Postoperatives Imaging - Diagnostikum Graz Süd

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Postoperatives Imaging - Diagnostikum Graz Süd

Postoperatives Imaging

M. Tillich

Diagnostikum Graz Süd-West

manfred.tillich@diagnostikum-graz.at


Postoperative Niere

• Frühkomplikationen

– Hämatome, Urinome, Serome

– Abszesse, Pyelonephritis

– Resttumor

– Nierenvenenthrombose

• Spätkomplikationen

– Tumorrezidiv

– Hernia Cicatricea

– Narbige Strikturen am NBKS

– Hydronephrose


Postop.-Niere-CT-Technik

• Nativ

– Hämatome, akute Thromben

– Nahtmaterial

– Differenzierung Solide Läsion-Komplizierte Zyste

• IV Kontrastmittel (Bolus Injektion)

– Vasculäre Phase (spät arteriell)

Gefässbeurteilung und Rinden-Markgliederung

– Exkretorische Phase

NBKS-Ureteridentifikation, Füllungsdefekte und Urinome


50 a

weiblich


10 Tage post OP


Papilläres Ca Niedrig diff. RCC

Bellini Duct Ca


Radiofrequenz-Mechanismus

• Lokale Hitzeentwicklung (~ 60º C nach

Therapie)

• Denaturierung der Zellproteine

• Desintegration der Zellmembran

• Zelluläres Ödem und lokale Entzündung

(Stunden)

• Koagulationsnekrose mit entz. Reaktion (3-7

Tag)

• Fibrose (nach ~ 2 Monaten) *

* Raj et al. Urology 2003;61:23-29


T2

T1-Gd


RF-Ablation-Komplikationen

• Hämatome ( < 5% ,meist klinisch irrelevant,

Nadeldicke bis 1.5 mm, Kautereffekt)

• Harnextravasation (Urinom)

• Strikturen im NBKS bzw. Ureter

• Thermische Schädigung des Parenchyms,

Darms, M. psoas

• Dissemination von Tumorzellen (Stichkanal,

hämatogen)


Nativ: 50-60 HU Kein Enhancement


Z. n. Ureterreimplantation


Indikationen für Blasenersatz

• Maligne Erkrankungen

•Blasenca

• Prostataca. mit Blaseninvasion

• Invasives Cervixca.

• Nicht-Maligne Erkrankungen

• Refraktäre interstitielle Zystitis

• Neurogene Blase

• Radiatio-induzierte Zystitis


Harnblasen Ca

Orthotope Neoblase nur bei tumorfreiem Blasenhals bei Frauen

und tumorfreier proximaler Urethra bei Männern


Chirurgische Techniken

• Bricker – Ileales Konduit – 1950

– Konduit Ableitung, freier Harnfluss (nicht

kontinent)

• Kontinente Ableitungen

–Cutan: offene Ableitung über Bauchwand

• Regelmässige Katheterisierung (3-4 h)

–Orthotop: Harnblasenersatz mit intakter Urethra

• “orthotope Neoblase”


Ileales Konduit

• Langes Segment des terminalen Ileum

proximal der Bauhin’schen Klappe

• Ureteren mit Darm in offener End-zu-

Seit-Anastomosierung

• Ileales Segment mit der Bauchdecke

anastomosiert

• Problem:

– Keine Kontinenz


Mainz Pouch

• Orthotop o. Cutan

• Sphärischer Pouch aus

Caecum u. terminalem

Ileum (2 Schenkel)

• Ureter implantiert an

posteriorer Taenie des

Caecum

• Hohe Kapazität

Bauchdecke


Neoblase-CT-Technik

• “Neoblasen” Distension (wichtig!!!)

– Antegrade Distension (bevorzugt)

Negativer Kontrast – Harn

Positiver für Füllungsdefekte o. Leaks (Spätbilder)

– Retrograde Distension – nur in Ausnahmefällen –

(cave Überdistension)

• IV Kontrastmittel (Bolus Injektion)

– Vasculäre Phase (spät arteriell)

Gefässbeurteilung and Enhancement-Charakteristik der

Neoblasenwand

– Exkretorische Phase

Ureteridentifikation, Füllungsdefekte und Kontrast-Leak


Postoperative Anatomie

Linker Ureter kreuzt

Mittellinie hinter

Mesenterialgefässen und

mündet in die afferente

Schlinge


Normale Anatomie

Ileales Konduit

A

B

Distale Ileumschlinge wird über die

Bauchdecke abgeleitet, keine Kontinenz


Postoperative Anatomie

Metallisches Nahtmaterial

im rechten unteren

Quadranten

Fossa vesicalis


Kontinenter Orthotoper

Blasenersatz

Neoblase


Distension-Kontrastierung

Liquide Formationen?

Ileales Konduit

Kontrastharn

Differenzierung zwischen Flüssigkeitsansammlungen und

Abszessen

Bessere Visualisierung von Anatomie und Komplikationen


Inadäquate antegrade

Distension

Retrograde

Distension


Normalbefund

• Lokalisation

– Abhängig von Operationstyp

•Form

– Lobulierte Konfiguration-kurz nach OP

– Ovoide – Runde Konfiguration länger nach OP

•Wand

– Falten und intestinale Mucosa

• Inhalt

– Luft durch Katheterismus

– Debris durch Schleimbildung


Normalbefund

Pseudodivertikel

Lobulierung der Neoblase

Prädisposition

für chron. Infektionen und Steinbildungen


Normalbefund

Mucosale Falten häufig

bei Neoblasen

Wanddicke ist abhängig

vom Grad der

Distension


Luft

Katheterismus

Mucus

Intestinale Mucosa

produziert Mucus-

Diagnostisches Problem


Komplikationen-Neoblase

• Postoperativ / Früh

– Anastomosen Leak

– Abszesse

– Fisteln

– Dünndarmobstruktion - Ileus

– Pyelonephritis

– Füllungsdefekte:

• Mukus oder Blutkoagel

– Stoma Komplikationen (vasculär)

•Nekrose


Komplikationen-Mechanischer

Dünndarmileus

Meist unmittelbar postoperativ


Spät-Komplikationen

• Peristomale Herniation – Hernia

cicatricea

• Konkrementbildung

• Reflux Nephropathie

• Rezidiv Tumor

• Inkontinenz (Klappenprolaps)

• Harnstaung


Akute Pyelonephritis

Vergrößerung der Niere

Diffuse Schwellung

Verwaschene Cortico-Medulläre Diff.

Dilatiertes NBKS

2 Jahre später

St.p. Pyelonephritis

Kleine Niere

Irreguläre Außenkontur

Gering dilatiertes NBKS


Reflux

Nephropathie

Neoblase prädisponiert

für

obere Harnwegsinfektionen


Lokalrezidiv

Selten (


Konkremente

• Inzidenz abhängig von Neoblasentyp

– 10-33% nach 5 Jahren

• Üblicherweise Zufallsbefund

• Oberer Harntrakt Calciumphosphat

– Management: extracorporale Lithotripsie

• Unterer Harntrakt Magnesium-Ammonium-Phosphat

– Endoskopische Entfernung


Unterer Harntrakt

Oberer Harntrakt


Konklusion

• Kenntnis der

- chirurgischen Techniken

- des normalen postoperativen

Erscheinungsbildes

- der häufigsten Früh- bzw. Spät-

Komplikationen


Konklusion

• Follow up-CT bei normaler renaler

Fkt.

• Follow-up-MRT

- bei Niereninsuffizienz

- KM-Allergie

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