18.10.2013_Michael_H.. - AKE

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18.10.2013_Michael_H.. - AKE

Refeeding Syndrom

Michael Hiesmayr

Medizinische Universität Wien


Ein Fall in Korea

Lee et al. KCJ 2013; 43:569-572

72 a Frau, progressive Atemnot, generalisierte Ödeme, Hyperventilation,

in der letzten Woche leichter Durchfall, Krämpfe


Ein Fall in Korea

Lee et al. KCJ 2013; 43:569-572


Hunger/Mangel/Fehlernährung & medizinische Nüchternheit


Glukoneogenese, Proteinabbau im Muskel


Fett vermehrt Energiequelle


Gewichtsverlust über Monate


Wasser, Elektrolyt, Vitaminverarmung, Zellschrumpfung


REFEEDING


Glukose wird zur Hauptenergiequelle


Proteinsynthese, intrazelluläre Glukoseaufnahme


Intrazelluläre Verschiebung von PO4 -- , Mg ++ , K +


Thiaminbedarf steigt bei verminderten Reserven


1 Beispiel

Selfish Brain

Weight loss -10 kg - 9.0%

Fat Mass - 8 kg -15.0%

Bone +/- 0

Muscle - 900 g - 3.0%

Brain + 6 g +0.5%

Liver - 78 g - 5.0%

Kidney - 23 g - 6.0%

Heart - 12 g - 5.0%

Bosy-Westphal et al. Am J Clin Nutr 2009

100 g Glucose pro Tag


Refeeding Syndrom: ???

■ Flüssigkeitbilanz ( )

■ Glukose Homöostase

■ Vitamin B1 Defizit …. Hyperlaktatämia

■ Hypophosphataemia

■ Hypomagnesaemia

■ Hypokalaemia

■ 25% Tumorpatienten

■ 34% ICU PatientInnen (bis 100%)!!!


ICU Mortalität

Individuelle Phosphate min&max

Mortality % (95% CI)

100

80

60

40

20

0

0 1 2 3 4

Phosphate

Maximum

Minimum

Nach 6-8h Herz-Thoraxchirurgie n=2610


Phosphat Funktionen

■ Allgemeine Zellfunktionen

● Metabolische Pathways

● Intrazelluläre Puffer

● Kontrolle of Enzym Funktion

■ Excitation-Stimulation und Nervenleitfähigkeit

■ Chemotaxis & Phagozytose von Leukozyten

■ Thrombozyten: Gerinnsel Retraktion

■ Thrombozytopenie

■ Erythrozyten Sauerstoff Affinität

■ Muskel Function

■ Neurologische Function


Magnesium

■ Mg vorwiegend intrazelluläres Kation

(1% extrazellulär, 50-60% im Knochen)

Kofactor von Enzymen, ATP Produktion,

Membrane Potential

schwere Hypomagnesaemia < 0.5 mmol.L-1

■ Symptome

Arrhythmie (torsades de pointes)

abdominelles Unwohlsein & Anorexie

Tremor, Paraesthesie, Tetanie, ect.

■ Behandlung

kontinuierliche Infusion bis zur Normalisierung

Bolus vermeiden (renale Verluste, Schwäche)

Enterale Verabreichung kann … Diarrhö


Zeichen & Symptome HPO 4= , K +, Mg 2+ , …

Muskel

&

Knochen

Herz

&

Zirculation

Lunge

&

Ventilation

Neurologie

&

Befinden

Stoffwechsel

&

Hematologie

Chronische

Myopathie

Kardiomyopathie

Ventilatorische

Insuffizienz

Delirium

Glukose

Intoleranz

Rhabdomyolyse

Arrhythmie

(ventrikulär)

Weaning

versagen

Krampfanfälle

Reduzierte

periphere O2

Freisetzung

Darm

&

Motilität

Knochenschwäche

Encephalopathie

Metabolische

Azidose

Osteoporose Ileus Halluzinationen Hämolyse

Herz

Versagen

Anorexie

Unwohlsein

Periphere

Neuropathie

Leucocyten

funktion

vermindert


Refeeding: Wasser & Volumen

■Kleines Herz

●Verminderte Volumentoleranz

●Rhythmusstörungen

■Refeeding

●Glukose:

► Hyperglykämie (Insulin-Resistenz)

► Wasser Natrium retention

●Protein/Lipid vorwiegend

► Wasser Natrium Verlust, Gewichtsabnahme

●Viel Protein

► Hypernaträmie, Dehydratation, Azotämie,Azidose


Horton et al. JAP 2001; 90:155-163

3 Tage keine Ernährung

Nach 3 Tagen

Ohne

Ernährung

Baseline:

Verlauf nach

Mahlzeit

25% des Tagesbedarfs

nach 72 H nur trinken


Genug Glukose

■Hyperglykämie

► Osmotische Diurese, Ketoazidose, ect.

■Glukose hoch & Insulin hoch

●Lipogenese

► Hypertriglyzeridämie

► Pathologische Leberfunktionswerte

► CO 2 Produktion höher

► Hyperkapnie

► Atemminutenvolumen höher

► Ventilatorisches Versagen


Energie Überschuss & FFM

Biolo G et al. Am J Clin Nutr 2008; 88: 950-958


O´Connor LR et al. N Engl J Med 1977; 297: 901

Phosphat Ersatz &

Herz Funktion


Phosphat & Ventilation

Gravelyn et al. Am J Med;1988: 870-876


Charron et al. Int Care Med 2003; 29: 1273-1278

Phosphat Ersatz (7.5/15 mmol.h -1 )

Mittelschwere Hypophosphatämie: Gruppe1: 2H, Gruppe2: 4h

Schwere Hypophosphatämie: Gruppe3: 3H, Gruppe4: 6h


Phosphat

■ hauptsächliches intra-zelluläres Anion

14% in Zellen, 1% im Blut, 85% im Knochen

organisch & anorganisch: 3.5-4 mmol.L-1

anorganisch wird gemessen: 0.85-1.3 mmol.L-1

■ Hypophosphataemie

mild 0.6-0.85 mmol.L-1

moderate 0.3-0.6 mmol.L-1

schwer < 0.3 mmol.L-1

■ Schneller Ersatz bei “schwer” (moderate)

15 mmol.h-1 für 3 Stunden dann messen

!!! Maintenance 0.5 mmol.kg-1.day-1


Prävention: Refeeding Syndrom

■ Genügend & früher Elektrolytersatz

●Kalium 2-4 mmol.kg-1

●Phosphat 0.3-0.6 mmol.kg-1

●Magnesium 0.05-0.1 mmol.kg-1

●Kalzium 0.05-0.1 mmol.kg-1

■ Monitoring von Elektrolyten, metabolische

Toleranz und klinische Situation engmaschig in

den ersten 5-10 Tagen des “Refeeding”.


Prävention: Refeeding Syndrom

■ Risikopatienten identifizieren

■ Check Elektrolyte

■ Start “refeeding” mit 50% der empfohlenen

Energiemenge

●8-10 kCal.kg-1.d-1 (actual body weight)

●Energieempfehlungen in 3-5 Tagen erreichen

■ Rehydratation vorsichtig und Überwachung

der kardiozirkulatorischen Funktion


Refeeding syndrome:

Screening

■ 1 oder mehr Kriterien

● BMI < 16

● Ungewollter Gewichtsverlust > 15 % in 3-6 Monaten

● Geringer oder fehlende Nahrungsaufnahme > 10 Tage

● Niedriges Kalium, Phosphat, Magnesium vor Ernährung

■ 2 oder mehr

● BMI 10 % in 3-6 Monaten

● Geringer oder fehlende Nahrungsaufnahme > 5 Tage

● Anamnese Alkoholismus or chronischer Medikamentenanwendung

(Insulin, Antazida, Diuretika)

NICE recommendation: Nutrition in adults, 2006,CG32


Essen letzte Woche

(ND 2006-2011 n=86593)

Odds ratio death hosp 30

(C I 95

)

Outcome death (30d)


Wann erwarte ich niedriges

Phosphat?

mild 25-30% moderate 8-10% severe 3%


Wann erwarte ich niedriges

Phosphat?

mild 25-30% moderate 8-10% severe 3%


Wann erwarte ich niedriges

Phosphat?

mild 25-30% moderate 8-10% severe 3%


Typische Zeitverläufe?


Typische Zeitverläufe?...... PeriOP, Stress


Hypophosphatämie & Sepsis

Barak et al. Am J Med 1998;104: 40-47


Hypophosphatämie & Sepsis

Barak et al. Am J Med 1998;104: 40-47


Hypophosphatämie & Sepsis

Barak et al. Am J Med 1998;104: 40-47


Hypophosphatämie

Hoffmann J Clin Pathol 2008; 61: 1104


Hypophosphatämie

Hoffmann J Clin Pathol 2008; 61: 1104


Viel Energie & wenig Reserven:

Refeeding Syndrom

■Entgleisung bei Beginn (?) der Ernährung

●Jede Form (enteral/parenteral)

●Menge & Zusammensetzung

●Potentiell lebensbedrohlich

●Risikopatienten

► Mangelernährte

► Nüchterne

► ICU + Cancer

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