News für die Praxis - Vereinigung Zuercher Internisten

zuercher.internisten.ch

News für die Praxis - Vereinigung Zuercher Internisten

Symposium 2013, Vereinigung Zürcher Internisten 7. Februar 2013

Symposium 2013, Vereinigung Zürcher Internisten (7.2.2013)

Inhalt - Sexuell übertragbare Infektionen

Sexuell übertragbare Infektionen:

News für die Praxis

rainer.weber@usz.ch

1. Epidemiologie

2. Klinische Präsentationen

«Atypische» klinische Manifestationen

Akute HIV-Infektion

Late Presenter (HIV)

3. Diagnostik

4. Therapie, unter Berücksichtigung der Resistenz

Erregerspektrum: eine (kleine) Auswahl

Fallvignetten

7.2.13 / 1

Todesfälle und Letalität der HIV-Infektion, Schweiz

Sexuell übertragbare Infektionen:

Normalisierung ... ?

Number of deaths per year

400 AIDS associated death

Not AIDS associated death

300

Causes of death unknown

200

100

0

1988

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004

2006

2008

2010

Mortality rate

per 100 patient-years

15 AIDS associated death

Not AIDS associated death

Causes of death unknown

10

5

0

1988

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004

2006

2008

2010

Weber R et al. HIV Med 2012 (online: DOI: 10.1111/j.1468-1293.2012.01051.x)

7.2.13 / 3

Lues zu Beginn der Aids Epidemie

Lues im Verlauf der Aids Epidemie

Meldungen von sechs

dermatologischen Polikliniken

Labormeldungen

HTLVIII/

LAV

► HIV

Anzahl

PCP

Kaposi

«Aids-

Test»

http://www.bag.admin.ch

7.2.13 / 4

Dermatologie, USZ

7.2.13 / 5

© Rainer Weber, Infektiologie, Universitätsspital Zürich (rainer.weber@usz.ch) 1


Symposium 2013, Vereinigung Zürcher Internisten 7. Februar 2013

Gonorrhoe

Aktuelle Epidemiologie …

http://www.bag.admin.ch/k_m_meldesystem/00733/00813/index.html?lang=de

1424 Fälle total

im 2012

7.2.13 / 7

Lues

Epidemiologie Syphilis und Gonorrhoe, Schweiz

Syphilis

Gonorrhoe

1232 Fälle total

http://www.bag.admin.ch/k_m_meldesystem/00733/00813/index.html?lang=de

im 2012 7.2.13 / 8

7.2.13 / 9

BAG Bull Oktober 2012

People Living with HIV

Global Epidemiology of HIV in 2011

millions

40

35

People living with HIV

People living with HIV

34.0 million [31.4–35.9 million]

30

25

20

New HIV infections in 2011 2.5 million [2.2–2.8 million]

New HIV infections per day ~ 7000

15

10

5

Deaths due to AIDS in 2011

1.7 million [1.5–1.9 million]

0

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

WHO, UNAIDS, Unicef 2012

7.2.13 / 10

WHO, UNAIDS, Unicef, 2012

7.2.13 / 11

© Rainer Weber, Infektiologie, Universitätsspital Zürich (rainer.weber@usz.ch) 2


Symposium 2013, Vereinigung Zürcher Internisten 7. Februar 2013

Was sind Probleme ... ?

Gesundheitswesen

- ungetestete Personen, die getestet sein sollten

- Schwangere bei Geburt ohne HIV-Test

- verpasste Diagnosen bei symptomatischen Patienten

- kein Test bei Reisenden, die in ärztliche Behandlung gehen

Bevölkerung

- «late Presenter» (HIV)

- Personen mit Risikoverhalten

… in Ihrer Praxis

Diagnostischer Algorithmus

Symptomenliste … ► ►►«dran denken»

atypische klinische Präsentation ?

Kontext

Beschwerden

Klinische Untersuchung

Diagnose

Therapie

Zusatzuntersuchung(en)

Epidemiologie

- Häufigkeit

- antimikrobielle Resistenz

7.2.13 / 14

7.2.13 / 15

Symptomenliste … ► ►►«dran denken»

«Jucken»

• «Jucken»

• «rotes Auge»

• Rückenweh

• Gelenksentzündung

• Schluckweh

• Hautausschlag

• Geschwür am Penis

• erhöhte Transaminasen

• akutes Fieber, Husten, Atemnot (Lungenentzündung)

• akute Hirnhautentzündung

7.2.13 / 16

7.2.13 / 17

© Rainer Weber, Infektiologie, Universitätsspital Zürich (rainer.weber@usz.ch) 3


Symposium 2013, Vereinigung Zürcher Internisten 7. Februar 2013

«Jucken»

Rotes Auge

Bundesamt für Gesundheit, Schweiz 7.2.13 / 18

7.2.2013 / 19

Rotes Auge

Mann, 1933, kein HIV Test

Rotes Auge

Mann, 1933, kein HIV Test

Keratokonjunktivitis durch

Neisseria gonorrhoeae

Mann, 1987, HIV+

Mann, 1987, HIV+

Keratokonjunktivitis durch

Neisseria gonorrhoeae

7.2.2013 / 20

7.2.2013 / 21

Rückenweh

Rückenweh

47j. Frau

7.2.13 / 22

Dankend erhalten von Prof. P. Vernazza, St. Gallen

7.2.13 / 23

© Rainer Weber, Infektiologie, Universitätsspital Zürich (rainer.weber@usz.ch) 4


Symposium 2013, Vereinigung Zürcher Internisten 7. Februar 2013

Rückenweh

Rückenweh

47j. Frau

getrennt lebend

Ferien in Marokko

mit 17j. Tochter

nach Rückreise:

Handgelenk geschwollen

nach weiteren 6 Tagen:

Persistierende Rückenschmerzen

47j. Frau

Erregernachweis durch Punktion

Mikroskopie

Kultur

Molekulargenetischer Nachweis

Diagnose:

Eitrige Arthritis Handgelenk und

epiduraler Abszess durch

Neisseria gonorrhoeae

Dankend erhalten von Prof. P. Vernazza, St. Gallen

7.2.13 / 24

Dankend erhalten von Prof. P. Vernazza, St. Gallen

7.2.13 / 25

Gelenksentzündung

Gelenksentzündung

Eitrige Arthritis Handgelenk

durch Neisseria gonorrhoeae

7.2.13 / 26

7.2.13 / 27

Arthritis-Dermatitis-Syndrom

(disseminierte Gonorrhoe)

Gonorrhoe

7.2.13 / 28

7.2.13 / 29

© Rainer Weber, Infektiologie, Universitätsspital Zürich (rainer.weber@usz.ch) 5


Symposium 2013, Vereinigung Zürcher Internisten 7. Februar 2013

Gonorrhoe: Klinik

Neisseria gonorrhoeae Resistenz (%) Schweiz 2011

lokal

• Urethritis

• Konjunktivitis

systemisch

• Arthritis-Dermatitis-Syndrom

• Monarthritis

• Perihepatitis

E I R

Ceftriaxon 99.3 0 0.7

Fluorochinolone 40.0 0 60.0

Penicillin 24.8 52.1 23.1

Tetracyklin 42.5 22.5 35.0

7.2.13 / 30

http://www.anresis.ch (accessed 7.2.2013)

ca. 1944

7.2.13 / 31

http://ihm.nlm.nih.gov/luna/servlet/view/search?q=A020824

Neisseria gonorrhoeae Resistenz, Zürich

minimale Hemmkonzentration

"Breakpoint“ (EUCAST)

Gonorrhoe: Diagnostik

Direktnachweis

• Mikroskopie

PCR (molekularer Nachweis)

• sensitiv

• spezifisch

• aber keine Resistenzprüfung möglich

Kultur

• «heikel», d.h. Gonokokken sterben auf Transport ab

• Spezialmedium nötig (Thayer-Martin-Medium)

• erlaubt Resistenztestung

R. Halter , R. Zbinden, Institut für Medizinische Mikrobiologie, UZH, personal communication

7.2.13 / 32

7.2.13 / 33

Gonorrhoe: Therapie

Kontext / Anamnese

Neue Therapierichtlinien

‣ Ceftriaxon 500 mg i.m. Einmaldosis = Therapie der Wahl

‣ immer Kombinationstherapie mit Azithromycin 1 g p.o.

Einmaldosis oder Doxycyclin 2x100 mg x 7 Tage

‣ Cefixime nicht mehr empfohlen

‣ (obsolet: Ciprofloxacin, da Resistenz über 60%)

Verhalten

• Reisen, Business oder Tourismus (inkl. Frauen)

• Sexualverhalten und sexuelle Präferenz

• Beziehungsmuster

Exposition

• Blut/-produkte

• Medizinalpersonen

• Tätowierung

Herkunft

• Endemiegebiet

7.2.13 / 34

7.2.13 / 35

© Rainer Weber, Infektiologie, Universitätsspital Zürich (rainer.weber@usz.ch) 6


Symposium 2013, Vereinigung Zürcher Internisten 7. Februar 2013

Schluckweh

Schluckweh

32j. Schweizer mit Hals- und

Schluckschmerzen

7.2.13 / 36

Infection 2003;31:362

7.2.13 / 37

Schluckweh

Schluckweh

32j. Schweizer mit Hals- und

Schluckschmerzen

► Gonorrhoe

35j. Mann, Tonsillitis,

zervikale Lymphadenopathie

7.2.13 / 38

7.2.13 / 39

Infection 2003;31:362 Infection 2003;31:362

Schluckweh

35j. Mann, Tonsillitis, zervikale Lymphadenopathie

35j. Mann, Tonsillitis,

zervikale Lymphadenopathie

Lues I / II

7.2.13 / 40

7.2.13 / 41

Infection 2003;31:362

© Rainer Weber, Infektiologie, Universitätsspital Zürich (rainer.weber@usz.ch) 7


Symposium 2013, Vereinigung Zürcher Internisten 7. Februar 2013

35j. Mann, Tonsillitis, zervikale Lymphadenopathie

Lues

7.2.13 / 42

7.2.13 / 43

Lues: Diagnostik

Suchtests

- VDRL, sensitiv, v.a. als Verlaufskontrolle der Therapie geeignet

- TPPA, spezifisch

Bestätigungstests

- spezifisch

- cave! ► falsch negative Suchtests (Prozonenphänomen*)

Therapie Lues

Lues I, II und Lues latens

• 50 mg Prednison 30 Minuten vor Penicillin (Prävention der

Jarisch-Herxheimer Reaktion)

• i.m. Benzathin Penicillin 2.4 Mio E (Extencilline ® ) je 1x im

Abstand von 1 Woche

Lues III, Neurolues (inkl. N. opticus, N. oticus)

• Penicillin i.v. hochdosiert, 14 Tage

* Präzipitationshemmung bzw. das Ausbleiben einer Agglutination bei Verwendung unverdünnten Serums, bedingt

durch 1. blockierende (= inkomplette) Antikörper und 2. Bindung der agglutinierten Antikörper nur an einzelne

Zellen wegen Antikörperüberschusses; vermeidbar durch Verdünnungsreihe oder durch - nach Vorversuchen

eingestellte - Gebrauchsverdünnung des Immunserums

7.2.13 / 44

7.2.13 / 45

Hautausschlag

Hautausschlag

38j. Mann

7.2.13 / 46

7.2.13 / 47

© Rainer Weber, Infektiologie, Universitätsspital Zürich (rainer.weber@usz.ch) 8


Symposium 2013, Vereinigung Zürcher Internisten 7. Februar 2013

Hautausschlag

«Geschwür» am Penis

38j. Mann

Akute HIV Infektion

7.2.13 / 48

7.2.13 / 49

«Geschwür» am Penis

Akute HIV Infektion

38j. Mann

7.2.13 / 50

7.2.13 / 51

Erhöhte Transaminasen

Hepatitis C virus infection incidence rates, Schweiz

i.v. drug use

men who have sex with men

heterosexual sex

7.2.13 / 52

Rauch A et al. Clin Infect Dis 2012 Nov;55:1408-16

7.2.13 / 53

© Rainer Weber, Infektiologie, Universitätsspital Zürich (rainer.weber@usz.ch) 9


Symposium 2013, Vereinigung Zürcher Internisten 7. Februar 2013

Akutes Fieber, Husten, Atemnot …

Akutes Fieber, Husten, Atemnot …

7.2.13 / 54

7.2.13 / 55

Late Presenter

1979 geb. Mann

2009

- HIV-1 RNA nicht nachweisbar

- CD4 Lymphozyten = 319

- unter antiretroviraler Therapie

4.4.2012

- HIV-1 RNA = 190'000

- CD4 Lymphozyten = 3

- antiretrovirale Th. gestoppt

- Blutkultur:

Streptococcus pneumoniae

- Mikroskopie BAL:

Akute Hirnhautentzündung

7.2.13 / 56

7.2.13 / 57

Pneumocystis jiroveci

26j., homosexuell, HIV+ Partner

• Jetziges Leiden Ende Oktober 2004

• Fieber, Kopfschmerzen, Gliederschmerzen, Exanthem

• Anonymer HIV-Test (Combo-Screen) 09.11.04: positiv

• Westernblot grenzwertig positiv

• HIV-1 RNA 156’000 cp/ml

• CD4 Zellzahl 564/ul (24%)

Antiretrovirale Frühtherapie: vollständige

Viruskontrolle

• Verlauf

• Beginn einer antiretroviralen Frühtherapie am 15.11.04 mit

Lopinavir/Ritonavir (Kaletra ®) und Zidovudin/Lamivudin (Combivir ®)

• Risiko: ungeschützter homosexueller Gelegenheitskontakt

• Erstmalig supprimierte HI-Viruslast (< 50cp/ml) 02.03.05

nnwb: nicht nachweisbar

• Kontrollierter ART-Stopp am 27.04.06 im Rahmen der ZPHI-Study

7.2.13 / 58

7.2.13 / 59

© Rainer Weber, Infektiologie, Universitätsspital Zürich (rainer.weber@usz.ch) 10


Symposium 2013, Vereinigung Zürcher Internisten 7. Februar 2013

Acute HIV Infection

Acute HIV Infection

Arguments for antiretroviral therapy during acute infection:

- Reduction of latent reservoir

(Strain, JID 2005, Schmid, Plos One 2010, Gianella, AVT, 2011, Von Wyl, Plos One, 2012,

Ananworanich, Plos One, 2012).

- Reduction of transmission

(De Lima, Lancet, 2010, Rieder, AIDS, 2010, Cohen, NEJM, 2011 etc.).

- Lower symptoms (rapid vanishing of symptoms)

- Preservation of immune effector functions (HIV-specific CD4

and CD8 responses

(Oxenius, PNAS, 2000, Streek, JID 2006, etc.)

- Unique opportunity: only once

Arguments against antiretroviral therapy during acute infection:

- Long term toxicity and side effects

- Costs (saves probably approx 2 years of ART)

- More comfort for patients off treatment

- Emergence of resistance

7.2.13 / 60

7.2.13 / 61

HIV Epidemiologie Schweiz

Antiretroviral Therapy

BAG Bull Oktober 2012

7.2.13 / 62

7.2.13 / 63

Antiretroviral Therapy

www.hiv.ch

7.2.13 / 64

Nat Rev Microbiol 2012; 10: 279

7.2.13 / 65

© Rainer Weber, Infektiologie, Universitätsspital Zürich (rainer.weber@usz.ch) 11


Symposium 2013, Vereinigung Zürcher Internisten 7. Februar 2013

Outcome der antiretroviralen Therapie bei

Therapie naiven HIV-Infizierten

Raltegravir with optimized background therapy

for resistant HIV-1 infection

AIDS 2008, 22:1389–1397

7.2.13 / 66

N Engl J Med 2008;359:416-8

7.2.13 / 67

Outcome der antiretroviralen Therapie, "Real Live"?

Eradikation des HIV ?

Comparison graph, 2011-12: Dr. FLEPP, KLINIK IM PARK

Patients on stable ART for >3 months before last HIV-RNA count

- Mono/Dual-era: 53 patients

- HAART-era: 243 patients

Percent of patients with

HIV-1 RNA


Symposium 2013, Vereinigung Zürcher Internisten 7. Februar 2013

Ist HIV doch heilbar ?

Viren und Rezeptoren auf der Zelloberfläche

Virus-Rezeptor-Bindung

R5 Viren und X4 Viren

CCR5

und / oder

CXCR4

Rezeptor

Relative Values

Acute

Infection

Asymptomatic

Infection

Symptomatic

Infection

(AIDS)

Plasma

viral

load

7.2.13 / 72

R5

X4

0 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Months

Years

CD4 +

7.2.13 / 73

CCR5Δ32/Δ32

Deletion des Rezeptors: CCR5Δ32/Δ32

wild type CCR5

X4

R5

CCR5

CXCR4

CD4 + T

cell

• Gentherapie ?

• Stammzelltransplantation mit CCR5Δ32/Δ32 Zellen

Contact

Transmission

32 CCR5

(homocygote)

32

CXCR4

CD4 + T

Cell

Paxton WA et al. 1996 Nat Med 2: 412-417

Choe H et al. 1996 Cell 86: 1135-1148

7.2.13 / 74

7.2.13 / 75

The Berlin Patient

The Berlin Patient

11.6.2012

Stem cell trpl 2007

N Engl J Med 2009;360:692-8

Evidence for the

cure of HIV infection

by CCR5Δ32/Δ32

stem cell

transplantation

Blood 2011; 117: 2791

N Engl J Med 2009;360:692-8

7.2.13 / 76

7.2.13 / 77

© Rainer Weber, Infektiologie, Universitätsspital Zürich (rainer.weber@usz.ch) 13


Symposium 2013, Vereinigung Zürcher Internisten 7. Februar 2013

Prävention der HIV Infektion

Effect size of biological intervention strategies

to prevent HIV infection

7.2.13 / 78

Shattock RJ et al. Science 2011

7.2.13 / 79

"Swiss Statement"

Symptomenliste … ► ►►«dran denken»

• «Jucken»

• «rotes Auge»

• Rückenweh

• Gelenksentzündung

• Schluckweh

• Hautausschlag

• Geschwür am Penis

• erhöhte Transaminasen

• akutes Fieber, Husten, Atemnot (Lungenentzündung)

• akute Hirnhautentzündung

Schweizerische Ärztezeitung 2008;89:165

7.2.13 / 80

7.2.13 / 81

… weitere klinische Manifestationen …

… weitere klinische Manifestationen …

7.2.13 / 82

7.2.13 / 83

© Rainer Weber, Infektiologie, Universitätsspital Zürich (rainer.weber@usz.ch) 14


Symposium 2013, Vereinigung Zürcher Internisten 7. Februar 2013

Akute HIV Infektion:

Fieber als (unspezifisches) Leitsymptom

Symptome Anzahl Prozent Literatur

Akutes retrovirales Syndrom 248 89 40-80

Fieber 231 83 80-90

Malaise 159 57 70-90

Pharyngitis 131 47 50-70

Exanthem 116 41 40-80

Lymphadenopathie 115 41 40-70

Kopfschmerzen 96 34 32-70

Diarrhoe 89 32 30-60

Nachtschweiss 89 32 50

Erbrechen 40 14 30-60

Neurologie 37 13 24

Orale Ulcera 34 12 10-20

Genitale Ulcera 8 3 5-15

Braun et al,, Zurich Primary HIV Infection Study, unpublished

7.2.13 / 84

rainer.weber@usz.ch

Blickdiagnose ? …

Mann 1984, aus

Red. AZ, guter EZ, 55.2 kg, 162 cm, T 37.3, RR 120/72, HF 76.

Unauffälliger internistischer und neurologischer Status, bis auf etwas derb

infiltrierte, trockene Papeln bzw. Ulzera. Zum Teil aufgekratzt. Nicht schmerzhaft.

7.2.13 / 86

7.2.13 / 87

Titelblatt des Buches von

Bartholomäus Steber (Wien 1498)

© Rainer Weber, Infektiologie, Universitätsspital Zürich (rainer.weber@usz.ch) 15

Weitere Magazine dieses Users
Ähnliche Magazine