Präsentation

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Präsentation

Wenn die Stimme versagt -

die Sicht des Psychiaters

Déirdre Mahkorn

Universitätsklinik Bonn


Belebendes und

pathologisches Lampenfieber

• gut, wenn belebend, stimulierend

• pathologisch, wenn Leidensdruck

• Verschlechterung der Lebensqualität

• Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit

• fehlender Glaube in die eigene Zuverlässigkeit


Definition d. sozialen Phobie

• eine Störung, bei der Angst vor und die

Vermeidung von Situationen in der Öffentlichkeit

im Mittelpunkt der Symptomatik stehen

• Angst vor negativer Bewertung

• übermäßige Angst vor und in

zwischenmenschlichen Situationen


Soziale Phobie

• Beispiele:

• Essen in Gesellschaft anderer

• Teilnahme an einer Konferenz

• Bühnenangst

• Prüfungsangst

• Öffentliches Sprechen


Isolierte Soziale Phobie

• Die phobische Angst bezieht sich auf eine

spezifische Situation

• Beispiel: Singen vor Publikum


Generalisierte Soziale Phobie

• zahlreiche soziale Aktivitäten werden

• a) gefürchtet und

• b) vermieden

• hohe Komorbidität mit ängstlich-vermeidender

Persönlichkeitsstörung

• deutlich erhöhtes Risiko, eine Suchterkrankung

oder eine Depression zu entwickeln


Befürchtung

• durch ungeschicktes, „peinliches“ Verhalten in

Anwesenheit anderer Menschen Aufmerksamkeit

auf sich zu ziehen und in der Folge negativ

bewertet zu werden, sich zu blamieren


Symptomebene

• Allgemeine Angstsymptome

• Erröten

• Zittern

• Stottern

• Angst, sich in der Öffentlichkeit zu übergeben

• Angst, Kontrolle über Ausscheidung zu verlieren


Konsequenz

• Reduktion der beruflichen o. schulischen Leistung

• Krankmeldung (Vermeidung)

• Substanzmißbrauch

• Suchterkrankung

• Depressive Episode


• ICD 10

Diagnosekriterien der

• A Entweder 1 oder 2

F 40.1

• 1. deutliche Furcht, im Zentrum der

Aufmerksamkeit zu stehen oder sich peinlich oder

erniedrigend zu verhalten

• 2. dtl. Vermeidung, im Zentrum der

Aufmerksamkeit zu stehen oder sich peinlich oder

erniedrigend zu verhalten


Kontext

• Die Ängste treten in sozialen Situationen mit

anderen Menschen auf, z.B. Essen, Sprechen,

Begegnung von Bekannten, Teilnahme an kleinen

Gruppen (Parties, Konferenzen, Seminare)


Symptomebene

• B Mindestens zwei Angstsymptome in der

gefürchteten Situation plus zusätzlich mindestens

eines der folgenden Symptome:

• Erröten oder Zittern

• Angst zu erbrechen

• Miktions- oder Defäkationsdrang, bzw. Angst

davor


Folge

• C Deutliche Emotionale Belastung durch

Symptome und konsekutive Vermeidung

• Einsicht, daß die Symptome wie auch die

Vermeidung übertrieben oder unvernünftig sind


Einschränkung

• D-Kriterium:

• Die Symptome beschränken sich ausschließlich

und vornehmlich auf die gefürchtete Situation

oder auf Gedanken an diese


Angstsymptome

• Vegetative Symptome:

• Palpitationen, Herzklopfen, erhöhte

Herzfrequenz

• Schweißausbrüche

• Tremor (fein- oder grobschlägig)

• Mundtrockenheit (nicht als Folge von Medikation

oder Exsikkose)


Symptomebene


Thorakale und abdominelle

Symptome

• Atembeschwerden (Luftnot, fehlende Kontrolle)

• Beklemmung

• Thoraxschmerzen oder -mißempfindungen

• Übelkeit

• Unruhegefühl im Magen


Psychische Symptome

• Gefühl von Schwindel, Unsicherheit, Schwäche,

Benommenheit

• Gefühl, die Objekte sind unwirklich

(Derealisation), oder man selbst ist nicht wirklich

hier (Depersonalisation)

• Angst vor Kontrollverlust („auszuflippen“)

• Todesangst


Allgemeine Symptome

• Hitzewallungen oder Kälteschauer

• Gefühllosigkeit oder Kribbelmißempfindungen

• (Hyperventilationsfolge)


Circulus vitiosus der Angst


Epidemiologie

• Sehr häufig

• epidemiologische Studien in den USA:

Lebenszeitprävalenz der Gesamtbevölkerung liegt

bei 13 %

• Frauen häufiger betroffen als Männer (2:1)

• Beginn der Störung in der Adoleszenz, ca. 14. LJ,

selten nach dem 25. LJ


Ätiologie

• Komplexes Zusammenwirken von biologischen,

psychischen und entwicklungsgeschichtlichen

Variablen (soziales Lernen)

• moderater genetischer Einfluß, größerer Einfluß

der Umgebungsfaktoren

• Erstgradangehörige weisen ein erhöhtes Risiko auf


Zerebrale Mißstände

• Dysfunktion serotonerger Projektionen von

Hirnstamm zu den Amygdalae und zum frontalen

Kortex

• Bildgebung zeigt erhöhte Erregbarkeit der

Amygdalae (Fotos von verärgerten Gesichtern)

• Rückläufigkeit nach Psychopharmakotherapie/

Verhaltenstherapie


Prädisposition

• Temperamentsfaktor „Gehemmtheit“ oder

Persönlichkeitseigenschaft der Schüchternheit

• Perfektionismus


Auslösende Faktoren

• ausgeprägte Selbstzweifel, Hadern

• erhöhter Anspruch/Perfektionismus

• Überzeugung, dem eigenen Verhalten und den

Reaktionen anderer werde erhöhte

Aufmerksamkeit geschenkt

• Konzept der erhöhten Selbstaufmerksamkeit


Dysfunktionale Kognition

• Ich muß mich perfekt verhalten, sonst werde ich

abgewiesen und bin weniger liebenswert.

• Ich werde bestraft, wenn ich nicht perfekt bin.

• Ein unsauberer Ton, und der ganze Abend ist hin.

• Ich bin sowieso die schlechteste Sängerin meiner

Klasse.


Therapie

• kognitiv behaviorale Therapieprogramme mit

Konfrontationsübungen, Veränderung von

dysfunktionalen Kognitionen

• Selbstsicherheitstraining

• Einzeltherapie signifikant besser als

Gruppentherapie


Pharmakotherapie

• Erste Wahl: SSRI

• Zugelassen in Deutschland: Es-Citalopram und

Paroxetin

• Beginn z.B. mit 5 mg Es-Citalopram

• Nebenwirkungsprofil erläutern - Steigerung der

Akzeptanz

• Venlafaxin ist ebenfalls zugelassen


Weitere Medikamente

• Betablocker bei „Lampenfieber“: Propranolol 5-40

mg

• Keine Benzodiazepine


Lerntheoretische Grundlagen

• Zweifaktorenmodell nach Mowrer Neutraler Reiz (z.B.

Kau&aus oder Bühne) wird zum konditionierten

Stimulus

• Vermeidung/Flucht führt kurzfristig zum Nachlassen

der Angstsymptome

• Aufrechterhaltung des agoraphobischen

Vermeidungsverhaltens durch Wegfallen der neg.

Konsequenz


Lampenfieberambulanz

• Gegründet 2010

• Berufsmusiker und Studenten mit Bühnenangst

• 180 Patienten

• 75 % mit sozialer Phobie, 25 % mit Depression

• häufig Zunahme der Symptome bis zur

Panikstörung

• 25 % mit begleitender narzißtischer

Persönlichkeitsstörung


Module

• Erstgespräch mit ausführlicher Diagnostik (BDI,

Hamilton, FPI, eigener Fragebogen zum

Lampenfieber, dieser fragt Comorbiditäten ab)

• Angstbiographie

• Angsttagebuch

• Formulierung von Etappenzielen

• Formulierung eines Finalen Zieles


Übungen

• Treppenmodell anhand des Angstlebenslaufes

(systematische Desensibilisierung)

• Exposition - Vorspielen vor Publikum

• Psychoedukation, Patient wird zum Experten

seiner Erkrankung

• Selbstwerttraining

• Vorbereitung von Probespielen


Was ist Therapie?


Therapie ist Veränderung

• im Denken

• im Fühlen

• im Handeln


Grundgefühle des Menschen

• Freude

• Trauer

• Wut

• Angst

• Ekel


Denken, Fühlen, Handeln

• Hinter jeder negativen Emotion steckt immer

eine negative Kognition

• Heißt: schlechter Gedanke macht schlechtes

Gefühl


Ergo:

• Identifizieren der negativen Gedanken, der

dysfunktionalen Kognition, des schädlichen

Gedankens, der die Angst auslöst

• Arbeit an den Grundüberzeugungen (Kompetenz/

Inkompetenz)


Beispiele für negative

Gedanken

• Die anderen sind viel besser und talentierter als

ich

• Das wird nichts mit dem „f“

• Das wird total super oder total katastrophal

• Ohje, das geht schief

• Das war bei der letzten „Ach, ich fühl‘s“-Arie

schon so


Jargon

• Schwarz-Weiß-Denken

• Katastrophendenken

• Selbsterfüllende Prophezeihung

• Eingeengtes Spektrum

• Alles oder Nichts


Handlungsebene

• Die Vermeidung des Vermeidens

• Das, was mich ängstigt, muß ich trainieren, bis die

Angst nicht mehr auftritt

• Flucht und Vermeidung führen zur

Verschlimmerung


Sicherheitsnetze

• Schal tragen

• Heiser sprechen

• Ich singe, obwohl ich indisponiert bin und lasse

dies ankündigen. Wenn es klappt, bin ich der

Held, wenn nicht, war es die Erkrankung, die

mich nicht optimal hat wirken lassen.


Sängerspezifisches

• Symptome der Angst dort, „wo es die Stimme

nicht brauchen kann“: trockener Mund, schlechte

Luftführung/Atemkontrolle

• Herzrasen

• Gefühl der Beklemmung/Luftnot

• Resultat der Aufmerksamkeitslenkung


Beispiel

• Jürgen L., Soloklarinette, Sinfonieorchester

• krank geschrieben seit 2009

• Will Klarinette verkaufen

• Ziel: will Frieden mit Instrument schließen, oder

für immer au&ören


Aufmerksamkeitslenkung

• Zentrales Problem:

• Aufmerksamkeitslenkung zum Symptom

• Gedanke: „Alle hören, daß ich inkompetent bin!“

• Gefühl: Angst und Traurigkeit

• Handeln: Krankmeldung

• Folge: comorbide Depression, finanzielle

Probleme, gesteigerter Alkoholkonsum


Dysfunktionale Kognition

• Ich bekomme auf der Bühne des Theaters in B.

grundsätzlich immer Schwindel

• Alle sehen auf mich und hören, daß die Töne

nicht kommen

• Zu Beginn der Spielzeit identifiziere ich

potentielle Problem-Stücke und tausche die

Dienste mit meinem Kollegen

• Ich sage zu meinem Kollegen: „Das wird heute

garantiert wieder nichts!“


Vorgehen

• Analyse der Angstbiographie

• Analyse der Tagebücher

• Treppenmodell der Situationen nach Ranking

(1=leicht, 10=unvorstellbar schwierig)

• Übung: Spiel in Fußgängerzone (3), Spielen vor

Publikum (5), Spielen vor neuem Dirigenten (10)


Hausaufgaben

• Rekapitulation des Besprochenen

• Analyse von Angstsituationen nach einem Schema

• Was ist mein automatischer Gedanke?

• Was ist meine Grundüberzeugung?

• Was ist die Befürchtung, wie andere von mir

denken?

• Welche Sicherheitsnetze habe ich?


Neues Problem

• „Kop'ino“: Der neue Dirigent will mich

rauswerfen

• Gefühl: Angst

• Handeln: Dirigent nicht ansehen, hoffen, daß er

mich nicht anspricht (Vermeidung)

• Führen eines Buches mit positiven

Rückmeldungen als Selbstwerttrainer, Sammeln

von Rückmeldungen


Vorbereitung

• Tagesstruktur

• Optimierung von Rahmenbedingungen:

regelmäßige Mahlzeiten, Schlaf, Ruhepausen,

Treffen mit Freunden, Üben/Maß halten beim

Üben

• Achtsamkeit

• Sammeln von Ressourcen (Erfahrung, schöner

Ton)


Aufmerksamkeitslenkung

• Aufmerksamkeit nicht ins Symptom lenken, da

sonst vermehrtes Auftreten von Symptomen

• Konzentration auf Notentext

• „Klopftechnik“=Aufmerksamkeitslenkung, jedoch

nicht Korrektur von Kognitionen

• Betablocker: unterbinden Symptom, helfen bei

Aufmerksamkeitsumlenkung


Grundüberzeugungen

• Negative Glaubenssätze

• Überzeugungen bezüglich der eigenen

Inkompetenz

• triggern Angst und konsekutive Symptome

• gleichzeitig Angst-aufrechterhaltend


Kognitive Umstrukturierung

• Schädliche Gedanken bekommen positive

Konnotation

• Bitte geben Sie mir den Gegenbeweis, für die

These, daß Sie inkompetent sind!

• Sammeln von positiven Rückmeldungen in einem

ausschließlich dafür vorgesehenen Heft


Belohnungsrituale

• tägliches Belohnen - entspannter Zustand und

angespannter Zustand schließen sich aus


Erfolg

• Jürgen L. arbeitet wieder voll

• Durch Therapie neues Selbstbild, neues

Wahrnehmen von Ressourcen

• Kommunikatives Spiel nach außen

• Letzte Panikattacke: vor 4 Monaten

• Gründung einer Jazzband, Kammermusikfestival


Das Wiener Kollektiv

• Daten einer gesangswissenschaftlichen Tagung

• 24 Teilnehmer

• Fragebogen, der Symptome, Komorbiditäten und

Angstintensität und -häufigkeit abfragt


Die Ergebnisse

• 24 Teilnehmer, 3 männlich, 21 weiblich

• 70,8 % aktuell an Bühnenangst leidend

• Ein Drittel aktuell mit „massivem Lampenfieber“

• 100 % kannten „massives Lampenfieber“

• Häufigstes Symptom: Herzrasen

• trockener Mund


Aktuelle Symptome

• 66,7 % bei mehr als der Hälfte d. Vorspiele mit

Symptomen belastet


Angst vor negativer

Bewertung

• aktuell bei 50 % der Teilnehmer

• Versagensängste kannten 87,5 % („jemals“)

• 45,8 % hatten DERZEIT Versagensängste


„Grübeln, ob ich gut spiele“

• 75 % antworteten mit „ja“ (vor o. nach Konzert)

• während des Konzertes 41,7 % mit „ja“


Komorbiditäten

• 29,2 % mit komorbider Depression

• KEINE komorbide Sucht (Alkohol, Tabletten,

Cannabis, andere Drogen, Sedativa)


Betablocker?

• bei 20,8 % („jemals“)

• aktuell keiner


Hilfesuchendes Verhalten

• professionelle Hilfe bei 5 Teilnehmern (20,8%)


Bonner Lampenfieberprojekt

• OÄ Dr. med. Déirdre Mahkorn

• 0049-228-19316


• Vielen Dank

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