Harn - AKE

ake.nutrition.at

Harn - AKE

Elektrolyte im Harn

-

Was sagen sie uns ?

Schwarz C

KH der Elisabethinen Linz


Normalwerte Serum ! - Harn ?

Serum

(mmol/l)

Harn

(mmol/l)

Natrium 135-145 5-200

Kalium 3,5-4,5 10-200

Chlorid 105-115 5-200

Phosphat 0,8-1,6 2-40

Osmol (mosmol/kg) 280-290 50-1400

pH 7,35-7,45 4,5-8,5

Die Harnelektrolytausscheidung entspricht nur

der aktuellen renalen Regulationsmöglichkeit.


Wasser und Natriumhaushaltes

Was wird gemessen ?

Wo wird gemessen ?

Effektorsystem:

Wirkung über:

Wasser

Plasmaosmolalität

Hypothalamus

ADH, Durst

Harnosmolalität

Wasserzufuhr

Natriumhaushalt

Gewebeperfusion

Art.aff., Carotissinus, Atria

RAAS, ANP, ADH,

Noradrenalin

Harn [Na]

Durst

Konzentration bzw. Menge

von Natrium


Beispiel 1: Ein 80 jähriger kachektischer Patient wird wegen einer Pneumonie

aus dem Altersheim in das KH transferiert und zeigt bei Aufnahme normale

Elektrolytwerte. Aufgrund der Kachexie wird neben einer antibiotischen

Therapie eine parenterale Ernährung (Na und K jeweils 30 mmol/l) begonnen.

In den nächsten 5 Tagen entwickelt der Patient hypotone RR-Werte und

folgende Laborkonstellation.

Blut:

Kreatinin 1,4 mg/dl, BUN 88 mg/dl, Na 156 mmol/l.

Osmol 342 mosmol/kg, Glukose 325 mg/dl.

Harn:

Kreatinin 60 mg/dl, Osmol 510 mosml/kg, Na 15 mmol/l, K 42 mmol/l,

Volumen: 4L/d

Besteht eine Störung des Natriumhaushaltes ?

Was ist die Ursache der Hypernatriämie – Störung des Wasserhaushaltes ?


Besteht eine

Störung des Natriumhaushaltes ?

Fe Na (%)

1,4

1,2

1,0

0,8

0,6

0,4

Harn Natrium = 15 mmol/l

UNa * PKrea

Fe Natrium 0,2 = ---------------*100 = 0,22%

PNa * UKrea

10 30 50 70 90 110 130

GFR (ml/min)

Fraktionelle Exkretionsrate= wieviel % der filtrierten Menge erscheint im Harn

(abh. von der Nierenfunktion)


Interpretation der Fe Natrium

Klinik Fe Na Diagnose

Hypervolämie 2% Physiologisch (post Infusion)

Hypovolämie 2% Renaler Salzverlust (Diuretika)

Harn Na < 20 mmol/l ≈ Fe Na < 1%

Harn Na > 40 mmol/l ≈ Fe Na > 1%

Fe Na ungültig bei glzt. Alkalose


Fraktionelle Harnstoffexkretion

Fe Na oder Cl sind bei aktiver Diuretika-Einnahme nicht verwertbar

100

80

60

40

20

10

8

6

4

2

ANV-prärenal

ANV-Diuretics

ATN

0

Fe Harnstoff (%) Fe Na (%)

0

Carvounis Kidney Int. 2002, p2223


Was ist die Ursache der Hypernatriämie–

Störung des Wasserhaushaltes ?

Harnosmolalität ?: 510 mosmol/kg

Sollwert bei Hypernaträmie > 800 mosmol/kg

Sollwert bei Hypovolämie > 500-800 mosmol/kg

Interpretation: Störung der Harnkonzentrierung-Polyurie

Ursachen: alte Niere –physiologisch ?

osmotische Diurese ?

Diabetes insipidus ?


Problem: Harnosmolalität

Harnosmolalität 510 mosmol/kg

0,5 L Harn

Hypovolämie

Harnstoff

Hyperglykämie

Harnstoff

Na, K, Cl

NH4, Ph

4 L Harn

Na, K, Cl

NH4, Ph

Glukose

Nur die Menge an Na+K im Harn im Verhältnis zur Harnmenge ist

entscheidend für die weitere Entwicklung der Dysnaträmie.


Elektrolyt-freie Wasser Clearance

Nur die Na und K Konzentration im Harn wirkt sich auf

die Plasmaosmolalität aus.

UNa+UK

T C eH 2 O= V* (1- ------------ ) = 2,7 L/d

PNa

Interpretation des Falles:

Dg: Hypovolämische Hypernaträmie durch eine osmotische Diurese bei PE


Elektrolyt- freie Wasser- Clearance:

Plasma Na: 150 mmol/l

2 L

Harn K+Na

75

1 L

Harn Na+K

150

+1 L

Na+K

0

Harn Na+K < Plasma Na+K

Verlust von

freien Wasser

BD Rose Am J Med 1985, p1033

Furst H Am J Med Sci 2000, p240


Kaliumhaushalt

Die tgl. zugeführte Menge an Kalium kann nur über die Niere eliminiert werden

Flow rate

Serum K Konz.

Aldo

Na load

Die tgl. eliminierte Menge an Kalium zeigt die renalen Regulationsmechanismen


Der Trans-Tubuläre Kaliumgradient

CCD

Kalium

TTKG

Kalium

Osmol Harn

K CCD = K Urin / ----------------

Osmol Plasma

Flow

K CCD

TTKG = -----------

K Plasma

SOLL: Harn Natrium > 25 mmol/l

Harnosmo > Plasmaosmo

Harnkalium > Plasmakalium


Aussage der Harnkaliumanalyse

Hypokalämie

TTKG

Harnkalium / d

Renaler Verlust > 4

Extra-renaler Verlust < 2 < 15 mmol

Nicht geeignet: Fe K, K im Spontanharn

Hyperkalämie

TTKG

Harnkalium / d

Renale Retention < 8

Extra-renale Retent. > 10 > 200 mmol


Harnanionenlücke - UAG

Harn (Na + K) - Cl

Ammonium ist ein nicht gemessenes Kation

welches v.a. Chlorid als Anion benötigt.

Steigt die Ammoniumproduktion (bei Azidose),

so wird mehr Cl (als Na +K) renal eliminiert.

neg. Wert: adäquate Steigerung der Ammoniumproduktion

extrarenale Ursache der Azidose, z.B. Diarrhoe

pos. Wert: fehlende Steigerung der Ammoniumproduktion, z.B. RTA, CNI


Harn Chlorid –metabole Alkalose

Bedeutung: Einteilung der metabolen Alkalose in

Chlorid-sensitiv oder nicht Chlorid sensitiv.

Eine niedrige Harn Chlorid Konzentration (< 15 mmol/l, Fe Cl < 1%) zeigt

eine Chlorid-sensitive metabole Alkalose und einen Volumenmangel.

Ursachen: Erbrechen, Magensonde,….

Th: Cl-hältige Infusionslösung

Nicht-Chlorid sensitiv: Ursachen: Diuretika, Aldosteronismus,…

Kein Therapieansprechen auf Cl-hältige Infusionen


Kalzium und Phosphathaushalt

Fe Ca und Phosphatbestimmung sinnlos.

Kalziumhaushalt:

Bestimmung der Menge an Kalzium in 24 Stunden

evtl. Kreatinin/Kalzium Ratio

Phosphathaushalt:

Bestimmung der renalen Phosphatschwelle

TmP/GFR = PhSerum - (PhUrin x CreaSerum)/CreaUrin

oder

Nomogramm von Walton und Bijvoet

Normwert: 0,8-1,6 mmol/l


Key Messages

1) Fe Na ist zur Interpretation des Volumenstatus geeignet:


Wasser und Natriumhaushaltes

Was wird gemessen ?

Wo wird gemessen ?

Effektorsystem:

Wirkung über:

Wasser

Plasmaosmolalität

Hypothalamus

ADH, Durst

Harnosmolalität

Wasserzufuhr

Natriumhaushalt

Gewebeperfusion

Art.aff., Carotissinus, Atria

RAAS, ANP, ADH,

Noradrenalin

Harn [Na]

Durst


Das Harnosmolalitätshormon: ADH (Vasopressin)

ADH Uosmol

Urine volume,L/day

0 80 10

+ 200 4

++ 400 2

+++ 800 1

++++ 1200 0,67

Gesamtkörper (Na + K)

Natrium = ------------------------------------

TBW

Adapted from: B.D Rose Clin.Physiol Acid Base and Elektrolyte Disorder McGraw Hill 1994


Harnindizes zur

Differentialdiagnose der Oligurie

Parameter Abkürz./Einheit Normwert prä- renal post-

Harn-Natrium (mmol/l) Na U 40 - 80 < 20 > 30 > 40

fraktion. Na-Elimination (%) FE Na 1 - 3 < 1 > 3 > 3

frakt. Urea-Elimination*(%) FE UREA 40 - 60 < 35 > 50 > 50

* Diuretika-unabhängig


Hyponatriämie

Harnosmol.

< 100 mosmol/l

Harnosmolalität

>200 mosmol/l

Normale renale

Wasserausscheidung

aber relativ

zu hohe Wasserzufuhr

Renale

Wasserretention

(zu viel ADH)

Hypernatriämie

Harnosmol.

> 800 mosmol/l

Harnosmolalität


Aussage der Harnkaliumanalyse

Hypokalämie

TTKG

Harnkalium / d

Renale Ursache > 4

Extrarenale Ursache < 2 < 15 mmol

Hyperkalämie

TTKG

Harnkalium / d

Renale Ursache < 8

Extrarenale Ursache > 10 > 200 mmol


Funktionelle Harndiagnostik:

Berechnung von Harnindizes zur Interpretation von

Elektrolytstörungen durch Integration physiologisch

zusammenhängender Mechanismen.

Fraktionelle Exkretionsraten

TTKG

UAG

Provokationstests:

z.B.: Durstversuch, Ammoniumchloridtest,……


Notwendige Untersuchungen

Blut:

Elektrolyte, Blutgas, Osmolalität, Kreatinin und BUN

Harn:

Elektrolyte, Osmolalität, Kreatinin und BUN,

Volumen, (pH/pCO2)

Formeln zur Interpretation der erhobenen Werte


Limitation der Fe Natrium

Alle fraktionellen Exkretionsraten sind abhängig von der

filtrierten Menge also der GFR.

1,4

Fe Na (%)

1,2

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

10 30 50 70 90 110 130

GFR (ml/min)


Harn Chlorid

Bedeutung: Metabole Alkalose und Hypovolämie

Durch die Erhöhung der Bikarbonatexkretion wir als Kation Na eliminiert.

In diesem Fall steigt sowohl die Harn Na Konzentration als auch die Fe Na an.

Eine niedrige Harn Chlorid Konzentration (< 15 mmol/l, Fe Cl < 1%) zeigt

bei metaboler Alkalose den Volumenmangel an.


Harn pH

Harn pH = Menge an freien H+

keine Information über gesamte renale H+ Exkretion

nur Zeichen der distalen Azidifizierung

pH < 5.5 pH > 5.5

Metabole

Azidose

RTA II, IV od.

norm. Reaktion

RTA I od.

hohe NH4 Produktion

Metabole

Alkalose

pH > 6.5

norm.

Reaktion

pH < 5.5

Paradoxe

Azidurie


Fe Kalium in CRF

135

120

Intakte Aldosteron Antwort und

renale Kaliumausscheidung

Fe K (%)

105

90

75

60

45

Selektiver Aldosterondefekt und

vermind.renale Kaliumausscheidung

Harnkalium 20 mmol/l

Serumkalium 3 mmol/l

30

15

10 30 50 70 90 110 130

GFR (ml/min

Batlle DC NEJM 1981, p 373


Der Trans-Tubuläre Kaliumgradient II

ADH

Harn Osmol = Plasma Osmol

Kalium

-40 mV

Osmol Harn

K CCD = K Urin / ----------------

Osmol Plasma

CCD

Kalium

MCD

Wasser

K CCD

TTKG = -----------

K Plasma


Plasma Osmol: 280 mosmol/kg

Kalium: 3 mmol/l

GFR 110 ml/min bzw. 40 ml/min

Aldosteronwirkung/Flow hoch

Aldosteronwirkung niedrig

CCD

21 mmol/l

Fe K: 9,6%

26,3%

CCD

8 mmol/l

ADH

TTKG

7

TTKG

2,7

Harn Kalium: 23 mmol/l

Harn Osmol: 300 mosmol/l

Harn K > 40 renal

Harn K < 20 extra-renal

Harn Kalium: 23 mmol/l

Harn Osmol: 800 mosmol/l


Aussage des TTKG

TTKG bei Hypokaliämie

< 2 = Aldosteron niedrig

> 4 = Aldosteron hoch, high flow

TTKG bei Hyperkaliämie

< 8 = Aldosteron niedrig

> 10 = Aldosteron hoch, high flow


TTKG - limits

Harn Natrium Konzentration < 25 mmol/l

deshalb evtl. zuvor Volumengabe

Harnosmolalität < Plasmaosmolalität

in diesen Fall TTKG nicht sinnvoll (GFR adapt. Fe K)

Harnkalium > Plasmakalium

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