Periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK)

PAVK
Periphere Arterielle
Verschlusskrankheit
D. Staub
Angiologische Klinik

Beeinträchtigung der Funktion
Claudicatio intermittens
Stadium ll
Schmerzen und Gewebeuntergang
Kritische Ischämie (CLI)
Stadium lll und lV
Amputation
PAVK
Mehrheitlich durch Atherothrombose bedingte,
progressive Einengung der Extremitätenarterien
Führt zu:

DD der Claudicatio intermittens
• Vaskulär
– Popliteales Entrapment
– Zystische Adventitiadegeneration
der A.poplitea
– Fibromuskuläre Dysplasie
– Venöse Claudicatio
– Thrombangiitis obliterans
(Morbus Buerger)
– Grossgefässvaskulitis
– Coarctatio aortae
– Endofibrose der A. iliaca
• Nicht-vaskuläre
− Spinale Claudicatio
(Spinalkanalstenose)
− Neuropathie
− Arthritis
− Chronisches
Kompartmentsyndrom
− Plantare Fasciitis
Weinberg I. Circulation 2012

Prävalenz der PAVK
Zuverlässige epidemiologische Daten vorhanden
• Prävalenz ~20 %
Häufigkeit unterschätzt
Tragweite unterschätzt
Hohe Komorbidität
Prävalenz %
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Frauen
Männer
< 70 70 - 74 75 - 79 80 - 84 85 +
Altersgruppen
Diehm C. Atherosclerosis 2004

Natürlicher Verlauf der PAVK
Asymptomatisch
(Stadium I)
20-50%
Atypische Claudicatio
(Stadium II)
40-50%
Typische Claudicatio
(Stadium II)
10-35%
Kritische Ischämie
(Stadium III/IV)
1-2%
Verlauf (5 Jahre)
Verlauf (1 Jahr)
70-80% besser / stabil
10-20% verschlechtert
1–2% kritische Ischämie
Amputation
50% lebend ohne
Amputation
25% Amputation
25 % CV Mortalität
TASC II EJVES 2007

Klinischer Verlauf über 5 Jahre
• Hohe Mortalität und vaskuläre Morbidität (MI, koronare und periphere
Revaskularisationen, Stroke, Carotis-TEA, Amputation)
Ereignis-freies Überleben
■ keine PAVK
■ asymptomatische PAVK
■ symptomatische PAVK
Zeit nach Baseline (Jahre)
Diehm C. Circulation 2009

Wie Diagnose PAVK sichern?
• Doppler – Druckmessung = quantitative
Bestimmung der Durchblutungsstörung
• ABI = Knöchel / Arm Index:
1.0 - 1.4 normal
> 1.4 inkompressibel
(Mediacalcinose: Diabetes)
0.91 - 0.99 grenzwertig
< 0.90 abnormal (PAVK)
< 0.30 kritische Ischämie (CLI)
(Knöcheldruck

Bei welchen Patienten
ABI bestimmen?
Gemäss ACCF/AHA Guidelines
• Alle mit Verdacht auf PAVK
• Alle mit belastungsabhängigen Beschwerden
• Alle mit nicht heilenden Wunden
• Alle Alter > 50 J. mit Risikofaktoren
(Diabetes u/o Nikotin)
• Alle Alter > 65 J.
(IB)
(IB)
(IB)
(IB)
(IB)
Anderson J. Circulation 2013

Funktionelle und morphologische
Abklärung der PAVK
Klinik
TcpO 2 -Messung
Arteriendoppler
Oszillographie
Duplexsonographie
MR (-Angiographie)
CT (-Angiographie)
i.a. – DSA
(IC)
(IB)
(IIaB)
(IA)
(IA)
(IIbB)
(IB)
Funktion
Anderson J. Circulation 2013

Bildgebende Dokumentation
• Duplexsonographie
– zur Lokalisation und Bestimmung
des Schweregrades der Stenosen (IA)
– Kontrolle nach Bypass-Operation (IA)
– Selektion vor PTA oder Operation (IIaB)
A. femoralis superficialis links
• MR-Angiographie
– Indikation wie Duplex, aber bessere
Übersicht und schlechtere Detailinformation
Anderson J. Circulation 2013

PAVK Behandlung
• Lebensstilmodifikation
• Risikofaktoren
• Gehtraining
Basisbehandlung
Revaskularisation
• Antithrombotica
• Vasoaktiva
PTA ~30% Chirurgie ~5%
• Ballon
• Stent
• TEA
• Bypass
• Amputation

Reduktion der Risikofaktoren
• Nikotinstopp
– Ärztliche Unterstützung (IA)
– Nikotinersatz und pharmakologische Therapie (IA)
– Verlängerung der Gehstrecke durch RCT nicht belegt
• Diabetes mellitus
– Richtige Fusspflege, inkl. geeignetes Schuhwerk (IB)
– Ziel-HbA 1C

Reduktion der Risikofaktoren
• Dyslipidämie
– Ziel: LDL < 2.5 mmol/L bei allen PAVK-Patienten(IB)
LDL < 1.8 mmol/L bei Hochrisiko-Patienten (IIaB)
– Statine verlängern signifikant die schmerzfreie Strecke
• Arterielle Hypertonie
– Ziel:

Tc-Funktionshemmer
• Aspirin (IA)
- Symptomatischer PAVK mit Claudicatio oder CLI
vor peripherer Revaskularisation (dauerhaft)
- Nutzen bei asymptomatischer PAVK (ABI

Unterbehandlung von Patienten mit
PAVK im Vergleich mit KHK
Tc-
Funktionshemmer
Statine
ACE-Hemmer
Subherwal S. Circulation 2012

Vasoaktiva
Claudicatio:
• Serotonin-Antagonist (5-HT2): Naftidrofuryl (Praxilene®)(IA)
• Phosphodiesterase-Hemmer (PDE-Hemmer):
(unspez. PDE-Hemmer) Pentoxiphfyllin (Trental®) (IIbA)
(PDE-3-Hemmer) Cilostazol (nicht in der CH zugelassen)(IA)
• Ginko biloba, L-arginine, Carnitine (geringe Evidenz) (IIbB)
CLI:
• Prostanoide: Iloprost (Ilomedin®) iv. 6h/d über 7-28 d (IIC)
• PDE-5-Hemmer: Sildenafil (Viagra®) po. (off-label)
• ET-Antagonist: Bosentan (Tracleer®) po. (off-label)
Setacci C. EJVES 2011
Anderson J. Circulation 2013

Strukturiertes Gehtraining
• Primärtherapie bei Claudicatio:
mind. 30-45 Minuten, 3x pro Woche für
mind. 3 Monate unter Supervision
(IA)
Prozent Verbesserung der Gehstrecke mit nicht-invasiven Interventionen
Prozent
Gehtraining
Atorvastatin 80mg Cilastazol Pentoxifylline Naftidrofuryl
Gandhi S. Prog Cardiovasc Dis 2011
Anderson J. Circulation 2013

Wirkungsweise des Gehtrainings
• Förderung der Kollateralisation
• Koordination und Ökonomisierung
des Bewegungsablaufs
• Verbesserte O 2 -Ausnutzung
• Änderung der Zusammensetzung
der Muskelfaser: Shift von Typ II
zu Typ I
• Verminderung der
kardiovaskulären Morbidität /
Mortalität (Blutdruck, Lipidprofil,
Glucose, Inflammation)
Gandhi S. Prog Cardiovasc Dis 2011 Sakamoto S. Circ J 2009

Verbesserung der maximalen Gehstrecke:
PTA vs. Gehtraining nach 6 Monaten
120
p

Revaskularisation bei PAVK
• Wahl der Therapie (Katheterintervention, Chirurgie) abhängig von:
Morphologie der Läsion, Klinik und Operabilität des Patienten
TASC-Klassifikation
Stenose / kurzer Verschluss →
endovaskulär
Langstreckiger Verschluss →
Bypass
Stent: iliacal gut,
femoro-popliteal mässig,
crural schlecht
Typ A
Typ B
Typ C
Typ D
PTA
Eher PTA PTA
Eher Chirurgie 1. PTA / 2. Chirurgie
• Starker Trend zu kathetertechnischer Behandlung (AHA/ESC-Guidelines)
TASC II EJVES 2007 ESC Eur Heart J 2011 AHA Circulation 2013

Kathetertherapie der PAVK
• Minimal invasive Therapie bei Claudicatio und CLI
• Niedrige Komplikationsrate: 0.5%-4%
• Hohe technische Erfolgsrate von bis zu 90% und
gute klinische Resultate
• Limitationen:
– Verkalkungen,
lange Verschlüsse
– Re-Stenose/-Verschluss
– Stent-Frakturen
– Kosten
Re-Stenose @ 12 Monate (%)
Länge der Läsion (cm)
Schillinger M. Circulation 2012

Neue Techniken
• Drug-eluting balloon (DEB)
• Drug-eluting stent (DES)
• Atherektomie-Katheter:
SilverHawk®,TurboHawk®
Schillinger M. Circulation 2012

Zusammenfassung PAVK
• Bedeutung der PAVK wird unterschätzt
• Hohe Mortalität und vaskulärer Morbidität bei
asymptomatische und symptomatische PAVK
• Patienten mit PAVK sind häufig unterbehandelt
• Strukturiertes Gehtraining gilt als wirksame
Basisbehandlung bei PAVK im Stadium II
• Trend in Richtung Katheterbehandlung (vor
Gefässchirurgie) auch bei komplexer Morphologie

Literatur
• Norgren L et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral
Arterial Disease (TASCII). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007;33 Suppl 1:S1
• Anderson JL et al. Management of Patients With Peripheral Artery Disease
(Compilation of 2005 and2011 ACCF/AHA Guideline Recommendations.)
Circulation. 2013;127:1425
• Diehm C et al. Mortality and vascular morbidity in older adults with
asymptomatic versus symptomatic peripheral artery disease.
Circulation. 2009;120:2053
• Gandhi S et al. Comprehensive medical management of peripheral arterial
disease. Prog Cardiovasc Dis. 2011;54:2
• Jäger KA et al. Schweizer Konsensus zur Therapie mit Thrombozyten-
Funktionshemmern in der Angiologie. Schweiz Med Forum. 2009;9:690
• Murphy TP et al. Supervised exercise versus primary stenting for claudication
resulting from aortoiliac peripheral artery disease. Circulation. 2012;125:130
• Schillinger M, Minar E. Percutaneous treatment of peripheral artery disease:
Novel techniques. Circulation. 2012;126:2433