Antrag Sozialticket - Kreis Unna
Antrag Sozialticket - Kreis Unna
Antrag Sozialticket - Kreis Unna
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<strong>Antrag</strong> auf Ausstellung eines »<strong>Sozialticket</strong>s | SchülerAbo plus« für den öffentlichen Personennahverkehr im<br />
<strong>Kreis</strong> <strong>Unna</strong><br />
Name<br />
Straße Haus-Nr.<br />
Vorname<br />
wohnhaft bei<br />
PLZ Wohnort<br />
Geburtsdatum Geschlecht männlich weiblich<br />
Telefon-Nr. für Rückfragen<br />
E-Mail<br />
Aktenzeichen des Sozial-/Jugendamtes bzw. der Wohngeldstelle<br />
oder Kundennummer des Jobcenters<br />
Haben Sie bereits ein Abo bei der Verkehrsgesellschaft <strong>Kreis</strong> <strong>Unna</strong> mbH (VKU) ja nein<br />
wenn ja, bisherige Kundennummer<br />
Das <strong>Sozialticket</strong> gilt 24 Stunden am Tag. In Preisstufe A gilt es für eine Stadt/Gemeinde im <strong>Kreis</strong> <strong>Unna</strong>. In Preisstufe B gilt es für<br />
den ganzen <strong>Kreis</strong> <strong>Unna</strong>. Sie können damit in Bussen und in Nahverkehrszügen fahren. Das SchülerAbo plus gilt in Preisstufe A<br />
bis 14 Uhr für eine Stadt/Gemeinde im <strong>Kreis</strong> <strong>Unna</strong> und in Preisstufe B gilt es für den ganzen <strong>Kreis</strong> <strong>Unna</strong>. Nach 14 Uhr gilt das<br />
SchülerAbo plus in einem von 2 Nahverkehrsnetzen. Entweder im Netz der Verkehrsgemeinschaft Ruhr-Lippe (VRL): In den<br />
<strong>Kreis</strong>en <strong>Unna</strong>, Soest, dem Märkischen <strong>Kreis</strong>, dem Hochsauerlandkreis und in den Städten Hamm, Dortmund und Hagen und verschiedenen<br />
angrenzenden Städten oder im Netz Übergang Münsterland/Ruhr-Lippe (VGM/VRL): In den <strong>Kreis</strong>en Coesfeld, Warendorf,<br />
Soest, <strong>Unna</strong> und in den Städten Münster und Hamm. Das Ticket gilt nur für den Abo-Kunden. Niemand anderes darf mit<br />
dem Ticket fahren. Die VKU zieht das Geld für das Ticket durch SEPA-Lastschrift ein. Dafür braucht die VKU Ihr SEPA-<br />
Lastschriftmandat. Wenn Ihr Konto bei der Abbuchung nicht gedeckt ist, kann die VKU das Abo kündigen. Sie müssen dann die<br />
Tickets zurückgeben. Wenn Sie kein Konto haben, kann der Ticketpreis auch monatlich von den Sozialleistungen direkt an die<br />
VKU überwiesen werden.<br />
Achtung: Sie müssen der VKU sofort Bescheid geben, wenn sie keine Sozialleistungen mehr bekommen.<br />
Der <strong>Antrag</strong> ist nur gültig, wenn Sie das SEPA-Lastschriftmandat vollständig ausgefüllt und unterschrieben<br />
haben.<br />
Ich beantrage<br />
das <strong>Sozialticket</strong> ab Monat<br />
das SchülerAbo plus ab Monat<br />
Jahr<br />
Jahr<br />
und wähle die<br />
Preisstufe A, gültig in einer Stadt | Gemeinde des <strong>Kreis</strong>es <strong>Unna</strong>, zum Preis von 18,85 € pro Monat<br />
Preisstufe B, gültig im gesamten <strong>Kreis</strong>gebiet <strong>Unna</strong>, zum Preis von 30,75 € pro Monat<br />
und akzeptiere die vorgenannten Bedingungen.<br />
Bitte beachten:<br />
Die Fahrpreise von der VKU können sich ändern. Dann ändert sich auch der Preis für das <strong>Sozialticket</strong> und das<br />
SchülerAbo plus. Beide Tickets kosten immer die Hälfte vom Preis für ein Großkunden-Abo.
Bitte nur ausfüllen, wenn Sie das SchülerAbo plus bekommen möchten<br />
und Ihre Schule oder Ausbildungsstätte im <strong>Kreis</strong> <strong>Unna</strong> ist!<br />
Wichtiger Hinweis:<br />
Bei Anträgen auf Ausstellung eines SchülerAbo plus müssen Sie unbedingt die Schulbescheinigung<br />
beifügen. Ohne Schulbescheinigung bekommen Sie automatisch das <strong>Sozialticket</strong>.<br />
Das SchülerAbo plus ist vormittags bis 14:00 Uhr nur innerhalb des <strong>Kreis</strong>es <strong>Unna</strong> für den Fahrtweg von<br />
der Wohnung zur Schule oder Ausbildungsstätte und zurück gültig:<br />
Einstiegshaltestelle<br />
Ort Ortsteil<br />
Ausstiegshaltestelle<br />
Ort Ortsteil<br />
Für den Nachmittag (ab 14:00 Uhr) können Sie ein Netz aussuchen:<br />
Netz der Verkehrsgemeinschaft Ruhr-Lippe (VRL = <strong>Kreis</strong> <strong>Unna</strong>, Soest, Märkischer <strong>Kreis</strong>, Hochsauerlandkreis<br />
und die Städte Hamm, Dortmund und Hagen und verschiedene angrenzende Städte)<br />
oder<br />
Netz Übergang Münsterland/Ruhr-Lippe (Dieses Netz enthält Teile von VGM und VRL = <strong>Kreis</strong>e Coesfeld,<br />
Warendorf, Soest, <strong>Unna</strong> und die Städte Münster und Hamm)
Einwilligung zur Datenübermittlung *<br />
Ich erkläre:<br />
Das Jobcenter <strong>Kreis</strong> <strong>Unna</strong>, die Sozialämter und die Wohngeldstellen der Städte und Gemeinden im <strong>Kreis</strong> <strong>Unna</strong>,<br />
die Jugendämter der Städte im <strong>Kreis</strong> <strong>Unna</strong> und der Fachbereich Arbeit und Soziales des <strong>Kreis</strong>es <strong>Unna</strong><br />
sowie die Verkehrsgesellschaft <strong>Kreis</strong> <strong>Unna</strong> mbH (VKU) dürfen gegenseitig meine Sozialdaten und Kundendaten<br />
austauschen. Aber nur zum Überprüfen meiner Berechtigung für das <strong>Sozialticket</strong> SchülerAbo plus.<br />
Sie dürfen die folgenden Daten austauschen:<br />
● Name, Vorname Geburtsdatum, Adresse<br />
● Die Information, ob ich gerade Sozialleistungen erhalte (ohne Grund und Leistungshöhe)<br />
● Bewilligungszeitraum (nur für Empfänger von Leistungen nach dem SGB II – Arbeitslosengeld II und Sozialgeld)<br />
Die oben genannten Stellen dürfen meine Daten untereinander vergleichen. Ich weiß, dass ich mein Einverständnis<br />
dazu jederzeit zurücknehmen kann. Ich muss das nicht begründen. Ich kann das Einverständnis nur<br />
für die Zukunft zurücknehmen. Ich habe dadurch keine Nachteile. An andere Stellen dürfen meine Daten nicht<br />
weitergegeben werden.<br />
Ort, Datum<br />
Unterschrift Abonnent/-in bzw.<br />
derdes gesetzlichen Vertreter (s)<br />
* Genaueres dazu steht im § 67 b Sozialgesetzbuch X und den §§ 4, 4 a Bundesdatenschutzgesetz. Sie können<br />
uns auch gerne einfach fragen.<br />
Der Leistungsträger bestätigt hiermit, dass der die <strong>Antrag</strong>steller/in folgende lfd. Sozialleistungen erhält:<br />
Arbeitslosengeld II bewilligt von<br />
Sozialgeld nach SGB II bewilligt von<br />
bis<br />
bis<br />
Hilfe zum Lebensunterhalt nach SGB XII<br />
Grundsicherung im Alter nach SGB XII<br />
Hilfe zum Lebensunterhalt nach BVG<br />
Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz<br />
Wirtschaftliche Jugendhilfe in einem Heim, bei Pflegeeltern oder bei Verwandten<br />
Wohngeld nach dem WoGG<br />
Ort und Datum Stempel der Behörde Unterschrift Sachbearbeiter/-in
SEPA-LASTSCHRIFTMANDAT für das <strong>Sozialticket</strong> SchülerAbo plus von<br />
Name<br />
Vorname<br />
Zahlungsempfänger:<br />
Verkehrsgesellschaft für den <strong>Kreis</strong> <strong>Unna</strong> mbH (VKU)<br />
Lünener Straße 13<br />
59174 Kamen<br />
Gläubiger-Identifikationsnummer<br />
DE 70 ZZZ 0000 0092 023<br />
Mandatsreferenz (von der VKU aufzufüllen)<br />
Hiermit ermächtige ich die Verkehrsgesellschaft <strong>Kreis</strong> <strong>Unna</strong> mbH, den Abo-Preis für das »<strong>Sozialticket</strong> <br />
SchülerAbo plus« zu Beginn jeden Monats im Lastschriftverfahren von meinem Konto einzuziehen.<br />
Der Preis ist der jeweils aktuelle Preis für das <strong>Sozialticket</strong> SchülerAbo plus. Wenn mein Konto nicht<br />
gedeckt ist, entstehen der Verkehrsgesellschaft <strong>Kreis</strong> <strong>Unna</strong> mbH Kosten und Gebühren. Die Verkehrsgesellschaft<br />
<strong>Kreis</strong> <strong>Unna</strong> mbH darf auch diese Kosten und Gebühren von meinem Konto einziehen. Zugleich<br />
weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Verkehrsgesellschaft <strong>Kreis</strong> <strong>Unna</strong> mbH auf mein Konto gezogene<br />
Lastschrift einzulösen.<br />
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des<br />
belasteten Betrages verlangen. Es gelten die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.<br />
Kontoinhaber/in<br />
Straße Haus Nr.<br />
PLZ<br />
Telefon<br />
Konto-Nr.<br />
Wohnort<br />
Geburtsdatum<br />
BLZ<br />
Kreditinstitut<br />
IBAN des Kontoinhabers:*<br />
(maximal 35 Stellen)<br />
BIC *(8 oder 11 Stellen)<br />
Hinweis:<br />
* Ihre IBAN (= Internationale Konto-Nr.) und den BIC finden Sie z. B. auf Ihrem Kontoauszug Ihrer Bankkarte.<br />
Ort und Datum<br />
Unterschrift Kontoinhaber/-in bzw.<br />
der/des gesetzlichen Vertreter(s)
Wichtiger Hinweis<br />
Wenn Sie und Ihre Bedarfsgemeinschaft kein Konto haben, kann auch der Leistungsträger den Preis für das<br />
<strong>Sozialticket</strong> SchülerAbo plus direkt überweisen.<br />
Einverständniserklärung<br />
zur Übertragung von Geldleistungen für das <strong>Sozialticket</strong> SchülerAbo plus gemäß § 53 Abs. 2 Nr. 2 Sozialgesetzbuch<br />
I.<br />
Name<br />
Vorname<br />
Ich bin einverstanden, dass der Preis für das <strong>Sozialticket</strong> SchülerAbo plus monatlich direkt von den mir zustehenden<br />
Sozialleistungen an die VKU überwiesen wird.<br />
Ticket der Preisstufe A in Höhe von 18,85 €<br />
Ticket der Preisstufe B in Höhe von 30,75 €<br />
Ort und Datum<br />
Unterschrift Abonnent/-in bzw.<br />
der/des gesetzlichen Vertreter(s)<br />
Bestätigung des Leistungsträgers<br />
Der Kostenbeitrag für das <strong>Sozialticket</strong> SchülerAbo plus wird aus den zustehenden Sozialleistungen überwiesen:<br />
für das Ticket der Preisstufe A ein Betrag in Höhe von 18,85 €<br />
für das Ticket der Preisstufe B ein Betrag in Höhe von 30,75 €<br />
unter Angabe des Verwendungszwecks:<br />
Kunden-Nr. der VKU, Name Vorname der Leistungsempfängerin bzw. des Leistungsempfängers<br />
ab dem Monat des Bezugs des <strong>Sozialticket</strong>s an die<br />
Verkehrsgesellschaft <strong>Kreis</strong> <strong>Unna</strong> mbH<br />
Konto 17041294 bei der Sparkasse Bergkamen-Bönen<br />
BLZ: 410 518 45<br />
IBAN: DE77 4105 1845 0017 0412 94<br />
BIC: WELADED1BGK<br />
ab dem Monat des Bezugs des SchülerAbo plus an die<br />
Verkehrsgesellschaft <strong>Kreis</strong> <strong>Unna</strong> mbH<br />
Konto 17042649 bei der Sparkasse Bergkamen-Bönen<br />
BLZ: 410 518 45<br />
IBAN: DE61 4105 1845 0017 0426 49<br />
BIC: WELADED1BGK<br />
Ort und Datum Stempel der Behörde Unterschrift Sachbearbeiter/-in