Dyspepsie

congrex.ch

Dyspepsie

2 State of the art lectures

1025

Lernziele

Funktionelle Dyspepsie

• Definitionen und klinisches Bild der Dyspepsie

Dyspepsie verstehen, Differenzialdiagnosen

• Praktisches Vorgehen

• Therapeutische Möglichkeiten

Christoph Beglinger

Klinik für Gastronterologie & Hepatologie

Universitätsspital Basel

Funktionelle GI Erkrankungen

Oberer GI Trakt

Dyspepsie - Definition

Unterer GI Trakt

Blähungen/Schmerzen

IBS

Funktionelle

Verstopfung/Durchfall

Dysphagie

Noncardiac chest pain

Sodbrennen

Nonulcerative

dyspepsia (NUD)

Funktionelle

Gallestörungen

• Eine Gruppe von Symptomen, welche den Arzt

veranlassen, an eine Krankheit im oberen

Magendarmtrakt zu denken

(British Society of Gastroenterology, 1996)

Begriff Dyspepsie

• Symptomenkomplex mit

- epigastrischen Schmerzen

- Appetitlosigkeit

- Völlegefühl

- Aufstossen

- Übelkeit oder Erberechen

- ....

125


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Funktionelle

Dyspepsie

Dyspepsie:

Strukturelle Dyspepsie

(GERD, Ulkus,

Gallensteine, etc.)

Non-GI

Ursachen der Symptome

Wichtigste

Unterscheidung:

Organisch oder

funktionell?

Diagnostische Probleme für den

HA

Abklären

oder behandeln?

• Was für Untersuchungen?

• Endoskopie?

Alarmsymptome

• Hinweise für eine gastrointestinale Blutung

• Schluckbeschwerden

• Gewichtsverlust

• Systemerkrankung

• Frühzeitiges Sättigungsgefühl/

Nahrungsmittelaversion

Symptome erfassen

• Abdominelle Schmerzen/ Unwohlsein (discomfort)

• Völlegefühl, vorzeitiges Sättigungsgefühl

• Blähungen uns sichtbar gebläht, Gewichtsverlust

Beschränktes Labor

• Hb, CRP

• Thyroid function tests

• Calprotectin im Stuhl (?)

Mögliches Vorgehen

Check for red flags

Manz, Burri. 2012;Hammer, Talley. 2005; Schmulson, Chang. 1999

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Calprotectin Likelyhood Ratio

Oberer Magendarmtrakt

Manz, Burri et al. 2012

Funktionelle Dyspepsie -

Definition

• Eines oder mehrere der fogenden Symptome:

- ungenehmes postprandiales Völlegefühl

- vorzeitiges Sättigungsgefühl

- epigastrischer Schmerz

- epigastrisches Brennen

Ausschluss einer strukturellen Erkrankung,

welche Beschwerden erklären können

(obere Endoskopie obligat)

Kommentar FD (Reizmagen)

• Der Begriff FD bezeichnet eine GI Erkrankung

als deren Ursprungsort eine GI Erkrankung

angenommen wird, deren Ursachen trotz

adequater Diagnostik nicht gefunden werden.

• Symptome entsprechen Rom-III-Kriterien.

(Rom-III Kriterien)

(Rom-III Kriterien)

Symptome der funktionellen Dyspepsie

Ulkus-ähnlich (Dominant)

Dysmotilitäts-Dominant

Nächtliche

Schmerzen

Nausea

Sodbrennen

Lokalisiertes

Blähungen

epigastrisches

Frühe Sättigung

Brennen

Retrosternales schlechter

Verbesserung Brennen nach Nahrung

durch essen

% of Patients with Functional

Dyspepsia who also have IBS

Funktionelle Dyspepsie

(Reizmagen) und Reizdarm

29%

Ulcer-like

Dyspepsia

44%

Dysmotility-like

Dyspepsia

(Jones R. Gut 1990;31:401)

127


in gut

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Was sind die möglichen Ursachen

der funktionellen Dyspepsie?

Pathophysiologie der

funktionellen Dyspepsie

• Veränderte Perzeption (Hyperalgesia)

• Veränderte Motilität (Magen)

• Veränderte ZNS Funktion

• Helicobacter pylori

Pathogenese & Pathophysiologie

der Dyspepsie

Veränderte

Perzeption

Veränderte

Motilität

• Verhaltensfaktoren

• Gastritis

• H. pylori

Veränderte viszerale

Perzeption

(Hyperalgesie)

Mechanismen der Hyperalgesia

Rolle der Entzündung

Mechanismen der Hyperalgesie

Normal Pathways

Mucosa

Lamina propria

Neuromuscular

layer

Irritation or

Infection

Acute Inflammation

Cortex

Schmerz Perzeption

Resolution

Immune Activation

Altered

Neuromuscular

Function

RM - ANS. Input

Neuronen 2. Ord.

Ganglion

Dorsales Ganglion

Absteigende

hemmende Fasern

In some

(Genetic)

Persistent Altered

Neuromuscular

Function

“Normal”

Sensorische

Nervenenden

128


Meal

2 State of the art lectures

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Mechanismen der Hyperalgesie

Peripheral Hyperalgesia

Traffic

Amplification

Amplification

Veränderte Motilität bei

Dyspepsie

Recruitment of “silent”

sensory fibres

- Amplification

Irritation or

Low Grade

Inflammation

GI Motilität im oberen GI Trakt bei Dyspepsie

Normal

Fundusakkommodation

oder Relaxation

Abklären

oder behandeln?

Funktionelle

Dyspepsie

Gestörte

Akkommodation

Mit Neuverteilung

der Nahrung ins

Antrum

(Gilja O. Dig Dis Sci 1996;41:689)

Vorteile der empirischen

Behandlung

• Keine teure Abklärung

aber

• Keine klare Diagnose

Helicobacter pylori

bei funktioneller

Dyspepsie

129


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H. Pylori, eine Ursache für

funktionelle Dyspepsie?

Helicobacter Therapie

• Kontrovers

• Evidenz

- biologisch plausibel

- Prävalenz erhöht (45% - 70% in FD vs

8% - 35% in Kontrollen)

- Eradikations Studien

• Helicobacterbehandlung nur mässig

wirksam (Cochrane Meta-Analyse)

RRR 10%, NNT 14

Moayyedi et al. Cochrane Database Syst Rev 2006;2:CD002096

Antisekretorische Therapie

• Säuresekretionshemmung nur mässig

wirksam (Meta-Analyse)

RRR 10%, NNT 14

Kommentar zur PPI Therapie

• Prinzipiell muss bei Patienten mit Symptomen

einer FD und Sodbrennen, die gut auf PPI

ansprechen, an eine NERD gedacht werden.

• Eine Impedanzmessung kann Klarheit

schaffen, erfolgt in der Praxis allerdings fast

nie.

Talley et al. APT 1998;12:1055-65

Motilitätswirksame Therapie

• Grundlage: ein Drittel der Patienten mit FD haben

eine gestörte Magenentleerung

• Meta-Analyse von > 3400 Patienten mit folgenden

Substanzen: Cisaprid, Metoclopramid, Domperidon,

Mosaprid, Itoprid, Trimbutin

• Domperidon: 10/11 Studien dokumentieren eine

höhere Wirksamkeit als Plazebo

• Domperidon ist Metoclopramid vorzuziehen, da

weniger extrapyramidale NW

Kommentar zur

motilitätswirksamen Therapie

• Patienten mit Symptomen wie postprandiales

Unwohlsein oder vorzeitiges Sättigungsgefühl

profitieren von einer motilitätswirksamen

Therapie.

• Die Datenlage ist unterschiedlich, da viele

Studien älter sind.

• Cisaprid ist nicht mehr verfügbar.

Hiyama et al. J Gastroenterol Hepatol 2007;22:304-310

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Pathogenese Meteorismus

Gas im oberen Gastrointestinaltrakt

Abnorme Sensibilität

• Normaler Gasgehalt

Erhöhter gastrointestinaler Gasgehalt

• Erhöhte Gasproduktion

• Motilitätsstörung

• Aerophagie

• Kohlesäurehaltige Getränke

• Künstliche Süssstoffe

• Aerophagie

Gas im unteren

Gastrointestinaltrakt

Blähende Speisen

• Früchte, Gemüse, Getreide, Nahrungsmittelzusätze

Malabsorption

• Sprue

• Exokrine Pankreasinsuffizienz

Kopf und Bauch bei

funktioneller Dyspepsie

ZNS Faktoren

• Angst

• Depression

• Sexueller Missbrauch

• Schlafentzug

• Stress

Die Bedeutung der psychologischen Faktoren in FD

ist weniger etabliert im Vergleich zum Reizdarm

Antidepressiva und Anxiolytika

• Grundlage: antinozizeptive Wirkung mit

Reduktion der gastralen Sensitivität

• Meta-Analyse identifiziert 4 Studien für

Antidepresiva (Amitriptylin, SSRI),

RR 0.55; 95% [CI], 0.36-0.85

• Anxiolytika nicht wirksam

Hojo et al. J Gastroenterol 2005;40:1036-1042

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Kommentar zur

antidepressiven Therapie

• Auf Grund ihrer antinozizeptiven Wirkung

können Antidepressiva bei FD mit

chronisch epigastralen Schmerzen im

Einzelfall indiziert sein.

• Die klinische Wirkung ist aber nur

mässiggradig.

Phytopharmaka

• Nur STW5 (Iberogast) mittels randomisierter,

plazebo-kontrollierter Studien evaluiert.

• STW5 besteht aus Extrakten von 5

verschiedenen Pflanzen.

• Experimentell verändert STW5 die motorische

Aktivität im Magendarmtrakt

• Eine Meta-Analyse dokumentiert Wirksamkeit

gegenüber Plazebo

Melzer et al. APT 2004;20:1279-1287

Kommentar zur Phytotherapie

Reizmagen (= funktionelle Dyspepsie)

Häufigste Symptome:

• Postprandiales Völlegefühl

• Epigastrische Schmerzen/Brennen

Symptom(e) jeweils seit 3 Monaten, mit

Erstmanifestation vor 6 Monaten (Rom III)

• Die Wirksamkeit von andern Phytopharmaka ist

nicht genügend dokumentiert.

• Pfefferminzöl, Kümmelöl oder Artischockenblätter

wurden verwendet, die Daten sind aber

ungenügend, um evidenz-basierte Empfehlungen

zu geben.

Alarmsymptome:

• Gewichtsverlust

• Bluterbrechen, Teerstuhl

• Zunehmende Dysphagie

• Rezidivierendes Erbrechen

• Hinweise für Ulkus, Karzinom Anamnese

• Positive Familienanamnese für GI Karzinome

• Anämie

• Alter > 45 Jahre

nein

C13 Atemtest für H. pylori positiv

ja

Abklärung beim Gastroenterologen:

• Gastroskopie

• Sonographie

• Leberwerte

• Pankreasenzyme

ja

nein

Empirische Therapie

Eradikation

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