Voraussetzungen für eine gesicherte Indikation

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Voraussetzungen für eine gesicherte Indikation

Kniegelenkarthroskopie

Voraussetzungen für eine gesicherte Indikation

R.Hilgenpahl - Orthopädie I St.Willibrord-Spital Emmerich


Kniegelenkarthroskopie

( Fehlerquellen )

Indikation

• Operation

• Nachsorge


26 bestätigte Behandlungsfehler

( Mehrfachfehler )

- insuffiziente Operation (8x)

- inadäquate Reaktion auf

eine Infektion (7x)

ungenügende

Voruntersuchung (6x)

fehlende Indikation zur

Arthroskopie (5x)

- insuffiziente

Nachbehandlung (3x)

- Rechts-Links-

Verwechslung (2x)

- zu lange belassene Redon-

Drainage (2x)

- Nervenverletzung (1x)

- Gefäßverletzung (1x)

- fehlende Histologie (1x)


Arthroskopie des Kniegelenkes

• Seit 20 Jahren

etabliertes Verfahren:

• Meniskusschäden

• Kreuzbandersatz

• Knorpeltherapie

• Synoviale Erkrankungen

• Plicae

• Gelenkkörper


Ziele der Veranstaltung !!!

- Strategien vermitteln

- zufriedenstellendes

Ergebnis für den

Patienten erzielen

- Behandlungsfehler-

Vorwurf vermeiden


Anamnese

Untersuchung

Punktion

Labor

Röntgen

Sonographie

Szintigraphie

CT

MRT

(Arbeits-)

Diagnose

Konservative

Therapie

Diagnost.

AS

Therapeut.

AS

Offene

Operation


Problematik Kniegelenk

( akut – chronisch – traumatisch )

mangelhafte

Basisdiagnostik !

Konservative

Therapie

Arthroskopie

Therapieerfolg ?

Diagnosesicherung ?


Mangelhafte Basisdiagnostik !

Lückenhafte Vorgeschichte !

Ungenaue Unfallanamnese !

Anamnese durch paramedizinisches

Personal !

Klin. Untersuchung flüchtig !

Patient nicht entkleidet !

Arthroskopie

Unzureichende

Dokumentation !

Röntgendiagnostik

nicht erfolgt !

Ergebnis ?


„ Da müssen wir dann eben mal

hineinschauen !“


…und dann ?


?

Arthroskopie

?

? ?

?!

Klinische Beschwerden ? Was behandeln ?


Die Arthroskopie kann die sorgfältige Anamneseerhebung

und die systematische klinische Untersuchung niemals

ersetzen, sondern in Einzelfällen lediglich ergänzen !!!


Anamnese

Untersuchung

Punktion

Labor

Röntgen

Sonographie

Szintigraphie

CT

MRT

(Arbeits-)

Diagnose

Konservative

Therapie

Diagnost.

AS

Therapeut.

AS

Offene

Operation


Anamnese

Art und Ausprägung

Zeitlicher Beginn

Akut oder chronisch

Gesamtdauer

Auswirkung auf die

Lebenssituation

(Alltag-Beruf-Sport)

Fremdanamnese

(Kinder-ältere Pat.)

Unfallanamnese

(BG !)

- alte Verletzungen

- Operationen

- chronische Erkrankungen

Wichtige

Basisdaten !


Patientenspezifische Faktoren

- Alter

- Anspruchsniveau (Sport, körperliche Aktivität)

- Comorbiditäten (z.B.Übergewicht,KHK,Diabetes)

- Compliance

- Berufliche und schulische Situation ( Ausfall )

- Ökonomie ( Finanzierbarkeit, Kostenträger )


Information persönlich einholen !

Zeitliche Dringlichkeit

weiterer Maßnahmen

beurteilen !

Vertrauensstellung

herstellen !


Exakte Dokumentation ! !

Nachvollziehbarkeit

Informationsübermittlung

Begründbarkeit der weiteren Maßnahmen

im Behandlungsverlauf


Anamnese

Untersuchung

Punktion

Labor

Röntgen

Sonographie

Szintigraphie

CT

MRT

(Arbeits-)

Diagnose

Konservative

Therapie

Diagnost.

AS

Therapeut.

AS

Offene

Operation


Klinische Untersuchung

• Inspektion am

stehenden Patienten

(vorne,seitlich,hinten)

• Untersuchung am

liegenden Patienten

(Erguss,Kapsel,Konturen,

Beweglichkeit,Patellaspiel

Reibegeräusche,Hüft-und

Fußgelenk)

• Funktionsteste

(Menisci,Bandapparat,

Patella,Plica)

• Durchblutung

• Neurologie


Klinische Untersuchung

• Inspektion am

stehenden Patienten

(vorne,seitlich,hinten)

• Untersuchung am

liegenden Patienten

(Erguss,Kapsel,Konturen,

Beweglichkeit,Patellaspiel

Reibegeräusche,Hüft-und

Fußgelenk)

• Funktionsteste

(Menisci,Bandapparat,

Patella,Plica)

• Durchblutung

• Neurologie


Klinische Untersuchung

• Inspektion am

stehenden Patienten

(vorne,seitlich,hinten)

• Untersuchung am

liegenden Patienten

(Erguss,Kapsel,Konturen,

Beweglichkeit,Patellaspiel

Reibegeräusche,Hüft-und

Fußgelenk)

• Funktionsteste

(Menisci,Bandapparat,

Patella,Plica)

• Durchblutung

• Neurologie


Dokumentation !


Anamnese

Untersuchung

Punktion

Labor

Röntgen

Sonographie

Szintigraphie

CT

MRT

(Arbeits-)

Diagnose

Konservative

Therapie

Diagnost.

AS

Therapeut.

AS

Offene

Operation


Röntgendiagnostik

( auch heute noch Basisbildgebung ! )

• Standard-

Röntgenuntersuchung:

sagittal ( im Stand !!! ),

seitlich, Patella tangential

• Spezielle

Röntgenaufnahmen:

Becken-Bein-

Statik,gehaltene

Aufnahmen,Frik,Defilee`,

Rosenberg-Aufnahme,etc.

! !!!


Röntgendiagnostik

( auch heute noch Basisbildgebung ! )

• Standard-

Röntgenuntersuchung:

sagittal (im Stand),

seitlich, Patella

tangential

• Spezielle

Röntgenaufnahmen:

Becken-Bein-

Statik,gehaltene

Aufnahmen,Frik,Defilee`,

Rosenberg-Aufnahme,etc.


Dokumentation !


Anamnese

Untersuchung

Punktion

Labor

Röntgen

Sonographie

Szintigraphie

CT

MRT

(Arbeits-)

Diagnose

Konservative

Therapie

Diagnost.

AS

Therapeut.

AS

Offene

Operation


Kniegelenkerguß

Punktion

Diagnosesicherung

Arbeitsdiagnose

diagnostisch diagnostisch-therapeutisch therapeutisch


Kniegelenkerguß

• Menge

• Aussehen

• Konsistenz

• Untersuchungsergebnisse

:

-mikroskopisch

-laborchemisch

-bakteriologisch


Dokumentation !


Anamnese

Untersuchung

Punktion

Labor

Röntgen

Sonographie

Szintigraphie

CT

MRT

(Arbeits-)

Diagnose

Konservative

Therapie

Diagnost.

AS

Therapeut.

AS

Offene

Operation


chronische Beschwerden

akute Beschwerden

ohne Trauma

Labordiagnostik

Entzündungsparameter,Knochenstoffwechsel

Viruserologie,Bakteriologie

Infektiöse

Erkrankung

Rheumatisch-

Entzündliche

Erkrankung

Stoffwechselbedingte

Erkrankung


Anamnese

Untersuchung

Punktion

Labor

Röntgen

Sonographie

Szintigraphie

CT

MRT

(Arbeits-)

Diagnose

Konservative

Therapie

Diagnost.

AS

Therapeut.

AS

Offene

Operation


Anamnese

Untersuchung

Punktion

Labor

Röntgen

Sonographie

Szintigraphie

CT

MRT

(Arbeits-)

Diagnose

Konservative

Therapie

Diagnost.

AS

Therapeut.

AS

Offene

Operation


Anamnese

Untersuchung

Punktion

Labor

Röntgen

Sonographie

Szintigraphie

CT

MRT

(Arbeits-)

Diagnose

Konservative

Therapie

Diagnost.

AS

Therapeut.

AS

Offene

Operation


Konservative Therapie

(physikalische Maßnahmen)

- Bewegung und

Gewichtsreduktion

- Krankengymnastik

und Funktionelles

Krafttraining

- Bandagen und

Orthesen

- Orthopädische

Schuhzurichtung

- Kälte- u.

Wärmetherapie

- Elektrotherapie

(Topika)

- Ultraschall (Topika)

- Magnetfeldtherapie

- PST


Konservative Therapie

(medikamentöse Maßnahmen)

- externe lokale Therapie

(Topika)

- Analgetika, Relaxantien

- klassische NSAR (Cox-

1/Cox-2-Hemmer)

- nichtklassische NSAR

(z.B.Glucosaminsulfat)

- andere (Phytotherapeutika,

Vitamin E,

Homöopathika)

- intraartikuläre

Applikation von

Arzneimitteln :

- Kortikosteroide

- Hyaluronsäure

- Radionuklide

- (Orthokin)


Anamnese

Untersuchung

Punktion

Labor

Röntgen

Sonographie

Szintigraphie

CT

MRT

(Arbeits-)

Diagnose

Konservative

Therapie

Diagnost.

AS

Therapeut.

AS

Offene

Operation


• Zysten +++

• Ganglien +++

• Bursitiden ++

• Hämatome ++

• Ergüsse ++

• Quadrizeps- und

Patellasehne +

• Menisci +-

• Kreuzbänder -

Sonographie


Anamnese

Untersuchung

Punktion

Labor

Röntgen

Sonographie

Szintigraphie

CT

MRT

(Arbeits-)

Diagnose

Konservative

Therapie

Diagnost.

AS

Therapeut.

AS

Offene

Operation


Szintigraphie

Vorteil :

Darstellung

pathophysiologischer

Veränderungen vor

Strukturveränderungen

Nachteil :

Keine morphologische

Detaildarstellung


Szintigraphie

• Differenzialbeurteilung

:

- Osteoarthrose

- Entzündl.Erkrankung

- Gelenkinfektion

- Tumor/Metastase

- Prothesenlockerung


Anamnese

Untersuchung

Punktion

Labor

Röntgen

Sonographie

Szintigraphie

CT

MRT

(Arbeits-)

Diagnose

Konservative

Therapie

Diagnost.

AS

Therapeut.

AS

Offene

Operation


Computertomographie

- vorwiegend

Beurteilung

knöcherner Läsionen

- Fragmentdarstellung

gut

- Frakturverlaufslinien

- 3D-Rekonstruktionen

- Arthro-CT

- OP-Planung


Anamnese

Untersuchung

Punktion

Labor

Röntgen

Sonographie

Szintigraphie

CT

MRT

(Arbeits-)

Diagnose

Konservative

Therapie

Diagnost.

AS

Therapeut.

AS

Offene

Operation


MRT

aus Arthroskopie/2-2001/K.Küper


Indikationen zur MRT

• Meniskusdiagnostik

• Kreuzbanddiagnostik

• Seitenbandläsionen

• Knorpelschäden

• Intraossäre Pathologie

• Weichteilmantel-

Veränderungen

• Synovialitiden

• Zysten

• Tumoren

• Gelenkkörper

• Plicae

• Erguß-/Hämatom-

Diagnostik


MRT

(Grundvoraussetzung !)

Übermittlung einer eingrenzenden

Fragestellung an den Radiologen

Anwendung einer gezielten

Sequenztechnik

Optimierung des Untersuchungsergebnisses !


Anamnese

Untersuchung

Punktion

Labor

Röntgen

Sonographie

Szintigraphie

CT

MRT

(Arbeits-)

Diagnose

Konservative

Therapie

Diagnost.

AS

Therapeut.

AS

Offene

Operation


Diagnostische Arthroskopie

Zuverlässigste Informationen zu

intraartikulären Strukturen

Invasiver Eingriff !

Narkose erforderlich !

Komplikationen möglich !

Eindeutige Indikation !


Diagnostische Arthroskopie

• Stabilität und

Ausdehnung von

Knorpelläsionen

• Funktionelle

Schleimhautfalten-

Pathologien

• Partielle

Kreuzband-u.

Meniskusläsionen


Alleinige diagnostische Arthroskopie

(Voraussetzungen !)

• Exakte Einhaltung der

Untersuchungsabfolge

• Einschluß zusätzlicher

techn.Untersuchungen

• Exakte

Dokumentation

• Nachvollziehbarkeit

keine hinreichend

sichere Diagnose

Arthroskopie

Die Indikation zur diagnostischen Arthroskopie besteht

in den Grenzen der übrigen diagnostischen Maßnahmen !


Diagnostisch-therapeutische Arthroskopie

Posttraumatischer

Hämarthros

AS

Akute

Gelenkblockade

Pathologie

Therapeutische Arthroskopie

Die Möglichkeit der sofortigen arthroskopischen Therapie

erweitert die Indikation zur diagnostischen Arthroskopie !


A. :64 J,erstmalig

Beschwerden bds.,Dauer

1Wo,kein Trauma

B.: Leichte

Varusstatik,leichter

Erguß,DS medial

li.,Rö.o.B

OP : AS

bds.!,Meniskusteilres.(Auf

faserungen),Knorpelglättu

ng!

Kompl.: verstärkte

Beschwerden,Varus-GA

Fehler: AS vorschnell u. bds.

keine Rö-Standaufn.,kein

kons.Versuch,

Meniskusres.zu

umfangreich,Knorpelglätt

ung,

Fallbeispiel (17)


A.: Kniebeschwerden seit

Prellung vor 2 Mon.

B.+D.:Tastbefund“großer

freier GK re.oberer

Rezessus

Rö.: o.B.

OP: AS

part.Synovialektomie,

keine Histo

Fehler: A.+US.

unzureichend,Fehldiagnos

e,keine Histo,Indikation

fehlt

Folge: andauernde

Beschwerden

Fallbeispiel (1)


A.: seit 1J.wechselnd starke

Knieschmerzen li. bei

spez.Laufbelastungen,

teilweise laufunfähig,

keinTrauma,Rad

u.Schwimmen,

Alltagsbelastungen o.B.

Physikal.Th.: erfolglos

B.: dezenter DS

anteromed.Kapsel im

Seitenvergleich,keine

Schwellungen

Fallbeispiel

(36J,männl.,Triathlet)


Fallbeispiel

(36J,männl.,Triathlet)

Rö.-Diagnostik : o.B.

MRT : umschriebenes

Markraumödem

(Diff.!),Hinweis auf

Knorpelfissur

zentr.Gleitweg,sonst keine

auffällige Path.

Szintigr.: deutl.Anreicherung

zentro-med. Kondylus

Labor : o.B. auffälliges


Fallbeispiel

(36J,männl.,Triathlet)

AS-Befund : flächigere

Knorpelläsion

zentr.Gleitweg als

erwartet, zusätzliche

retropatellare

Knorpelläsion,

Hypertrophe Hoffa-

Zunge!

Therapie : Hoffa-Zungen-

Resektion

Erfolg : schmerzfreie Laufbelastung


Fazit !

Einhaltung der

Untersuchungsabfolge

Alternative

Therapie geprüft

Dokumentation

der Ergebnisse

klare präoperative

Diagnose

klinische und operative

Erfahrung des Operateurs

Voraussetzungen für eine

gesicherte Indikation

zur Arthroskopie !

Nutzen für den

Patienten !


Orthopädie I

Emmerich

Vielen Dank !

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