Elektronischer Sonderdruck für Die interventionelle/endovaskuläre ...

Tab. 1
Anatomische Voraussetzungen für die EVAR (infrarenales AAA)
Aneurysmahalslänge Min. 15 mm
Aneurysmahalsquerdurchmesser Max. 36 (40) mm
Aortendurchmesser (frei perfundiert) Min. 14 mm
Distale Landungszone, Durchmesser iliakal Max. 25 mm
Distale Landungszone, Länge Min. 10 (20) mm
Zugangsgefäß iliakal, Durchmesser Min. 7 (5) mm
Angulation proximal, Winkel Max. 60 (90)°
Kalksaum proximal, Zirkumferenz betroffen Max. 80%
Thrombus proximaler Hals Max. 40%
A. mesenterica superior, Stenosen Keine
A. renalis, funktionsrelevante Polarterien Keine
EVAR „endovascular aortic repair“, AAA Aortenaneurysma, Min. Minimum, Max. Maximum.
eignen, in Zukunft eher noch weiter ansteigen.
Bei unseren eigenen Patienten (n=258)
betrug in den Jahren 2010–2012 der Anteil
der mittels EVAR letztendlich versorgten
Elektivpatienten 39,5%.
Die ausgewählten Stentgraftdurchmesser
sollten im proximalen Bereich
2–5 mm und distal 1–2 mm größer als die
Durchmesser der entsprechenden Gefäßabschnitte
sein. Problematisch kann
sich auch die Bestimmung der adäquaten
Längsausdehnung des Stentgrafts gestalten.
Stentgrafts können bei sehr großen
Aneurysmata sich in das Aneurysma
hineinlegen und somit zu einer Verkürzung
der verfügbaren bzw. effektiven
Längsabdeckung führen. Ferner kann
es bei stark elongierten Aneurysmata zu
einer Aufrichtung und somit Verkürzung
des Aneurysmas durch die Führungsdrähte
kommen. Eine zu lang gewählte
Stentgraftprothese lässt sich intrakorporal
kaum noch verkürzen, eine zu kurz gewählte
kann hingegen modular verlängert
werden. Dies führt häufig dazu, dass primär
eher eine etwas zu kurze Stentgraftlänge
ausgewählt wird.
Zugangswege
Die technische Vorgehensweise unterscheidet
sich dahingehend, ob ein modulares
Bifurkationssystem, ein sog. Unibodyrohrdesign
oder ein aortomonoiliakales
System zur Anwendung kommt. Als
Standardzugang gilt die Einbringung der
Stentsysteme über die A. femoralis communis.
Bei Bifurkationsmodellen wird
der Hauptkörper meist über die größere
bzw. gerade verlaufende Beckenarterie
eingebracht. Auch sind Knickbildungen
im Bereich der Aortenbifurkation für
die Festlegung des Zugangsweges von Bedeutung
[31]. Im Regelfall sollte die Beckenachse
einen Durchmesser von mindestens
7 mm aufweisen. Ist dies nicht der
Fall, kann auf die Technik des „paving and
cracking“ zurückgegriffen werden [9].
Dabei erfolgt eine mechanische Sprengung
und Bougierung der Beckenachse.
Gegebenenfalls muss zunächst eine Ballonangioplastie
vorgenommen werden.
In Einzelfällen haben wir auch zunächst
einen selbstexpandierenden Nitinolstent
in die Zugangswege implantiert und anschließend
durch diesen Stent das Stentgraftsystem
vorgeführt. Ferner sind heute
Schleusen mit speziellen Beschichtungen
verfügbar, die eine extrem gute Gleitfähigkeit
aufweisen und sich auch durch enge
Gefäßachsen vorschieben lassen. Alternativ,
jedoch mit einer deutlich höheren Invasivität
verbunden, kann die retroperitoneale
Freilegung der Iliakalgefäße mit Anlage
eines sog. Conduits erfolgen. Durch
diese Kunststoffprothese wird dann extraanatomisch
der Stentgraft nach aortal
eingebracht. Hierbei können sich aber Limitationen
bzgl. der Auswahl des Stentgraftsystems
(Länge der iliakalen Schenkel)
ergeben.
In Einzelfällen wurden Zugänge zur
infrarenalen Aorta abdominalis auch
über die A. carotis communis oder sogar
die A. axillaris gewählt. Zur Vermeidung
von Hirnembolien sind jedoch die
hirnversorgenden Gefäße besonders zu
schonen. Die letztgenannten Zugangswege
sollten nur in absoluten Ausnahmefällen
und nach umfassender präinterventioneller
Diagnostik und Aufklärung
herangezogen werden. Bei einem extremen
Kinking kann es notwendig sein, einen
Führungsdraht über die A. brachialis
zu platzieren, der über ein Schlingenmanöver
(„gooseneck“, Schwanenhals)
nach femoral ausgeleitet wird. Aufgrund
der beiderseitigen extrakorporalen Fixierung
dieser Drähte gelingt es dann, den
Stentgraft über den femoralen Zugang
einzuführen. Ketelsen et al. [18] empfehlen
bei starkem Kinking der Beckenstrombahn
den Einsatz einer schrittweisen
Doppeldrahttechnik („buddy wire“).
Hierdurch konnten sie auch sehr stark gekrümmte
Beckenachsen aufrichten und
erfolgreich eine EVAR durchführen. Zur
Sondierung des kontralateralen Schenkels
setzen wir meist einen 5-F-Multipurposekatheter
ein. Sekundär kommen Headhunter-
oder Kobrakatheter zur Anwendung.
Bei der Crossoversondierung des
kontralateralen Schenkels verwenden wir
vorzugsweise 4-F-Sidewinder- oder den
sog. RC-Katheter.
Der Zugang zur A. femoralis communis
kann entweder nach operativer Freilegung
oder rein perkutan erfolgen. In den
letzten Jahren wurden zuverlässige perkutane
Naht- und Verschlusssysteme entwickelt,
die den Verschluss auch größerer
Punktionsstellen (bis 22 F) erlauben [11].
Hierbei handelt es sich allerdings derzeit
noch um eine Off-label-Anwendung. Die
Eingriffe werden in der Regel in Vollnarkose
vorgenommen, obwohl zunehmend
auch Erfahrungen unter Anwendung der
Lokal- oder Spinalanästhesie gesammelt
werden. Nach erfolgreichem, in der Regel
bilateralem Zugang über die Leistenarterie
werden eine Übersichtsarteriographie
angefertigt und der Abgang der Viszeralarterien,
die Lage der Aortenbifurkation
sowie der Abgang der A. iliaca interna
beiderseits markiert. Die primäre Sondierung
erfolgt mit weichen, atraumatischen
Drähten. Anschließend erfolgt der
Wechsel auf geeignete Austauschdrähte
(z. B. Amplatz Superstiff, Back-up-Meyer,
Archer, Lunderquist). Die Spitze des
Austauschdrahts verbleibt im supradiaphragmalen
Abschnitt der Aorta thoracalis,
jedoch unterhalb des Abgangs der
linken A. subclavia. Wir führen die Intervention
unter systemischer Heparinisierung
(3000–5000 IE Heparin, körpergewichtsadaptiert)
sowie nach intravenöser
Applikation eines Antibiotikums (Einzel-
Der Radiologe 6 · 2013 |
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