UPDATE - Uniklinik Balgrist
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MEDIZINISCHE FACHINFORMATIONEN FÜR ÄRZTE #6 | JUNI 2013<br />
KOMPETENZ IN BEWEGUNG<br />
MEDIZIN-<strong>UPDATE</strong> Rückenmark<br />
Nervenfunktion sichtbar<br />
machen am Beispiel<br />
der zervikalen Myelopathie<br />
Neues aus der Klinik<br />
Neue Professur<br />
für Muskelplastizität
Liebe Kolleginnen und Kollegen<br />
Die Rheumatologie als Innere<br />
Medizin und Orthopädie als<br />
Chirurgie des Bewegungsapparates<br />
verändern sich wie alle<br />
medizinischen Disziplinen. Diese<br />
Entwicklungen sind Resultat der<br />
rasch fortschreitenden Spezialisierung.<br />
Diese erschliesst innerhalb<br />
einer medizinischen Disziplin<br />
und besonders an deren<br />
Grenzen neue Horizonte, schafft<br />
aber auch neue Herausforderungen<br />
und Probleme. Die Fragmentierung<br />
der Kompetenz erfordert<br />
vom Arzt eine Limitierung seiner<br />
Aktivität auf einen bestimmten<br />
Bereich. Gleichzeitig werden von<br />
ihm massiv vertiefte Kenntnisse<br />
und erweiterte Fertigkeiten in einem<br />
weit höheren Mass als noch<br />
vor einem Jahrzehnt erwartet. Viele von uns<br />
stellen sich diesen Anforderungen erfolgreich.<br />
Noch weniger weit sind wir in der Umsetzung<br />
der Erkenntnis, dass wir viel intensiver mit<br />
anderen Spezialisten und den Zuweisenden<br />
zusammenarbeiten müssen. Dabei kann wohl<br />
die Verantwortung für die Behandlung eines<br />
Problems delegiert werden, nicht aber die optimale<br />
Betreuung eines Patienten. Historisch<br />
haben Ärzte jahrhundertelang selbstständig<br />
entschieden und gehandelt, und die Interaktion<br />
zwischen uns Kolleginnen und Kollegen<br />
war wenig problematisch. Dies hat sich mit<br />
der Spezialisierung geändert, und wir müssen<br />
zusammen mit unseren Zuweisenden lernen,<br />
diese Rollen optimal wahrzunehmen.<br />
Spezialität übersteigt. Zusammen legen sie<br />
eine konzise Zusammenfassung zu Problematik,<br />
Abklärung und Therapiemöglichkeiten<br />
der zervikalen Myelopathie vor. Sie zeigen dabei<br />
auf, wie an der <strong>Uniklinik</strong> <strong>Balgrist</strong> die Kompetenzen<br />
für Abklärung und Behandlung von<br />
Schäden am Rückenmark gebündelt und koordiniert<br />
werden.<br />
Forschung, Entwicklung und Lehre bleiben<br />
Merkmale der <strong>Uniklinik</strong> <strong>Balgrist</strong>. Das Engagement<br />
in diesen Bereichen soll garantieren,<br />
dass die Abklärung und Behandlung aller<br />
Patienten dem neusten Stand entspricht. Forschungserfolge<br />
zahlen sich denn auch aus:<br />
• Die Leistungen der muskuloskelettalen Tumorchirurgie<br />
und insbesondere von deren<br />
Leiter Prof. Bruno Fuchs haben dazu geführt,<br />
dass die Leitung des neuen, gesamtuniversitären<br />
Sarkomzentrums dem Leiter der Tumorchirurgie<br />
der <strong>Uniklinik</strong> <strong>Balgrist</strong> übertragen<br />
worden ist.<br />
• Die Schädigungen der Muskulatur sind ein<br />
sozioökonomisch bedeutsames, zu wenig beforschtes<br />
Gebiet. Mit Hilfe von grosszügigen,<br />
privaten Förderungsgeldern, insbesondere<br />
der Schindler Holding AG, konnten wir an<br />
der UZH eine Professur für Muskelplastizität<br />
schaffen. Im <strong>UPDATE</strong> beschreibt Prof. Martin<br />
Flück, was er aus dieser Position zu erschaffen<br />
gedenkt.<br />
Und übrigens: Sagt Ihnen «fleck sign» etwas ?<br />
Herzlich<br />
In der heutigen Ausgabe des <strong>UPDATE</strong> nehmen<br />
Paraplegiologen-Neurologen, eine Kardiologin,<br />
ein Urologe, ein Orthopäde und ein<br />
Radiologe zu einem klinischen Problem Stellung,<br />
das die Kompetenzen jeder einzelnen<br />
Prof. Christian Gerber<br />
Ärztlicher Direktor der <strong>Uniklinik</strong> <strong>Balgrist</strong><br />
Ordinarius für Orthopädie an der<br />
Universität Zürich<br />
2 | <strong>UPDATE</strong> | #6 | Juni 2013
Inhalt<br />
4<br />
Medizin-Update<br />
Nervenfunktion sichtbar machen<br />
am Beispiel der zervikalen Myelopathie<br />
14<br />
15<br />
16<br />
19<br />
<strong>Uniklinik</strong> <strong>Balgrist</strong> und Spitzenmedizin<br />
Applaus<br />
Gewusst wie – Der Fall<br />
Wussten Sie, dass ...<br />
20<br />
24<br />
26<br />
Neues aus der Klinik<br />
• Grosse Ehrung für die <strong>Uniklinik</strong> <strong>Balgrist</strong><br />
• CARD: Computergestützte<br />
Operationsplanung<br />
• Neue Professur für Muskelplastizität<br />
an der <strong>Uniklinik</strong> <strong>Balgrist</strong><br />
Agenda<br />
Gewusst wie – Die Auflösung<br />
22 Seit Februar 2013 existiert an der<br />
<strong>Uniklinik</strong> <strong>Balgrist</strong> eine durch die ResOrtho<br />
Stifung finanzierte Professur für Muskelplastizität.<br />
Ermöglicht wurde diese neue<br />
Professur dank grosszügigen Donationen,<br />
insbesondere der Schindler Holding AG.<br />
Prof. Martin Flück, Inhaber des neuen<br />
Lehrstuhls, im Interview.<br />
Adressänderungen / Abbestellungen / Anregungen<br />
nehmen wir gerne unter sabrina.good@balgrist.ch oder Tel. +41 44 386 14 15 entgegen.<br />
IMPRESSUM | Juni 2013 © <strong>Uniklinik</strong> <strong>Balgrist</strong><br />
Herausgeberin: <strong>Uniklinik</strong> <strong>Balgrist</strong>, www.balgrist.ch<br />
Redaktion: <strong>Uniklinik</strong> <strong>Balgrist</strong><br />
Verantwortung für Texte und Inhalte: die jeweiligen Abteilungen / Fachautoren<br />
Design / Layout: Lars Klingenberg, gestalterei.com<br />
Illustrationen: blankvisual.ch / medicine<br />
Lektorat: Heidi Mühlemann, rab.ch<br />
Druck: Fairdruck Rota-Druck AG, fairdruck.ch (Auflage 5’000 Exemplare)<br />
Zu Gunsten der einfacheren Lesbarkeit wird jeweils nur die männliche Form<br />
verwendet, die weibliche Form ist jedoch immer mit eingeschlossen.<br />
Nächste Ausgabe<br />
Oktober 2013<br />
Medizin-Update Fusschirurgie<br />
<strong>UPDATE</strong> | #6 | Juni 2013 | 3
Medizin-Update<br />
Rückenmark<br />
4 | <strong>UPDATE</strong> | #6 | Juni 2013<br />
Blankvisual Fotolia
Medizin-Update<br />
Prof. Armin Curt, Prof. Dagmar Keller Lang, Prof. Christian Pfirrmann,<br />
PD Dr. Martin Schubert, PD Dr. Thomas Kessler und PD Dr. Kan Min<br />
Nervenfunktion sichtbar machen<br />
am Beispiel der zervikalen Myelopathie<br />
Epidemiologie<br />
Die zervikale Myelopathie ist eine typische<br />
Erkrankung des höheren Lebensalters und<br />
nimmt ab dem 50. Lebensjahr deutlich zu.<br />
Es ist die häufigste Erkrankung des Rückenmarks<br />
(23 %) beim älteren Patienten (Durchschnittsalter<br />
von 64 Jahren) und betrifft<br />
Männer mehr als Frauen (ratio 3:1). Durch<br />
degenerative Veränderungen der Halswirbelsäule<br />
kommt es häufig sogar an mehreren<br />
Segmenten (betont HWK 5 und 6) zu einer<br />
Verengung des Spinalkanals. Jedoch kann<br />
man bei ca. 60 % asymptomatischer gesunder<br />
älterer Menschen ebenfalls degenerative<br />
Bandscheibenschäden (Verschleiss) und bei<br />
20 % sogar spinale Stenosen (Engen) feststellen.<br />
Klinische Präsentation der zervikalen<br />
spondylogenen Myelopathie<br />
Häufige Symptome<br />
• Plumpe oder schwache Hände<br />
• Beinschwäche oder Steifigkeit<br />
• Steifer Nacken<br />
• Schulter- oder Armschmerzen<br />
• Gleichgewichtsstörung<br />
• Blasenbeschwerden<br />
Häufige klinische Zeichen<br />
• Atrophie der Handmuskulatur<br />
• Hyperreflexie<br />
• Lhermitte Zeichen (elektrifizierende<br />
Schmerzen entlang des Rückens nach<br />
Flexion im Nacken)<br />
• Sensibilitäts-Verlust<br />
• Urininkontinenz und Restharn<br />
Zervikale Myelopathie: degenerative Erkrankung mit deutlich steigernder Inzidenz.<br />
Klinische Diagnose<br />
Patienten kommen in aller Regel mit eher unklaren<br />
Beschwerden zum Hausarzt und Spezialisten,<br />
wobei über Sensibilitätsstörungen<br />
(Kribbeln, Missempfindungen), Ungeschicklichkeit<br />
der Hände (clumsy hands), Schmerzen<br />
und Gangunsicherheiten geklagt wird.<br />
Typischerweise zeigen die klinischen Untersuchungen<br />
keine «typischen» Befunde, d.h.<br />
die formalen klinischen Tests von Sensibilität<br />
und Kraft sind meist unauffällig.<br />
Klinischer Verlauf der zervikalen<br />
Myelopathie<br />
Typischer Verlauf<br />
• progressiv mit seltener Verbesserung unter<br />
konservativem (nicht-operativem)<br />
Management<br />
• Progression ist charakterisiert durch<br />
schrittweise Verschlechterung mit<br />
intermittierend stabiler Symptomatik<br />
• frühe Erkennung und Behandlung ist<br />
essentiell für einen guten klinischen Verlauf<br />
Merksatz: Die klinischen Symptome sind unspezifisch.<br />
<strong>UPDATE</strong> | #6 | Juni 2013 | 5
Medizin-Update<br />
Klinisch-orthopädische Scores<br />
Obwohl spezialisierte Scores in der Orthopädie<br />
(z.B. die Nurick-Klassifikation, siehe<br />
unten) die Ausprägung und Schwere einer<br />
zervikalen Myelopathie erfassen können, sind<br />
Nurick Classification<br />
sie eher unspezifisch. Diese Scores erfassen<br />
die klinischen Defizite des Patienten, können<br />
aber nicht die Ursache klären.<br />
Grade 0<br />
Grade 1<br />
Grade 2<br />
Grade 3<br />
Grade 4<br />
Grade 5<br />
Root symptoms only or normal<br />
Signs of cord compression; normal gait<br />
Gait difficulties but fully employed<br />
Gait difficulties prevent employment, walks unassisted<br />
Unable to walk without assistance<br />
Wheelchair of bedbound<br />
Die radiologische Diagnostik<br />
Die radiologische Diagnostik, insbesondere<br />
mittels MRI, kann das Ausmass und die Lokalisation<br />
einer Stenose (Abb. 1) sehr genau<br />
nachweisen. Leider erlauben diese Messungen<br />
jedoch keinen Rückschluss auf die Nervenfunktion.<br />
Abb. 1<br />
Hochgradige Einengung<br />
des Rückenmarks.<br />
6 | <strong>UPDATE</strong> | #6 | Juni 2013
Medizin-Update<br />
Klassifikation der Stenose<br />
Absolute zervikale Stenose<br />
Definiert als zervikaler Kanaldurchmesser < 10 mm<br />
Relative zervikale Stenose<br />
Definiert als zervikaler Kanaldurchmesser zwischen 10 – 13 mm<br />
Merksatz: Nicht alles, was eng aussieht, macht auch Probleme !<br />
Neurophysiologische Untersuchungen<br />
Bei klinischem Verdacht einer zervikalen Myelopathie<br />
ergänzt die elektrophysiologische<br />
Diagnostik nicht nur bei klinisch schwierigen<br />
Fällen die chirurgische und radiologische<br />
Diagnostik. Sie zeigt, ob eine auffallende<br />
Stenose des Spinalkanals (oder andere<br />
Kompressionen des Rückenmarks) zu einer<br />
Beeinträchtigung der Nervenfunktion führen.<br />
Neurophysiologische Messungen sind in der<br />
Lage, die durch Kompression von Rückenmark<br />
oder zervikalen Nervenwurzeln bedingte<br />
Funktionsstörung zu lokalisieren und zu<br />
quantifizieren, was radiologisch nicht möglich<br />
ist. Auch sind unkomplizierte Verlaufs-<br />
Untersuchungen möglich, die bei der Entscheidung<br />
zur operativen Dekompression<br />
wertvolle Hilfestellung geben.<br />
Merksatz: Den Patienten stört nicht die Enge, sondern die Nervenstörung.<br />
Bei Verdacht auf zervikale Myelopathie werden<br />
spezifische Untersuchungen der Rückenmarksbahnen<br />
angewendet, die eine somatotopische<br />
Untersuchung der spinalen Bahnen<br />
erlauben und Störungen der grauen bzw. weissen<br />
Substanz unterscheiden können (Abb.<br />
2): Motorisch (MEP; 1) und somato-sensibel<br />
evozierte Potentiale (SSEP; 2) erlauben die<br />
Testung der Efferenz und Afferenz an Armen<br />
und Beinen. Mittels fraktionierter Messung<br />
Abb. 2<br />
(Modifiziert nach Dietz<br />
& Curt, Lancet Neurol<br />
2006; 5: 688–94)<br />
Spinale Bahnen Methode Akzeptanz Klinisches Korrelat<br />
1<br />
Corticospinaltrakt MEP Routine Zentrale / spastische Parese<br />
2<br />
2<br />
Hinterstrang SSEP Routine Ipsilaterale Störung der<br />
Berührungsempfindung und<br />
Proprioception<br />
1<br />
3<br />
Spinale sympathi- SSR Routine Kontralaterale Störung von<br />
sche Efferenz<br />
Blasenstörung, Sexualfunktionsstörung<br />
3<br />
5 6<br />
4<br />
1<br />
4<br />
5<br />
6<br />
Tractus spinothal- CHEP Routine Kontralaterale Störung von<br />
amicus<br />
Schmerz- und Temperaturempfindung<br />
Tractus Vestibulo- GVS Studie Posturale Instabilität<br />
spinalis<br />
Segmentale NLG Routine Periphere Parese (Vordermotorische<br />
F-Welle hornzellen, radikuläre Nerven)<br />
Bahnen<br />
EMG<br />
<strong>UPDATE</strong> | #6 | Juni 2013 | 7
Medizin-Update<br />
ist eine Höhenlokalisation der Schädigung<br />
möglich. Die Höhenlokalisation einer spinalen<br />
Läsion ist bei speziellen Fragestellungen,<br />
wie z.B. bei Verdacht einer neurogenen<br />
Blasenstörung, auch hinsichtlich der symphatisch-efferenten<br />
Funktion möglich durch<br />
Messung der Sympathetic Skin Response<br />
(SSR; 3). Eine besondere Sensitivität bei sehr<br />
umschriebenen und mittellinien-nahen zervikalen<br />
myelopathischen Prozessen hat die<br />
Untersuchung mit Contact Heat Evoked Pain<br />
Stimulation (CHEPS; 4), die mittels eines<br />
unschädlichen Hitze-Schmerzreizes die spinothalamischen<br />
Bahnen (Schmerzbahnen)<br />
testet. Die neurographische (NLG, F-Welle,<br />
EMG; 6) Untersuchung lokalisiert und quantifiziert<br />
das Ausmass der Schädigung der<br />
motorischen Vorderhornzellen auf denjenigen<br />
segmentalen Ebenen, die im Rahmen<br />
der Myelopathie in Mitleidenschaft gezogen<br />
sind. Durch geschickte Kombination dieser<br />
sehr unterschiedlichen Messungen lassen<br />
sich radikuläre oder periphere Nervenschäden<br />
von den komplexeren Störungsmustern<br />
einer zervikalen Myelopathie differenzieren.<br />
Das Ausmass der Nervenschädigung kann<br />
so bestimmt und zugeordnet werden, und<br />
Verlaufsuntersuchungen können angewennormal<br />
pathologisch<br />
erloschen<br />
normal<br />
Abb. 3<br />
8 | <strong>UPDATE</strong> | #6 | Juni 2013
Medizin-Update<br />
det werden, um fortschreitende Störungen<br />
bzw. Verbesserungen der Nervenfunktion<br />
nachzuweisen.<br />
Zwei Beispiele einer radiologisch mässiggradigen<br />
zervikalen multisegmentalen Stenose<br />
ohne eindeutiges Myelopathiesignal anhand<br />
des MRT-Befundes: Die segmentale elektrophysiologische<br />
Untersuchung zeigt trotz<br />
radiologisch ähnlicher Ausprägung sehr unterschiedliche<br />
Befunde. Die Messung der<br />
Contact Heat Evoked Potentials (CHEPs)<br />
zeigt im Fallbeispiel der Abb. 3 einen Ausfall<br />
des Potentials bei peripherer Stimulation<br />
von Segment C8 und eine deutliche Amplitudenminderung<br />
bei C6. Dies ist gut übereinstimmend<br />
mit der Funktionsstörung durch<br />
die maximale Stenosierung auf Bandscheibensegment<br />
C6 / C7 da auf dieser Höhe die<br />
anterioren spinothalamischen Kommissurenfasern<br />
der peripheren Segmente C8 kreuzen.<br />
Im Beispiel der Abb. 4 zeigt sich eine solche<br />
Leitungsstörung anhand der CHEPs nicht.<br />
Daher kann die Stenosierung in diesem Fall<br />
als geringer eingeschätzt werden.<br />
normal<br />
normal<br />
normal<br />
Abb. 4<br />
<strong>UPDATE</strong> | #6 | Juni 2013 | 9
Medizin-Update<br />
Neuro-urologische Diagnostik und Therapie<br />
Blasenbeschwerden nehmen mit dem Alter<br />
bei beiden Geschlechtern zu und sind bei<br />
Männern oft durch eine Prostatavergrösserung<br />
(Abb. 5) bedingt. Doch nicht immer ist<br />
die Prostata an den Beschwerden schuld. Die<br />
Aufgabe der Harnblase ist simpel: speichern<br />
und entleeren des Urins. Die Kontrolle der<br />
Harnblase allerdings ist ein hoch komplexer<br />
Vorgang mit bis heute nicht vollständig geklärtem<br />
Zusammenspiel des peripheren und<br />
zentralen Nervensystems. So leiden Patienten<br />
mit spinalen Erkrankungen oft an Blasenfunktionsstörungen,<br />
bei denen das Zusammenspiel<br />
zwischen Detrusor und Sphinkter nicht<br />
mehr stimmt (Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie).<br />
Bei der zervikalen Myelopathie klagen<br />
die Patienten typischerweise über Pollakisurie,<br />
Nykturie und Harndrang-Beschwerden,<br />
ggf. kombiniert mit Urininkontinenz. Zusätzlich<br />
sind meist auch Blasenentleerungssymptome<br />
vorhanden wie initiales Warten, schwacher<br />
und unterbrochener Harnstrahl, Pressen<br />
Hypertropher<br />
Detrusor<br />
Restharn<br />
Benigne<br />
Prostatahyperplasie<br />
Abb. 5<br />
Mit zunehmendem<br />
Alter nimmt die<br />
Prostata an Grösse zu,<br />
doch nicht immer ist<br />
eine Prostatavergrösserung<br />
an den Blasenbeschwerden<br />
schuld.<br />
Äusserer<br />
Schliessmuskel<br />
Blankvisual<br />
10 | <strong>UPDATE</strong> | #6 | Juni 2013
Medizin-Update<br />
beim Wasserlösen und Restharngefühl. Ein<br />
einfaches, doch äusserst hilfreiches diagnostisches<br />
Instrument stellt das Blasentagebuch<br />
dar. Während mehreren Tagen dokumentieren<br />
die Patienten zu entsprechenden<br />
Zeitpunkten Trinkmenge, Miktionsvolumina,<br />
eventuell Restharnvolumina, Inkontinenzepisoden<br />
und Einlagen und geben damit einen<br />
wichtigen Einblick in die Situation im Alltag.<br />
Eine gezielte Anamnese und klinische Untersuchung<br />
wird ergänzt durch eine Urinanalyse,<br />
eine Harnstrahlmessung und eine Restharnbestimmung.<br />
Weitere invasive Abklärungen wie Blasenspiegelung<br />
sind nötig zum Ausschluss eines<br />
Blasentumors oder einer Urethrastriktur sowie<br />
zum Nachweis von Blasensteinen. Eine<br />
video-urodynamische Untersuchung erlaubt<br />
die Beurteilung der Blasen-Speicher- und<br />
-Entleerungs-Phasen und des Beckenbodens.<br />
Eine neuro-urologische Diagnostik inklusive<br />
Video-Urodynamik ist nötig, um der<br />
Komplexität neurogener Blasenfunktionsstörungen<br />
gerecht zu werden und entsprechende,<br />
auf den Einzelfall zugeschnittene, Therapien<br />
erfolgreich einzusetzen. Therapeutisch<br />
Abb. 6<br />
Durch moderne neurourologische<br />
Therapien<br />
kann die Ausbildung<br />
einer typischen<br />
neurogenen Blase<br />
(«Mickey-Mouse-Blase»)<br />
mit Divertikel, Pseudo-<br />
Divertikel, Trabekel und<br />
bilateralem vesikouretero-renalem<br />
Reflux<br />
mit Gefährdung des<br />
oberen Harntraktes<br />
weitgehend verhindert<br />
werden.<br />
<strong>UPDATE</strong> | #6 | Juni 2013 | 11
Medizin-Update<br />
stehen Medikamente (Antimuskarinika, Alpha-Blocker),<br />
katheter-technische Massnahmen<br />
(intermittierender Selbstkatheterismus,<br />
suprapubischer / transurethraler Dauerkatheter)<br />
sowie externe elektrische Stimulation<br />
(transkutane elektrische Nervenstimulation<br />
des N. pudendus, perkutane tibiale Nervenstimulation)<br />
oder minimal invasive Behandlungsansätze<br />
(Botulinum-A-Toxin-Injektionen<br />
in den Detrusor, sakrale Neuromodulation)<br />
zur Verfügung. Es wird dabei nach einem<br />
durch die Beschwerden geleiteten Stufenkonzept<br />
vorgegangen.<br />
Mit entsprechender Diagnostik und Therapie<br />
können spinal-neurogene Störungen<br />
des unteren Harntrakts (Detrusor-Sphinkter-<br />
Dyssynergie) erkannt und somit die typischen<br />
gefürchteten Blasenveränderungen wie Divertikel,<br />
Pseudo-Divertikel, Trabekel, vesikouretero-renaler<br />
Reflux mit Gefährdung des oberen<br />
Harntraktes (Abb. 6) verhindert werden.<br />
Merksatz: Auch Blasenfunktionsstörungen<br />
können auf eine zervikale<br />
Myelopathie hinweisen.<br />
Differentialdiagnose zervikale Myelopathie<br />
Die klinischen Symptome (Beschwerden, die<br />
der Patient wahrnimmt und berichtet) können<br />
sehr unspezifisch sein. Typischerweise sind<br />
die formalen klinischen Tests, wie Kraft, Gefühl<br />
und Laufen, nur wenig und eher unspezifisch<br />
betroffen.<br />
Ursachen einer zervikalen<br />
Myelopathie<br />
Degenerative zervikale Spondylose<br />
• am häufigsten verursacht durch eine<br />
zervikale Myelopathie<br />
• CSM = zervikale spondylogene<br />
Myelopathie<br />
Kongenitale Stenosen<br />
• Normalerweise gutartige Symptome<br />
aufgrund einer kongenitalen<br />
Stenose kombiniert mit degenerativen<br />
spondylogenen Veränderungen<br />
Ossifikation des posterioren<br />
longitudinalen Ligaments (OPLL)<br />
Tumore<br />
Differentialdiagnose der<br />
klinischen Symptome einer<br />
zervikalen Myelopathie<br />
• Amyotrophe Lateralsklerose<br />
• Metastasierende Tumoren<br />
• Hereditäre spastische Paraplegie<br />
• Tumoren des Rückenmarks<br />
• Multiple Sklerose<br />
• Normaldruck-Hydrocephalus<br />
• Rückenmarksinfarkte<br />
• Syringomyelie<br />
• Diskushernie zervikal<br />
• Lumbalkanalstenose<br />
• Polyneuropathie<br />
(Vitamin B-Defizit, funikuläre<br />
Myelose, Diabetes mellitus)<br />
• Karpaltunnel-Syndrom<br />
• «Thoracic outlet»-Syndrom<br />
Epidurale Abszesse<br />
Pyogene vertebrale Osteomyelitis<br />
Trauma<br />
Zervikale Kyphose<br />
12 | <strong>UPDATE</strong> | #6 | Juni 2013
Medizin-Update<br />
Therapie: Operative Dekompression<br />
Indikation<br />
• Progrediente neurologische Ausfälle<br />
oder neurophysiologische Hinweise auf<br />
Progredienz<br />
• Schmerzen mit relevantem Leidensdruck<br />
Kontraindikation<br />
• Anästhesiologische und internistische<br />
Gründe<br />
Operationsmethoden<br />
• Laminektomie von posterior<br />
• Laminoplastie von posterior<br />
• Korporektomie von anterior<br />
Merksatz: Die Wahl der Operationstechnik<br />
ist abhängig von der Morphologie<br />
der Stenose.<br />
Hospitalisation<br />
• 5 Tage<br />
Mobilisation des Patienten<br />
ab erstem postoperativem Tag<br />
Resultate<br />
• Primär keine Verbesserung bestehender<br />
neurologischer Ausfälle, sondern Ziel ist<br />
das Aufhalten der Progredienz<br />
• Verbesserung von ausstrahlenden<br />
Arm-, Bein- oder Nackenschmerzen,<br />
Restbeschwerden möglich<br />
Komplikationsmöglichkeiten<br />
• Allgemeine Operationsrisiken, Duraleck,<br />
Beschädigung von Nerven und Rückenmark,<br />
Instabilität der Wirbelsäule,<br />
Pseudarthrose<br />
The neurological manifestations of cervical spondylosis<br />
Brain, W.R., Northfield, D., Wilkinson, M. Neurological and Neurosurgical Departments and the Bernhard Baron Institute, London Hospital, United Kingdom<br />
Brain Volume 75, Issue 2, June 1952, Pages 187-225<br />
Improved diagnosis of spinal cord disorders with contact heat evoked potentials.<br />
Ulrich A, Haefeli J, Blum J, Min K, Curt A. From the Spinal Cord Injury Center (A.U., J.H., J.B., A.C.), <strong>Balgrist</strong> University Hospital, Zurich; and Department of<br />
Orthopedic Surgery (K.M.), <strong>Balgrist</strong> University Hospital, University of Zurich, Switzerland.<br />
Neurology. 2013<br />
Cervical Spondylotic Myelopathy: The Clinical Phenomenon and the Current Pathobiology<br />
of an Increasing Prevalent and Devastating Disorder.<br />
Kalsi-Ryan S, Karadimas SK, Fehlings M.<br />
The Neuroscientist 2012<br />
<strong>UPDATE</strong> | #6 | Juni 2013 | 13
<strong>Uniklinik</strong> <strong>Balgrist</strong> und Spitzenmedizin<br />
Neues universitäres<br />
Sarkomzentrum in Zürich<br />
Osteosarkom im<br />
distalen Femur bei einer<br />
11-jährigen Patientin.<br />
Die Diagnostik und Behandlung von Knochen-<br />
und Weichteiltumoren ist für alle<br />
beteiligten Fachgebiete eine besondere<br />
Herausforderung. Das Sarkomzentrum<br />
Zürich unter der Leitung von Prof. Bruno<br />
Fuchs hat sich zum Ziel gesetzt, Behandlung<br />
und Prognose von betroffenen Patienten<br />
durch die Konzentration von Spezialisten<br />
regional zu optimieren.<br />
Sarkome sind bösartige Knochen-<br />
und Weichteiltumore<br />
und machen ca. 1 % aller bösartigen<br />
Tumoren aus. Aufgrund<br />
ihrer Seltenheit ist die<br />
Diagnostik und Behandlung<br />
von Knochen- und Weichteiltumoren<br />
eine besondere Herausforderung<br />
für alle beteiligten<br />
Fachgebiete. Das Sarkomzentrum<br />
Zürich verfolgt<br />
das Ziel, die beste Strategie<br />
zur Diagnostik und Therapie<br />
von Sarkompatienten festzulegen.<br />
Deshalb werden während<br />
der gesamten Dauer<br />
der Behandlung verschiedene Experten aus<br />
unterschiedlichen Fachgebieten – orthopädische<br />
Onkologie, Rekonstruktive Onkoplastik,<br />
Radiologie, Pathologie, Radio-Onkologie,<br />
medizinische und pädiatrische Onkologie<br />
sowie Protonentherapie, Thoraxchirurgie und<br />
Viszeralchirurgie – involviert. Wöchentlich<br />
trifft sich das so genannte Sarkomboard zu<br />
einer Konferenz und bespricht die einzelnen<br />
Krankengeschichten, alle relevanten Bildgebungen<br />
(z.B. MRI, CT) sowie pathologische<br />
und intraoperative Befunde. Diese Interdisziplinarität<br />
kommt den Patienten zugute: Für<br />
jeden Patienten wird ein spezifischer und<br />
auf die Situation abgestimmter individueller<br />
Therapieplan erarbeitet. Die Behandlung der<br />
Tumor-Patienten findet – je nach anatomischer<br />
Lokalisation und Problematik – in der<br />
<strong>Uniklinik</strong> <strong>Balgrist</strong>, dem UniversitätsSpital Zürich<br />
oder dem Kinderspital Zürich statt. Das<br />
Sarkomzentrum Zürich behandelt nicht nur<br />
Patienten aus dem Kanton Zürich, sondern<br />
aus der ganzen Schweiz sowie dem Ausland.<br />
Leiter des Sarkomzentrums ist Prof. Bruno<br />
Fuchs, Professor für orthopädische Forschung<br />
und Teamleiter Tumoren der <strong>Uniklinik</strong><br />
<strong>Balgrist</strong>. Das Sarkomzentrum in Zürich wurde<br />
vor Kurzem von der Deutschen Krebsgesellschaft<br />
als erstes überhaupt in der Schweiz<br />
auditiert. Die geplante Zertifizierung anerkennt<br />
eine Behandlungsqualität für Patienten<br />
mit muskuloskelettalen Tumoren, die den<br />
höchsten internationalen Ansprüchen genügen<br />
muss.<br />
Sarkomzentrum als Teil der Hochspezialisierten Medizin<br />
Das Sarkomzentrum ist Teil der Hochspezialisierten Medizin (HSM) und wird vom Regierungsrat des Kantons<br />
Zürich im Rahmen des Projekts «Muskuloskelettale Tumoren» unterstützt. Einerseits soll die Interdisziplinarität<br />
der klinischen Disziplinen gefördert, anderseits das Verständnis für die Krankheit und die Therapie durch<br />
Grundlagenforschung weiterentwickelt werden. Die Grundlagenforschung ist an der <strong>Uniklinik</strong> <strong>Balgrist</strong> und dem<br />
Kinderspital Zürich angesiedelt, klinische Studien finden interdisziplinär und an allen drei Standorten statt. Das<br />
Team um Prof. Bruno Fuchs arbeitet an der Identifikation und Charakterisierung von molekularen Markern bei<br />
muskuloskelettalen Tumoren. Diese so genannten Biomarker sollen genutzt werden zur diagnostischen Früherkennung,<br />
zur Monitorisierung der Behandlung sowie zur Entwicklung neuer Therapien.<br />
14 | <strong>UPDATE</strong> | #6 | Juni 2013
APPLAUS<br />
Ehrungen, Preise und Beförderungen<br />
Wir gratulieren …<br />
… Prof. Dagmar Keller Lang, Leitende Ärztin<br />
stationärer Bereich Zentrum für Paraplegie,<br />
zur Titularprofessur.<br />
… Prof. Claudio Dora, Stellvertretender<br />
Chefarzt und Leiter der Hüft- und Beckenchirurgie,<br />
zur Titularprofessur.<br />
… Prof. Dominik Meyer, Teamleiter Schulterund<br />
Ellbogenchirurgie, zur Titularprofessur.<br />
… PD Dr. Florian Brunner, Chefarzt Rheumatologie,<br />
der von der medizinischen Fakultät<br />
den Titel eines Privatdozenten und somit<br />
die Venia Legendi erhalten hat.<br />
… PD Dr. Mazda Farshad, zurzeit tätig als<br />
Wirbelsäulenfellow im Hospital for Special<br />
Surgery in New York, der von der medizinischen<br />
Fakultät den Titel eines Privatdozenten<br />
und somit die Venia Legendi erhalten hat.<br />
… PD Dr. Sandro Fucentese, stellvertretender<br />
Leiter Kniechirurgie, der von der medizinischen<br />
Fakultät den Titel eines Privatdozenten<br />
und somit die Venia Legendi erhalten hat<br />
… PD Dr. Florian Buck, Leitender Arzt Radiologie,<br />
der von der medizinischen Fakultät<br />
den Titel eines Privatdozenten und somit die<br />
Vernia Legendi erhalten hat.<br />
… Dr. Bettina Weiss, die per 1. März 2013<br />
neu die Funktion als Stv. Chefärztin Rheumatologie<br />
sowie Teamleiterin Akutrheumatologie<br />
übernommen hat.<br />
… Dr. Christiane Rörig, die per 1. März 2013<br />
neu die Funktion als Teamleiterin Rehabilitation<br />
übernommen hat.<br />
… Markus Wirz, Teamleiter Physiotherapie<br />
Zentrum für Paraplegie, zum PhD-Titel, den<br />
ihm die Universität Maastricht (NL) verliehen<br />
hat.<br />
<strong>UPDATE</strong> | #6 | Juni 2013 | 15
Fallorientierte<br />
Wissensschulung<br />
In der Rubrik «Gewusst wie» stellen wir Ihnen einen medizinischen<br />
Fall aus unserer Klinik vor. Sie stellen die Diagnose<br />
und überlegen sich einen Behandlungsvorschlag.<br />
Die Auflösung resp. die von uns bevorzugte Behandlung<br />
finden Sie auf Seite 26 und 27.<br />
16 | <strong>UPDATE</strong> | #6 | Juni 2013<br />
Wikipedia Fotolia
GEWUSST WIE<br />
Die Ausgangslage<br />
Ein 48-jähriger Büroangestellter zog sich im Juli 2011 bei einem Motorradunfall eine laterale<br />
Malleolarfraktur Typ Weber B rechts zu, die reponiert und osteosynthetisch versorgt wurde.<br />
Eine Metallentfernung erfolgte 6 Monate postoperativ. Der Patient stellt sich 1.5 Jahre nach<br />
dem Unfall bei uns in der Sprechstunde der Fusschirurgie vor und klagt über Schmerzen sowie<br />
eine Schwellung im Bereich des lateralen Malleolus, vor allem bei Belastung. Zudem berichtet<br />
er über ein Instabilitätsgefühl und eine Bewegungseinschränkung im rechten Sprunggelenk.<br />
In der klinischen Untersuchung zeigt sich eine Druckdolenz im Bereich der distalen lateralen Fibula<br />
und über den Peronealsehnen mit einer Bewegungseinschränkung im OSG. Abbildung 1a<br />
zeigt die durchgeführten Röntgenbilder.<br />
Abb. 1a<br />
Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose ?<br />
Welche klinische Untersuchung kann diese bestätigen ?<br />
Für die Verdachtsdiagnose und die Untersuchungsart bitte umblättern.<br />
<strong>UPDATE</strong> | #6 | Juni 2013 | 17
GEWUSST WIE<br />
Verdachtsdiagnose und Untersuchungsart<br />
Im Röntgenbild (Abb. 1b) des rechten OSG<br />
zeigt sich ein so genanntes «Fleck sign» im<br />
Bereich der distalen Fibula.<br />
Abb. 1b:<br />
«Fleck sign» im Bereich<br />
der distalen Fibula.<br />
Die sich daraus ergebende Verdachtsdiagnose<br />
lautet:<br />
Knöcherner Ausriss des Retinakulum<br />
muskulorum peroneus superius mit Luxation<br />
der Peronealsehnen (Abb. 2).<br />
Abb. 2:<br />
Der Pfeil zeigt das<br />
Retinakulum<br />
muskolorum peroneus<br />
superius.<br />
In der klinischen Untersuchung lassen sich,<br />
bedingt durch den knöchernen Ausriss des<br />
Retinakulum muskulorum peroneus superius,<br />
die Peronealsehnen manuell durch forcierte<br />
Pronations- und Abduktionsstellung<br />
des Sprunggelenks luxieren.<br />
Zusätzlich haben die Patienten in der Regel<br />
einen Druckschmerz über der distalen fibularen<br />
Hinterkante mit gleichzeitiger spürbarer<br />
Krepitation als Hinweis auf das Vorliegen<br />
einer Abrissfraktur des superioren Retinakulums.<br />
Beim Gehen kann der Patient mitunter<br />
ein «Schnappen» mit Schmerz im retromalleolaren<br />
Bereich durch die rezidivierende<br />
Subluxation der Peronealsehnen verspüren.<br />
Fotolia<br />
Welche Behandlungsoptionen bestehen ?<br />
1) Konservative Therapie, Abwarten, Physiotherapie ?<br />
2) Ruhigstellung des linken Unterschenkels für 6 Wochen ?<br />
3) Naht des Retinakulum muskulorum peroneus superius ?<br />
4) Naht des Retinakulum muskulorum peroneus superius und ossäre Refixation ?<br />
Die Auflösung finden Sie ab Seite 26.<br />
18 | <strong>UPDATE</strong> | #6 | Juni 2013
WUSSTEN SIE, DASS…<br />
Wussten Sie, dass…<br />
Als Universitätsklinik spielen Lehre und Forschung bei uns eine zentrale Rolle. In der Rubrik<br />
«Wussten Sie, dass …» möchten wir Sie über unsere laufenden wissenschaftlichen<br />
Projekte informieren und Ihnen aktuelle Erkenntnisse unserer neuesten Publikationen<br />
auf kurze und prägnante Weise näherbringen. Sie finden die Publikations-Links ebenfalls<br />
aufgeführt, falls Sie sich detaillierter in die Arbeit einlesen möchten.<br />
><br />
><br />
><br />
><br />
… die bisher für über 70-jährige Patienten reservierte inverse Schulterprothese<br />
auch bei schwerst geschädigten Schultern von jüngeren Patienten (jünger als<br />
65 Jahre) die Schulterfunktion für mindestens 5 – 10 Jahre wesentlich verbessern<br />
kann ?<br />
Prof. Christian Gerber, Ärztlicher Direktor und Chefarzt Orthopädie, Teamleiter Schulter- / Ellenbogenchirurgie Reverse total shoulder arthroplasty<br />
for massive irreparable rotator cuff tears in patients younger than 65 years old: results after five to fifteen years. Ek ET, Neukom L,<br />
Catanzaro S, Gerber C. J Shoulder Elbow Surg. 2013 Feb 2. pii: S1058-2746(12)00542-3. doi: 10.1016 / j.jse.2012.11.016<br />
… durch die Hochregulierung des Matrix-Metalloproteinase-1 (MMP-1) Proteins<br />
inkompetente Osteosarcoma-Tumorzellen die Fähigkeit erlangen, einen Primärtumor<br />
und Lungen-Metastasen in einem Tiermodell zu bilden ?<br />
Prof. Bruno Fuchs, Teamleiter Knochen- und Weichteiltumorenchirurgie Matrix Metalloproteinase 1 promotes tumor formation and lung metastasis<br />
in an intratibial injection osteosarcoma mouse model. Husmann K, Arlt MJ, Muff R, Langsam B, Bertz J, Born W, Fuchs B. Biochim<br />
Biophys Acta. 2013 Feb;1832(2):347-54. doi: 10.1016 / j.bbadis.2012.11.006<br />
… Frauen vor der Behandlung sowohl bei Rückenschmerzen wie auch bei<br />
Schmerzen in 3 von 11 auswählten Körperstellen eine signifikant höhere<br />
Schmerzintensität auf der Numerischen Rating-Skala (NRS) angeben ? Dieser<br />
geschlechtsspezifische Unterschied ist einen Monat nach Infiltration der entsprechenden<br />
Körperstellen resp. einen Monat nach der manuellen Behandlung<br />
beim Chiropraktor nur noch bei den Rückenpatienten signifikant.<br />
Prof. Kim Humphreys, Leiter Chiropraktik Gender differences in pain levels before and after treatment: a prospective outcomes study on 3,900<br />
Swiss patients with musculoskeletal complaints. Peterson CK, Humphreys BK, Hodler J, Pfirrmann CW. BMC Mus-culoskelet Disord. 2012 Dec<br />
5;13:241. doi: 10.1186 / 1471-2474-13-241<br />
... die geschlossene Ringbandruptur am Finger, eine sehr seltene Pathologie, die<br />
häufigste Verletzung bei Sportkletterern ist und fast immer konservativ mit einem<br />
speziellen Stützring behandelt werden kann ?<br />
PD Dr. Andreas Schweizer, Teamleiter Stv. Handchirurgie Sport climbing from a medical point of view. Schweizer A. Swiss Med Wkly. 2012 Oct<br />
11;142:w13688. doi: 10.4414 / smw.2012.13688.<br />
<strong>UPDATE</strong> | #6 | Juni 2013 | 19
NEUES AUS DER KLINIK<br />
Grosse Ehrung für die <strong>Uniklinik</strong> <strong>Balgrist</strong><br />
Am 12. Weltkongress für Schulter- und Ellbogenchirurgie in Nagoya (Japan) kam Prof.<br />
Christian Gerber, Ärztlicher Direktor und Chefarzt Orthopädie, die grosse Ehre zuteil, als<br />
«Inaugural Neer Lecturer» die Arbeiten der <strong>Uniklinik</strong> <strong>Balgrist</strong> vorzustellen.<br />
Vom 10. bis 12. April 2013 fand der zwölfte<br />
Weltkongress für Schulter- und Ellbogenchirurgie<br />
in Nagoya (Japan) statt. Der Kongress<br />
wird von der ICSES (International Conference<br />
of Shoulder and Elbow Surgery) organisiert<br />
und findet alle drei Jahre statt. In Erinnerung<br />
an Charles S. Neer, II, den 2011 verstorbenen<br />
Vater der modernen Schulterchirurgie,<br />
hat sich das Board of Directors entschieden,<br />
eine Erinnerungsvorlesung, die «Charles S.<br />
Neer Lecture» zu schaffen, die ab 2013 am<br />
Weltkongress einen Höhepunkt darstellen<br />
soll. Ein besonderes Gewicht kam der Wahl<br />
des ersten «Neer Lecturers» zu. Die <strong>Uniklinik</strong><br />
<strong>Balgrist</strong> freut sich sehr, dass die ICSES Prof.<br />
Christian Gerber als «Inaugural Neer Lecturer»<br />
ausgewählt hat. Mit der Möglichkeit, in<br />
diesem Rahmen die Arbeiten der <strong>Uniklinik</strong><br />
<strong>Balgrist</strong> in einem Vortrag mit dem Titel «Rotator<br />
Cuff Tears» vorstellen zu können, hat<br />
Prof. C. Gerber die höchstmögliche Ehrung<br />
erhalten, welche die ICSES zu vergeben hat.<br />
20 | <strong>UPDATE</strong> | #6 | Juni 2013
NEUES AUS DER KLINIK<br />
CARD: Computergestützte Operationsplanung<br />
Der Schwerpunkt des Team CARD (Computer Assisted Research & Development) ist<br />
das Gebiet der computergestützten orthopädischen Chirurgie, unterteilt in die Bereiche<br />
computergestützte Planung sowie Forschung und Entwicklung.<br />
Beispiel einer intraartikulären<br />
Osteotomieplanung («Gelenksosteotomie»)<br />
des Radius in 3D.<br />
Die komplexen Schnitte, die<br />
nötig sind, um die einzelnen<br />
Fragmente zu korrigieren,<br />
werden mit Hilfe der Schnittlehre<br />
(grün) definiert.<br />
Beispiel einer 3D-Planung bei<br />
fehlverheilter Tibiaschaftfraktur vor (rot)<br />
und nach der virtuellen Korrektur (gelb). Der intraoperative<br />
Guide (grün) wird sowohl als Schnittlehre als auch zur korrekten<br />
Platzierung des erzeugten Fragmentes verwendet.<br />
Unter der Leitung von Dr. Philipp Fürnstahl<br />
unterstützt das Team CARD die chirurgischen<br />
Teams bei der Analyse und Durchführung<br />
von komplexen orthopädischen Korrektureingriffen.<br />
Als Grundlage einer solchen<br />
computergestützten präoperativen Planung<br />
dienen (in der Regel Bild-)Daten des Patienten,<br />
aus denen 3D-Oberflächenmodelle der<br />
Knochen erstellt werden. Durch den Einsatz<br />
von speziell entwickelter Planungssoftware<br />
hat der Chirurg nun die Möglichkeit, den Eingriff<br />
präzise in 3D am Computer zu analysieren<br />
und zu planen. Er kann verschiedenste<br />
Szenarien simulieren und auswerten und so<br />
die optimale Operations-Strategie wählen.<br />
Anhand dieser Ergebnisse werden individuell<br />
für den Patienten Operationshilfen angefertigt,<br />
so dass die Computerplanung optimal<br />
umgesetzt werden kann. Die Operationshilfen<br />
sind an die Anatomie des Knochens angepasst<br />
und können so eindeutig an einer<br />
definierten Position am Knochen platziert<br />
werden. Dadurch können Schnitte präzise<br />
gesetzt und Knochenfragmente exakt reponiert<br />
werden.<br />
In der Forschung ist das Team CARD in den<br />
Gebieten medizinische Bildverarbeitung und<br />
Analyse, maschinelles Sehen sowie computergestützte<br />
Planung und Simulation tätig,<br />
woraus eine aktive Forschungstätigkeit und<br />
eine Forschungszusammenarbeit mit den<br />
Klinikern resultiert. Neben der Entwicklung<br />
von neuen Methoden im Bereich der 3D-<br />
Operationsplanung sind die Erstellung von<br />
patientenspezifischen 3D-Modellen aus Bilddaten<br />
und Bewegungssimulationen (Kinematik)<br />
wichtige Forschungsschwerpunkte des<br />
Teams.<br />
Link zur<br />
CARD-Website:<br />
http://card.balgrist.ch<br />
<strong>UPDATE</strong> | #6 | Juni 2013 | 21
NEUES AUS DER KLINIK<br />
Neue Professur für Muskelplastizität<br />
an der <strong>Uniklinik</strong> <strong>Balgrist</strong><br />
Was beinhaltet die Professur<br />
für Muskelplastizität ?<br />
Der Lehrstuhl für Muskelplastizität<br />
befasst sich mit der wissenschaftlichen<br />
Aufarbeitung<br />
der Rolle der Skelettmuskulatur<br />
in Funktionsstörungen des<br />
Bewegungsapparates. Dabei<br />
sollen neue Therapieformen<br />
entwickelt werden, die klinisch<br />
definierte Probleme über Stimulation<br />
von Anpassungsmechanismen<br />
der Muskulatur zu<br />
entschärfen vermögen.<br />
Seit Februar 2013 existiert an der <strong>Uniklinik</strong><br />
<strong>Balgrist</strong> eine durch die ResOrtho Stifung<br />
finanzierte Professur für Muskelplastizität.<br />
Ermöglicht wurde diese neue Professur<br />
dank grosszügigen Donationen, insbesondere<br />
der Schindler Holding AG. Prof. Martin<br />
Flück, Inhaber des neuen Lehrstuhls, im<br />
Interview.<br />
Prof. Martin Flück, geboren 1967, wurde<br />
2006 zum Privatdozenten (Anatomisches Institut,<br />
Universität Bern) ernannt und 2007 als<br />
Professor ans «Institute for Biomedical Research<br />
into Human Movement and Health»<br />
nach Manchester / UK berufen. Seit 2010 ist<br />
er zudem Gast-Professor an der Kardiovaskulären<br />
Klinik des Inselspitals Bern. Prof.<br />
Martin Flück wohnt in Gockhausen und ist<br />
Vater von zwei Kindern.<br />
Wonach forschen Sie<br />
konkret ?<br />
Das Hauptaugenmerk der aktuellen<br />
Forschungsaktivität zielt<br />
darauf ab, die Degeneration<br />
der Muskulatur des Schultergelenks<br />
nach einer Sehnenruptur<br />
zu verhindern. Diese<br />
Verletzung führt über einen Schwund und<br />
permanente Verkürzung zu einer irreversiblen<br />
Verfettung der betroffenen Muskulatur<br />
der Rotatorenmanschette und somit zu einer<br />
starken motorischen Beeinträchtigung<br />
der oberen Extremität. Leider ist es heutzutage<br />
nicht möglich, diese Beeinträchtigung<br />
ab einem Verfettungsgrad von 50 % durch<br />
eine Operation (Instandsetzung des Muskel-<br />
Sehnenkomplexes) zuverlässig zu therapieren.<br />
Dies ist insbesondere häufig nach einer<br />
längeren konservativen Therapie der Fall.<br />
Über die Darstellung der molekularen und<br />
zellulären Zusammenhänge erhoffen wir uns,<br />
zukünftige Therapieformen zu erarbeiten, die<br />
den funktionellen Gewinn dieser häufigen Affektion<br />
verbessert.<br />
Des Weiteren befassen wir uns mit den molekularbiologischen<br />
Mechanismen, welche die<br />
22 | <strong>UPDATE</strong> | #6 | Juni 2013
NEUES AUS DER KLINIK<br />
interindividuelle Variabilität der funktionellen<br />
Anpassung der Skelettmuskulatur an Trainingsreiz<br />
bestimmen. Wir haben Hinweise,<br />
dass wir dadurch neue Protokolle entwickeln<br />
können, um den muskulären Leistungszuwachs<br />
nach einem Rehabilitationstraining zu<br />
optimieren und zu prognostizieren.<br />
Sie waren vorher als Professor am «Institute<br />
for Biomedical Research into Human<br />
Movement and Health» in Manchester (UK)<br />
tätig. Was hat Sie dazu bewogen, nach Zürich<br />
zu kommen ?<br />
Das langfristige Ziel meiner Forschungsarbeiten<br />
ist die Entwicklung von therapeutisch<br />
nutzbaren Anwendungen, um Funktionsstörungen<br />
der Skelettmuskulatur entgegenzuwirken.<br />
Diese medizinische Umsetzung war<br />
auf Grund des eher schwerfälligen Gesundheitssystems<br />
in England nicht ohne weiteres<br />
gewährleistet. Durch den neu geschaffenen<br />
Lehrstuhl zur Muskelplastizität an der Universität<br />
Zürich ergab sich die konkrete Möglichkeit,<br />
dieses Vorhaben umzusetzen.<br />
Ausschlaggebend hierbei waren das exzellente<br />
klinische und universitäre Umfeld der<br />
<strong>Uniklinik</strong> <strong>Balgrist</strong> sowie die Bestrebungen<br />
der universitären Hochschulen des Raumes<br />
Zürich (UZH / ETH), langfristig in diesen Be-<br />
reich zu investieren. Die <strong>Uniklinik</strong> <strong>Balgrist</strong> gilt<br />
als anerkanntes Kompetenzzentrum auf dem<br />
Gebiet der Behandlung von Erkrankungen<br />
und Verletzungen des Bewegungsapparates<br />
und dessen neuromuskulärer Steuerung.<br />
Über die Einbettung in ein klinisches Umfeld<br />
mit Zugang zu Patientenpopulationen ergab<br />
sich somit die Möglichkeit, erarbeitete Konzepte<br />
zur physiologischen Regulation der<br />
Muskelplastizität weiterzuentwickeln und einer<br />
gesundheitlichen Umsetzung zuzuführen,<br />
quasi von «bench to bedside».<br />
Momentan befinden sich Ihr Büro und Ihr<br />
Labor in der <strong>Uniklinik</strong> <strong>Balgrist</strong>. Im Jahr<br />
2015 ziehen Sie in den geplanten <strong>Balgrist</strong><br />
Campus ein. Welche Vorteile entstehen<br />
dadurch ?<br />
Dieses Konzept für ein muskuloskelettales<br />
Forschungs- und Entwicklungszentrum besticht<br />
durch die Absicht eines interaktiven<br />
Zusammenspiels zwischen klinischmotivierter<br />
Fragestellung und wissenschaftlicher Lösungsfindung.<br />
Durch die Ansiedlung von<br />
Forschungseinheiten assoziierter Themenbereiche<br />
im unmittelbaren Umfeld der universitären<br />
Klinik für Orthopädie wird somit eine<br />
eigenständige Plattform für die Entwicklung<br />
klinischer Anwendungen geschaffen.<br />
«Leben ist Bewegung, Bewegung ist Leben».<br />
Eine Bewegung entsteht, wenn ein Muskel sich zusammenzieht und die erzeugte Kraft<br />
via eine Sehne auf ein Gelenk übertragen wird. Sehnenrisse sind die häufigste Ursache<br />
von schweren Gelenkfunktionsstörungen. Eine umfassend erfolgreiche Sehnenreparatur<br />
könnte Schmerzfreiheit und Funktion wiederherstellen. Trotz wesentlicher Fortschritte<br />
gelingt dies nicht immer; Gelenke bleiben schmerzhaft, Hände, Arme oder Beine<br />
schwach oder gelähmt. Die Limiten der Reparierbarkeit liegen heute in der Erholungsfähigkeit<br />
der Muskulatur.<br />
Das Problem der Sehnenrisse ist derart häufig und für betroffene Patienten so bedeutsam,<br />
dass ResOrtho in Zürich eine Professur für Muskelplastizität eingerichtet hat. Ziel<br />
dieser Professur wird es sein, die Vorgänge der Muskeldegeneration zu verstehen und<br />
so zu beeinflussen, dass einer weit grösseren Anzahl von Patienten in Zukunft ermöglicht<br />
werden kann, ihren Bewegungsapparat wieder voll einzusetzen.<br />
<strong>UPDATE</strong> | #6 | Juni 2013 | 23
AGENDA<br />
Fort- und Weiterbildungsangebote<br />
3 rd Reinhold Ganz Lecture<br />
Ort<br />
Gastreferent<br />
Datum / Zeit<br />
Thema<br />
Kurssprache<br />
Hörsaal <strong>Uniklinik</strong> <strong>Balgrist</strong><br />
Prof. Javad Parvizi, Philadelphia, USA<br />
25. Juni 2013, 17.00 Uhr<br />
Diagnosis and Management of Periprosthetic Infections<br />
Englisch<br />
Orthopädische Falldemonstrationen<br />
für praktizierende Ärzte<br />
Ort<br />
Kursleitung<br />
Datum / Zeit<br />
Themen<br />
Kurssprache<br />
Hörsaal <strong>Uniklinik</strong> <strong>Balgrist</strong><br />
Vertreter aller Teams<br />
29. August und 7. November 2013, 17.00 Uhr<br />
Besprechung von aktuellen, speziellen und / oder unklaren Fällen aus<br />
Ihrer Praxis mit unseren Spezialisten<br />
Deutsch<br />
Tumor- & Megaendoprothesen<br />
in der Orthopädie<br />
Ort<br />
Hörsaal <strong>Uniklinik</strong> <strong>Balgrist</strong><br />
Kursleitung Prof. Bruno Fuchs, Teamleiter Knochen- und Weichteiltumorenchirurgie<br />
Datum / Zeit 30. August 2013<br />
Themen Allgemeine Indikationen sowie spezifisch chirurgisch-technische<br />
H<br />
herausforderungen (Vorträge und Workshops)<br />
Kurssprache Deutsch<br />
5. Fuss-Symposium<br />
Ort<br />
Hörsaal <strong>Uniklinik</strong> <strong>Balgrist</strong><br />
Kursleitung PD Dr. Norman Espinosa, Teamleiter Fuss- und Sprunggelenkschirurgie,<br />
Special guest: Dr. Emilio Wagner aus Chile<br />
Datum / Zeit 26. und 27. September 2013<br />
Themen Congenital and acquired deformity corrections<br />
Kurssprache Englisch<br />
24 | <strong>UPDATE</strong> | #6 | Juni 2013
AGENDA<br />
5. Symposium zum Diabetischen Fuss<br />
Ort<br />
Hörsaal <strong>Uniklinik</strong> <strong>Balgrist</strong><br />
Kursleitung KD Dr. Thomas Böni, Teamleiter Technische Orthopädie<br />
Dr. Martin Berli, Oberarzt Technische Orthopädie<br />
Datum / Zeit 31. Oktober und 1. November 2013<br />
Thema Das Diabetische Fuss-Ulkus<br />
Kurssprache Deutsch<br />
Orthopedics Update<br />
Ort<br />
Kursleitung<br />
Datum / Zeit<br />
Thema<br />
Kurssprache<br />
Hörsaal <strong>Uniklinik</strong> <strong>Balgrist</strong><br />
Prof. Claudio Dora & KD Dr. Patrick Zingg<br />
21. November 2013 (Nachmittag)<br />
Kontroversen der endoprothetischen Hüftrekonstruktion:<br />
Was gibt es Neues ?<br />
Deutsch<br />
Mehr Informationen zu diesen und anderen Veranstaltungen finden Sie auf www.balgrist.ch /<br />
Kongresse. Möchten Sie regelmässig per E-Mail über unsere Gastvorträge und Veranstaltungen<br />
informiert werden ? Dann wenden Sie sich bitte an die Koordinatorin Karin Wettstein.<br />
E-Mail: karin.wettstein@balgrist.ch, Telefon: +41 44 386 38 33.<br />
Cartoon<br />
<strong>UPDATE</strong> | #6 | Juni 2013 | 25
GEWUSST WIE<br />
Die Auflösung<br />
Die richtige Antwort lautet:<br />
Naht des Retinakulum muskulorum peroneus superius und ossäre Refixation<br />
Dr. Christiane Pietsch,<br />
Assistenzärztin<br />
Fusschirurgie<br />
PD Dr. Norman Espinosa,<br />
Teamleiter Fusschirurgie<br />
Abb. 3a:<br />
Anatomie der Lage der<br />
Peronealsehnen.<br />
che steht der Skisturz an erster Stelle, weitaus<br />
seltener sind der Sturz treppauf und das<br />
Distorsionstrauma des Sprunggelenks.<br />
Das Retinakulum rupturiert oder reisst knöchern<br />
aus und die Peronealsehnen gleiten<br />
aus ihrer knöcherner Führungsrinne (sulcus<br />
peronealis = Peroneal groove) über die Fibulaspitze<br />
nach vorne.<br />
Die Tiefe der knöchernen Führungsrinne (sulcus<br />
peronealis = Peroneal groove) ist ein zusätzlicher<br />
Stabilitätsfaktor zur Verhinderung<br />
einer Luxation der Peronealsehnen. Oft ist<br />
die Führungsrinne nicht tief genug und eine<br />
Peronealsehnenluxation wird dadurch zusätzlich<br />
begünstigt.<br />
Aufgrund der Seltenheit der Verletzung und<br />
der fehlenden klinischen Erfahrung mit diesem<br />
Krankheitsbild kommt es im akuten Zustand<br />
oft zu einem Übersehen der Luxation<br />
sowie einer Verwechslung mit dem sehr ähn-<br />
Blankvisual<br />
Abb. 3b:<br />
Einteilung der<br />
Peronealsehnenluxation<br />
nach<br />
Eckert und Davis.<br />
Eine Ruptur bzw. knöcherner Ausriss des Retinakulum<br />
muskulorum peroneus superius mit<br />
Peronealsehnenluxation ist meist die Folge<br />
einer ruckartigen Reflexbewegung in Pronations-<br />
und Abduktionsstellung des Sprunggelenks<br />
mit daraus resultierender Verletzung<br />
des Sehnenhalteapparates (ligamentär oder<br />
zusätzlich knöchern). Als auslösende Ursalichen<br />
Symptomenkomplex einer fibularen<br />
Bandläsion. Insgesamt kommt es regelmässig<br />
zu einer deutlich verspäteten Inanspruchnahme<br />
einer ärztlichen Behandlung.<br />
Bei einem knöchernem Ausriss des Retinakulum<br />
muskulorum peroneus superius mit<br />
Peronealsehnenluxation ist eine konservative<br />
Therapie mittels Ruhigstellung im Unterschenkelgips<br />
in leichter Spitzfussstellung in<br />
26 | <strong>UPDATE</strong> | #6 | Juni 2013
GEWUSST WIE<br />
Abb. 4<br />
Blankvisual<br />
Abb. 5<br />
den meisten Fällen nicht ausreichend. Zwar<br />
werden die Peronealsehnen so in ihrer anatomischen<br />
Position gehalten, jedoch ist das<br />
narbige Verheilen des superioren Retinakulums<br />
und ein Verkleben der Luxationstasche<br />
oft nicht suffizient, sodass eine operative<br />
Therapie indiziert ist.<br />
Wir haben uns daher für die operative Naht<br />
und ossäre Refixation des superioren Retinakulums<br />
entschieden (Abb. 4.). Begleitend<br />
kann je nach intraoperativem Befund noch<br />
eine Vertiefung des sulcus peronealis durchgeführt<br />
werden (Abb. 5.).<br />
Die postoperative Nachbehandlung liegt in<br />
einer Ruhigstellung mittels Unterschenkelliegegips<br />
in leichter Eversion. Dieser wird 14<br />
Tage postoperativ durch einen Unterschenkelgehgips<br />
für weitere 3 – 4 Wochen ersetzt.<br />
Die physiotherapeutische Behandlung beginnt<br />
mit Übungen der Plantarflexion, Inversion<br />
und Adduktion, erst später kommt das<br />
Training der Dorsalextension, Eversion und<br />
Abduktion hinzu. Sportliche Aktivitäten können<br />
3 Monate postoperativ wieder uneingeschränkt<br />
aufgenommen werden.<br />
<strong>UPDATE</strong> | #6 | Juni 2013 | 27
<strong>Uniklinik</strong> <strong>Balgrist</strong> Forchstrasse 340 8008 Zürich<br />
Tel +41 44 386 11 11 Fax +41 44 386 11 09 info@balgrist.ch www.balgrist.ch<br />
<strong>UPDATE</strong> | #6 | Juni 2013 | 1