Kressig Reto Schmerzmanagement bei Demenz

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Kressig Reto Schmerzmanagement bei Demenz

Schmerzmanagement

bei Demenz

Prof. Dr. med. Reto W. Kressig

rkressig@uhbs.ch

Akutgeriatrie

Akutgeriatrische Universitätsklinik / Memory Clinic / Basel Mobility Center


Prävalenz der Demenz

Prävalenz (%)

40

30

20

10

0

14. / 15. März 2012

0.4

61-64

Demenz (Jorm et al., 1987)

36

Alzheimer (Bachmann et al., 1992)

0.9

3

65-69

5

1.8

70-74

3.6

75-79

Alter (Jahre)

Jorm et al. Acta Psychiatr Scand 1987;76(5):465-79.

Bachman et al. Neurology 1992;42(1):115-9.

9

18

10.5

80-84

23.8

85-93


Schmerz im Alter: Häufigkeit

60 – 80%

der 60 – 90-jährigen

als chronische Schmerzpatienten identifiziert!

Gagliese L, Melzack R. Cronic pain in elderly people. Pain 1997;70:3-14.

14. / 15. März 2012


Keine adäquate Schmerztherapie

47 – 80% (zuhause lebend)

16 – 27% (institutionalisiert)

Gagliese L, Melzack R. Cronic pain in elderly people. Pain 1997;70:3-14.

14. / 15. März 2012


Schmerzprävalenz im Pflegeheim

14. / 15. März 2012

Boerlage AA et al. Eur J Pain. 2008 Oct;12(7):910-6.


Patientenkommentare zum Schmerz

14. / 15. März 2012

Boerlage AA et al. Eur J Pain 2008 Oct;12(7):910-6.


Cave:

Multiple Konsequenzen

bei fehlender oder ungenügender

Schmerztherapie im Alter!

z.B.:

-Skeleto-muskuläre Dekonditionierung

-Malnutrition

-Verschlechterung eines Diabetes mellitus

-Depression, Isolation

-Institutionalisierung

Abraham JL. Clinics Geriat Med 2000;16:269-290,

Morrisson. J Pain Symptom Manage 2000


Schmerzeinfluss auf Funktion u. Stimmung

Pflegeheimbewohner, n = 157

Boerlage AA et al. Eur J Pain 2008 Oct;12(7):910-6.


Schmerzerkennung

bei Demenzkranken:

… eine besondere Herausforderung!


Demenz: Schweizer Daten

2/3 der Demenzpatienten sind nicht

diagnostiziert

75% erhalten keine medikamentöse

Therapie

80% erhalten keine nicht-medikamentöse

Therapien

Schweizerische Alzheimervereinigung, 2004


Demenz u.

Morphinverabreichung

mg morphine /J

10

8

6

4

2

0

p


Pflegeheim:

Erhaltene Schmerzmedikation nach kognitivem Status

kognitiv

gesund

schwer

dement

Reynolds KS et al. J Pain Symptom Manage. 2008 Apr;35(4):388-96.


Schmerzsymptom bei Demenz

DELIR

Akut auftretende, im Verlauf fluktuierende

Aufmerksamkeits- und Kognitionsstörung.

14. / 15. März 2012


Delir: Auslösende Ursachen

Medikamente

• Sedativa, Narcotica, Anticholinergica,

Alkoholentzug

Neurologische Erkrankungen

• Insult, Blutung, Infekt

Akute Krankheitszustände

• Infekt, Schock, Hypoxie, Anämie, Fieber,

Dehydratation, Elektrolytstörungen

Operationen

Schmerz, Stress

Blasenkatheter

Schlafentzug

Sharon K. Inouye, M.D., NEJM 2006, p 1157ff


Klinischer Verlauf bei fortgeschrittener Demenz

Mitchell et al. N Engl J Med. 2009 Oct 15;361(16):1529-38.


M E D I A L

L A T E R A L

Regionen der

zentralen Schmerzverarbeitung

Price (1999) Science


Frontotemporal dementia

Vascular dementia

Parkinson’s disease

Multiple sclerosis

Alzheimer’s disease

Price (1999) Science


Phasic pain

40

30

Stimulus

intensity

(mA)

20

10

Stimulus Pain

detection threshold

Pain

tolerance

Benedetti et al. (1999) Pain 80: 377-382

Controls

Alzheimer (MMSE=13.7+4.1)


Tonic pain

20

Time from

ischemia

(minutes)

15

10

5

Pain

threshold

Pain

tolerance

Benedetti et al. (1999) Pain 80: 377-382

Controls

Alzheimer (MMSE=13.7+4.1)


HEART RATE

Heart rate (beats/min)

90

85

80

75

70

65

W

A

R

N

I

N

G

P

A

I

N

T

2T

T

Controls

Alzheimer

(MMSE=13+2.8)

60

0 10 20 30 40 50 60 70

Seconds

Rainero et al. (2000) Eur. J. Pain 4: 267-274


BLOOD PRESSURE

Systolic blood pressure (mmHg)

160

155

150

145

140

135

130

W

A

R

N

I

N

G

P

A

I

N

T

2T

T

0 10 20 30 40 50 60 70

Seconds

Controls

Alzheimer

(MMSE=13+2.8)

Rainero et al. (2000) Eur. J. Pain 4: 267-274


VAS: Standard in Schmerzevaluation

VAS: Visuell Analoge Skala


Schmerzerfassung bei

nicht kommunikativen Menschen

DOLOPLUS 2 (Echelle comportementale de la douleur

chez la personne âgée présentant des troubles de la

communication verbal)

• 3 Dimensionen, 10 Kriterien total, 3 Stufen (Score 0-30)

• Erfasst Verhaltensänderungen (nicht Schmerzen)

• Wird von 2 Personen unabhängig von einander ausgefüllt

• Nach mindestens 2-tägiger Betreuung

Wary, 1993


Schmerzerfassung bei

nicht kommunikativen Menschen

DOLOPLUS 2

Dimension 1: Somatische Schmerz-Reaktionen

• Verbale Äusserungen, Schonhaltung, Schutz/Abwehrhaltung,

Mimik, Schlaf

Dimension 2: Psychomotorische Reaktionen

• Waschen/Ankleiden, Mobilität

Dimension 3: Psychosoziale Reaktionen

• Kommunikation, soziale Aktivität, Verhaltensstörungen

Wary et al, 1993


Schmerz:

Diskrepanzen in der Evaluation

VAS

JOUR 2

5.00

4.50

4.00

3.50

3.00

PATIENT

EVA

2.50

2.00

INFIRMIERE

MEDECIN

1.50

1.00

0.50

0.00

DOULEUR

14. / 15. März 2012

FATIGUE

NAUSEES

DEPRESSION

ANXIETE

SOMNOLENCE

APPETIT

BIEN-ÊTRE

DYSPNEE

Courtesy of Dr. S. Pautex, HUG Geneva


Pain: Self-Assessment

versus Observational Scale

in severe demented patients

- Observational rating tends to understimate pain in

demented patients

- Nearly two thirds of severely demented hospitalized

patients were able to use a self-assessment pain scale

reliably.

Pautex S et al. Pain in severe dementia: self assessment or observational scales?

J Am Geriatr Soc 2006;54:1040-5.


Wichtig für die Therapie:

Identifizierung des Schmerztyps

Nozizeptiver Schmerz (somatoformer Schmerz):

Weichteilschmerz (dumpf, bohrend, krampfartig)

versus

Neuropathischer Schmerz (brennend,

einschiessend, heiss)


Analgetika im Alter: was ist anders?

Veränderte Pharmakokinetik

· Schnelle Konzentration hydrophiler Substanzen (Morphin)

· Erhöhte Konzentration lipophiler Substanzen (Fentanyl)

· Langsamere Verstoffwechselung in der Leber

· Langsamere Ausscheidung über die Nieren

Veränderte Pharmakodynamik

· Gesteigerte Empfindlichkeit gegenüber anticholinergen

Substanzen

· Gesteigerte Empfindlichkeit gegenüber zentral wirksamen

Substanzen

Go low, go slow!


WHO - Geneva

Stufe 4

Interventionelle Therapie

ASS

Paracetamol

NSAR

Codein

Tramadol

Morphin

Hydromorphon

Oxycodon, Fentanyl etc.


Stufe 1

-Paracetamol (lebertoxisch > 4g/Tag; cave Leberfunktion!)

-(NSAR) (Bevorzugung kurzer HWZ; cave:

NW

-gastrisch

- renal

- kardial)


Stufe 3

Morphium HCl oral (Lösung)

Eintitrierung bei chronisch somatischem Schmerz:

Verabreichung alle 4 Stunden: 2.5mg – 5 mg – 7.5mg – 10mg – 15mg …+30%

(bis schmerzfrei)

Reserve: 10% der Tagesdosis in 3 Dosen

Prävention von Nausea (z.B. Metoclopramid, Domperidone)

u. Konstipation (z.B. Bisacodyl + Lactitol od. Macrogol)

Umstellung auf Retardform:

Tagesdosis (mg) Morphinlösung (ev. +20%) = Tagesdosis MST (in 2 Dosen/Tag)

Ev. Alternative: Patch (Wechsel alle 3 Tage)

Pautex S, Zulian G. Mémo de soins palliatifs; CESCO, HUG, Janvier 2006


FENTANYL PATCH

• Halbwertszeit 13-25h

• Wirkdauer 72 h

• Beginnt zu wirken nach 12h-18h

• Kleinste Dosierung: 12 microgr/h = ca. 50mg Morphin

p.o./Tag

• Wichtig: Verordnung von Reserven p.o.

14. / 15. März 2012


Buprenorphine: Alternative bei schwerer

Niereninsuffizienz (Cl < 30 ml/min)

Sublingual: langsame Absorption (Verabreichung z.B.

1.5 Stunden vor Verbandwechsel)

Begrenzte Maximaldosis von 4mg/Tag (ceiling effect)

Verabreichung alle 6-8 Stunden

Kleinste Dosis (4 x 0.1mg/Tag = 30mg Morphin/Tag)

Applikation auch als Patch (Wechsel alle 4 Tage)

CAPP-INFO 2001; 17:1-13.


Opiate u. neuropathischer Schmerz

Opiate sind im Prinzip nicht

wirksam bei neuropathischem

Schmerzen

14. / 15. März 2012


Behandlung eines (zusätzlichen)

neuropathischen Schmerzes

-Pregabalin: 25mg/8h (Titration alle drei Tage gemäss

Nierenfunktion)

-Gabapentin: 100mg/8h (Titration alle drei Tage gemäss

Nierenfuntion)

-Antidepressivum, wenn möglich SSRI od. SNRI (Venlafaxin),

bei fehlender kardialer Kontraindikation auch trizyklisch

- Verzögerter Wirkungseintritt (8-10 Tage)

Pautex S, Zulian G. Mémo de soins palliatifs; CESCO, HUG, Janvier 2006


Nebenwirkungen von Opioiden

u. Opiaten

Konstipation, Nausea, Erbrechen, Müdigkeit,

Verwirrung, Halluzinationen, trockener Mund,

Harnverhalt, Pruritus, Myoklonien,

14. / 15. März 2012


Bei Auftritt von Opiat Nebenwirkungen:

– Andere mögliche Ursachen suchen

– Reduktion oder Opiat stop

– Hydratation

– Opiat Rotation:

• Morphin

• Hydromorphon

• Buprenorphin

• Fentanyl

• Methadone

• Oxycontin

14. / 15. März 2012


Opioid Rotation

Pereira J, Chair of Palliative Care, Universities of Lausanne and Geneva

SGIM Newsletter September 2007 (http://www.sgim.ch)


Take Home Messages

- Ältere u. demenzkranke Patienten sind bzgl. Schmerzen unterbehandelt

- Nicht oder ungenügend behandelte Schmerzen haben wesentliche

Auswirkungen auf die Prognose bzgl. Funktionalität u. Komorbiditäten

wie Osteoporose, Hypertonie, Diabetes etc.

- Delir: häufiges « Schmerz-Symptom » beim Demenzkranken

- Schmerzen müssen aktiv erfragt, standardisiert gemessen und während

der Therapie (auch bei Dementen) systematisch reevaluiert werden.

- Bei ungenügender Wirkung von Paracetamol nicht zögern,

Morphin einzusetzen.

- Bei unerträglichen Opioid-Nebenwirkungen Opioidrotation vornehmen

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