Dr. Michael Müller - Vinzenz Gruppe

vinzenzgruppe.at

Dr. Michael Müller - Vinzenz Gruppe

Universitätsklinikum Carl Gustav Carus

Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie

Was kann ein Simulatorzentrum zur

Patientensicherheit beitragen?

Michael P. Müller

Interdisziplinäres Simulatorzentrum Medizin

Klinik f. Anaesthesiologie, Uniklinik Dresden

© Interdisziplinäres Simulatorzentrum Medizin Dresden

Fragestellung

• Patientensicherheit: Ein Problem?

• Was verstehen wir unter Simulatortraining und Skills-Training?

• Was kann an Simulatoren trainiert werden?

• Was sollte an Simulatoren trainiert werden?

• Wie sieht die Zukunft der Simulatorzentren aus?

© Interdisziplinäres Simulatorzentrum Medizin Dresden


Patientensicherheit: Ein Problem?

© Interdisziplinäres Simulatorzentrum Medizin Dresden

Anästhesiebedingte Mortalität

1978

Reduktion um den

Faktor 10

1999

5,4/ 100.000

Lienhart A Anesthesiology 2006; 105:1087

© Interdisziplinäres Simulatorzentrum Medizin Dresden


Absturzrisiko B 17

• Risiko eines Absturzes für B 17-Besatzung bei einer Mission:

4%

• Die Wahrscheinlichkeit, 50 Flüge zu absolvieren ohne abzustürzen:

13,5%

• 20. JH: 1 Totalverlust/ 750.000 Flugstunden

© Interdisziplinäres Simulatorzentrum Medizin Dresden

Anästhesiebedingte Todesfälle

• Closed Claims Project: Review von Haftpflichtverfahren in der

Anästhesie

• 1990 – 1994: 31% der Verfahren wegen Tod oder permanentem

Hirnschaden

• Unter 1411 Fällen mit Todesfolge oder permanentem Hirnschaden:

– 111x inadäquate Ventilation

– 68x Medikationsfehler

– 66x unerkannte oesophageale Intubation

– 58x verfrühte Extubation

Cheney FW Anesthesiology 2006; 105:1081

© Interdisziplinäres Simulatorzentrum Medizin Dresden


Fehler in der Medizin

• Institute of Medicine 1999:

In USA 44.000 – 98.000 Tote/ Jahr durch

Behandlungsfehler

Corrigan J To err is human, 1999

• Nebenwirkungen von Diagnostik/ Therapie bei 36%

der Patienten; 2% tödliche Komplikationen (n=815)

Steel K NEJM 1981; 304:638

• Komplikationen durch menschliche Fehler in 11%

der Fälle, 8% der Zwischenfälle enden tödlich; 48%

vermeidbar (n=1012)

Vincent C BMJ 2001; 322:517

© Interdisziplinäres Simulatorzentrum Medizin Dresden

Folgen von Zwischenfällen/ Komplikationen

• Behandlungsziel nicht erreicht

• Imageschaden

• Verschlechterung der Erlössituation

• Haftpflichtschaden

• Strafrechtliche Konsequenzen

© Interdisziplinäres Simulatorzentrum Medizin Dresden


Simulatortraining/ Skillstraining

[Fertigkeiten] bezeichnen im allgemeinen einen erlernten oder

erworbenen Anteil des Verhaltens

[Simulation] Das Nachahmen des Verhaltens eines Systems oder

Prozesses und die dazu verwendeten Hilfsmittel

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Simulatoren in der Medizin: Laparoskopie

• Basisfertigkeiten der Laparoskopie

• Hand-Auge Koordination

• Monitorbild vom Computer generiert

• Force Feedback

• Kein Instruktor notwendig

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Simulatoren in der Medizin: Endoskopie

• Bronchoskopie

• Gastroskopie

• Koloskopie

• Interdisziplinär nutzbar

• Investitionskosten hoch,

Betrieb günstig

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Patientensimulatoren für Anästhesie, Intensivmedizin,

Notfallmedizin

• Trainieren verschiedener

Maßnahmen

• Trainieren im Team

• Realistisches Arbeitsumfeld

• Hohe Investitionskosten, teuer

im Unterhalt, hoher

Personalbedarf zum Betrieb

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Realitätsgrad der Simulatoren

© Interdisziplinäres Simulatorzentrum Medizin Dresden

Ureteroskopie

• Test am High Fidelity Simulator (Entfernen eines Steines)

• Intervention: Theorie/ Low Fidelity Trainer/ High Fidelity Trainer

• 40 Studenten im letzten Studienjahr Matsumo ED J Urol 2002;167:1243

© Interdisziplinäres Simulatorzentrum Medizin Dresden


Simulation in der Luftfahrt und Medizin

• Full-Scale Simulation

• Cockpit ist real

• Ausbildung am Simulator

ökonomisch sinnvoll

• Simulatortraining ist Pflicht

• Prüfung am Simulator

• Immense Kosten (Full-Motion)

• Full-Scale noch nicht möglich

• Ausbildung am Patienten

ökonomisch wertvoll

• Simulatortraining freiwillig

• Prüfung am Simulator

© Interdisziplinäres Simulatorzentrum Medizin Dresden

Was kann an Simulatoren trainiert werden?

Resusci Anne, 1960

© Interdisziplinäres Simulatorzentrum Medizin Dresden


Komplexe Notfälle

Grad der Komplexität

Hoch

niedrig

Zeitfenster

groß klein

Fall

Lösung

Fall

Lösung

Schwere Hämorrhagie bei

polytraumatisiertem Patienten

Verkürzung der

Entscheidungsfindung (Heurismen)

Geplante Allgemeinanästhesie bei

seltenem und schwerwiegendem

Herzfehler

Sorgfältiges analytisches

Vorgehen

Reanimation bei

Kammerflimmern

Zügiges Anwenden von Regeln/

Algorithmen

Erwartet schwierige Intubation

Anwenden bewährter Standards

Müller MP Anaesth Intensivmed 2006; 47:13

© Interdisziplinäres Simulatorzentrum Medizin Dresden

Trainieren von Algorithmen am Skills-Trainer/ Simulator

• Defizite in Basic Life Support bei Ärzten

Curry L CMAJ 1987; 137:491

…und Zahnärzten

Müller MP EMJ in press

• Qualität der Reanimation verschlechtert sich

innerhalb 6 Monate nach Schulung

Cooper S Resuscitation 2007; 72:92

Regelmäßiges Training am

Simulator/ Skills-Trainer

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Trainieren von SOP/ Algorithmen

• Ablauf der Maßnahmen

• Skills

• Systemkenntnis

© Interdisziplinäres Simulatorzentrum Medizin Dresden

Systemkenntnis

• Medizinproduktebetreiberverordnung (MPBetreibV, 2002) schreibt

dokumentierte Einweisung vor

• Einmalige Einweisung ausreichend

• Anästhesiezwischenfälle: 19% Fehlbedienung Anästhesiegerät

Cooper JB Qual Saf Health Care 2002; 11:277

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Komplexe Notfälle

Grad der Komplexität

Hoch

niedrig

Zeitfenster

groß klein

Fall

Lösung

Fall

Lösung

Schwere Hämorrhagie bei

polytraumatisiertem Patienten

Verkürzung der

Entscheidungsfindung (Heurismen)

Geplante Allgemeinanästhesie bei

seltenem und schwerwiegendem

Herzfehler

Sorgfältiges analytisches

Vorgehen

Reanimation bei

Kammerflimmern

Zügiges Anwenden von Regeln/

Algorithmen

Erwartet schwierige Intubation

Anwenden bewährter Standards

Müller MP Anaesth Intensivmed 2006; 47:13

© Interdisziplinäres Simulatorzentrum Medizin Dresden

Bewältigung von komplexen Notfallsituationen

• Entscheidungsfindung

• Teamarbeit

– Kommunikation

– Führung

• Aufgabenverteilung

• Situationsbewußtsein

Howard SK Aviat Space Environ Med 1992;63:763

Müller MP Resuscitation 2007; 73:137

© Interdisziplinäres Simulatorzentrum Medizin Dresden


Was sollte an Simulatoren trainiert werden?

Sim One, 1969

© Interdisziplinäres Simulatorzentrum Medizin Dresden

Sicherheit durch Simulatortraining

• Simulatortraining zur Erhöhung der Patientensicherheit

• Simulatortraining aus Verantwortung gegenüber Mitarbeitern

• Problem:

– Kosten durch Betrieb des Simulators sowie

Personal

– Was soll trainiert werden?

© Interdisziplinäres Simulatorzentrum Medizin Dresden


Simulatorzentrum: Kosten

Simulatorzentrum für die Ausbildung von Pflegekräften (Texas/ USA)

• Investitionen Jahr 1-3: je ca. 123.400 $

• Personalkosten/ Jahr: ca. 132.500 $ (1. Jahr) bis 198.500 $ (4. Jahr)

• Summe der Kosten (Jahr 1-3): 838.800 $

• Cave: Kosten für Gebäude nicht beinhaltet, Intermediate Fidelity

Simulator

Benötigen wir High Fidelity Simulatoren?

Harlow KC, Nursing Economics 2007; 25:24ff

Welche Maßnahmen/ Prozeduren sollten an Simulatoren mit

hohem Realitätsgrad trainiert werden?

© Interdisziplinäres Simulatorzentrum Medizin Dresden

Erkennen und Therapie spezieller Krankheitsbilder

• Enkapsulierung: Experte erkennt Krankheitsbilder schnell an

bestimmten Symptomkonstellationen

• Symptomkonstellation am Simulator kann helfen, Notfallsituationen

in der Realität zuerkennen

ABER:

Schmidt HG 1993

Wird der Teilnehmer die Situation jemals erleben?

Olympio M

Am Soc Anesthesiol Newslett 2001;65:15

Können alle kritischen Situationen geschult werden?

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Menschliche Fehler

• 75% der kritischen Ereignisse basieren auf Human Factor

assoziierten Fehlern

– Unaufmerksamkeit 159

– Unterlassen einer Kontrolle 119

– Hektik 70

– Ablenkung 53

– Müdigkeit 40

– Schlechte Kommunikation 39

– mangelnde Erfahrung 37

– Management von Notfällen 26

n = 549 Chopra V Brit J Anaesth 1992; 68:13

© Interdisziplinäres Simulatorzentrum Medizin Dresden

Fehlerursachen

– mangelnde Erfahrung

Skills; diagnost. Fähigkeiten

– Management von Notfällen

– Unaufmerksamkeit

– Unterlassen einer Kontrolle

– Hektik

– Ablenkung

– Müdigkeit

– Schlechte Kommunikation

SOP/ Algorithmen

Nicht - Technische

Fertigkeiten

NTS

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Häufigkeit "Human Error"

Anaesthesiologie

Cooper 1984

Gaba 1990

Chopra 1990

Williamson 1993

Menschliche

Fehler

70%

66%

75%

83%

Fliegerei

Lewis 1975

Sanders 1975

Yacavone 1993

Guohua Li 1994

Menschliche

Fehler

50%

80%

58%

80%

Arnstein F Br J Anaesth 1997; 79:645ff

© Interdisziplinäres Simulatorzentrum Medizin Dresden

United Airlines 1978

• Grün: Fahrwerk ausgefahren

• Warteschleifen bis zum Absturz wegen

Treibstoffmangel, 10 Todesopfer

• Fehler: Fixierung, Ressourcen mißachtet

• Lösungsansätze in den letzten 30 Jahren

– Psychologische Schulung

– Hierarchie/ Fehlerkultur

– Fehlermeldesysteme

– Verbesserung der Ergonomie

© Interdisziplinäres Simulatorzentrum Medizin Dresden


Cockpit Resource Management

• 1981: Psychologische Seminare

• Focus: Verhalten der Personen im Cockpit

– Pilot: Weniger autoritär/ offen für Kritik

– Copilot, Flugingenieur: Aktiv in Geschehen einbringen

• Allgemeine Verhaltensstrategien

• Übungen, Rollenspiele

• Inhalte abgeleitet aus Fehlern bei Unfällen

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Crew Resource Management

• Training für komplette Besatzung

• Konkrete Verhaltensanweisungen für Crew

• Fehlervermeidung → Fehlermanagement

• Sensibilisierung auf Fehlermöglichkeiten/ Gefahren

Probleme

Müdigkeit

Pilot

Arzt

Ein effektiver Pilot/ Arzt kann

Probleme ausblenden.

Zustimmung in Prozent

Ich arbeite auch effizient wenn

ich müde bin.

Zustimmung in Prozent

0 20 40 60 80 100

Helmreich R © Aviat Interdisziplinäres Space Environ Simulatorzentrum Med Medizin 2000;71:A113

Dresden


Modul 1 (90 min):

Situatives Bewußtsein

Demonstration

gutes

CRM

Theoretischer

Hintergrund

Psychologische

Übung

MiniSim

Simulator

training

Debriefing

Modul 2 (90 min):

Modul 3 (90 min):

Modul 4 (90 min):

Teamarbeit

Aufgabenverteilung

Entscheidungsfindung

2 zusätzliche Szenarien ohne Zuordnung zu CRM Kategorie

60 min

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CRM-Training am Simulator

Nachbefragung der Teilnehmer 3 Monate nach Training

14

12

10

8

6

4

2

0

1 2 3 4 5 6

12

10

8

6

4

2

0

1 2 3 4 5 6

7

6

5

4

3

2

1

0

1 2 3 4 5 6

Die im Kurs vermittelten Inhalte

sind für meinen Berufsalltag

wichtig

Ich konnte die im Kurs vermittelten

Inhalte in meinem Berufsalltag

anwenden

Die im Kurs vermittelten Inhalte

haben mir bei der Bewältigung

der Zwischenfälle geholfen

Pilotstudie CRM für Intensivmediziner, n=16

© Interdisziplinäres Simulatorzentrum Medizin Dresden


CRM-Training/ Simulatortraining und Stress

Test-Szenario

CRM-Kurs Intensivmedizin

Test-Szenario

Test-Szenario

Simulatortraining Intensivmedizin

Test-Szenario

0 min

-30 min

10 min 25 min

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Stress in Notfallszenarien am Simulator

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Wie sieht die Zukunft der Simulatorzentren aus?

• Bisher kein Beweis reduzierter Morbidität und Mortalität durch

Simulatortraining

• Annehmbar positive Effekte auf die Patientensicherheit

• Bisher kaum Standards beim Simulatortraining (Qualifikation der

Ausbilder, Curricula, Technik)

• Finanzierung der Simulatorzentren häufig ungeklärt

• In Deutschland bis 2003 12 Simulatorzentren, ab 2003 30 Zentren

Schwerpunkt der meisten Zentren: Studentische Lehre

© Interdisziplinäres Simulatorzentrum Medizin Dresden

Zielgruppen Simulatortraining

Studentische Lehre

Postgraduale

Fortbildung

(Externe)

Postgraduale

Fortbildung

(eigene Mitarbeiter)

Forschung

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Anforderungen in der Zukunft

• Kooperation mit Versicherer

• Forschung: Effekte von Simulatortraining

• Kooperation mit Fachgesellschaften

• Interdisziplinäre Curricula

• Etablierung von Standards (wie ERC-Kurse) für Ausbildung am

Simulator

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PATIENT

© Interdisziplinäres Simulatorzentrum Medizin Dresden

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