Periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK)

congrex.ch

Periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK)

PAVK

Periphere Arterielle

Verschlusskrankheit

D. Staub

Angiologische Klinik


Beeinträchtigung der Funktion

Claudicatio intermittens

Stadium ll

Schmerzen und Gewebeuntergang

Kritische Ischämie (CLI)

Stadium lll und lV

Amputation

PAVK

Mehrheitlich durch Atherothrombose bedingte,

progressive Einengung der Extremitätenarterien

Führt zu:


DD der Claudicatio intermittens

• Vaskulär

– Popliteales Entrapment

– Zystische Adventitiadegeneration

der A.poplitea

– Fibromuskuläre Dysplasie

– Venöse Claudicatio

– Thrombangiitis obliterans

(Morbus Buerger)

– Grossgefässvaskulitis

– Coarctatio aortae

– Endofibrose der A. iliaca

• Nicht-vaskuläre

− Spinale Claudicatio

(Spinalkanalstenose)

− Neuropathie

− Arthritis

− Chronisches

Kompartmentsyndrom

− Plantare Fasciitis

Weinberg I. Circulation 2012


Prävalenz der PAVK

Zuverlässige epidemiologische Daten vorhanden

• Prävalenz ~20 %

Häufigkeit unterschätzt

Tragweite unterschätzt

Hohe Komorbidität

Prävalenz %

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Frauen

Männer

< 70 70 - 74 75 - 79 80 - 84 85 +

Altersgruppen

Diehm C. Atherosclerosis 2004


Natürlicher Verlauf der PAVK

Asymptomatisch

(Stadium I)

20-50%

Atypische Claudicatio

(Stadium II)

40-50%

Typische Claudicatio

(Stadium II)

10-35%

Kritische Ischämie

(Stadium III/IV)

1-2%

Verlauf (5 Jahre)

Verlauf (1 Jahr)

70-80% besser / stabil

10-20% verschlechtert

1–2% kritische Ischämie

Amputation

50% lebend ohne

Amputation

25% Amputation

25 % CV Mortalität

TASC II EJVES 2007


Klinischer Verlauf über 5 Jahre

• Hohe Mortalität und vaskuläre Morbidität (MI, koronare und periphere

Revaskularisationen, Stroke, Carotis-TEA, Amputation)

Ereignis-freies Überleben

■ keine PAVK

■ asymptomatische PAVK

■ symptomatische PAVK

Zeit nach Baseline (Jahre)

Diehm C. Circulation 2009


Wie Diagnose PAVK sichern?

• Doppler – Druckmessung = quantitative

Bestimmung der Durchblutungsstörung

• ABI = Knöchel / Arm Index:

1.0 - 1.4 normal

> 1.4 inkompressibel

(Mediacalcinose: Diabetes)

0.91 - 0.99 grenzwertig

< 0.90 abnormal (PAVK)

< 0.30 kritische Ischämie (CLI)

(Knöcheldruck


Bei welchen Patienten

ABI bestimmen?

Gemäss ACCF/AHA Guidelines

• Alle mit Verdacht auf PAVK

• Alle mit belastungsabhängigen Beschwerden

• Alle mit nicht heilenden Wunden

• Alle Alter > 50 J. mit Risikofaktoren

(Diabetes u/o Nikotin)

• Alle Alter > 65 J.

(IB)

(IB)

(IB)

(IB)

(IB)

Anderson J. Circulation 2013


Funktionelle und morphologische

Abklärung der PAVK

Klinik

TcpO 2 -Messung

Arteriendoppler

Oszillographie

Duplexsonographie

MR (-Angiographie)

CT (-Angiographie)

i.a. – DSA

(IC)

(IB)

(IIaB)

(IA)

(IA)

(IIbB)

(IB)

Funktion

Anderson J. Circulation 2013


Bildgebende Dokumentation

• Duplexsonographie

– zur Lokalisation und Bestimmung

des Schweregrades der Stenosen (IA)

– Kontrolle nach Bypass-Operation (IA)

– Selektion vor PTA oder Operation (IIaB)

A. femoralis superficialis links

• MR-Angiographie

– Indikation wie Duplex, aber bessere

Übersicht und schlechtere Detailinformation

Anderson J. Circulation 2013


PAVK Behandlung

• Lebensstilmodifikation

• Risikofaktoren

• Gehtraining

Basisbehandlung

Revaskularisation

• Antithrombotica

• Vasoaktiva

PTA ~30% Chirurgie ~5%

• Ballon

• Stent

• TEA

• Bypass

• Amputation


Reduktion der Risikofaktoren

• Nikotinstopp

– Ärztliche Unterstützung (IA)

– Nikotinersatz und pharmakologische Therapie (IA)

– Verlängerung der Gehstrecke durch RCT nicht belegt

• Diabetes mellitus

– Richtige Fusspflege, inkl. geeignetes Schuhwerk (IB)

– Ziel-HbA 1C


Reduktion der Risikofaktoren

• Dyslipidämie

– Ziel: LDL < 2.5 mmol/L bei allen PAVK-Patienten(IB)

LDL < 1.8 mmol/L bei Hochrisiko-Patienten (IIaB)

– Statine verlängern signifikant die schmerzfreie Strecke

• Arterielle Hypertonie

– Ziel:


Tc-Funktionshemmer

• Aspirin (IA)

- Symptomatischer PAVK mit Claudicatio oder CLI

vor peripherer Revaskularisation (dauerhaft)

- Nutzen bei asymptomatischer PAVK (ABI


Unterbehandlung von Patienten mit

PAVK im Vergleich mit KHK

Tc-

Funktionshemmer

Statine

ACE-Hemmer

Subherwal S. Circulation 2012


Vasoaktiva

Claudicatio:

• Serotonin-Antagonist (5-HT2): Naftidrofuryl (Praxilene®)(IA)

• Phosphodiesterase-Hemmer (PDE-Hemmer):

(unspez. PDE-Hemmer) Pentoxiphfyllin (Trental®) (IIbA)

(PDE-3-Hemmer) Cilostazol (nicht in der CH zugelassen)(IA)

• Ginko biloba, L-arginine, Carnitine (geringe Evidenz) (IIbB)

CLI:

• Prostanoide: Iloprost (Ilomedin®) iv. 6h/d über 7-28 d (IIC)

• PDE-5-Hemmer: Sildenafil (Viagra®) po. (off-label)

• ET-Antagonist: Bosentan (Tracleer®) po. (off-label)

Setacci C. EJVES 2011

Anderson J. Circulation 2013


Strukturiertes Gehtraining

• Primärtherapie bei Claudicatio:

mind. 30-45 Minuten, 3x pro Woche für

mind. 3 Monate unter Supervision

(IA)

Prozent Verbesserung der Gehstrecke mit nicht-invasiven Interventionen

Prozent

Gehtraining

Atorvastatin 80mg Cilastazol Pentoxifylline Naftidrofuryl

Gandhi S. Prog Cardiovasc Dis 2011

Anderson J. Circulation 2013


Wirkungsweise des Gehtrainings

• Förderung der Kollateralisation

• Koordination und Ökonomisierung

des Bewegungsablaufs

• Verbesserte O 2 -Ausnutzung

• Änderung der Zusammensetzung

der Muskelfaser: Shift von Typ II

zu Typ I

• Verminderung der

kardiovaskulären Morbidität /

Mortalität (Blutdruck, Lipidprofil,

Glucose, Inflammation)

Gandhi S. Prog Cardiovasc Dis 2011 Sakamoto S. Circ J 2009


Verbesserung der maximalen Gehstrecke:

PTA vs. Gehtraining nach 6 Monaten

120

p


Revaskularisation bei PAVK

• Wahl der Therapie (Katheterintervention, Chirurgie) abhängig von:

Morphologie der Läsion, Klinik und Operabilität des Patienten

TASC-Klassifikation

Stenose / kurzer Verschluss →

endovaskulär

Langstreckiger Verschluss →

Bypass

Stent: iliacal gut,

femoro-popliteal mässig,

crural schlecht

Typ A

Typ B

Typ C

Typ D

PTA

Eher PTA PTA

Eher Chirurgie 1. PTA / 2. Chirurgie

• Starker Trend zu kathetertechnischer Behandlung (AHA/ESC-Guidelines)

TASC II EJVES 2007 ESC Eur Heart J 2011 AHA Circulation 2013


Kathetertherapie der PAVK

• Minimal invasive Therapie bei Claudicatio und CLI

• Niedrige Komplikationsrate: 0.5%-4%

• Hohe technische Erfolgsrate von bis zu 90% und

gute klinische Resultate

• Limitationen:

– Verkalkungen,

lange Verschlüsse

– Re-Stenose/-Verschluss

– Stent-Frakturen

– Kosten

Re-Stenose @ 12 Monate (%)

Länge der Läsion (cm)

Schillinger M. Circulation 2012


Neue Techniken

• Drug-eluting balloon (DEB)

• Drug-eluting stent (DES)

• Atherektomie-Katheter:

SilverHawk®,TurboHawk®

Schillinger M. Circulation 2012


Zusammenfassung PAVK

• Bedeutung der PAVK wird unterschätzt

• Hohe Mortalität und vaskulärer Morbidität bei

asymptomatische und symptomatische PAVK

• Patienten mit PAVK sind häufig unterbehandelt

• Strukturiertes Gehtraining gilt als wirksame

Basisbehandlung bei PAVK im Stadium II

• Trend in Richtung Katheterbehandlung (vor

Gefässchirurgie) auch bei komplexer Morphologie


Literatur

• Norgren L et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral

Arterial Disease (TASCII). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007;33 Suppl 1:S1

• Anderson JL et al. Management of Patients With Peripheral Artery Disease

(Compilation of 2005 and2011 ACCF/AHA Guideline Recommendations.)

Circulation. 2013;127:1425

• Diehm C et al. Mortality and vascular morbidity in older adults with

asymptomatic versus symptomatic peripheral artery disease.

Circulation. 2009;120:2053

• Gandhi S et al. Comprehensive medical management of peripheral arterial

disease. Prog Cardiovasc Dis. 2011;54:2

• Jäger KA et al. Schweizer Konsensus zur Therapie mit Thrombozyten-

Funktionshemmern in der Angiologie. Schweiz Med Forum. 2009;9:690

• Murphy TP et al. Supervised exercise versus primary stenting for claudication

resulting from aortoiliac peripheral artery disease. Circulation. 2012;125:130

• Schillinger M, Minar E. Percutaneous treatment of peripheral artery disease:

Novel techniques. Circulation. 2012;126:2433

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