen

Verbreitung stehen jedoch erhebliche

Kosten entgegen. Insgesamt kommt

Hürter zu dem Schluß, daß die thorakale

Sonographie eine eigenständige

und für die Pneumologie unverzichtbare

Ergänzung anderer bildgebender

Verfahren darstellt.

Asthma bronchiale

Wie H. Steppling, Münster, einleitend

herausstellte, handelt es sich

beim Asthma bronchiale um eine

chronisch entzündliche Erkrankung

der Atemwege. Die Entzündung ist

durch Infiltration der Bronchialschleimhaut

mit Mastzellen, eosinophilen

und neutrophilen Granulozyten

sowie Monozyten und Makrophagen

gekennzeichnet. Durch die

Freisetzung einer Vielzahl von Entzündungsmediatoren

(beispielsweise

Leukotriene, Prostaglandine, PAF)

und chemotaktischen Faktoren, vornehmlich

Leukotrien B4, wird nicht

nur die Entzündung unterhalten, sondern

auch eine weitere Anhäufung

von Entzündungszellen herbeigeführt.

Klinisch äußert sich die chronische

Entzündung, die mit einer Destruktion

des respiratorischen

Epithels einhergeht, in einer erhöhten

Reaktionsbereitschaft der Atemwege,

der sogenannten bronchialen

Hyperreaktivität. Diese Merkmale

finden sich bereits bei leichten Asthmaformen.

Deshalb ist, der Kenntnis

der Entzündung folgend, auch bereits

im Frühstadium der Erkrankung eine

konsequente antünflammatorische

Therapie angezeigt. Bei exogen allergischen

Asthmaformen ist zudem die

Allergenkarenz anzustreben.

Aktuelle nationale und internationale

Therapiekonzepte zur Behandlung

des Asthma bronchiale

empfehlen inhalativ verabreichte

Glukokortikoide als Arzneimittel der

ersten Wahl. Sie wirken antientzündlich,

antiallergisch sowie antiödematös

im Bereich der Atemwege.

Durch Hemmung der Phospholipase

A2 wird die Bildung proinflammatorisch

wirkender Metabolite (Leukotriene,

Prostaglandine, PAF) gene-

rell gehemmt. Bei korrekter Dosierung

und Einhaltung der Inhalationsvorschriften

für topische Steroide (Inhalationshilfe)

sind unerwünschte

Wirkungen (gelegentliche orale Candidiasis,

Heiserkeit) selten. Die weit

verbreiteten P-Sympathomimetika

wirken im Vergleich zu den topischen

Glukokortikoiden in erster Linie direkt

bronchospasmolytisch, das heißt

symptomatisch. Die dritte Generation

der ß2-Sympathomimetika, deren

Vertreter Salmeterol und Formoterol

in Deutschland bislang noch nicht zugelassen

sind, haben neben dem Vorteil

der langen Wirkdauer von etwa

zwölf Stunden den Nachteil, daß die

maximale Wirkung erst nach etwa einer

Stunde zu verzeichnen ist. Die sogenannten

mastzellprotektiven Substanzen

(DNCG, Nedocromil) sind

bezüglich ihrer antiinflammatorischen

Effekte, insbesondere beim Erwachsenen,

weniger wirksam als die

topischen Glukokortikoide. Das gleiche

gilt für Theophyllin, das jedoch eine

ausgeprägte, direkt bronchospasmolytische

Wirkung zeigt.

Die Deutsche Atemwegsliga hat

einen Stufenplan zur Asthmatherapie

erstellt, der sich nach dem Schweregrad

der Erkrankung richtet. Bei allen

Schweregraden stehen die inhalativen

Glukokortikoide an erster Stelle.

Je nach Schweregrad wird die zusätzliche

Anwendung eines inhalativen

132-Symphathomimetikums bei

Bedarf, gegebenenfalls auch in Kombination

mit einem inhalativen Anticholinergikum

empfohlen. Ist unter

dieser Therapie kein befriedigender

Erfolg zu verzeichnen, ist eine weitere

Eskalation der Therapie unter Einbeziehung

der lang wirksamen inhalativen

P-Sympathomimetika und/oder

oralen retardierten Theophyllins

und/oder oraler retardierter ß2-Sympathomimetika

und/oder eines oralen

Glukokortikoids angezeigt.

Neben der medikamentösen

Therapie stellt die Patientenschulung

mit den Inhalten richtige Inhalationstechnik,

Verständnis für Dauer- oder

Bedarfsmedikation, Erkennen von

Exazerbationen und deren Auslösern,

Führen von Peak-Flow-Protokollen

sowie das Erlernen von Selbsthilfemaßnahmen

einen wichtigen

Beitrag in der modernen Asthmatherapie

dar.

Abschließend wies Steppling auf

häufige Fehler in der Asthmatherapie

wie Verordnung unzweckmäßiger

Kombinationspräparate, unberechtigte

Vorurteile gegenüber inhalativen

Glukokortikoiden, unnötiger

Einsatz von Antibiotika sowie die

Verordnung kontraindizierter Substanzklassen,

insbesondere von ß-

Blockern, hin.

Sarkoidose-Forschung

J. Müller-Quernheim, Borstel,

ging zunächst auf die Rolle der alveolären

T-Zellen ein, die bei einer

Sarkoidose vermehrt vorkommen

und eine Verschiebung zugunsten

der CD4-positiven Subpopulation

aufweisen. Als Ausdruck der Aktivierung

der T-Zellen sezernieren sie

IL-2, wobei dies trotz der systemischen

Natur der Sarkoidose nur auf

T-Zellen aus den befallenen Organen

und nicht auf T-Zellen aus dem

peripheren Blut zutrifft.

Die Kinetik der IL-2 Freisetzung

und die Expression des IL-2-Rezeptors

bei Sarkoidose unterscheidet

sich nicht von Kinetiken, die nach Aktivierung

von normalen T-Zellen beobachtet

werden. Dies legt die Vermutung

nahe, daß die alveolären

T-Zellen nicht die Träger des pathogenetischen

Prinzips der Sarkoidose

sind, sondern im Rahmen der Immunpathogenese

unter Nutzung physiologischer

Mechanismen stimuliert werden.

Membranfragmente von alveolären

Makrophagen von Sarkoidose-Patienten

exprimieren ein Epitop,

das T-Lymphozyten dieser Patienten

aktiviert. Es wird vermutet,

daß diese Zellen von einem bisher

unidentifizierten sarkoidosespezifischen

Agens aktiviert werden.

Insgesamt scheint bei der Sarkoidose

eine T-Zell-vermittelte Immunantwort

vorzuliegen, die gegen ein

oder mehrere Antigene gerichtet ist,

die bei der akuten Sarkoidose eliminiert

werden können und bei der

chronischen Form persistieren. Die

Zahl der Alveolarmakrophagen ist

bei der Sarkoidose ebenfalls erhöht.

Dies weist darauf hin, daß Monozyten

aus dem peripheren Blut einwandern,

die auf chemotaktische Faktoren reagieren,

die von alveolären T-Zellen

A-2490 (60) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 38, 22. September 1995


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sezerniert werden. Auch ihre Aktivierung

ist wie bei den T-Lymphozyten

im Sinne einer Kompartimentalisierung

auf die alveolären Zellen beschränkt.

Auch die Alveolarrnakrophagen

scheinen von dem unbekannten,

die Sarkoidose auslösenden

Agens unter Nutzung physiologischer

Mechanismen aktiviert zu werden.

Die Untersuchungen mit aktivierten

alveolären Immunzellen haben

gezeigt, daß eine Reihe proinflammatorischer

Zytokine, die geeignet

sind, eine Entzündungsreaktion

hervorzurufen und zu unterhalten,

von diesen Zellen freigesetzt werden.

Auch die Induktion und Unterhaltung

von Granulomen ist von der Anwesenheit

von IL-1 und TNF-alpha

abhängig. Im Vergleich zu aktivierenden

Zytokinen sind die deaktivierenden

Zytokine nur sehr spärlich untersucht.

IL-10 und transformierender

Wachstumsfaktor-ß (TGFß) sind zur

Zeit die wichtigsten, die Immunreaktion

dämpfenden Zytokine. TGFß

gehört zu einer Überfamilie von ubiquitären,

regulativen Proteinen, die in

die Regulation des Zellwachstums,

der Zelldifferenzierung und der Produktion

von extrazellulärer Matrix

eingebunden sind.

Eine Reihe von Daten unterstützen

die Hypothese einer immunmodulatorischen

Rolle von TGFß. IL-10 ist

ein potenter Inhibitor sowohl der Monozyten/Makrophagen-

als auch der

T-Zell-Aktivierung. So inhibiert es

unter anderem die Zytokinfreisetzung

und die Proliferation der T-Zellen.

Während IL-10 bisher nicht in Kulturüberständen

von alveolären Immunzellen

identifiziert werden konnte,

wurde TGFß in Kulturüberständen

von Zellen solcher Patienten gefunden,

deren Erkrankung zum Zeitpunkt

der Untersuchung entzündlich

hoch aktiv war und sich im weiteren

Verlauf im Rahmen einer Spontanremission

zurückbildete. Weiterhin

konnte eine hoch signifikante, negative

Korrelation zwischen der IL-2-

Freisetzung und der TGFß-Freisetzung

der alveolären Entzündungszellen

gefunden werden. Dies zeigt, daß

mit TGFß ein Mechanismus vorliegt,

der die häufig beobachtete Spontanremission

der Sarkoidose reguliert.

Zusammenfassend wird weiterhin

ein unbekanntes exo- oder endo-

genes Agens postuliert, das residente

Alveolarmakrophagen und alveoläre

T-Zellen unter Nutzung physiologischer

Mechanismen aktiviert, die

dann proinflammatorische Mediatoren

sezernieren. Die Präsenz der Mediatoren

bahnt einerseits die Aktivierung

benachbarter, noch ruhender

Zellen und lockt andererseits weitere

mononukleare Zellen in die Lunge,

was zur Ausbildung einer Alveolitis

führt. Die Mediatoren der Alveolitis

sind eine notwendige Voraussetzung

zur Granulombildung und scheinen

den weiteren Krankheitsverlauf zu

determinieren.

Die einzelnen Schritte dieser Immunpathogenese

lassen sich heute

mit klinischen Parametern erfassen.

Die Granulomlast kann durch den

Serumspiegel des ACE, die Aktivierung

der T-Zellen durch den Serum-

IL-2-Rezeptor und die Aktivität der

Alveolarmakrophagen und Monozyten

durch den Serumspiegel des

Neopterins beobachtet werden. Die

Alveolitis läßt sich durch die Zusammensetzung

ihrer zellulären Komponenten

in der bronchoalveolären Lavage

beurteilen.

Zellbiologie

des Bronchialkarzinoms

J. Lorenz, Lüdenscheid, sprach

abschließend zum Thema „Zellbiologie

des Bronchialkarzinoms als

Grundlage neuer Therapieansätze".

Das Bronchialkarzinom ist der am

häufigsten zum Tode führende bösartige

Tumor in der westlichen Welt.

Die nicht kleinzelligen Bronchialkarzinome

sind durchweg resistent

gegenüber Zytostatika und energiereichen

Strahlen. Das kleinzellige

Bronchialkarzinom, das 25 Prozent

aller Fälle ausmacht, ist zwar primär

chemo- und radiosensibel, exprimiert

aber nach mehrmaliger Chemotherapie

eine Zytostatikakreuzresistenz

und verliert an Strahlensensibilität.

Startpunkt der malignen Entartung

von Bronchialepithelzellen sind gentoxische

Schäden durch exogene Karzinogene.

In etwa 85 Prozent der Fälle

kann das inhalative Zigarettenrauchen

als Ursache identifiziert werden.

Bei der Entwicklung zum vollständig

malignen Tumor findet sich

eine komplexe Interaktion zwischen

exogenen wie auch endogenen Faktoren.

Beim chemisch induzierten Hautkrebs

der Maus können beispielsweise

klar voneinander abgrenzbare Phasen

unterschieden werden: Initiation

(Karzinogenexposition bis hin zum

DNA-Schaden), Promotion (Exposition

gegenüber per se nicht DNAschädigenden

Substanzen, die bei der

malignen Zelltransformation helfend

eingreifen) und Progression (stufenweise

Malignisierung transformierter

Zellen). Karzinogene (beispielsweise

im Zigarettenrauch) sind Mutagene

und müssen, um DNA zu schädigen,

metabolisch aktiviert werden. Die

DNA-Schädigungen konnten molekular

definiert werden. So bindet

Benzpyren-7,8-dio19,10-epoxid irreversibel

und selektiv an DNA. Die

Folge sind Fehler in der Ablesung des

genetischen Kodes.

Für die Kanzerogenese ist die Inaktivierung

tumorsupprimierender

Genprodukte oder die deregulierende,

durch genetische Schädigung entstandene

Aktivierung von Proteinen,

die in Wachstum und Differenzierung

eingreifen, entscheidend. Zytogenetisch

weisen alle SCLC-Zellinien eine

interstitielle Deletion im kurzen Arm

von Chromosom 3 auf, die sich mit

unterschiedlicher Lokalisation im Bereich

der Banden 14 bis 23 findet. Dieser

Chromosomendefekt besteht

auch in etwa der Hälfte nicht kleinzelliger

Tumorzellinien. Hier wird ein

defektes Tumorsuppressor-Gen mit

großer Relevanz für die Genese des

Bronchialkarzinoms vermutet.

Untersuchungen zur Wachstumsstimulation

maligner Zellen konnten

am Beispiel des „gastrin releasing

peptid", eines Wachstumsfaktors für

das kleinzellige Bronchialkarzinom,

belegen, daß die Zellen in der Lage

sind, ihren eigenen Wachstumsfaktor

zu produzieren. Da in letzter Zeit Rezeptoren

für zahlreiche Wachstumsfaktoren

in serumfreien Tumorzellinien

nachgewiesen werden konnten, ist

anzunehmen, daß eine einzelne Tumorzelle

über eine ganze Reihe von

autokrinen und parakrinen Wachstumsstimuli

verfügt. Bei der Analyse

der Mechanismen viraler Onkogene

wurde erkannt, daß ihre Proteinprodukte

wichtige Funktionen in Wachstum

und Differenzierung erfüllen.

Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 38, 22. September 1995 (63) A-2491


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KONGRESSBERICHT/FÜR SIE REFERIERT

Voraussetzung für die Tumorinduktion

ist die Aktivierung sogenannter

Protoonkogene zu Onkogenen

durch Punktmutation (zum Beispiel

in der ras-Genfamilie), Translokation

(von c-myc beim Burkitt-Lymphom)

oder Amplifikation (von c-myc bei

SCLC). Die Verbindung zwischen

Onkogenen und malignem Wachstum

ergibt sich aus der Tatsache, daß

zahlreiche Onkogene für Wachstumsfaktoren

oder Wachstumsfaktorrezeptoren

kodieren. Einige Produkte

sind in der Zellmembran lokalisiert

und repräsentieren Wachstumsfaktorrezeptoren,

andere befinden sich

auf der zytoplasmatischen Membranseite,

im Zytoplasma, an Mitochondrien

oder im Zellkern. Diese Proteine

entsprechen einem System zur

Übermittlung und Weitergabe von

Wachstumsimpulsen, die letztlich in

der Zellproliferation münden. Das

Wachstumssignal wird durch Kernproteine

empfangen, die die Transkription

von Genen regulieren.

Aus den zell- und molekularbiologischen

Forschungsergebnissen ergeben

sich mehrere Anwendungen für

die praktische Onkologie der Bronchialkarzinome.

Molekulare Malignitätsmarker

ermöglichen eine bessere

Beschreibung und damit Vergleichbarkeit

von Tumoren in klinischen Studien.

Der Nachweis auto- oder parakriner

Wachstumsschleifen legt nahe,

die Wachstumsstimulation von Tumorzellen

mit verschiedenen Methoden

und auf unterschiedlichen Ebenen

spezifisch zu unterbrechen. Aussichtsreich

erscheint auch die Blockade intrazellulärer

Signaltransduktionsmechanismen,

in die verschiedene Wachstumsfaktoreinflüsse

münden.

Besondere Hoffnungen verbinden

sich mit dem Versuch, frühe molekulare

Marker zu identifizieren, die

bereits im Stadium der Präneoplasie

entartete Zellen erkennen helfen und

auf diese Weise eine frühe Intervention

ermöglichen.

Anschrift der Verfasser:

Dr. med. Jens Schlegel

Univ.-Prof. Dr. med. Rudolf Ferlinz

III. Medizinische Klinik

Schwerpunkt Pneumologie

Universitätsklinik Mainz

Langenbeckstraße 1

55131 Mainz

Schwangerschaftskomplikationen bei

jugendlichen Müttern

Unabhängig von sozialem Hintergrund,

Ausbildung oder Vorsorgeuntersuchungen

scheint es bei schwangeren

Jugendlichen ein erhöhtes Risko für

Frühgeburten, Kinder mit niedrigem

Geburtsgewicht und Babys mit Wachstumsretardierung

zu geben. Bei der Untersuchung

von Schwangerschaftsverläufen

bei 134 088 weißen Frauen im

Zeitraum von 1970 bis 1990 im amerikanischen

Bundesstaat Utah traten diese

Probleme bei Schwangeren zwischen 13

und 17 Jahren signifikant häufiger auf

als bei Frauen, die im Alter von 20 bis 24

Jahren Kinder bekamen. Die Risiken

blieben bei schwangeren Teenagern

auch erhöht, wenn diese verheiratet waren,

eine altersentsprechende Ausbildung

hatten, nicht rauchten und regelmäßig

an Schwangerschaftsvorsorgeunterschungen

teilnahmen. Da viele

Mädchen, die sehr früh schwanger werden,

eher arm und alleinstehend sind,

keine gute Ausbildung haben und seltener

zu Vorsorgeuntersuchungen gehen,

war bisher strittig, ob Schwangerschaftskomplikationen

ungünstigen

Bei 25 bis 30 Prozent aller Patienten,

die über intermittierende Thoraxschmerzen

klagen, finden sich bei der

Koronarangiographie keine signifikanten

Stenosen. Dann wird meist von einer

Prinzmetal-Angina, einem Syndrom

X oder einem hypersensitiven

Ösophagus gesprochen.

Die Autoren führten bei 30 Patienten

mit normalem und bei 15 Patienten

mit pathologischem Koronarangiogramm

über 24 Stunden simultan eine

Manometrie, eine pH-Metrie und eine

EKG-Registrierung durch.

Symptomatische und asymptomatische

ST-Streckenänderungen waren

bei Patienten mit normalem Angiogramm

weniger häufig nachweisbar

als bei Patienten mit pathologischem

Koronarbefund. In 6,7 Prozent fiel

eine Ösophagusdysfunktion mit ST-

Streckensenkungen zusammen, wenn

ein normales Koronarangiogramm vorlag,

und in 40 Prozent bei pathologischem

Befund. Die Autoren kommen

Umweltbedingungen oder dem Alter

der Mütter zuzuschreiben sind. Obwohl

die sozialen Faktoren eine große Rolle

spielen, gibt es zusätzliche Risiken, die

durch die biologische Unreife der

Mädchen bedingt sein könnten: Bei jugendlichen

Schwangeren könnten wegen

der Unreife von Uterus und Zervix

vermehrt Infektionen und dadurch verursachte

Frühgeburten auftreten. Werden

Mädchen schwanger, bevor ihr eigenes

Wachstum abgeschlossen ist,

könnte auch dies ein Grund für Nährstoffmängel

bei ihren Föten sein. Daher

ist es besonders wichtig, bei schwangeren

Teenagern auf eine ausreichende

Gewichtszunahme zu achten, da sie

mehr Proteine und Mineralstoffe für ihre

eigene körperliche Entwicklung

brauchen als ältere Frauen. silk

Fraser A M; Brocken JE and Ward RH:

Association of young maternal Age with

adverse reproductive outcomes. N Engl J

Med 1995; 332: 1113-1117

Dr. Ward, Department of Human Genetics,

2100 Eccles Institute of Human Genetics,

University of Utah, Salt Lake City, UT

84112, USA

Nichtkardialer Thoraxschmerz - was tun?

zu dem Schluß, daß schmerzkorrelierte

Motilitätsstörungen oder Refluxepisoden

bei Patienten mit normalem und

pathologischem Koronarangiogramm

in gleicher Häufigkeit zu beobachten

sind und daß eine ambulante Motilitätsmessung

oder pH-Registrierung

eine Differentialdiagnose zwischen

kardialen und nichtkardialen Thoraxschmerzen

zuläßt. Bei Patienten mit

koronarer Herzkrankheit zeigt die simultane

EKG-Registrierung eine signifikante

Korrelation zwischen ST-

Streckensenkung und gastroösophagealen

Refluxepisoden oder Motilitätsstörungen

auf.

Lux G, van Els J, The GS, Bozkurt T, Orth

KH, Behrenbeck D: Ambulatory oesophageal

pressure, pH and ECG recording

in patients with normal and pathological

coronary angiography and intennittent

chest pain. Neurogastroenterol Mot 1995;

7:23-30.

Abteilung für Gastroenterologie und Kardiologie,

Städtisches Krankenhaus, Gotenstraße

1, 42653 Solingen

A-2492 (64) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 38, 22. September 1995

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