Neonatologische Sicht Skript

hebamme.ch

Neonatologische Sicht Skript

Ein Blick auf das Neugeborene ( und darüber hinaus )

A. Malzacher, Neonatologie KSSG

13.11.2013

1


… Wir leben nicht, um zu essen,

sondern wir essen, um zu leben ...

Sokrates um 469 v.Chr - 399 v.Chr

Diabetes und

Schwangerschaft

Metabolic programming

Ausblick und mögliche

Prävention

13.11.2013 2


Hätten sie’s gewusst ...?

Die Anzahl der Kinder mit Adipositas hat sich in den letzten zwanzig Jahren

in Grossbritannien verdreifacht

Hätten sie’s gewusst ...?

Die durchschnittliche Portion einer Fastfood- Mahlzeit ist dreimal so gross als

im Jahre 1970

13.11.2013 3


Prevalence (%) of overweight among children aged 7-11 years across Europe

drawn from IOFT data 2004

13.11.2013 4


Zunahme des mittleren Geburtsgewichtes:

Catalano et al 2005 USA +116 g Geburtsjahre 1975 – 2003

Hesse et al 2003 Deutschland +151g Geburtsjahre 1985 – 1997

13.11.2013 5


An den Genen, kann das

nicht liegen, sie ändern sich

nicht in einer so kurzen

Zeitspanne.

Faktor Ernährung ?

viele junge Frauen sind

bereits übergewichtig, wenn

sie schwanger werden und

viele nehmen whd der SS

übermässig zu.

13.11.2013 6


Fallbeispiel Emma

• Grossmutter ms Diabetes mellitus Typ I

• St.n. Gestationsdiabetes 2003;

TG 4100g, April 2004, Spontangeburt

• Aktuelle Schwangerschaft:

pathologischer GTT 25 SSW:

BZ nüchtern 6.6 mmol/l,

nach 1 Std 12 mmol/l,

nach 2 Std 10.5 mmoL/l

Ernährungsberatung, Diät mit 1600 kcal/d, BZ

Kontrollen, Endokrinologie


Fallbeispiel Emma

• 34 6/7 SSW Sonographisch 3214 g

• 39 1/7 SSW Sonographisch 4066g

• Endokrinologie:

Actrapid 0-2-0 I.E., Insulatard 4 I.E 22 Uhr

• 40 0/7 SSW Sonographisch 4717 g

Indikation Primäre Sectio 40 1/7 SSW


Fallbeispiel Emma

Primäre Sectio KSSG

SSW 40 1/7 SSW, gute Adaptation

APGAR 9/9/10, NS art pH 7.24

Makrosomie und Makrocephalie

Gewicht 5625 G ( P > 90 ), L 53 cm ( P > 90 ),

KU 38 cm ( P > 90 )

BZ mit 60 Minuten 1.4 mmol/l,

nach Stillen und 30 ml HA Milch BZ 2.1 mmol/l


Fallbeispiel Emma

• Verlegung auf Neonatologie und parenterale

Glucosezufuhr

• Hochkalorische MZ, alle 3 Stunden

• Einmalige Bolusgabe von Glucose, dann mit

13 g/kg/d parenteraler Glucosezufuhr stabile

Blutzucker

• Mg und Ca i.Normbereich, mässige

Erythroblastose 19 /100 Lc

• Keine Polyglobulie, Hkt 62% venös


Fallbeispiel Emma

insgesamt 72 Std parenterale Glucosezufuhr

• Weiterhin hochkalorische MZ,

• Verlegung aufs Wochenbett nach 82 Stunden

• Gutes Trinkverhalten

• Phototherapie bei Hyperbilirubinaemie

• Entlassung am 8. LT, voll gestillt


Maternal Hyperglycemia

Fetal hyperglycemia

Fetal hyperinsulinemia

Fetal hyperglycemia

and hyperinsulinemia

1. Congenital anomalies

( peri-conceptional )

Neonatal hypoglycemia

0-7 days postnatal

1. Fetal macrosomia

( >20 weeks )

2. Decreased early growth

(0-20 weeks gestation )

3. Hyperinsulinemia

( > 20 weeks gestation )

Surfactant deficiency

( neonatal )

Immature Liver metabolism

( neonatal )

Jaundice

Birth asphyxia

Cardiomyopathy

TTN

2. Fetal Hypoxia

( > 30 weeks gestation )

Polycythemia

Stroke, RVT

Poor neurodevelopmental outcome

Iron abnormalities


Fetale Hyperglykaemie – fetaler Hyperinsulinismus

Konsequenzen:

Fehlbildungen

IUFT

Makrosomie – erschwerte Entbindung

Geburtsverletzungen, Schulterdystokie,

Claviculafraktur, Plexusparese

Unreife von Lungen und Leber

Anpassungsstörungen, Hypoxie,

Hyperbilirubinaemie

Lebenslang erhöhtes Risiko für

Übergewicht und Diabetes

13.11.2013 14


A1C (%)

z score (SD

> mean)

Number of

patients

Congenital

malformations

(%)

RR (95%

CI) vs.

background

population

Perinatal

mortality (%)

RR (95% CI)

vs.

background

population

Serious

adverse

outcome (%)

RR (95% CI)

vs.

background

population

≥10.4 ≥10 55 10.9

3.9 (1.8–

7.8) †

5.5

7.3 (2.5–

19.8) †

16.3

4.7 (2.5–

8.1) †

8.9–10.3 7.0–9.9 128 3.9

1.4 (0.6–

3.1)

6.3

8.3 (4.2–

15.9) †

7.8

2.2 (1.2–

3.9) †

7.9–8.8 5.0–6.9 182 5.0

1.8 (0.9–

3.3)

3.3

4.4 (2.0–

9.4) †

7.7

2.2 (1.3–

3.6) †

6.9–7.8 3.0–4.9 284 4.9

1.8 (1.0–

2.9)

2.8

3.8 (1.9–

7.3) †

7.7

2.2 (1.5–

3.3) †


• Primäradaptation, ANS

• Ausschluss von Missbildungen

• Kontrolle des Blutzuckerstoffwechsels,

d.h. BZ mit 3 - 4 Stunden und vor den

nächsten 3 Mahlzeiten

• ggf. Kontrolle Hämatologie, Bilirubin, Ca, Mg


• Tremor

• Irritabilität

• Lethargie

• Apnoen

• Trinkschwäche

• Muskuläre Hypotonie

• Hypothermie

• Schrilles Schreien

• Krampfanfälle


• Keine BZ Messungen im Alter von 1 Stunde

cave symptomatische Hypoglykaemie

• Anlegen/ Frühfütterung nach 30 Minuten, danach

alle 2-3 Stunden

• Konsequente prä- und postpartale Stillförderung

• BZ- Bestimmungen im Alter von 3 - 4 Std.

dann gilt als Grenzwert >2.5 mmol/L

• Klinische Überwachung

• Abschluss der Kontrollen nach drei BZ-Messungen

im Normbereich

13.11.2013 18


Fetal Programming - Was ist das ?


20

15

10

Kontrollgruppe

5

NDM

0

13.11.2013 Modifiziert nach Silverman et al, Diabetes Care 1996; 18:611-617

20


Diabetes in %

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Geschwister aus SS

ohne mütterl. Diabetes

Geschwister aus SS

mit mütterl. Diabetes

Modifiziert nach Dabelea et al, Diabetes 2000; 49:2208-2211

13.11.2013 21


35

30

25

20

15

10

5

0

Kontrollgruppe

NDM mit erhöhten

FWI

NDM mit normalen

FWI

Modifiziert nach Silverman et al, Diabetes Care 1996; 18:611-617

13.11.2013 22


Prävalenz von Typ-2-Diabetes bei Pima-Indianern (n = 1179) im Alter von 20 bis 39

Jahren in Abhängigkeit von ihrem Geburtsgewicht

(modifiziert nach McCance et al. 1994)

Typ2 Diabetes (%)

35

30

25

20

15

10

5

0

Geburtsgewicht (kg)

2.5 >2.9 >3.4 >3.9 >4.5

13.11.2013 23


Fetal Programming - Was ist das ?


Barker Hypothesis: The fetal origins of adult disease

Reduced birthweight

and infant weight

Coronary

heart disease

Study population:

• 5654 men , born in East Herfordshire

• between 1911 and 1930

D.J.P. Barker; British Medical Journal, 1992

D.J.P. Barker; The Lancet 1989

13.11.2013 25


Early growth and death from cardiovascular

disease in women

C Osmond, D J Barker et al BMJ 1993;307:1519-1524

Untersuchung an 16 000 Menschen aus Hertfordshire,

Geburtsjahre 1911- 1930

Risiko 2x höher für Tod durch KHK

bei GG < 2.5 kg versus GG 3.8 – 4.3 kg

13.11.2013 26


Nicht nur der individuelle genetische Hintergrund

und äussere Einflüsse in der Kindheit, Jugend

und Erwachsenenalter bestimmen das Auftreten

von Erkrankungen,

sondern bereits Ereignisse während der

Fetalzeit und um die Zeit der Geburt.


• Mammakarzinom

• Schizophrenie

• Depression

• Arterielle Hypertension

• KHK

• Übergewicht

• diabetogene Erkrankungen/ metabol. Syndrom


Holländischer Hungerwinter 1944/45

Niedriges Geburtsgewicht und hohe Diabetesrate

kleine Babys der zweiten Generation – Lungen-und Nierenkrankheiten, Fettleibigkeit,

Herzkreislaufkrankheiten, Bauch-Fettsucht, Schizophrenie

nach Ravelli et al.. Lancet 351, (1998) 173–177

13.11.2013 29


• Modell der maternofetalen Malnutrition infolge

Proteinrestriktion des Muttertiers

• Wenn die pränatale Mangelernährung von

einer neonatalen Überernährung gefolgt war

zeigen sich stärkere Effekte auf

ÜBERGEWICHT und DIABETOGENE

STÖRUNGEN

„ Rapid early weight gain“


Kritische Entwicklungsphasen in denen Organe/ Organsysteme

und deren Funktionsweise dauerhaft geprägt werden.

Kybernetische Regelkreise werden

fehlprogrammiert

Hormone entscheidende Effektoren

13.11.2013 31


Birth weight : nature or nature ?

Brooks et al, Early Hum Dev 1995;42:29-35

Untersuchungen an Schwangerschaften nach Eizellspende

in England zeigten,

dass das Geburtsgewicht der Kinder nur mit dem Gewicht

und der Länge der Schwangeren,

aber nicht mit dem der genetischen Mutter korreliert.

13.11.2013 32


Maternal as well as grandmaternal smoking increases asthma risk in early childhood





OR 1.0 *

asthma risk

♀ ♀ ♂

* Adjusted for race/ethnicity, gestational age and second hand smoke

Li et al, Chest, 2005

13.11.2013 33


Maternal as well as grandmaternal smoking increases asthma risk in early childhood





OR 1.0 *

asthma risk

OR 1.3 *

♀ ♀ ♂

* Adjusted for race/ethnicity, gestational age and second hand smoke

Li et al, Chest, 2005

13.11.2013 34


Maternal as well as grandmaternal smoking increases asthma risk in early childhood





OR 1.0 *

asthma risk

OR 1.3 * OR 1.8 *

♀ ♀ ♂

* Adjusted for race/ethnicity, gestational age and second hand smoke

Li et al, Chest, 2005

13.11.2013 35


Maternal as well as grandmaternal smoking increases asthma risk in early childhood





OR 1.0 *

asthma risk

OR 1.3 * OR 1.8 * OR 2.6 *

♀ ♀ ♂

* Adjusted for race/ethnicity, gestational age and second hand smoke

Li et al, Chest, 2005

13.11.2013 36


ca. 30000 Gene, Genomgrösse 3,27 x 10 9

DNA methylation

~ 30 Mill CpG islands

Histone modification

~ 30 Mill nucleosomes

13.11.2013 Qiu (2006) Nature

37


Alle meiotisch und mitotisch vererbbaren

chemischen Veränderungen des Genoms,

die durch Umwelteinflüsse ohne

Veränderung der kodierenden DNA-

Sequenz ausgelöst werden.

Mitotic and/or meiotic inherited changes of gene functions without altered DNA sequence

G. Felsenfeld; in Epigenetics, Cold Spring Harbor, 2007

13.11.2013 38


13.11.2013 39


DNA- Methylierung and phenotypische Variation

Agouti Mäuse:

Diese Mäuse haben alle das gleiche

Avy-Gen mit einem unterschiedlichen

Niveau an DNA-Methylierung

1998 fütterten Craig Cooney und sein Forschungsteam trächtige braune Avy-Mäuse

mit unterschiedlichen Mengen an methylierenden Molekülen wie Methionin, Folsäure

und Zink.

Je höher die Verabreichungsmenge war, umso gescheckter waren die Babymäuse.

Modified from Waterland et al, Journal of the Federation of American

13.11.2013 Societies for Experimental Biology (FASEB)

40


DNA- Methylierung and phenotypische Variation

Agouti Mäuse:

Diese Mäuse haben alle das gleiche

Avy-Gen mit einem unterschiedlichen

Niveau an DNA-Methylierung

. Jennifer Cropley und ihre Mitarbeiter gingen 2006 noch einen Schritt weiter und

zeigten, dass viel Methyl in der Ernährung trächtiger Mäuse nicht nur die Fellfarbe

ihres Nachwuchs in Richtung Braun verschob, sondern auch auf die nächste

Generation die gleichen Auswirkungen hatte.

Die Ernährung der Großmutter beeinflusst also den epigenetischen Zustand ihrer

Enkel.

Modified from Waterland et al, Journal of the Federation of American

Societies for Experimental Biology (FASEB)

13.11.2013 41


13.11.2013 Perinatal Programming, nach Plagemann 42


Figure 2: Cumulative incidence rate of diabetes mellitus.

Feig D S et al. CMAJ 2008;179:229-234

©2008 by Canadian Medical Association


• Stillen über mehrere Monate ist negativ mit späterem Übergewicht assoziert

( Gillman 2001, Harder 2005, Plageman 2005 )

• gilt auch für Kinder von Mütter mit Gestationsdiabetes ( Schäfer-Graf 2006 )

13.11.2013 44


Harder T et al. Duration of breastfeeding and risk of overweight: a metaanalysis.

American Journal of Epidemiology 2005; 162: 397–403

13.11.2013 45


• Leben ist ein permanenter umweltabhängiger

Entwicklungsprozess, bei dem sogar die

Genaktivität durch Umweltfaktoren, v.a. durch die

Ernährung und Hormone, dauerhaft modifiziert

werden kann.

• die ersten 1000 Tage des menschlichen Lebens -

von der Konzeption bis zum Alter von etwa zwei

Jahren – bieten besondere Chancen zur

Prävention.

13.11.2013 46


• Normalgewicht vor und in der Schwangerschaft

• Screening für Schwangerschaftsdiabetes

• Aktive Stillförderung

• Vermeiden einer zu raschen Gewichtszunahme in

den ersten beiden Lebensjahren

• Säuglingsnahrung mit guter Eiweissqualität, aber

niedrigem Eiweissgehalt

• Keine Kuhmilch im ersten Lebensjahr

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