Vorsorgevollmacht, Betreuungs- und Patientenverfügung - Husumer ...

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Für den Fall, dass ich aufgrund von Bewusstlosigkeit oder Bewusstseinstrübung durch Krankheit, Unfall oder sonstige Umstände nicht Name: _____________________________________ mehr in der Lage bin, meinen Willen zu äußern, habe ich eine Patientenverfügung und eine Vollmacht bei meinen Geburtsdatum: ____________________ persönlichen Unterlagen und in Kopie / Original hinterlegt Anschrift: bei meiner Vertrauensperson: __________________________________ __________________________________ Name und Telefonnr. des Hausarztes: Name: ____________________________________ Telefon: ____________________________________ Ort, Datum Unterschrift Für den Fall, dass ich aufgrund von Bewusstlosigkeit oder Bewusstseinstrübung durch Krankheit, Unfall oder sonstige Umstände nicht Name: _____________________________________ mehr in der Lage bin, meinen Willen zu äußern, habe ich eine Patientenverfügung und eine Vollmacht bei meinen Geburtsdatum: ____________________ persönlichen Unterlagen und in Kopie / Original hinterlegt Anschrift: bei meiner Vertrauensperson: __________________________________ __________________________________ Name und Telefonnr. des Hausarztes: Name: ____________________________________ Telefon: ____________________________________ Ort, Datum Unterschrift Für den Fall, dass ich aufgrund von Bewusstlosigkeit oder Bewusstseinstrübung durch Krankheit, Unfall oder sonstige Umstände nicht Name: _____________________________________ mehr in der Lage bin, meinen Willen zu äußern, habe ich eine Patientenverfügung und eine Vollmacht bei meinen Geburtsdatum: ____________________ persönlichen Unterlagen und in Kopie / Original hinterlegt Anschrift: bei meiner Vertrauensperson: __________________________________ __________________________________ Name und Telefonnr. des Hausarztes: Name: ____________________________________ Telefon: ____________________________________ Ort, Datum Unterschrift Für den Fall, dass ich aufgrund von Bewusstlosigkeit oder Bewusstseinstrübung durch Krankheit, Unfall oder sonstige Umstände nicht Name: _____________________________________ mehr in der Lage bin, meinen Willen zu äußern, habe ich eine Patientenverfügung und eine Vollmacht bei meinen Geburtsdatum: ____________________ persönlichen Unterlagen und in Kopie / Original hinterlegt Anschrift: bei meiner Vertrauensperson: __________________________________ __________________________________ Name und Telefonnr. des Hausarztes: Name: ____________________________________ Telefon: ____________________________________ Ort, Datum Unterschrift
Vorsorgeregister – ein großer Erfolg Bundesnotarkammer Zentrales Vorsorgeregister Postfach 080151 10001 Berlin Tel.: 01805 – 35 50 50* *(0,14/Minute aus dem deutschen Festnetz, abweichender Mobilfunktarif) Fax: 030 – 38 38 66 77 E-Mail: info@vorsorgeregister.de Internet: www.vorsorgeregister.de
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