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Der dissoziierte Hirntod Der dissoziierte Hirntod - AWMF

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<strong>Der</strong> <strong>dissoziierte</strong> <strong>Hirntod</strong><br />

Das Konzept des <strong>dissoziierte</strong>n <strong>Hirntod</strong>es<br />

Medizinische Grundlagen-Diagnostik-<br />

Feststellungsregularien<br />

P. Marx<br />

<strong>AWMF</strong>-Tagung<br />

Ärzte und Juristen<br />

Bremen, 15./16. November 2013


<strong>Der</strong> <strong>dissoziierte</strong> <strong>Hirntod</strong><br />

Vortragsdisposition<br />

Wie kommt es zu einem <strong>dissoziierte</strong>n <strong>Hirntod</strong>?<br />

Anatomische und pathophysiologische Grundlagen<br />

Das Konzept des <strong>dissoziierte</strong>n <strong>Hirntod</strong>es.<br />

Geschichtliche Entwicklung<br />

Die Feststellung des <strong>dissoziierte</strong>n <strong>Hirntod</strong>es<br />

BÄK Richtlinie<br />

Kritik am derzeitigen Verfahren<br />

Benötigen wir die <strong>Hirntod</strong>esfeststellung?


<strong>Der</strong> <strong>dissoziierte</strong> <strong>Hirntod</strong><br />

Intrakranieller<br />

Druck<br />

[ mm Hg ]<br />

Langfitt, T. W., et al. (1965).


<strong>Der</strong> <strong>dissoziierte</strong> <strong>Hirntod</strong><br />

Geschichtliche Entwicklung<br />

Erste Mitteilung über Funktionsverlust des Gehirns<br />

bei aufrechterhaltenen Körperfunktionen:<br />

• Mollaret, P. and M. Goulon (1959).<br />

“Le Coma dépassé“. Rev Neurol (Paris) 101: 3-15.<br />

• Mollaret P, BERTRAND I, MOLLARET H (1959).<br />

Coma dépassé et necroses nerveuses centrales massives.<br />

Rev. Neurol. (Paris) 101: 116-139.


<strong>Der</strong> <strong>dissoziierte</strong> <strong>Hirntod</strong><br />

Geschichtliche Entwicklung<br />

Special Communication<br />

A Definition of<br />

Irreversible Coma<br />

Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School<br />

to Examine the Definition of Brain Death<br />

JAMA 1968, 205: 337-340<br />

1978<br />

Übereinkunft von Wissenschaftlern, Religionsführern, Soziologen, Philosophen:<br />

<strong>Der</strong> <strong>Hirntod</strong> ist der Tod des Menschen<br />

CONTROVERSIES IN THE DETERMINATION OF DEATH<br />

A White Paper by the Presidents Council on Bioethics December 2008


<strong>Der</strong> <strong>dissoziierte</strong> <strong>Hirntod</strong><br />

Geschichtliche Entwicklung<br />

UNIFORM DETERMINATION OF DEATH ACT<br />

National Conference of Commissioners on Uniform State Laws 1981, USA<br />

§ 1 Determination of Death<br />

An individual who has sustained either<br />

(1) irreversible cessation of circulatory and respiratory functions or<br />

(2) Irreversible cessation of all functions of the brain, including the brain stem,<br />

is dead.<br />

A determination of the death must be made in accordance with accepted medical standards.<br />

A CODE OF PRACTICE FOR THE DIAGNOSIS AND CONFIRMATION OF DEATH<br />

Academy of Medical Royal Colleges 1979, 2008<br />

The Criteria for Diagnosis of Brain-Stem Death<br />

Preconditions, exclusions, testing for brain-stem death


<strong>Der</strong> <strong>dissoziierte</strong> <strong>Hirntod</strong><br />

Stellungnahmen und Richtlinie<br />

Wissenschaftlicher Beirat der Bundesärztekammer 1986, 1991, 1997 bzw. 1998<br />

<strong>Der</strong> <strong>Hirntod</strong> wird definiert als Zustand der irreversibel erloschenen Gesamtfunktion<br />

des Großhirns, des Kleinhirns und des Hirnstamms.<br />

Die Feststellung des <strong>Hirntod</strong>es erfordert:<br />

1. Die Erfüllung von Voraussetzungen<br />

2. Die Feststellung der klinischen Symptome<br />

Bewusstlosigkeit (Koma), Hirnstamm-Areflexie und Atemstillstand<br />

3. Den Nachweis der Irreversibilität der klinischen Ausfallsymptome.<br />

<strong>Der</strong> <strong>Hirntod</strong> muss von zwei Ärzten festgestellt und dokumentiert werden,<br />

die gemäß den Anforderungen der „Richtlinien zum Inhalt der Weiterbildung“<br />

über eine mehrjährige Erfahrung in der Intensivbehandlung von Patienten mit<br />

schweren Hirnschädigungen verfügen.<br />

Geschichtliche Entwicklung


Die Organentnahme ist unzulässig, wenn<br />

1. die Person, deren Tod festgestellt ist, der Organ- oder Gewebeentnahme widersprochen<br />

hatte.<br />

<strong>Der</strong> <strong>dissoziierte</strong> <strong>Hirntod</strong><br />

Geschichtliche Entwicklung<br />

TRANSPLANTATIONSGESETZ – TPG §3 Fassung vom 15.07.2013 m.W.v. 01.08.2013<br />

Die Organentnahme ist zulässig, wenn<br />

1. der Organ- oder Gewebespender in die Entnahme eingewilligt hatte,<br />

2. der Tod des Organ- oder Gewebespenders nach Regeln, die dem Stand der<br />

Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft entsprechen, festgestellt ist und<br />

3. der Eingriff durch einen Arzt vorgenommen wird.<br />

2. nicht vor der Entnahme bei dem Organ- oder Gewebespender der<br />

endgültige, nicht behebbare Ausfall der Gesamtfunktion des Großhirns,<br />

des Kleinhirns und des Hirnstamms nach Verfahrensregeln, die dem Stand der<br />

Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft entsprechen, festgestellt ist.


<strong>Der</strong> <strong>dissoziierte</strong> <strong>Hirntod</strong><br />

Geschichtliche Entwicklung<br />

TRANSPLANTATIONSGESETZ Fassung vom 15.07.2013 m.W.v. 01.08.2013<br />

§ 5 Nachweisverfahren<br />

(1) Die Feststellungen …… sind jeweils durch zwei dafür qualifizierte Ärzte zu treffen,<br />

die den Organ- oder Gewebespender unabhängig voneinander untersucht haben.<br />

(2) Die an den Untersuchungen nach Absatz 1 beteiligten Ärzte dürfen weder an der<br />

Entnahme noch an der Übertragung der Organe oder Gewebe des Spenders<br />

beteiligt sein. Sie dürfen auch nicht Weisungen eines Arztes unterstehen, der an<br />

diesen Maßnahmen beteiligt ist.<br />

Die Feststellung der Untersuchungsergebnisse und ihr Zeitpunkt sind ….<br />

unverzüglich jeweils in einer Niederschrift aufzuzeichnen und zu unterschreiben.<br />

Dem nächsten Angehörigen …. ist Gelegenheit zur Einsichtnahme zu geben.


<strong>Hirntod</strong>feststellung<br />

I Voraussetzungen<br />

I.1 Vorliegen<br />

einer akuten schweren primären oder sekundären Hirnschädigung.<br />

Bei den primären Hirnschädigungen ist zwischen<br />

supratentoriellen (Großhirn- und Stammganglien-) und<br />

infratentoriellen (Hirnstamm- und Kleinhirn-) Schädigungen zu unterscheiden.<br />

I.2 Ausschluß<br />

von Intoxikation, dämpfender Wirkung von Medikamenten,<br />

neuromuskulärer Blockade, primärer Unterkühlung, Kreislaufschock,<br />

Koma bei endokriner, metabolischer oder entzündlicher Erkrankung<br />

als möglicher Ursache oder Mitursache des Ausfalls der Hirnfunktion<br />

im Untersuchungszeitraum.


<strong>Hirntod</strong>feststellung<br />

II Hirnfunktionsverlust<br />

Großhirn<br />

Großhirn<br />

Keine Wahrnehmung,<br />

keine Reaktion auf Ansprache oder<br />

Keine Wahrnehmung,<br />

Schmerzreize<br />

EEG, EP<br />

keine Reaktion auf<br />

Ansprache oder<br />

Schmerzreize. Mittelhirn<br />

Keine Pupillenreaktion, EEG<br />

Keine Augenbewegungen<br />

Mittelhirn<br />

Brücke<br />

Keine Pupillenreaktion,<br />

Keine trig. Keine Schmerzreakt Augenbewegungen<br />

kein Cornealreflex,<br />

keine vestib. Reflexe Brücke AEP<br />

Kein Medulla Cornealreflex, obl.<br />

keine vestib. Reflexe<br />

Kein Würg-, Schluck- oder<br />

Trachealreflex,<br />

Atemstillstand, Medulla obl.<br />

Kreislaufzusammenbruch<br />

Kein Würg- Schluck- oder<br />

Trachealreflex,<br />

Weiter Zeichen:<br />

Atemstillstand,<br />

Poikiliothermie,<br />

Kreislaufzusammenbruch,<br />

Diabetes insipidus<br />

Poikilothermie


<strong>Hirntod</strong>feststellung<br />

III Feststellung der Irreversibilität des Hirnfunktionsverlustes<br />

Die Feststellung der Irreversibilität des Hirnfunktionsverlustes erfolgt durch<br />

1. Verlaufsbeobachtung, d.h. Feststellung des Fortbestehens des<br />

Funktionsverlustes nach festgelegter Zeit<br />

und/oder durch<br />

2. Zusatzuntersuchungen<br />

a. EEG<br />

b. Evozierte Potentiale<br />

c. Hirndurchblutungsmessung<br />

• Doppler/Duplexsonographie<br />

• Isotopenmethoden<br />

• CT-, MR-Angiographie<br />

Bei primär infratentoriellen<br />

Hirnschäden ist immer der<br />

Nachweis von<br />

Nulllinien-EEG oder<br />

zerebralem Kreislaufstillstand<br />

notwendig


<strong>Hirntod</strong>feststellung


<strong>Der</strong> <strong>dissoziierte</strong> <strong>Hirntod</strong><br />

Kritik:<br />

Ein- und Ausschlusskriterien werden nicht streng beachtet<br />

z.B. Medikamenteneinfluß<br />

• Vorangegangene Medikationen, Intoxikationen<br />

• Medikaton während der Behandlung<br />

Lösungsmöglichkeiten<br />

Bestimmung von „Medikamentenspiegeln“<br />

Abwarten des Medikamentenabbaus<br />

Unzureichend<br />

z.T. sehr lang<br />

Andere Ausschlusskriterien bereiten kaum Schwierigkeiten oder sind selten.


<strong>Der</strong> <strong>dissoziierte</strong> <strong>Hirntod</strong><br />

Kritik:<br />

Die Feststellung des <strong>Hirntod</strong>es gefährdet den Patienten<br />

<strong>Der</strong> Patient ist durch Transport zu Untersuchungsgeräten belastet<br />

Apparative Untersuchungen sind potentiell gefährlich<br />

Die Überprüfung des Atemstillstands (Apnoe-Test) ist gefährlich


<strong>Der</strong> <strong>dissoziierte</strong> <strong>Hirntod</strong><br />

Kritik:<br />

<strong>Der</strong> Apnoe-Test gefährdet den Patienten<br />

BÄK-Richtlinie 1998<br />

„<strong>Der</strong> Apnoe-Test ist für die Feststellung des <strong>Hirntod</strong>es obligatorisch.<br />

Er kann wegen der physiologischen Wirkungen der Hyperkapnie erst als<br />

letzte klinische Untersuchung des Hirnfunktionsausfalls durchgeführt werden.<br />

Ein zentraler Atemstillstand liegt vor, wenn bei bisher gesunden Menschen bei einem<br />

pa CO 2 60 mmHg<br />

keine Eigenatmung einsetzt“.<br />

Die Hyperkapnie wird durch Diskonnektion vom Respirator oder durch<br />

Hypoventilation herbeigeführt. Richtlinien zur Feststellung des <strong>Hirntod</strong>es 1998<br />

Probleme<br />

1. Ist die hinreichende Sauerstoffversorgung gewährleistet?<br />

2. Anhebung des paCO 2 erhöht das intrazerebrale Blutvolumen und damit den<br />

intrakraniellen Druck.


Kritik:<br />

<strong>Der</strong> <strong>dissoziierte</strong> <strong>Hirntod</strong><br />

<strong>Der</strong> Nachweis für die Irreversibilität des Hirnfunktionsverlustes<br />

ist nicht sicher<br />

1. Das EEG ist ein Funktionsparameter und belegt keinen Gewebsuntergang.<br />

Es stellt nur elektrische Aktivität der Großhirnrinde dar und erlaubt keine Aussagen<br />

über Stammganglien und Hirnstammfunktionen.<br />

2. Evozierte Potentiale sind ebenfalls Funktionsparameter und können wegen<br />

technischer Schwierigkeiten fälschlicherweise nicht nachweisbar sein.<br />

3. Hirndurchblutungsmessungen sind nicht zwingend vorgeschrieben,<br />

obwohl nicht-invasiv möglich<br />

z.B. Perfusionsszintigraphie, MR-Angiographie, CT-Angiographie<br />

Ihr Nachweis wäre ein besserer Beleg für Gewebsuntergang.<br />

4. Die vorgeschriebenen Wartezeiten sind empirisch nicht belegt


<strong>Der</strong> <strong>dissoziierte</strong> <strong>Hirntod</strong><br />

Schwierigkeiten<br />

Welschehold et al. Dtsch. Ärztebl. 2012


<strong>Der</strong> <strong>dissoziierte</strong> <strong>Hirntod</strong><br />

Kritik<br />

Die Bestimmungsregularien differieren<br />

von Land zu Lang<br />

von Krankenhaus zu Krankenhaus<br />

Unterschiedliche Regularien<br />

Gesamthirntod in USA, Deutschland, den meisten EU-Ländern, Australien etc.<br />

Hirnstammtod-Kriterium in United Kingdom, Canada, Indien<br />

Major differences exist in brain death guidelines among the leading neurologic hospitals<br />

in the Unites States. Adherence to the American Academy of Neurology guidelines is<br />

variable.<br />

Greer, D. M., et al. (2008). "Variability of brain death determination guidelines in leading US neurologic<br />

institutions." Neurology 70(4): 284-289.


<strong>Der</strong> <strong>dissoziierte</strong> <strong>Hirntod</strong><br />

Kritik<br />

Die Bestimmungsregularien garantieren nicht,<br />

dass das gesamte Hirn zerstört ist<br />

Ein vollständiger Hirngewebsuntergang liegt nicht bei allen Patienten vor,<br />

bei denen der <strong>Hirntod</strong> gemäß Richtlinie festgestellt wird<br />

41 als hirntot erklärte Patienten, davon 39 mit primärer Hirnschädigung,<br />

wurden 12- 36 Std. nach gemäß Guidelines der American Academy of Neurology<br />

erfolgter <strong>Hirntod</strong>feststellung obduziert.<br />

Leichte bis moderate ischämische Läsionen:<br />

Basalganglien und Hirnrinde 53% - 68%<br />

Thalamus 34%<br />

Mittelhirn 37%<br />

Pons 41%<br />

Medulla oblongata 40%<br />

Vollständige Hirnnekrose 0%<br />

Wijdicks, E. F. and E. A. Pfeifer (2008). "Neuropathology of brain death in the modern transplant era."<br />

Neurology 70(15): 1234-1237.


<strong>Der</strong> <strong>dissoziierte</strong> <strong>Hirntod</strong><br />

Kritik:<br />

<strong>Der</strong> <strong>dissoziierte</strong> <strong>Hirntod</strong> ist nicht gleichbedeutend mit<br />

Tod des Menschen<br />

• <strong>Der</strong> Körper ist nach naturwissenschaftlichen Kriterien weiterhin lebendig.<br />

Beispiele erhaltener Funktionen:<br />

• Herzschlag, Kreislauf, Nieren- und Darmfunktion<br />

• Gewebsstoffwechsel mit Strukturerhalt<br />

• Spinale Reflexe und Automatismen<br />

• Austragung einer Schwangerschaft<br />

• Hirnfunktionen können zumindest teilweise ersetzt werden.<br />

z.B. Atmung, Blutdruck- und Körpertemperaturregulation, Hormonsubstitution


<strong>Der</strong> <strong>dissoziierte</strong> <strong>Hirntod</strong><br />

Kritik:<br />

<strong>Der</strong> <strong>dissoziierte</strong> <strong>Hirntod</strong> ist nicht gleichbedeutend mit<br />

Tod des Menschen<br />

Überlebenskurven von 56 Patienten, die <strong>Hirntod</strong>kriterien erfüllten.<br />

Überleben > 2 1/2 Monate kam nur bei Neugeboren, Kindern und Jugendlichen vor<br />

Chronic „brain death“: Meta-analysis and conceptual consequences<br />

D. Allan Shewmon, Neurology 1998; 51:1538-1545


<strong>Der</strong> <strong>dissoziierte</strong> <strong>Hirntod</strong><br />

Kritik:<br />

Verletzung der Würde des Menschen,<br />

Missbrauch für Organtransplantation<br />

• Problem der Spenderkonditionierung<br />

• Die Gleichsetzung von <strong>Hirntod</strong> mit Tod des Menschen<br />

Macht den Betroffenen zum lebenden Organspender<br />

Fördert missbräuchliche Organtransplantation und Organhandel.<br />

Es dient der Profilierung der Transplantationsmedizin mehr als den Kranken.<br />

• Regeln der <strong>Hirntod</strong>-Bestimmung werden zur Organbeschaffung oft unscharf ausgelegt.<br />

• Nutzen und Schaden der Transplantationsmedizin für Kranke sind nicht ausreichend<br />

erforscht und validiert.


<strong>Der</strong> <strong>dissoziierte</strong> <strong>Hirntod</strong><br />

Nomenklatur<br />

<strong>Hirntod</strong><br />

Brain death<br />

Irreversible Coma<br />

Irreversible Apneic Coma<br />

Hirnstammtod<br />

Brain Stem Death<br />

Wachkoma<br />

Apallisches Syndrom<br />

Vegetative State<br />

Irreversible Coma<br />

Irreversible Noncognitive State<br />

Großhirntod<br />

Cerebral Death<br />

Locked-in-Syndrom<br />

Vollständiger und irreversibler<br />

Funktionsverlust des Gehirns<br />

(beide Hemisphären, Hirnstamm, Kleinhirn)<br />

Aus reichend für Todesbestimmung GB, Can, AUS, NS<br />

Bewusstseinsverlust bei erhaltenen<br />

Hirnstammfunktionen<br />

Funktionsverlust des Großhirns bei<br />

erhaltenen Hirnstammfunktionen<br />

Ausgedehnter Hirnstammschaden (Pons) mit völliger<br />

Bewegungslosigkeit außer Augenbewegungen,<br />

Schluckakt und Atmung bei erhaltenem Bewusstsein


<strong>Der</strong> <strong>dissoziierte</strong> <strong>Hirntod</strong><br />

Zur Zeit sind drei Arten der Todesfeststellung legitim:<br />

1. Feststellung eindeutiger Todeszeichen an einer Leiche<br />

2. Nach traditionellem Modus als Herz-/Kreislauf- und Atemstillstand mit<br />

Bewusstseinsverlust<br />

Bei diesem Verfahren wurden immer weitere Anzeichen für den <strong>Hirntod</strong> gesucht,<br />

z.B. Pupillenreaktionen geprüft.<br />

Todeszeitfeststellung nach diesem Modus ist nicht gleichbedeutend mit dem<br />

Tod des Gesamtorganismus.<br />

Festgestellt wird vielmehr lediglich den Zeitpunkt der<br />

Irreversibilität eines Sterbeprozesses.


3. <strong>Hirntod</strong>bestimmung<br />

<strong>Der</strong> <strong>dissoziierte</strong> <strong>Hirntod</strong><br />

<strong>Hirntod</strong> ist nicht gleichbedeutend mit biologischem Tod des Gesamtorganismus.<br />

Er markiert einen unumkehrbaren Punkt in einem Sterbeprozess<br />

und bedeutet<br />

• Verlust der Eigenschaften und Fähigkeiten, die den Menschen als Person<br />

ausmachen:<br />

Wahrnehmung, Denken, Fühlen, Sprache, zielgerichtetes Handeln,<br />

soziale Kontaktaufnahme<br />

• Verlust des entscheidenden Anteils der für die Aufrechterhaltung des<br />

Lebens notwendigen Steuerungsfunktionen<br />

Atmung, Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme etc.<br />

• Ende des Lebens, sobald Supportsysteme abgeschaltet werden


<strong>Der</strong> <strong>dissoziierte</strong> <strong>Hirntod</strong><br />

Eine Festlegung des <strong>Hirntod</strong>es als<br />

Anerkennungskriterium für die Bestimmung des Todeszeitpunktes<br />

ist aus folgenden Gründen sinnvoll und notwendig:<br />

1. <strong>Der</strong> Mensch hat ein Recht auf würdiges Sterben<br />

2. Entlastung der Angehörigen<br />

3. Verfügbarkeit von Intensiv-Therapie-Plätzen<br />

4. Organspende


<strong>Der</strong> <strong>dissoziierte</strong> <strong>Hirntod</strong><br />

Sie erfordern strikte Beachtung der<br />

Voraussetzungen<br />

Klinischen Funktionsprüfung<br />

Irreversibilitätskriterien<br />

Es gibt keinen beweisenden Einzeltest<br />

Sicherheit<br />

Die Bestimmungsrichtlinien geben einen hohen,<br />

aber nicht absoluten Sicherheitsgrad<br />

Entscheidend ist die Übereinstimmung aller Prüfungsparameter<br />

Notwendig ist eine Verbesserung der Methodik:<br />

Obligater Einsatz von EEG und Hirndurchblutungsmessung<br />

evtl. MRT<br />

Apnoe-Test erst nach Ergebnis aller anderen Tests


Einwilligung in Studien<br />

Heilungsversuche<br />

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