Trends in der Replanta tionschir

Originalarbeit
Trends in der Replanta
© beigestellt
Daumenamputation; postoperatives Ergebnis
Glatte Amputation aller Langfinger; postoperativer Status
Die Entwicklung von modernen Operationsmikroskopen,
speziellen Instrumenten und verfeinerten Operations-
methoden hat das Ergebnis der Replantationen seit
dem erstmaligen Einsatz von mikrochirurgischen
Operationstechniken im Jahr 1965 deutlich verbessert.
Von Martin Hubmer*
Indikationen für
eine Replantation
Absolute Indikation
• Amputation der Hand
• Amputation der Mittelhand
• Amputation des Daumens
• Amputationsverletzungen bei Kindern
• Amputation mehrerer Langfinger
• Amputation bei gleichzeitiger
Verletzung mehrerer Langfinger
Relative Indikation
• Isolierte Langfinger bei
intakten Nachbarfingern
• Einzelne Endglieder
• Einzelne Langfinger mit
zerstörtem Grund- oder Mittelglied
Tab. 1
Die Replantation eines Daumens
1965 in Japan, bei der erstmals
mikrochirurgische Operationstechniken
zum Einsatz kamen, gilt als
Geburtsstunde der modernen Replantationschirurgie,
obwohl bereits 1962
in Boston ein Arm eines zwölfjährigen
Buben erfolgreich wieder transplantiert
werden konnte. Replantationen sind
jedoch auch heute noch komplexe Eingriffe,
die neben der notwendigen mikrochirurgischen
Fertigkeiten beinahe
das gesamte Spektrum der handchirurgischen
Techniken umfassen.
Definition
Als Replantation wird das Wiederanfügen
eines Gewebes oder Extremitätenbereichs
bezeichnet, dessen Durchblutung
durch die ganze oder teilweise
Abtrennung vollständig aufgehoben ist
und ohne Gefäßanastomose nicht überleben
würde. Bei subtotal abgetrennten
Körperteilen können für die spätere
Funktion wichtige Strukturen wie einzelne
Nerven, Sehnen oder auch Venen
erhalten geblieben sein. Per Definition
keine Replantation, sondern eine Revaskularisation
liegt dann vor, wenn eine für
das Überleben des Körperteils allerdings
ungenügende Restdurchblutung vorhanden
ist und Gefäße mit mikrochirurgischen
Techniken genäht werden müssen.
Eine totale Amputation stellt mit
noch vorhandenen, wichtigen Strukturen
den Chirurgen oft noch vor weit größere
Probleme, da der Zugang zu den zu versorgenden
Strukturen oft erschwert ist
und eine eventuell ‚warme Ischämie‘,
das heißt die fehlende Kühlung der
traumatisierten Körperteile bei ungenügender
Perfusion noch zusätzlichen Zeitdruck
bereitet.
Definitionsgemäß ist das Annähen
von abgetrennten Hautläppchen, aber
auch von Strukturen, die mehr als eine
Gewebskomponente enthalten (zum Beispiel
Teile eines Ohres als sogenannte
‚composite grafts‘), durch das Fehlen
der Mikrochirurgie nicht als Replantation
zu werten.
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medizin
tionschirurgie
Amputationen können einerseits nach
der Amputationshöhe eingeteilt werden.
Bei Amputationen distal des Handgelenks
und distal des oberen Sprunggelenks
spricht man von Mikro-Amputationen,
oberhalb von Makro-Amputationen.
Eine andere Einteilung erfolgt in glatte
Amputationen und Amputationen mit einer
Traumazone. Während nur rund fünf
Prozent aller Amputationen ‚glatt‘ sind,
ist man in den meisten Fällen mit zusätzlichen
Quetsch- und/oder Avulsionstraumen
am Amputat oder am Amputationsstumpf
konfrontiert. Das beeinflusst
sowohl die Indikationsstellung zur Replantation
als auch das Replantationsergebnis.
Das Ausmaß des notwendigen
Debridements ist wesentlich größer; zusätzliche
Maßnahmen wie Nerven- und
Gefäßinterponate, Hauttransplantate und
eventuell auch Lappenplastiken sind für
den Erhalt eines Fingers nötig.
Indikation
Während in der Anfangszeit der Replantationschirurgie
noch die technischen
Details im Vordergrund gestanden
sind, so hat sich in den letzten
Jahren eine Einteilung in absolute und
relative Indikationen ergeben (siehe Tab.
1). Zusätzlich zu diesen Indikationen
muss auch noch der Gesamtzustand des
Patienten berücksichtigt werden („Life
before limb“), der Zustand des Amputates
und schlussendlich spielen auch
die Wünsche und Vorstellungen des
Patienten selbst eine Rolle. So hat ein
umfassendes Aufklärungsgespräch vor
einer eventuellen Replantation speziell
bei einer relativen Indikation eine große
Bedeutung, stellt aber für die Patienten
auf Grund der Ausnahmesituation sicher
eine große Belastung dar. Besonders bei
den relativen Indikationen können sich
Grenzen zwischen absoluter und relativer
Indikation oft verschieben. Nicht unerwähnt
sollte bleiben, dass in manchen
Kulturkreisen, aber auch in manchen
Religionen der Verlust eines Körperteils
stigmatisierend ist und daher die Indikationen
für eine Replantation oft viel weiter
gestellt werden, auch wenn dadurch
eine Einschränkung der Gesamtfunktion
der Hand einhergehen kann.
Eine Replantation wird aufgrund des
Zustands, in dem sich das Amputat befindet,
oft unmöglich wegen der falschen
Erstversorgung - vor allem aufgrund
einer falsch durchgeführten Kühlung.
Amputate dürfen nicht direkt mit Kühlaggregaten
aus Kühlboxen oder ähnlichen
in Kontakt kommen, da die hervorgerufenen
Erfrierungen eine Replantation
unmöglich machen. Ist kein spezieller
Replantationsbeutel vorhanden,
kann das steril verbundene Amputat in
einen Plastiksack, der sich in einem mit
kalter Flüssigkeit gefüllten Behälter befindet,
gepackt werden.
An der unteren Extremität werden wegen
der schlechten Ergebnisse eher selten
Replantationen durchgeführt. Totale
Amputationen sind dabei die Ausnahmen;
weitaus häufiger handelt es sich
um mehrgradig offene Frakturen mit Gefäß-
und/oder Nervenbeteiligung, Weichteilschaden
etc. Ob und inwieweit ein
Erhalt der betroffenen Extremität möglich
und sinnvoll ist, hängt aber von vielen
Faktoren ab und erfordert eine Begutachtung
durch einen erfahrenen Chirurgen.
Oft kann eine prothetische Versorgung
an der unteren Extremität zu besseren Ergebnissen
führen als eine Replantation.
Diese Beobachtungen gelten an
der oberen Extremität nur in sehr stark
eingeschränkter Form. So zeigen einige
Studien, dass replantierte obere
Extremitäten oft deutlich bessere funktionelle
Ergebnisse aufweisen als jene,
die prothetisch versorgt werden. Mit der
Entwicklung von bionischen Prothesen
scheint aber ein bedeutender Schritt
in der Verbesserung von Prothesen, vor
allem bei Unterarmamputationen, gelungen
zu sein. Eine Replantation erscheint
aber zum jetzigen Zeitpunkt immer noch
als indiziert und ist daher auch dann
noch anzustreben, wenn die Indikation
für aufwendige Gefäß- und Nerveninterponate
- gegebenenfalls funktioneller
Muskeltransfers - und damit auch für
spätere Folgeoperationen und eine sehr
langwierige Nachbehandlung besteht.
Allerdings muss auch hier präoperativ
der Zustand des Amputats, die Art der
Verletzung sowie der Gesamtzustand des
Patienten in Betracht gezogen werden.
Ausblick
Die Replantationschirurgie hat in den
letzten Jahrzehnten eine hohe Sicherheit
und Erfolgsrate auch hinsichtlich des funktionellen
postoperativen Ergebnisses erreicht.
Dies steht auch in Zusammenhang
mit der Tatsache, dass Replantationen :
Hinweise für die Versorgung von Amputaten am Unfallort:
1. Finden Sie möglichst alle Teile.
2. Manipulieren Sie nicht am Amputat (weder waschen noch auf sonstige Art säubern
oder desinfizieren).
3. Die Aufbewahrung soll nach der Zweibeutelmethode erfolgen:
Das Amputat trocken in einem möglichst sterilen Tuch einwickeln und das Amputatpäckchen
in einen ersten wasserdichten Plastikbeutel geben.
Danach den Plastikbeutel in einen zweiten wasserdichten Beutel geben, der mit kaltem Wasser
mit Eiswürfeln (im Verhältnis 1:1) gefüllt ist. Öffnungen der beiden Beutel oben verknoten.
4. Achtung: Das Amputat darf niemals direkt mit Eis in Kontakt kommen, da es sonst zu Gefrierbrand
kommt und eine Replantation dann nicht mehr möglich ist.
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medizin
:
zunehmend mehr und in Zukunft nur
noch in Replantationszentren durchgeführt
werden. Der logistische Aufwand für eine
Replantation ist groß und umfasst neben
einer notwendigen 24-Stunden-Replantationsbereitschaft,
der Erfahrung der
Operateure, einer trainierten OP-Mannschaft
auch ein eingespieltes Team von
Physio- und/oder Ergotherapeuten. Daneben
sollten aber auch eventuell nötige
Folgeeingriffe wie Arthro- und Tenolysen,
aber auch Neurolysen oder Nerventransplantate
von diesem Zentrum durchgeführt
werden können.
Da es keine 100-prozentige Erfolgsgarantie
für eine Replantation gibt oder
eine solche auch oft nicht möglich ist,
sollten alle Rekonstruktionsmöglichkeiten
von diesem Zentrum angeboten werden.
Besonders was die Rekonstruktion des
Daumens anbelangt, wurden in den letzten
Jahren neue Möglichkeiten der Daumenrekonstruktion
entwickelt. So besteht
heute beispielsweise die Möglichkeit,
Knochen, Sehnen, Haut und Unterhaut
(zum Beispiel kombinierter Lappen aus
dem Bereich des Oberschenkels) kombiniert
im Sinne eines freien, mikrovaskulären
Gewebstransfers zu verwenden
und damit die Greiffunktion der Hand
wieder herzustellen.
Der hohe Aufwand für eine Replantation,
aber auch für die Rekonstruktion des
Daumens, lässt sich auch in Zeiten eines
gesteigerten Kostenbewusstseins mit den
guten Ergebnissen hinsichtlich Funktion,
Wiedereingliederung in den Arbeitsprozess
und den dadurch geringeren Folgekosten,
aber auch mit der Zufriedenheit
der Patienten rechtfertigen. Von zentraler
Bedeutung dabei ist, dass die Patienten
möglichst rasch an ein Zentrum gelangen,
das einerseits viel Erfahrung mit der
Mikrochirurgie hat, andererseits auf das
gesamt Spektrum der plastischen Chirurgie
zurückgreifen kann. 9
*) Univ. Doz. Dr. Martin Hubmer, Universitätsklinik
für Chirurgie/Klinische Abteilung für
Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive
Chirurgie, Medizinische Universität Graz;
E-Mail: martin.hubmer@klinikum-graz.at
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