Antrag auf Förderung bei einer Kindertagespflegeperson
Antrag auf Förderung bei einer Kindertagespflegeperson
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Name, Vorname des/der <strong>Antrag</strong>stellenden<br />
Straße, Hausnummer<br />
PLZ, Ort<br />
Telefon<br />
Landkreis Oldenburg<br />
Der Landrat<br />
Jugendamt<br />
Delmenhorster Str. 6<br />
27793 Wildeshausen<br />
<strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> <strong>Förderung</strong> <strong>bei</strong> <strong>einer</strong> Tagespflegeperson gem. §§ 23, 24 Sozialgesetzbuch VIII<br />
(SGB VIII) für<br />
Familienname und Vorname des Kindes Geburtsdatum Geschlecht<br />
weiblich<br />
Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)<br />
männlich<br />
Erhält das Kind Eingliederungshilfe wegen <strong>einer</strong> körperlichen, geistigen oder seelischen Behinderung?<br />
ja<br />
nein<br />
Persönliche Angaben der Mutter<br />
Name, Vorname Geburtsdatum Geburtsort<br />
Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)<br />
ausgeübter Beruf<br />
Persönliche Angaben des Vaters<br />
Name, Vorname Geburtsdatum Geburtsort<br />
Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)<br />
ausgeübter Beruf<br />
Sonstige Personen im Haushalt des Kindes (z.B. Kinder, Ehepartner(in), Lebensgefährte, Lebensgefährtin)<br />
Name, Vorname Geburtsdatum Verhältnis zum/zur <strong>Antrag</strong>stellenden<br />
Name, Vorname Geburtsdatum Verhältnis zum/zur <strong>Antrag</strong>stellenden<br />
Name, Vorname Geburtsdatum Verhältnis zum/zur <strong>Antrag</strong>stellenden<br />
Name, Vorname Geburtsdatum Verhältnis zum/zur <strong>Antrag</strong>stellenden<br />
51.15doc<br />
1
Begründung für den <strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> Kindertagespflege<br />
zur Erfüllung des Rechtsanspruches für mein Kind im Alter von einem Jahr bis zum 3. Geburtstag<br />
(bitte weiter ab Seite 3)<br />
ich/wir sind berufstätig<br />
oder befinde(n) mich/uns in <strong>einer</strong> Ausbildung oder in <strong>einer</strong> beruflichen Bildungsmaßnahme<br />
oder bin/sind ar<strong>bei</strong>tssuchend gemeldet<br />
sonstige Gründe, und zwar<br />
Ar<strong>bei</strong>ts- oder Ausbildungsstätte<br />
Mutter<br />
Firmenname<br />
Vater<br />
Firmenname<br />
Firmenanschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)<br />
Firmenanschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)<br />
Ar<strong>bei</strong>ts- bzw. Ausbildungszeiten (Uhrzeit angeben)<br />
Mutter<br />
Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag<br />
Vater<br />
Ich/Wir sind im Schichtdienst tätig.<br />
Folgende Unterlagen sind vorzulegen:<br />
Immatrikulations-/ Schulbescheinigung / Stundenplan liegt an wird nachgereicht<br />
Kopie Ar<strong>bei</strong>tsvertrag liegt an wird nachgereicht<br />
Bescheinigung des Ar<strong>bei</strong>tgebers (Ar<strong>bei</strong>tszeitnachweis) liegt an wird nachgereicht<br />
Sonstiges<br />
2
Sorgerecht<br />
Das Sorgerecht wird von <strong>bei</strong>den Elternteilen ausgeübt.<br />
Das Sorgerecht hat<br />
Name, Vorname<br />
Angaben für die Bundesstatistik der Kinder- und Jugendhilfe<br />
Migrationshintergrund (zutreffendes bitte ankreuzen)<br />
ausländische Herkunft mindestens eines Elternteiles (nicht Staatsangehörigkeit)<br />
in der Familie wird vorrangig deutsch gesprochen<br />
Eingewöhnungszeit<br />
Wir nehmen eine Eingewöhnungszeit vom ____________ bis ____________ unseres Kindes in<br />
der Tagespflegestelle in Anspruch und beantragen deshalb den pauschalen Förderbetrag für die<br />
Tagespflegeperson (nur möglich für Kinder bis 3 Jahre).<br />
Beginn und Ende der Betreuung in Kindertagespflege<br />
Beginn:<br />
Datum<br />
Ende:<br />
Datum<br />
Zu folgenden Zeiten wird das Kind in Kindertagespflege betreut<br />
Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag<br />
Uhrzeit Uhrzeit Uhrzeit Uhrzeit Uhrzeit Uhrzeit Uhrzeit<br />
Die Betreuungszeiten werden <strong>auf</strong> Grund unregelmäßiger Ar<strong>bei</strong>tszeiten zum (jeweiligen)<br />
Monatsende eingereicht.<br />
Erhält das Kind während der Betreuung in Tagespflege Mittagsverpflegung?<br />
ja<br />
nein<br />
Wenn das Kind zusätzlich eine Einrichtung der Kindertagesbetreuung oder Schule besucht<br />
Name der Einrichtung/Schule<br />
Betreuungszeiten<br />
Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag<br />
3
Tagespflegeperson<br />
Name, Vorname<br />
Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)<br />
Telefon-Nr.<br />
Bankinstitut<br />
BLZ<br />
Konto-Nr.<br />
Wo wird das Kind betreut?<br />
im Haushalt des Kindes<br />
im Haushalt der Tagespflegeperson<br />
in anderen Räumen (z.B. Großtagespflegestelle)<br />
Besteht ein Verwandtschaftsverhältnis zum Tagespflegekind?<br />
Wenn ja, welches?<br />
Qualifikation der Tagespflegeperson<br />
sie ist im Besitz <strong>einer</strong> gültigen Tagespflegeerlaubnis, die Erlaubnis zur Kindertagespflege wurde vom<br />
Jugendamt<br />
ausgestellt.<br />
Erklärung des/der <strong>Antrag</strong>stellenden:<br />
Die vorstehenden Angaben sind vollständig und richtig. Änderungen der im <strong>Antrag</strong> gemachten Angaben<br />
werde ich bzw. werden wir dem Jugendamt unverzüglich mitteilen. Es ist bekannt, dass falsche und<br />
unvollständige Angaben sowie die Unterlassung von Änderungsmitteilungen zur Folge haben können,<br />
dass zu Unrecht empfangene Leistungen zurückerstattet werden müssen.<br />
Mir bzw. uns ist bekannt, dass ich bzw. wir im Rahmen m<strong>einer</strong> bzw. unserer finanziellen Möglichkeiten<br />
an den Kosten der Kindertagespflege beteiligt werde(n).<br />
Ort, Datum<br />
Unterschrift des/der <strong>Antrag</strong>stellenden<br />
Interne Anmerkungen (bitte nicht ausfüllen)<br />
4
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