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Forschung und Praxis NASH: Entzündliche Fettleber gefährdet auch das Herz Nicht-alkoholische Fettleber erkran - kun gen (NAFLD) sind in der Bevöl ke - rung weit verbreitet. Während bei einer „ein fachen“ Fettleber einfach zu viel Fett in den Leberzellen ist und dies nur selten zu einem Leberschaden führt, gibt es eine riskante Verlaufs - form: Da bei kommt zu der Verfettung auch eine Entzündung hinzu. Dies nennt man nicht-alkoholische Steato - he pa ti tis (NASH). Eine NASH kann die Leber langfris tig schädigen – bis hin zur Zir rho se und/oder Leberkrebs. Bei den meis ten chronischen Leber erkrankun gen muss zun ächst eine Zirrhose vorliegen, bevor das Leber krebsrisiko stark an steigt. In den Fällen, wo es durch NASH zu Leberkrebs kam, hatte die Hälfte der Patienten jedoch noch keine Zirrhose entwickelt – eine heimtückische Eigen - schaft, die man lange Zeit nur von der Hepatitis B kannte. In den USA ist NASH mittlerweile die dritthäufigste Ursache einer Leber - trans plantation. Noch liegt Hepatitis C als Ursache vorn, gefolgt vom Alkohol. Aller dings ist die Tendenz für NASH stei gend. Im Nordosten von Großbri - tan nien ist NASH mittlerweile die häufigs te Ursache für Leberkrebs (HCC). Risikofaktoren sind vor allem das me - ta bolische Syndrom, wozu Fett leibig - keit, Bluthochdruck, veränderte Blut - fett werte und Insulinresistenz gehören. Weitere mögliche Faktoren sind höheres Alter, wenig körperliche Aktivität und Rauchen. Genetische Faktoren und Mikroorganismen im Darm könnten ebenfalls eine Rolle spielen. Einer von acht Jugendlichen und einer von drei Senioren könnte bereits von einer Fettleber betroffen sein. Dies zeig ten zwei große Studien aus Aus tra - lien (Ayonrinde 2011) und den Nie der - landen (Koehler 2012). Bei Patienten mit auffälligen Leber - werten (GPT, GOT und Gamma-GT) sind Fettlebererkrankungen die häufigste Ursache. Andererseits, so erklärte Prof. Chris Day, UK, auf dem EASL in Ams - terdam, haben die meisten Fett le ber - pa tienten normale Leberwerte (80 bis 90 %). Derzeit ge be es noch keine Emp fehlung für Ultra schall-Untersu - chun gen der Leber bei Risikogruppen, da es zu viele Un si cher heiten bei der Diag no se und der Be hand lung gibt: Ein anerkanntes Mittel ge gen Fettleber existiert noch nicht. Umgekehrt bekommt auch längst nicht je der Mensch eine Fettleber, selbst wenn er die entsprechenden Risiko fak - to ren hat. Die Ernährung könnte eine Rolle spielen. Das Risiko einer Fettleber steigt durch vermehrte Aufnahme von gesättigten Fettsäuren und Fruktose, scheint aber bei Antioxidanzien niedriger zu sein. Mehrere Studien zeigten auch ei - nen schützenden Effekt von koffeinhaltigem Kaffee. Kurioserweise scheinen Kinder mit Fettleber, die von ihren Müttern gestillt wurden, seltener eine ernste Verlaufsform der Steatohepa ti - tis zu entwickeln. Viele Fettleberpatienten sind sehr müde. Wie Prof. Day auf der Konferenz er klärte, kann die Müdigkeit sogar so ex trem ausgeprägt sein wie bei Pa - tienten mit Primär biliärer Zirrhose (PBC). Dies hat uns überrascht. Wir gingen bisher davon aus, dass die PBCbedingte Müdigkeit alle anderen Leber erkrankungen überträfe, doch leidet eine gigantische und vielfach größere Zahl von Fettleberpatienten genauso stark an Müdigkeit. Ähnlich wie bei PBC scheint die Müdigkeit nicht davon beeinflusst zu sein, wie stark die Leber geschädigt ist; möglicherweise ist es aber ein Hinweis auf Störungen des vegetativen Nerven sys - tems und der Herzfunktion. Ein ähnlicher Verdacht wird vermehrt auch bei PBC geäußert. NASH: Risiken für das Herz Wer eine Fettleberentzündung hat, sorgt sich natürlich in erster Linie um seine Leber. Tatsächlich scheint eine noch größere Gefahr aus einer anderen Ecke zu kommen: dem Herzen. Das Risiko für Herz-Kreislauferkrankungen steigt dramatisch und scheint direkt von der Fettlebererkrankung beeinflusst zu sein. Eine Studie beobachtete 129 Fettleberpatienten über durchschnittlich 13,7 Jahre. Patienten mit Fettleberentzündung (NASH) hatten ein Risiko von 2,8 %, an ihrer Leber er - krankung zu sterben, während es in der Durchschnittsbevölkerung nur 0,2 % waren. Das Risiko für Tod durch Herz- Kreislauferkrankungen stieg jedoch von 7,5 % auf 15,5 %, wie Day auf dem Kon gress berichtete. Die NASH scheint dabei das Risiko fürs Herz direkt zu beeinflussen – ganz unabhängig vom Übergewicht, unter dem viele Fettleberpatienten gleichzeitig leiden. Wie Day erklärte, werden durch die Fettleberentzündung im Körper zahlreiche Entzündungsstoffe (Zytokine) und andere Substanzen wie z. B. freie Fettsäuren freigesetzt, die auch außerhalb der Leber Störungen verursachen können. Zum einen kann die Funktion der sogenannten Endothelzellen gestört werden. Diese Zellen beschichten die In nen seite der Blutgefäße und haben zahlreiche wichtige Aufgaben im Stoff wech sel: Sie tragen z. B. mit dazu bei, die Fließfähigkeit des Blutes und den Blut - druck zu regulieren. Zum an deren können sich Arterienwände verdicken. Auch am Herzen selbst wurden Ver än - de rungen festgestellt. All dies er höht das Risiko von Arterien ver kal kung (Arthe riosklerose) und künftigen Herz - prob lemen. Patienten, die wegen NASH- Zir rhose le bertransplantiert werden müs sen, haben zudem nach dem Ein - 10 • Lebenszeichen 2/13
Forschung und Praxis griff ein er höhtes Risiko von Herz- Kreislauferkrankungen. In den meisten Fällen tritt NASH bei Menschen mit metabolischem Syn - drom auf. Dieser Begriff beschreibt das Zusammentreffen mehrerer zusam - men hängender Krankheiten: erhöhte Blut zuckerwerte bis hin zu Zucker - krank heit (Diabetes mellitus Typ 2), Blut hochdruck (Hypertonie) und Fett - leibigkeit, insbesondere vermehrtes Bauch fett. Letzteres produziert Hor - mo ne (Adiponektin, Leptin), die den Teu felskreis aus Übergewicht und seinen Folgekrankheiten an Leber, Herz und Gefäßen verstärken. Fettleber oder NASH, was tun? Derzeit gibt es kein anerkanntes Medi - ka ment gegen Fettleber oder gar Fett - leberentzündung. Verschiedene Sub - stan zen werden und wurden in Studien untersucht, haben aber bisher nicht vollständig überzeugt. Ursodeoxycholsäure wirkte auch in höherer Dosierung bei Fettleber nicht besser als ein Pla cebo. NASH und metabolisches Syndrom gehen oft Hand in Hand. Wenn neben NASH gleichzeitig ein Diabetes mellitus vorliegt und der Blutzucker richtig eingestellt werden muss, wirken Dia - be tes-Medikamente in diesem Fall sehr gut. Metformin zeigte in einer kontrollierten Studie keine Wirkung gegen NASH, allerdings gibt es Hinweise, dass Met formin bei Diabetikern das Leber - krebs risiko senken könnte. Glita zone konnte in einer großen Studie zwar nicht der Lebervernarbung entgegenwirken, allerdings ging die Fettleber - entzündung zurück. Fibrate erwiesen sich in zwei kontrollierten Studien als wir kungslos. Omega-3-Fettsäuren konnten laut einer Metaanalyse die Leber - ver fettung verbessern. Statine scheinen bei Fett leber patienten unbedenklich zu sein, Leberwerte zu verbessern und – vielleicht – das Leber krebs risiko zu senken. Untersucht werden auch Pentoxifyllin und ein neuartiger Caspase-Hemmer nahmes GS-9450, welcher in einer Studie die Leberwerte senken konnte. Anerkannt sind auch diese noch nicht und für keine dieser Substanzen gibt es eine offizielle Emp - fehlung. Vitamin E zeigte in zwei Studien na - mens PIVENS und TONIC einen Nutzen bei NASH-Patienten und verbesserte den Zustand des Lebergewebes. Prof. Day schränkte ein, dass Vitamin E nicht ganz unbedenklich sei: Zwei Meta ana - lysen aus den Jahren 2005 und 2007 weisen darauf hin, dass Menschen früher sterben, wenn sie regelmäßig hoch dosiertes Vitamin E einnehmen. Trotz dieser Risiken erklärte Prof. Day, dass Vitamin E für Patienten mit alleiniger NASH (ohne Diabetes) gut untersucht und vielleicht sogar als Erst the - rapie geeignet sei. Bei NASH-Patienten mit Diabetes könnten Pioglitazone und – zur Senkung des Leberkrebsrisikos – auch Metformin interessant sein. Bei krankhaft fettleibigen Patienten scheint eine Adipositaschirurgie einen Nutzen zu haben, wie Day berichtete: Sowohl die Verfettung als auch eine Fettleberentzündung habe sich je nach Studie häufig verbessert. Der Einfluss auf die Fibrose ist unklar. Adipositas - chirurgie sei derzeit nicht als Erst the - ra pie für NASH empfohlen. Wenn Patien ten ansonsten die richtigen Vor - aus setzungen mit sich brächten, sei NASH aber auch keine Kontraindi ka tion gegen einen solchen Eingriff, so Day. An erster Stelle steht nach wie vor, den Lebensstil zu ändern, um Übergewicht abzubauen und die Fitness zu verbessern. Eine solche Umstellung fällt vielen Betroffenen schwer, wie Prof. Day berichtete – vielen fehlt die Einsicht oder Motivation. Doch wenn dies gelingt, kann sich eine Fettleber ganz oder teilweise zurückbilden. Wenn bereits Vernarbungen der Leber bestehen, scheinen diese leider dauerhaft zu sein. Eine Entzündung der Leber könnte durch Gewichtsreduktion ebenfalls verbessert werden; hier schränkte Prof. Day jedoch ein, dass dies nur bei den Patienten erreicht werde, die dauerhaft 7–9 % ihres Gewichtes verlören; eine solch starke Gewichtreduktion sei für viele Betroffenen schwer erreichbar und schwer zu halten. Es lohnt sich jedoch: Nicht nur die Leber wird positiv beeinflusst, auch das Risiko von Herz- Kreislauferkrankungen sinkt dabei. I. van Thiel Beratung: PD. Dr. med. A. Gillessen Quellen: Day CP: NAFLD 2013: A clinical update. EASL 2013, Oral Presen tation 26.04.2013. Ayonrinde OT et al.: Gender-specific differences in adipose distribution and adipocytokines influence adolescent nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology. 2011 Mar;53(3):800–9. Koehler EM et al.: Prevalence and risk factors of non-alcoholic fatty liver disease in the elderly: results from the Rotterdam study. J Hepatol. 2012 Dec;57(6):1305–11. 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