Vortrag Rechtsanwalt Kai Tybussek, Curacon Weidlich, Mü

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Vortrag Rechtsanwalt Kai Tybussek, Curacon Weidlich, Mü

PNG oder Peng?

Bochum, 10. Juli 2013

RA Kai Tybussek


Agenda

1

2

Wichtige Änderungen für ambulante Pflegedienste

durch das PNG

Häusliche Betreuung, § 124 SGB XI

3

Verbesserte Pflegeleistungen, § 123 SGB XI

4

Wohngruppenzuschlag, § 38a SGB XI

5

Zeitvergütung, §§ 89, 120 SGB XI

6

Fazit/Notwendige Maßnahmen

© CURACON Weidlich Rechtsanwaltsgesellschaft mbH

Folie 2


Agenda

1

2

Wichtige Änderungen für ambulante Pflegedienste

durch das PNG

Häusliche Betreuung, § 124 SGB XI

3

Verbesserte Pflegeleistungen, § 123 SGB XI

4

Wohngruppenzuschlag, § 38a SGB XI

5

Zeitvergütung, §§ 89, 120 SGB XI

6

Fazit/Notwendige Maßnahmen

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Folie 3


Wichtige Änderungen für ambulante

Pflegedienste durch das PNG

► „Häusliche Betreuung“ als neue, dritte Leistungsart neben

Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung,

§ 124 SGB XI

► Leistungsverbesserungen für Menschen mit erheblich

eingeschränkter Alltagskompetenz (§ 45a SGB XI),

§ 123 SGB XI

► Wohngruppenzuschlag, § 38a SGB XI

► Einführung einer Zeitvergütung, § 120 SGB XI

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Folie 4


Agenda

1

2

Wichtige Änderungen für ambulante Pflegedienste

durch das PNG

Häusliche Betreuung, § 124 SGB XI

3

Verbesserte Pflegeleistungen, § 123 SGB XI

4

Wohngruppenzuschlag, § 38a SGB XI

5

Zeitvergütung, §§ 89, 120 SGB XI

6

Fazit/Notwendige Maßnahmen

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Folie 5


Die häusliche Betreuung als neue Sachleistung,

§ 124 SGB XI

► § 124 Abs. 1 SGB XI regelt:




Anspruch auf „häusliche Betreuung“

für Pflegebedürftige der Pflegestufen I,II, III sowie Menschen mit

erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz (§ 45a SGB XI)

Ausgenommen: Pflegestufe „0“ → es sei denn, es liegt erheblich

eingeschränkte Alltagskompetenz (§ 45a SGB XI) vor

► Leistungsinhalt „häusliche Betreuung“, § 124 Abs. 2 SGB XI:



Unterstützung von Aktivitäten im häuslichen Umfeld zum Zweck

der Kommunikation und der Aufrechterhaltung sozialer Kontakte

Unterstützung bei der Gestaltung des häuslichen Alltags,

insbesondere Hilfen zur Entwicklung und Aufrechterhaltung einer

Tagesstruktur, zur Durchführung bedürfnisgerechter

Beschäftigungen und zur Einhaltung eines bedürfnisgerechten

Tag-/Nacht-Rhythmus

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Folie 6


Die häusliche Betreuung als neue Sachleistung,

§ 124 SGB XI

► Leistungserbringer „häuslicher Betreuung“ →


Nur zugelassene ambulante Pflegedienste (Verweis auf § 36 SGB

XI in § 124 Abs. 1 SGB XI)

► Bedeutung „Sicherstellung der Grundpflege und

hauswirtschaftlichen Versorgung“, § 124 Abs. 3 SGB XI




Pflegedienst muss sicherstellen, dass Grundpflege und

hauswirtschaftliche Versorgung nicht vernachlässigt werden

Gesetz sieht keine Überprüfungsmöglichkeiten der Kostenträger

vor

Überprüfungsmöglichkeiten für Kostenträger dürfte aus Pflicht zur

Sicherstellung der Grundpflege- und hauswirtschaftlichen

Versorgung folgen

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Folie 7


Die häusliche Betreuung als neue Sachleistung,

§ 124 SGB XI

► Gruppenangebote für dementiell Erkrankte außerhalb der

Wohnung?


Folgt aus § 124 Abs. 2 S. 3 SGB XI → aber nur im Rahmen des

Leistungsinhalts des § 124 Abs. 2 SGB XI, d.h. Gruppenangebote

im näheren Umfeld

► Problem: Abrechnung der Gruppenangebote?


Fraglich: Volle Abrechnung pro Kunde?

− Gesetzgeber ging vom sog. „Poolen“ aus (BT-Drucks.

17/9369, S. 53)

− Bedeutet das Abrechnung wie beim „Poolen“ nach § 36 Abs. 1

S. 4 SGB XI ???

− Ggfls. Regelung über Abrechnung der Gruppenangebote in

Vergütungsvereinbarung mit Kostenträger aufnehmen

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Folie 8


Die häusliche Betreuung als neue Sachleistung,

§ 124 SGB XI

► Vergütungsvereinbarung gemäß § 89 SGB XI oder „freie“

Kostenvereinbarung?





Vergütungsvereinbarung mit Kostenträgern über Leistung der

„häuslichen Betreuung“ erforderlich

Folgt aus § 89 Abs. 3 S. 3 SGB XI → Vergütungen für

Betreuungsleistungen nach § 36 Abs. 1 SGB XI sind zu

vereinbaren

In § 36 Abs. 1 SGB XI ist „häusliche Betreuung“ zwar nicht explizit

geregelt, aber sachgerechte Auslegung des Gesetzes (Verweis in

§ 124 Abs. 1 SGB XI auf § 36, § 124 Abs. 2 SGB XI: „häusliche

Betreuung ist pflegerische Betreuungsmaßnahme neben

Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung“

Empfehlung: Mit Kostenträgern Ergänzungsvereinbarung treffen,

bis komplett neue Vergütungsvereinbarung abgeschlossen ist

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Folie 9


Agenda

1

2

Wichtige Änderungen für ambulante Pflegedienste

durch das PNG

Häusliche Betreuung, § 124 SGB XI

3

Verbesserte Pflegeleistungen, § 123 SGB XI

4

Wohngruppenzuschlag, § 38a SGB XI

5

Zeitvergütung, §§ 89, 120 SGB XI

6

Fazit/Notwendige Maßnahmen

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Folie 10


Demenzkranke profitieren von Leistungserhöhungen,

§ 123 SGB XI

► § 123 SGB XI: Aufstockung Sachleistungsbeträge/Pflegegeld


Gilt nur: Bei Personen mit erheblich eingeschränkter

Alltagskompetenz (§ 45a SGB XI) der Pflegestufen 0 – II

► Neu: Pflegebedürftige der Pflegestufe „0“ erhalten 50 % der

Leistungen der Pflegestufe I nach §§ 36, 37 SGB XI

► Keine Erhöhung bei Pflegestufe III

► Kombination von Pflegesachleistungen mit teilstationärer

Pflege (Tages- bzw. Nachtpflege, § 41 SGB XI)?

− Erster Schritt: Aufstockung der Grundbeträge der

Sachleistung nach § 36 SGB XI → Grundsatz Vorrang der

häuslichen Pflege (§ 3 SGB XI)

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Folie 11


§§ 36,123

0 225 €

(bis 1.1.2013 →

0 €)

I 665 €

(bis 1.1.2013 →

450 €)

II 1.250 €

(bis 1.1.2013 →

1.100 €)

III 1.550 €

(keine Erhöhung!)

Tagespflege

„150 %“

§§ 36, 41

Kein

Anspruch auf

Tagespflege

997,50 €

(665 € +

332,50 €)

1.875 €

(1.250 € +

625 €)

2.325 €

(1.550 € +

775 €)

Pflegestufe

Sachleistungsanspruch

Betreuungsleistungen

§ 45b

Summe

Gesamtleistung

100 € -

200 € -

100 € 1.097,50 €

200 € 1.197,50 €

100 € 1.975 €

200 € 2.075 €

100 € 2.425 €

200 € 2.525 €

© CURACON Weidlich Rechtsanwaltsgesellschaft mbH Folie 12


Agenda

1

2

Wichtige Änderungen für ambulante Pflegedienste

durch das PNG

Häusliche Betreuung, § 124 SGB XI

3

Verbesserte Pflegeleistungen, § 123 SGB XI

4

Wohngruppenzuschlag, § 38a SGB XI

5

Die neue Zeitvergütung, §§ 89, 120 SGB XI

6

Fazit/Notwendige Maßnahmen

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Folie 13


Eröffnet wird ein Wohngruppenzuschlag,

§ 38a SGB XI

Monatlich 200,00 €

Wohngruppenzuschlag pro Person

Mind. 3

Pflegebedürftige

Gemeinsame

Wohnung mit

häuslicher

pflegerischer

Versorgung

Beziehen von

Pflegesachleistung,

-geld

oder

Kombinationsleistung

Beschäftigung

einer

Präsenzkraft

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Folie 14


Eröffnet wird ein Wohngruppenzuschlag,

§ 38a SGB XI

► Problem: Anrechenbarkeit des Wohngruppenzuschlag bei

Sozialhilfeempfängern?




Anrechnung wird von einigen Bezirksämtern praktiziert

Unzulässigkeit der Anrechnung folgt aus § 13 Abs. 5 SGB XI sowie der

Zweckbindung des Wohngruppenzuschlags für Organisations- und

Verwaltungstätigkeiten der Präsenzkraft (BT-Drucks. 17/9369, S. 41)

Anregung: Regelung im Pflege- und Betreuungsvertrag über

Zweckbindung

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Agenda

1

2

Wichtige Änderungen für ambulante Pflegedienste

durch das PNG

Häusliche Betreuung, § 124 SGB XI

3

Verbesserte Pflegeleistungen, § 123 SGB XI

4

Wohngruppenzuschlag, § 38a SGB XI

5

Zeitvergütung, §§ 89, 120 SGB XI

6

Fazit/Notwendige Maßnahmen

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Folie 16


Pflegeleistungen können jetzt nach Zeitaufwand

abgerechnet werden, §§ 89, 120 SGB XI

Zentrale Vorschriften

§§ 89, 120 SGB XI

Pflegedienst ↔

Kostenträger

Pflegedienst ↔

Pflegebedürftige

§ 89 SGB XI

§ 120 SGB XI

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Folie 17


Pflegeleistungen können jetzt nach Zeitaufwand

abgerechnet werden, §§ 89, 120 SGB XI

► § 89 Abs. 1 S. 2 u. 3 SGB XI regelt:



Vergütung muss leistungsgerecht sein

Vergütung muss Pflegedienst bei wirtschaftlicher Betriebsführung

ermöglichen, seine Aufwendungen zu finanzieren

► Daraus folgt:





Erforderlichkeit Vereinbarung von Stundensätzen mit den

Kostenträgern

Problem: Was bedeutet „Finanzierung seiner

Aufwendungen“?

Kostendeckungsprinzip?

Oder gelten Grundsätze des Bundessozialgerichts (Urteil

vom 17.12.2009, Az: B 3 P 3/08 R) zur Ermittlung

leistungsgerechter Vergütung?

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Folie 18


Pflegeleistungen können jetzt nach Zeitaufwand

abgerechnet werden, §§ 89, 120 SGB XI



D.h. zweistufiges Verfahren:

− 1. Stufe: Darlegung voraussichtlicher Gestehungskosten

auf Grundlage nachvollziehbar prognostizierter

Kostenansätze?

− 2. Stufe: externer Vergleich?

„Gewürfelte“ Stundensätze sind unzulässig

− Hinweis: Im Rahmen der Vergütungsverhandlungen sachlich

mit § 89 Abs. 1 S. 2 und 3 SGB XI argumentieren →

− „Finanzierung der Aufwendungen bei wirtschaftlicher

Betriebsführung“

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Folie 19


Pflegeleistungen können jetzt nach Zeitaufwand

abgerechnet werden, §§ 89, 120 SGB XI

► Abgrenzung Pflegeleistungen und Leistungen der GKV (z.B.

medizinische Behandlungspflege) im Rahmen der

Zeitvergütung?


Voraussichtlich erfolgt Abgrenzung nach bisherigen Kriterien,

d.h. Grundsätze des BSG (Urteil vom 17.06.2010, Az: B 3 KR

7/09 R):

− vom Gesamtumfang aller pflegerischen Hilfeleistungen d.h.

„reine“ Grundpflege + verrichtungsbezogene,

krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen die „reine“

Grundpflege trennen und zeitlich erfassen

− ½ des Zeitwerts der „reinen“ Grundpflege abziehen → Dies ist

die Leistung Pflegeversicherung

− GKV-Leistung → Gesamtumfang aller pflegerischen

Hilfeleistungen abzgl. ½ der Kosten des Zeitaufwands der

„reinen“ Grundpflege

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Folie 20


Pflegeleistungen können jetzt nach Zeitaufwand

abgerechnet werden, §§ 89, 120 SGB XI


Abzudecken durch pflegestufenabhängige

Sachleistungshöchstbeträge und ggfls. durch Mittel des

Pflegebedürftigen/ der Sozialhilfe.

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Folie 21


Pflegeleistungen können jetzt nach Zeitaufwand

abgerechnet werden, §§ 89, 120 SGB XI

► § 120 Abs. 3 SGB XI Anforderungen an Pflegevertrag:





Erforderlich: Regelung über Art, Inhalt und Umfang der

Leistungen einschließlich der dafür mit den Kostenträgern nach §

89 SGB XI vereinbarten Zeitvergütungen

Vom Zeitaufwand unabhängige vereinbarte Vergütungen sind für

jede Leistung oder jede Komplexleistung gesondert zu

beschreiben

Pflegebedürftige sind vor Vertragsschluss und bei jeder

wesentlichen Veränderung darüber zu unterrichten, wie sich die

vom Zeitaufwand unabhängige Vergütung im Vergleich zu einer

rein zeitbezogenen Vergütung darstellt

Pflegebedürftige sind auf Wahlmöglichkeiten bei der

Zusammenstellung der Vergütungsformen hinzuweisen

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Folie 22


Pflegeleistungen können jetzt nach Zeitaufwand

abgerechnet werden, §§ 89, 120 SGB XI



Gegenüberstellung hat schriftlich zu erfolgen.

Entscheidung des Pflegebedürftigen über Vergütungsform ist zu

dokumentieren

► Daraus ergeben sich folgende Verpflichtungen:



Pflicht zur Vorlage zweier Kostenvoranschläge vor

Vertragsschluss und bei „wesentlichen Veränderungen“

„Wesentliche Veränderungen“ liegen vor, wenn sie sich auf die

Leistungspflicht der Kostenträger auswirken können → wenn

Höherstufung in eine andere Pflegeklasse erfolgen könnte

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Folie 23


Pflegeleistungen können jetzt nach Zeitaufwand

abgerechnet werden, §§ 89, 120 SGB XI

Für den Pflegevertrag ergeben sich folgende Fragen:





Laufzeitvereinbarung bzgl. einer Vergütungsform auch vertraglich

ausgeschlossen ist? → Unter Praktibilitätsgesichtspunkten sollte m.E.

zumindest eine zeitliche Begrenzung der Bindung an ein

Vergütungssystem möglich sein

Vertragliche Beschränkung der Wahlmöglichkeiten in inhaltlicher

Hinsicht auf ein Vergütungssystem möglich? → Ist vom Gesetzgeber

nicht vorgesehen → Dagegen spricht: Gesetzgeber beabsichtigte

individuelle Flexibilität und Selbstbestimmtheit der Pflegebedürftigen bei

der Wahl des Vergütungssystems (BT-Drucks. 9369, S. 47)

Erste Gerichtsentscheidungen sind abzuwarten

Zusammenstellung der Vergütung in der Weise möglich, dass einige

Leistungen nach Modulen und andere nach Zeit abgerechnet werden? →

Indiz dafür: Gesetzgeber wollte Wahlmöglichkeiten der Pflegebedürftigen

stärken (BT-Drucks. 9369, S. 47)

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Pflegeleistungen können jetzt nach Zeitaufwand

abgerechnet werden, §§ 89, 120 SGB XI

► Vereinbarung notwendig, dass kein Anspruch auf Pflege durch

eine besonders „schnelle“ und daher kostengünstige Pflegekraft

besteht

► Dennoch wichtig: Pflegeeinsatzzeit im Voraus realistisch

kalkulieren und im Pflegevertrag auf situationsbedingte/zeitliche

Abweichungen hinweisen

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Folie 25


Pflegeleistungen können jetzt nach Zeitaufwand

abgerechnet werden, §§ 89, 120 SGB XI

► Dokumentation der Zeitvergütung





Keine neuen Bestimmungen zur Dokumentation der

Zeitvergütung durch das PNG

Neue Regelung in Qualitätsvereinbarung im Rahmen des

Versorgungsvertrags erforderlich

Anforderungen an die Ausgestaltung der Dokumentation der

Zeitvergütung sind auf Grundlage von § 113 SGB XI zwischen

Trägervereinigungen und Kostenträgern auszuhandeln

Unklar, ob bis dahin einzelne Pflegedienste mit Kostenträgern

individuelle Vereinbarungen zur Dokumentation treffen können

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Agenda

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Wichtige Änderungen für ambulante Pflegedienste

durch das PNG

Häusliche Betreuung, § 124 SGB XI

3

Verbesserte Pflegeleistungen, § 123 SGB XI

4

Wohngruppenzuschlag, § 38a SGB XI

5

Zeitvergütung, §§ 89, 120 SGB XI

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Fazit/Notwendige Maßnahmen

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Fazit/Notwendige Maßnahmen

► Neue Zeitvergütung erfordert Vereinbarung neuer

Vergütungsregelungen mit Pflegekassen

► Jeder Pflegedienst ist gehalten, individuell Vergütungssätze mit

den Kostenträgern auf der Grundlage der tatsächlichen

Gestehungskosten bei wirtschaftlicher Betriebsführung

auszuhandeln

► Anschließend Anpassung der Pflege- und Betreuungsverträge

bzgl. Regelungen über Zeitvergütung vornehmen

► Regelung über Wechsel zwischen den Vergütungsformen im

Pflegevertrag vornehmen

► Einstellung auf erhöhten Verwaltungsaufwand (Pflegezeit muss

bei Abrechnung auf Zeitbasis dokumentiert werden,

Kostenvoranschläge müssen bzgl. unterschiedlicher

Vergütungsformen angepasst werden)

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Folie 28


Vielen Dank für Ihre

Aufmerksamkeit!

Ihr Ansprechpartner:

Kai Tybussek

Rechtsanwalt

Geschäftsführender Partner

Curacon Weidlich

Rechtsanwaltsgesellschaft

Scharnhorststr. 2

48151 Münster

Tel.: 02 51/53 03 50- 570

Fax: 02 51/53 03 50- 550

Mobil: 01 73/266 78 07

Email-Adresse: kai.tybussek@curacon-recht.de

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Folie 29


Wichtige Hinweise zu Haftungsverhältnissen

und Allgemeinen Auftragsbedingungen





Diese Präsentation wurde ausschließlich für eingangs genannten Auftraggeber erstellt. Diese Präsentation darf nur mit

vorheriger schriftlicher Zustimmung der CURACON Weidlich Rechtsanwaltsgesellschaft anderen Personen zugänglich

gemacht, im Ganzen oder teilweise zitiert oder veröffentlicht werden. Curacon übernimmt für diese Präsentation keine

Verpflichtung und Haftung gegenüber anderen Personen als dem Auftraggeber. Wir weisen explizit darauf hin, dass im Falle

der nicht autorisierten Verwendung der Präsentation durch Dritte wir diesen gegenüber keinerlei Verpflichtung und Haftung

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In den Fällen, in denen unsere Präsentation mit anderen Berichten oder Aussagen verbunden wird, übernehmen wir keine

Haftung für Berichte oder Aussagen anderer Personen. Die vorliegende Präsentation ist unabhängig vom Inhalt solcher und

anderer, vom Auftraggeber beauftragter Untersuchungen oder Darstellungen zu sehen.

Unsere Analysen und Untersuchungen auf Basis der uns im Rahmen des Beratungsprojektes vorgelegten Dokumente und

uns erteilten Auskünfte sind unter folgenden Voraussetzungen bzw. Annahmen erfolgt:

- Sofern nicht ausdrücklich angegeben bzw. aus den Informationen selbst ersichtlich, gehen wir davon aus, dass

sämtliche von uns untersuchten Dokumente und uns erteilten Auskünfte aktuell, zutreffend, vollständig und nicht

irreführend sind, Fotokopien dem jeweiligen Original entsprechen und uns keine Dokumente oder Informationen von

Bedeutung vorenthalten wurden.

- Verträge oder Vereinbarungen können nach ihrem Abschluss mündlich oder anderweitig von den Parteien abgeändert

worden sein, ohne dass wir davon Kenntnis haben oder dies den vorgelegten Dokumenten zu entnehmen wäre. Es

kann darüber hinaus Verträge oder Dokumente geben, von denen Curacon keine Kenntnis hat.

- Wir gehen weiter davon aus, dass die Verträge und Vereinbarungen ordnungsgemäß von den darin aufgeführten

Parteien unterzeichnet wurden und die Parteien sowie die unterzeichnenden Personen hierzu berechtigt waren.

- Vorgänge und Hintergründe, die sich nicht aus den Dokumenten und den uns erteilten Auskünften ergeben, sind nicht

Gegenstand der Untersuchung bzw. der Präsentation.

Wir weisen darauf hin, dass die Verantwortung für die erfolgreiche Umsetzung und Leitung des Gesamtprojektes allein bei

dem Auftraggeber verbleibt. Die CURACON Weidlich Rechtsanwaltsgesellschaft darf aus berufsrechtlichen Gründen nicht die

Rolle eines unternehmerischen Entscheiders übernehmen.

► Im Übrigen gelten für diesen Auftrag, auch im Verhältnis zu Dritten, die Allgemeinen Auftragsbedingungen für

Wirtschaftsprüfer und Wirtschaftsprüfungsgesellschaften in der Fassung vom 1. Januar 2002.

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