Falk Gastro-Kolleg Darm - Dr. Falk Pharma GmbH

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Falk

Gastro-Kolleg

Darm

Morbus Crohn – Update

Zusammenfassung

Der Morbus Crohn kann den gesamten Gastrointestinaltrakt betreffen, meist besteht ein

segmentaler Befall. Die häufigsten Lokalisationen sind terminales Ileum und Kolon.

Leitsymptome des M. Crohn sind Bauchschmerzen und Durchfall. Extraintestinale

Manifestationen und Komplikationen können das klinische Bild komplizieren. Die

Diagnostik beruht neben der klinischen Untersuchung und Labortests im Wesentlichen

auf endoskopischen und bildgebenden Verfahren. Grundpfeiler der Behandlung des M.

Crohn ist die medikamentöse Therapie, die zur Remissionsinduktion bei akuten Erkrankungsschüben

und zum Remissionserhalt eingesetzt wird. Der Einsatz der Medikamente

(Mesalazin, Budesonid, systemisch wirksame Glukokortikoide, Azathioprin/6-Mercaptopurin,

Methotrexat, Infliximab, Adalimumab) sollte entsprechend der Leitlinien der

Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) erfolgen.

Therapieziel ist eine steroidfreie Remission des M. Crohn und die Vermeidung von

Komplikationen und Folgeschäden. Ergänzende Therapieformen sind die Ernährungstherapie

und bei psychischen Problemen die Psychotherapie. Beim Versagen der

konservativen Therapie oder bei Komplikationen sind chirurgische Maßnahmen indiziert.

Besondere Behandlungsaspekte bieten Patienten mit Fisteln, insbesondere perianalen

Fisteln, sowie Patienten mit extraintestinalen Manifestationen und Komplikationen.

Besondere Anforderungen werden an die Therapie in der Schwangerschaft gestellt.

Prof. Dr. V. Groß

Medizinische Klinik II

Klinikum St. Marien

Mariahilfbergweg 7

92224 Amberg

Schlüsselwörter

Morbus Crohn | Diagnostik | medikamentöse Therapie | Chirurgie |

chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED)

Fragebeantwortung unter

www.falkfoundation.de

Falk Gastro-Kolleg

Titelbild: Endoskopischer Aspekt des Morbus Crohn mit Pflastersteinrelief

1


Morbus Crohn – Update

1. Definition

Der Morbus Crohn wurde erstmals 1932 von Crohn, Ginzburg und Oppenheimer als

Enteritis regionalis des terminalen Ileums beschrieben. Der M. Crohn ist durch

eine chronische, die gesamte Darmwand erfassende Entzündung charakterisiert, die

sich in die Umgebung ausbreiten kann. Durch die wandüberschreitende Entzündung

kann es zu Adhäsionen von Darmschlingen, Fistelbildungen und Abszessen kommen.

Der M. Crohn kann alle Abschnitte des Magen-Darm-Trakts erfassen. Der Befall ist

meist segmental, seltener kontinuierlich. Zusätzlich können extraintestinale Manifestationen

auftreten.

2. Epidemiologie

Die Inzidenz des M. Crohn beträgt in Deutschland ca. 5 Neuerkrankungen pro

100.000 Einwohner/Jahr. Die Prävalenz liegt bei 100–200 pro 100.000 Einwohner.

P Inzidenz ca. 5/100.000,

Prävalenz ca. 100–200/100.000

Die Erstmanifestation liegt typischerweise zwischen dem 15. und 40. Lebensjahr,

der M. Crohn kann jedoch prinzipiell in jedem Alter auftreten. Frauen sind etwas häufiger

betroffen als Männer. Es besteht eine familiäre Häufung mit deutlich erhöhtem

Erkrankungsrisiko für Verwandte ersten Grades von Patienten mit chronisch entzündlicher

Darmerkrankung (CED). Das Lebenszeitrisiko für Kinder und Geschwister

Erkrankter beträgt ca. 9%; wenn beide Elternteile erkrankt sind sogar 30%. Raucher

haben ein erhöhtes Risiko, an einem M. Crohn zu erkranken.

3. Ätiologie und Pathophysiologie

Ätiologie und Pathophysiologie des M. Crohn sind nicht vollständig geklärt. Die Daten

sprechen für eine multifaktorielle Genese, wobei genetische Faktoren und Umweltfaktoren

jeweils zu ca. 50% zur Erkrankungsmanifestation beitragen.

P Es besteht eine genetische

Prädisposition.

Für eine genetische Prädisposition spricht neben der familiären Häufung die hohe

Konkordanzrate des M. Crohn bei eineiigen Zwillingen (ca. 60%) im Vergleich zu zweieiigen

Zwillingen (ca. 4–8%).

Durch molekulargenetische Methoden wurden verschiedene Suszeptibilitätsgene für

den M. Crohn identifiziert. Von großer Bedeutung ist das NOD2 (CARD15)-Gen auf

Chromosom 16. CARD15 gehört zur Familie der intrazellulären Proteine, die eine

wichtige Rolle bei der unspezifischen Abwehr bakterieller Pathogene spielen. Während

der Wildtyp des CARD15 eine Aktivierung des Immunsystems durch bakterielles

Lipopolysaccharid und Peptidoglykan induziert, besitzen die mit dem M. Crohn assoziierten

Varianten diese Fähigkeit nicht.

Risiko für den Morbus Crohn in Abhängigkeit von den

3 wesentlichen Mutationen von CARD15

P CARD15 ist das wichtigste

Suszeptibilitätsgen.

Tab. 1

Genotyp

Relatives Morbus-Crohn-Risiko

Wildtyp 1

Einfach heterozygot 3

Gemischt heterozygot 44

Homozygot 38

2


Die Varianten von CARD15 sind mit einem bestimmten Phänotyp des M. Crohn assoziiert.

Dieser ist durch ein jüngeres Alter bei Diagnosestellung, eine Ileumbeteiligung,

einen fibrostenosierenden Verlauf sowie eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für eine

Ileozökalresektion und ein erhöhtes Risiko für postoperative Komplikationen charakterisiert.

Als weitere Suszeptibilitätsgene für den M. Crohn wurden der Interleukin-23-

Rezeptor (Variante Arg381Gln reduziert das M. Crohn-Risiko um circa zwei Drittel)

und das für die Autophagie und die Verarbeitung intrazellulärer Bakterien wichtige

ATG16L1-Gen (Variante T300A erhöht das M. Crohn-Risiko um den Faktor 1,65) identifiziert.

Die genetischen Untersuchungen zeigen, dass offensichtlich Störungen der unspezifischen

Körperabwehr sowie der Aktivierung des Immunsystems für den M. Crohn

prädisponieren.

Umweltfaktoren, die das Risiko für den M. Crohn erhöhen, sind ein hoher Hygienestandard

in der Kindheit, Rauchen sowie eine stattgehabte Appendektomie. Die

Einnahme oraler Kontrazeptiva wird kontrovers bewertet, stellt jedoch höchstens

einen geringen Risikofaktor dar. Ein Einfluss frühkindlicher Infektionen, insbesondere

der Masernvirus-Infektion, wird diskutiert, ist jedoch nicht belegt. Gleiches gilt für eine

Infektion mit Mycobacterium paratuberculosis, deren pathogenetische Rolle nicht

gesichert ist.

P Umweltfaktoren beeinflussen

die Erkrankungsmanifestation.

Psychische Faktoren (Stress, seelische Belastung) haben bei manchen Patienten

wahrscheinlich einen Einfluss auf den Krankheitsverlauf, werden im Allgemeinen

jedoch nicht als alleinige Auslöser des M. Crohn angesehen.

Für diätetische Faktoren (raffinierte Zucker, Omega-3-Fettsäuren etc.) gibt es trotz

zahlreicher Hypothesen keine gesicherten Erkenntnisse bezüglich ihrer Bedeutung

für die Entstehung des M. Crohn.

4. Klinik

Der M. Crohn kann den gesamten Gastrointestinaltrakt betreffen. Meist besteht ein

segmentaler Befall.

Befallsmuster des Morbus Crohn

P Typisch ist eine segmentale,

diskontinuierliche Entzündung.

Tab. 2

Ösophagus 0–1%

Magen 2–3%

Duodenum 2–3%

Proximaler Dünndarm 5–10%

Terminales Ileum 25–40%

Ileum und Kolon 40–55%

Kolon 15–35%

Nur Rektum 15–25%

Diskontinuierlicher Befall ca. 85%

3


Leitsymptome des M. Crohn sind Bauchschmerzen und Durchfall. Im Krankheitsverlauf

sind fast alle Patienten davon betroffen. Fieber, Gewichtsverlust und Symptome

der Mangelernährung können hinzukommen. Blutungen sind deutlich seltener als bei

der Colitis ulcerosa, können in manchen Fällen jedoch auch klinisch führend sein. Ein

häufiges Problem ist der perianale Befall. Perianale Manifestationen des M. Crohn sind

Fisteln, Fissuren, Ulzerationen und Abszesse.

Klinische Symptome des Morbus Crohn bei Erstmanifestation

P Leitsymptome sind

Bauchschmerzen und Durchfall.

Tab. 3

Bauchschmerzen 77%

Diarrhö 73%

Gewichtsverlust 54%

Fieber 35%

Anämie 27%

Blutungen 22%

Analfisteln 16%

Im klinischen Verlauf können als Komplikationen bevorzugt Fisteln und Abszesse

(penetrierender Verlaufstyp) oder Stenosen (strikturierender Verlaufstyp) auftreten.

Klinisch fallen Patienten mit Stenosen durch Schmerzen nach der Nahrungsaufnahme

auf. Meist besteht ein lange kompensierter chronischer Subileus. Ein akuter Ileus ist

seltener.

Der M. Crohn ist eine chronisch rezidivierende Erkrankung, die durch akute Schübe

und Remissionsphasen charakterisiert ist. Epidemiologische Untersuchungen zeigen,

dass knapp die Hälfte der Patienten mit M. Crohn im Verlauf von 10 Jahren eine abnehmende

Krankheitsaktivität aufweisen, während circa ein Drittel unter rezidivierenden

Schüben und circa ein Fünftel unter einer chronisch aktiven Erkrankung leiden

(Abb. 1).

Verlauf des Morbus Crohn über 10 Jahre

Abb. 1

IBSEN-Studie: alle Patienten mit neu diagnostiziertem Morbus Crohn

in Teilen von Südost-Norwegen 1990–1993 prospektiv erfasst

und nachverfolgt (n = 237)

43%

3%

0

10 Jahre

0

10 Jahre

19% 32%

0

10 Jahre

0

10 Jahre

Solberg et al., Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 1430–1438

4


Im Verlauf der Erkrankung führen bei mehr als der Hälfte der Crohn-Patienten extraintestinale

Manifestationen zu zusätzlichen Beschwerden. Extraintestinale

Manifestationen sind entzündliche Veränderungen außerhalb des Gastrointestinaltrakts,

die in Zusammenhang mit der zugrunde liegenden Darmentzündung stehen.

Bei den Gelenkmanifestationen muss man zwischen Arthralgien, der peripheren

Arthritis Typ I (pauciartikulär, Befall weniger großer Gelenke in Assoziation mit einer

Aktivität des M. Crohn), der peripheren Arthritis Typ II (polyartikulär, Befall mehrerer

kleiner peripherer Gelenke unabhängig von der Aktivität des M. Crohn) und der

axialen Arthritis einschließlich der Sacroileitis und der ankylosierenden Spondylitis

unterscheiden. Gelenkmanifestationen finden sich bei ca. 30% der Patienten; sie

stellen die häufigste extraintestinale Manifestation dar. Hautmanifestationen werden

von 2–15% der Patienten berichtet. Die häufigste Hautmanifestation ist das

Erythema nodosum. Das Pyoderma gangraenosum ist seltener. Entzündliche Augenveränderungen

können bei Patienten mit M. Crohn in allen Abschnitten des Auges

auftreten, meist findet sich jedoch eine Uveitis anterior (Iritis/Iridozyklitis) oder eine

Episkleritis. Die klinisch bedeutungsvollste Manifestation im Bereich der Leber und

der Gallenwege ist die primär sklerosierende Cholangitis (PSC). Die Prävalenz der

PSC korreliert mit einem Befall des Dickdarms. Pankreatitiden treten bei Patienten

mit M. Crohn gehäuft auf. Pankreatitiden sind von asymptomatischen Hyperamylasämien

und Hyperlipasämien zu unterscheiden, die bei ca. 14% der Patienten mit CED

auftreten können und in der Regel keine klinische Relevanz besitzen. Als seltenere

extraintestinale Manifestationen wurden asymptomatische Beteiligungen der Lungen,

des Herzens, der Nieren, autoimmunhämolytische Anämien sowie neurologische

Manifestationen und Vaskulitiden beschrieben.

Häufige extraintestinale Manifestationen des Morbus Crohn

P Extraintestinale Manifestationen

sind häufig.

P Am häufigsten ist die

Gelenkbeteiligung.

Tab. 4

Gelenkmanifestationen

Hautmanifestationen

Augenmanifestationen

Leber/Galle

• Arthralgien

• Arthritiden/Synovialitiden

• Spondylarthropathien

• Erythema nodosum

• Pyoderma gangraenosum

• Konjunktivitis

• Episkleritis

• Iritis/Iridozyklitis

• Primär sklerosierende Cholangitis

Abzugrenzen von den extraintestinalen Manifestationen des M. Crohn sind die extraintestinalen

Komplikationen. Dazu zählen Gallensteine (durch den gestörten

enterohepatischen Kreislauf der Gallensäuren bei Ileumbefall) und Nierensteine

(Oxalatsteine). Häufig findet sich eine Anämie, die multifaktoriell bedingt ist (Blutverluste,

Eisenmangel, chronischer Entzündungsprozess). Gelegentlich kann der Anämie

ein Vitamin-B 12 -Mangel bei funktionellem Ausfall der Vitamin-B 12 -Resorption im Ileum

zugrunde liegen. Häufig sind ferner Osteopenie und Osteoporose (multifaktoriell

bedingt durch Mangel an Kalzium, Vitamin D, chronischen Entzündungsprozess).

5


5. Diagnostik

Eine einzelne Untersuchung als Goldstandard für die Diagnosestellung des M. Crohn

gibt es nicht. Die Diagnose setzt sich aus Anamnese, klinischem Erscheinungsbild und

einer Kombination aus laborchemischen, sonografischen, endoskopischen, histologischen

und radiologischen Befunden zusammen.

P Wesentliche diagnostische

Methoden sind Labor, Ultraschall,

Endoskopie, MRT.

Die klinischen Symptome des M. Crohn können, wie oben dargestellt, vielfältig sein.

Eine komplette Anamnese sowie eine gründliche körperliche Untersuchung sind

die Basis der Diagnostik.

Die initiale Labordiagnostik sollte entsprechend den Leitlinien das C-reaktive Protein

und ein Blutbild beinhalten. Mikrobiologische Tests auf infektiöse Durchfallerreger

inklusive Clostridium-difficile-Toxin werden empfohlen. Bei akuten entzündlichen

Schüben unter immunsuppressiver Therapie sollte eine Diagnostik zum Ausschluss

einer CMV-Infektion erfolgen. Im Einzelfall können aufgrund der Anamnese (z. B. Auslandsaufenthalt)

oder der Klinik (z. B. Zeichen der Mangelernährung, Exsikkose) weitere

laborchemische Untersuchungen notwendig sein. Die quantitative Bestimmung

eines Leukozytenmarkers im Stuhl (z. B. Calprotectin) kann in der Abgrenzung nichtentzündlicher

Ursachen der gastrointestinalen Beschwerden hilfreich sein, wird aufgrund

der begrenzten Sensitivität und Spezifität jedoch nicht generell empfohlen.

Bei Verdacht auf einen M. Crohn gehören der transabdominelle Ultraschall, die Ileokoloskopie

mit Biopsien sowie eine erweiterte Dünndarmdiagnostik zu den Basisuntersuchungen.

Der transabdominelle Ultraschall erlaubt die Beurteilung der Darmwanddicke, insbesondere

auch im Dünndarm, der durch die konventionelle Endoskopie nicht einsehbar

ist. Mithilfe der Dopplersonografie kann der Nachweis einer vermehrten

Vaskularisierung in entzündeten Darmabschnitten erfolgen. Die Darmwandsonografie

ist geeignet, Lokalisation, Befallsmuster und Länge des betroffenen Darmabschnitts

sowie Komplikationen wie Abszesse, Fisteln und Stenosen nachzuweisen.

P Die Darmsonografie ist eine

wichtige Basisuntersuchung.

Abb. 2

Sonografie bei Morbus Crohn mit Power-Doppler

Bei der Ileokoloskopie ist auf aphthöse Läsionen, längliche fissurale, zum Teil landkartenartig

konfluierende Ulzera, Pflastersteinrelief und Stenosen zu achten. Die

Befunde sind typischerweise diskontinuierlich verteilt. Eine besondere Beachtung

verdienen perianale Läsionen. Biopsien sollen aus mindestens 5 verschiedenen anatomischen

Segmenten des gesamten Kolons einschließlich des Rektums und des terminalen

Ileums erfolgen, auch aus makroskopisch unauffälliger Schleimhaut.

6


Abb. 3

Endoskopischer Aspekt

des Morbus Crohn

Histologisch spezifisch, wenn auch nicht pathognomonisch, ist der bioptische Nachweis

von epitheloidzelligen Granulomen, der jedoch nur bei circa einem Drittel der

Patienten gelingt. Histopathologisch ist eine diskontinuierliche Störung der Kryptenarchitektur

in Kombination mit einer diskontinuierlichen entzündlichen Infiltration

der Mukosa durch Entzündungszellen charakteristisch.

Im Rahmen der Primärdiagnostik sowie beim Auftreten von Symptomen des oberen

Gastrointestinaltrakts wird auch die Ösophagogastroduodenoskopie einschließlich

Biopsien empfohlen, um eine Beteiligung des oberen Gastrointestinaltrakts nachzuweisen.

Bezüglich der erweiterten Dünndarmdiagnostik wird zusätzlich zur Ultraschalluntersuchung

ein weiteres Verfahren, bevorzugt die Magnetresonanztomografie (MRT),

empfohlen. Sie hat den Vorteil, ohne Strahlenbelastung auszukommen. Die MRT zeigt

nicht nur die Lokalisation und die Ausdehnung des M. Crohn, sondern liefert zusätzliche

Informationen über Wandverdickungen und entzündliche Reaktionen des umgebenden

Gewebes und stellt Fisteln und Abszesse dar. Die Computertomografie

(CT) liefert ähnliche Informationen, geht jedoch mit einer Strahlenbelastung einher

und ist daher in der Regel dem Notfall vorbehalten. Das konventionelle Enteroklysma

nach Sellink sollte nur noch in Ausnahmefällen erfolgen.

P Die MRT hat das konventionelle

Enteroklysma nach Sellink abgelöst.

Die Kapselendoskopie und die verschiedenen Verfahren der Enteroskopie (z. B.

Doppelballon, Singleballon) erweitern seit Kurzem das Repertoire der Dünndarmdiagnostik.

Die Kapselendoskopie erfordert allerdings eine Vordiagnostik zum Ausschluss

von Stenosen. Die Kapselendoskopie ist bezüglich der Detektion von Crohn-

Läsionen sensitiver als die MRT des Dünndarms, insbesondere im Fall kleiner Läsionen.

Die Enteroskopie ermöglicht in ausgewählten Fällen eines ausschließlichen Dünndarmbefalls

die Diagnosestellung des M. Crohn durch Biopsieentnahme.

Eine radiologische Methode zur Kolondarstellung muss nur dann zum Einsatz

kommen, wenn das Kolon aufgrund von Stenosen endoskopisch nicht einsehbar ist.

Der endorektale Ultraschall und die MRT des kleinen Beckens sind gleichwertig

sensitive Verfahren zur Diagnostik, Klassifikation und Verlaufskontrolle perianaler

Fisteln und Abszesse. Die endorektale Ultraschalluntersuchung kann allerdings auf

Probleme stoßen (Stenosen, Schmerzen), sodass die MRT für den Patienten komfortabler

ist.

Zur Bestimmung der Erkrankungsaktivität des M. Crohn wurden verschiedene Indizes

entwickelt. Der gebräuchlichste ist der Crohn‘s Disease Activity Index (CDAI), der

vor allem klinische Parameter berücksichtigt.

7


Crohn’s Disease Activity Index (CDAI nach Best et al.)

Tab. 5

Variable

Multiplikationskoeffizient

1. Anzahl der weichen Stühle in der letzten Woche 2

2. Grad der Bauchschmerzen (Summe über 1 Woche)

(keine = 0; gering = 1; mäßig = 2;

schwer bis unerträglich = 3)

3. Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens

(Summe über 1 Woche) (keine = 0; gering = 1;

mäßig = 2; erheblich = 3; unerträglich = 4)

4. Anzahl aktueller mit Morbus Crohn assoziierter Symptome

(als assoziierte Symptomkategorien gelten:

– Gelenkschmerzen/Arthritis

– Erythema nodosum; Stomatitis aphthosa

– Temperatur > 37,5 °C in der letzten Woche

– Iritis/Uveitis; Pyoderma gangraenosum;

Analfissur/Analfisteln/Abszesse; andere Fisteln)

5

7

20

5. Symptomatische Durchfallbehandlung (ja = 1; nein = 0) 30

6. Resistenz im Abdomen (nein = 0; fraglich = 2; sicher = 5) 10

7. Hämatokrit

(Frauen: 42 – aktueller HKT; Männer: 47 – aktueller HKT)

(Vorzeichen beachten!)

8. Gewicht (1 – Gewicht/Standardgewicht)

(bei Übergewicht Vorzeichen beachten!)

6

100

Der Wert jeder Variablen (1–8) wird mit dem jeweiligen Koeffizienten multipliziert.

Der Aktivitätsindex ergibt sich aus der Gesamtsumme der einzelnen Endwerte.

Ein Index < 150 zeigt eine ruhende, > 150 eine aktive Erkrankung an.

In der klinischen Praxis kommt man jedoch in der Regel ohne Berechnung des CDAI

aus und orientiert sich an der klinischen Symptomatik, den Laborparametern und den

Befunden der bildgebenden Verfahren (Ultraschall, Endoskopie, Radiologie).

6. Therapie

Wesentlicher Bestandteil der Behandlung von Patienten mit M. Crohn ist die medikamentöse

Therapie. Die medikamentöse Therapie wird zur Remissionsinduktion bei

aktiver Erkrankung sowie zur Remissionserhaltung eingesetzt. Beim Versagen der medikamentösen

Therapie oder beim Auftreten von konservativ nicht zu behandelnden

Komplikationen sind operative Maßnahmen indiziert. Zusätzlich zur medikamentösen

und operativen Therapie spielt die Ernährungstherapie eine wichtige Rolle.

Für manche Patienten ist die Psychotherapie von Bedeutung. Besondere Behandlungsaspekte

bieten Patienten mit Fisteln, insbesondere perianalen Fisteln, Patienten

mit extraintestinalen Manifestationen und extraintestinalen Komplikationen sowie

schwangere Patientinnen.

P Wesentlicher Bestandteil der Behandlung

ist die medikamentöse Therapie.

Für die Behandlung des M. Crohn existieren nationale (DGVS) und europäische Leitlinien

(ECCO Consensus on the Management of Crohn‘s Disease).

8


6.1 Akuter Schub

Bei der Therapie des akuten Schubes sind die Lokalisation der Erkrankung und die

Schwere des Schubes zu berücksichtigen.

6.1.1 Ileozökaler Befall

Bei vorwiegend ileozökalem Befall und leichter bis mäßig schwerer Entzündungsaktivität

stellt Budesonid (Tagesdosis 9 mg) die bevorzugte Behandlung dar. Budesonid

induziert eine Remission in ca. 55–60% der Fälle, bei leichten Schüben in bis zu

70% der Fälle. Im direkten Vergleich erwies sich Budesonid Mesalazin überlegen. Die

Studiendaten zu Mesalazin sind uneinheitlich; der Therapieeffekt ist begrenzt. Systemisch

wirksame Glukokortikoide kommen bei Versagen von Budesonid zum Einsatz.

Eine hoch dosierte Therapie mit konventionellen Glukokortikoiden (Startdosis in

der Regel 60 mg Prednisolon-Äquivalent pro Tag) induziert in ca. 65–80% der Fälle

eine Remission. Verglichen mit Budesonid haben systemisch wirksame Glukokortikoide

signifikant mehr Nebenwirkungen (ca. 60% der Patienten mit steroidassoziierten

Nebenwirkungen vs. ca. 30% unter Budesonid). Im Vergleich zu systemisch wirksamen

Glukokortikoiden wird Budesonid in einer gleichbleibenden Tagesdosis von 9 mg gegeben.

In der Phase der Therapiebeendigung beträgt die tägliche Gabe dann 6 mg

Budesonid über 1–2 Wochen.

Bei hoher Entzündungsaktivität ist primär eine Behandlung mit systemisch

wirksamen Glukokortikoiden durchzuführen (Startdosis in der Regel 60 mg Prednisolon-Äquivalent/Tag,

alternativ 1 mg/kg KG, wöchentliche Reduktion in 10 mg-

Schritten bis zu einer Tagesdosis von 30 mg/Tag, danach wöchentliche Reduktion in

5 mg-Schritten).

Steroidstoßtherapie

P Beim leichten bis mäßig schweren

Schub wird primär Budesonid

empfohlen.

P Beim schweren Schub werden

primär systemisch wirksame

Glukokortikoide empfohlen.

Tab. 6

Woche

Prednisolon-Äquivalent

1 60 mg

2 50 mg

3 40 mg

4 30 mg

5 25 mg

6 20 mg

7 15 mg

8–ca. 12

10/5 mg

Bei nicht ausreichendem Ansprechen auf systemisch wirksame Glukokortikoide

sollten Immunsuppressiva eingesetzt werden. Medikament der Wahl ist Azathioprin

(Tagesdosis 2–2,5 mg/kg KG) oder das bei uns eher unübliche 6-Mercaptopurin

(Tagesdosis 1–1,5 mg/kg KG). Bei Unverträglichkeit von Azathioprin/6-Mercaptopurin

kann Methotrexat (25 mg/Woche i.m.) eingesetzt werden. Nachteil der klassischen

Immunsuppressiva ist ihr langsamer Wirkungseintritt. Falls aufgrund einer hohen Entzündungsaktivität

und schwerer Symptomatik eine rasche Remissionsinduktion erforderlich

ist, sollten nach Ausschluss einer Operationsindikation und der entsprechenden

Kontraindikationen primär anti-TNF-α-Antikörper eingesetzt werden. Dafür stehen

Infliximab (5 mg/kg KG i. v.-Infusion in den Wochen 0, 2, 6, dann 5 mg/kg KG 8-wöchentlich)

und Adalimumab (80/40 mg s. c. in den Wochen 0/2, dann 40 mg 2-wöchentlich)

zur Verfügung. Durch die anti-TNF-Therapie können Remissionsraten von

ca. 45% und Besserungsraten von ca. 70% erreicht werden.

P Azathioprin ist das Immunsuppressivum

der Wahl.

9


Antibiotika sollten bei Patienten zum Einsatz kommen, bei denen der Verdacht auf

eine infektiöse Komplikation besteht. Bevorzugte Antibiotika sind Ciprofloxacin und

Metronidazol.

Abbildung 4 zeigt den Therapiealgorithmus beim akuten M. Crohn.

Therapie des akuten Morbus Crohn

Abb. 4

Leichter bis mäßig schwerer Schub

Schwerer Schub

Therapie




Mesalazin,

Sulfasalazin




Budesonid

Steroidstoßtherapie

Ansprechen

Remission

ja nein ja nein ja nein

OP?

ja

nein

Immunsuppressiva

Anti-TNF-α-Antikörper

6.1.2 Colitis Crohn

Patienten mit leichter bis mäßiger Krankheitsaktivität können mit Sulfasalazin

oder systemisch wirksamen Glukokortikoiden behandelt werden. Bei distalem Befall

können begleitend Klysmen oder Schaumpräparate mit Steroiden oder Mesalazin

eingesetzt werden.

Für Patienten mit hoher Krankheitsaktivität gelten dieselben Therapieprinzipien

wie beim Ileozökalbefall.

6.1.3 Ausgedehnter Dünndarmbefall

Patienten mit ausgedehntem Dünndarmbefall sollten primär mit systemisch wirksamen

Glukokortikoiden behandelt werden. Da bei diesen Patienten eine Mangelernährung

droht, sollte bei mäßiger bis schwerer Krankheitsaktivität frühzeitig eine

immunsuppressive Therapie nach denselben Prinzipien wie beim Ileozökalbefall eingeleitet

werden. Ferner sollte frühzeitig eine enterale Ernährungstherapie in Betracht

gezogen werden.

P Beim ausgedehnten Dünndarmbefall

frühzeitig immunsuppressive

Therapie empfohlen.

6.1.4 Befall von Ösophagus und Magen

Bei symptomatischem Befall von Ösophagus und Magen kommen primär systemisch

wirksame Glukokortikoide zum Einsatz, bei gastroduodenalem Befall additiv Protonenpumpeninhibitoren.

Der frühzeitige Einsatz von Immunsuppressiva ist zu erwägen.

Hierfür gelten dieselben Prinzipien wie beim Ileozökalbefall.

10


6.2 Chronisch aktiver, steroidabhängiger oder steroidrefraktärer Verlauf

Von Steroidabhängigkeit wird gesprochen, wenn das Steroid nicht innerhalb von

4 Monaten nach Therapiebeginn vollständig ausgeschlichen werden kann, ohne dass

es zu einem Rezidiv kommt oder wenn innerhalb von 3 Monaten nach Beendigung

der Steroidtherapie ein Rezidiv auftritt. Steroidrefraktär ist der Verlauf, wenn trotz

systemischer Steroidtherapie (mindestens 0,75 mg/kg Prednisolon-Äquivalent/Tag)

über mindestens 4 Wochen eine aktive Erkrankung besteht. In diesen Fällen ist eine

immunsuppressive Therapie indiziert.

Medikament der ersten Wahl ist Azathioprin (Tagesdosis 2–2,5 mg/kg KG). Die Wirksamkeit

beim chronisch aktiven Verlauf ist sehr gut belegt. Etwa 60–70% der Patienten

erreichen mit Azathioprin eine Remission. Bei gastrointestinaler Unverträglichkeit von

Azathioprin ist ein Therapieversuch mit 6-Mercaptopurin (Tagesdosis 1–1,5 mg/kg

KG) gerechtfertigt, außer im Fall der Pankreatitis. Die Therapie sollte langfristig (mindestens

4 Jahre) erfolgen. In seltenen Fällen kann unter Azathioprin eine schwere Leukopenie

auftreten, insbesondere bei homozygoter TPMT-Defizienz (ca. 0,3% der Bevölkerung).

Da die Mehrzahl der Leukopenien unter Azathioprin/6-Mercaptopurin jedoch

unabhängig vom TPMT-Genotyp auftreten, wird eine routinemäßige TPMT-Bestimmung

nicht empfohlen, sondern eine engmaschige Blutbildkontrolle (während der

ersten 2 Monate 2-wöchentlich, danach alle 1–2 Monate).

Bei Unverträglichkeit von Azathioprin/6-Mercaptopurin ist Methotrexat das Medikament

der zweiten Wahl. Initial wird eine Dosis von 25 mg/Woche i.m. empfohlen; am

Tag danach sollte die Gabe von Folsäure erfolgen. Mit Methotrexat kann bei ca. 40%

der Patienten eine Remission induziert werden. Wird durch Methotrexat eine Remission

erzielt, kann die Gabe in reduzierter Dosis (15 mg/Woche) fortgeführt werden.

Die subkutane und orale Applikation ist der intramuskulären möglicherweise gleichwertig,

bei oraler Applikation ist die Resorptionsrate jedoch individuell verschieden.

Zur Effizienz und zu den Nebenwirkungen der langjährigen Methotrexat-Therapie

gibt es bei Patienten mit CED deutlich weniger Daten als zur Azathioprin-Therapie.

Bei nicht ausreichender Wirksamkeit der konventionellen Immunsuppressiva sollte

die Frage einer chirurgischen Indikation geprüft werden. Besteht keine Operationsindikation,

sind anti-TNF-α-Antikörper indiziert. Bei hoher Krankheitsaktivität und

Notwendigkeit der raschen Remissionsinduktion können anti-TNF-α-Antikörper auch

vor bzw. gleichzeitig mit den klassischen Immunsuppressiva eingesetzt werden. Zur

Verfügung stehen Infliximab (5 mg/kg KG i. v.-Infusion in Woche 0, 2, 6, danach 8-wöchentlich)

und Adalimumab (80/40 mg s. c. in Woche 0/2, danach 40 mg 2-wöchentlich).

Initial sprechen ca. 70% der Patienten auf die anti-TNF-Therapie an und ca. 40%

erreichen eine Remission. Der Wirkungseintritt erfolgt rasch, durch wiederholte Gaben

werden dauerhafte Ansprechraten von ca. 40% und dauerhafte Remissionsraten

von ca. 25% erreicht. Neuere Studiendaten (SONIC-Studie) zeigen, dass die Therapie

mit Infliximab plus Azathioprin wirksamer ist als die alleinige Therapie mit Infliximab

oder Azathioprin. Die steroidfreien Remissionsraten betrugen nach einem halben Jahr

in der kombiniert behandelten Gruppe 57%, in der Infliximab-Gruppe 45% und in der

Azathioprin-Gruppe 30%.

P Beim steroidabhängigen und

steroidrefraktären Verlauf sind

Immunsuppressiva indiziert.

P Immunsuppressivum der

ersten Wahl ist Azathioprin.

P Methotrexat ist Immunsuppressivum

der zweiten Wahl.

P Anti-TNF-Antikörper bei Versagen

der klassischen Immunsuppressiva

oder bei hoher Krankheitsaktivität.

Vor dem Hintergrund der Therapiesicherheit stellt sich die Frage der Deeskalation

der immunsuppressiven Therapie im Verlauf. Studiendaten zeigen, dass nach

halbjähriger klinischer Remission unter Infliximab plus Azathioprin, entweder Azathioprin

ohne nachteiligen Effekt gestoppt und eine Monotherapie mit Infliximab

weitergeführt werden kann oder im Fall einer klinischen und endoskopischen Remission

Infliximab gestoppt und eine Monotherapie mit Azathioprin weitergeführt

werden kann.

Für Tacrolimus und Mycophenolat-Mofetil existieren einige Berichte zum erfolgreichen

Einsatz bei M. Crohn, ihre Verwendung kann jedoch nur als Einzeltherapiemaßnahme

in besonderen Fällen empfohlen werden.

11


Abbildung 5 zeigt den Therapiealgorithmus beim chronisch aktiven, steroidabhängigen

und steroidrefraktären Verlauf.

Morbus Crohn: chronisch aktiv, steroidabhängig, steroidrefraktär

Abb. 5

Chronisch aktiv, steroidabhängig, steroidrefraktär

OP?

Azathioprin/6-MP

OP?

Versagen/

Unverträglichkeit



OP?

MTX



Infliximab

Adalimumab

OP?

6.3 Remissionserhaltung

Die Remission des M. Crohn wird durch fehlende klinische Zeichen und Symptome

der aktiven Erkrankung definiert.

6.3.1 Medikamentös induzierte Remission

Angesichts des Verhältnisses von Nutzen, Risiken und Kosten gibt es derzeit keine

ausreichende Basis, eine remissionserhaltende Therapie bei allen Patienten durchzuführen.

Für die Entscheidung zu einer remissionserhaltenden Therapie sind somit der

individuelle Krankheitsverlauf, das spezifische Risikoprofil und die Patientenpräferenz

ausschlaggebend.

Nach erstem Schub und leichter bis mäßiger Erkrankungsaktivität kann eine

Remissionserhaltung mit Mesalazin erfolgen, obwohl deren Wirksamkeit nicht sicher

durch Metaanalysen bestätigt ist; für manche Patienten scheint jedoch ein Nutzen zu

bestehen.

Mesalazin zur Remissionserhaltung des Morbus Crohn

(Metaanalyse Plazebo-kontrollierter Studien, Camma et al. 1997)

Tab. 7

Vorteil für Mesalazin

(Differenz der Rezidivraten)

Alle Studien 6,3%

Nach medikamentös induzierter Remission 4,7%

Nach chirurgisch induzierter Remission 13,1%*

Eudragit-verkapseltes Mesalazin 8,4%*

Methylzellulose-verkapseltes Mesalazin 4,6%

* statistisch signifikant

12


Bei Patienten mit vorausgegangenem ausgedehntem oder schwerem akutem

Schub sowie bei wiederholten Schüben ist eine remissionserhaltende Therapie indiziert.

Medikament der ersten Wahl zur Remissionserhaltung ist Azathioprin (Tagesdosis

2–2,5 mg/kg KG) bzw. 6-Mercaptopurin (Tagesdosis 1–1,5 mg/kg KG). Medikament

der zweiten Wahl bei Azathioprin-Unverträglichkeit oder Azathioprin-Versagen

ist Methotrexat in einer Dosierung von 15 mg/Woche. Während für Azathioprin/

6-Mercaptopurin langjährige Erfahrungen vorliegen und eine remissionserhaltende

Behandlung von mindestens 4 Jahren empfohlen wird, gibt es für Methotrexat keine

definitiven Empfehlungen zur Therapiedauer. In der Praxis wird man bei Wirksamkeit

und guter Verträglichkeit jedoch eine längerfristige Behandlung (über 1 Jahr hinaus)

durchführen.

P Azathioprin ist das Medikament der

ersten Wahl zur Remissionserhaltung.

Bei Versagen der konventionellen Immunsuppressiva können nach Ausschluss einer

operativen Indikation die anti-TNF-α-Antikörper Infliximab (wiederholte Infusionen

in einer Dosierung von 5 mg/kg KG in 8-wöchigen Intervallen) oder Adalimumab

(wiederholte s. c.-Gabe von 40 mg in 2-wöchigen Intervallen) zur Remissionserhaltung

eingesetzt werden. Meist werden die anti-TNF-α-Antikörper bei den Patienten

zur Remissionserhaltung eingesetzt, die zuvor mit diesen Substanzen eine Remisssion

erreicht haben. In Studien wurden mittlerweile Remissionserhaltungen mit anti-TNFα-Antikörpern

über 3 Jahre dokumentiert. Da Infliximab ein chimärer monoklonaler

Antikörper ist, Adalimumab jedoch ein rein humaner monoklonaler Antikörper,

können Patienten, die eine Unverträglichkeit oder einen Wirkverlust von Infliximab

aufweisen, in manchen Fällen von Adalimumab profitieren.

Glukokortikoide werden nicht zur Remissionserhaltung empfohlen.

Probiotika sind für die Remissionserhaltung des M. Crohn wirkungslos.

Eine einfache und wirkungsvolle Maßnahme zur Remissionserhaltung des M. Crohn

ist die Beendigung des Rauchens. Dadurch kann die langfristige Rezidivrate des

M. Crohn halbiert werden.

Raucherstopp

und

und Verlauf des

des

Morbus

Morbus

Crohn

Crohn

Rezidivrisiko (%)

100

Stopper Nichtraucher Raucher

80

Abb. 6

P Nichtrauchen reduziert das

Rezidivrisiko.

60

40

20

0

0 6 12 18 24 36 48

Monate

474 474 Raucher mit mit Morbus M. Crohn. Nach Beratung 59 (12%) Nichtraucher.

Vergleichsgruppe: Nichtraucher mit Morbus mit M. Crohn

6.3.2 Chirurgisch induzierte Remission

Nach chirurgisch induzierter Remission wird keine generelle Durchführung einer remissionserhaltenden

Therapie empfohlen. Die Indikation und die Wahl des anzuwendenden

Medikaments erfolgt unter Berücksichtigung des individuellen Krankheitsverlaufs

und des spezifischen Risikoprofils.

13


Für die postoperative Remissionserhaltung erwies sich Mesalazin in einer täglichen

Dosis von 3–4 g über einen Zeitraum von bis zu 3 Jahren als wirksam. Die Art der

Mesalazin-Galenik scheint hierbei eine Rolle zu spielen. Mit Eudragit-verkapseltem

Mesalazin konnte in einer Studie für die Gesamtpopulation der Patienten ein Vorteil

erzielt werden, wobei besonders Patienten profitierten, bei denen das Kolon befallen

war. In einer anderen Studie konnte mit Methylzellulose-verkapseltem Mesalazin nur

bei einer Subgruppe von Patienten mit ausschließlichem Dünndarmbefall ein therapeutischer

Vorteil erzielt werden.

P Mesalazin ist für die postoperative

Remissionserhaltung wirksam.

Bei Patienten mit komplexem Verlauf wird zur postoperativen Remissionserhaltung

Azathioprin/6-Mercaptopurin empfohlen. In der Praxis werden Dosierung und

Therapiedauer wie nach medikamentös induzierter Remission erfolgen.

6.4 Chirurgische Therapie

Durch Resektion der betroffenen Darmabschnitte kann der M. Crohn nicht geheilt

werden; eine Operation ist daher in der Regel erst bei Komplikationen des M. Crohn

indiziert. Allerdings ist auch bei Patienten mit isoliertem symptomatischem Ileozökalbefall

die Operation als Alternative zur konservativen Therapie zu erwägen. Gelegentlich

führt auch eine schwere Exazerbation mit Sepsis oder die Therapierefraktärität zur

Operation.

P Operationen sind meist bei

Komplikationen oder Therapierefraktärität

indiziert.

Typische Operationsindikationen sind symptomatische Stenosen, die auf eine

konserva tive Therapie nicht ansprechen, sowie Kolonstenosen, deren Dignität nicht

klar ist.

Crohn-Fisteln erfordern eine differenzierte Indikationsstellung (siehe 6.7)

6.5 Ernährungstherapie

Als Folge des M. Crohn können in Abhängigkeit von Lokalisation und Krankheitsaktivität

sowohl eine globale Malnutrition als auch spezifische Mangelzustände auftreten.

Für die Defizite ist nicht immer die Malabsorption kausal, sondern häufig auch

eine inadäquate Zufuhr, erhöhte Verluste oder ein gesteigerter Bedarf an Nährstoffen.

Oft wird die durch Diarrhö, lokale Schmerzen und Übelkeit bedingte Einschränkung

der Nahrungsaufnahme unterschätzt.

P Ziel der Ernährungstherapie ist

die Vermeidung von Malnutrition

und Mangelzuständen.

Bei Vorliegen einer Malnutrition ist eine Supplementierung mit einer nährstoffdefinierten

Kost zu empfehlen. Hinweise, dass Elementardiäten oder Spezialprodukte

einen Vorteil gegenüber hochmolekularen Standarddiäten böten, gibt es nicht.

Eine enterale Ernährungstherapie ist zur alleinigen Schubtherapie nicht zu empfehlen.

Sie kann jedoch additiv bei Ernährungsdefiziten eingesetzt werden sowie zur additiven

Behandlung von Patienten, die im akuten Schub Ernährungsprobleme haben.

Eine total parenterale Ernährung ist nur in speziellen Situationen indiziert. Dazu

zählen eine hochgradige Stenose mit Subileus, ein schwerer akuter Schub mit toxischem

Krankheitsbild, ferner schwere Malabsorption, z. B. beim Kurzdarmsyndrom.

Eine Crohn-spezifische Ernährung gibt es nicht. Eine Diät oder Ernährungstherapie zur

Remissionserhaltung ist daher nicht verfügbar.

6.6 Psychotherapie

Bei der Betreuung von Patienten mit M. Crohn sind psychosoziale Faktoren und die

Lebensqualität der Betroffenen zu berücksichtigen. Bewältigungsstrategien haben

einen Einfluss auf den Krankheitsverlauf, deshalb sollte bei maladaptivem Coping eine

entsprechende psychosoziale und psychotherapeutische Unterstützung angeboten

werden.

P Psychotherapie ist für ausgewählte

Patienten einzusetzen.

14


Psychotherapie kann einen Nutzen für die Krankheitsbewältigung, die Lebensqualität

und das psychische Befinden der Patienten bringen und ist bei folgenden Indikationen

zu empfehlen: ungünstige Krankheitsverarbeitung, partnerschaftliche oder

familiäre Konflikte, soziale Belastungssituationen (z. B. am Arbeitsplatz oder in der

Schule), sozialer Rückzug, psychische Komorbidität, z. B. depressive Störung, Angst

oder Persönlichkeitsstörung. Die Art der psychotherapeutischen Behandlung sollte je

nach der vorhandenen Störung bzw. der individuellen Situation nach Einholung einer

Fachmeinung gewählt werden.

6.7 Fisteltherapie

Fisteln können interenterisch, blind endend retroperitoneal, enterovesikal, enterovaginal

oder enterokutan auftreten und mit entzündlichen Konglomerattumoren und

Abszessen assoziiert sein. Häufig finden sich perianale Fisteln. Fisteln können durch

eine antibiotische Therapie und Immunsuppressiva günstig beeinflusst werden. Für

die antibiotische Behandlung kommen in erster Linie Metronidazol und/oder Ciprofloxacin

infrage. Als klassische Immunsuppressiva kommen in erster Linie Azathioprin/

6-Mercaptopurin, in zweiter Linie Methotrexat infrage. Wirksam sind ferner die anti-

TNF-α-Antikörper Infliximab (5 mg/kg KG in Woche 0, 2, 6, danach evtl. 8-wöchentlich

als Erhaltungstherapie) und Adalimumab (80/40 mg s. c. Woche 0, 2, danach 40 mg

2-wöchentlich). Durch konservative Maßnahmen lässt sich häufig nur die Fistelsekretion

reduzieren und ein passagerer Fistelverschluss erreichen, eine definitive Heilung

ist oftmals nur durch operative Maßnahmen möglich.

Bei interenterischen Fisteln besteht eine Operationsindikation nur bei Symptomatik

(z. B. funktionelles Kurzdarmsyndrom). Blind endende retroperitoneale Fisteln

stellen wegen der Abszessgefahr eine absolute Operationsindikation dar. Enterovesikale

Fisteln stellen wegen der rezidivierenden Harnwegsinfekte mit der Gefahr der

Urosepsis ebenfalls eine absolute Operationsindikation dar. Enterovaginale Fisteln

stellen eine relative Operationsindikation dar. Die Indikation sollte in Abhängigkeit

von der Symptomatik gestellt werden. Enterokutane Fisteln stellen ebenfalls eine

relative Operationsindikation dar. Dasselbe gilt für perianale Fisteln; diese sollten

nur operativ therapiert werden, wenn sie symptomatisch sind.

P Fisteln und Abszesse sind häufige

Komplikationen.

P Die Fisteltherapie erfolgt

differenziert und interdisziplinär

(medikamentös bzw. operativ).

Abszesse und Fistelverhalte stellen eine Indikation zur Drainage dar. Intraabdominelle

Abszesse werden in der Regel interventionell drainiert, falls dies nicht möglich

ist, operativ. Die Drainage ist immer nur eine präliminäre Maßnahme für weitere Diagnostik

und ggf. eine weitere chirurgische Therapie. Perianale Abszesse und Fistelverhalte

werden ebenfalls drainiert, ggf. wird eine Fadendrainage über längere Zeit

angelegt. Bei der Behandlung von Patienten mit perianalem M. Crohn ist die gemeinsame

interdisziplinäre Betreuung durch Gastroenterologe und Chirurg besonders

wichtig.

6.8 Therapie extraintestinaler Manifestationen und Komplikationen

Arthralgien und Arthritiden, die in Assoziation mit einem Schub des M. Crohn auftreten

(Typ-I-Arthritis), werden im Rahmen der Behandlung des M. Crohn therapiert.

Bei der Typ-II-Arthritis werden Sulfasalazin oder Methotrexat und in refraktären

Fällen anti-TNF-α-Antikörper eingesetzt. Bei chronischen peripheren Arthralgien

wird eine adäquate analgetische Therapie, z. B. mit Paracetamol und Novaminsulfon,

empfohlen. In Einzelfällen werden zentral wirksame Analgetika notwendig. Konventionelle

unselektive NSAR sind mit einem erhöhten Risiko einer Verschlechterung des

M. Crohn assoziiert. COX-2-Inhibitoren haben ein günstigeres Nebenwirkungsprofil.

Celecoxib oder Etoricoxib können daher im Einzelfall zur symptomatischen Besserung

eingesetzt werden. Bei Patienten mit axialer Arthritis sind anti-TNF-α-Antikörper

wirksam. Die Patienten profitieren zudem von einer intensiven Physiotherapie. Für die

Behandlung des Morbus Bechterew wird auf die Leitlinien der rheumatologischen

Fachgesellschaft verwiesen.

P Extraintestinale Manifestationen

und Komplikationen erfordern

spezifische Therapiekonzepte.

15


Die medikamentöse Therapie des Erythema nodosum und des Pyoderma gangraenosum

entspricht im Prinzip der Therapie der Grundkrankheit. Initial wird eine hoch

dosierte Steroidtherapie empfohlen. Als Immunsuppressivum kommt Azathioprin infrage.

Infliximab (5 mg/kg KG als einmalige Infusion) ist hochwirksam bei der Therapie

des Pyoderma gangraenosum und sollte daher in allen Fällen eines schweren Pyoderma

gangraenosum in Assoziation mit einem M. Crohn als primäre Therapie erwogen

werden.

Die Augenmanifestationen des M. Crohn sollten fachärztlich ophthalmologisch betreut

werden. Bei der akuten Uveitis anterior werden topische Steroide empfohlen,

zusätzlich wird eine Pupillenerweiterung zur Therapie des Spasmus sowie zur Prophylaxe

von Synechien durchgeführt.

Die primär sklerosierende Cholangitis (PSC) als hauptsächliche hepatobiliäre Manifestation

sollte mittels einer Dauertherapie mit Ursodeoxycholsäure (15 mg/kg KG)

behandelt werden. Bei nicht ausreichender Besserung der Cholestaseparameter kann

die Ursodeoxycholsäure-Dosis auf 20 mg/kg KG gesteigert werden. Zusätzlich ist eine

endoskopische Beurteilung und Therapie erreichbarer hochgradiger Gallengangsstenosen

indiziert. Die Gefahr der Entwicklung eines cholangiozellulären Karzinoms ist

zu beachten. In fortgeschrittenen Stadien ist die Lebertransplantation die Therapie

der Wahl.

Die Osteopenie und Osteoporose als wesentliche extraintestinale Komplikation

des M. Crohn wird primär mittels Kalzium und Vitamin D behandelt. Bei manifester

Osteoporose und stattgehabten Frakturen ist die zusätzliche Gabe eines Bisphosphonats

indiziert.

6.9 Therapie in Schwangerschaft und Stillzeit

Eine Schub- oder eine remissionserhaltende Therapie sollte bei bestehender Indikation

auch bei Kinderwunsch und während der Schwangerschaft durchgeführt werden.

Glukokortikoide können in der Schwangerschaft zur Schubbehandlung eingesetzt

werden. Für Mesalazin und Azathioprin/6-Mercaptopurin wurde in großen

Beobachtungsstudien kein erhöhtes fetales und maternales Risiko nachgewiesen. Sie

können daher für die remissionserhaltende Therapie in der Schwangerschaft angewendet

werden. Für die anti-TNF-α-Antikörper wurden bisher keine negativen

Schwangerschaftsfolgen berichtet, die Daten sind jedoch noch limitiert. Die DGVS

empfiehlt daher, anti-TNF-α-Antikörper in der Schwangerschaft möglichst zu vermeiden

und – falls doch notwendig – möglichst rechtzeitig vor dem errechneten Entbindungstermin

zu stoppen (Infliximab 3 Monate vor dem Termin; Adalimumab wahrscheinlich

entsprechend kürzer). Die amerikanische Food and Drug Administration

(FDA) stuft anti-TNF-α-Antikörper in der Schwangerschaft allerdings als relativ sicher

ein (Kategorie B; is not expected to be harmful). Methotrexat ist in der Schwangerschaft

kontraindiziert und muss mindestens 3 Monate vor geplanter Schwangerschaft

beendet werden.

P Die Leitlinien erlauben die Gabe von

Mesalazin, Glukokortikoiden, Azathioprin

und – mit Einschränkungen –

anti-TNF-Antikörpern in der Schwangerschaft.

Methotrexat ist kontraindiziert.

In der Stillzeit können Mesalazin und Glukokortikoide fortgeführt werden. Im Fall der

Glukokortikoide wird zu einer 4-stündigen Stillpause nach der Einnahme geraten, da

Prednison und Prednisolon in geringer Konzentration in die Muttermilch übergehen.

Bei notwendiger Therapie mit Immunsuppressiva, z. B. Azathioprin oder anti-TNF-α-

Antikörpern, sollte abgestillt werden.

16


Zu empfehlende Literatur

Literatur

1 Hoffmann JC, Kroesen AJ, Klump B (Hrsg.).

Chronische entzündliche Darmerkrankungen. Handbuch für Klinik und Praxis.

Georg Thieme Verlag, Stuttgart, New York 2009.

2 European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO).

European evidence based consensus on the diagnosis and management of

Crohn’s disease.

Gut 2006; 55 (Suppl. I): i1–i58.

3 Hoffmann JC, Preiß JC, Autschbach F, Buhr HJ, Häuser W, Herrlinger K, Höhne W,

Koletzko S, Krieglstein CF, Kruis W, Matthes H, Moser G, Reinshagen M, Rogler G,

Schreiber S, Schreyer AG, Sido B, Siegmund B, Stallmach A, Bokemeyer B, Stange EF,

Zeitz, M.

S3-Leitlinie „Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn“. Ergebnisse einer Evidenzbasierten

Konsensuskonferenz der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und

Stoffwechselkrankheiten zusammen mit dem Kompetenznetz Chronisch entzündliche

Darmerkrankungen.

Z Gastroenterol 2008; 46: 1094–1146.

4 Baumgart DC.

Diagnostik und Therapie von Morbus Crohn und Colitis ulcerosa.

Dtsch Ärztebl Int 2009; 106: 123–133.

5 Siegmund B, Zeitz M.

Update M. Crohn.

Gastroenterologie up2date 2009; 5: 195–206.

6 Siegmund B, Zeitz M.

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen und Schwangerschaft.

Z Gastroenterol 2009; 47: 1069–1074.

17


Fragen zum Morbus Crohn

Frage 1:

Welchen Einfluss haben Umweltfaktoren auf den M. Crohn?

w Eine Appendektomie schützt vor M. Crohn

w Hygiene in der Kindheit schützt vor M. Crohn

w Die Masernimpfung schützt vor M. Crohn

w Nichtrauchen schützt vor M. Crohn

w Orale Kontrazeptiva schützen vor M. Crohn

Falk

Gastro-Kolleg

Darm

Frage 2:

Welcher Befallstyp des M. Crohn ist am häufigsten?

w Ausgedehnter Dünndarmbefall

w Colitis Crohn

w Ileozökaler Befall

w Ösophagus/Magen

w Perianaler Befall

Frage 3:

Welches Organsystem ist am häufigsten von extraintestinalen

Manifestationen des M. Crohn betroffen?

w Augen

w Gefäße

w Gelenke

w Haut

w Leber

Bitte beachten Sie:

Bei der Beantwortung der Fragen

ist immer nur 1 Antwort möglich.

Die Beantwortung der Fragen und

Erlangung des Fortbildungszertifikats

ist nur online möglich.

Bitte gehen Sie dazu auf unsere Homepage

www.falkfoundation.de.

Unter dem Menüpunkt Falk Gastro-Kolleg

können Sie sich anmelden und die Fragen

beantworten.

Bitte diesen Fragebogen nicht

per Post oder Fax schicken!

Frage 4:

Welche Methode wird neben der Sonografie primär zur

Dünndarmdiagnostik empfohlen?

w Computertomografie

w Doppelballonenteroskopie

w Dünndarmdoppelkontrast nach Sellink

w Kapselendoskopie

w Magnetresonanztomografie

Frage 5:

Welches Medikament ist erste Wahl beim leichten bis mäßig

schweren Schub eines ileozökalen M. Crohn?

w Azathioprin

w Budesonid

w Infliximab

w Mesalazin

w Prednisolon

Wichtig:

Fragebeantwortung unter

www.falkfoundation.de

Falk Gastro-Kolleg

18


Frage 6:

Welche Aussage zu Azathioprin ist korrekt?

w Vor Beginn einer Therapie mit Azathioprin sollte immer die TPMT-Aktivität

bestimmt werden, da dadurch Blutbildkontrollen entfallen können

w Die Mehrzahl der Leukopenien tritt unabhängig vom TPMT-Genotyp auf

w Bei gastrointestinaler Unverträglichkeit von Azathioprin wird auch

6-Mercaptopurin nicht vertragen

w Azathioprin kann nach 2 Jahren abgesetzt werden, da es danach keinen

Vorteil mehr bringt

w Bei Versagen von Azathioprin ist 6-Mercaptopurin das Mittel der Wahl

Falk

Gastro-Kolleg

Darm

Frage 7:

Fall: 35-jähriger Mann mit M. Crohn mit ileozökalem Befall und

Befall im Sigma; im laufenden Jahr bereits dreimal hoch dosiert

Prednisolon wegen eines Schubs, bei Steroidreduktion unter

20 mg/Tag jeweils wieder Verschlechterung. Welches Medikament

würden Sie primär einsetzen?

w Adalimumab

w Azathioprin

w Budesonid

w Mesalazin

w Methotrexat

Frage 8:

Welche Aussage zu anti-TNF-α-Antikörpern ist korrekt?

w Adalimumab und Infliximab werden in 4-wöchigen Abständen subkutan

verabreicht

w Mit anti-TNF-α-Antikörpern werden Remissionsraten von 80% erreicht

w Der Wirkungseintritt der anti-TNF-α-Antikörper ist rasch

w Fisteln stellen eine Kontraindikation für anti-TNF-α-Antikörper dar

w Für eine Remissionserhaltungstherapie sind anti-TNF-α-Antikörper nicht geeignet

Frage 9:

Welche Fisteln stellen eine absolute Operationsindikation dar?

w Interenterische

w Enterokutane

w Enterovaginale

w Enterovesikale

w Perianale

Frage 10:

Welches Medikament ist in der Schwangerschaft kontraindiziert?

w Adalimumab

w Azathioprin

w Infliximab

w Methotrexat

w Prednisolon

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