Demenz / Delir- Erfassung und Behandlung: Neue Erkenntnisse

congrex.ch

Demenz / Delir- Erfassung und Behandlung: Neue Erkenntnisse

Demenz / Delir-

Erfassung und

Behandlung: Neue

Erkenntnisse

www.delir.info

whasemann@uhbs.ch

Wolfgang Hasemann, MNS

Leiter Basler Demenz-Delir Programm

Board Member

European Delirium Association (EDA)

März 2012

(Schuurmans, 2001)


Delir

• häufig vorkommendes neuropsychiatrisches Syndrom mit

Beeinträchtigung der Kognition, welches sich als

„Verwirrtheitszustand“ darstellt (Trzepacz & Meagher, 2008)

• Inzidenz Gefässchirurgie: 29-39% (Balasundaram 2007)

• Inzidenz Herzchirurgie: 3%-72% (Sockalingam 2005)

• Kernsymptome: Akuter Beginn, fluktuierender Verlauf,

Aufmerksamkeitsstörung und entweder Denkstörung

und/oder Bewusstseinsstörung. Confusion Assessment

Method (CAM) (Inouye, van Dyck, Alessi, Balkin, Siegal, & Horwitz, 1990

• Vollremission zwischen 4-40%

(American Psychiatric Association, 2000)

2


Akute kognitive Beeinträchtigung

24

Stunden

später

- 3 -


Delirsymptome aus Patientensicht

Bsp. herzchirurgischer Patient auf Intensivstation 2010

Patientenschilderung

„Nach der Operation bin ich auf

Intensiv aufgewacht – alle sind

freundlich“

„Von der Decke tröpfelt es“

„Der Wasserpegel steigt, Decke

und Wände verbiegen sich“

„Hinter den Vorhängen haben

Pflegende und Ärzte Sex“

Chefvisite:„Morgen sind Sie tot“

Interpretation

Patient ist örtlich und situativ

orientiert

Beginnende Halluzinationen

Ausgeprägte Halluzinationen

Denkstörungen/Illusionen

Wahnvorstellungen

- 4 -


Delirsymptome aus Patientensicht

Bsp. herzchirurgischer Patient auf Intensivstation

Patientenschilderung

„Ich muss hier aus“

„Ich werde verfolgt“

„Ich werde gefangen

genommen und wehre mich

mit allen Kräften“

„Meine Frau war täglich da,

doch ich habe nichts davon

mitbekommen“

Interpretation

Angst

Wahn

Panik mit Todesangst

Ausgeprägte

Aufmerksamkeitsstörung

einschliesslich Illusionen

- 5 -


Symptome, welche häufig eine 1:1 – Betreuung

erfordern

• Psychotische Symptome

• Wahn, Halluzination, Denkstörung

⇒ Für Patient und Pflege belastend

• Gedächtnisstörungen

• Kommen sehr häufig vor

• Patienten vergessen Bettruhe

• => Stürze, Ziehen von Leitungen

- 6 -

Mehr zu den Symptomen im

Workshop


Hippokrates v. Kos

(ca. 460-377 v. Chr.)

Bei akutem Fieber, Lungenentzündung, Meningitis, „Phrenitis“ und

akuten Kopfschmerzen beobachte ich, dass die Patienten…mit den

Händen in der Luft umher fuchteln, auf der Bettdecke Flusen

Zupfen und Spreu von der Wand pflücken. Alle diese Zeichen sind

ungünstig, im Grunde tödlich.

- 7 -


Was hat sich in den letzten 2400 Jahren seit

der Erkenntnis von Hippokrates beim Thema

Delir getan?

Erschreckend wenig!

- 8 -


- 9 -

Delir


Aktueller Erkenntnisstand

• 1/3 der Delirien können verhindert werden

(Inouye et al. N Engl J Med. 1999;340:669-676)

(Marcantonio et al. J Am Geriatr Soc. 2001;49:516-522)

• 2/3 der Delirien müssen gemanagt werden: Ziel

• Dauer verkürzen

• Schweregrad reduzieren

• Komplikationen und Folgeschäden vermeiden

Delirien erträglich gestalten: -> Würdevoller

Umgang mit deliranten Patienten

• Leid der Angehörigen minimieren

- 10 -


Für ein State-of-the-Art Management fehlen häufig

die Voraussetzungen

Delir-Erkennungsrate in nichtspezialisierten

medizinischen und chirurgischen Disziplinen: 20% ohne

systematisches Screening

(Perez and Silverman, 1984), (Cameron et al., 1987), (Francis et al., 1990), (Johnson et al.,

1992), (Bowler et al., 1994), (Harwood et al., 1997), (Inouye et al., 2001)

• Nicht ausreichender Wissenserwerb zum Thema Delir

während Berufsausbildung/Studium bei

• Ärzten (Davis et al. Age Ageing. 2009;38:559-563)

• Pflegefachpersonen (Fick et al. J Gerontol Nurs. 2007;33:40-47)

- 11 -


Delir und Pathomechanismen

DSM-IV:

Delir

Medizinische Ursache Substanzinduziert Mischformen Sonstige

Azetylcholin

-

Hypothese

Übersteigerte

Stressreaktionen

Alkoholentzug

- 12 -


Delir und Pathomechanismen

DSM-IV:

Delir

Medizinische Ursache Substanzinduziert Mischformen Sonstige

Azetylcholin

-

Hypothese

Übersteigerte

Stressreaktionen

Alkoholentzug

- 13 -


Benzodiazepine:

Fluch UND Segen

Medizinische Ursache

Azetylcholin

-

Hypothese

Übersteigerte

Stressreaktionen

Benzos delirauslösend

Substanzinduziert

Alkoholentzug

Benzos bestens geeignet

für

Alkoholentzugsbehandlung

(Pandharipande et al. 2006. Anesthesiology 1; 21-26)

-

14


Praxisbeispiel herzchirurgischer Patient

März 2012

• Patient tritt mit Herzinfarkt ein

• Wenige Tage später notfallmässige Bypass-OP

• Tag 10 Entwicklung eines schweren hyperaktiven Delirs

• Dokumentation: Delir Ursache unklar

• Eintrittsgespräch: Patient nimmt seit mehreren Jahren ½ Rohypnol

abends

• Rohypnol nicht weitergegeben. Unklar, wieviel Benzos sonst erhalten

• ½ Rohypnol entspricht 5mg Diazepam

• Halbwertszeit Rohypnol: 36 – 200 Stunden

• Bei langjährigem Benzo-Gebrauch: Umstellung auf Diazepam und

Dosisreduktion von 1mg Diazepam pro 1-2 Wochen (Ashton. 2002)

• Fazit:

Ein korrektes Absetzen hätte mindestens 4 – 8 Wochen benötigt

- 15 -


Benzo-Entzug

• Viele ältere Menschen nehmen regelmässig Benzos

(Seresta, Rohypnol) zum Schlafen

• Ab einen Gebrauch von länger als 3 Monaten am Stück

sollten Benzos ausgeschlichen werden (Wolf et al.

Pharmacopsychiatry. 1989;22:54-60)

• Dauer des Ausschleichens bei Benzos: Monate der

Einnahme entsprechen Wochen des Ausschleichens (Kopf,

2010)

- 16 -


Delir und Pathomechanismen

DSM-IV:

Delir

Medizinische Ursache Substanzinduziert Mischformen Sonstige

Azetylcholin

Hypothese

Übersteigerte

Stressreaktionen

Alkoholentzug

- 17 -


Azetylcholinhypothese

Gedächtnisstörungen

• Psychotische Symptome:

− Wahn

− Halluzination

− Denkstörungen,

• Unruhe, Nesteln

Azethylcholin

Dopamin

anticholinerg

Senken

Azetylcholinspiegel

• Atropin

• Anticholinerge

Medikamente

• Anticholinerge

Mechanismen

- 18 -


Delirien aufgrund eines akuten

Azetylcholinverlusts

Prozess

Energiemangel

Stoffwechselstörung

ZNS Trauma

Infektionen

Neoplasmen

Medikamentöse Intoxikation

Beispiele

Hypoxie (systemisch)

Hypoglykämie

Hypotension

Zerebrale Thrombose/Infarkt

Hyper-/Hyponatriämie

Hyperkalziämie

Hyperammonämie

Hyperglykämie

Diffuse Axonschädigung

Blutung

Offene Verletzung

Primäre ZNS Infektion

Hämatogene Streuung ins ZNS

Primäre ZNS Tumore

Metastasen

Anticholinergika

Dopamin Agonisten

GABA Agonisten

Opioide

Pethidin

Benzos

- 19 -

(Maclullich et al. J Psychosom Res. 2008;65:229-238)


Praxisbeispiel Notfallstation

August 2011

• Patientin mit frischer Schenkelhalsfraktur

• Patientin hat Schmerzen

• Patientin ist exsikkiert

• Befunde: Mehrere Fehler im Aufmerksamkeitstest (Monate Rückwärts)

und mehrere Fehler im MSQ (10 Fragen)

=> V.a. subsyndromales Delir

• 2 Stunden später:

• Patientin ist schmerzfrei nach Schmerzmittelgabe

• Infusion zum Offenhalten läuft

• Fehlerfreier Aufmerksamkeitstest

=> Delirgefahr vorerst gebannt

- 20 -


- 21 -

Delir-Prävention bei Patienten mit Hüftfraktur

(Marcantonio et al. J Am Geriatr Soc. 2001;49:516-522)

• Marcantonio et al.

• reduzierten präoperativ bzw. eliminierte die

anticholinerg wirkenden Substanzen

• korrigierten erniedrigte Sauerstoffsättigung

• korrigierten Elektrolyt- und Wasserhaushalt

• behandelten schwere Schmerzzustände suffizient

• regulierten Blasen- und Darmfunktion

• sorgten für postoperativ ausreichende Ernährung

• förderten Frühmobilisation

• vermieden postoperative Komplikationen

Die Delirrate wurde um 36% gesenkt,

schwere Delirien sogar um 59%


Delir und Pathomechanismen

DSM-IV:

Delir

Medizinische Ursache Substanzinduziert Mischformen Sonstige

Azetylcholin

-

Hypothese

Übersteigerte

Stressreaktionen

Alkoholentzug

- 22 -


Delirien aufgrund überschiessender

Stressreaktionen

Peripheres

Ereignis

Infektion

Verletzung

Operation

Gewebemakrophage

Vulnerables Gehirn: Altern / Demenz

Aktivierte

Mikroglia

IL-1β

TNF-α

IL-6

IFNαβ

PGE2

IL-1β

TNF-α

PGE2

Aktivierung der limbisch-

hypothalamisch-

Nebennierenrinden-

Achse, z.B. über CRH im

Hypothalamus

Stress Reduktion

Schädigung

Neurone

Akut

beeinträchtige

neuronale

Funktion

Delir

23

Nebennierenrinde

(Maclullich et al. J Psychosom Res. 2008;65:229-238)


Praxisbeispiel Februar 2012

• Unruhige Patienten mit Blasendauerkatheter

• Bereichsfachverantwortliche wird hinzugezogen zur

Abklärung, wohin delirante Patientin verlegt werden kann

• Patientin gibt an, Urin lösen zu müssen

• Pflegefachperson gibt zur Antwort, dass Patienten BDK

hat

• Patientin kommt auf Nachtstuhl

• Erfolgreicher Stuhlgang

• Unruhezustand beendet -> Patientin schläft

- 24 -


Delir-Prävention durch Stress reduzierende

Massnahmen (Inouye et al. N Engl J Med. 1999;340:669-676)

• Inouye adressierte die Risikofaktoren

Kognitive Einschränkung, Schlafmangel, Immobilität, Seh- und

Hörschwäche sowie Dehydratation.

• Interventionen

regelmässig orientierende Massnahmen, Verbesserung der

Kommunikation durch die Versorgung mit Hör- und Sehhilfen, die

nichtpharmakologische Schlafförderung mittels rhythmischen

Einreibungen, die Frühmobilisation der Patienten und ein

Trinkprotokoll.

• Die Delirinzidenz konnte somit um 34%, die Dauer um 35% und die

Anzahl der Delirepisoden um 31% gesenkt werden.

- 25 -


Faktoren, welche ein bestehendes Delir

verschlechtern

(McCusker et al. J Am Geriatr Soc. 2001;49:1327)

• Intensivstation

• Anzahl der Zimmerwechsel

• Fehlen einer Uhr oder Armbanduhr

• Fehlen der Brille

• Verwendung von chemischen und physischen

Fixierungsmassnahmen

- 26 -


Delirauslösende überschiessende

Stressreaktionen beim alten Menschen

• Können in Abwesenheit eines geeigneten

• Medikaments nur gemildert werden durch:

• Niedrighalten der anticholinergen Belastung

• Massnahmen der Stressreduktion

• Pflegerische Massnahmen

• Umgebungsgestaltung

• Adäquates Schmerzmanagement

• Adäquates Management von Ausscheidungen

• Vermeiden und Behandlung von Infektionen

- 27 -


Evidenz der Reduktion der Delirdauer

Verzicht auf Benzos bei

Nichtentzugsdelirien

Die Begleittherapie mit

Neuroleptika und atyp.

Neuroleptika

Hu et al. Chongging Medical Journal. 2004 (8), 1234-1237

- 28 -

(Breitbart et al. Am J Psychiatry. 1996;153:231-237)


Evidenz der Reduktion der Schweregrades von

Delirien

Die Begleittherapie mit

Neuroleptika oder atypische

Neuroleptika reduziert

Delirschweregrad signifikant

im Gegensatz zu Placebo

Systematisches Screening und

frühzeitige Interventionen

reduzieren Schweregrad von

Delirien

Hu et al. Chongging Medical

Journal. 2004 (8), 1234-1237

Hasemann, Godwin, Spirig, Kressig, Ermini-

Fünfschilling, Frei, Tolson (2012). Effects of the

Interdisciplinary Basel Delirium and Dementia

Prevention and Management Program DEMDEL

- 29 -


Rückmeldungen zur Einführung eines

systematischen Delirmanagements (1)

- 30 -

• Bewussterer Umgang

„dann ist noch bewusster: wir müssen den jetzt

aufnehmen! auch wenn er nur am Bettrand sitzen.

Auch wenn man sagt, der kann ja nicht alleine sitzen,

muss man sagen: du musst dabei bleiben, sonst kippt

er um, steht auf und lauft uns davon. Ähm, musst ihn

trotzdem aufnehmen, bleibst halt dabei, hilfst ihm dann

wieder ins Bett, vorher aufs WC, dann ins Bett, sonst

wird er unruhig, weil er eigentlich auf das WC muss.

Ähm ja, so Sachen, man geht schon viel bewusster

damit um, finde ich“

Hasemann, Godwin, Spirig, Kressig, Ermini-

Fünfschilling, Frei, Tolson (2012).


Rückmeldungen zur Einführung eines

systematischen Delirmanagements (2)

• Alternativen zur herkömmlichen Schlafmedikation werden

eingesetzt:

„Also im Moment haben wir auch Bilder auf die Tür

gemacht, damit der Patient weiss: ah, da muss ich rein,

wenn ich im Gang bin. Ähm, ich arbeite auch mit

Orangenblütentee oder mit warmer Milch mit Honig, äh so

Sachen versuchen müde zu werden..“

- 31 -

Hasemann, Godwin, Spirig, Kressig, Ermini-

Fünfschilling, Frei, Tolson (2012).


Rückmeldungen zur Einführung eines

systematischen Delirmanagements (3)

• Angehörige werden mehr involviert

PDF unter www.delir.info

oder als Broschüre in Deutsch,

Französich, Italienisch über die

Alzheimervereinigung

www.alz.ch

- 32 -

Hasemann, Godwin, Spirig, Kressig, Ermini-

Fünfschilling, Frei, Tolson (2012).


Take Home Messages

• Auf der Grundlage der bisherigen Evidenz lassen sich

ca. 1/3 der Delirien verhindern

• Verlauf von Delirien lässt sich positiv beeinflussen

durch ein systematisches Delirmanagement

• Adäquate Schmerzreduktion und Erkennen von

Ausscheidungsbedürfnissen sind wichtige Pfeiler in

der nichtpharmakologischen Delirprävention

• Das Erkennen eines langjährigen

Benzodiazepingebrauchs und der adäquate Umgang

damit können Entzugsdelirien vorbeugen.

- 33 -


Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

- 34 -

www.delir.info

Weitere Magazine dieses Users
Ähnliche Magazine