Schwindel

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Schwindel

Schwindel


Schwindel-Diagnosen

Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel

M. Menière

Neuritis vestibularis

Basilaris-/vestibuläre Migräne

Transiente ischämische Attacken

Hirnstamm-/Kleinhirnläsionen

Vestibularisparoxysmie

Epilepsie

Gangstörungen

Orthostatische Hypotonie

Kardiale Arrhythmie

Phobischer Attackenschwindel

Depressionen

HNO

Neurologie 0

Innere Medizin

Psychiatrie


Schlüsselfragen der Schwindelanamnese

Schwindeltyp

• Dauer der Attacken

• Auslöser

• Begleitsymptome


Schwindeltyp

Drehschwindel

vestibulär (peripher/zentral)

Lageschwindel

vestibulär (peripher/zentral)

Diffuser Schwindel

nicht-vestibulär

Stand-/

andere neurologische Erkrankung

Gangunsicherheit


Drehschwindel

Migräne

Morbus Menière

Neuritis vestibularis

Lageschwindel

BPLS

Migräne

Hirnstamm-/Kleinhirnläsion

Vestibularisparoxysmie

Vertebrobasiläre Ischämien

Epilepsie

Diffuser Schwindel

Orthostatische Hypotonie

Kardiale Arrhythmie

Medikamente

Psychogen

Stand-/ Gangunsicherheit

PNP

Spinale Ataxie (B12, zervikale Myelopathie)

Zerebellär

Basalganglien (PSP, Parkinson)

NPH, zerebrale Mikroangiopathie


Akuter anhaltender Drehschwindel

• Neuritis vestibularis

• Akute Hirnstamm-/Kleinhirnläsion

• Migräneschwindel

• Menière-Attacke

• Intoxikation


Neuritis vestibularis

KLINIK:

• Dauerdrehschwindel, Übelkeit, Erbrechen

• Spontannystagmus zur gesunden Seite

• Fallneigung zur kranken Seite

• Pathologischer Kopfdreh-Test zur kranken Seite


Neuritis vestibularis

DIAGNOSTIK:

• Innenohrspülung

• MRT Schädel

• evtl. Liquor

DD: Symptomatische Vestibularisläsionen

• Herpes zoster oticus

• Eitrige Labyrinthtitis

• Labyrinthinfarkt

• Akustikusneurinom, granulomatöse Meningitis

THERAPIE:

• Antivertiginosa (nur kurzfristig)

• Steroide (analog zur peripheren Fazialisparese)


Morbus Menière –

endolymphatischer Hydrops


Morbus Menière

Attacken mit:

Schwindel 20 min – 3 h

(auch monosymptomatisch!)


Morbus Menière

Attacken mit:

Schwindel 20 min – 3 h

• Hörverlust

• Tinnitus

• Ohrdruck


Morbus Menière

Attacken mit:

Schwindel 20 min – 3 h

• Hörverlust

• Tinnitus

• Ohrdruck

erst transient,

dann permanent


Konservative Therapie

• Betahistin 3 x 16 mg

• Neu: Hochdosis bis 3 x 48 mg

• Streng salzarme Diät

• Diuretika


Gentamycin – Instillation

über Paukenröhrchen

ins Mittelohr

Schwindelattacken

sistieren in > 90%

Hörminderung gering / selten

Metaanalyse 15 unkontrollierte Studien (Cohen-Kerem et al., Laryngoscope 2004)

1 prospektive random. Studie (Postema et al., Acta Otolaryngol 2008)


Vestibuläre Migräne


Sichere vestibuläre Migräne

• >2 Attacken mit vestibulären Symptomen

• Migräne nach den Kriterien der IHS

• mindestens 1 Migränesymptom während der

Attacken

- Kopfschmerz

- Photophobie

- Phonophobie

- Aura

• Ausschluß anderer Ursachen

Neuhauser et al. 2001


Schwindel n=33

Kopfschmerz

45%

48%

6%

Neuhauser et al., Neurology, 2001


Akute vestibuläre Migräne

(n=20)

15 mit Nystagmus, 4-33°/s

spont. Lage Komb.

2 5 3

10 zentral

3 peripher

2 unklar

5 ohne Nystagmus

v. Brevern et al., Brain 2005


Behandlung der vestibulären Migräne:

vorläufige Empfehlungen

Akute Attacke (>30 min)

• Antivertiginosa

• Triptane

Prophylaxe

• Betablocker, Topiramat

• Auslöser vermeiden

• Regelmässig schlafen und essen

• Ausdauersport


Vestibularisparoxysmie

Sekunden

X-mal am Tag

+ auditive Symptome

+ hemifazialen Spasmus

MRT selten hilfreich

CBZ-Versuch


MRT bei Vestibularisparoxysmie?

Achtung:

Gefäß-Nervenkontakte am VIII. HN

bei 30 % der Gesunden im MRT!

(de Carpentier et al., 1996)

AICA


Fallbeispiel

• 41-jährige Patientin

• Grosser Media- und Anteriorinfarkt re vor einigen Jahren

• Jetzt rezidivierende Drehschwindelattacken

Verdachts-Diagnose ?

Weitere diagnostische Maßnahmen ?


Epileptischer Nystagmus nach Mediainfarkt


Drehschwindel

Migräne

Morbus Menière

Vestibularisparoxysmie

Lageschwindel

BPLS

Migräne

Hirnstamm-/Kleinhirnläsion

TIA

Diffuser Schwindel

Orthostatische Hypotonie

Kardiale Arrhythmie

Medikamente

Psychogen


Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel:

hinterer vertikaler Bogengang

• Diagnose durch Lagerungsprobe

• Latenz bis 10 s

• rotierender Nystagmus zum unteren Ohr schlagend

• Dauer < 30s

• Umkehrnystagmus nach dem Aufsetzen


Brandt & Steddin, 1993


Semont-Manöver


Epley-Manöver


Zentrales vestibuläres System

vestibulookuläre

Bahnen

vestibuläre

Kerne

Vestibulozerebellum

(Flokkulus, Nodulus)

vestibulospinale Bahnen


Zentrales vestibuläres System

vertikale Blickmotorik

horizontale Blickmotorik

Vestibulariskerne

Vestibulozerebellum


Zentraler Lageschwindel und -nystagmus

• oft ohne Latenz

• oft langanhaltender Nystagmus

• jede Schlagrichtung möglich

• + neurologische Ausfälle

• gelegentlich Erbrechen bei erster Lagerung

• bei Verdacht MRT

Ursache: vestibulo-zerebelläre Läsion oder Migräne


Zentraler Lageschwindel


Zentraler Lageschwindel


A. basilaris.

VIII. HN

A. vertebralis

AICA

PICA


Isolierter Schwindel bei VB-TIA ?

4/53 Patienten mit Basilaristhrombose

Ferbert et al., 1990

6/29 Patienten mit vertebrobasilärer TIA

Gomez et al., 1996

Klinisches Profil

• > 50 J.

• vaskuläre Risikofaktoren

• abrupt einsetzender Schwindel

• Attackendauer einige Minuten


PICA-Infarkt (Wallenberg)

ipsilateral

• HN-Läsionen VII-XI

• Horner

• Hemianhidrose

• Hemiataxie

• Fallneigung

• Ocular tilt reaction

PICA

kontralateral

• torsionaler SPN

• dissoziierte Sensibilitätsstrg.


Zerebellärer PICA-Teilinfarkt

Hauptsymptom: akuter anhaltender Drehschwindel, SPN

Verwechslung mit Neuritis vestibularis!


Zerebellärer PICA-Teilinfarkt

Hauptsymptom: akuter anhaltender Drehschwindel, SPN

Verwechslung mit Neuritis vestibularis!

Aber:

• VOR normal

• Kalorik normal

• Oft Blickrichtungsnystagmus

• Erhebliche Stand-/Gangunsicherheit

Lee et al., Neurology 2006


Pseudoneuritis vestibularis

Läsion in der Eintrittszone des Vestibularnerven

Brandt, Dieterich, Strupp 2004


AICA-Infarkt

Innenohr:

peripherer vestibulärer Ausfall

Hörstörung

Hirnstamm:

Fazialisparese

ipsilat. Sensibilitätsstörung

kontralat. dissoz. Sensibilitätsstrg.

Horner + Hemianhidrose

Kleinhirn:

Hemiataxie

Standataxie

AICA


Pontine Mikroangiopathie

Klinisch: Gleichgewichtsstörung im Alter

(Kwa et al., Neurology, 1998


Drehschwindel

Migräne

Morbus Menière

Vestibularisparoxysmie

Lageschwindel

BPLS

Migräne

Hirnstamm-/Kleinhirnläsion

TIA

Diffuser Schwindel

Orthostatische Hypotonie

Kardiale Arrhythmie

Medikamente

Psychogen

Stand-/ Gangunsicherheit

PNP

Spinale Ataxie (B12, zervikale Myelopathie)

Zerebellär

Basalganglien (PSP, Parkinson)

NPH, zerebrale Mikroangiopathie


Orthostatische Hypotonie

Orthostasetest

3 Minuten

pathologisch:

systol.Blutdruckabfall

> 20 mm Hg

+ typische Symptome


Orthostatische Hypotonie

Erkrankungen:

Autonome Neuropathien, M. Parkinson,

Multisystem-Atrophie, Hypertonus

Cofaktoren:

Anämie, Fieber, lange Bettruhe

Situationen:

Erstes Aufstehen am Morgen,

Nächtlicher Gang zur Toilette,

Aufstehen aus der Badewanne, nach dem Essen

Medikamente:

Antihypertensiva, Diuretika, Nitrate, Trizyklika, Parkinson-

Medikamente


Psychogener Schwindel: Verdachtsmomente

• Dauerschwindel

• Atypische Provokation

• unverhältnismäßige Angst in der Attacke

• Herzrasen, Hyperventilation, Zittern

• Diskrepanz zwischen subjektiver und objektiver Unsicherheit

• Drehschwindel ohne Spontannystagmus


Phobischer Attackenschwindel

Körperliche Angstsymptome:

Herzrasen, Schwitzen, Zittern, weiche Knie, Luftnot, Beklemmung

Angst:

„Gleich fall ich um, werde ich ohnmächtig, krieg‘ ich einen

Schlaganfall, setzt mein Herz aus, sterbe ich“

Situative Auslösung:

Verlassen des Hauses, offene

Plätze, enge Räume, Kino, Theater,

Menschenmengen, Fahrstuhl,

U-Bahn, Bus, Autofahren

Vermeidungsverhalten

Verhaltenstherapie!

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