Alte Probleme und neue Gefahren - Vereinigung Zuercher Internisten

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Alte Probleme und neue Gefahren - Vereinigung Zuercher Internisten

Infektiologie 2011

Alte Probleme und neue Gefahren

Vereinigung Zürcher Internisten

Symposium 2011

J. Gubler

Medizinische Klinik / Poliklinik

Kantonsspital Winterthur

Medizinische Klinik / Poliklinik

Infektiologie


Ziel

• Bedrohungspotential multiresistente Erreger

• Verantwortung und Einflussmöglichkeit prakt. Ärzte

• «neue» Infektionskrankheit Kt Zürich

Medizinische Klinik / Poliklinik

Infektiologie


Praktische Hygieneprobleme in Spital und Praxis

MRSA, ESBL, Clostridium und Co

Vereinigung Zürcher Internisten

Symposium 2007

J. Gubler

Medizinische Klinik / Poliklinik

Kantonsspital Winterthur

Medizinische Klinik / Poliklinik

Infektiologie


Multiresistente Erreger in Praxis und Spital

MRSA, ESBL, Clostridium & Co

sind unter uns !

sie werden bleiben!

sie lassen sich kontrollieren!

Medizinische Klinik / Poliklinik

Infektiologie


Medizinische Klinik / Poliklinik

Infektiologie

MRSA Europa 2009


Resistenzentwicklung Europa

ECDC Technical Report 2009-Sept

Medizinische Klinik / Poliklinik

Infektiologie


MRSA

• Stabilisierung in Europa

• Keine wesentliche Zunahme der Prävalenz in der

Schweiz

• anhaltende Häufigkeit umliegende Länder / Westschweiz

• vereinzelt „community-acquired MRSA“ mit hoher

Virulenz

Medizinische Klinik / Poliklinik

Infektiologie


ESBL: Breitspektrum-Betalaktamase-Bildner

„ESBL: Extended Spectrum Beta Lactamase“

• Abbau 3. Gen. Cephalosporine, zT Carbapeneme

• meist Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp etc)

• Plasmid-codiert Verbreitung ↑

• verschiedene Klassen: TEM (160); SHV (100); CXT-M (29)

• häufig assoziierte Resistenz (Aminoglykoside,Fluorochinolone)

Medizinische Klinik / Poliklinik

Infektiologie


Medizinische Klinik / Poliklinik

Infektiologie

ESBL


E. coli ESBL 2009

Medizinische Klinik / Poliklinik

Infektiologie

CH: E. coli ESBL 4.4 %


Resistenzentwicklung Europa

ECDC Technical Report 2009-Sept

Medizinische Klinik / Poliklinik

Infektiologie


E. coli Chinolonresistenz 2009

Medizinische Klinik / Poliklinik

Infektiologie

CH: E. coli Chinolon=R 15 %


Probleme mit ESBL

• Trägertum im Darm

• kaum Dekolonisation möglich

• mikrobiologische Diagnostik schwierig / unsicher

• ambulante Medizin, wenig Spital!

• häufig assoziierte Multiresistenz

• Schwierigkeiten antibiotische Therapie

Medizinische Klinik / Poliklinik

Infektiologie


Kantonsspital Winterthur

Erstisolate ESBL ab 2002

80

75

70

65

60

55

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

E coli 1 5 0 4 11 12 21 39 63

K. pneumoniae 0 1 0 1 1 2 1 2 0

P. aeruginosa 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Andere 0 0 0 0 1 0 2 3 6

Total 1 6 0 5 13 14 24 44 69

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Infektiologie


ESBL

Nitrofurantoin

Fosfomycin

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Infektiologie


Therapie Harnwegsinfekte in Zeiten Multiresistenz

1. Diagnosesicherung

2. ev. verzögerte Therapie (48h mit NSAR)

3. empirische Therapie mit Trimethoprim /Nitrofurantoin /

Fosfomycin

4. bei fehlendem Therapieansprechen und bei Rezidiv

Kultur und Resistenzprüfung!

5. Therapie Infektionen bei DK-Trägern mit grosser

Zurückhaltung!

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Infektiologie


Patient S.M. 1961

Persönliche Anamnese:

Colitis ulcerosa

Prednison 20mg/d

Azathioprin 50 mg/d

2009 Juni: Prednison ⇑ 80mg/d

Nikotinkonsum 20 py

obstruktives Schlafapnoesyndrom CPAP

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Infektiologie


Patient S.M. 1961

Jetziges Leiden: Sommerferien 2009 Zypern

29.6. Husten, Fieber, Atemnot

Maskenbeatmung

Nachweis Influenza A H1N1

04.07. Intubation mechanische Beatmung

Antimykotika, Breitspektrumantibiotika,

18.07. Repatriierung bei ARDS

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Infektiologie


Pat. S.M. 1961

16-07-2009

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Infektiologie


Patient S.M. 1961

Antimikrobielle Eintrittsmedikamente:

Colistin (Colistimethat Na) iv.

Meropenem iv.

Linezolid iv.

Caspofungin iv.

3x3 Mio

3x 2g

600mg

50 mg

(ca. Fr. 1500.- / d)

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Infektiologie


Medizinische Klinik / Poliklinik

Infektiologie

Bakteriologie Trachealsekret 1


Medizinische Klinik / Poliklinik

Infektiologie

Bakteriologie Trachealsekret 2


New Delhi Metallo-β-Laktamase NDM-1

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Infektiologie


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Infektiologie


Carbapenemase-pos. Isolate UK 2003-2009

Medizinische Klinik / Poliklinik

Infektiologie

Lancet Infect Dis 2010


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Infektiologie


Medizinische Klinik / Poliklinik

Infektiologie

Walsh TR. Univ. Cardiff


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Infektiologie

Walsh TR. Univ. Cardiff


The Origin and Spread of NDM-1.

Carbapenemase Hydrolyse

Beta-Lactame inkl.

Carbapeneme

Resistenz-Gene für Erythromycin,

Ciprofloxacin, Rifampicin,

Chloramphenicol

Gene Verstärkung Transkription

und für Efflux Pumpen

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Infektiologie

Moellering RC N Engl J Med 2010


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Infektiologie

Walsh TR. Univ. Cardiff


Multiresistente gram-negative Erreger

ESBL, KPC, NDM-1 etc

sind unter uns !

sie werden bleiben!

es kommen noch mehr!

Beginn der postantibiotischen Ära?

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Infektiologie


«Neue» Infektionskrankheit

Vereinigung Zürcher Internisten

Symposium 2011

J. Gubler

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Kantonsspital Winterthur

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Infektiologie


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Infektiologie

73 j Patientin mit Fieber


Befunde bei Eintritt

Status:

T 37.2°C; RR 106/57mmHg, P 72/‘

Kardiopulmonal und abdominal unauffällig

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Infektiologie


Befunde bei Eintritt

Labor:

Hb 15.1g/dl

Lc 7.800

(Neutro 89.1%; Stab 54.5%,

schwach granuliert mit Vakuolen),

Tc 194‘000,

BSR 19mm/h, CRP 80mg/L,

Rest normal

Urin: LC +++, Nitrit +

(E.coli, Amoxi/Clav sensibel)

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Infektiologie


Verlauf 2. Hosp. Tag

Fieber 40,3°C, CRP 125, Thrombo 112‘000

Therapie: Amoxicillin/Clavulansäure + Clarithromycin

(DD: Pneumonie, Urosepsis)

„Ansprechen auf Therapie“

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Infektiologie


Verlauf ff

4. Tag: gram-neg. Stäbchen in Blutkulturen

„Campylobacter-ähnlich“

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Infektiologie


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Infektiologie

Thorax-Röntgen 10.09.2005


65j ehem. Metzger

14.8. - 2cm grosse Rötung am linken US

- vermutlich nach Insektenstich

- im Verlauf Frösteln und fiebriges Gefühl

17.8. Hausarzt:

- Subfebrile Temperatur

- inguinale Lymphadenopathie

- erhöhte Entzündungsparameter (CRP 46)

=> Amoxicillin/Clavulansäure 2 Wochen

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Infektiologie


65 Patient inguinale Schwellung

Verlauf:

- Abnahme lokale Rötung

- zentrale Nekrose

- progrediente Schwellung inguinal

- CRP normalisiert

24.9.Zuweisung Medizinische Poliklinik

- zunehmende inguinale Lymphadenopathie

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Infektiologie

1cm


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Infektiologie

6x3cm


14 j Knabe mit Penisläsion und Lymphadenopathie

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Infektiologie


14 j Knabe mit Penisläsion und Lymphadenopathie

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Infektiologie


«Neue» Infektionskrankheit

mein Name sei Hase (npest)

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Infektiologie


F. tularensis: Mikrobiologie

http://pathmicro.med.sc.edu/ghaffar/zoonoses.htm

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Infektiologie


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Infektiologie

Epidemiologie - lokal


Francisella tularensis

Geschichte:

1818 Japan: „Hasenkrankheit“

1837 klinische Beschreibung

1911/12: pestartige Erkrankung San Francisco (Erdbeben)

Kultur aus Eichhörnchen (Tulare county)

„Bacterium tularense“

1914 erste Isolation aus humaner Infektion

1922 Francis: „deer-fly-fever“ in Utah

Japan: Inokulation über die Haut; 1926 Isolierung in Russland

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Infektiologie


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Infektiologie

F. tularensis: Histologie


Tularämie: Klinische Manifestation

- Ulcero-glanduläre Form 70 - 85%

- systemisch typhoidale Form 5- 30%

- glandulär: Lymphadenopathie 3- 20% (-62%)

- pneumonische Form 7- 20%

- oculo-glandulär 0 - 5%

- Tonsillo-pharyngeal 0-12%

(Kinder, Japan)

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Infektiologie


Tularämie: Klinische Manifestation

Inkubationszeit: 3-5 Tage (1 - 21 d)

meist akuter Beginn:

Fieber, Schüttelfrost, Cephalea, Abgeschlagenheit

Husten, Thoraxschmerzen, Myalgien,

Abdominalschmerzen, Diarrhoe

Fieber > 39°C (Puls/Temperatur-Diskrepanz) einige

Tage fieberfreies Intervall

Fieberrezidiv (≈ 32 d !)

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Infektiologie


Tularämie: Klinik

Friedl A, Heinzer I, Fankhauser H.

Tularemia after a dormouse bite

in Switzerland.

Eur J Clin Microbiol Infect Dis.

2005 May;24(5):352-4.

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Infektiologie


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Infektiologie

Tularämie: Klinik


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Infektiologie

Tularämie: Klinik


Tularaemie

Diagnose

Kultur:

PCR:

schwierig

Mittel der Wahl

Therapie:

systemische Erkrankung:

Aminoglykosid + / - Doxycyclin

lokale Infekte: Doxycyclin, Ciprofloxacin

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Infektiologie


Tularaemie Meldungen Schweiz

2005 2006 2007 2008 2009 2010

Anzahl

CH

3 2 6 7 4 12

Anzahl

Kt ZH

2 1 1 1 1 6

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Infektiologie


Tularämie Fälle Schweiz 2010 n. Kantonen

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Infektiologie


Tularämie: Emerging Infectious Disease?

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