Sozialrecht inklusive? - ASbH

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Sozialrecht inklusive? - ASbH

Sozialrecht inklusive?

ASBH e.V.

Fulda, 19./20. April 2013

Christian Au LL.M.

Rechtsanwalt und Fachanwalt für Sozialrecht

Berufsbetreuer


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

Übersicht 1. Tag

I. Begrüßung und Einführung

II. Hilfsmittelversorgung

III. Sozialgesetzgebung in D

IV. Diskussion und Fragen

V. Erfahrungsaustausch / Themen f. Tag 2


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

I. Einführung

UN-Behindertenrechtskonvention

• Verabschiedet vom 13. Dezember 2006

• In Kraft getreten am 3. Mai 2008

• Durch Deutschland ratifiziert am 24.

Februar 2009

• Umgesetzt???


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

I. Einführung

UN-Behindertenrechtskonvention

• Originalfassung in englischer Sprache

• Zwischen Deutschland, Liechtenstein,

Österreich und der Schweiz abgestimmte

Übersetzung

• Schattenübersetzung des NETZWERK

ARTIKEL 3 e.V. – korrigierte Fassung der

zwischen Deutschland, Liechtenstein,

Österreich und der Schweiz abgestimmten

Übersetzung


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

I. Einführung

Art. 5 BRK - Gleichberechtigung und Nichtdiskriminierung

• (1) Die Vertragsstaaten anerkennen, dass

alle Menschen vor dem Gesetz gleich sind,

vom Gesetz gleich zu behandeln sind und

ohne Diskriminierung Anspruch auf

gleichen Schutz durch das Gesetz und

gleiche Vorteile durch das Gesetz haben.


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

I. Einführung

Art. 7 - Kinder mit Behinderungen

• (1) Die Vertragsstaaten treffen alle erforderlichen

Maßnahmen, um zu gewährleisten, dass Kinder mit

Behinderungen gleichberechtigt mit anderen Kindern alle

Menschenrechte und Grundfreiheiten genießen können.

• (2) Bei allen Maßnahmen, die Kinder mit Behinderungen

betreffen, ist das Wohl des Kindes ein Gesichtspunkt, der

vorrangig zu berücksichtigen ist.

• (3) Die Vertragsstaaten gewährleisten, dass Kinder mit

Behinderungen das Recht haben, ihre Meinung in allen sie

berührenden Angelegenheiten gleichberechtigt mit anderen

Kindern frei zu äußern, wobei ihre Meinung angemessen und

entsprechend ihrem Alter und ihrer Reife berücksichtigt wird,

und behinderungsgerechte sowie altersgemäße Hilfe zu

erhalten, damit sie dieses Recht verwirklichen können.


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

I. Einführung

Art. 8 - Bewusstseinsbildung

• (1) Die Vertragsstaaten verpflichten sich, sofortige, wirksame und

geeignete Maßnahmen zu ergreifen, um

a) in der gesamten Gesellschaft, einschließlich auf der Ebene der

Familien, das Bewusstsein für Menschen mit Behinderungen zu

schärfen und die Achtung ihrer Rechte und ihrer Würde zu fördern;

b) Klischees, Vorurteile und schädliche Praktiken gegenüber Menschen

mit Behinderungen, einschließlich aufgrund des Geschlechts oder des

Alters, in allen Lebensbereichen zu bekämpfen;

c) das Bewusstsein für die Fähigkeiten und den Beitrag von Menschen

mit Behinderungen zu fördern.

• (2) Zu den diesbezüglichen Maßnahmen gehören

a) die Einleitung und dauerhafte Durchführung wirksamer Kampagnen

zur Bewusstseinsbildung in der Öffentlichkeit (..)


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

I. Einführung

Art. 19 - Unabhängige Lebensführung und Einbeziehung in

die Gemeinschaft

• Die Vertragsstaaten dieses Übereinkommens anerkennen das gleiche

Recht aller Menschen mit Behinderungen, mit gleichen

Wahlmöglichkeiten wie andere Menschen in der Gemeinschaft zu leben,

und treffen wirksame und geeignete Maßnahmen, um Menschen mit

Behinderungen den vollen Genuss dieses Rechts und ihre volle

Einbeziehung in die Gemeinschaft und Teilhabe an der Gemeinschaft zu

erleichtern, (..)


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

I. Einführung

Art. 20 – Persönliche Mobilität

• Die Vertragsstaaten treffen wirksame Maßnahmen, um für Menschen mit

Behinderungen persönliche Mobilität mit größtmöglicher Unabhängigkeit

sicherzustellen, indem sie unter anderem

a) die persönliche Mobilität von Menschen mit Behinderungen in der Art

und Weise und zum Zeitpunkt ihrer Wahl und zu erschwinglichen Kosten

erleichtern;

b) den Zugang von Menschen mit Behinderungen zu hochwertigen

Mobilitätshilfen, Geräten, unterstützenden Technologien und menschlicher

und tierischer Hilfe sowie Mittelspersonen erleichtern, auch durch deren

Bereitstellung zu erschwinglichen Kosten;

c) Menschen mit Behinderungen und Fachkräften, die mit Menschen mit

Behinderungen arbeiten, Schulungen in Mobilitätsfertigkeiten anbieten;

d) Hersteller von Mobilitätshilfen, Geräten und unterstützenden

Technologien ermutigen, alle Aspekte der Mobilität für Menschen mit

Behinderungen zu berücksichtigen.


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

I. Einführung

Art. 24 BRK - Bildung

• (1) Die Vertragsstaaten anerkennen das Recht von Menschen

mit Behinderungen auf Bildung. (..)

• (2) Bei der Verwirklichung dieses Rechts stellen die

Vertragsstaaten sicher, dass

a) Menschen mit Behinderungen nicht aufgrund von

Behinderung vom allgemeinen Bildungssystem

ausgeschlossen werden und dass Kinder mit Behinderungen

nicht aufgrund von Behinderung vom unentgeltlichen und

obligatorischen Grundschulunterricht oder vom Besuch

weiterführender Schulen ausgeschlossen werden;

b) Menschen mit Behinderungen gleichberechtigt mit

anderen in der Gemeinschaft, in der sie leben, Zugang zu

einem inklusiven, hochwertigen und unentgeltlichen

Unterricht an Grundschulen und weiterführenden Schulen

haben;(..)


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

I. Einführung

Umsetzung der BRK durch Nationalen Aktionsplan

• http://www.bmas.de/SharedDocs/Videos/DE/Artikel/Teilhabe/nat

ionaler-aktionsplan.html

• Ursula von der Leyen, Bundesministerin für Arbeit und Soziales,

2011


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

II. Hilfsmittel zur Schaffung von Kontinenz

Frau Sabine Ruschpler

Kontinenzberaterin

Berufsgenossenschaftliches Unfallkrankenhaus

Hamburg


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Sozialgesetzgebung in Deutschland

wie inklusiv wollen wir sein?

Opener


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Sozialgesetzgebung in Deutschland

Schulpolitik

• Traditionell haben die Schulgesetze der Bundesländer das Recht

eines Schulers mit sonderpädagogischem Förderbedarf auf die

Beschulung an einer Regelschule davon abhängig gemacht, ob die

Schule

▫ organisatorisch,

▫ personell und

▫ materiell

dazu in der Lage war, den Schüler zu beschulen.


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Sozialgesetzgebung in Deutschland

Schulpolitik

• BVerfG, Beschluss vom 8. 10. 1997 - 1 BvR 9/ 97

• Es ist von Verfassungswegen nicht zu beanstanden, dass die

zielgleiche wie die zieldifferente integrative Erziehung und

Unterrichtung von Schülern mit sonderpädagogischem

Förderbedarf an Regelschulen unter den Vorbehalt des

organisatorisch, personell und von den sachlichen Voraussetzungen

her Möglichen gestellt ist (im dortigen Fall: §§ 4, 23 Abs. 4 i. V. m.

Abs. 5 NSchG).


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Sozialgesetzgebung in Deutschland

Schulpolitik

• Das Ende der Sonderschule rückt

näher

Das deutsche Schulsystem grenzt behinderte

Kinder aus, schiebt sie in Sonderschulen ab.

Jetzt stärkt eine Uno-Konvention die Rechte

der Eltern: Es wird einfacher für sie, ihre

Kinder auf Regelschulen zu schicken - die

Kultusminister trödeln allerdings.

• Quelle: Spiegel-online vom 11.3.2009


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Sozialgesetzgebung in Deutschland

Schulpolitik

• Hamburgisches SchulG, zuletzt geändert am 5. April 2012

(HmbGVBl. S. 144).

• § 12

(1)* Kinder und Jugendliche mit sonderpädagogischem

Förderbedarf haben das Recht, allgemeine Schulen zu

besuchen. Sie werden dort gemeinsam mit Schülerinnen und

Schülern ohne sonderpädagogischen Förderbedarf

unterrichtet und besonders gefördert. Die Förderung kann

zeitweilig in gesonderten Lerngruppen erfolgen, wenn dieses

im Einzelfall pädagogisch geboten ist.

• * § 12 Absatz 1 findet Anwendung jeweils für die Aufnahme in die ersten und

fünften Klassen und für den weiteren Bildungsgang der nach dieser Vorschrift

aufgenommen Schülerinnen und Schüler.


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Sozialgesetzgebung in Deutschland

Schulpolitik

• Bremisches Schulgesetz, in Kraft ab: 13.12.2011

• § 4 Abs. 5

Der Unterricht und das weitere Schulleben sollen für behinderte und nicht behinderte

Schülerinnen und Schüler gemeinsam gestaltet werden. Die Schule hat der Ausgrenzung von

jungen Menschen mit Behinderungen entgegenzuwirken. Sie soll Beeinträchtigungen in der

Entwicklung der Kinder und Jugendlichen durch geeignete Maßnahmen vorbeugen sowie

Auswirkungen von Behinderungen mindern und ausgleichen und auf die gleichberechtigte

Teilhabe behinderter Schülerinnen und Schüler am Schulleben unter Berücksichtigung ihrer

Beeinträchtigungen hinwirken.

• § 9 Abs. 2

Der Unterricht und das weitere Schulleben sollen für alle Schülerinnen und Schüler gemeinsam

sein, eine Benachteiligung bestimmter sozialer, ethnischer oder kultureller Gruppen vermeiden

und zum Abbau sozialer Schranken beitragen. Inklusive Unterrichtung und Erziehung sollen

Maßnahmen der individuellen Förderung und Herausforderung sowie des sozialen Lernens

ausgewogen miteinander verknüpfen. Die Förderung von behinderten Schülerinnen und Schülern

soll im gemeinsamen Unterricht erfolgen.


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Sozialgesetzgebung in Deutschland

Schulpolitik

• Nds. Schulgesetz, zuletzt geändert durch Gesetz vom 17.7.2012

• § 4

(1) 1Die öffentlichen Schulen ermöglichen allen Schülerinnen und Schülern einen

barrierefreien und gleichberechtigten Zugang und sind damit inklusive Schulen.

2Welche Schulform die Schülerinnen und Schüler besuchen, entscheiden die

Erziehungsberechtigten (§ 59 Abs. 1 Satz 1).

(2) 1In den öffentlichen Schulen werden Schülerinnen und Schüler mit und ohne

Behinderung gemeinsam erzogen und unterrichtet. 2Schülerinnen und Schüler, die

wegen einer bestehenden oder drohenden Behinderung auf sonderpädagogische

Unterstützung angewiesen sind, werden durch wirksame individuell angepasste

Maßnahmen unterstützt; die Leistungsanforderungen können von denen der

besuchten Schule abweichen. 3Ein Bedarf an sonderpädagogischer Unterstützung

kann in den Förderschwerpunkten Lernen, emotionale und soziale Entwicklung,

Sprache, geistige Entwicklung, körperliche und motorische Entwicklung, Sehen und

Hören festgestellt werden.


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Sozialgesetzgebung in Deutschland

(Schwer-)behindertenrecht

• Während die höherrangige UN-Konvention die

soziale Inklusion zum Ziel hat, zielt das SGB IX

(noch nur) auf die langfristige Teilhabe des

behinderten bzw. von Behinderung bedrohten

Menschen.

• Das bedeutet aber, dass die von den

Rehabilitationsträgern zur Verfügung gestellten

Teilhabeleistungen im Sinne der Konvention so

angelegt werden müss(t)en, dass ein Höchstmaß

an sozialer Inklusion möglich ist.


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Sozialgesetzgebung in Deutschland

(Schwer-)behindertenrecht

• Beispiele für eine konventionsgetreue Umsetzung des SGB IX

• die Versorgung mit hochwertigen Beinprothesen, wenn der Versicherte in jeder Situation

sicher stehen muss, um ein Höchstmaß an den (noch verbliebenen) körperlichen, geistigen

oder seelischen Fähigkeiten zu erzielen,

• die Versorgung mit einem hochwertigen, digitalen Hörgerät, damit der hörgeschädigte

Mensch bei Gesprächsrunden oder lauten Nebengeräuschen seinen beruflichen Alltag ohne

Verständigungsschwierigkeiten und der Gefahr der Ausgrenzung bewältigen kann,

• das Recht auf Arbeit, um sich dadurch den Lebensunterhalt zu sichern,

• das Recht eines querschnittgelähmten, hilfebedürftigen Menschen, zulasten des

Sozialamtes einen Behindertenfahrdienst finanziert zu bekommen, um im "normalen"

Rahmen öffentliche Veranstaltungen besuchen zu können,

• das Recht auf die freie Wahl des Aufenthaltsortes und die freie Entscheidung, wo und mit

wem der Mensch mit Behinderung leben will,

• eine umfassende persönliche Unterstützung insbesondere in der Form der Persönlichen

Assistenz,

• bei Menschen mit Lernschwierigkeiten: ein Anspruch auf Übertragung und/oder

Erläuterung wichtiger Inhalte (auch: Dokumente, Bescheide) in leichte Sprache bei der

Ausführung der sozialen Leistungen.


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Sozialgesetzgebung in Deutschland

Zweigeteiltes SGB IX

• §§ 1-67, Teil 1, Regelungen für behinderte und

von Behinderung bedrohte Menschen

• §§ 68-160, Teil 2, Besondere Regelungen zur

Teilhabe schwerbehinderter Menschen

(Schwerbehindertenrecht)


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Sozialgesetzgebung in Deutschland

§ 1 SGB IX - Selbstbestimmung und Teilhabe

am Leben in der Gesellschaft

• Behinderte oder von Behinderung bedrohte

Menschen erhalten Leistungen nach diesem Buch

und den für die Rehabilitationsträger geltenden

Leistungs-gesetzen, um ihre Selbstbestimmung und

gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der

Gesellschaft zu fördern, Benachteiligungen zu

vermeiden oder ihnen entgegenzuwirken. Dabei

wird den besonderen Bedürfnissen behinderter und

von Behinderung bedrohter Frauen und Kinder

Rechnung getragen.


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Sozialgesetzgebung in Deutschland

§ 2 SGB IX - Behinderung

• Menschen sind behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder

seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem

für das Lebensalter typischen Zustand abweichen und daher ihre Teilhabe am Leben

in der Gesellschaft beeinträchtigt ist. Sie sind von Behinderung bedroht, wenn die

Beeinträchtigung zu erwarten ist.

• Menschen sind im Sinne des Teils 2 schwerbehindert, wenn bei ihnen ein Grad der

Behinderung von wenigstens 50 vorliegt und sie ihren Wohnsitz, ihren gewöhnlichen

Aufenthalt oder ihre Beschäftigung auf einem Arbeitsplatz im Sinne des § 73

rechtmäßig im Geltungsbereich dieses Gesetzbuches haben.

• Schwerbehinderten Menschen gleichgestellt werden sollen behinderte Menschen mit

einem Grad der Behinderung von weniger als 50, aber wenigstens 30, bei denen die

übrigen Voraussetzungen des Absatzes 2 vorliegen, wenn sie infolge ihrer

Behinderung ohne die Gleichstellung einen geeigneten Arbeitsplatz im Sinne des § 73

nicht erlangen oder nicht behalten können (gleichgestellte behinderte Menschen).


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Sozialgesetzgebung in Deutschland

§ 5 SGB IX – (Teilhabe-)Leistungsgruppen

• Zur Teilhabe werden erbracht

• Leistungen zur medizinischen Rehabilitation,

• Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben,

• unterhaltssichernde und andere ergänzende

Leistungen,

• Leistungen zur Teilhabe am Leben in der

Gemeinschaft.


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Sozialgesetzgebung in Deutschland

§ 6 SGB IX - Rehabilitationsträger

• Träger der Leistungen zur Teilhabe

(Rehabilitationsträger) können sein

• die gesetzlichen Krankenkassen

• die Bundesagentur für Arbeit

• die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung

• die Träger der gesetzlichen Rentenversicherung

• die Träger der Kriegsopferversorgung und die Träger

der Kriegsopferfürsorge im Rahmen des Rechts der

sozialen Entschädigung bei Gesundheitsschäden

• die Träger der öffentlichen Jugendhilfe

• die Träger der Sozialhilfe


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Sozialgesetzgebung in Deutschland

§ 14 SGB IX - Zuständigkeitserklärung

• Werden Leistungen zur Teilhabe beantragt, stellt der

Rehabilitationsträger innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des

Antrages bei ihm fest, ob er nach dem für ihn geltenden

Leistungsgesetz für die Leistung zuständig ist.

• Stellt er bei der Prüfung fest, dass er für die Leistung nicht

zuständig ist, leitet er den Antrag unverzüglich dem nach seiner

Auffassung zuständigen Rehabilitationsträger zu.

• Wird der Antrag nicht weitergeleitet, stellt der Rehabilitationsträger

den Rehabilitationsbedarf unverzüglich fest.

• Muss für diese Feststellung ein Gutachten nicht eingeholt werden,

entscheidet der Rehabilitationsträger innerhalb von drei Wochen

nach Antragseingang. Wurde der Antrag weitergeleitet, gilt die 3-

Wochen-Frist ab dem Eingang bei diesem Rehabilitationsträger.

• Ist für die Feststellung des Rehabilitationsbedarfs ein Gutachten

erforderlich, wird die Entscheidung innerhalb von zwei Wochen

nach Vorliegen des Gutachtens getroffen.


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Sozialgesetzgebung in Deutschland

BSG, Urt. v. 21.8.2008 (Antragsweiterleitung)

• Gibt bei einem Antrag auf Leistungen zur Teilhabe

der erstangegangene Leistungsträger den Antrag

nicht in der Zwei-Wochen-Frist des § 14 I SGB IX an

den seiner Meinung nach zuständigen Träger weiter,

hat er Leistungen aufgrund aller Rechtsgrundlagen

zu erbringen, die in dieser Bedarfssituation für

behinderte Menschen vorgesehen sind.

(sog. ganzheitliche Leistungserbringung)

• Az.: B 13 R 33/07 R


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Sozialgesetzgebung in Deutschland

§ 15 SGB IX - Erstattung selbstbeschaffter

Leistungen

• Kann über den Antrag auf Leistungen zur Teilhabe nicht innerhalb der in §

14 Abs. 2 genannten Fristen entschieden werden, teilt der

Rehabilitationsträger dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der

Gründe rechtzeitig mit.

• Erfolgt die Mitteilung nicht oder liegt ein zureichender Grund nicht vor,

können Leistungsberechtigte dem Rehabilitationsträger eine angemessene

Frist setzen und dabei erklären, dass sie sich nach Ablauf der Frist die

erforderliche Leistung selbst beschaffen.

• Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine

erforderliche Leistung selbst, ist der zuständige Rehabilitationsträger unter

Beachtung der Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit zur

Erstattung der Aufwendungen verpflichtet. (Dies gilt nicht für die Träger

der Sozialhilfe, der öffentlichen Jugendhilfe und der Kriegsopferfürsorge).

• Die Erstattungspflicht besteht auch, wenn der Rehabilitationsträger eine

unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen kann oder er eine

Leistung zu Unrecht abgelehnt hat.


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Sozialgesetzgebung in Deutschland

§ 17 Abs. 2 SGB IX – persönliches Budget

• Auf Antrag können Leistungen zur Teilhabe auch durch ein

Persönliches Budget ausgeführt werden, um den

Leistungsberechtigten in eigener Verantwortung ein möglichst

selbstbestimmtes Leben zu ermöglichen. Bei der Ausführung des

Persönlichen Budgets sind nach Maßgabe des individuell

festgestellten Bedarfs die Rehabilitationsträger, die Pflegekassen

und die Integrationsämter beteiligt.

• Das Persönliche Budget wird von den beteiligten Leistungsträgern

trägerübergreifend als Komplexleistung erbracht. Budgetfähig sind

auch die neben den Leistungen nach Satz 1 erforderlichen

Leistungen der Krankenkassen und der Pflegekassen, Leistungen

der Träger der Unfallversicherung bei Pflegebedürftigkeit sowie

Hilfe zur Pflege der Sozialhilfe, die sich auf alltägliche und

regelmäßig wiederkehrende Bedarfe beziehen und als

Geldleistungen oder durch Gutscheine erbracht werden können.

• An die Entscheidung ist der Antragsteller für die Dauer von sechs

Monaten gebunden.


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Sozialgesetzgebung in Deutschland

§§ 26-59 SGB IX – Leistungen zur Teilhabe

• §§ 26 - 32 Kapitel 4 Leistungen zur medizinischen Rehabilitation

• §§ 33 - 43 Kapitel 5 Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben

• §§ 44 - 54 Kapitel 6 Unterhaltssichernde und andere ergänzende

Leistungen

• §§ 55 - 59 Kapitel 7 Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Sozialgesetzgebung in Deutschland

§ 26 SGB IX – Leistungen zur medizinischen

Rehabilitation

• Zur medizinischen Rehabilitation behinderter und von Behinderung bedrohter Menschen werden

die erforderlichen Leistungen erbracht, um

▫ Behinderungen einschließlich chronischer Krankheiten abzuwenden, zu beseitigen, zu

mindern, auszugleichen, eine Verschlimmerung zu verhüten oder

▫ Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit und Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, zu überwinden,

zu mindern, eine Verschlimmerung zu verhüten sowie den vorzeitigen Bezug von laufenden

Sozialleistungen zu vermeiden oder laufende Sozialleistungen zu mindern.

• Leistungen zur medizinischen Rehabilitation umfassen insbesondere

▫ Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte und Angehörige anderer Heilberufe, soweit deren

Leistungen unter ärztlicher Aufsicht oder auf ärztliche Anordnung ausgeführt werden,

einschließlich der Anleitung, eigene Heilungskräfte zu entwickeln,

▫ Früherkennung und Frühförderung behinderter und von Behinderung bedrohter Kinder,

▫ Arznei- und Verbandmittel,

▫ Heilmittel einschließlich physikalischer, Sprach- und Beschäftigungstherapie,

▫ Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung,

▫ Hilfsmittel,

▫ Belastungserprobung und Arbeitstherapie.


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Sozialgesetzgebung in Deutschland

§ 33 SGB IX – Leistungen zur Teilhabe am

Arbeitsleben

• Zur Teilhabe am Arbeitsleben werden die erforderlichen Leistungen

erbracht, um die Erwerbsfähigkeit behinderter oder von Behinderung

bedrohter Menschen entsprechend ihrer Leistungsfähigkeit zu erhalten, zu

verbessern, herzustellen oder wiederherzustellen und ihre Teilhabe am

Arbeitsleben möglichst auf Dauer zu sichern.

• Die Leistungen umfassen insbesondere





Hilfen zur Erhaltung oder Erlangung eines Arbeitsplatzes einschließlich

vermittlungsunterstützende Leistungen,

Berufsvorbereitung einschließlich einer wegen der Behinderung erforderlichen

Grundausbildung,

individuelle betriebliche Qualifizierung im Rahmen Unterstützter Beschäftigung,

u.v.m.


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Sozialgesetzgebung in Deutschland

§ 44 SGB IX - Unterhaltssichernde und andere

ergänzende Leistungen

Die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe am Arbeitsleben der

in § 6 Abs. 1 Nr. 1 bis 5 genannten Rehabilitationsträger werden ergänzt durch

• Krankengeld, Versorgungskrankengeld, Verletztengeld, Übergangsgeld,

Ausbildungsgeld oder Unterhaltsbeihilfe,

• Beiträge und Beitragszuschüsse zur Krankenversicherung, zur Unfallversicherung,

zur Rentenversicherung, zur Bundesagentur für Arbeit und zur Pflegeversicherung

nach Maßgabe des Elften Buches

• ärztlich verordneten Rehabilitationssport in Gruppen unter ärztlicher Betreuung und

Überwachung, einschließlich Übungen für behinderte oder von Behinderung

bedrohte Frauen und Mädchen, die der Stärkung des Selbstbewusstseins dienen,

• ärztlich verordnetes Funktionstraining in Gruppen unter fachkundiger Anleitung und

Überwachung,

• Reisekosten,

• Betriebs- oder Haushaltshilfe und Kinderbetreuungskosten.


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Sozialgesetzgebung in Deutschland

§ 53 SGB IX – Reisekosten

• Als Reisekosten werden die im Zusammenhang mit der Ausführung einer

Leistung zur medizinischen Rehabilitation oder zur Teilhabe am

Arbeitsleben erforderlichen Fahr-, Verpflegungs- und Übernachtungskosten

übernommen; hierzu gehören auch die Kosten für besondere

Beförderungsmittel, deren Inanspruchnahme wegen Art oder Schwere der

Behinderung erforderlich ist, für eine wegen der Behinderung erforderliche

Begleitperson einschließlich des für die Zeit der Begleitung entstehenden

Verdienstausfalls, für Kinder, deren Mitnahme an den Rehabilitationsort

erforderlich ist, weil ihre anderweitige Betreuung nicht sichergestellt ist,

sowie für den erforderlichen Gepäcktransport.

• Übernahme für Reisekosten während Leistungen zur Teilhabe am

Arbeitsleben (gilt auch für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation von

mehr als acht Wochen) im Regelfall für zwei Familienheimfahrten je Monat

• Alternativ: Kostenübernahme für Reisekosten für Fahrten von Angehörigen

vom Wohnort zum Aufenthaltsort der Leistungsempfänger und zurück


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Sozialgesetzgebung in Deutschland

§ 54 SGB IX – Haushaltshilfe und

Kinderbetreuungskosten

• Haushaltshilfe wird geleistet, wenn

▫ den Leistungsempfängern wegen der Ausführung einer Leistung zur medizinischen

Rehabilitation oder einer Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben die Weiterführung des

Haushalts nicht möglich ist,

▫ eine andere im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann und

▫ im Haushalt ein Kind lebt, das bei Beginn der Haushaltshilfe das zwölfte Lebensjahr noch

nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist.

• Anstelle der Haushaltshilfe werden auf Antrag die Kosten für die Mitnahme oder anderweitige

Unterbringung des Kindes bis zur Höhe der Kosten der sonst zu erbringenden Haushaltshilfe

übernommen, wenn die Unterbringung und Betreuung des Kindes in dieser Weise sichergestellt

ist.

• Kosten für die Betreuung der Kinder des Leistungsempfängers können bis zu einem Betrag von

130 Euro je Kind und Monat übernommen werden, wenn sie durch die Ausführung einer Leistung

zur medizinischen Rehabilitation oder zur Teilhabe am Arbeitsleben unvermeidbar entstehen.


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Sozialgesetzgebung in Deutschland

§ 55 SGB IX – Leistungen zur Teilhabe am Leben

in der Gemeinschaft

• Als Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft werden die Leistungen erbracht, die

den behinderten Menschen die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft ermöglichen oder sichern

oder sie so weit wie möglich unabhängig von Pflege machen und nach den Kapiteln 4 bis 6 nicht

erbracht werden.

• Leistungen nach Absatz 1 sind insbesondere








Versorgung mit anderen als den in § 31 genannten Hilfsmitteln oder den in § 33 genannten Hilfen,

heilpädagogische Leistungen für Kinder, die noch nicht eingeschult sind,

Hilfen zum Erwerb praktischer Kenntnisse und Fähigkeiten, die erforderlich und geeignet sind, behinderten

Menschen die für sie erreichbare Teilnahme am Leben in der Gemeinschaft zu ermöglichen,

Hilfen zur Förderung der Verständigung mit der Umwelt,

Hilfen bei der Beschaffung, dem Umbau, der Ausstattung und der Erhaltung einer Wohnung, die den

besonderen Bedürfnissen der behinderten Menschen entspricht,

Hilfen zu selbstbestimmtem Leben in betreuten Wohnmöglichkeiten,

Hilfen zur Teilhabe am gemeinschaftlichen und kulturellen Leben..


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Sozialgesetzgebung in Deutschland

§ 58 SGB IX – Hilfen zur Teilhabe am

gemeinschaftlichen und kulturellen Leben

• Die Hilfen zur Teilhabe am gemeinschaftlichen und kulturellen Leben (§ 55

Abs. 2 Nr. 7) umfassen vor allem




Hilfen zur Förderung der Begegnung und des Umgangs mit nichtbehinderten

Menschen,

Hilfen zum Besuch von Veranstaltungen oder Einrichtungen, die der Geselligkeit,

der Unterhaltung oder kulturellen Zwecken dienen,

die Bereitstellung von Hilfsmitteln, die der Unterrichtung über das Zeitgeschehen

oder über kulturelle Ereignisse dienen, wenn wegen Art oder Schwere der

Behinderung anders eine Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft nicht oder nur

unzureichend möglich ist.


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Sozialgesetzgebung in Deutschland

§ 68 SGB IX – Grad der Behinderung

• Die Regelungen dieses Teils gelten für schwerbehinderte und diesen

gleichgestellte behinderte Menschen.

• Die Gleichstellung behinderter Menschen mit schwerbehinderten

Menschen (§ 2 Abs. 3) erfolgt auf Grund einer Feststellung nach § 69 auf

Antrag des behinderten Menschen durch die Bundesagentur für Arbeit. Die

Gleichstellung wird mit dem Tag des Eingangs des Antrags wirksam. Sie

kann befristet werden.


40

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Sozialgesetzgebung in Deutschland

§ 69 SGB IX – Grad der Behinderung

• Auf Antrag des behinderten Menschen stellen die für die Durchführung des

Bundesversorgungsgesetzes zuständigen Behörden das Vorliegen einer

Behinderung und den Grad der Behinderung fest.

• Die Auswirkungen auf die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft werden als

Grad der Behinderung nach Zehnergraden abgestuft festgestellt.

• Liegen mehrere Beeinträchtigungen der Teilhabe am Leben in der

Gesellschaft vor, so wird der Grad der Behinderung nach den Auswirkungen

der Beeinträchtigungen in ihrer Gesamtheit unter Berücksichtigung ihrer

wechselseitigen Beziehungen festgestellt.


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Sozialgesetzgebung in Deutschland

§ 69 SGB IX – Grad der Behinderung

• Hier finden Sie die Versorgungsmedizinverordnung im Internet:

http://bundesrecht.juris.de/versmedv/index.html

• Auszug:

3. Nervensystem und Psyche

3.1 Hirnschäden

d) Bei einem mit Ventil versorgten Hydrozephalus ist ein GdB von

wenigstens 30 anzusetzen.

• Anmerkung:

Ein höherer GdB kann im Einzelfall begründet sein, wenn

Teilhabebeeinträchtigungen als Folge des Hydrozephalus nachgewiesen

sind.


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Sozialgesetzgebung in Deutschland

§ 69 SGB IX – Grad der Behinderung

• 3.9 Rückenmarkschäden

• Unvollständige, leichte Halsmarkschädigung mit beidseits geringen motorischen

und sensiblen Ausfällen, ohne Störungen der Blasen- und Mastdarmfunktion 30-

60

• Unvollständige Brustmark-, Lendenmark- oder Kaudaschädigung mit Teillähmung

beider Beine, ohne Störungen der Blasen- und Mastdarmfunktion 30-60

• Unvollständige Brustmark-, Lendenmark- oder Kaudaschädigung mit Teillähmung

beider Beine und Störungen der Blasen- und/oder Mastdarmfunktion 60-80

• Unvollständige Halsmarkschädigung mit gewichtigen Teillähmungen beider Arme

und Beine und Störungen der Blasen- und/oder Mastdarmfunktion 100

• Vollständige Halsmarkschädigung mit vollständiger Lähmung beider Arme und

Beine und Störungen der Blasen- und/ oder Mastdarmfunktion 100

• Vollständige Brustmark-, Lendenmark-, oder Kaudaschädigung mit vollständiger

Lähmung der Beine und Störungen der Blasen und/oder Mastdarmfunktion 100


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Sozialgesetzgebung in Deutschland

§ 69 SGB IX – Merkzeichen

• Sind neben dem Vorliegen der Behinderung weitere gesundheitliche

Merkmale Voraussetzung für die Inanspruchnahme von

Nachteilsausgleichen, so treffen die zuständigen Behörden die

erforderlichen Feststellungen im Verfahren nach Absatz 1.

• Folgende Merkzeichen sind eintragungsfähig

▫ G (Feststellung einer erheblichen Beeinträchtigung der Bewegungsfähigkeit im

Straßenverkehr, einer erheblichen Gehbehinderung und einer Geh- und Stehbehinderung)

▫ aG (Feststellung einer außergewöhnlichen Gehbehinderung)

▫ H (Feststellung von Hilflosigkeit)






RF (Feststellung der gesundheitlichen Voraussetzungen für die Befreiung von der

Rundfunkgebührenpflicht und die Gebührenermäßigung beim Telefonhauptanschluss)

B (Berechtigung für eine ständige Begleitung)

BL (Feststellung von Blindheit)

GL (Feststellung von Gehörlosigkeit)

1. Kl (Feststellung der tariflich festgelegten gesundheitlichen Voraussetzungen für die

Benutzung der 1. Klasse mit Fahrausweis der 2. Klasse bei Eisenbahnfahrten)


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Sozialgesetzgebung in Deutschland

§ 69 SGB IX – Merkzeichen „aG“

• Kurzbeitrag WDR


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Sozialgesetzgebung in Deutschland

§ 69 SGB IX – Schwerbehindertenausweis

• Auf Antrag des behinderten Menschen stellen die

zuständigen Behörden auf Grund einer Feststellung der

Behinderung einen Ausweis über die Eigenschaft als

schwerbehinderter Mensch, den Grad der Behinderung

sowie über weitere gesundheitliche Merkmale aus. Der

Ausweis dient dem Nachweis für die Inanspruchnahme

von Leistungen und sonstigen Hilfen, die

schwerbehinderten Menschen nach Teil 2 oder nach

anderen Vorschriften zustehen. Die Gültigkeitsdauer des

Ausweises soll befristet werden. Er wird eingezogen,

sobald der gesetzliche Schutz schwerbehinderter

Menschen erloschen ist. Der Ausweis wird berichtigt,

sobald eine Neufeststellung unanfechtbar geworden ist.


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Sozialgesetzgebung in Deutschland

Fall: Reduzierung GdB und Aberkennung „H“

• Mandantin wurde am 31. Dezember 1990 geboren

• Diagnosen (von Geburt an) Spina bifida und Hydrocephalus sowie

verschiedene weitere Begleitdiagnosen

• Überwiegende Fortbewegung im Rollstuhl; seit 2005 ist sie in der

Lage, mithilfe von Orthesen kurze Strecken zu laufen

• Nach umfassender Überprüfung aller anspruchsbegründenden

Tatsachen wurde zuletzt durch Bescheid vom 14. Februar 2007 ein

Grad der Behinderung (GdB) von 100 sowie das Vorliegen der

Voraussetzungen der Merkzeichen „G“, „aG“, „B“ und „H“

unbefristet und verbindlich festgestellt; Grundlage dieser

Entscheidung war eine amtsärztliche Stellungnahme vom 18.

Januar 2007

• Mit Bescheid vom 1. September 2009 wurde der bisherige

Bewilligungsbescheid aufgehoben und für die Zukunft ein GdB von

90 festgestellt. Die Anerkennung der Voraussetzungen des

Merkzeichens „H“ wurde aufgehoben.


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Sozialgesetzgebung in Deutschland

§ 71 SGB IX – Beschäftigungspflicht der Arbeitgeber

Private und öffentliche Arbeitgeber (Arbeitgeber) mit

jahresdurchschnittlich monatlich mindestens 20

Arbeitsplätzen im Sinne des § 73 haben auf wenigstens 5

Prozent der Arbeitsplätze schwerbehinderte Menschen

zu beschäftigen. Dabei sind schwerbehinderte Frauen

besonders zu berücksichtigen. Abweichend von Satz 1

haben Arbeitgeber mit jahresdurchschnittlich monatlich

weniger als 40 Arbeitsplätzen jahresdurchschnittlich je

Monat einen schwerbehinderten Menschen, Arbeitgeber

mit jahresdurchschnittlich monatlich weniger als 60

Arbeitsplätzen jahresdurchschnittlich je Monat zwei

schwerbehinderte Menschen zu beschäftigen.


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Sozialgesetzgebung in Deutschland

§ 77 SGB IX – Ausgleichsabgabe

• Solange Arbeitgeber die vorgeschriebene Zahl schwerbehinderter Menschen nicht

beschäftigen, entrichten sie für jeden unbesetzten Pflichtarbeitsplatz für schwerbehinderte

Menschen eine Ausgleichsabgabe. Die Zahlung der Ausgleichsabgabe hebt die Pflicht zur

Beschäftigung schwerbehinderter Menschen nicht auf. Die Ausgleichsabgabe wird auf der

Grundlage einer jahresdurchschnittlichen Beschäftigungsquote ermittelt.

• Die Ausgleichsabgabe beträgt je unbesetzten Pflichtarbeitsplatzz

▫ 105 Euro bei einer jahresdurchschnittlichen Beschäftigungsquote von 3 Prozent bis weniger

als dem geltenden Pflichtsatz,

▫ 180 Euro bei einer jahresdurchschnittlichen Beschäftigungsquote von 2 Prozent bis weniger

als 3 Prozent,

▫ 260 Euro bei einer jahresdurchschnittlichen Beschäftigungsquote von weniger als 2 Prozent.

• Abweichend von Satz 1 beträgt die Ausgleichsabgabe je unbesetzten Pflichtarbeitsplatz für

schwerbehinderte Menschen

▫ für Arbeitgeber mit jahresdurchschnittlich weniger als 40 zu berücksichtigenden

Arbeitsplätzen bei einer jahresdurchschnittlichen Beschäftigung von weniger als einem

schwerbehinderten Menschen 105 Euro und

▫ für Arbeitgeber mit jahresdurchschnittlich weniger als 60 zu berücksichtigenden

Arbeitsplätzen bei einer jahresdurchschnittlichen Beschäftigung von weniger als zwei

schwerbehinderten Menschen 105 Euro und bei einer jahresdurchschnittlichen Beschäftigung

von weniger als einem schwerbehinderten Menschen 180 Euro.


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19./20.04.2013

III. Sozialgesetzgebung in Deutschland

Schwerbehindertenausgleichsabgabeverordnung (Auszug)

• Leistungen an schwerbehinderte Menschen

▫ § 19 Technische Arbeitshilfen

▫ § 20 Hilfen zum Erreichen des Arbeitsplatzes

▫ § 21 Hilfen zur Gründung und Erhaltung einer

selbständigen beruflichen Existenz

▫ § 22 Hilfen zur Beschaffung, Ausstattung und

Erhaltung einer behinderungsgerechten Wohnung

▫ § 24 Hilfen zur Teilnahme an Maßnahmen zur

Erhaltung und Erweiterung beruflicher Kenntnisse

und Fertigkeiten

▫ § 25 Hilfen in besonderen Lebenslagen


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Sozialgesetzgebung in Deutschland

Schwerbehindertenausgleichsabgabeverordnung (Auszug)

• Leistungen an Arbeitgeber

▫ § 26 Leistungen zur behinderungsgerechten Einrichtung

von Arbeits- und Ausbildungsplätzen für schwerbehinderte

Menschen

▫ § 26a Zuschüsse zu den Gebühren bei der Berufsausbildung

besonders betroffener schwerbehinderter Jugendlicher und

junger Erwachsener

▫ § 26b Prämien und Zuschüsse zu den Kosten der

Berufsausbildung behinderter Jugendlicher und junger

Erwachsener

▫ § 26c Prämien zur Einführung eines betrieblichen

Eingliederungsmanagements

▫ § 27 Leistungen bei außergewöhnlichen Belastungen

▫ § 27a Leistungen an Integrationsfachdienste


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Sozialgesetzgebung in Deutschland

§ 81 SGB IX – Rechte schwerbehinderter Menschen

• Die schwerbehinderten Menschen haben gegenüber ihren Arbeitgebern Anspruch auf

▫ Beschäftigung, bei der sie ihre Fähigkeiten und Kenntnisse möglichst voll verwerten und weiterentwickeln

können,

▫ bevorzugte Berücksichtigung bei innerbetrieblichen Maßnahmen der beruflichen Bildung zur Förderung ihres

beruflichen Fortkommens,

▫ Erleichterungen im zumutbaren Umfang zur Teilnahme an außerbetrieblichen Maßnahmen der beruflichen

Bildung,

▫ behinderungsgerechte Einrichtung und Unterhaltung der Arbeitsstätten einschließlich der Betriebsanlagen,

Maschinen und Geräte sowie der Gestaltung der Arbeitsplätze, des Arbeitsumfeldes, der Arbeitsorganisation

und der Arbeitszeit, unter besonderer Berücksichtigung der Unfallgefahr,

▫ Ausstattung ihres Arbeitsplatzes mit den erforderlichen technischen Arbeitshilfen

unter Berücksichtigung der Behinderung und ihrer Auswirkungen auf die Beschäftigung. Bei der

Durchführung der Maßnahmen nach den Nummern 1, 4 und 5 unterstützt die Bundesagentur für Arbeit

und die Integrationsämter die Arbeitgeber unter Berücksichtigung der für die Beschäftigung

wesentlichen Eigenschaften der schwerbehinderten Menschen. Ein Anspruch nach Satz 1 besteht nicht,

soweit seine Erfüllung für den Arbeitgeber nicht zumutbar oder mit unverhältnismäßigen Aufwendungen

verbunden wäre oder soweit die staatlichen oder berufsgenossenschaftlichen Arbeitsschutzvorschriften

oder beamtenrechtliche Vorschriften entgegenstehen.

• Die Arbeitgeber fördern die Einrichtung von Teilzeitarbeitsplätzen. 2Sie werden dabei von den

Integrationsämtern unterstützt. 3Schwerbehinderte Menschen haben einen Anspruch auf

Teilzeitbeschäftigung, wenn die kürzere Arbeitszeit wegen Art oder Schwere der Behinderung notwendig

ist; (..).


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Sozialgesetzgebung in Deutschland

§ 82 SGB IX - Besondere Pflichten der öffentlichen Arbeitgeber

• Die Dienststellen der öffentlichen Arbeitgeber

melden den Agenturen für Arbeit frühzeitig frei

werdende und neu zu besetzende sowie neue

Arbeitsplätze.

• Haben schwerbehinderte Menschen sich um einen

solchen Arbeitsplatz beworben oder sind sie von der

Bundesagentur für Arbeit oder einem von dieser

beauftragten Integrationsfachdienst vorgeschlagen

worden, werden sie zu einem Vorstellungsgespräch

eingeladen.

• Eine Einladung ist entbehrlich, wenn die fachliche

Eignung offensichtlich fehlt.


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Sozialgesetzgebung in Deutschland

§§ 85, 86 SGB IX – Kündigung schwerbehinderter Arbeitnehmer

• § 85 Erfordernis der Zustimmung

▫ Die Kündigung des Arbeitsverhältnisses eines

schwerbehinderten Menschen durch den

Arbeitgeber bedarf der vorherigen Zustimmung

des Integrationsamtes.

• § 86 Kündigungsfrist

▫ Die Kündigungsfrist beträgt mindestens vier

Wochen.


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Sozialgesetzgebung in Deutschland

§ 87 SGB IX – Kündigung schwerbehinderter Arbeitnehmer

• Die Zustimmung zur Kündigung beantragt der

Arbeitgeber bei dem für den Sitz des Betriebes oder

der Dienststelle zuständigen Integrationsamt

schriftlich.

• Das Integrationsamt holt eine Stellungnahme des

Betriebsrates oder Personalrates und der

Schwerbehindertenvertretung ein und hört den

schwerbehinderten Menschen an.

• Das Integrationsamt wirkt in jeder Lage des

Verfahrens auf eine gütliche Einigung hin.


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Sozialgesetzgebung in Deutschland

§ 88 SGB IX – Entscheidung des Integrationsamtes

• Das Integrationsamt soll die Entscheidung, falls erforderlich auf

Grund mündlicher Verhandlung, innerhalb eines Monats vom Tage

des Eingangs des Antrages an treffen.

• Die Entscheidung wird dem Arbeitgeber und dem

schwerbehinderten Menschen zugestellt. Der Bundesagentur für

Arbeit wird eine Abschrift der Entscheidung übersandt.

• Erteilt das Integrationsamt die Zustimmung zur Kündigung, kann

der Arbeitgeber die Kündigung nur innerhalb eines Monats nach

Zustellung erklären.

• Widerspruch und Anfechtungsklage gegen die Zustimmung des

Integrationsamtes zur Kündigung haben keine aufschiebende

Wirkung.


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Sozialgesetzgebung in Deutschland

§ 90 SGB IX – Ausnahmen des Anwendungsbereichs(Auszug)

• Die Vorschriften dieses Kapitels gelten nicht für

schwerbehinderte Menschen,

▫ deren Arbeitsverhältnis zum Zeitpunkt des Zugangs der

Kündigungserklärung ohne Unterbrechung noch nicht

länger als sechs Monate besteht oder

• Die Vorschriften dieses Kapitels finden ferner keine

Anwendung, wenn zum Zeitpunkt der Kündigung die

Eigenschaft als schwerbehinderter Mensch nicht

nachgewiesen ist oder das Versorgungsamt nach Ablauf

der Frist des § 69 Abs. 1 Satz 2 eine Feststellung wegen

fehlender Mitwirkung nicht treffen konnte.


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Sozialgesetzgebung in Deutschland

§ 91 SGB IX – Außerordentliche Kündigung

• Die Vorschriften dieses Kapitels gelten mit Ausnahme von § 86 auch bei außerordentlicher

Kündigung, soweit sich aus den folgenden Bestimmungen nichts Abweichendes ergibt.

• Die Zustimmung zur Kündigung kann nur innerhalb von zwei Wochen beantragt werden;

maßgebend ist der Eingang des Antrages bei dem Integrationsamt. Die Frist beginnt mit

dem Zeitpunkt, in dem der Arbeitgeber von den für die Kündigung maßgebenden

Tatsachen Kenntnis erlangt.

• Das Integrationsamt trifft die Entscheidung innerhalb von zwei Wochen vom Tage des

Eingangs des Antrages an. Wird innerhalb dieser Frist eine Entscheidung nicht getroffen,

gilt die Zustimmung als erteilt.

• Das Integrationsamt soll die Zustimmung erteilen, wenn die Kündigung aus einem Grunde

erfolgt, der nicht im Zusammenhang mit der Behinderung steht.

• Die Kündigung kann auch nach Ablauf der Frist des § 626 Abs. 2 Satz 1 des Bürgerlichen

Gesetzbuchs erfolgen, wenn sie unverzüglich nach Erteilung der Zustimmung erklärt wird.

• Schwerbehinderte Menschen, denen lediglich aus Anlass eines Streiks oder einer

Aussperrung fristlos gekündigt worden ist, werden nach Beendigung des Streiks oder der

Aussperrung wieder eingestellt.


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Sozialgesetzgebung in Deutschland

§ 92 SGB IX - Erweiterter Beendigungsschutz

• Die Beendigung des Arbeitsverhältnisses eines

schwerbehinderten Menschen bedarf auch dann der

vorherigen Zustimmung des Integrationsamtes,

wenn sie im Falle des Eintritts einer teilweisen

Erwerbsminderung, der Erwerbsminderung auf

Zeit, der Berufsunfähigkeit oder der Erwerbsunfähigkeit

auf Zeit ohne Kündigung erfolgt.

• Die Vorschriften dieses Kapitels über die

Zustimmung zur ordentlichen Kündigung gelten

entsprechend.


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Sozialgesetzgebung in Deutschland

§ 102 SGB IX - Aufgaben des Integrationsamtes

• Das Integrationsamt hat folgende Aufgaben:

▫ die Erhebung und Verwendung der

Ausgleichsabgabe,

▫ den Kündigungsschutz,

▫ die begleitende Hilfe im Arbeitsleben,

▫ die zeitweilige Entziehung der besonderen Hilfen

für schwerbehinderte Menschen (§ 117).


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Sozialgesetzgebung in Deutschland

§ 109 SGB IX - Integrationsfachdienste

• Integrationsfachdienste sind Dienste Dritter,

die bei der Durchführung der Maßnahmen zur

Teilhabe schwerbehinderter Menschen am

Arbeitsleben beteiligt werden.

• Kurzfilm zum IFD


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Sozialgesetzgebung in Deutschland

§ 110 SGB IX – Aufgaben der IFD

• Die Integrationsfachdienste können zur Teilhabe schwerbehinderter Menschen am Arbeitsleben (Aufnahme, Ausübung und

Sicherung einer möglichst dauerhaften Beschäftigung) beteiligt werden, indem sie

▫ die schwerbehinderten Menschen beraten, unterstützen und auf geeignete Arbeitsplätze vermitteln,

▫ die Arbeitgeber informieren, beraten und ihnen Hilfe leisten.

• Zu den Aufgaben des Integrationsfachdienstes gehört es,

▫ die Fähigkeiten der zugewiesenen schwerbehinderten Menschen zu bewerten und einzuschätzen und dabei ein individuelles

Fähigkeits-, Leistungs- und Interessenprofil zur Vorbereitung auf den allgemeinen Arbeitsmarkt in enger Kooperation mit den

schwerbehinderten Menschen, dem Auftraggeber und der abgebenden Einrichtung der schulischen oder beruflichen Bildung oder

Rehabilitation zu erarbeiten,

▫ die Bundesagentur für Arbeit auf deren Anforderung bei der Berufsorientierung und Berufsberatung in den Schulen einschließlich

der auf jeden einzelnen Jugendlichen bezogenen Dokumentation der Ergebnisse zu unterstützen,

▫ die betriebliche Ausbildung schwerbehinderter, insbesondere seelisch und lernbehinderter Jugendlicher zu begleiten,

▫ geeignete Arbeitsplätze (§ 73) auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt zu erschließen,

▫ die schwerbehinderten Menschen auf die vorgesehenen Arbeitsplätze vorzubereiten,

▫ die schwerbehinderten Menschen, solange erforderlich, am Arbeitsplatz oder beim Training der berufspraktischen Fähigkeiten am

konkreten Arbeitsplatz zu begleiten,

▫ mit Zustimmung des schwerbehinderten Menschen die Mitarbeiter im Betrieb oder in der Dienststelle über Art und Auswirkungen

der Behinderung und über entsprechende Verhaltensregeln zu informieren und zu beraten,

▫ eine Nachbetreuung, Krisenintervention oder psychosoziale Betreuung durchzuführen sowie

▫ als Ansprechpartner für die Arbeitgeber zur Verfügung zu stehen, über die Leistungen für die Arbeitgeber zu informieren und für

die Arbeitgeber diese Leistungen abzuklären,

▫ in Zusammenarbeit mit den Rehabilitationsträgern und den Integrationsämtern die für den schwerbehinderten Menschen

benötigten Leistungen zu klären und bei der Beantragung zu unterstützen.


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Sozialgesetzgebung in Deutschland

§ 116 SGB IX – Beendigung der Anwendung der

besonderen Regelungen

• Die besonderen Regelungen für

schwerbehinderte Menschen werden nicht

angewendet nach dem Wegfall der

Voraussetzungen nach § 2 Abs. 2 (Wohnsitz);

wenn sich der Grad der Behinderung auf

weniger als 50 verringert, jedoch erst am Ende

des dritten Kalendermonats nach Eintritt der

Unanfechtbarkeit des die Verringerung

feststellenden Bescheides.


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Sozialgesetzgebung in Deutschland

§ 117 SGB IX – Entziehung der besonderen Hilfen

für schwerbehinderte Menschen

• Einem schwerbehinderten Menschen, der einen zumutbaren Arbeitsplatz

ohne berechtigten Grund zurückweist oder aufgibt oder sich ohne

berechtigten Grund weigert, an einer Maßnahme zur Teilhabe am

Arbeitsleben teilzunehmen, oder sonst durch sein Verhalten seine Teilhabe

am Arbeitsleben schuldhaft vereitelt, kann das Integrationsamt im

Benehmen mit der Bundesagentur für Arbeit die besonderen Hilfen für

schwerbehinderte Menschen zeitweilig entziehen. Dies gilt auch für

gleichgestellte behinderte Menschen.

• Vor der Entscheidung über die Entziehung wird der schwerbehinderte

Mensch gehört. In der Entscheidung wird die Frist bestimmt, für die sie gilt.

Die Frist läuft vom Tage der Entscheidung an und beträgt nicht mehr als

sechs Monate. Die Entscheidung wird dem schwerbehinderten Menschen

bekannt gegeben.


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Sozialgesetzgebung in Deutschland

§§ 124, 125 SGB IX – Mehrarbeit &Zusatzurlaub

• § 124 Mehrarbeit


Schwerbehinderte Menschen werden auf ihr Verlangen von Mehrarbeit freigestellt.

• § 125 Zusatzurlaub




Schwerbehinderte Menschen haben Anspruch auf einen bezahlten zusätzlichen Urlaub von fünf

Arbeitstagen im Urlaubsjahr; verteilt sich die regelmäßige Arbeitszeit des schwerbehinderten

Menschen auf mehr oder weniger als fünf Arbeitstage in der Kalenderwoche, erhöht oder vermindert

sich der Zusatzurlaub entsprechend. 2Soweit tarifliche, betriebliche oder sonstige Urlaubsregelungen

für schwerbehinderte Menschen einen längeren Zusatzurlaub vorsehen, bleiben sie unberührt.

Besteht die Schwerbehinderteneigenschaft nicht während des gesamten Kalenderjahres, so hat der

schwerbehinderte Mensch für jeden vollen Monat der im Beschäftigungsverhältnis vorliegenden

Schwerbehinderteneigenschaft einen Anspruch auf ein Zwölftel des Zusatzurlaubs nach Absatz 1 Satz

1. 2Bruchteile von Urlaubstagen, die mindestens einen halben Tag ergeben, sind auf volle

Urlaubstage aufzurunden. 3Der so ermittelte Zusatzurlaub ist dem Erholungsurlaub hinzuzurechnen

und kann bei einem nicht im ganzen Kalenderjahr bestehenden Beschäftigungsverhältnis nicht

erneut gemindert werden.

Wird die Eigenschaft als schwerbehinderter Mensch nach § 69 Abs. 1 und 2 rückwirkend festgestellt,

finden auch für die Übertragbarkeit des Zusatzurlaubs in das nächste Kalenderjahr die dem

Beschäftigungsverhältnis zugrunde liegenden urlaubsrechtlichen Regelungen Anwendung.


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Sozialgesetzgebung in Deutschland

§ 126 SGB IX – Nachteilsausgleiche/1

• Die Vorschriften über Hilfen für behinderte Menschen zum

Ausgleich behinderungsbedingter Nachteile oder

Mehraufwendungen (Nachteilsausgleich) werden so gestaltet,

dass sie unabhängig von der Ursache der Behinderung der Art

oder Schwere der Behinderung Rechnung tragen.

▫ Unentgeltliche Beförderung im öffentlichen Personenverkehr für

schwerbehinderte Menschen und eine Begleitperson

▫ Steuerpauschbeträge gestaffelt nach dem Grad der Behinderung

zwischen 310 Euro und 1.420 Euro; für behinderte Menschen, die

hilflos oder blind sind, erhöht sich der Pauschbetrag auf 3.700

Euro

▫ Im Wohngeldrecht sind besondere Freibeträge für

schwerbehinderte Menschen vorgesehen, die nach dem Grad der

Behinderung und im übrigen teilweise von weiteren

Voraussetzungen (Pflegebedürftigkeit) abhängig sind.

▫ Mehrbedarfszuschlag bei Hilfe zum Lebensunterhalt (SGB XII)


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Sozialgesetzgebung in Deutschland

§ 126 SGB IX – Nachteilsausgleiche/2

• Eine ausführliche Darstellung der

Nachteilsausgleiche finden Sie im

Internetauftritt des Niedersächsischen

Landesamtes für Soziales, Jugend und

Familie unter

http://www.soziales.niedersachsen.de/live/

live.php?navigation_id=28&article_id=122

&_psmand=2


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Sozialgesetzgebung in Deutschland

§ 136 SGB IX – Begriff und Aufgaben der

Werkstatt für behinderte Menschen

• Die Werkstatt für behinderte Menschen ist eine Einrichtung zur Teilhabe behinderter Menschen am Arbeitsleben im Sinne

des Kapitels 5 des Teils 1 und zur Eingliederung in das Arbeitsleben. 2Sie hat denjenigen behinderten Menschen, die wegen

Art oder Schwere der Behinderung nicht, noch nicht oder noch nicht wieder auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt beschäftigt

werden können,



eine angemessene berufliche Bildung und eine Beschäftigung zu einem ihrer Leistung angemessenen Arbeitsentgelt aus dem

Arbeitsergebnis anzubieten und

zu ermöglichen, ihre Leistungs- oder Erwerbsfähigkeit zu erhalten, zu entwickeln, zu erhöhen oder wiederzugewinnen und dabei

ihre Persönlichkeit weiterzuentwickeln.

Sie fördert den Übergang geeigneter Personen auf den allgemeinen Arbeitsmarkt durch geeignete Maßnahmen. Sie verfügt

über ein möglichst breites Angebot an Berufsbildungs- und Arbeitsplätzen sowie über qualifiziertes Personal und einen

begleitenden Dienst. Zum Angebot an Berufsbildungs- und Arbeitsplätzen gehören ausgelagerte Plätze auf dem allgemeinen

Arbeitsmarkt. Die ausgelagerten Arbeitsplätze werden zum Zwecke des Übergangs und als dauerhaft ausgelagerte Plätze

angeboten.[1]

• Die Werkstatt steht allen behinderten Menschen im Sinne des Absatzes 1 unabhängig von Art oder Schwere der

Behinderung offen, sofern erwartet werden kann, dass sie spätestens nach Teilnahme an Maßnahmen im

Berufsbildungsbereich wenigstens ein Mindestmaß wirtschaftlich verwertbarer Arbeitsleistung erbringen werden. 2Dies ist

nicht der Fall bei behinderten Menschen, bei denen trotz einer der Behinderung angemessenen Betreuung eine erhebliche

Selbst- oder Fremdgefährdung zu erwarten ist oder das Ausmaß der erforderlichen Betreuung und Pflege die Teilnahme an

Maßnahmen im Berufsbildungsbereich oder sonstige Umstände ein Mindestmaß wirtschaftlich verwertbarer Arbeitsleistung

im Arbeitsbereich dauerhaft nicht zulassen.

• Behinderte Menschen, die die Voraussetzungen für eine Beschäftigung in einer Werkstatt nicht erfüllen, sollen in

Einrichtungen oder Gruppen betreut und gefördert werden, die der Werkstatt angegliedert sind.


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Sozialgesetzgebung in Deutschland

§ 137 SGB IX – Aufnahme in die Werkstätten für

behinderte Menschen

• Anerkannte Werkstätten nehmen diejenigen behinderten Menschen aus ihrem

Einzugsgebiet auf, die die Aufnahmevoraussetzungen gemäß § 136 Abs. 2 erfüllen,

wenn Leistungen durch die Rehabilitationsträger gewährleistet sind; die Möglichkeit

zur Aufnahme in eine andere anerkannte Werkstatt nach Maßgabe des § 9 des

Zwölften Buches oder entsprechender Regelungen bleibt unberührt. 2Die Aufnahme

erfolgt unabhängig von




der Ursache der Behinderung,

der Art der Behinderung, wenn in dem Einzugsgebiet keine besondere Werkstatt für

behinderte Menschen für diese Behinderungsart vorhanden ist, und

der Schwere der Behinderung, der Minderung der Leistungsfähigkeit und einem

besonderen Bedarf an Förderung, begleitender Betreuung oder Pflege.

• Behinderte Menschen werden in der Werkstatt beschäftigt, solange die

Aufnahmevoraussetzungen nach Absatz 1 vorliegen.


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Sozialgesetzgebung in Deutschland

§ 138 SGB IX – Rechtsstellung und Arbeitsentgelt

behinderter Menschen (Auszug)

• Behinderte Menschen im Arbeitsbereich anerkannter Werkstätten stehen, wenn sie

nicht Arbeitnehmer sind, zu den Werkstätten in einem arbeitnehmerähnlichen

Rechtsverhältnis, soweit sich aus dem zugrunde liegenden Sozialleistungsverhältnis

nichts anderes ergibt.

• Die Werkstätten zahlen aus ihrem Arbeitsergebnis an die im Arbeitsbereich

beschäftigten behinderten Menschen ein Arbeitsentgelt, das sich aus einem

Grundbetrag in Höhe des Ausbildungsgeldes, das die Bundesagentur für Arbeit nach

den für sie geltenden Vorschriften behinderten Menschen im Berufsbildungsbereich

zuletzt leistet, und einem leistungsangemessenen Steigerungsbetrag zusammensetzt.

Der Steigerungsbetrag bemisst sich nach der individuellen Arbeitsleistung der

behinderten Menschen, insbesondere unter Berücksichtigung von Arbeitsmenge und

Arbeitsgüte.

• Der Inhalt des arbeitnehmerähnlichen Rechtsverhältnisses wird unter

Berücksichtigung des zwischen den behinderten Menschen und dem

Rehabilitationsträger bestehenden Sozialleistungsverhältnisses durch

Werkstattverträge zwischen den behinderten Menschen und dem Träger der

Werkstatt näher geregelt.


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Sozialgesetzgebung in Deutschland

• Diskussion und Fragen


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

Übersicht 2. Tag

I. Antrag, Widerspruch, SG-Verfahren

II. Kindergarten, Schule

III. Hilfsmittel, Teilhabe am Leben

IV. Ausbildung, Beruf, Wohnen


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

I. Allgemeine Grundsätze

§ 1 SGB I – Aufgaben des Sozialgesetzbuchs

• Gestaltung von Sozialleistungen einschließlich sozialer

und erzieherischer Hilfen zur Verwirklichung sozialer

Gerechtigkeit und sozialer Sicherheit

• Sicherung eines menschenwürdigen Daseins

• Schaffung gleicher Voraussetzungen für die freie

Entfaltung der Persönlichkeit, insbesondere auch für

junge Menschen

• Schutz und Förderung der Familie

• Ermöglichung des Erwerbs des Lebensunterhalts durch

eine frei gewählte Tätigkeit

• Abwendung oder Ausgleich besonderer Belastungen des

Lebens, auch durch Hilfe zur Selbsthilfe


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

I. Allgemeine Grundsätze

§ 2 SGB I – Soziale Rechte

• Der Erfüllung der in § 1 genannten Aufgaben dienen

die nachfolgenden sozialen Rechte. Aus ihnen

können Ansprüche nur insoweit geltend gemacht

oder hergeleitet werden, als deren Voraussetzungen

und Inhalt durch die Vorschriften der besonderen

Teile dieses Gesetzbuchs im einzelnen bestimmt

sind.

• Die nachfolgenden sozialen Rechte sind bei der

Auslegung der Vorschriften dieses Gesetzbuchs und

bei der Ausübung von Ermessen zu beachten; dabei

ist sicherzustellen, dass die sozialen Rechte

möglichst weitgehend verwirklicht werden.


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

I. Allgemeine Grundsätze

§ 3 SGB I – Bildungs- und Arbeitsförderung

• Wer an einer Ausbildung teilnimmt, die seiner Neigung,

Eignung und Leistung entspricht, hat ein Recht auf

individuelle Förderung seiner Ausbildung, wenn ihm die

hierfür erforderlichen Mittel nicht anderweitig zur

Verfügung stehen.

• Wer am Arbeitsleben teilnimmt oder teilnehmen will,

hat ein Recht auf

• Beratung bei der Wahl des Bildungswegs und des Berufs,

• individuelle Förderung seiner beruflichen Weiterbildung,

• Hilfe zur Erlangung und Erhaltung eines angemessenen

Arbeitsplatzes und

• wirtschaftliche Sicherung bei Arbeitslosigkeit und bei

Zahlungsunfähigkeit des Arbeitgebers.


75

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

I. Allgemeine Grundsätze

§ 4 SGB I – Sozialversicherung

• Jeder hat im Rahmen dieses Gesetzbuchs ein Recht auf

Zugang zur Sozialversicherung.

• Wer in der Sozialversicherung versichert ist, hat im

Rahmen der gesetzlichen Kranken-, Pflege-, Unfall- und

Rentenversicherung einschließlich der Alterssicherung

der Landwirte ein Recht auf

• die notwendigen Maßnahmen zum Schutz, zur Erhaltung,

zur Besserung und zur Wiederherstellung der Gesundheit

und der Leistungsfähigkeit und

• wirtschaftliche Sicherung bei Krankheit, Mutterschaft,

Minderung der Erwerbsfähigkeit und Alter.

Ein Recht auf wirtschaftliche Sicherung haben auch die

Hinterbliebenen eines Versicherten.


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

I. Allgemeine Grundsätze

§ 5 SGB I – Soziale Entschädigung bei Gesundheitsschäden

• Wer einen Gesundheitsschaden erleidet, für dessen

Folgen die staatliche Gemeinschaft in Abgeltung

eines besonderen Opfers oder aus anderen Gründen

nach versorgungsrechtlichen Grundsätzen einsteht,

hat ein Recht auf

• die notwendigen Maßnahmen zur Erhaltung, zur

Besserung und zur Wiederherstellung der Gesundheit

und der Leistungsfähigkeit und

• angemessene wirtschaftliche Versorgung.

• Ein Recht auf angemessene wirtschaftliche

Versorgung haben auch die Hinterbliebenen eines

Beschädigten.


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

I. Allgemeine Grundsätze

§ 6 SGB I - Minderung des Familienaufwands

• Wer Kindern Unterhalt zu leisten hat oder

leistet, hat ein Recht auf Minderung der dadurch

entstehenden wirtschaftlichen Belastungen.


78

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

I. Allgemeine Grundsätze

§ 7 SGB I - Zuschuss für eine angemessene Wohnung

• Wer für eine angemessene Wohnung

Aufwendungen erbringen muss, die ihm nicht

zugemutet werden können, hat ein Recht auf

Zuschuss zur Miete oder zu vergleichbaren

Aufwendungen.


79

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

I. Allgemeine Grundsätze

§ 8 SGB I - Kinder- und Jugendhilfe

• Junge Menschen und Personensorgeberechtigte

haben im Rahmen dieses Gesetzbuchs ein Recht,

Leistungen der öffentlichen Jugendhilfe in

Anspruch zu nehmen. Sie sollen die Entwicklung

junger Menschen fördern und die Erziehung in

der Familie unterstützen und ergänzen.


80

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

I. Allgemeine Grundsätze

§ 9 SGB I - Sozialhilfe

• Wer nicht in der Lage ist, aus eigenen Kräften

seinen Lebensunterhalt zu bestreiten oder in

besonderen Lebenslagen sich selbst zu helfen, und

auch von anderer Seite keine ausreichende Hilfe

erhält, hat ein Recht auf persönliche und

wirtschaftliche Hilfe, die seinem besonderen Bedarf

entspricht, ihn zur Selbsthilfe befähigt, die

Teilnahme am Leben in der Gemeinschaft

ermöglicht und die Führung eines

menschenwürdigen Lebens sichert. Hierbei müssen

Leistungsberechtigte nach ihren Kräften mitwirken.


81

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

I. Allgemeine Grundsätze

§ 10 SGB I – Teilhabe behinderter Menschen

• Menschen, die körperlich, geistig oder seelisch behindert sind oder

denen eine solche Behinderung droht, haben unabhängig von der

Ursache der Behinderung zur Förderung ihrer Selbstbestimmung

und gleichberechtigten Teilhabe ein Recht auf Hilfe, die notwendig

ist, um

• die Behinderung abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, ihre

Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern,

• Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit oder Pflegebedürftigkeit zu

vermeiden, zu überwinden, zu mindern oder eine Verschlimmerung zu

verhüten sowie den vorzeitigen Bezug von Sozialleistungen zu vermeiden

oder laufende Sozialleistungen zu mindern,

• ihnen einen ihren Neigungen und Fähigkeiten entsprechenden Platz im

Arbeitsleben zu sichern,

• ihre Entwicklung zu fördern und ihre Teilhabe am Leben in der

Gesellschaft und eine möglichst selbständige und selbstbestimmte

Lebensführung zu ermöglichen oder zu erleichtern sowie

• Benachteiligungen auf Grund der Behinderung entgegenzuwirken.


82

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

I. Allgemeine Grundsätze

§ 14 SGB I – Beratung

• Jeder hat Anspruch auf Beratung über seine

Rechte und Pflichten nach diesem Gesetzbuch.

Zuständig für die Beratung sind die

Leistungsträger, denen gegenüber die Rechte

geltend zu machen oder die Pflichten zu erfüllen

sind.


83

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

I. Allgemeine Grundsätze

§ 16 SGB I – Antragstellung

• Anträge auf Sozialleistungen sind beim zuständigen Leistungsträger zu

stellen. Sie werden auch von allen anderen Leistungsträgern, von allen

Gemeinden und bei Personen, die sich im Ausland aufhalten, auch von den

amtlichen Vertretungen der Bundesrepublik Deutschland im Ausland

entgegengenommen.

• Anträge, die bei einem unzuständigen Leistungsträger, bei einer für die

Sozialleistung nicht zuständigen Gemeinde oder bei einer amtlichen

Vertretung der Bundesrepublik Deutschland im Ausland gestellt werden,

sind unverzüglich an den zuständigen Leistungsträger weiterzuleiten. Ist

die Sozialleistung von einem Antrag abhängig, gilt der Antrag als zu dem

Zeitpunkt gestellt, in dem er bei einer der in Satz 1 genannten Stellen

eingegangen ist.

• Die Leistungsträger sind verpflichtet, darauf hinzuwirken, dass

unverzüglich klare und sachdienliche Anträge gestellt und unvollständige

Angaben ergänzt werden.


84

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

I. Allgemeine Grundsätze

§ 17 SGB I – Ausführung der Sozialleistungen

• Die Leistungsträger sind verpflichtet, darauf hinzuwirken, dass

▫ jeder Berechtigte die ihm zustehenden Sozialleistungen in zeitgemäßer Weise, umfassend und

zügig erhält,

▫ die zur Ausführung von Sozialleistungen erforderlichen sozialen Dienste und Einrichtungen

rechtzeitig und ausreichend zur Verfügung stehen,

▫ der Zugang zu den Sozialleistungen möglichst einfach gestaltet wird, insbesondere durch

Verwendung allgemein verständlicher Antragsvordrucke und

▫ ihre Verwaltungs- und Dienstgebäude frei von Zugangs- und Kommunikationsbarrieren sind

und Sozialleistungen in barrierefreien Räumen und Anlagen ausgeführt werden.

• Hörbehinderte Menschen haben das Recht, bei der Ausführung von Sozialleistungen,

insbesondere auch bei ärztlichen Untersuchungen und Behandlungen, Gebärdensprache zu

verwenden. Die zuständigen Leistungsträger sind verpflichtet, die durch die Verwendung

der Gebärdensprache und anderer Kommunikationshilfen entstehenden Kosten zu tragen.

• In der Zusammenarbeit mit gemeinnützigen und freien Einrichtungen und Organisationen

wirken die Leistungsträger darauf hin, dass sich ihre Tätigkeit und die der genannten

Einrichtungen und Organisationen zum Wohl der Leistungsempfänger wirksam ergänzen.


85

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

I. Allgemeine Grundsätze

§ 32 SGB I - Verbot nachteiliger Vereinbarungen

• Privatrechtliche Vereinbarungen, die zum

Nachteil des Sozialleistungsberechtigten von

Vorschriften dieses Gesetzbuchs abweichen, sind

nichtig.


86

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

I. Allgemeine Grundsätze

§ 38 SGB I- Rechtsanspruch

• Auf Sozialleistungen besteht ein Anspruch,

soweit nicht nach den besonderen Teilen dieses

Gesetzbuchs die Leistungsträger ermächtigt

sind, bei der Entscheidung über die Leistung

nach ihrem Ermessen zu handeln.


87

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

I. Allgemeine Grundsätze

§ 39 SGB I - Ermessensleistungen

• Sind die Leistungsträger ermächtigt, bei der

Entscheidung über Sozialleistungen nach ihrem

Ermessen zu handeln, haben sie ihr Ermessen

entsprechend dem Zweck der Ermächtigung

auszuüben und die gesetzlichen Grenzen des

Ermessens einzuhalten. Auf pflichtgemäße

Ausübung des Ermessens besteht ein Anspruch.

• Für Ermessensleistungen gelten die Vorschriften

über Sozialleistungen, auf die ein Anspruch besteht,

entsprechend, soweit sich aus den Vorschriften

dieses Gesetzbuchs nichts Abweichendes ergibt.


88

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

I. Allgemeine Grundsätze

§ 44 SGB I - Verzinsung

• Ansprüche auf Geldleistungen sind nach Ablauf

eines Kalendermonats nach dem Eintritt ihrer

Fälligkeit bis zum Ablauf des Kalendermonats vor

der Zahlung mit vier vom Hundert zu verzinsen.

• Die Verzinsung beginnt frühestens nach Ablauf von

sechs Kalendermonaten nach Eingang des

vollständigen Leistungsantrags beim zuständigen

Leistungsträger, beim Fehlen eines Antrags nach

Ablauf eines Kalendermonats nach der Bekanntgabe

der Entscheidung über die Leistung.


89

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

I. Allgemeine Grundsätze

§ 60 SGB I - Angabe von Tatsachen

• Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält, hat

• alle Tatsachen anzugeben, die für die Leistung

erheblich sind, und auf Verlangen des zuständigen

Leistungsträgers der Erteilung der erforderlichen

Auskünfte durch Dritte zuzustimmen,

• Änderungen in den Verhältnissen, die für die

Leistung erheblich sind oder über die im

Zusammenhang mit der Leistung Erklärungen

abgegeben worden sind, unverzüglich mitzuteilen,

• Beweismittel zu bezeichnen und auf Verlangen

des zuständigen Leistungsträgers Beweisurkunden

vorzulegen oder ihrer Vorlage zuzustimmen.


90

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

I. Allgemeine Grundsätze

§ 61ff. SGB I – Formen der Mitwirkung

• Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält,

• soll auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers zur mündlichen Erörterung des Antrags

oder zur Vornahme anderer für die Entscheidung über die Leistung notwendiger Maßnahmen

persönlich erscheinen, § 61.

• soll sich auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers ärztlichen und psychologischen

Untersuchungsmaßnahmen unterziehen, soweit diese für die Entscheidung über die

Leistung erforderlich sind, § 62.

• Wer wegen Krankheit oder Behinderung Sozialleistungen beantragt oder erhält, soll

sich auf Verlangen einer Heilbehandlung unterziehen, wenn zu erwarten ist, dass

sie eine Besserung seines Gesundheitszustandes herbeiführen oder eine

Verschlechterung verhindern wird, § 63.

• Wer wegen Minderung der Erwerbsfähigkeit, anerkannten Schädigungsfolgen oder

wegen Arbeitslosigkeit Sozialleistungen beantragt oder erhält, soll auf Verlangen des

zuständigen Leistungsträgers an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben

teilnehmen, wenn bei angemessener Berücksichtigung seiner beruflichen Neigung

und seiner Leistungsfähigkeit zu erwarten ist, dass sie seine Erwerbs- oder

Vermittlungsfähigkeit auf Dauer fördern oder erhalten werden, § 64.


91

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

I. Allgemeine Grundsätze

§ 65 SGB I – Grenzen der Mitwirkung

• Die Mitwirkungspflichten nach den §§ 60 bis 64 bestehen nicht, soweit

• ihre Erfüllung nicht in einem angemessenen Verhältnis zu der in Anspruch genommenen

Sozialleistung oder ihrer Erstattung steht oder

• ihre Erfüllung dem Betroffenen aus einem wichtigen Grund nicht zugemutet werden

kann oder

• der Leistungsträger sich durch einen geringeren Aufwand als der Antragsteller oder

Leistungsberechtigte die erforderlichen Kenntnisse selbst beschaffen kann.

• Behandlungen und Untersuchungen,

• bei denen im Einzelfall ein Schaden für Leben oder Gesundheit nicht mit hoher

Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden kann,

• die mit erheblichen Schmerzen verbunden sind oder

• die einen erheblichen Eingriff in die körperliche Unversehrtheit bedeuten,

können abgelehnt werden.

• Angaben, die dem Antragsteller, dem Leistungsberechtigten oder ihnen nahestehende Personen

die Gefahr zuziehen würde, wegen einer Straftat oder einer Ordnungswidrigkeit verfolgt

zu werden, können verweigert werden.


92

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

I. Allgemeine Grundsätze

§ 65a SGB I – Aufwendungsersatz

• Wer einem Verlangen des zuständigen

Leistungsträgers nach den §§ 61 oder 62

nachkommt, kann auf Antrag Ersatz seiner

notwendigen Auslagen und seines

Verdienstausfalles in angemessenem Umfang

erhalten. Bei einem Verlangen des zuständigen

Leistungsträgers nach § 61 sollen Aufwendungen

nur in Härtefällen ersetzt werden.

• Absatz 1 gilt auch, wenn der zuständige

Leistungsträger ein persönliches Erscheinen oder

eine Untersuchung nachträglich als notwendig

anerkennt.


93

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

I. Allgemeine Grundsätze

§ 66 SGB I – Folgen fehlender Mitwirkung

• Kommt derjenige, der eine Sozialleistung beantragt oder erhält, seinen

Mitwirkungspflichten nach den §§ 60 bis 62, 65 nicht nach und wird hierdurch die

Aufklärung des Sachverhalts erheblich erschwert, kann der Leistungsträger ohne weitere

Ermittlungen die Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise

versagen oder entziehen, soweit die Voraussetzungen der Leistung nicht nachgewiesen

sind. Dies gilt entsprechend, wenn der Antragsteller oder Leistungsberechtigte in anderer

Weise absichtlich die Aufklärung des Sachverhalts erheblich erschwert.

• Kommt derjenige, der eine Sozialleistung wegen Pflegebedürftigkeit, wegen

Arbeitsunfähigkeit, wegen Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit, anerkannten

Schädigungsfolgen oder wegen Arbeitslosigkeit beantragt oder erhält, seinen

Mitwirkungspflichten nach den §§ 62 bis 65 nicht nach und ist unter Würdigung aller

Umstände mit Wahrscheinlichkeit anzunehmen, dass deshalb die Fähigkeit zur

selbständigen Lebensführung, die Arbeits-, Erwerbs- oder Vermittlungsfähigkeit

beeinträchtigt oder nicht verbessert wird, kann der Leistungsträger die Leistung bis zur

Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise versagen oder entziehen.

• Sozialleistungen dürfen wegen fehlender Mitwirkung nur versagt oder

entzogen werden, nachdem der Leistungsberechtigte auf diese Folge

schriftlich hingewiesen worden ist und seiner Mitwirkungspflicht nicht

innerhalb einer ihm gesetzten angemessenen Frist nachgekommen ist.


94

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

I. Allgemeine Grundsätze

§ 67 SGB I – Nachholung der Mitwirkung

• Wird die Mitwirkung nachgeholt und liegen die

Leistungsvoraussetzungen vor, kann der

Leistungsträger Sozialleistungen, die er nach §

66 versagt oder entzogen hat, nachträglich ganz

oder teilweise erbringen.


95

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

I. Allgemeine Grundsätze

§ 28g SGB IV – Beitragsabzug

• Der Arbeitgeber [..] hat gegen den Beschäftigten einen

Anspruch auf den vom Beschäftigten zu tragenden Teil

des Gesamtsozialversicherungsbeitrags.

• Dieser Anspruch kann nur durch Abzug vom

Arbeitsentgelt geltend gemacht werden.

• Ein unterbliebener Abzug darf nur bei den drei nächsten

Lohn- und Gehaltszahlungen nachgeholt werden, danach

nur dann, wenn der Abzug ohne Verschulden des

Arbeitgebers unterblieben ist.

• Die Sätze 2 und 3 gelten nicht, wenn der Beschäftigte

seinen Pflichten nach § 28o Absatz 1 vorsätzlich oder

grob fahrlässig nicht nachkommt oder er den

Gesamtsozialversicherungsbeitrag allein trägt oder

solange der Beschäftigte nur Sachbezüge erhält.


96

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

Übersicht 1. Tag

I. Allgemeine Grundsätze

II. Antragsverfahren

III. Widerspruchsverfahren

IV. Sozialgerichtsverfahren


97

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

II. Antragsverfahren

§ 19 SGB IV – Leistungen auf Antrag oder von Amts wegen

• Leistungen in der gesetzlichen Kranken- und

Rentenversicherung, nach dem Recht der

Arbeitsförderung sowie in der sozialen

Pflegeversicherung werden auf Antrag erbracht,

soweit sich aus den Vorschriften für die einzelnen

Versicherungszweige nichts Abweichendes ergibt.

• Leistungen in der gesetzlichen Unfallversicherung

werden von Amts wegen erbracht, soweit sich aus

den Vorschriften für die gesetzliche

Unfallversicherung nichts Abweichendes ergibt.


98

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

II. Antragsverfahren

§ 8 SGB X - Begriff des Verwaltungsverfahrens

• Das Verwaltungsverfahren im Sinne dieses

Gesetzbuches ist die nach außen wirkende

Tätigkeit der Behörden, die auf die Prüfung der

Voraussetzungen, die Vorbereitung und den

Erlass eines Verwaltungsaktes oder auf den

Abschluss eines öffentlich-rechtlichen Vertrages

gerichtet ist; es schließt den Erlass des

Verwaltungsaktes oder den Abschluss des

öffentlich-rechtlichen Vertrages ein.


99

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

II. Antragsverfahren

§ 9 SGB X - Nichtförmlichkeit des Verwaltungsverfahrens

• Das Verwaltungsverfahren ist an bestimmte

Formen nicht gebunden, soweit keine

besonderen Rechtsvorschriften für die Form des

Verfahrens bestehen. Es ist einfach, zweckmäßig

und zügig durchzuführen.


100

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

II. Antragsverfahren

§ 12 SGB X - Beteiligte

• Beteiligte sind

• Antragsteller und Antragsgegner,

• diejenigen, an die die Behörde den Verwaltungsakt richten will oder

gerichtet hat,

• diejenigen, mit denen die Behörde einen öffentlich-rechtlichen Vertrag

schließen will oder geschlossen hat,

• diejenigen, die nach Absatz 2 von der Behörde zu dem Verfahren

hinzugezogen worden sind.

• Die Behörde kann von Amts wegen oder auf Antrag diejenigen,

deren rechtliche Interessen durch den Ausgang des Verfahrens

berührt werden können, als Beteiligte hinzuziehen. Hat der Ausgang

des Verfahrens rechtsgestaltende Wirkung für einen Dritten, ist

dieser auf Antrag als Beteiligter zu dem Verfahren hinzuzuziehen;

soweit er der Behörde bekannt ist, hat diese ihn von der Einleitung

des Verfahrens zu benachrichtigen.

• Wer anzuhören ist, ohne dass die Voraussetzungen des Absatzes 1

vorliegen, wird dadurch nicht Beteiligter.


101

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

II. Antragsverfahren

§ 13 SGB X - Bevollmächtigte und Beistände

• Ein Beteiligter kann sich durch einen Bevollmächtigten

vertreten lassen. Die Vollmacht ermächtigt zu allen das

Verwaltungsverfahren betreffenden Verfahrenshandlungen,

sofern sich aus ihrem Inhalt nicht etwas anderes ergibt. Der

Bevollmächtigte hat auf Verlangen seine Vollmacht schriftlich

nachzuweisen.

• Ist für das Verfahren ein Bevollmächtigter bestellt,

muss sich die Behörde an ihn wenden. Sie kann sich an

den Beteiligten selbst wenden, soweit er zur Mitwirkung

verpflichtet ist. Wendet sich die Behörde an den Beteiligten,

muss der Bevollmächtigte verständigt werden.

• Ein Beteiligter kann zu Verhandlungen und Besprechungen

mit einem Beistand erscheinen. Das von dem Beistand

Vorgetragene gilt als von dem Beteiligten vorgebracht, soweit

dieser nicht unverzüglich widerspricht.


102

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

II. Antragsverfahren

§ 19 SGB X - Amtssprache

• Die Amtssprache ist deutsch.

• Hörbehinderte Menschen haben das Recht, zur

Verständigung in der Amtssprache

Gebärdensprache zu verwenden; Aufwendungen

für Dolmetscher sind von der Behörde oder dem

für die Sozialleistung zuständigen

Leistungsträger zu tragen.


103

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

II. Antragsverfahren

§ 20 SGB X - Untersuchungsgrundsatz

• Die Behörde ermittelt den Sachverhalt von

Amts wegen. Sie bestimmt Art und Umfang der

Ermittlungen; an das Vorbringen und an die

Beweisanträge der Beteiligten ist sie nicht

gebunden.

• Die Behörde hat alle für den Einzelfall bedeutsamen,

auch die für die Beteiligten günstigen

Umstände, zu berücksichtigen.

• Die Behörde darf die Entgegennahme von

Erklärungen oder Anträgen, die in ihren

Zuständigkeitsbereich fallen, nicht deshalb

verweigern, weil sie die Erklärung oder den Antrag

in der Sache für unzulässig oder unbegründet hält.


104

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

II. Antragsverfahren

§ 24 SB X - Anhörung Beteiligter

• Bevor ein Verwaltungsakt erlassen wird, der in

Rechte eines Beteiligten eingreift, ist

diesem Gelegenheit zu geben, sich zu den für die

Entscheidung erheblichen Tatsachen zu äußern.


105

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

II. Antragsverfahren

§ 25 SGB X - Akteneinsicht durch Beteiligte

• Die Behörde hat den Beteiligten Einsicht in die das Verfahren betreffenden

Akten zu gestatten, soweit deren Kenntnis zur Geltendmachung oder

Verteidigung ihrer rechtlichen Interessen erforderlich ist. Satz 1 gilt bis zum

Abschluss des Verwaltungsverfahrens nicht für Entwürfe zu

Entscheidungen sowie die Arbeiten zu ihrer unmittelbaren Vorbereitung.

• Soweit die Akten Angaben über gesundheitliche Verhältnisse eines

Beteiligten enthalten, kann die Behörde statt dessen den Inhalt der Akten

dem Beteiligten durch einen Arzt vermitteln lassen.

• Die Akteneinsicht erfolgt bei der Behörde, die die Akten führt. Im Einzelfall

kann die Einsicht auch bei einer anderen Behörde oder bei einer

diplomatischen oder berufskonsularischen Vertretung der Bundesrepublik

Deutschland im Ausland erfolgen; weitere Ausnahmen kann die Behörde,

die die Akten führt, gestatten.

• Soweit die Akteneinsicht zu gestatten ist, können die Beteiligten Auszüge

oder Abschriften selbst fertigen oder sich Ablichtungen durch die Behörde

erteilen lassen. Die Behörde kann Ersatz ihrer Aufwendungen in

angemessenem Umfang verlangen.


106

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

II. Antragsverfahren

§ 26 SGB X - Fristen und Termine

• Für die Berechnung von Fristen und für die Bestimmung von Terminen gelten die §§ 187

bis 193 des Bürgerlichen Gesetzbuches entsprechend, soweit nicht durch die Absätze 2 bis 5

etwas anderes bestimmt ist.

• Der Lauf einer Frist, die von einer Behörde gesetzt wird, beginnt mit dem Tag, der auf die

Bekanntgabe der Frist folgt, außer wenn dem Betroffenen etwas anderes mitgeteilt wird.

• Fällt das Ende einer Frist auf einen Sonntag, einen gesetzlichen Feiertag oder einen

Sonnabend, endet die Frist mit dem Ablauf des nächstfolgenden Werktages. Dies gilt nicht,

wenn dem Betroffenen unter Hinweis auf diese Vorschrift ein bestimmter Tag als Ende der

Frist mitgeteilt worden ist.

• Hat eine Behörde Leistungen nur für einen bestimmten Zeitraum zu erbringen, endet

dieser Zeitraum auch dann mit dem Ablauf seines letzten Tages, wenn dieser auf einen

Sonntag, einen gesetzlichen Feiertag oder einen Sonnabend fällt.

• Der von einer Behörde gesetzte Termin ist auch dann einzuhalten, wenn er auf einen

Sonntag, gesetzlichen Feiertag oder Sonnabend fällt.

• Ist eine Frist nach Stunden bestimmt, werden Sonntage, gesetzliche Feiertage oder

Sonnabende mitgerechnet.

• Fristen, die von einer Behörde gesetzt sind, können verlängert werden. Sind solche Fristen

bereits abgelaufen, können sie rückwirkend verlängert werden, insbesondere wenn es

unbillig wäre, die durch den Fristablauf eingetretenen Rechtsfolgen bestehen zu lassen. Die

Behörde kann die Verlängerung der Frist nach § 32 mit einer Nebenbestimmung

verbinden.


107

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

II. Antragsverfahren

§ 27 SGB X - Wiedereinsetzung in den vorigen Stand

• War jemand ohne Verschulden verhindert, eine gesetzliche Frist

einzuhalten, ist ihm auf Antrag Wiedereinsetzung in den vorigen Stand zu

gewähren. Das Verschulden eines Vertreters ist dem Vertretenen

zuzurechnen.

• Der Antrag ist innerhalb von zwei Wochen nach Wegfall des Hindernisses

zu stellen. Die Tatsachen zur Begründung des Antrages sind bei der

Antragstellung oder im Verfahren über den Antrag glaubhaft zu machen.

Innerhalb der Antragsfrist ist die versäumte Handlung nachzuholen. Ist

dies geschehen, kann Wiedereinsetzung auch ohne Antrag gewährt werden.

• Nach einem Jahr seit dem Ende der versäumten Frist kann die

Wiedereinsetzung nicht mehr beantragt oder die versäumte Handlung nicht

mehr nachgeholt werden, außer wenn dies vor Ablauf der Jahresfrist infolge

höherer Gewalt unmöglich war.

• Über den Antrag auf Wiedereinsetzung entscheidet die Behörde, die über

die versäumte Handlung zu befinden hat.

• Die Wiedereinsetzung ist unzulässig, wenn sich aus einer Rechtsvorschrift

ergibt, dass sie ausgeschlossen ist.


108

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

II. Antragsverfahren

§ 28 SGB X - Wiederholte Antragstellung

• Hat ein Leistungsberechtigter von der Stellung eines

Antrages auf eine Sozialleistung abgesehen, weil ein

Anspruch auf eine andere Sozialleistung geltend gemacht

worden ist, und wird diese Leistung versagt oder ist sie

zu erstatten, wirkt der nunmehr nachgeholte Antrag bis

zu einem Jahr zurück, wenn er innerhalb von sechs

Monaten nach Ablauf des Monats gestellt ist, in dem die

Ablehnung oder Erstattung der anderen Leistung

bindend geworden ist.

• Satz 1 gilt auch dann, wenn der rechtzeitige Antrag auf

eine andere Leistung aus Unkenntnis über deren

Anspruchsvoraussetzung unterlassen wurde und die

zweite Leistung gegenüber der ersten Leistung, wenn

diese erbracht worden wäre, nachrangig gewesen wäre.


109

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

II. Antragsverfahren

§ 31 SGB X - Begriff des Verwaltungsaktes

• Verwaltungsakt ist jede Verfügung, Entscheidung

oder andere hoheitliche Maßnahme, die eine

Behörde zur Regelung eines Einzelfalles auf

dem Gebiet des öffentlichen Rechts trifft und

die auf unmittelbare Rechtswirkung nach

außen gerichtet ist.

• Allgemeinverfügung ist ein Verwaltungsakt, der sich

an einen nach allgemeinen Merkmalen bestimmten

oder bestimmbaren Personenkreis richtet oder die

öffentlich-rechtliche Eigenschaft einer Sache oder

ihre Benutzung durch die Allgemeinheit betrifft.


110

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

II. Antragsverfahren

§ 32 SGB X - Nebenbestimmungen zum Verwaltungsakt

• Ein Verwaltungsakt, auf den ein Anspruch besteht, darf mit einer Nebenbestimmung nur

versehen werden, wenn sie durch Rechtsvorschrift zugelassen ist oder wenn sie

sicherstellen soll, dass die ges. Voraussetzungen des Verwaltungsaktes erfüllt werden.

• Unbeschadet des Absatzes 1 darf ein Verwaltungsakt nach pflichtgemäßem Ermessen

erlassen werden mit

• einer Bestimmung, nach der eine Vergünstigung oder Belastung zu einem bestimmten

Zeitpunkt beginnt, endet oder für einen bestimmten Zeitraum gilt (Befristung),

• einer Bestimmung, nach der der Eintritt oder der Wegfall einer Vergünstigung oder

einer Belastung von dem ungewissen Eintritt eines zukünftigen Ereignisses abhängt

(Bedingung),

• einem Vorbehalt des Widerrufs

• oder verbunden werden mit

• einer Bestimmung, durch die dem Begünstigten ein Tun, Dulden oder Unterlassen

vorgeschrieben wird (Auflage),

• einem Vorbehalt der nachträglichen Aufnahme, Änderung oder Ergänzung einer

Auflage.

• Eine Nebenbestimmung darf dem Zweck des Verwaltungsaktes nicht zuwiderlaufen.


111

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

II. Antragsverfahren

§ 33 SGB X - Bestimmtheit und Form des Verwaltungsaktes

• Ein Verwaltungsakt muss inhaltlich hinreichend bestimmt sein.

• Ein Verwaltungsakt kann schriftlich, elektronisch, mündlich oder in

anderer Weise erlassen werden. Ein mündlicher Verwaltungsakt ist

schriftlich oder elektronisch zu bestätigen, wenn hieran ein

berechtigtes Interesse besteht und der Betroffene dies unverzüglich

verlangt.

• Ein schriftlicher oder elektronischer Verwaltungsakt muss die

erlassende Behörde erkennen lassen und die Unterschrift oder die

Namenswiedergabe des Behördenleiters, seines Vertreters oder

seines Beauftragten enthalten. 2Wird für einen Verwaltungsakt, für

den durch Rechtsvorschrift die Schriftform angeordnet ist, die

elektronische Form verwendet, muss auch das der Signatur

zugrunde liegende qualifizierte Zertifikat oder ein zugehöriges

qualifiziertes Attributzertifikat die erlassende Behörde erkennen

lassen.


112

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

II. Antragsverfahren

§ 34 SGB X - Zusicherung

• Eine von der zuständigen Behörde erteilte Zusage, einen

bestimmten Verwaltungsakt später zu erlassen oder zu unterlassen

(Zusicherung), bedarf zu ihrer Wirksamkeit der schriftlichen Form.

Ist vor dem Erlass des zugesicherten Verwaltungsaktes die

Anhörung Beteiligter oder die Mitwirkung einer anderen Behörde

oder eines Ausschusses auf Grund einer Rechtsvorschrift

erforderlich, darf die Zusicherung erst nach Anhörung der

Beteiligten oder nach Mitwirkung dieser Behörde oder des

Ausschusses gegeben werden.

• Ändert sich nach Abgabe der Zusicherung die Sach- oder Rechtslage

derart, dass die Behörde bei Kenntnis der nachträglich

eingetretenen Änderung die Zusicherung nicht gegeben hätte oder

aus rechtlichen Gründen nicht hätte geben dürfen, ist die Behörde

an die Zusicherung nicht mehr gebunden.


113

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

II. Antragsverfahren

§ 35 SGB X - Begründung des Verwaltungsaktes

• Ein schriftlicher oder elektronischer sowie ein schriftlich oder elektronisch

bestätigter Verwaltungsakt ist mit einer Begründung zu versehen. In der

Begründung sind die wesentlichen tatsächlichen und rechtlichen Gründe

mitzuteilen, die die Behörde zu ihrer Entscheidung bewogen haben. Die

Begründung von Ermessensentscheidungen muss auch die Gesichtspunkte

erkennen lassen, von denen die Behörde bei der Ausübung ihres Ermessens

ausgegangen ist.

• Einer Begründung bedarf es nicht

• soweit die Behörde einem Antrag entspricht oder einer Erklärung folgt und der

Verwaltungsakt nicht in Rechte eines anderen eingreift,

• soweit demjenigen, für den der Verwaltungsakt bestimmt ist oder der von ihm

betroffen wird, die Auffassung der Behörde über die Sach- und Rechtslage bereits

bekannt oder auch ohne Begründung für ihn ohne weiteres erkennbar ist,

• wenn die Behörde gleichartige Verwaltungsakte in größerer Zahl oder

Verwaltungsakte mit Hilfe automatischer Einrichtungen erlässt und die

Begründung nach den Umständen des Einzelfalles nicht geboten ist,

• wenn sich dies aus einer Rechtsvorschrift ergibt,

• wenn eine Allgemeinverfügung öffentlich bekannt gegeben wird.


114

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

II. Antragsverfahren

§ 36 X - Rechtsbehelfsbelehrung

• Erlässt die Behörde einen schriftlichen

Verwaltungsakt oder bestätigt sie schriftlich

einen Verwaltungsakt, ist der durch ihn

beschwerte Beteiligte über den Rechtsbehelf und

die Behörde oder das Gericht, bei denen der

Rechtsbehelf anzubringen ist, deren Sitz, die

einzuhaltende Frist und die Form schriftlich zu

belehren.


115

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

II. Antragsverfahren

§ 37 SGB X - Bekanntgabe des Verwaltungsaktes

• Ein Verwaltungsakt ist demjenigen Beteiligten bekannt

zu geben, für den er bestimmt ist oder der von ihm

betroffen wird. Ist ein Bevollmächtigter bestellt, kann

die Bekanntgabe ihm gegenüber vorgenommen werden.

• Ein schriftlicher Verwaltungsakt, der im Inland durch

die Post übermittelt wird, gilt am dritten Tag nach

der Aufgabe zur Post als bekannt gegeben. Ein

Verwaltungsakt, der im Inland oder Ausland

elektronisch übermittelt wird, gilt am dritten Tag nach

der Absendung als bekannt gegeben. Dies gilt nicht,

wenn der Verwaltungsakt nicht oder zu einem späteren

Zeitpunkt zugegangen ist; im Zweifel hat die

Behörde den Zugang des Verwaltungsaktes und

den Zeitpunkt des Zugangs nachzuweisen.


116

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

II. Antragsverfahren

§ 39 X - Wirksamkeit des Verwaltungsaktes

• Ein Verwaltungsakt wird gegenüber demjenigen, für

den er bestimmt ist oder der von ihm betroffen wird,

in dem Zeitpunkt wirksam, in dem er ihm bekannt

gegeben wird. Der Verwaltungsakt wird mit dem

Inhalt wirksam, mit dem er bekannt gegeben wird.

• Ein Verwaltungsakt bleibt wirksam, solange und

soweit er nicht zurückgenommen, widerrufen,

anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder

auf andere Weise erledigt ist.

• Ein nichtiger Verwaltungsakt ist unwirksam.


117

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

II. Antragsverfahren

§ 40 SGB X - Nichtigkeit des Verwaltungsaktes

• Ein Verwaltungsakt ist nichtig, soweit er an einem besonders schwerwiegenden Fehler leidet und

dies bei verständiger Würdigung aller in Betracht kommenden Umstände offensichtlich ist.

• Ohne Rücksicht auf das Vorliegen der Voraussetzungen des Absatzes 1 ist ein Verwaltungsakt

nichtig,

• der schriftlich oder elektronisch erlassen worden ist, die erlassende Behörde aber nicht erkennen lässt,

• der nach einer Rechtsvorschrift nur durch die Aushändigung einer Urkunde erlassen werden kann, aber

dieser Form nicht genügt,

• den aus tatsächlichen Gründen niemand ausführen kann,

• der die Begehung einer rechtswidrigen Tat verlangt, die einen Straf- oder Bußgeldtatbestand verwirklicht,

• der gegen die guten Sitten verstößt.

• Ein Verwaltungsakt ist nicht schon deshalb nichtig, weil

• Vorschriften über die örtliche Zuständigkeit nicht eingehalten worden sind,

• eine nach § 16 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 bis 6 ausgeschlossene Person mitgewirkt hat,

• ein durch Rechtsvorschrift zur Mitwirkung berufener Ausschuss den für den Erlass des Verwaltungsaktes

vorgeschriebenen Beschluss nicht gefasst hat oder nicht beschlussfähig war,

• die nach einer Rechtsvorschrift erforderliche Mitwirkung einer anderen Behörde unterblieben ist.

• Betrifft die Nichtigkeit nur einen Teil des Verwaltungsaktes, ist er im Ganzen nichtig, wenn der

nichtige Teil so wesentlich ist, dass die Behörde den Verwaltungsakt ohne den nichtigen Teil nicht

erlassen hätte.

• Die Behörde kann die Nichtigkeit jederzeit von Amts wegen feststellen; auf Antrag ist sie

festzustellen, wenn der Antragsteller hieran ein berechtigtes Interesse hat.


118

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

II. Antragsverfahren

§ 44 SGB X - Rücknahme eines rechtswidrigen

nicht begünstigenden Verwaltungsaktes

• Soweit sich im Einzelfall ergibt, dass bei Erlass eines

Verwaltungsaktes das Recht unrichtig angewandt oder von einem

Sachverhalt ausgegangen worden ist, der sich als unrichtig erweist,

und soweit deshalb Sozialleistungen zu Unrecht nicht erbracht oder

Beiträge zu Unrecht erhoben worden sind, ist der Verwaltungsakt,

auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, mit Wirkung für die

Vergangenheit zurückzunehmen.

• Ist ein Verwaltungsakt mit Wirkung für die Vergangenheit

zurückgenommen worden, werden Sozialleistungen nach den

Vorschriften der besonderen Teile dieses Gesetzbuches längstens für

einen Zeitraum bis zu vier Jahren vor der Rücknahme erbracht.

Dabei wird der Zeitpunkt der Rücknahme von Beginn des Jahres an

gerechnet, in dem der Verwaltungsakt zurückgenommen wird.

Erfolgt die Rücknahme auf Antrag, tritt bei der Berechnung des

Zeitraumes, für den rückwirkend Leistungen zu erbringen sind,

anstelle der Rücknahme der Antrag.


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

II. Antragsverfahren

§ 45 SGB X - Rücknahme eines rechtswidrigen

begünstigenden Verwaltungsaktes

• Soweit ein Verwaltungsakt, der ein Recht oder einen rechtlich erheblichen Vorteil

begründet oder bestätigt hat (begünstigender Verwaltungsakt), rechtswidrig ist, darf er,

auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, nur unter den Einschränkungen der Absätze

2 bis 4 ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft oder für die Vergangenheit

zurückgenommen werden.

• Ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt darf nicht zurückgenommen werden,

soweit der Begünstigte auf den Bestand des Verwaltungsaktes vertraut hat und sein

Vertrauen unter Abwägung mit dem öffentlichen Interesse an einer Rücknahme

schutzwürdig ist. Das Vertrauen ist in der Regel schutzwürdig, wenn der Begünstigte

erbrachte Leistungen verbraucht oder eine Vermögensdisposition getroffen hat, die er nicht

mehr oder nur unter unzumutbaren Nachteilen rückgängig machen kann. Auf Vertrauen

kann sich der Begünstigte nicht berufen, soweit

• er den Verwaltungsakt durch arglistige Täuschung, Drohung oder Bestechung erwirkt hat,

• der Verwaltungsakt auf Angaben beruht, die der Begünstigte vorsätzlich oder grob fahrlässig

in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig gemacht hat, oder

• er die Rechtswidrigkeit des Verwaltungsaktes kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht

kannte; grobe Fahrlässigkeit liegt vor, wenn der Begünstigte die erforderliche Sorgfalt in

besonders schwerem Maße verletzt hat.

• Ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt mit Dauerwirkung kann nach Absatz 2

nur bis zum Ablauf von zwei Jahren nach seiner Bekanntgabe zurückgenommen werden.


120

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19./20.04.2013

II. Antragsverfahren

§ 48 SGB X - Aufhebung eines Verwaltungsaktes mit

Dauerwirkung bei Änderung der Verhältnisse

• Soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die beim Erlass eines

Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt,

ist der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben. Der Verwaltungsakt soll

mit Wirkung vom Zeitpunkt der Änderung der Verhältnisse aufgehoben werden, soweit

• die Änderung zugunsten des Betroffenen erfolgt,

• der Betroffene einer durch Rechtsvorschrift vorgeschriebenen Pflicht zur Mitteilung

wesentlicher für ihn nachteiliger Änderungen der Verhältnisse vorsätzlich oder grob fahrlässig

nicht nachgekommen ist,

• nach Antragstellung oder Erlass des Verwaltungsaktes Einkommen oder Vermögen erzielt

worden ist, das zum Wegfall oder zur Minderung des Anspruchs geführt haben würde, oder

• der Betroffene wusste oder nicht wusste, weil er die erforderliche Sorgfalt in besonders

schwerem Maße verletzt hat, dass der sich aus dem Verwaltungsakt ergebende Anspruch kraft

Gesetzes zum Ruhen gekommen oder ganz oder teilweise weggefallen ist.

Als Zeitpunkt der Änderung der Verhältnisse gilt in Fällen, in denen Einkommen oder

Vermögen auf einen zurückliegenden Zeitraum auf Grund der besonderen Teile dieses

Gesetzbuches anzurechnen ist, der Beginn des Anrechnungszeitraumes.

• Der Verwaltungsakt ist im Einzelfall mit Wirkung für die Zukunft auch dann aufzuheben,

wenn der zuständige oberste Gerichtshof des Bundes in ständiger Rechtsprechung

nachträglich das Recht anders auslegt als die Behörde bei Erlass des Verwaltungsaktes und

sich dieses zugunsten des Berechtigten auswirkt; § 44 bleibt unberührt.


121

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

II. Antragsverfahren

§ 64 SGB X - Kostenfreiheit

• Für das Verfahren bei den Behörden nach

diesem Gesetzbuch werden keine Gebühren und

Auslagen erhoben.


122

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

II. Antragsverfahren

Kurz eingenickt?


123

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

Übersicht 1. Tag

I. Allgemeine Grundsätze

II. Antragsverfahren

III. Widerspruchsverfahren

IV. Sozialgerichtsverfahren


124

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Widerspruchsverfahren

§ 78 SGG - Vorverfahren

• Vor Erhebung der Anfechtungsklage sind

Rechtmäßigkeit und Zweckmäßigkeit des

Verwaltungsaktes in einem Vorverfahren nachzuprüfen.

Eines Vorverfahrens bedarf es nicht, wenn

▫ ein Gesetz dies für besondere Fälle bestimmt oder

▫ der Verwaltungsakt von einer obersten Bundesbehörde,

einer obersten Landesbehörde oder von dem Vorstand der

Bundesagentur für Arbeit erlassen worden ist, außer wenn

ein Gesetz die Nachprüfung vorschreibt

• Für die Verpflichtungsklage gilt Absatz 1 entsprechend,

wenn der Antrag auf Vornahme des Verwaltungsaktes

abgelehnt worden ist.


125

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Widerspruchsverfahren

§ 78 SGG – Vorverfahren als Sachurteilsvoraussetzung

• Die Vorschriften über das Vorverfahren sind

nach h.M. zwingend, ein Verzicht der Beteiligten

ist nicht möglich. Es kann grundsätzlich erst

geklagt werden, wenn ein Widerspruch erhoben

und verbeschieden ist. (Meyer-Ladewig/Keller/

Leitherer, Sozialgerichtsgesetz 9. Auflage 2008,

Rz. 2a )


126

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Widerspruchsverfahren

§ 78 SGG – Vorverfahren als Sachurteilsvoraussetzung

• In einer Klage liegt gleichzeitig die Einlegung des

Widerspruchs, sodass nur noch das Vorverfahren

durchgeführt werden muss (BSGE 20, 199, 201; BSG

SozR 1500 § 78 Nr 8; SozR 3–1500 § 78 Nr 5 m.w.N.).

Das Klageverfahren ist derweil auszusetzen.

• Das Gericht muss dem Kläger die Möglichkeit geben, das

Vorverfahren nachzuholen und das Verfahren analog §

114 Abs. 2 SGG aussetzen oder vertagen; tut es das nicht,

liegt ein Verfahrensmangel vor (BSGE 25, 66, 68)


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Widerspruchsverfahren

Fall: Palliativpflege - Sachverhalt

• V beantragt unterstützt durch den Pflegedienst mit entsprechender Verordnung

Palliativpflege für die Zeit vom 1.1.-31.3.2010 (1. Quartal).

• Die Krankenkasse lehnt den Antrag ab, da die Voraussetzungen nicht dargelegt seien.

• V legt Widerspruch ein. Das Widerspruchsverfahren zieht sich aufgrund mehrerer

Anfragen beim MDK und Nachforderungen von Pflegeunterlagen bis Mitte August

2010 hin.

• Unterdessen beantragt V auch für das 2. und das 3. Quartal Leistungen der

Palliativpflege.

• Anfang September erlässt die Krankenkasse den Widerspruchsbescheid. Ausweislich

der Sachverhaltsdarstellung im Widerspruchsbescheid bezieht sich der

Widerspruchsbescheid auf die Quartale 1 bis 3 2010.

• Mit welcher Begründung ist die Klage gegen den Widerspruchsbescheid – jedenfalls

hinsichtlich der Quartale 2 und 3 – erfolgreich?


128

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Widerspruchsverfahren

Fall: Palliativpflege - Auflösung

• Ergeht der Widerspruchsbescheid ohne vorangegangenen

Verwaltungsakt, ist das Vorverfahren mangels Zuständigkeit der

Widerspruchsstelle zur Erstentscheidung nicht statthaft, der

Widerspruchsbescheid ist aufzuheben (vgl. BSG SozR 1500 § 87 Nr

1; BSG 30. 3. 04, B 4 RA 48/01 R).

• Die Krankenkasse hat es aufgrund des langwierigen

Widerspruchsverfahrens betreffend das 1. Quartal schlichtweg

vergessen, die eigenständigen Leistungsanträge betreffend die

Quartale 2 und 3 zu bescheiden. Der Widerspruchsbescheid erging

daher hinsichtlich dieser Anträge ohne vorherigen Verwaltungsakt.

Der Widerspruchsausschuss war mithin insoweit unzuständig.


129

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Widerspruchsverfahren

§§ 83, 84 SGG – Form und Frist des Widerspruchs

• Das Vorverfahren beginnt mit der Erhebung des Widerspruchs, §

83.

• Der Widerspruch ist binnen eines Monats, nachdem der

Verwaltungsakt dem Beschwerten bekanntgegeben worden ist,

schriftlich oder zur Niederschrift bei der Stelle einzureichen, die den

Verwaltungsakt erlassen hat. Die Frist beträgt bei Bekanntgabe im

Ausland drei Monate, § 84 Abs. 1.

• Die Frist zur Erhebung des Widerspruchs gilt auch dann als

gewahrt, wenn die Widerspruchsschrift bei einer anderen

inländischen Behörde oder bei einem Versicherungsträger oder bei

einer deutschen Konsularbehörde oder, soweit es sich um die

Versicherung von Seeleuten handelt, auch bei einem deutschen

Seemannsamt eingegangen ist. Die Widerspruchsschrift ist

unverzüglich der zuständigen Behörde oder dem zuständigen

Versicherungsträger zuzuleiten, der sie der für die Entscheidung

zuständigen Stelle vorzulegen hat,§ 84 Abs. 2.


130

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Widerspruchsverfahren

§ 66 SGG – Folgen fehlender/unrichtiger Belehrung

• Die Frist für ein Rechtsmittel oder einen anderen

Rechtsbehelf beginnt nur dann zu laufen, wenn der

Beteiligte über den Rechtsbehelf, die Verwaltungsstelle

oder das Gericht, bei denen der Rechtsbehelf

anzubringen ist, den Sitz und die einzuhaltende Frist

schriftlich oder elektronisch belehrt worden ist.

• Ist die Belehrung unterblieben oder unrichtig erteilt, so

ist die Einlegung des Rechtsbehelfs nur innerhalb eines

Jahres seit Zustellung, Eröffnung oder Verkündung

zulässig, außer wenn die Einlegung vor Ablauf der

Jahresfrist infolge höherer Gewalt unmöglich war oder

eine schriftliche oder elektronische Belehrung dahin

erfolgt ist, dass ein Rechtsbehelf nicht gegeben sei.


131

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Widerspruchsverfahren

§ 66 SGG – ordnungsgemäße Rechtsbehelfsbelehrung (Beispiel)

• "Gegen diesen Bescheid können Sie innerhalb

eines Monats nach Bekanntgabe Widerspruch

einlegen. Der Widerspruch ist schriftlich oder

zur Niederschrift bei der im Briefkopf genannten

Stelle einzulegen."


132

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Widerspruchsverfahren

§ 66 SGG – ordnungsgemäße Rechtsbehelfsbelehrung (Beispiel)

• Liegt hier eine ordnungsgemäße

Rechtsbehelfsbelehrung vor?

• Bescheid der BKK Mobil Oil


133

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Widerspruchsverfahren

§§ 83, 84 SGG – Form und Frist des Widerspruchs

• Ob ein Widerspruch eingelegt ist, muss durch

Auslegung ermittelt werden. Der Rechtsbehelf muss

nicht unbedingt als Widerspruch bezeichnet sein.

Ergibt sich aus dem Schriftstück, dass ein

Betroffener sich durch einen VA beeinträchtigt fühlt

und eine nochmalige Überprüfung anstrebt, reicht

das aus. Auch die Übersendung des VA kann

genügen. Im Zweifel ist ein Schriftstück, das sich

gegen einen VA wendet, als Widerspruch zu werten

(Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, Sozialgerichtsgesetz,

9. Auflage 2008, Rz. 2).


134

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Widerspruchsverfahren

§ 84a SGG - Akteneinsicht

• Für das Vorverfahren gilt § 25 Abs. 4 des

Zehnten Buches Sozialgesetzbuch nicht.

• Das heißt, der Grundsatz, dass die Akteneinsicht

bei der Behörde zu erfolgen hat, die die Akten

führt, gilt im Widerspruchsverfahren nicht.


135

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Widerspruchsverfahren

Fall: Therapiefahrrad - Sachverhalt

• V (Hauptdiagnose: Spina bifida) beantragt bei der

GKV ein neues Therapiefahrrad, da das alte

wachstumsbedingt zu klein geworden ist

• GKV bewilligt die leihweise Überlassung eines neuen

Therapiefahrrades, fordert von den Eltern aber einen

Eigenanteil in Höhe von 255 EUR

▫ Begründung: mit dem Hilfsmittel ist der

Gebrauchsgegenstand „Kinderfahrrad“ untrennbar

verbunden

• Warum ist die Forderung des Eigenanteils dennoch

rechtswidrig und ein Rechtsbehelf ratsam?


136

RA Christian Au LL.M. 13.-15.05.2011

19./20.04.2013

III. Widerspruchsverfahren

Fall: Therapiefahrrad – GR v. 18.12.2007

• Anhang II Eigenanteils- und Zuschussempfehlungen bei

Hilfsmitteln mit Gebrauchsgegenstandsanteil

• Die Spitzenverbände der Krankenkassen (im Folgenden:

Spitzenverbände) hatten für Hilfsmittel, die einen

Gebrauchsgegenstand beinhalten oder ersetzen, am 19. März 1997

und am 30. März 1998 sowie in verschiedenen Besprechungen

Eigenanteils- bzw. Zuschussempfehlungen ausgesprochen. Diese

wurden vor dem Hintergrund der Währungsumstellung von DM auf

EUR am 1. August 2001 angepasst, indem die EUR-Beträge nach

dem amtlichen Umrechnungskurs berechnet und anschließend auf

glatte EUR-Beträge gerundet wurden.

• Auszug:

▫ Orthopädische Schuhe für Kinder pro Paar 45,00 EUR

▫ Zwei-/Dreirad

pro Stück 255,00 EUR


137

RA Christian Au LL.M. 13.-15.05.2011

19./20.04.2013

III. Widerspruchsverfahren

Fall: Therapiefahrrad - Ausgang

• Nach ständiger Rechtsprechung des BSG seit 1998 ist die

Erhebung des Eigenanteils nur zulässig, wenn das Hilfsmittel

übereignet wird (BSG, Urteile vom 6. April 1998, B 3 KR 9/97

R, und vom 13. Mai 1998, B 8 KN 13/97 R)

• Bei leihweiser Überlassung ist lediglich die Erhebung eines

monatliches Nutzungsentgelts zulässig. Dieses ist laut BSG

unter Berücksichtigung des Durchschnittspreises des

„gesparten“ Gebrauchsgegenstands „Fahrrad“ zu ermitteln.

• Beispiel: 255 EUR / 48 Monate (vermutliche

durchschnittliche „Lebensdauer“ eines Therapiefahrrades) =

5,31 EUR monatlich bis zur Rückgabe des Hilfsmittels,

längstens natürlich für 48 Monate


138

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Widerspruchsverfahren

§ 85 SGG - Abhilfe, Widerspruchsbescheid

• Wird der Widerspruch für begründet erachtet, so ist ihm

abzuhelfen.

• Wird dem Widerspruch nicht abgeholfen, so erlässt die

zuständige Behörde den Widerspruchsbescheid

• Der Widerspruchsbescheid ist schriftlich zu erlassen, zu

begründen und den Beteiligten bekanntzugeben. (..) Die

Beteiligten sind hierbei über die Zulässigkeit der Klage,

die einzuhaltende Frist und den Sitz des zuständigen

Gerichts zu belehren.


139

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Widerspruchsverfahren

Fall: Rollstuhlversorgung - Sachverhalt

• Firma A ist dem Versicherten (V) aufgrund einer

gescheiterten Rollstuhlversorgung vor vier Jahren noch

in schlechter Erinnerung

• Schließlich versorgte damals Firma B erfolgreich

• Für Folgeversorgung sah die Kasse wieder Firma A vor

• V beantragte mit Hinweis auf Erfahrungen von vor vier

Jahren Versorgung durch Firma B

• Kasse bewilligte Versorgung durch Firma B, begrenzt die

Kostenübernahme aber auf die Höhe des in Details

abweichenden Angebots der Firma A

• Was raten Sie dem V?


140

RA Christian Au LL.M. 08.-10.04.2011

19./20.04.2013

III. Widerspruchsverfahren

Fall: Rollstuhlversorgung - Ausgang

• Streitwert ca. 350 EUR

• Widerspruch gegen den Eigenanteil

• Kern der Widerspruchsbegründung:

▫ detaillierte Auseinandersetzung mit den Unterschieden

beider Angebote und Aufzeigen der fehlenden Positionen

im Angebot A:

• Rückenschale (Preisdifferenz von ca. 300,- €)

• Sitzkissen (Preisdifferenz von ca. 200,- €)

• Abnehmbare Pelotten (ohne konkrete Preisdifferenz)

• Untätigkeitsklage nach Sachstandsanfrage

• Abhilfebescheid


141

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Widerspruchsverfahren

Fall: mobiler Stehtrainer - Sachverhalt

• V (4 Jahre, Hauptdiagnose: komplexe Hirnfehlbildung)

besucht einen Förder-Kindergarten

• Antrag gemäß Verordnung eines mobilen Stehtrainers

• Ablehnung des mobilen Stehtrainers verbunden mit der

Bewilligung des baugleichen Stehtrainers ohne Räder

▫ Begründung nach Aktenlage: Versicherte sei nicht in der

Lage, mit dem beantragten mobilen Stehtrainer sicher zu

fahren

• Was raten Sie den Eltern? Wie kann das

Sanitätshaus die Familie im Widerspruchsverfahren

unterstützen?


142

RA Christian Au LL.M. 13.-15.05.2011

19./20.04.2013

III. Widerspruchsverfahren

Fall: mobiler Stehtrainer - Ausgang

• Sanitätshaus versorgte Versicherte mit dem

verordneten mobilen Stehtrainer

• Stundung des Differenzbetrags (1.800 EUR) bis zum

rechtskräftigen Abschluss

• Stellungnahme des Kindergartens über die positive

Entwicklung mit dem mobilen Stehtrainer

• Hausbesuch des MDK im Widerspruchsverfahren (!)

• Abhilfebescheid


143

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Widerspruchsverfahren

Musterwiderspruch

Absender:

Adressat:

Ihr Bescheid vom:

Ihr Versicherter:

Sehr geehrte Damen und Herren,

hiermit zeige ich Ihnen an, dass mich Frau/Herr xxx beauftragt hat, sie/ihn in dem Verfahren gegen den oben benannten Bescheid zu vertreten. Die

Vollmacht füge ich in Kopie bei.

Gegen Ihren Bescheid vom xxx (Gegenstand: xxx) lege ich namens und im Auftrag von xxx

W I D E R S P R U C H

ein.

Zur Begründung des Widerspruchs ist Folgendes auszuführen:

I.

- kurzer Sachverhaltsbericht

II.

Der Bescheid ist rechtswidrig und verletzt Frau/Herrn xxx in ihren/seinen Rechten

Gem. § …

- rechtliche Würdigung

Nach alledem beantrage ich namens und im Auftrag von Frau/Herrn xxx,

1. unter Abänderung des Bescheids vom xxx die Kostenübernahme für xxx zu bewilligen und

2. Frau/Herrn xxx die zur Rechtsverfolgung notwendigen Aufwendungen zu erstatten.

Mit freundlichen Grüßen


144

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

Widerspruchsverfahren

§ 86a SGG – aufschiebende Wirkung

• Widerspruch und Anfechtungsklage haben

aufschiebende Wirkung.

• Die aufschiebende Wirkung entfällt u.a.

▫ für die Anfechtungsklage in Angelegenheiten der

Sozialversicherung bei Verwaltungsakten, die eine laufende

Leistung herabsetzen oder entziehen (Beispiel:

Rückstufung in der Pflegeversicherung)


145

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Widerspruchsverfahren

Fall: Rückstufung Pflegekasse - Sachverhalt

• Die Pflegkasse stuft V von der Pflegestufe II in die

Pflegestufe I zurück.

• V legt Widerspruch ein.

• Im Folgemonat überweist die Pflegekasse nur noch

235 EUR anstatt wie gewohnt 440 EUR.

• Warum ist ein Eilverfahren ratsam?


146

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Widerspruchsverfahren

Fall: Rückstufung Pflegekasse - Auflösung

• Gemäß § 84a SGG entfällt die aufschiebende

Wirkung für die Anfechtungsklage in

Angelegenheiten der Sozialversicherung bei

Verwaltungsakten, die eine laufende Leistung

herabsetzen oder entziehen.

• Die Rückstufung setzt zwar eine laufende Leistung

herab. Die aufschiebende Wirkung entfällt hier

jedoch noch nicht im Widerspruchsverfahren.

• Zu raten ist daher zu einem Antrag beim

Sozialgericht gerichtet auf Feststellung der

aufschiebenden Wirkung.


147

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Widerspruchsverfahren

§ 1 BerHG - Beratungshilfe

• Die Kosten im Widerspruchsverfahren werden durch die

Staatskasse getragen, wenn sich der Rechtssuchende (in der Regel

vorab) einen Beratungshilfeschein beim Amtsgericht seines

Wohnortes besorgt.

• Hilfe für die Wahrnehmung von Rechten außerhalb eines

gerichtlichen Verfahrens wird auf Antrag gewährt, wenn




der Rechtsuchende die erforderlichen Mittel nach seinen persönlichen

und wirtschaftlichen Verhältnissen nicht aufbringen kann,

nicht andere Möglichkeiten für eine Hilfe zur Verfügung stehen, deren

Inanspruchnahme dem Rechtsuchenden zuzumuten ist,

die Wahrnehmung der Rechte nicht mutwillig ist.

• Die Stadtstaaten Hamburg, Bremen und Berlin haben von einer

Sonderregelungsbefugnis Gebrauch gemacht. Hier gibt es die

öffentlichen Rechtsauskunftsstellen. Beratungshilfescheine werden

nicht ausgegeben.


148

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

III. Widerspruchsverfahren

§ 63 SGB X - Erstattung von Kosten im Vorverfahren

• Soweit der Widerspruch erfolgreich ist, hat der

Rechtsträger, dessen Behörde den angefochtenen

Verwaltungsakt erlassen hat, demjenigen, der

Widerspruch erhoben hat, die zur

zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder

Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen zu

erstatten.

• Die Gebühren und Auslagen eines Rechtsanwalts

oder eines sonstigen Bevollmächtigten im

Vorverfahren sind erstattungsfähig, wenn die

Zuziehung eines Bevollmächtigten notwendig war.


149

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

Tipps zur Fallbearbeitung

Prüfungsschema: Widerspruch

• Zulässigkeit

▫ Gegenstand des Widerspruchs: ablehnender (Verpflichtungsfall)

oder belastender (Anfechtungsfall) Bescheid

▫ Widerspruchsbefugnis, § 54 Abs. 1 SGG analog (mögliche rechtliche

Beschwer)

▫ Widerspruchsfrist, §§ 66, 84 SGG

• Begründetheit

▫ Formelle Rechtmäßigkeit des angegriffenen Bescheids

• Zuständigkeit, Verfahren, Form

▫ Materielle Rechtmäßigkeit

• Voraussetzungen der Anspruchsgrundlage (im Verpflichtungsfall) bzw.

der Ermächtigungsgrundlage (im Anfechtungsfall

▫ Ggfs. Ermessen

• Ermessensfehler

• Rechtsfolge

▫ Widerspruch hat Aussicht auf Erfolg/ hat keine Aussicht auf Erfolg


150

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

Übersicht 1. Tag

I. Allgemeine Grundsätze

II. Antragsverfahren

III. Widerspruchsverfahren

IV. Sozialgerichtsverfahren


151

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

IV. Sozialgerichtsverfahren

§ 51 SGG - Zuständigkeit

• Die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit entscheiden über öffentlichrechtliche

Streitigkeiten

▫ in Angelegenheiten der gesetzlichen Rentenversicherung einschließlich der

Alterssicherung der Landwirte,

▫ in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung,

Pflegeversicherung und der privaten Pflegeversicherung

der sozialen

▫ in Angelegenheiten der gesetzlichen Unfallversicherung

▫ in Angelegenheiten der Arbeitsförderung einschließlich der übrigen Aufgaben der

Bundesagentur für Arbeit,

▫ in Angelegenheiten der Grundsicherung für Arbeitsuchende,

▫ in sonstigen Angelegenheiten der Sozialversicherung,

▫ in Angelegenheiten des sozialen Entschädigungsrechts





in Angelegenheiten der Sozialhilfe und des Asylbewerberleistungsgesetzes,

bei der Festlegung von Behinderungen und ihrem Grad sowie weiterer

gesundheitlicher Merkmale, ferner der Ausstellung, Verlängerung, Berichtigung

und Einziehung von Ausweisen nach § 69 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch,

die aufgrund des Aufwendungsausgleichsgesetzes entstehen,

für die durch Gesetz der Rechtsweg vor diesen Gerichten eröffnet wird.


152

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

IV. Sozialgerichtsverfahren

§ 51 SGG – keine Zuständigkeit für SGB VIII

• Achtung: Da § 51 das Recht der Kinder- und

Jugendhilfe nicht aufzählt, greift § 40 Abs. 1

VwGO. Danach ist der Verwaltungsrechtsweg in

öffentlich-rechtlichen Streitigkeiten gegeben,

wenn die Streitigkeiten nicht durch

Bundesgesetz einem anderen Gericht

ausdrücklich zugewiesen sind.

• Für Streitigkeiten nach dem SGB VIII sind daher

die Verwaltungsgerichte zuständig.


153

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

IV. Sozialgerichtsverfahren

§ 54 SGG - Klagearten

• Klageziel:

▫ Aufhebung oder Abänderung eines Verwaltungsakts

▫ Verpflichtung zum Erlass eines abgelehnten oder

unterlassenen

• Der Kläger ist beschwert, wenn der Verwaltungsakt oder

die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts

rechtswidrig ist.

• Mit der Klage kann die Verurteilung zu einer

Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, auch

dann begehrt werden, wenn ein Verwaltungsakt nicht zu

ergehen hatte.


154

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

IV. Sozialgerichtsverfahren

§ 57 SGG - Örtliche Zuständigkeit

• Örtlich zuständig ist das Sozialgericht, in dessen Bezirk

der Kläger zur Zeit der Klageerhebung seinen Sitz oder

Wohnsitz oder in Ermangelung dessen seinen

Aufenthaltsort hat; steht er in einem

Beschäftigungsverhältnis, so kann er auch vor dem für

den Beschäftigungsort zuständigen Sozialgericht klagen.

• Hat der Kläger seinen Sitz oder Wohnsitz oder

Aufenthaltsort im Ausland, so ist örtlich zuständig das

Sozialgericht, in dessen Bezirk der Beklagte seinen Sitz

oder Wohnsitz oder in Ermangelung dessen seinen

Aufenthaltsort hat.


155

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

IV. Sozialgerichtsverfahren

§ 62 SGG - Rechtliches Gehör

• Vor jeder Entscheidung ist den Beteiligten

rechtliches Gehör zu gewähren; die

Anhörung kann schriftlich oder

elektronisch geschehen.


156

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

IV. Sozialgerichtsverfahren

§ 63 SGG - Zustellungen

• Anordnungen und Entscheidungen, durch die

eine Frist in Lauf gesetzt wird, sowie

Terminbestimmungen und Ladungen sind den

Beteiligten zuzustellen, bei Verkündung jedoch

nur, wenn es ausdrücklich vorgeschrieben ist.


157

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

IV. Sozialgerichtsverfahren

§ 64 SGG - Berechnung der Fristen

• Der Lauf einer Frist beginnt, soweit nichts anderes bestimmt

ist, mit dem Tage nach der Zustellung oder, wenn diese nicht

vorgeschrieben ist, mit dem Tage nach der Eröffnung oder

Verkündung.

• Eine nach Tagen bestimmte Frist endet mit dem Ablauf ihres

letzten Tages, eine nach Wochen oder Monaten bestimmte

Frist mit dem Ablauf desjenigen Tages der letzten Woche oder

des letzten Monats, welcher nach Benennung oder Zahl dem

Tage entspricht, in den das Ereignis oder der Zeitpunkt fällt.

Fehlt dem letzten Monat der entsprechende Tag, so endet die

Frist mit dem Monat.

• Fällt das Ende einer Frist auf einen Sonntag, einen

gesetzlichen Feiertag oder einen Sonnabend, so endet die

Frist mit Ablauf des nächsten Werktages.


158

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

IV. Sozialgerichtsverfahren

§ 66 SGG - Rechtsbehelfsbelehrung

• Die Frist für ein Rechtsmittel oder einen anderen

Rechtsbehelf beginnt nur dann zu laufen, wenn der Beteiligte

über den Rechtsbehelf, die Verwaltungsstelle oder das

Gericht, bei denen der Rechtsbehelf anzubringen ist, den Sitz

und die einzuhaltende Frist schriftlich oder elektronisch

belehrt worden ist.

• Ist die Belehrung unterblieben oder unrichtig erteilt, so ist

die Einlegung des Rechtsbehelfs nur innerhalb eines Jahres

seit Zustellung, Eröffnung oder Verkündung zulässig, außer

wenn die Einlegung vor Ablauf der Jahresfrist infolge höherer

Gewalt unmöglich war oder eine schriftliche oder

elektronische Belehrung dahin erfolgt ist, dass ein

Rechtsbehelf nicht gegeben sei.


159

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

IV. Sozialgerichtsverfahren

§ 73 SGG - Bevollmächtigte und Beistände

• Die Beteiligten können vor dem Sozialgericht und dem

Landessozialgericht den Rechtsstreit selbst führen.

• Die Beteiligten können sich durch einen Rechtsanwalt,

einen Rechtslehrer an einer staatlichen oder staatlich

anerkannten Hochschule eines Mitgliedstaates der

Europäischen Union als Bevollmächtigten oder

verschiedene Arten von Verbänden und Vereinigungen

vertreten lassen.

• Vor dem Bundessozialgericht müssen sich die

Beteiligten, außer im Prozesskostenhilfeverfahren, durch

Prozessbevollmächtigte vertreten lassen.


160

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

IV. Sozialgerichtsverfahren

§ 73a SGG - Prozesskostenhilfe

• Die Vorschriften der Zivilprozessordnung über die

Prozesskostenhilfe gelten entsprechend. Macht der

Beteiligte, dem Prozesskostenhilfe bewilligt ist, von

seinem Recht, einen Rechtsanwalt zu wählen, nicht

Gebrauch, wird auf Antrag des Beteiligten der

beizuordnende Rechtsanwalt vom Gericht ausgewählt.

• PKH wird gewährt, wenn die Klage /der Eilantrag

hinreichende Aussicht auf Erfolg verspricht und nicht

mutwillig ist.


161

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

IV. Sozialgerichtsverfahren

§ 75 SGG - Beiladung

• Das Gericht kann von Amts wegen oder auf Antrag andere,

deren berechtigte Interessen durch die Entscheidung berührt

werden, beiladen. In Angelegenheiten des sozialen

Entschädigungsrechts ist die Bundesrepublik Deutschland auf

Antrag beizuladen.

• Sind an dem streitigen Rechtsverhältnis Dritte derart

beteiligt, dass die Entscheidung auch ihnen gegenüber nur

einheitlich ergehen kann oder ergibt sich im Verfahren, dass

bei der Ablehnung des Anspruchs ein anderer

Versicherungsträger, ein Träger der Grundsicherung für

Arbeitsuchende, ein Träger der Sozialhilfe oder in

Angelegenheiten des sozialen Entschädigungsrechts ein Land

als leistungspflichtig in Betracht kommt, so sind sie

beizuladen.


162

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

IV. Sozialgerichtsverfahren

Fall: Stehrollstuhl - Sachverhalt

• V (schlaffe Lähmung) beantragt bei GKK einen

Stehrollstuhl mit folgender Begründung:

▫ Hiermit ist in der Schule das Schreiben an der Tafel und

sprechen mit Mitschülern auf Augenhöhe möglich

▫ Selbstbestimmtes Stehtraining ohne Hilfe möglich

• Kasse bestätigt Notwendigkeit des Stehtrainings; lehnt

Versorgung aber mit dem Hinweis auf kostengünstigere

Versorgungsmöglichkeit durch „Stehständer ohne

Beinfixierung mit angebrachtem Therapietisch“ ab

• Widerspruch ohne Erfolg

• Welche Aussichten hat die Klage mit welcher

Begründung?


163

RA Christian Au LL.M. 08.-10.04.2011

19./20.04.2013

IV. Sozialgerichtsverfahren

Fall: Stehrollstuhl - Ausgang

• Kern der Klagebegründung:

▫ Kosten des Stehrollstuhls: ca. 8000 EUR

▫ Kosten des Stehständers mit angebrachtem Therapietisch:

ca. 5500 EUR

▫ Kosten des für die Nutzung des Stehständers

notwendigen reziproken Beckenstehapparats: ca.

3500 EUR

‣Alternativversorgung ist mithin unwirtschaftlich

(zudem auch weniger geeignet, da 2 Personen für

das Aufstellen im Stehapparat benötigt werden)

• Anerkenntnis der Krankenkasse im Klageverfahren


164

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

IV. Sozialgerichtsverfahren

§ 86b Abs. 2 SGG – einstweilige Anordnung

• Das Gericht der Hauptsache kann auf Antrag eine einstweilige

Anordnung in Bezug auf den Streitgegenstand treffen, wenn

die Gefahr besteht, dass durch eine Veränderung des

bestehenden Zustands die Verwirklichung eines Rechts des

Antragstellers vereitelt oder wesentlich erschwert werden

könnte. (Sicherungsanordnung)

• Einstweilige Anordnungen sind auch zur Regelung eines

vorläufigen Zustands in Bezug auf ein streitiges

Rechtsverhältnis zulässig, wenn eine solche Regelung zur

Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint.

(Regelungsanordnung)

• Die Anträge sind schon vor Klageerhebung zulässig.


165

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

IV. Sozialgerichtsverfahren

§§ 87, 91 SGG – Klagefrist

• Die Klage ist binnen eines Monats nach Bekanntgabe des

Verwaltungsakts zu erheben. Die Frist beträgt bei

Bekanntgabe im Ausland drei Monate.

• Hat ein Vorverfahren stattgefunden, so beginnt die Frist mit

der Bekanntgabe des Widerspruchsbescheids.

• Die Frist für die Erhebung der Klage gilt auch dann als

gewahrt, wenn die Klageschrift innerhalb der Frist statt bei

dem zuständigen Gericht der Sozialgerichtsbarkeit bei einer

anderen inländischen Behörde oder bei einem

Versicherungsträger oder bei einer deutschen

Konsularbehörde oder, soweit es sich um die Versicherung

von Seeleuten handelt, auch bei einem deutschen

Seemannsamt im Ausland eingegangen ist.

• Die Klageschrift ist unverzüglich an das zuständige Gericht

der Sozialgerichtsbarkeit abzugeben.


166

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

IV. Sozialgerichtsverfahren

§ 88 SGG – Untätigkeitsklage

• Ist ein Antrag auf Vornahme eines Verwaltungsakts ohne

zureichenden Grund in angemessener Frist sachlich

nicht beschieden worden, so ist die Klage nicht vor

Ablauf von sechs Monaten seit dem Antrag auf

Vornahme des Verwaltungsakts zulässig.

• Das gleiche gilt, wenn über einen Widerspruch nicht

entschieden worden ist, mit der Maßgabe, dass als

angemessene Frist eine solche von drei Monaten gilt.


167

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

IV. Sozialgerichtsverfahren

§ 90 SGG – Erhebung der Klage

• Die Klage ist bei dem zuständigen Gericht der

Sozialgerichtsbarkeit schriftlich oder zur Niederschrift

des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle zu erheben.


168

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

IV. Sozialgerichtsverfahren

§ 92 SGG – Inhalt der Klage

• Die Klage muss den Kläger, den Beklagten und den

Gegenstand des Klagebegehrens bezeichnen. Zur Bezeichnung

des Beklagten genügt die Angabe der Behörde. Die Klage soll

einen bestimmten Antrag enthalten und von dem Kläger oder

einer zu seiner Vertretung befugten Person mit Orts- und

Zeitangabe unterzeichnet sein. Die zur Begründung

dienenden Tatsachen und Beweismittel sollen angegeben, die

angefochtene Verfügung und der Widerspruchsbescheid

sollen in Urschrift oder in Abschrift beigefügt werden.

• Entspricht die Klage diesen Anforderungen nicht, hat der

Vorsitzende den Kläger zu der erforderlichen Ergänzung

innerhalb einer bestimmten Frist aufzufordern. Er kann dem

Kläger für die Ergänzung eine Frist mit ausschließender

Wirkung setzen, wenn es an einem der in Absatz 1 Satz 1

genannten Erfordernisse fehlt.


169

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

IV. Sozialgerichtsverfahren

§§ 106, 109 SGG – Gutachten

• Gemäß § 106 Abs. 3 SGG kann das Gericht auf Antrag

eine Begutachtung durch einen unabhängigen

Sachverständigen anordnen, der über die Ergebnisse der

Begutachtung ein schriftliches Gutachten erstellt. Die

Kosten trägt die Staatskasse

• Gemäß § 109 SGG kann das Gericht ein Parteigutachten

einholen. Hier schlägt der Kläger den Gutachter vor und

leistet einen Kostenvorschuss. Sollte das Gutachten bei

der Urteilsfindung Berücksichtigung finden, wird der

Vorschuss aus der Staatskasse erstattet.


170

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

IV. Sozialgerichtsverfahren

§§ 120 SGG – Akteneinsicht

• Die Beteiligten haben das Recht der Einsicht in die Akten,

soweit die übermittelnde Behörde dieses nicht ausschließt.

• Beteiligte können sich auf ihre Kosten durch die

Geschäftsstelle Ausfertigungen, Auszüge, Ausdrucke und

Abschriften erteilen lassen. Nach dem Ermessen des

Vorsitzenden kann einem Bevollmächtigen die Mitnahme der

Akte in die Wohnung oder Geschäftsräume, der elektronische

Zugriff auf den Inhalt der Akten gestattet oder der Inhalt der

Akten elektronisch übermittelt werden. Für die Versendung

von Akten, die Übermittlung elektronischer Dokumente und

die Gewährung des elektronischen Zugriffs auf Akten werden

Kosten nicht erhoben.


171

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

IV. Sozialgerichtsverfahren

§§ 143, 160ff. SGG – Rechtsmittel

• Gegen erstinstanzliche Urteile können die Rechtsmittel

der Berufung oder der Sprungrevision eingelegt werden.

• Gegen zweitinstanzliche Urteile kann das Rechtsmittel

der Revision eingelegt werden.


172

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

Sport als Inklusionsmotor –Teil I

• DRS Imagefilm Breitensport: http://www.drs.org/cms/newsmedien/videos/imagefilm-breitensport.html


173

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

Übersicht 2. Tag

I. Antrag, Widerspruch, SG-Verfahren

II. Kindergarten, Schule

III. Hilfsmittel, Teilhabe am Leben

IV. Ausbildung, Beruf, Wohnen


174

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

IV. Hilfen in Kindergarten & Schule

Kindergarten - Frühförderung

• Unter Frühförderung versteht man medizinische, pädagogische, psychologische und

soziale Maßnahmen, die von einem interdisziplinären Ansatz ausgehend

durchgeführt werden, um Kinder im Alter bis zu 4 Jahren, in Einzelfällen auch bis

zur Einschulung zu fördern. Früherkennung und Frühförderung behinderter und von

Behinderung bedrohter Kinder werden in § 26 Abs. 2 Nr. 2 SGB IX als Leistungen zur

medizinischen Rehabilitation aufgeführt. Gemäß § 30 Abs. 1 und 2 SGB IX umfassen

die medizinischen Leistungen zur Früherkennung und Frühförderung auch die

Leistungen fachübergreifend arbeitender Dienste und Einrichtungen

(sozialpädiatrische Zentren, vgl. § 43a, § 119 SGB V, Erziehungsberatungsstellen,

Familien- und Elternberatungsstellen, Sonderkindergärten und schulpsychologische

Dienste, Tagesgruppen, Ambulanzen und Heime für auffällige Kinder) sowie

nichtärztliche sozialpädiatrische, psychologische, heilpädagogische und

psychosoziale Leistungen einschließlich der Beratung der Erziehungsberechtigten.

Sie werden als Komplexleistung in Verbindung mit heilpädagogischen Leistungen

nach § 55 Abs. 2 Nr. 2, § 56 SGB IX erbracht.


175

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

IV. Hilfen in Kindergarten & Schule

Kindergarten - Hilfsmittel

• Der Besuch eines Kindergartens stellt ein allgemeines

Grundbedürfnis im Sinne des § 33 SGB V dar.

• Eine Mehrfachausstattung mit Hilfsmitteln ist möglich,

wenn nur auf diese Weise der Behinderungsausgleich iS

der Hilfsmittelversorgung erreicht werden kann.

• SG Karlsruhe Gerichtsbescheid vom 08.08.2007 - S 5 KR

5364/06


176

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

IV. Hilfen in Kindergarten & Schule

Kindergarten - Hilfsmittel

• Ist der tägliche Transport eines von einem behinderten Kind ständig

benötigten Therapiestuhls von der Wohnung in den Kindergarten nicht

oder nur unter unzumutbaren Bedingungen möglich, kann die

Krankenkasse zur Ausstattung des Kindes mit einem weiteren, im

Kindergarten zu deponierenden Therapiestuhl verpflichtet sein.

• Ein Leistungsantrag wird von dem erstangegangenen Rehabilitationsträger

dem für zuständig erachteten Rehabilitationsträger rechtzeitig "zugeleitet",

wenn er innerhalb der - höchstens zwei Wochen plus einen Werktag

betragenden - Prüfungs- und Weiterleitungsfrist abgesandt wird; auf den

Zeitpunkt des Eingangs beim Empfänger kommt es nicht an.

• BSG Urteil vom 03.11.2011 - B 3 KR 8/11 R


177

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

IV. Hilfen in Kindergarten & Schule

Schule

• Unterschiedliche Zuständigkeit

• Körperliche oder geistige Behinderung: Sozialhilfeträger

• Seelische Behinderung: Jugendamt


178

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

IV. Hilfen in Kindergarten & Schule

Schule

• § 54 SGB XII bzw. § 35a SGB VIII i.V.m § 54 SGB XII

• Leistungen der Eingliederungshilfe sind neben den

Leistungen nach den §§ 26, 33, 41 und 55 SGB IX

insbesondere

• 1. Hilfen zu einer angemessenen Schulbildung,

insbesondere im Rahmen der allgemeinen Schulpflicht

und zum Besuch weiterführender Schulen einschließlich

der Vorbereitung hierzu; die Bestimmungen über die

Ermöglichung der Schulbildung im Rahmen der

allgemeinen Schulpflicht bleiben unberührt,


179

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

IV. Hilfen in Kindergarten & Schule

Schule

• Ein Anspruch auf eine Integrationsbegleitung kann sich nach § 54 Abs 1 SGB 12 für ein

geistig behindertes Kind auch dann im Rahmen einer inkludierenden Beschulung in einer

Regelschule ergeben, wenn dabei pädagogische Aufgaben übernommen werden, die der

Schulträger nicht erbringt. Entscheidend ist, dass die Hilfeleistung nicht ausschließlich

oder weit überwiegend den Kernbereich der pädagogischen Arbeit des Lehrers/der

Lehrerin umfasst.

• 2. Aufgrund des sozialhilferechtlichen Faktizitätsprinzips reicht es aus, dass feststeht, dass

der Schulträger den notwendigen Bedarf nicht aus eigenen Mitteln erbringt. Ob er dazu

verpflichtet ist, ist unerheblich. Ggf muss der Sozialhilfeträger mittels Überleitungsanzeige

beim Schulträger Rückgriff nehmen (vgl BSG vom 22.3.2012 - B 8 SO 30/10 R = SozR 4-

3500 § 54 Nr 8).

• 3. Der Sozialhilfeträger hat die auf dem schulrechtlichen Wahlrecht beruhende

Entscheidung der Eltern für eine inkludierende Beschulung zu respektieren (vgl BVerwG

vom 26.10.2007 - 5 C 35/06 = BVerwGE 130,1). Die Aufnahme in eine Sonderschule kann

weder unter dem Gesichtspunkt der Erforderlichkeit noch des Nachranggrundsatzes oder

des Mehrkostenvorbehalts verlangt werden, soweit das Kind aus schulrechtlicher Sicht in

der Regelschule angemessen beschult wird.

• LSG Baden-Württemberg Beschluss vom 07.11.2012 - L 7 SO 4186/12 ER-B


180

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

IV. Hilfen in Kindergarten & Schule

Schule

• 1. Im Land Sachsen-Anhalt ist es gem 71 Abs 2 SchulG LSA (juris: SchulG ST)

Aufgabe der Landkreise und kreisfreien Städte als Träger der Schülerbeförderung,

die in ihrem Gebiet wohnenden Schülerinnen und Schüler ua der Förderschulen

unter zumutbaren Bedingungen zur Schule zu befördern oder

Erziehungsberechtigten die notwendigen Aufwendungen für den Schulweg zu

erstatten.

• 2. Zur Durchführung des Transportes unter zumutbaren Bedingungen gehört auch

das Mitführen einer Sitzschale, auf die ein schwerstbehinderter Schüler ständig

angewiesen ist. Weigert sich das mit der Durchführung des Transportes beauftragte

Unternehmen, die Sitzschale mitzuführen, hat der Landkreis/die kreisfreie Stadt für

eine ordnungsgemäße Durchführung des Transportes Sorge zu tragen oder den

Erziehungsberechtigten anderweitig die notwendigen Transportaufwendungen zu

erstatten.

• 3. Eine Versorgung mit einer zweiten Sitzschale durch die Krankenkasse (zu Hause

und am Schulort) scheidet aus, weil sie nicht notwendig iSv §§ 12 Abs 1, 33 Abs 1 SGB

5 ist.

• LSG Sachsen-Anhalt Beschluss vom 19.07.2010 - L 10 KR 29/09 B ER


181

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

IV. Hilfen in Kindergarten & Schule

Schule

• Schulbegleiter haben keine Aufgaben im Bereich der Pädagogik oder

Sonderpädagogik zu erfüllen. Vielmehr haben sie (nur) die

Dienstleistungen und Maßnahmen zu erbringen, die im Einzelfall

erforderlich sind, damit der behinderte Mensch das pädagogische

Angebot seiner Schule überhaupt wahrnehmen kann. Pädagogische

Maßnahmen i.S. des Bildungsauftrags fallen demgegenüber

grundsätzlich in den Verantwortungsbereich der Schule.

• SG Karlsruhe Urteil vom 22.07.2011 - S 1 SO 4882/09


182

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

Übersicht 2. Tag

I. Antrag, Widerspruch, SG-Verfahren

II. Kindergarten, Schule

III. Hilfsmittel, Teilhabe am Leben

IV. Ausbildung, Beruf, Wohnen


183

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

Gesetzliche

Krankenversicherung

Soziale

Pflegeversicherung


184

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

Übersicht – SGB V

1. Leistungsvoraussetzungen

2. Die Leistungen im Einzelnen

3. Meine Rechte


185

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

V. Gesetzliche Krankenversicherung

§ 5 SGB V – Versicherungspflicht (Auszug)/1

• Versicherungspflichtig sind

• 1. Arbeiter, Angestellte und zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte, die gegen

Arbeitsentgelt beschäftigt sind,

• 2. Personen in der Zeit, für die sie Arbeitslosengeld oder Unterhaltsgeld nach dem Dritten

Buch beziehen oder nur deshalb nicht beziehen, weil der Anspruch ab Beginn des zweiten Monats

bis zur zwölften Woche einer Sperrzeit (§ 144 des Dritten Buches) oder ab Beginn des zweiten

Monats wegen einer Urlaubsabgeltung (§ 143 Abs. 2 des Dritten Buches) ruht; dies gilt auch,

wenn die Entscheidung, die zum Bezug der Leistung geführt hat, rückwirkend aufgehoben oder

die Leistung zurückgefordert oder zurückgezahlt worden ist,

• 2a. Personen in der Zeit, für die sie Arbeitslosengeld II nach dem Zweiten Buch beziehen,

soweit sie nicht familienversichert sind, es sei denn, dass diese Leistung nur darlehensweise

gewährt wird oder nur Leistungen nach § 23 Abs. 3 Satz 1 des Zweiten Buches bezogen werden;

dies gilt auch, wenn die Entscheidung, die zum Bezug der Leistung geführt hat, rückwirkend

aufgehoben oder die Leistung zurückgefordert oder zurückgezahlt worden ist,

• 5. Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden

sollen,

• 6. Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie an Abklärungen der

beruflichen Eignung oder Arbeitserprobung, es sei denn, die Maßnahmen werden nach

den Vorschriften des Bundesversorgungsgesetzes erbracht


186

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

V. Gesetzliche Krankenversicherung

§ 5 SGB V – Versicherungspflicht (Auszug)/2

• Versicherungspflichtig sind,

• 7. behinderte Menschen, die in anerkannten Werkstätten für behinderte Menschen

oder in Blindenwerkstätten im Sinne des § 143 des Neunten Buches oder für diese Einrichtungen

in Heimarbeit tätig sind,

• 8. behinderte Menschen, die in Anstalten, Heimen oder gleichartigen Einrichtungen

in gewisser Regelmäßigkeit eine Leistung erbringen, die einem Fünftel der Leistung eines

voll erwerbsfähigen Beschäftigten in gleichartiger Beschäftigung entspricht; hierzu zählen auch

Dienstleistungen für den Träger der Einrichtung,

• 10. Personen, die eine in Studien- oder Prüfungsordnungen vorgeschriebene berufspraktische

Tätigkeit ohne Arbeitsentgelt verrichten, sowie zu ihrer Berufsausbildung ohne

Arbeitsentgelt Beschäftigte; Auszubildende des Zweiten Bildungswegs, die sich in einem

förderungsfähigen Teil eines Ausbildungsabschnitts nach dem

Bundesausbildungsförderungsgesetz befinden, sind Praktikanten gleichgestellt,

• 13. Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben

und



a) zuletzt gesetzlich krankenversichert waren oder

b) bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren, es sei denn, dass sie zu den in Absatz 5 oder

den in § 6 Abs. 1 oder 2 genannten Personen gehören oder bei Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit im Inland

gehört hätten.


187

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

V. Gesetzliche Krankenversicherung

§ 9 SGB V – Freiwillige Versicherung (Auszug)

• Der Versicherung können beitreten

• 1. Personen, die als Mitglieder aus der Versicherungspflicht ausgeschieden sind und

in den letzten fünf Jahren vor dem Ausscheiden mindestens vierundzwanzig Monate

oder unmittelbar vor dem Ausscheiden ununterbrochen mindestens zwölf Monate

versichert waren (..)

• 2. Personen, deren Versicherung nach § 10 erlischt oder nur deswegen nicht besteht,

weil die Voraussetzungen des § 10 Abs. 3 vorliegen, wenn sie oder der Elternteil, aus

dessen Versicherung die Familienversicherung abgeleitet wurde, die in Nummer 1

genannte Vorversicherungszeit erfüllen,

• 4. schwerbehinderte Menschen im Sinne des Neunten Buches, wenn sie, ein

Elternteil, ihr Ehegatte oder ihr Lebenspartner in den letzten fünf Jahren vor dem

Beitritt mindestens drei Jahre versichert waren, es sei denn, sie konnten wegen ihrer

Behinderung diese Voraussetzung nicht erfüllen; die Satzung kann das Recht zum

Beitritt von einer Altersgrenze abhängig machen, Frist 3 Monate ab Feststellung

der Schwerbehinderung


188

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

V. Gesetzliche Krankenversicherung

§ 10 SGB V – Familienversicherung (Auszug)

• Versichert sind der Ehegatte, der Lebenspartner und die Kinder von

Mitgliedern sowie die Kinder von familienversicherten Kindern,

wenn diese Familienangehörigen

• 1. ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland haben,

• 2. nicht pflichtversichert [mit wenigen Ausnahmen] und nicht

freiwillig versichert sind,

• 3. nicht versicherungsfrei [Ausnahme: Minijobber] oder nicht von

der Versicherungspflicht befreit sind,

• 4. nicht hauptberuflich selbständig erwerbstätig sind und

• 5. kein Gesamteinkommen haben, das regelmäßig im Monat ein

Siebtel der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches

überschreitet [2011: 365 EUR]


189

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

Übersicht – SGB V

1. Leistungsvoraussetzungen

2. Die Leistungen im Einzelnen

3. Meine Rechte


190

RA Christian Au LL.M. 08.-10.04.2011

19./20.04.2013

V. Gesetzliche Krankenversicherung

§ 12 SGB V - Wirtschaftlichkeitsgebot

• Ausreichend

• Zweckmäßig

• Wirtschaftlich

• Maß des Notwendigen

• § 12 Absatz 2 SGB V: Ist für eine Leistung ein

Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse

ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.


191

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

V. Gesetzliche Krankenversicherung

BSG, Urt. v. 17.12.2009 (Festbeträge)

• Anspruch auf Ausgleich von Hörbehinderungen umfasst Versorgung

mit Hörgeräten, die nach dem Stand der Medizintechnik die

bestmögliche Angleichung an das Hörvermögen Gesunder

erlauben und gegenüber anderen Hörhilfen erhebliche

Gebrauchsvorteile im Alltagsleben bieten (unmittelbarer

Behinderungsausgleich nach § 33 SGB V)

• An dieser Verpflichtung sind auch die Festbeträge auszurichten.

• Ein festgesetzter Festbetrag begrenzt die Leistungspflicht der

Krankenkasse dann nicht, wenn er für den Ausgleich der konkret

vorliegenden Behinderung objektiv nicht ausreicht.

Beurteilungsmaßstab sind die Versorgungsanforderungen der

jeweils betroffenen Gruppe von Versicherten.

• Az.: B 3 KR 20/08 R


192

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

V. Gesetzliche Krankenversicherung

§ 16 SGB V – Ruhen des Anspruchs

• Der Anspruch auf Leistungen ruht für Mitglieder, die mit einem Betrag in

Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate im Rückstand sind und

trotz Mahnung nicht zahlen.

• Ausgenommen sind Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten

nach den §§ 25 und 26 und Leistungen, die zur Behandlung akuter

Erkrankungen und Schmerzzustände sowie bei Schwangerschaft und

Mutterschaft erforderlich sind

• Das Ruhen endet, wenn alle rückständigen und die auf die Zeit des Ruhens

entfallenden Beitragsanteile gezahlt sind oder wenn Versicherte

hilfebedürftig im Sinne des Zweiten oder Zwölften Buches werden.

• Ist eine wirksame Ratenzahlungsvereinbarung zu Stande gekommen, hat

das Mitglied ab diesem Zeitpunkt wieder Anspruch auf Leistungen, solange

die Raten vertragsgemäß entrichtet werden.


193

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

V. Gesetzliche Krankenversicherung

§ 24 SGB V – Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter

• Versicherte haben einen Anspruch auf aus medizinischen Gründen

erforderliche Vorsorgeleistungen in einer Einrichtung des

Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung; die Leistung

kann in Form einer Mutter-Kind-Maßnahme erbracht werden. Satz 1 gilt

auch für Vater-Kind-Maßnahmen in dafür geeigneten Einrichtungen.

• Ambulante Behandlungsmöglichkeiten müssen nicht ausgeschöpft sein.

Sofern eine Vorsorgemaßnahme medizinisch notwendig und das mit der

Maßnahme angestrebte Vorsorgeziel nicht mit anderen, ggf.

wirtschaftlicheren und zweckmäßigeren Maßnahmen erreicht werden kann,

hat sie die Krankenkasse zu erbringen. Der Antrag kann zwar nicht mit

Hinweis auf nicht ausgeschöpfte ambulante Behandlungsmöglichkeiten

abgelehnt werden. Andererseits besteht nach wie vor kein Anspruch auf

eine stationäre Vorsorgeleistung, wenn ambulante Leistungen ebenso

zweckmäßig und ausreichend sind.


194

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

V. Gesetzliche Krankenversicherung

§ 24 b SGB V – Schwangerschaftsabbruch § 218a StGB / 1

• Ein Schwangerschaftsabbruch ist nicht rechtswidrig, wenn er

vorgenommen wird



unabhängig von der Dauer der Schwangerschaft aus medizinischer Indikation

(Gefahr für das Leben der Frau oder die Gefahr einer schwerwiegenden

Beeinträchtigung ihres körperlichen oder seelischen Gesundheitszustandes, wenn

die Gefahr nicht auf eine andere für die Frau zumutbare Weise abgewendet

werden kann), vgl. § 218a Abs. 2 StGB

bis zum Ende der 12. Woche nach der Empfängnis im Falle der kriminologischen

Indikation (Schwangerschaft durch Vergewaltigung, sexuelle Nötigung oder

sexuellen Missbrauch), vgl. § 218a Abs. 3 StGB

• Die embryopathische bzw. eugenische Indikation (zu erwartende nicht

behebbare Gesundheitsschädigung des Kindes) führt nicht per se zu einem

rechtmäßigen Abbruch. Es kann aber eine medizinische Indikation

vorliegen, wenn es durch die voraussichtliche Schädigung des Kindes zu

einer unzumutbaren Belastung für die Frau kommt.


195

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

V. Gesetzliche Krankenversicherung

§ 24 b SGB V – Schwangerschaftsabbruch § 218a StGB / 2

• Versicherte haben Anspruch auf Leistungen bei einem

Schwangerschaftsabbruch, der nicht aufgrund medizinischer oder

kriminologischer Indikation, sondern unter den Voraussetzungen des §

218a Abs. 1 StGB durchgeführt wird.

• Dieser ist straffrei. Er bleibt aber rechtswidrig, da die Schwangerschaft

durch Tötung der Leibesfrucht vorzeitig beendet wird.

• Hiernach kann ein Schwangerschaftsabbruch vorgenommen werden, wenn




die Schwangere den Schwangerschaftsabbruch verlangt und dem Arzt durch eine

Bescheinigung nach § 219 Abs. 2 Satz 2 StGB nachweist, dass sie sich mindestens

drei Tage vor dem Eingriff hat beraten lassen,

der Schwangerschaftsabbruch von einem Arzt vorgenommen wird und

seit der Empfängnis nicht mehr als zwölf Wochen vergangen sind.


196

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

V. Gesetzliche Krankenversicherung

§ 24 b SGB V – Schwangerschaftsabbruch § 218a StGB / 3

• Nach Abs. 3 umfasst der Leistungsanspruch bei einem Abbruch gem. § 218a Abs. 1 StGB nur




ärztliche Beratung über die Erhaltung und den Abbruch der Schwangerschaft,

ärztliche Behandlung (ausgenommen ist die Vornahme des Abbruchs und die Nachbehandlung bei komplikationslosem

Verlauf),

die Versorgung mit Arznei-, Verband- und Heilmitteln,

▫ Krankenhausbehandlung,

• falls und soweit die Maßnahmen dazu dienen,



die Gesundheit des Ungeborenen zu schützen, wenn es nicht zum Abbruch kommt,

die Gesundheit der Kinder aus weiteren Schwangerschaften zu schützen oder

▫ die Gesundheit der Mutter zu schützen, insbesondere zu erwartenden Komplikationen aus dem Abbruch der

Schwangerschaft vorzubeugen oder eingetretene Komplikationen zu beseitigen.

• Zu den von der Leistungspflicht ausgeschlossenen Leistungen bei ärztlicher Vornahme des

Schwangerschaftsabbruchs gehören auch




die Anästhesie und der operative Eingriff

die vaginale Behandlung einschließlich der Einbringung von Arzneimitteln in die Gebärmutter

die Injektion von Medikamenten unddie Gabe eines wehenauslösenden Medikaments

▫ die Assistenz durch einen Arzt und die körperlichen Untersuchungen im Rahmen der unmittelbaren

Operationsvorbereitung und der Überwachung im direkten Anschluss an die Operation.

• Auch die mit diesen Leistungen im Zusammenhang stehenden Sachkosten (Narkosemittel,

Verbandmittel, Abdecktücher und Desinfektionsmittel) fallen nicht in die Leistungspflicht der

Krankenkasse.


197

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

V. Gesetzliche Krankenversicherung

§ 24 b SGB V – Schwangerschaftsabbruch § 218a StGB / 4

• Ist einer Frau die Aufbringung der Mittel für die von ihr selbst zu tragenden Leistungen nicht zumutbar,

hat sie Anspruch auf Kostenübernahme zulasten des Bundeslandes ihres Aufenthaltsortes bzw.

Wohnsitzes. Auftragsweise übernimmt die Krankenkasse die Kosten.

• Voraussetzung für die auftragsweise Kostenübernahme durch die Krankenkasse ist, dass die persönlichen

Einkünfte nicht die vom Gesetzgeber festgelegten Einkommensgrenzen überschreiten und der Wohnsitz

oder gewöhnliche Aufenthalt in Deutschland besteht. Die Einkommensgrenzen erhöhen sich

entsprechend, wenn Unterhalt für Kinder zu berücksichtigen ist. Frauen, die nicht gesetzlich

krankenversichert sind, können unter den gesetzlichen Krankenkassen am Wohnsitz frei wählen.

• Die Kostenübernahme kann bei der Krankenkasse mündlich beantragt werden. Die Versicherte gibt eine

Erklärung über ihre persönlichen Vermögensverhältnisse ab. Sind die Voraussetzungen erfüllt, erhält die

Versicherte eine Bescheinigung über die Kostenübernahme, die sie bei der den Abbruch vornehmenden

Stelle zusammen mit der Beratungsbescheinigung vorlegt.

• Nach § 19 Abs. 3 SchKG ist einer Frau die Aufbringung der Mittel für den Abbruch einer Schwangerschaft

u. a. dann nicht zuzumuten, wenn sie laufende Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem SGB XII oder

Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem SGB II, Ausbildungsförderung im Rahmen der

Anordnung der Bundesagentur für Arbeit über die individuelle Förderung der beruflichen Ausbildung

oder über die Arbeits- und Berufsförderung Behinderter, Leistungen nach dem

Asylbewerberleistungsgesetz oder Ausbildungsförderung nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz

erhält.


198

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

V. Gesetzliche Krankenversicherung

§ 26 SGB V – Kinderuntersuchung

• Kinder haben bis zur Vollendung des sechsten Lebensjahres

Anspruch auf Untersuchungen sowie nach Vollendung des zehnten

Lebensjahres auf eine Untersuchung zur Früherkennung von

Krankheiten, die ihre körperliche oder geistige Entwicklung in nicht

geringfügigem Maße gefährden.

• Zu den Früherkennungsuntersuchungen auf Zahn-, Mund- und

Kieferkrankheiten gehören insbesondere die Inspektion der

Mundhöhle, die Einschätzung oder Bestimmung des Kariesrisikos,

die Ernährungs- und Mundhygieneberatung sowie Maßnahmen zur

Schmelzhärtung der Zähne und zur Keimzahlsenkung.

• Die Leistungen nach Satz 2 werden bis zur Vollendung des 6.

Lebensjahres erbracht und können von Ärzten oder Zahnärzten

erbracht werden.


199

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

V. Gesetzliche Krankenversicherung

§ 27 SGB V – Krankenbehandlung

• Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig

ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu

verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung

umfasst








ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische

Behandlung,

zahnärztliche Behandlung,

Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen,

Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln,

häusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe,

Krankenhausbehandlung,

Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen.

• Bei der Krankenbehandlung ist den besonderen Bedürfnissen psychisch

Kranker Rechnung zu tragen, insbesondere bei der Versorgung mit

Heilmitteln und bei der medizinischen Rehabilitation.


200

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

V. Gesetzliche Krankenversicherung

§ 27a SGB V – Künstliche Befruchtung

• Die Leistungen der Krankenbehandlung umfassen auch medizinische Maßnahmen

zur Herbeiführung einer Schwangerschaft, wenn






diese Maßnahmen nach ärztlicher Feststellung erforderlich sind,

nach ärztlicher Feststellung hinreichende Aussicht besteht, dass durch die Maßnahmen eine Schwangerschaft

herbeigeführt wird; eine hinreichende Aussicht besteht nicht mehr, wenn die Maßnahme drei Mal ohne Erfolg

durchgeführt worden ist,

die Personen, die diese Maßnahmen in Anspruch nehmen wollen, miteinander verheiratet sind,

ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet werden und

sich die Ehegatten vor Durchführung der Maßnahmen von einem Arzt, der die Behandlung nicht selbst

durchführt, über eine solche Behandlung unter Berücksichtigung ihrer medizinischen und psychosozialen

Gesichtspunkte haben unterrichten lassen und der Arzt sie an einen der Ärzte oder eine der Einrichtungen

überwiesen hat, denen eine Genehmigung nach § 121a erteilt worden ist.

• Anspruch auf Sachleistungen nach Absatz 1 besteht nur für Versicherte, die das 25.

Lebensjahr vollendet haben; der Anspruch besteht nicht für weibliche Versicherte,

die das 40. und für männliche Versicherte, die das 50. Lebensjahr vollendet haben.

Vor Beginn der Behandlung ist der Krankenkasse ein Behandlungsplan zur

Genehmigung vorzulegen. Die Krankenkasse übernimmt 50 vom Hundert der mit

dem Behandlungsplan genehmigten Kosten der Maßnahmen, die bei ihrem

Versicherten durchgeführt werden.


201

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

V. Gesetzliche Krankenversicherung

§ 29 SGB V – Kieferorthopädische Behandlung

• Versicherte haben Anspruch auf kieferorthopädische Versorgung in medizinisch

begründeten Indikationsgruppen, bei denen eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung vorliegt, die

das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigt oder zu beeinträchtigen

droht.

• Versicherte leisten zu der kieferorthopädischen Behandlung nach Absatz 1 einen Anteil in

Höhe von 20 vom Hundert der Kosten an den Vertragszahnarzt. Satz 1 gilt nicht für im

Zusammenhang mit kieferorthopädischer Behandlung erbrachte konservierendchirurgische

und Röntgenleistungen. Befinden sich mindestens zwei versicherte Kinder,

die bei Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben und mit

ihren Erziehungsberechtigten in einem gemeinsamen Haushalt leben, in

kieferorthopädischer Behandlung, beträgt der Anteil nach Satz 1 für das zweite und jedes

weitere Kind 10 vom Hundert.

• Der Vertragszahnarzt rechnet die kieferorthopädische Behandlung abzüglich des

Versichertenanteils nach Absatz 2 Satz 1 und 3 mit der Kassenzahnärztlichen Vereinigung

ab. Wenn die Behandlung in dem durch den Behandlungsplan bestimmten

medizinisch erforderlichen Umfang abgeschlossen worden ist, zahlt die Kasse den

von den Versicherten geleisteten Anteil nach Absatz 2 Satz 1 und 3 an die

Versicherten zurück.


202

RA Christian Au LL.M. 19./20.04.2013

V. Gesetzliche Krankenversicherung

§ 32 SGB V – Heilmittel

• Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit

Heilmitteln, soweit sie nicht nach § 34 ausgeschlossen

sind.

• Versicherte mit langfristigem Behandlungsbedarf

haben die Möglichkeit, sich auf Antrag die

erforderlichen Heilmittel von der Krankenkasse für

einen geeigneten Zeitraum genehmigen zu lassen.

• Über die Anträge ist innerhalb von vier Wochen zu

entscheiden; ansonsten gilt die Genehmigung nach

Ablauf der Frist als erteilt. Soweit zur Entscheidung

ergänzende Informationen des Antragstellers

erforderlich sind, ist der Lauf der Frist bis zum

Eingang dieser Informationen unterbrochen.


203

RA Christian Au LL.M. 19./20.04.2013

V. Gesetzliche Krankenversicherung

§ 33 SGB V – Hilfsmittel

• Im Einzelfall erforderlich

▫ zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung

▫ zur Vorbeugung einer drohenden Behinderung

▫ zum Ausgleich einer Behinderung

• Kein Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens

• Umfasst sind auch

▫ notwendige Änderung

▫ Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln

▫ die Ausbildung in ihrem Gebrauch und

▫ notwendige Wartungen und technische Kontrollen

• Bei Übermaß sind Mehrkosten und höhere

Folgekosten selbst zu tragen


204

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

V. Gesetzliche Krankenversicherung

Begründung das „A und O“

• Begründung des Antrags

▫ Lebenssachverhalt schildern!

• Begründung der Verordnung

▫ Medizinischen Istzustand und medizinischen

Nutzen der begehrten Leistung schildern

• Begründung des Kostenvoranschlags

▫ Vorteile der angebotenen Leistung gegenüber

kostengünstigeren Alternativen schildern


205

RA Christian Au LL.M. 19./20.04.2013

V. Gesetzliche Krankenversicherung

BSG, Urteil vom 7.10.2010, B 3 KR 13/09 R

5. Der Behinderungsausgleich nach § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V (vgl jetzt auch § 31 Abs 1 Nr 3 SGB IX) hat zweierlei Zielrichtung:

a) Im Vordergrund steht der Ausgleich der ausgefallenen oder beeinträchtigten Körperfunktion selbst, wie es zB insbesondere bei

Prothesen der Fall ist. Bei diesem sog unmittelbaren Behinderungsausgleich gilt das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des

Funktionsdefizits, und zwar unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts. Dabei kann die

Versorgung mit einem fortschrittlichen, technisch weiterentwickelten Hilfsmittel nicht mit der Begründung abgelehnt werden, der bisher

erreichte Versorgungsstandard sei ausreichend, solange ein Ausgleich der Behinderung nicht vollständig im Sinne des Gleichziehens mit

einem nicht behinderten Menschen erreicht ist (BSGE 93, 183 = SozR 4-2500 § 33 Nr 8, RdNr 4 - C-leg-Prothese). Die Wirtschaftlichkeit

eines dem unmittelbaren Behinderungsausgleich dienenden Hilfsmittels ist grundsätzlich zu unterstellen und erst zu prüfen, wenn zwei

tatsächlich gleichwertige, aber unterschiedlich teure Hilfsmittel zur Wahl stehen.

b) Daneben können Hilfsmittel den Zweck haben, die direkten und indirekten Folgen der Behinderung auszugleichen (sog

mittelbarer Behinderungsausgleich). In diesem Rahmen ist die GKV allerdings nur für den Basisausgleich der Folgen der Behinderung

eintrittspflichtig. Es geht hier nicht um einen Ausgleich im Sinne des vollständigen Gleichziehens mit den letztlich unbegrenzten

Möglichkeiten eines gesunden Menschen. Denn Aufgabe der GKV ist in allen Fällen allein die medizinische Rehabilitation (vgl § 1 SGB V

sowie § 6 Abs 1 Nr 1 iVm § 5 Nr 1 und 3 SGB IX), also die möglichst weitgehende Wiederherstellung der Gesundheit und der Organfunktionen

einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolgs, um ein selbstständiges Leben führen und die Anforderungen des Alltags meistern zu

können. Eine darüber hinausgehende berufliche oder soziale Rehabilitation ist hingegen Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme (vgl zB § 5

Nr 2 SGB IX: Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben und § 5 Nr 4 SGB IX: Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft). Ein

Hilfsmittel zum mittelbaren Behinderungsausgleich ist von der GKV daher nur zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im

gesamten täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft. Nach ständiger

Rechtsprechung gehören zu diesen allgemeinen Grundbedürfnissen des täglichen Lebens das Gehen, Stehen, Sitzen, Liegen, Greifen, Sehen,

Hören, Nahrungsaufnehmen, Ausscheiden, die elementare Körperpflege, das selbstständige Wohnen sowie das Erschließen eines gewissen

körperlichen und geistigen Freiraums (BSGE 93, 176 = SozR 4-2500 § 33 Nr 7, RdNr 13; BSGE 91, 60, 63 = SozR 4-2500 § 33 Nr 3; BSG SozR

3-3300 § 14 Nr 14; stRspr). Zum Grundbedürfnis der Erschließung eines geistigen Freiraums gehört ua die Aufnahme von Informationen, die

Kommunikation mit anderen Menschen sowie das Erlernen eines lebensnotwendigen Grundwissens bzw eines Schulwissens (BSG SozR 3-

2500 § 33 Nr 29 und 46; BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 11 RdNr 18). Zum körperlichen Freiraum gehört - im Sinne eines Basisausgleichs der

eingeschränkten Bewegungsfreiheit - die Fähigkeit, sich in der eigenen Wohnung zu bewegen und die Wohnung zu verlassen, um bei einem

kurzen Spaziergang "an die frische Luft zu kommen" oder um die - üblicherweise im Nahbereich der Wohnung liegenden - Stellen zu

erreichen, an denen Alltagsgeschäfte zu erledigen sind (zB Supermarkt, Arzt, Apotheke, Geldinstitut, Post), nicht aber die Bewegung

außerhalb dieses Nahbereichs. Soweit überhaupt die Frage eines größeren Radius über das zu Fuß Erreichbare hinaus aufgeworfen worden

ist, sind schon immer zusätzliche qualitative Momente verlangt worden (vgl BSGE 93, 176 = SozR 4-2500 § 33 Nr 7 - Erreichbarkeit

ambulanter medizinischer Versorgung für Wachkomapatientin; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 27 - Rollstuhl-Bike für Jugendliche; BSG SozR 3-

2500 § 33 Nr 46 - behindertengerechtes Dreirad; BSG SozR 2200 § 182b Nr 13 - Faltrollstuhl).


206

RA Christian Au LL.M. 08.-10.04.2011

19./20.04.2013

V. Gesetzliche Krankenversicherung

§ 12 SGB V - Wirtschaftlichkeitsgebot

• Ausreichend

• Zweckmäßig

• Wirtschaftlich

• Maß des Notwendigen

• § 12 Absatz 2 SGB V: Ist für eine Leistung ein

Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse

ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.


207

RA Christian Au LL.M. 19./20.04.2013

V. Gesetzliche Krankenversicherung

§ 127 SGB V – Verträge durch Ausschreibung

• Soweit dies zur Gewährleistung einer wirtschaftlichen und in der

Qualität gesicherten Versorgung zweckmäßig ist, können die

Krankenkassen (..) im Wege der Ausschreibung Verträge mit

Leistungserbringern (..) über die Lieferung (..) von Hilfsmitteln, die

Durchführung einer bestimmten Anzahl von Versorgungen oder die

Versorgung für einen bestimmten Zeitraum schließen.

• Qualität der Hilfsmittel, notwendige Beratung der Versicherten

sowie sonstige erforderliche Dienstleistungen sind sicherzustellen

• für eine wohnortnahe Versorgung der Versicherten ist zu sorgen

• Anforderungen an die Qualität der Versorgung und der Produkte

sind zu beachten

• Für Hilfsmittel, die für einen Versicherten individuell angefertigt

werden, oder Versorgungen mit hohem Dienstleistungsanteil sind

Ausschreibungen in der Regel nicht zweckmäßig.


208

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

V. Gesetzliche Krankenversicherung

Hilfsmittel und Pflegehilfsmittelverzeichnis

• Beide Verzeichnisse sind als reine

Auslegungs- und Orientierungshilfen für

die medizinische und pflegerische Praxis

zu verstehen. Sie verkörpern keine

abschließende, die Leistungspflicht der

Krankenkassen und Pflegekassen im Sinne

einer „Positivliste“ beschränkende

Regelung.

• BSG, Urteil vom 15.11.2007 - B 3 A 1/07 R


209

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

V. Gesetzliche Krankenversicherung

BSG, Urt. v. 15.11.2007 (Abgrenzung KV./.PV)

• Abgrenzung erfolgt danach, ob die Krankenbehandlung

bzw. Ausgleich einer Behinderung oder die

Pflegebedürftigkeit die Hilfsmittelversorgung erforderlich

macht

• Ergibt sich danach ggf. die Zuständigkeit sowohl der

Pflege- als auch der Krankenkasse, weil ein Hilfsmittel

zugleich z.B. dem Behinderungsausgleich und der

Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen dient,

bleibt es beim Vorrang der Leistungspflicht der

Krankenversicherung gegenüber der der Pflegekasse.

• B 3 A 1/07 R.


210

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

V. Gesetzliche Krankenversicherung

Kurzer erster Einblick in die Praxis:

• Kritischer Beitrag über die Arbeit des MDK


211

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

V. Gesetzliche Krankenversicherung

BSG, Urt. v. 12.6.2008 (Deckenlifter)

• Ein Deckenlifter ist auch bei Wand- oder

Deckenbefestigung keine Maßnahme zur

Verbesserung des individuellen Wohnumfelds,

sondern ein Hilfsmittel entweder der Krankenoder

der Pflegeversicherung.

‣ Volle Kostenübernahme und keine Reduzierung

auf den Wohnumfeldzuschuss

• Az.: B 3 P 6/07 R


212

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

V. Gesetzliche Krankenversicherung

BSG, Urt. v. 20.11.2008 (Kraftknoten)

• Die Krankenkasse hat einen Versicherten mit einem

zum Zwecke der Beförderung hinreichend sicheren

Rollstuhl (hier: Befestigung mittels

Kraftknotensystems) zu versorgen, wenn der

Versicherte krankheitsbedingt nur im Rollstuhl

sitzend transportiert werden kann und der

Fahrzeugtransport entweder dem Schulbesuch dient

oder zur Krankenbehandlung unerlässlich ist.

• Az.: B 3 KR 6/08 R


213

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

V. Gesetzliche Krankenversicherung

BSG, Beschl. v. 6.8.2009 (Zweitversorgung)

• Streitig war die Versorgung mit einem zweiten Aktivrollstuhl.

• Nach § 33 SGB V besteht Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln,

die im Einzelfall erforderlich sind, um den Krankenbehandlungserfolg

zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder

eine Behinderung auszugleichen; dieser Anspruch besteht auch

während der Reparatur des Hilfsmittels.

• Ein Anspruch auf eine dauerhafte Zweitversorgung mit Hilfsmitteln

als Vorsorge für den Reparaturfall kann nur erwachsen, wenn die

Versorgung mit einem Ersatzgerät für die Dauer einer Reparatur im

Einzelfall aus besonderen Gründen ausgeschlossen erscheint.

• Az.: B 3 KR 4/09 B


214

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

V. Gesetzliche Krankenversicherung

BSG, Urt. v. 12.08.2009 (E-Rollstuhl)

• Mobilitätsbedürfnis im Nahbereich der Wohnung begründet auch

Versorgungsanspruch bzgl. E-Rollstuhl, wenn alternativ mit einer

Begleitperson und dem vorhandenen Aktivrollstuhl der Nahbereich

erschließbar wäre

• Ob der Anspruchsteller mit seinem Pkw und dem mitgeführten

Aktivrollstuhl den Nahbereich erschließen könnte ist unerheblich,

wenn er dabei auf die Unterstützung einer Begleitperson beim

Umstieg in den und aus dem Pkw angewiesen ist

• Versorgung mit einem E-Rollstuhl dient dem Ziel, ihm eine

selbstständigere Lebensführung zu ermöglichen, indem sein

Bewegungsspielraum im Nahbereich der Wohnung durch die

Unabhängigkeit von fremder Schiebehilfe spürbar erweitert wird.

• Az.: - B 3 KR 8/08 R


215

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

V. Gesetzliche Krankenversicherung

BSG, Urt. v. 7.10.2010 (Therapiefahrrad)

• Dient ein Therapiedreirad der „Sicherung des Erfolgs der

Krankenbehandlung" (§ 33 Abs. 1 Satz 1, 1. Alt SGB V) und stehen

ebenso wirksame, aber wirtschaftlich günstigere Alternativen nicht

zur Verfügung, stellt das Training mit dem Dreirad ein im Rahmen

der Krankenbehandlung erforderliches Hilfsmittel zur Mobilisation

der Klägerin dar.

• Es unterfällt dann auch bei einem erwachsenen Kläger der

Sachleistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung.

• Ein individuell an die körperlichen Bedürfnisse eines behinderten

Menschen angepasstes Therapiedreirad ist nicht als

Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens von der

Sachleistungspflicht der GKV ausgenommen.

• Az.: B 3 KR 5/10 R


216

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

V. Gesetzliche Krankenversicherung

Fall: Gehorthese - Sachverhalt

• Hauptdiagnose: Spina bifida

• Versicherter beantragt im April 2010

wachstumsbedingt eine Neuversorgung

• Ablehnung mit der Begründung, MDK habe bei zwei

Begutachtungen festgestellt, dass sich der Versicherte

nur noch mit Hilfe der Eltern und nur „schlurfend“ mit

der Orthese fortbewegen könne

• Ausreichend sei die Versorgung mit dem Aktivrollstuhl

• Ergänzend könne ein immobiler Stehtrainer beantragt

werden


217

RA Christian Au LL.M. 13.-15.05.2011

19./20.04.2013


218

RA Christian Au LL.M. 13.-15.05.2011

19./20.04.2013


219

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

V. Gesetzliche Krankenversicherung

Fall: Gehorthese - Auflösung

• Widerspruch der Eltern wurde nach Aktenlage für

unbegründet befunden

• Rücknahme des Widerspruchs wurde mit

Fristsetzung angeregt

• Meine Mandatierung erfolgte am 23.8.2010

▫ Schriftliche Androhung des Eilverfahrens

▫ Keine Reaktion der Kasse

• Eilantrag am 26.8.2010

• Anerkenntnis am 30.8.2010


220

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

Gesetzliche Krankenversicherung

SG Lüneburg, Urteil vom 24.2.2011

• Überlässt eine GKV ein Hilfsmittel, welches mit einem

Gebrauchsgegenstand untrennbar verbunden ist oder diesen ersetzt

(Beispiel: orthopädische Schuhe, Therapiefahrrad) das Hilfsmittel

nur leihweise, darf sie vom Versicherten keinen Eigenanteil in Höhe

der für den Gebrauchsgegenstand ersparten Aufwendungen

(Beispiel 255 EUR pro Fahrrad) verlangen

• Zulässig ist nur ein monatliches Nutzungsentgelt, welches sich am

Anschaffungspreis des Gebrauchsgegenstands und der zu

erwartenden Lebensdauer des Hilfsmittels orientiert

• Az.: S 16 KR 230/09

• vgl. dazu auch bereits: BSG, Urteil vom 16. April 1998 – B 3 KR 9/97

R, und Urteil vom 13. Mai 1998 – B 8 KN 13/97 R


221

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

Gesetzliche Krankenversicherung

BSG, Urt. v. 18.5.2011(Hand-Bike)

• Auch erwachsene Versicherte können einen

Anspruch auf die Versorgung mit einem Rollstuhl-

Bike gegen die gesetzliche Krankenversicherung

haben, wenn das Hilfsmittel zur Sicherung des

Erfolgs der Krankenbehandlung (Einsatz im

Rahmen der ärztlich verantworteten Krankenbehandlung)

oder zum Behinderungsausgleich

(Erschließung des Nahbereichs unter zumutbaren

Bedingungen) erforderlich ist.

• Az.: B 3 KR 7/10 R


222

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

Sport als Inklusionsmotor –Teil II

• Paralympic Movie München 2018


223

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

V. Gesetzliche Krankenversicherung

Leistungspflicht Heimträger/GKV

• § 33 Abs. 1 S. 2 SGB V

• Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln zum

Behinderungsausgleich bei stationärer Pflege hängt

nicht davon abhängt, in welchem Umfang eine

Teilhabe am Leben der Gemeinschaft noch möglich

ist

• die Pflicht der stationären Pflegeeinrichtungen zur

Vorhaltung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln,

die für den üblichen Pflegebetrieb jeweils notwendig

sind, bleibt hiervon unberührt


224

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

V. Gesetzliche Krankenversicherung

Leistungspflicht Heimträger/GKV

• Fall: Badeprothese

• Frau K. wurde in Folge eines Autounfalls der rechte Unterschenkel

amputiert. Darüber hinaus ist Frau K. in der Bewegungskoordination im

Bereich der Grob- und Feinmotorik beeinträchtigt. Zum Ausgleich ihrer

Behinderung bekam sie von der gesetzlichen Krankenkasse eine Prothese

bezahlt. Ein Jahr danach beantragt Frau K. die Kostenübernahme für eine

besondere Bade- und Schwimmprothese mit Silikonlinertechnik, da diese in

der Handhabung die der Erstprothese entspricht.

• • Auf den Antrag der Frau K. folgt ein ablehnender Bescheid mit der

Begründung,

• dass die besondere Schwimmprothese nur wenig Vorteile hingegen zu einer

Schwimmprothese der herkömmlichen Bauweise bietet und hier das Maß

des Notwendigen bereits mit der herkömmlichen Bauweise erfüllt sei.

• • Es könne somit eine Schwimmprothese herkömmlicher Bauweise

beantragt werden.

• Für den Differenzbetrag bei einer besonderen Schwimmprothese mit

Silikonlinertechnik müsse Frau K. selber aufkommen.


225

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

V. Gesetzliche Krankenversicherung

§ 37 SGB V – häusliche Krankenpflege

• Anspruch auf Behandlungspflege (h.K.) besteht

▫ im Haushalt

▫ in der Familie

▫ an einem anderen geeigneten Ort, insbesondere

▫ in betreuten Wohnformen,

▫ in Schulen und Kindergärten,

▫ bei besonders hohem Pflegebedarf auch in

Werkstätten für behinderte Menschen

• wenn diese zur Vermeidung eines

Krankenhausaufenthalts oder zur Sicherung des

Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist


226

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

V. Gesetzliche Krankenversicherung

§ 37 SGB V – häusliche Krankenpflege

• Anspruch umfasst auch verrichtungsbezogene

krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen und

zwar auch dann, wenn dieser Hilfebedarf bei der

Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach den

§§ 14 und 15 SGB XI zu berücksichtigen ist


227

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

V. Gesetzliche Krankenversicherung

§ 37 SGB V – ver. ksp. Pflegemaßnahmen

• Nicht abschließende Liste:

▫ Einreiben mit Dermatika oder oro/tracheale Sekretabsaugung bei

der Verrichtung des Waschens/Duschens/Badens,

▫ Verabreichung eines Klistiers, eines Einlaufs oder

Einmalkatheterisierung bei der Verrichtung der Darm- und

Blasenentleerung,

▫ oro/tracheale Sekretabsaugung oder Wechseln einer

Sprechkanüle gegen eine Dauerkanüle bei Tracheostoma bei der

Verrichtung der Aufnahme der Nahrung,

▫ Maßnahmen zur Sekretelimination bei Mukoviszidose oder

Erkrankungen mit vergleichbarem Hilfebedarf bei der

Verrichtung des Aufstehens/Zu-Bett-Gehens,

▫ Anziehen sowie Ausziehen von Kompressionsstrümpfen ab

Kompressionsklasse 2 bei der Verrichtung des An- und

Auskleidens


228

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

Gesetzliche Krankenversicherung

BSG, Urteil vom 10.11.2005

• Der krankenversicherungsrechtliche Anspruch

auf häusliche Krankenpflege umfasst auch die

ständige Beobachtung des Versicherten durch

eine medizinische Fachkraft, wenn diese wegen

der Gefahr lebensbedrohlicher Komplikationen

von Erkrankungen jederzeit einsatzbereit sein

muss, um die nach Lage der Dinge jeweils

erforderlichen medizinischen Maßnahmen

durchzuführen. (B 3 KR 38/04 R)

• Nun auch: Nr. 24 der HK-Richtlinien


229

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

Gesetzliche Krankenversicherung

BSG, Urteil vom 17.6.2010

• Zur Kostenverteilung zwischen

Krankenkasse und Pflegekasse bei einer rund

um die Uhr erforderlichen häuslichen

Krankenpflege nach § 37 Abs. 2 SGB V, wenn

die Pflegekraft zugleich die Grundpflege (§ 36

SGB XI) durchführt und sämtliche

Leistungen nach einem einheitlichen

Stundensatz abgerechnet werden

• (Aufgabe von BSG vom 28.1.1999 - B 3 KR

4/98 R „Drachenflieger“-Urteil).


230

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

Gesetzliche Krankenversicherung

BSG, Urteil vom 17.6.2010

• Zur Abgrenzung von GKV und SPV-Leistungen im Zusammenhang mit der speziellen

Krankenbeobachtung ist wie folgt vorzugehen:

• Es ist zunächst von dem im MDK-Gutachten festgestellten Gesamtumfang aller Hilfeleistungen

bei der Grundpflege die von der Pflegekasse geschuldete "reine" Grundpflege zu trennen und

zeitlich zu erfassen;

• die hauswirtschaftliche Versorgung spielt in der Regel - und auch im vorliegenden Fall - keine

Rolle, weil sie nicht Urteil von der vom Pflegefachkraft, 15. März 2012, sondern Az: von B einem 3 P 1/11 Dritten R (hier: von der Ehefrau

des Klägers) erbracht wird.

• Der so ermittelte Zeitwert ist aber nicht vollständig, sondern nur zur Hälfte vom Anspruch auf die

ärztlich verordnete, rund um die Uhr erforderliche Behandlungspflege (einschließlich der

verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen) abzuziehen, weil während der

Durchführung der Grundpflege weiterhin Behandlungspflege - auch als Krankenbeobachtung -

stattfindet und beide Leistungsbereiche gleichrangig nebeneinander stehen.

• Aus der Differenz zwischen dem verordneten zeitlichen Umfang der häuslichen Krankenpflege

und der Hälfte des zeitlichen Umfangs der "reinen" Grundpflege ergibt sich der zeitliche Umfang

der häuslichen Krankenpflege , für den die Krankenkasse einzutreten hat.

• Die Pflegekasse hat die Kosten der Hälfte des Zeitaufwands der "reinen" Grundpflege zu tragen,

jedoch begrenzt auf den Höchstbetrag für die Sachleistungen der dem Versicherten zuerkannten

Pflegestufe.

• Reicht der Höchstbetrag zur Abdeckung dieser Kosten nicht aus, hat der Versicherte den

verbleibenden Rest aus eigenen Mitteln aufzubringen; notfalls ist die Sozialhilfe eintrittspflichtig.

(B 3 KR 7/09 R)


231

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

V. Gesetzliche Krankenversicherung

§ 38 SGB V - Haushaltshilfe ( Regelleistung)

Versicherte haben nach § 38 Abs. 1 SGB V Anspruch auf Haushaltshilfe, wenn sie

wegen

• Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V),

• einer medizinischen Rehabilitationsmaßnahme (§ 40 SGB V),

• einer medizinischen Vorsorgeleistung (§ 23 Abs. 2 und 4 SGB V),

• einer Maßnahme zur medizinischen Vorsorge für Mütter (§ 24 SGB V),

• häuslicher Krankenpflege (§ 37 SGB V),

• einer Maßnahme zur medizinischen Rehabilitation für Mütter (§ 41 SGB V)

oder

• Aufenthalt in einem Krankenhaus zur Durchführung einer nicht

rechtswidrigen Sterilisation oder eines nicht rechtswidrigen Abbruchs

den Haushalt nicht weiterführen können und im Haushalt ein Kind lebt, dass das

12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe

angewiesen ist. Voraussetzung ist, dass keine andere im Haushalt lebende Person

den Haushalt weiterführen kann.


232

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

V. Gesetzliche Krankenversicherung

§ 38 SGB V – weitere Konstellationen

• Anspruch auf Haushaltshilfe kann auch dann bestehen, wenn der

Versicherte, der bisher den Haushalt geführt hat, aus medizinischen

Gründen als Begleitperson bei der stationären Behandlung eines

Dritten in das Krankenhaus mit aufgenommen wird, BSG, Urteil v.

23.11.1995, 1 RK 11/95.

• Aus anderen Gründen (z.B. bei ambulanter Behandlung) besteht ein

Anspruch nur dann, wenn die Satzung der Krankenkasse dies gem. §

38 Abs. 2 SGB V ausdrücklich vorsieht. Diese kann auch vorsehen,

dass ältere Kinder (als 12 Jahre gem. § 38 Abs. 1 SGB V) den

Anspruch auslösen können.


233

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

V. Gesetzliche Krankenversicherung

§ 38 SGB V - Anspruchsinhalt

• Regelfall: Sachleistung

• Das bedeutet, die Krankenkasse beauftragt einen professionellen Dienst

mit der Fortführung des Haushalts.

• Ausnahme: Kostenerstattung einer selbstbeschafften Ersatzkraft

• Keine einheitliche Auffassung hinsichtlich des Stundenlohns (7,50

EUR/Stunde werden i.d.R. akzeptiert)

• Für Verwandte und Verschwägerte bis zum zweiten Grad wird kein Lohn

erstattet. Die Krankenkasse kann jedoch die erforderlichen Fahrkosten

und den Verdienstausfall erstatten, wenn die Erstattung in einem

angemessenen Verhältnis zu den sonst für eine Ersatzkraft entstehenden

Kosten steht.


234

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

V. Gesetzliche Krankenversicherung

§ 38 SGB V - Zuzahlung

• Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, müssen als

Zuzahlung je Kalendertag der Leistungsinanspruchnahme den sich

nach § 61 Satz 1 SGB V ergebenden Betrag an die Krankenkasse

entrichten. Das bedeutet eine Zahlungsverpflichtung in Höhe von 10

% der anfallenden Kosten, mindestens 5 EUR, höchstens jedoch 10

EUR je Kalendertag. Da die Leistungen der Haushaltshilfe in

unterschiedlichem Tagesumfang anfallen können, wird auf den

Gesamtaufwand pro Tag der Leistungsinanspruchnahme abgestellt

(BT-Drs. 15/1525 S. 90).


235

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

V. Gesetzliche Krankenversicherung

§ 39 SGB V – Krankenhausbehandlung (Auszug)

• Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, teilstationär, vorund

nachstationär sowie ambulant erbracht. Versicherte haben

Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen

Krankenhaus, wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das

Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch

teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung

einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann.

• Wählen Versicherte ohne zwingenden Grund ein anderes als ein in

der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus, können ihnen

die Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegt werden.


236

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

V. Gesetzliche Krankenversicherung

§ 40 SGB V – Leistungen zur medizinischen

Rehabilitation(Auszug)

• Reicht bei Versicherten eine ambulante Krankenbehandlung nicht aus, um die in § 11

Abs. 2 beschriebenen Ziele zu erreichen, erbringt die Krankenkasse aus

medizinischen Gründen erforderliche ambulante Rehabilitationsleistungen in

Rehabilitationseinrichtungen, für die ein Versorgungsvertrag nach § 111 besteht,

oder, soweit dies für eine bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche

Versorgung des Versicherten mit medizinischen Leistungen ambulanter

Rehabilitation erforderlich ist, durch wohnortnahe Einrichtungen.

• Reicht die Leistung nach Absatz 1 nicht aus, erbringt die Krankenkasse stationäre

Behandlung mit Unterkunft und Verpflegung in einer nach § 20 Abs. 2a des Neunten

Buches zertifizierten Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Vertrag nach § 111

besteht. 2Wählt der Versicherte eine andere zertifizierte Einrichtung, mit der kein

Versorgungsvertrag nach § 111 besteht, so hat er die dadurch entstehenden

Mehrkosten zu tragen.


237

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

V. Gesetzliche Krankenversicherung

§§ 44ff. SGB V – Krankengeld/1

• Versicherte haben Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie

arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär in

einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung

behandelt werden.

• Versicherte haben Anspruch auf Krankengeld, wenn es nach ärztlichem

Zeugnis erforderlich ist, dass sie zur Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege

ihres erkrankten und versicherten Kindes der Arbeit fernbleiben, eine

andere in ihrem Haushalt lebende Person das Kind nicht beaufsichtigen,

betreuen oder pflegen kann und das Kind das zwölfte Lebensjahr noch nicht

vollendet hat oder behindert und auf Hilfe angewiesen ist. Anspruch auf

Krankengeld besteht in jedem Kalenderjahr für jedes Kind längstens für 10

Arbeitstage, für alleinerziehende Versicherte längstens für 20 Arbeitstage.

Der Anspruch besteht für Versicherte für nicht mehr als 25 Arbeitstage, für

alleinerziehende Versicherte für nicht mehr als 50 Arbeitstage je

Kalenderjahr.


238

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

V. Gesetzliche Krankenversicherung

§§ 44ff. SGB V – Krankengeld/2

• Das Krankengeld beträgt 70 vom Hundert des erzielten

regelmäßigen Arbeitsentgelts und Arbeitseinkommens,

soweit es der Beitragsberechnung unterliegt

(Regelentgelt). Das aus dem Arbeitsentgelt berechnete

Krankengeld darf 90 vom Hundert des bei

entsprechender Anwendung des Absatzes 2 berechneten

Nettoarbeitsentgelts nicht übersteigen.

• Der Anspruch auf Krankengeld ruht unter anderem,

soweit und solange Versicherte beitragspflichtiges

Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen erhalten; dies gilt

nicht für einmalig gezahltes Arbeitsentgelt.


239

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

V. Gesetzliche Krankenversicherung

§ 52 SGB V - Leistungsbeschränkung bei Selbstverschulden

• Haben sich Versicherte eine Krankheit vorsätzlich oder bei einem

von ihnen begangenen Verbrechen oder vorsätzlichen Vergehen

zugezogen, kann die Krankenkasse sie an den Kosten der Leistungen

in angemessener Höhe beteiligen und das Krankengeld ganz oder

teilweise für die Dauer dieser Krankheit versagen und

zurückfordern.

• Haben sich Versicherte eine Krankheit durch eine medizinisch nicht

indizierte ästhetische Operation, eine Tätowierung oder ein Piercing

zugezogen, hat die Krankenkasse die Versicherten in angemessener

Höhe an den Kosten zu beteiligen und das Krankengeld für die

Dauer dieser Behandlung ganz oder teilweise zu versagen oder

zurückzufordern.


240

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

Übersicht – SGB V

1. Leistungsvoraussetzungen

2. Die Leistungen im Einzelnen

3. Meine Rechte


241

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

V. Gesetzliche Krankenversicherung

§ 2 SGB V – Sach- und Dienstleistungsanspruch

• Die Versicherten erhalten die Leistungen als Sach- und

Dienstleistungen, soweit dieses oder das Neunte Buch

nichts Abweichendes vorsehen.


242

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

V. Gesetzliche Krankenversicherung

§ 13 SGB V - Erstattungsanspruch

• (3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht

rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und

sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten

entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu

erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für

selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem

Neunten Buch werden nach § 15 des Neunten Buches erstattet.


243

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

V. Gesetzliche Krankenversicherung

§ 13 SGB V - Erstattungsanspruch

• (3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von

drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme,

insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst),

eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. 2Wenn die

Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich

einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. 3Der Medizinische Dienst

nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. 4Wird ein im Bundesmantelvertrag für

Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab

Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von

vier Wochen Stellung. 5Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten,

teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit.

6Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als

genehmigt. 7Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche

Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten

verpflichtet. 8Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich

über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen

vorgenommen wurden. 9Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14, 15 des

Neunten Buches zur Zuständigkeitsklärung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen.


244

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

V. Exkurs: Private KV

• Leistungsumfang bestimmt sich nach den Inhalten des vereinbarten Tarifs


245

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

V. Exkurs: Private KV

• Fall aus der Praxis

• Einmalkatheder für 9 Jahre altes Mädchen Kosten ca. 7.000 EUR pro Jahr

• LG Köln: abgeschlossener Hilfsmittelkatalog – kein Erstattungsanspruch

• OLG Köln: nach Treu und Glauben ist hier der abgeschlossene Katalog unerheblich


246

RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

Gesetzliche

Krankenversicherung

Soziale

Pflegeversicherung


247

RA Christian Au LL.M.

14.04.2013

III. Pflegeversicherung

§ 33 SGB XI – formelle Voraussetzungen

• Antragserfordernis

• Leistungen werden ab Antragstellung

gewährt

• frühestens jedoch ab dem Zeitpunkt, in

dem alle Leistungsvoraussetzungen

vorliegen


248

RA Christian Au LL.M.

14.04.2013

III. Pflegeversicherung

§ 33 SGB XI – formelle Voraussetzungen

• Achtung:

▫ Lässt man sich z.B. in einem Widerspruchsverfahren auf

den Vorschlag der Pflegekasse ein, den Widerspruch gegen

eine Ablehnung zurückzunehmen und einen Neuantrag zu

stellen, verschiebt sich der potentielle Leistungsbeginn

unwiderruflich auf den Termin des Neuantrags.

• Tipp:

▫ Neuantrag stellen, aber das Widerspruchsverfahren ruhend

stellen. Erbringt der Neuantrag die Pflegestufe, kann das

Widerspruchsverfahren im Vergleichswege durch Einigung

auf einen Anfangstermin der Leistungen beendet werden.


249

RA Christian Au LL.M.

14.04.2013

III. Pflegeversicherung

§ 7b SGB XI - Beratungsgutscheine

• Die Pflegekasse hat dem Antragsteller unmittelbar

nach Eingang eines erstmaligen Antrags auf

Leistungen nach diesem Buch entweder

▫ 1. unter Angabe einer Kontaktperson einen konkreten

Beratungstermin anzubieten, der spätestens innerhalb

von zwei Wochen nach Antragseingang durchzuführen

ist, oder

▫ 2. einen Beratungsgutschein auszustellen, in dem

Beratungsstellen benannt sind, bei denen er zu Lasten

der Pflegekasse innerhalb von zwei Wochen nach

Antragseingang eingelöst werden kann


250

RA Christian Au LL.M.

14.04.2013

III. Pflegeversicherung

§ 14 SGB XI - Begriff der Pflegebedürftigkeit

• Pflegebedürftig sind Personen,

▫ die wegen einer körperlichen, geistigen

oder seelischen Krankheit oder

Behinderung für die gewöhnlichen und

regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen

im Ablauf des täglichen Lebens auf

Dauer, voraussichtlich für mindestens

sechs Monate, in erheblichem oder

höherem Maße der Hilfe bedürfen


251

RA Christian Au LL.M.

14.04.2013

III. Pflegeversicherung

§ 14 SGB XI - Begriff der Pflegebedürftigkeit


252

RA Christian Au LL.M.

14.04.2013

III. Pflegeversicherung

BSG 2012 zu den Abzugswerten bei Kindern

• Die in den Begutachtungsrichtlinien seit 2006 neu geregelten

Abzugswerte für den Hilfebedarf gesunder Kinder gelten auch

schon für Zeiten vor dem 1.9.2006, weil es sich bei der

Berechnung von Abzugswerten für Kinder um generelle

Tatsachen handelt, die früheren Werte und Zeitkorridore

offensichtlich nicht realistisch gewesen sind und dem neuen

Katalog keine Änderung in der Bewertungspraxis zugrunde

liegt.

• Die Abzugswertekorridore der Begutachtungsrichtlinien

2006 sind nicht linear anzuwenden.

Vielmehr ist stets der Mittelwert des einschlägigen

Korridors (Die Tabelle finden Sie hier auf den Seiten

60/61 der Begutachtungsrichtlinien.) in Abzug zu

bringen.

• Urteil vom 15. März 2012, Az: B 3 P 1/11 R


253

RA Christian Au LL.M.

14.04.2013

III. Pflegeversicherung

Konsequenzen aus Urteil vom 15.3.2012

• Es können Kinder seit Jahren falsch eingestuft sein

(zu hoch oder zu niedrig)

• Es kann zu Unrecht keine

Rentenversicherungspflicht der Pflegeperson

festgestellt worden sein, bzw. eine zu niedrige oder

zu hohe Einstufung erfolgt sein.

• Überprüfung der Pflegestufe durch

Überprüfungsantrag nach § 44 SGB X

• Antrag auf Feststellung der RV-Pflicht bzw.

Feststellung höherer RV-Einstufung


254

RA Christian Au LL.M.

14.04.2013

III. Pflegeversicherung

§ 15 SGB XI – die Pflegestufen

• Pflegestufe I:

▫ Hilfebedarf bei wenigstens zwei

Verrichtungen aus den Bereichen

Körperpflege, Ernährung oder Mobilität

mindestens einmal täglich

▫ Zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfebedarf

bei der hauswirtschaftlichen Versorgung

▫ Täglicher Hilfebedarf muss mindestens 90

Minuten betragen; hierbei müssen auf die

Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen


255

RA Christian Au LL.M.

14.04.2013

III. Pflegeversicherung

§ 15 SGB XI – die Pflegestufen

• Pflegestufe II:

▫ Hilfebedarf bei der Körperpflege, der

Ernährung oder der Mobilität mindestens

dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten

▫ Zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfebedarf

bei der hauswirtschaftlichen Versorgung

▫ Täglicher Hilfebedarf muss mindestens 3

Stunden betragen; hierbei müssen auf die

Grundpflege mindestens 2 Stunden entfallen


256

RA Christian Au LL.M.

14.04.2013

III. Pflegeversicherung

§ 15 SGB XI – die Pflegestufen

• Pflegestufe III:

▫ Hilfebedarf bei der Körperpflege, der

Ernährung oder der Mobilität täglich rund um

die Uhr, auch nachts

▫ Zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfebedarf

bei der hauswirtschaftlichen Versorgung

▫ Täglicher Hilfebedarf muss mindestens 5

Stunden betragen; hierbei müssen auf die

Grundpflege mindestens 4 Stunden entfallen


257

RA Christian Au LL.M.

14.04.2013

III. Pflegeversicherung

Begutachtungsrichtlinien des MDK

Der MDK richtet sich bei der Pflegebegutachtung nach den

Pflegebegutachtungsrichtlinien, download unter:

http://www.mdsev.de/media/pdf/BRi_Pflege_090608.pdf


258

RA Christian Au LL.M.

14.04.2013

III. Pflegeversicherung

§ 18 SGB XI – Begutachtungs- / Entscheidungsfristen

• Verbindliche Entscheidungsfrist der Pflegekasse über

jegliche Leistungsanträge: 5 Wochen

• Begutachtungsfrist für den MDK, wenn der Antragsteller

noch im Krankenhaus oder in einer stationären Reha-

Einrichtung ist: 1 Woche; Informationspflicht des MDK

• Begutachtungsfrist für den MDK, wenn der Antragsteller

ambulant gepflegt wird und die Inanspruchnahme einer

Pflegezeit nach dem Pflegezeitengesetz angekündigt

wurde: 2 Wochen; Informationspflicht des MDK


259

RA Christian Au LL.M.

14.04.2013

III. Pflegeversicherung

§ 18 Abs. 3a SGB XI – alternative Gutachter (ab 1.6.2013)

• Die Pflegekasse ist verpflichtet, dem Antragsteller

mindestens drei unabhängige Gutachter zur Auswahl zu

benennen,

▫ 1. soweit die Kasse von sich aus unabhängige Gutachter mit

der Prüfung beauftragen möchte oder

▫ 2. wenn innerhalb von vier Wochen ab Antragstellung keine

MDK-Begutachtung erfolgt ist.

• Hat sich der Antragsteller für einen benannten

Gutachter entschieden, wird dem Wunsch Rechnung

getragen.


260

RA Christian Au LL.M.

14.04.2013

III. Pflegeversicherung

§ 18 Abs. 3b SGB XI – „Strafgeld“

• Erteilt die Pflegekasse den schriftlichen Bescheid über

den Antrag nicht innerhalb von fünf Wochen nach

Eingang des Antrags oder wird eine der in Absatz 3

genannten verkürzten Begutachtungsfristen nicht

eingehalten, hat die Pflegekasse nach Fristablauf für jede

begonnene Woche der Fristüberschreitung unverzüglich

70 Euro an den Antragsteller zu zahlen. Dies gilt nicht,

wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten

hat oder wenn sich der Antragsteller in stationärer Pflege

befindet und bereits als mindestens erheblich

pflegebedürftig (mindestens Pflegestufe I) anerkannt ist.


261

RA Christian Au LL.M.

14.04.2013

III. Pflegeversicherung

§ 18 SGB XI – Begutachtung von Kindern

• Prüfung der Pflegebedürftigkeit von

Kindern (bis 25 Jahren??? vgl. § 42) ist in

der Regel durch besonders geschulte

Gutachter mit einer Qualifikation

▫als Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/-in oder

▫als Kinderärztin oder Kinderarzt

vorzunehmen (§ 18 Abs. 7)

•Tipp:

▫Kündigt sich ein Gutachter mit einer anderen Qualifikation an,

sollte die Begutachtung abgelehnt werden!


262

RA Christian Au LL.M.

14.04.2013

III. Pflegeversicherung

§ 33 SGB XI – Befristung

• Zuordnung zu einer Pflegestufe, Anerkennung als Härtefall sowie

Bewilligung von Leistungen können befristet werden und enden

mit Ablauf der Frist

• Verringerung des Hilfebedarfs muss laut MDK zu erwarten

sein

• Wiederholte Befristung möglich; Befristungszeitraum darf

insgesamt die Dauer von drei Jahren nicht überschreiten

• Änderungen bei der Zuordnung zu einer Pflegestufe, bei der

Anerkennung als Härtefall sowie bei bewilligten Leistungen (z.B.

nach § 48 SGB X) sind auch im Befristungszeitraum zulässig

• Pflegekasse hat nahtlose Leistungsgewährung sicherzustellen,

und vor Ablauf einer Befristung rechtzeitig zu prüfen und dem

Pflegebedürftigen sowie der ihn betreuenden Pflegeeinrichtung

mitzuteilen, ob Pflegeleistungen weiterhin bewilligt werden und

welcher Pflegestufe der Pflegebedürftige zuzuordnen ist


263

RA Christian Au LL.M.

14.04.2013

III. Pflegeversicherung

§ 33 SGB XI– Befristung

• Achtung:

▫ Eine befristete Leistung beinhaltet gegenüber der

unbefristet beantragten Leistung eine

Teilablehnung.

• Tipp:

▫ Es sollte gegen den Bewilligungsbescheid

Widerspruch eingelegt werden, „insoweit damit

die Leistung „XY“ nur befristet bewilligt wird“.


264

RA Christian Au LL.M.

14.04.2013

III. Pflegeversicherung

§ 19, 44 SGB XI – soziale Sicherung der Pflegeperson

• Mindestvoraussetzungen:

▫ 14 Stunden Pflegetätigkeit pro Woche, nun

auch verteilt auf mehrere Pflegebedürftige

möglich (!)

▫ keine Erwerbstätigkeit über 30 Stunden pro

Woche

• Renten- und Unfallversicherung

• Förderung bei beruflicher Weiterbildung

nach Beendigung der Pflegetätigkeit


265

RA Christian Au LL.M.

14.04.2013

III. Pflegeversicherung

§ 28a SGB III – soz. Sicherung d. Pflegeperson

• Tipp:

▫ Ein Versicherungspflichtverhältnis auf Antrag können Personen

begründen, die als Pflegeperson einen der Pflegestufe I bis III im

Sinne des Elften Buches zugeordneten Angehörigen, der

Leistungen aus der sozialen Pflegeversicherung nach dem Elften

Buch oder Hilfe zur Pflege nach dem Zwölften Buch oder

gleichartige Leistungen nach anderen Vorschriften bezieht,

wenigstens 14 Stunden wöchentlich pflegen. (Weitere

Voraussetzungen in Absatz 2)

• Achtung:

▫ Der Antrag muss spätestens innerhalb eines Monats nach

Aufnahme der Tätigkeit gestellt werden.


266

RA Christian Au LL.M.

14.04.2013

III. Pflegeversicherung

§§ 23 und 40 SGB V– Vorsorge/Reha für

Pflegepersonen

• Bei Anträgen auf Vorsorge- und

Rehaleistungen soll die Krankenkasse in

besonderer Weise würdigen, wenn der

Antragsteller pflegender Angehöriger ist

oder war.


267

RA Christian Au LL.M.

14.04.2013

III. Pflegeversicherung

§ 45a SGB XI - zusätzliche Betreuungsleistungen

• Personen mit erheblichem oder besonders

hohem Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung

und Betreuung (Pflegestufe nicht erforderlich)

• 100 EUR oder 200 EUR monatlich, Einstufung

erfolgt nach MDK-Begutachtung gem. Katalog

des § 45a Abs. 2

• zweckgebundene Kostenerstattung für

Betreuungsleistungen zugelassener Dienste


268

RA Christian Au LL.M.

14.04.2013

III. Pflegeversicherung

§ 45a SGB XI - zusätzliche Betreuungsleistungen

• Für die Bewertung, ob die Einschränkung der Alltagskompetenz auf Dauer erheblich ist, sind folgende

Schädigungen und Fähigkeitsstörungen maßgebend:

• 1. unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz);

• 2. Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen;

• 3. unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen;

• 4. tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation;

• 5. im situativen Kontext inadäquates Verhalten;

• 6. Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle und Bedürfnisse wahrzunehmen;

• 7. Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge

einer therapieresistenten Depression oder Angststörung;

• 8. Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, herabgesetztes

Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben;

• 9. Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus;

• 10. Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren;

• 11. Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Alltagssituationen;

• 12. ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten;

• 13. zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer

therapieresistenten Depression.


269

RA Christian Au LL.M.

14.04.2013

III. Pflegeversicherung

§ 45a SGB XI - zusätzliche Betreuungsleistungen

• Eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz (100

mtl. EUR) liegt vor, wenn im Assessment wenigstens bei

zwei Items ein "Ja" angegeben wird, davon mindestens

einmal bei einem Item aus einem der Bereiche 1 bis 9.

• Eine in erhöhtem Maße eingeschränkte (200 EUR

mtl.) Alltagskompetenz liegt vor, wenn die für die erheblich

eingeschränkte Alltagskompetenz maßgeblichen

Voraussetzungen erfüllt sind und zusätzlich bei mindestens

einem weiteren Item aus einem der Bereiche 1, 2, 3, 4, 5, 9

oder 11 ein "Ja" angegeben wird.


270

RA Christian Au LL.M.

14.04.2013

III. Pflegeversicherung

BSG, Urteil vom 12.08.2010

• Die Einschränkung der Alltagskompetenz ist "dauerhaft", wenn sie voraussichtlich für

mindestens sechs Monate besteht.

• Schädigungen und Fähigkeitsstörungen liegen nicht "regelmäßig" vor, wenn der

krankheitsbedingte allgemeine Betreuungsbedarf in der Regel nur einmal wöchentlich anfällt.

• Die Regelung des § 45b SGB 11 sieht für die zusätzlichen Betreuungsleistungen ein

zweiteilig gestuftes Verfahren der Leistungsgewährung vor. In einem ersten Schritt wird

entschieden, ob der Versicherte dem Grunde nach leistungsberechtigt ist und wie hoch der

Betrag ausfällt, den er ausschöpfen kann, falls er eines der in § 45b Abs. 1 S 6 SGB 11 genannten

Pflege- und Betreuungsangebote wahrnimmt (§ 45b Abs. 1 S 1 bis 3 SGB 11). In einem zweiten

Schritt wird dann festgelegt, wie hoch die Kostenerstattung für tatsächlich in Anspruch

genommene zusätzliche Betreuungsleistungen ausfällt (§ 45b Abs. 2 S 1 SGB 11).

• Der allgemeine Betreuungsbedarf muss auf demenzbedingten Fähigkeitsstörungen,

geistigen Behinderungen und psychischen Erkrankungen beruhen (§ 45a Abs. 1 S 2

SGB 11). Ein aus anderen Ursachen resultierender allgemeiner Betreuungsbedarf ist nicht zu

berücksichtigen.

B 3 P 3/09 R


271

RA Christian Au LL.M.

14.04.2013

III. Pflegeversicherung

zusätzliche Betreuungsleistungen bei HC?

• Nochmals der Auszug aus der VersMedV:

▫ 3. Nervensystem und Psyche

3.1 Hirnschäden

d) Bei einem mit Ventil versorgten

Hydrozephalus ist ein GdB von

30 anzusetzen.

wenigstens

• Vertretbar erscheint daher, den HC als „geistige

Behinderung“ im Sinne des § 45a SGB XI anzuführen

• Gegenteilige Auffassung verweist auf die G-Definition im

Schulrecht: IQ < 70


272

RA Christian Au LL.M.

14.04.2013

III. Pflegeversicherung

§ 36 SGB XI - Pflegesachleistung

• Pflege wird durch einen anerkannten

Pflegedienst sichergestellt

• Leistungsumfang (monatlich):

▫ „Pflegestufe 0“: 225 EUR (bei 45a-Bezug)

▫ Pflegestufe I: 450 EUR bzw. 665 EUR

▫ Pflegestufe II: 1.100 EUR bzw. 1.250 EUR

▫ Pflegestufe III: 1.550 EUR

▫ Pflegestufe III Härtefall: 1.918 EUR


273

RA Christian Au LL.M.

14.04.2013

III. Pflegeversicherung

§ 37 SGB XI - Pflegegeld

• Pflege wird über Angehörige, Freunde,

Nachbarn sichergestellt

• Leistungsumfang (monatlich):

▫ „Pflegestufe 0“: 120 EUR (bei 45a-Bezug)

▫ Pflegestufe I: 235 EUR bzw. 305 EUR

▫ Pflegestufe II: 440 EUR bzw. 525 EUR

▫ Pflegestufe III: 700 EUR

• Sicherstellung der Pflege wird halbjährlich (PS I

und II) bzw. vierteljährlich (PS III) durch sog.

Beratungseinsätze geprüft


274

RA Christian Au LL.M.

14.04.2013

III. Pflegeversicherung

§ 38 SGB XI - Kombinationsleistung

• Kombination aus Pflegesachleistung und

Pflegegeld

• Monatliche Auszahlung anteiligen

Pflegegelds entsprechend dem Umfang der

erhaltenen Pflegesachleistung

▫ Beispiel:

Pflegesachleistung wurde zu 60 % verbraucht, es werden somit

noch 40 % des Pflegegelds für den Monat ausgezahlt


275

RA Christian Au LL.M.

14.04.2013

III. Pflegeversicherung

§ 120 Abs. 3 SGB XI – „Zeitkontingente“

• Mit Pflegediensten können Zeitkontingente vereinbart werden.

• In dem Pflegevertrag sind mindestens Art, Inhalt und Umfang der

Leistungen einschließlich der dafür mit den Kostenträgern nach § 89

vereinbarten Zeitvergütungen und der vom Zeitaufwand unabhängigen

vereinbarten Vergütungen für jede Leistung oder jede Komplexleistung

gesondert zu beschreiben.

• Der Pflegedienst hat den Pflegebedürftigen unmittelbar nach

Inkrafttreten dieser Regelung sowie vor Vertragsschluss und bei jeder

wesentlichen Veränderung darüber zu unterrichten, wie sich die vom

Zeitaufwand unabhängige Vergütung im Vergleich zu einer rein

zeitbezogenen Vergütung darstellt und ihn auf seine Wahlmöglichkeiten

bei der Zusammenstellung dieser Vergütungsformen hinzuweisen.

• Diese Gegenüberstellung hat in der Regel schriftlich zu erfolgen.

• Auf dieser Grundlage entscheidet der Pflegebedürftige über die

Vergütungsform.

• In dem Pflegevertrag ist die Entscheidung zu dokumentieren.


276

RA Christian Au LL.M.

14.04.2013

III. Pflegeversicherung

§ 124 SGB XI – „häusliche Betreuung“

• Pflegebedürftige der Pflegestufen I bis III sowie Versicherte, die wegen erheblich eingeschränkter

Alltagskompetenz die Voraussetzungen des § 45a erfüllen, haben bis zum Inkrafttreten eines Gesetzes,

das die Leistungsgewährung aufgrund eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs und eines entsprechenden

Begutachtungsverfahrens regelt, nach den §§ 36 und 123 einen Anspruch auf häusliche Betreuung.

• Leistungen der häuslichen Betreuung werden neben Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung

als pflegerische Betreuungsmaßnahmen erbracht. Sie umfassen Unterstützung und sonstige Hilfen im

häuslichen Umfeld des Pflegebedürftigen oder seiner Familie und schließen insbesondere ein:



Unterstützung von Aktivitäten im häuslichen Umfeld, die dem Zweck der Kommunikation

und der Aufrechterhaltung sozialer Kontakte dienen,

Unterstützung bei der Gestaltung des häuslichen Alltags, insbesondere Hilfen zur

Entwicklung und Aufrechterhaltung einer Tagesstruktur, zur Durchführung bedürfnisgerechter

Beschäftigungen und zur Einhaltung eines bedürfnisgerechten Tag-/Nacht-Rhythmus.

• Häusliche Betreuung kann von mehreren Pflegebedürftigen oder Versicherten mit erheblich

eingeschränkter Alltagskompetenz auch als gemeinschaftliche häusliche Betreuung im häuslichen

Umfeld einer oder eines Beteiligten oder seiner Familie als Sachleistung in Anspruch genommen werden.

• Anspruch auf häusliche Betreuung besteht nur bei sichergestellter Grundpflege und hauswirtschaftlicher

Versorgung


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RA Christian Au LL.M.

14.04.2013

III. Pflegeversicherung

§ 38a SGB XI - Zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige

in ambulant betreuten Wohngruppen

• Pflegebedürftige haben Anspruch auf einen pauschalen

Zuschlag in Höhe von 200 Euro monatlich, wenn

▫ 1. sie in ambulant betreuten Wohngruppen in einer gemeinsamen

Wohnung mit häuslicher pflegerischer Versorgung leben,

▫ 2. sie Leistungen nach § 36, § 37 oder § 38 beziehen,

▫ 3. in der ambulant betreuten Wohngruppe eine Pflegekraft tätig

ist, die organisatorische, verwaltende oder pflegerische

Tätigkeiten verrichtet, und

▫ 4. es sich um ein gemeinschaftliches Wohnen von regelmäßig

mindestens drei Pflegebedürftigen handelt mit dem Zweck der

gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung, dem

die jeweils maßgeblichen heimrechtlichen Vorschriften oder ihre

Anforderungen an Leistungserbringer nicht entgegenstehen.


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RA Christian Au LL.M.

14.04.2013

III. Pflegeversicherung

§ 45e SGB XI - Anschubfinanzierung zur Gründung von

ambulant betreuten Wohngruppen

• Zur Förderung der Gründung von ambulant betreuten

Wohngruppen wird Pflegebedürftigen, die Anspruch auf Leistungen

nach § 38a haben und die an der gemeinsamen Gründung beteiligt

sind, für die altersgerechte oder barrierearme Umgestaltung der

gemeinsamen Wohnung zusätzlich zu dem Betrag nach § 40 Absatz

4 einmalig ein Betrag von bis zu 2 500 Euro gewährt.

• Der Gesamtbetrag ist je Wohngruppe auf 10 000 Euro begrenzt und

wird bei mehr als vier Anspruchsberechtigten anteilig auf die

Versicherungsträger der Anspruchsberechtigten aufgeteilt. Der

Antrag ist innerhalb eines Jahres nach Vorliegen der

Anspruchsvoraussetzungen zu stellen.

• Der Anspruch endet, wenn mit der Förderung eine Gesamthöhe von

30 Millionen Euro erreicht worden ist, spätestens aber am 31.

Dezember 2015.


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14.04.2013

III. Pflegeversicherung

§ 39 SGB XI - Verhinderungspflege

• Verhinderung der Pflegeperson wegen Erholungsurlaubs, Krankheit oder

aus anderen Gründen

• Kostenübernahme einer notwendigen ambulanten Ersatzpflege für

längstens vier Wochen je Kalenderjahr

• Pflegeperson muss den Pflegebedürftigen vor der erstmaligen Verhinderung

mindestens sechs Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt haben

• Leistungsumfang bis zu 1.550 Euro pro Jahr

• Ist die Ersatzpflegekraft mit dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grade

verwandt oder verschwägert oder lebt sie mit ihm in häuslicher

Gemeinschaft, wird nur der Betrag in Höhe des Pflegegeldes gezahlt zzgl.

Erstattung nachgewiesener notwendiger Aufwendungen

• Die Hälfte des bisher bezogenen Pflegegeldes wird für bis zu vier Wochen je

Kalenderjahr fortgewährt.

• Auch bei 45a-Bezug besteht Anspruch auf Verhinderungspflege.


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RA Christian Au LL.M.

14.04.2013

III. Pflegeversicherung

§ 40 SGB XI – Pflegehilfsmittel

• typische Pflegehilfsmittel sind Pflegebetten

• für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel

werden höchstens 31 EUR pro Monat gewährt

• diese Pauschale kann auch als Kostenerstattung

erbracht werden

‣erstattungsfähige Hilfsmittel bei der Pflegekasse

erfragen

‣Auch bei 45a-Bezug besteht Anspruch auf

Pflegehilfsmittel.


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RA Christian Au LL.M.

14.04.2013

III. Pflegeversicherung

§ 40 SGB XI – Pflegehilfsmittel

• Tipp:

▫ Zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel, die im

Zusammenhang mit Verrichtungen der häuslichen

Krankenpflege (z.B. Einmalkatheterisieren) benötigt

werden, sind keine Pflegehilfsmittel. Sie sind von der

Krankenkasse – abgesehen von der gesetzlichen

Zuzahlung – vollständig ohne Deckelung zu

bezahlen.


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RA Christian Au LL.M.

14.04.2013

III. Pflegeversicherung

§ 40 SGB XI – wohnumfeldverbessernde Maßnahmen

• Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes

• Ermöglichung oder Erleichterung der häuslichen Pflege oder

Ermöglichung oder Wiederherstellung einer möglichst selbstständigen

Lebensführung

• Zuschusshöhe ist abhängig von den Kosten der Maßnahme

• Eigenanteil in Abhängigkeit vom Einkommen

• Höchstzuschuss 2.557 EUR je Maßnahme

• Ermessensleistung!

• Leben mehrere Pflegebedürftige in einer gemeinsamen Wohnung,

dürfen die Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des

gemeinsamen Wohnumfeldes einen Betrag in Höhe von 2 557 Euro je

Pflegebedürftigem nicht übersteigen. Der Gesamtbetrag je Maßnahme

nach Satz 3 ist auf 10 228 Euro begrenzt und wird bei mehr als vier

Anspruchsberechtigten anteilig auf die Versicherungsträger der

Anspruchsberechtigten aufgeteilt.

• Auch bei der Pflegestufe „0“ besteht Anspruch auf

wohnumfeldverbessernde Maßnahmen.


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RA Christian Au LL.M.

14.04.2013

III. Pflegeversicherung

§ 40 SGB XI – wohnumfeldverbessernde Maßnahmen

• Tipp:

▫ Der Höchstzuschuss ist „je Maßnahme“ zu leisten.

▫ Das BSG hat mit Urteil vom 03.11.1999 (B 3 P 3/99 R) ausgeführt, dass alle

in einem bestimmten Zeitpunkt aufgrund des objektiven Pflegebedarfs

notwendigen und vom Grundsatz her bezuschussungsfähigen Einzelschritte

zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes in ihrer Gesamtheit

rechtlich „eine Maßnahme“ darstellen.

▫ Die Gewährung eines zweiten Zuschusses kommt daher in Betracht, wenn

sich die Pflegesituation objektiv ändert (z.B. durch das Hinzutreten einer

weiteren Behinderung oder altersbedingte Ausweitung des Pflegebedarfs

eines Behinderten) und dadurch im Laufe der Zeit Schritte zur Verbesserung

des individuellen Wohnumfeldes erforderlich werden, die bei der

Durchführung der ersten Umbaumaßnahme noch nicht notwendig waren.


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RA Christian Au LL.M.

14.04.2013

III. Pflegeversicherung

§ 42 SGB XI – Kurzzeitpflege

• Stationäre Aufnahme in zugelassener vollstationärer Einrichtung

▫ für eine Übergangszeit im Anschluss an eine stationäre Behandlung des

Pflegebedürftigen oder

▫ in sonstigen Krisensituationen, in denen vorübergehend häusliche oder

teilstationäre Pflege nicht möglich oder nicht ausreichend ist

• Kostenübernahme für längstens vier Wochen je Kalenderjahr bis

zu dem Gesamtbetrag von 1.550 EUR

• Kurzzeitpflege für zu Hause gepflegte Kindern unter 25 Jahren

kann auch in Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen

und anderen geeigneten Einrichtungen in Anspruch genommen

werden, wenn die Pflege in einer zugelassenen Pflegeeinrichtung

nicht möglich ist oder nicht zumutbar erscheint.

• Die Hälfte des bisher bezogenen Pflegegeldes wird für bis zu vier

Wochen je Kalenderjahr fortgewährt.


285

RA Christian Au LL.M.

14.04.2013

III. Pflegeversicherung

§ 42 SGB XI – Kurzzeitpflege

• Zudem besteht der Anspruch auf

Kurzzeitpflege auch in Einrichtungen, die

stationäre Leistungen zur medizinischen

Vorsorge oder Rehabilitation erbringen,

wenn während einer Maßnahme der

medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation

für eine Pflegeperson eine gleichzeitige

Unterbringung und Pflege des

Pflegebedürftigen erforderlich ist.


286

RA Christian Au LL.M.

14.04.2013

III. Pflegeversicherung

§ 43 SGB XI - vollstationäre Pflege

• Voraussetzung: häusliche oder teilstationäre

Pflege ist nicht möglich oder kommt nicht in

Betracht

• Leistungsumfang (monatlich):

▫ Pflegestufe I: 1 023 EUR

▫ Pflegestufe II: 1 279 EUR

▫ Pflegestufe III: 1 550 EUR

▫ Pflegestufe III (Härtefall): 1 918 EUR


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RA Christian Au LL.M.

14.04.2013

III. Pflegeversicherung

Widerspruch gegen Rückstufung

• Tipp:

▫ Der Widerspruch gegen eine Rückstufung hat aufschiebende

Wirkung. Das bedeutet, die Pflegekasse ist verpflichtet, die

Leistungen entsprechend der höheren Pflegestufe weiter zu

gewähren, bis der Widerspruchsbescheid erlassen wurde. Wird der

Widerspruchsbescheid mangels Klageerhebung bestandskräftig oder

wird die Klage rechtskräftig abgewiesen, kann die Pflegekasse die

Rückzahlung des überzahlten Betrags verlangen.


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RA Christian Au LL.M.

14.04.2013

III. Pflegeversicherung

§ 127 SGB XI - Vorsorgeförderung „Pflege-Bahr“

• Gefördert werden Pflege-Tagegeldversicherungen

• verbindlicher Mindestschutz erforderlich, d.h. Geldleistungen für jede der 3 Pflegestufen und bei

Vorliegen von erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz müssen zugesichert werden,

mindestens in Höhe von 600 EUR für die Pflegestufe III

• Für die Feststellung des Versicherungsfalls sowie die Festsetzung der Pflegestufe muss auf das

Ergebnis des Verfahrens zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit der gesetzlichen

Pflegeversicherung abgestellt werden.

• Als Wartezeit für den Leistungsanspruch darf der Vertrag maximal 5 Jahre vorsehen.

• Monatlicher Mindestbeitrag in Höhe von 10 EUR

• Maximalbegrenzung auf Versicherungsumfang der gesetzlichen Pflegeversicherung

• Die Zulagenberechtigung besteht einkommensunabhängig ab dem vollendeten 18. Lebensjahr.

• Voraussetzung ist weiterhin, dass weder zum Zeitpunkt des Vertragsabschlusses

noch zuvor Pflegeleistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung oder gleichwertige

Vertragsleistungen der privaten Pflegeversicherung bezogen werden oder wurden.

• Die Zulage in Höhe 5 EUR im Monat bzw. 60 EUR jährlich wird als Zuschuss zu der

Versicherungsprämie direkt an das Versicherungsunternehmen gezahlt und dem Vertrag

zugerechnet.


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

VI. Soziale Pflegeversicherung

• nicht schlapp machen!


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19./20.04.2013

Sport als Inklusionsmotor –Teil III

• DRS Imagefilm Beijing 2008: http://www.drs.org/cms/newsmedien/videos/imagefilm-beijing-2008.html


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

Übersicht 2. Tag

I. Antrag, Widerspruch, SG-Verfahren

II. Kindergarten, Schule

III. Hilfsmittel, Teilhabe am Leben

IV. Ausbildung, Beruf, Wohnen


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

VI. Ausbildung, Beruf, Wohnen

Ausbildung - § 73 SGB III

• Arbeitgeber können behinderten oder schwerbehinderten Menschen

eine betriebliche Ausbildung oder Weiterbildung ermöglichen. Sie

erhalten dafür Zuschüsse zu der Ausbildungsvergütung von bis zu 60

%, bei schwerbehinderten Menschen in Höhe von bis zu 80 % der

Vergütung. In Ausnahmefällen können bis zu 100 % der Vergütung

gezahlt werden. Bei Übernahme in ein Anschlussarbeitsverhältnis kann

ein Eingliederungszuschuss von bis zu 70 % des Arbeitsentgelts bis 12

Monate lang gezahlt werden.


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

VI. Ausbildung, Beruf, Wohnen

Ausbildung - § 54 Abs. 1 Nr. 3 SGB XII, § 13a EinglHV

• Die Hilfe zur Ausbildung für eine sonstige angemessene Tätigkeit

kommt für die behinderten Menschen in Betracht, denen aufgrund der

Art und Schwere ihrer Behinderung die Ausbildung in einem Beruf

nicht möglich ist.

•Die Hilfegewährung hängt davon ab,

▫dass das Ziel der Ausbildung voraussichtlich erreicht werden kann

▫der beabsichtigte Ausbildungsweg erforderlich ist,

▫der Beruf oder die Tätigkeit voraussichtlich eine ausreichende

Lebensgrundlage bieten oder, falls dies wegen Art oder Schwere der

Behinderung nicht möglich ist, zur Lebensgrundlage in angemessenem

Umfange beitragen wird.


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

VI. Ausbildung, Beruf, Wohnen

Wohnen - § 54 SGB XII i.V.m. § 55 Abs. 2 Nr. 5 SGB IX

bzw. §§ 35a SGB VIII i.V.m. 54 SGB XII, 55 SGB IX

•Hilfen bei der Beschaffung, Ausstattung und Erhaltung einer

Wohnung

• Von der Regelung erfasst sind Geldleistungen, z.B. in Gestalt von

Baukostenzuschüssen für notwendige Umbauten. Hierzu gehört die

fahrstuhlgerechte Änderung der Wohnung durch Verbreiterung von

Türen, Beseitigung von Schwellen, der Umbau sanitärer Anlagen und

die Anschaffung und Installation einer behindertengerechten

Einbauküche. Darüber hinaus ist der Bau einer Rampe oder der Einbau

eines Aufzuges hiervon umfasst .

•Beratung und Unterstützung bei der Suche einer geeigneten Wohnung

Umbauten zur behindertengerechten Gestaltung der Wohnung , wenn

der behinderte Mensch bereits eine Wohnung besitzt


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RA Christian Au LL.M.

19./20.04.2013

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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