Früh- und Differentialdiagnose der Parkinson-Syndrome

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Früh- und Differentialdiagnose der Parkinson-Syndrome

Früh- und Differentialdiagnose der

Parkinson-Syndrome

Thomas Gasser

Zentrum für Neurologie der Universität

Tübingen

Neurologische Klinik und Hertie-Institut für

Klinische Hirnforschung

Abteilung für Neurologie mit Schwerpunkt

Neurodegeneration


State of the Art

• Klinische Diagnose des Parkinson-Syndroms

– 2 von 4 Kardinalsymptomen

• Akinese, Rigor, Ruhetremor, posturale Störung

• Ausschluss eines sekundären PS

– Strukturelle Bildgebung (NPH, vaskulär)

• Abgrenzung IPS vs. Atypisches PS

– MSA, PSP, CBD


Parkinson-Syndrome

Parkinson-Krankheit 80%

– Sporadisch 90%

– Familiär 10%

• Atypische Parkinson-Syndrome 20%

– Multisystematrophie

– Progressive Supranukleäre Blickparese

– Corticobasale Degeneration

• Symptomatische Parkinson-Syndrome

– Vaskuläres Parkinson-Syndrom

– NPH

– andere


Hauptkriterien der British-Brain-Bank für die

klinische Diagnose des IPS (1-3)

1 Diagose eines

Parkinson-Syndroms

Bradykinesie

plus mindestens 1

der folgenden Symptome:

• Rigor

• 4-7 Hz Ruhetremor

• Haltungsinstabilität

Kap. 6.2.7

2 Diagnose der

Parkinson-Krankheit

Erfüllung der Kriterien für 1

plus mindestens 3 der

folgenden Kriterien:

• einseitiger Beginn

• persistierende Asymmetrie

• Ruhetremor

• progredienter Verlauf

• initial gute L-Dopa-Response

• Wirksamkeit von L-Dopa

> 5 Jahre

• >10-jähriger klinischer Verlauf

• L-Dopa-getriggerte Chorea

3 Ausschlusskriterien für die

Diagnose der Parkinson-Krankheit

Nachweis von mindestens 1

der folgenden Kriterien:

• wiederholte zerebrale Ischämien

• wiederholte SHTs

• wiederholte Enzephalitiden

• intrakranielles Neoplasma

• schubförmige Symptomzunahme

• okulogyre Krisen

• Neuroleptikaeinnahme

Parkinson-Syndrom bei > 1

Blutsverwandten

• dauerhafte Remission

• strikte Halbseitigkeit > 3 Jahre

• supranukleäre Störung der

Okulomotorik

• zerebelläre Symptomatik

• frühzeitig autonome Störungen

• frühzeitige Demenz

• Pyramidenbahnzeichen

• initial fehlende L-Dopa-Wirksamkeit


Braak et al.,

Neurbiol Aging


Veränderung der Riechfunktion


Prämotorisches Parkinson-Syndrom?

Video TG1


RBD bei M. Parkinson

• 15 – 47 % der Patienten (Comella `98; Gagnon et al. `02)

• Bei 52 % trat RBD vor MP auf (Olson et al. `00)

• Remissionen sind selten

• Auch in anderen neurodegenerativen Erkrankungen (DLB,

MSA , SCA 3)


Echogene Substantia nigra

Kontrolle

Morbus Parkinson

*


Hyperechogenität der Substantia nigra in gesunden

Kontrollen: MRT Veränderungen

7 Parkinson Patienten

14 Kontrollen (je 7 Kontrollen mit und ohne Hyperechogenität der Substantia nigra)

Kap. 7.2.8

Behnke et al., Neuroimage 2009; 47: 1237-1243


Hyperechogenität der Substantia nigra in gesunden

Kontrollen: dopaminerger Zellverlust (F-Dopa PET)

7 Parkinson Patienten

14 Kontrollen (je 7 Kontrollen mit und ohne Hyperechogenität der Substantia nigra)

Kap. 7.2.9

Behnke et al., Neuroimage 2009; 47: 1237-1243


IPS und ß-CIT-SPECT

Reduktion ß-CIT-Uptake und PD-Progression über 4 Jahre

Kap. 7.3.5


Parkinson-Syndrome

Parkinson-Krankheit 80%

– Sporadisch 90%

– Familiär 10%

• Atypische Parkinson-Syndrome 20%

– Multisystematrophie

– Progressive Supranukleäre Blickparese

– Corticobasale Degeneration

• Symptomatische Parkinson-Syndrome

– Vaskuläres Parkinson-Syndrom

– NPH

– andere


α-Synuclein-A53T Mutation

Video TG2

Früher Beginn

Dominante FA

Akinetisch-rigide

Häufig Demenz

Wildtyp

mutiert


• LRRK2 Mutation

• Dominante FA, oft unvollständige

Penetranz

• Typisches Erkrankungsalter (59 J)

• Typische IPS

• Eher etwas milderer Verlauf

Video TG3


Rezessive früh beginnende Parkinson-Syndrome

Parkin

> 40 Mutationen

75% bei onset < 20

25% bei onset < 30

5 – 10% bei

onset < 40

PINK1

< 10 Mutationen

1 – 2 % des early-onset

PS

DJ-1

4 Mutationen

selten


Genetik des Parkinson-Syndroms

LRRK2

GBA

Recessive genes

Parkin, PINK-1, DJ1

unexplained

α-synuclein

and tau

Risikovarianten


Multisystematrophie (MSA)

Klinische Leitsymptomatik

- Parkinsonismus plus

• Dysarthrie

• Dysphagie

• autonome Störungen

(Shy-Drager-Variante)

• ausgeprägter Antecollis

• laryngealer Stridor

• spasmod. Dysphonie

• zerebelläre Ataxie

(OPCA-Form)

• (Demenz)*

Kap. 6.3.2

- schlechte L-Dopa-Response

- rasche Progression

Neuropathologie

- Vorwiegend in Oligodendrozyten

lokalisierte argyrophile,

alpha-Synuclein-positive,

fibrilläre Einschlusskörperchen

- Verbreiteter Neuronenverlust

und Gliose u. a. in:

• Substantia nigra

• Putamen

• autonomen Kerngebieten

Olive

*Die Angaben zur Häufigkeit der Demenz

sind in der Literatur unterschiedlich


Red flags bei MSA

• Antecollis

• Myoklonischer Halte- und

Aktionstremor

• REM-Schlaf-Störung

• Respiratorischer Stridor

• Spontane Dystonie (orofacial u.

Platysma) → „Risus sardonicus“

Kap. 6.3.4

Wenning et al., 2003


Multisystematrophie cMRT

(OPCA-Typus)

Deutliche Atrophie von Pons, Medulla und Cerebellum

Kap. 7.5.3

mit Erweiterung des IV. Ventrikels


MSA

(SND < OPCA)

„Hot cross bun“

2 Jahre 64%

4 Jahre 100%

Watanabe et al., 2002


MSA

(SND > OPCA )

„Hyperintense

putaminal rim“

2 Jahre 38 %

4 Jahre 80 %

Watanabe et al., 2002


Kap. 6.4.1

„Der erstaunte Blick“ bei PSP


Progressive supranukleäre Blickparese (PSP)

Klinische Leitsymptomatik

- Parkinsonismus plus

• frühzeitige Gangstörung

• vertikale Blickparese

• Dysphagie

• Demenz

• Reklination des Kopfes

- sehr schlechte bzw. keine

L-Dopa-Response

- rasche Progression

Neuropathologie

- Atrophie von Pallidum,

Mittelhirn und Pons

- Abblassung der S. nigra

Zellverlust und Gliose u. a. in

Pallidum, S. nigra, Nucleus

subthalamicus, Pons

- tau-positive argyrophile

Neurofibrillen in Basalganglien

und Hirnstamm

Kap. 6.4.3


Unterschiedliche klinische Phänotypen bei

pathologisch bestätigter PSP

Klinikopathologische Studie bei 103 Fällen mit gesicherter PSP. Dabei fand sich in einem Drittel

der Fälle eine spezifische, vom üblichen klinischen Bild (Richardson-Syndrom) abweichende

Präsentation (PSP-Parkinsonismus).

„Richardson‘s Syndrom“

(54% der Fälle)

Früh im Krankheitsverlauf Stürze

Supranukleäre Blickparese

Kognitive Störung

M/F-ratio 2/1

4-repeat/3-repeat tau-ratio: 2,84

PSP-Parkinsonismus

(32% der Fälle)

Asymmetrischer Beginn

Tremor

Initial mäßiges Ansprechen auf L-Dopa

M/F-ratio 1/1

4-repeat/3-repeat tau-ratio: 1,63

14 % der Fälle konnten keiner spezifischen klinischen Form zugeordnet werden.

Kap. 6.4.4

Williams et al.: Brain 2005;128:1247-1258


PSP- 3 klinische Varianten

Richardson’s Syndrom PSP-P PSP-PAGF

Rigidität

axial deutlich mehr als

Extr.

axial weniger oder gleich wie

Extr.

axial

Bradykinesie mild moderat moderat

Tremor

nein

ja/nein (Ruhe oder „jerky“

postural))

Frühe Stürze ja nein nein

Frühe posturale Instabilität ja nein ja

Frühe kognitive Defizite häufig nein nein

Frühe okulomotorische St. ja nein nein

Dopa-Responsivität nein oft nein

Hyposmie nein nein -

Kardiales MIBG-Szinti. normal normal* normal*

nein

Kap. 6.4.12

Williams and Lees; Lancet Neurol 2009: 8; 270–279 mit Modifikationen


cMRT bei PSP

Verschmächtigung des rostralen Mittelhirns: Kolibri-Zeichen

Kap. 7.5.6


MRT eines Patienten mit PSP: Abflachung der

Vierhügelplatte

Kap. 7.5.7

Quelle:

Peter

Vieregge,

Lemgo


Kortikobasale Degeneration (CBD)

Klinische Leitsymptomatik

- halbseitiger

Parkinsonismus

plus

• Dyspraxie

• kortikal sensor. Defizite

• sog. Alien-Hand-Syndrom

• Myoklonus

(dysprakt. Gangstörung)

• Demenz

Neuropathologie

- asymmetrische

frontoparietale Atrophie

- achromatische Neuronen-

Schwellung

- Zellverlust und Gliose, u. a.

in Kortex und S. nigra

- Tau-positive

Einschlusskörperchen

- keine L-Dopa-Response

- rasche Progression

Kap. 6.5.1


Kortikobasale Degeneration:

klinische Symptomatik (n=147)

Parkinsonismus

Rigor

Bradykinese

Gangstörung

Tremor

andere mot.Symptome

Dystonie

Myoklonus

kortikale Störung

Dyspraxie

alien limb

Demenz

Aphasie

Verschiedenes

Pyramidenbahnzeichen

Blickparese

Dysarthrie

cerebellär

Schmerzen

Kap. 6.5.2

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

%

Kompoliti et al., 1998


Kortikobasale Degeneration (CBD)

Lang et al.,

1994

Kumar et al.,

1998

Einschluss

Rigor + 1 kortikales S. (Apraxie, alien

limb)

oder

Asymmetrischer Rigor, Dystonie u.

Reflexmyoklonus

Progredienter Verlauf, asymmetrischer

Beginn, kortikale Störung

und

Akinetisch-rigides Syndrom, Doparesistent,

Dystonie, fokaler Myoklonus

Ausschluss

• Frühe Demenz

• Frühe vertikale

Blickparese

• Ruhetremor

• Deutliche

autonome Störung

• Ansprechen auf Dopa

Kap. 6.5.3

Movement Disorders Society Scientific Issues Committee Report: Litvan et al., 2003


Kortikobasale Degeneration (CBD)

cMRT

Unilaterale kortikale Atrophie der Perizentralregion

(Nachweisbarkeit in >50 % der Fälle)

Kap. 7.5.8


MSA

Atypische Parkinson-Syndrome:

klinische Differentialdiagnose

Frühzeitig schwere autonome Störungen

(orthostatische Hypotension, Synkopen, Impotenz,

Urininkontinenz oder -retention, Anhidrose)

Antecollis

Deutliche Dysarthrie oder Dysphagie

Inspiratorischer Stridor

Irregulärer Haltetremor

PSP

Supranukleäre vertikale Blickparese

Frühe posturale Instabilität und Stürze

Zeichen der frontalen Disinhibition (Applauszeichen)

CBD

Starke Asymmetrie der Symptome

Einseitige ideomotorische Apraxie

„Alien limb“ Phänomen (nur bei 50 %)


Atypische Parkinson-Syndrome

demaskieren sich in den ersten 4 Jahren

Urininkontinenz

MSA

Stürze

PSP

Orthostatische Hypotension

MSA

Stürze

MSA

Dysarthrie

PSP, MSA

Dysarthrie

CBD

Stürze

CBD

Dysarthrie

DLB

Stürze

DLB

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Kap. 6.1.3

Monate

Lachenmayer: J Neurol 2003


Retrocollis

PSP

M. Parkinson

Antecollis

MSA

Kap. 6.1.4


SWEDDS

Video TG6


Patienten im Video:

Scans without

evidence of

dopaminergic

deficit (SWEDDs)

F-Dopa PET

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