Chirurgie an Perineum, Rectum und Anus
Chirurgie an Perineum, Rectum und Anus
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<strong>Chirurgie</strong> <strong>an</strong> <strong>Perineum</strong>,<br />
<strong>Rectum</strong> <strong>und</strong> <strong>Anus</strong><br />
Dr. Judith Kogler<br />
Klinik für f r <strong>Chirurgie</strong> <strong>und</strong><br />
Augenheilk<strong>und</strong>e
Chirurgische Anatomie (1)<br />
• RECTUM: Teil des Dickdarms der durchs<br />
Becken verläuft <strong>und</strong> am <strong>Anus</strong> endet<br />
• Grenze zw. Colon <strong>und</strong> <strong>Rectum</strong>:<br />
• R<strong>an</strong>d des Os pubis/Beckeneing<strong>an</strong>g<br />
• 7.Lendenwirbel<br />
• Seromuskulärer<br />
rer Eintritt der A.rectalis cr<strong>an</strong>ialis<br />
• Cr<strong>an</strong>ial <strong>an</strong>s Os sacrum befestigt (Mesorectum(<br />
Mesorectum)<br />
• Caudaler Teil liegt retroperitoneal
Chirurgische Anatomie (2)<br />
• C<strong>an</strong>alis <strong>an</strong>alis: : 1-21<br />
2 cm l<strong>an</strong>g, 3 Zonen<br />
• Zona columnaris: : längliche l<br />
Schleimhautfalten<br />
• Zona intermedia: : bildet die Linea <strong>an</strong>ocut<strong>an</strong>ea<br />
• Zona cut<strong>an</strong>ea: : Talgdrüsen,<br />
apokrine Schweißdr<br />
drüsen,<br />
Circum<strong>an</strong>aldrüsen<br />
sen, , feine Häarchen<br />
Ausführungsg<strong>an</strong>g der Analbeutel mündet m<br />
hier<br />
• Analbeutel: seitl. . zw. C<strong>an</strong>alis <strong>an</strong>alis <strong>und</strong><br />
M.sphinkter <strong>an</strong>i externus
Chirurgische Anatomie (3)<br />
• Gefäß<br />
äßversorgung <strong>Rectum</strong>:<br />
• A. rectalis cr<strong>an</strong>. (aus A. mesenterica caud.)<br />
• A. rectalis media (aus R. pudendus int. aus der<br />
A. iliaca int.)<br />
• A. rectalis caud. . (aus R. pudendus int.)
Klinische Symptomatik<br />
• Tenesmus<br />
• Schlecken/Beißen en in der Analregion<br />
• „Rodeln“<br />
• Umf<strong>an</strong>gsvermehrung in der Peri<strong>an</strong>alregion<br />
• Durchfall/Blut im Kot<br />
• Verstopfung<br />
• Schmerzen
Diagnostik<br />
• Anamnese<br />
• Klinische Untersuchung<br />
• Rektale Untersuchung<br />
• Bildgebende Verfahren (Röntgen, ntgen, US, CT, MRI)<br />
• FNAB<br />
• Endoskopie<br />
• Histopathologische Untersuchungen
Indikationen zur <strong>Chirurgie</strong><br />
• Diagnostische Biopsien<br />
• Analbeutelerkr<strong>an</strong>kungen<br />
• Perinealhernien<br />
• <strong>Rectum</strong>perforationen<br />
• <strong>Rectum</strong>prolaps<br />
• Perinealfisteln<br />
• Neoplasien
Visuelle Inspektion<br />
• Genaue Inspektion der Peri<strong>an</strong>alregion!<br />
• Worauf achtet m<strong>an</strong>?<br />
• Verschmutzungen<br />
• Schwellungen<br />
• Ulzerationen<br />
• Umf<strong>an</strong>gsvermehrungen<br />
• Fisteln<br />
• Analtonus
Rektale Untersuchung<br />
• Was k<strong>an</strong>n m<strong>an</strong> finden?<br />
• Umf<strong>an</strong>gsvermehrungen<br />
• Strikturen<br />
• Reduzierter Sphinktertonus<br />
• Rektale Deviationen, Aussackungen oder Divertikel<br />
• Vergröß<br />
ößerung von Prostata/sublumbalem<br />
sublumbalem LK<br />
• Veränderungen <strong>an</strong> der Schleimhaut<br />
• Evtl. Blut am Finger?
Bildgebende Diagnostik<br />
• Colon <strong>und</strong> Rektum sollten vorher entleert<br />
werden (Einläufe,<br />
Lax<strong>an</strong>tien, , etc.)<br />
• Kontrastmittelröntgen:<br />
ntgen: Irrigoskopie<br />
• Größ<br />
öße/Verlagerung des <strong>Rectum</strong>s<br />
• Strikturen, , Umf<strong>an</strong>gsvermehrungen<br />
• Perforationen<br />
• Ultraschall (abdominal(<br />
abdominal, , rektal)<br />
• CT/MRI (Ausdehnung von Tumoren etc.)
Irrigoskopie
Ultraschall Dickdarm
CT<br />
Adenokarzinom <strong>Rectum</strong>
Endoskopie<br />
• Ebenfalls vorher Darmentleerung notwendig!<br />
• Colonoskopie zur Darstellung von:<br />
• Tumoren<br />
• Strikturen<br />
• Entzündlichen ndlichen Veränderungen<br />
• Biopsieentnahme von verändertem ndertem <strong>und</strong><br />
normalen Gewebe<br />
• Zytologie, Kulturen, Histopathologie
Rektale Tumoren<br />
• Meist Adenokarzinome<br />
• Symptomatik: oft Tenesmus, , Blut im Stuhl<br />
• Bleiben häufig h ufig länger l<br />
unentdeckt<br />
• Diagnostik: rektale Untersuchung, Endoskopie,<br />
Biopsie<br />
• Therapie: Resektion
Adenom <strong>Rectum</strong><br />
Berner Sennenh<strong>und</strong>
Adenokarzinom <strong>Rectum</strong><br />
Boxer
Karzinom <strong>Rectum</strong> Katze
Adenokarzinom <strong>Rectum</strong><br />
Mischling
Adenokarzinom <strong>Rectum</strong><br />
Yorkshireterrier
Zirkuläres Adenokarzinom<br />
Doberm<strong>an</strong>n
OP-Techniken<br />
• Verschiedene mögliche m gliche Zugänge zum <strong>Rectum</strong>:<br />
• Anal<br />
• Ventral<br />
• Rectal pull-through<br />
• Dorsal<br />
• Lateral
Analer Zug<strong>an</strong>g<br />
• Bei kleinen, sehr weit kaudal liegenden<br />
Tumoren (Polypen)<br />
• Lagerung in perinealer Stellung<br />
<br />
<br />
bäuchlings<br />
Hinterbeine hängen h<br />
hinunter
Ventraler Zug<strong>an</strong>g<br />
• Bei Läsionen<br />
<strong>an</strong> der colorectalen Verbindung<br />
• Caudale Laparatomie <br />
• Symphysiotomie<br />
• Osteotomie des Os pubis/Os<br />
ischii
Ventraler Zug<strong>an</strong>g <strong>und</strong> Osteotomiestellen <strong>an</strong> Os pubis <strong>und</strong> ischii
Cerclage nach Osteotomie des Os pubis
Rectal Pull Through Technik<br />
• Bei Tumoren die durchs Abdomen schwer<br />
zugänglich sind<br />
• Bei Tumoren, die zu weit cr<strong>an</strong>ial für r einen<br />
<strong>an</strong>alen Zug<strong>an</strong>g liegen oder dafür r zu groß sind<br />
• Vor allem bei distalen Colon- oder bis Mitte<br />
<strong>Rectum</strong>-Resektionen<br />
Resektionen
Dorsaler Zug<strong>an</strong>g<br />
• Bei Tumoren die im caudalen oder mittleren<br />
<strong>Rectum</strong> liegen, aber vor dem C<strong>an</strong>alis <strong>an</strong>alis<br />
• Lagerung gleich wie bei <strong>an</strong>alem Zug<strong>an</strong>g
Lateraler Zug<strong>an</strong>g<br />
• Zug<strong>an</strong>g zu einer Seite des <strong>Rectum</strong>s limitiert<br />
• Geeignet bei Lazerationen, Perforationen <strong>und</strong><br />
ggf. Entfernung eines einseitigen Divertikels
Postoperatives M<strong>an</strong>agement<br />
• Analgesie <strong>und</strong> Antibiose<br />
• Halskrause<br />
• Wasser 8-128<br />
St<strong>und</strong>en postoperativ<br />
• 1 Tag postoperativ Futter <br />
• z.b. . i/d Diät, gekochter Reis, Kartoffel, gekochtes<br />
Huhn, fettarmer Cottage Cheese<br />
• Pascomucil, Laevolac
Komplikationen<br />
• Infektionen, Nahtdehiszen<br />
• Tenesmus<br />
• Kotinkontinenz (Zerstörung<br />
rung afferenter rektaler<br />
Nerven od. des Plexus pelvinus)<br />
• Bei Resektion bis 4cm Rektum meist keine<br />
Inkont. . (wichtig: letzten 1,5 cm sollten erhalten<br />
bleiben)<br />
• Strikturen
Prognose<br />
• Histologie nicht all zu einfach (Unterscheidung<br />
Adnom/Adenokarzinom<br />
Adenokarzinom)<br />
• Häufig maligne Tumoren im <strong>Rectum</strong><br />
• Metastasen in reg. LK, Nieren, Leber<br />
• Prognose nach Resektion eines Karzinoms:<br />
• Meist nicht länger l<br />
als ein Jahr<br />
• Adjuv<strong>an</strong>te Chemotherapie möglichm
Peri<strong>an</strong>ale Tumoren<br />
• Peri<strong>an</strong>ale Drüsen: modifizierte Talgdrüsen<br />
• Vorkommen:<br />
• v.a. . um den <strong>Anus</strong> <strong>und</strong> die Schw<strong>an</strong>zbasis<br />
• Auch am Oberschenkel, Präputium<br />
• Tumore dieser Drüsen heißen:<br />
en:<br />
• Peri<strong>an</strong>aldrüsentumore<br />
• Circum<strong>an</strong>aldrüsentumore<br />
• Tumore der hepatoiden Drüsen
Peri<strong>an</strong>ale Tumoren<br />
• Adenome<br />
• Adenokarzinome<br />
• Plattenepithelkarzinome<br />
• Mel<strong>an</strong>ome<br />
• Lymphome<br />
• Mastozytome
Peri<strong>an</strong>aldrüsen<br />
sen-adenome<br />
• Häufigster<br />
peri<strong>an</strong>aler Tumor beim H<strong>und</strong> (80%)<br />
• 3.häufigster ufigster Tumor bei RüdenR<br />
• 12 x häufiger h ufiger bei unkastrierten Rüden R<br />
als bei<br />
unkastrierten HündinnenH<br />
• Hormonabhängig, ngig, werden meist kleiner nach<br />
Kastration<br />
• Rezidivieren häufig nach Resektion ohne<br />
Kastration
Peri<strong>an</strong>aldrüsen<br />
sen-adenokarzinome<br />
• Meist einzeln auftretend, oft ulzeriert<br />
• Verwechslung mit Fistel oder rupt. . Analbeutel<br />
• Nicht hormonabhängig<br />
ngig<br />
• Wachsen relativ l<strong>an</strong>gsam<br />
• Metastasen in reg. LK, Leber, Nieren, Milz,<br />
Lunge
Analbeutel-adenokarzinome<br />
adenokarzinome<br />
• Meist unilateral<br />
• Häufig<br />
parathyroidea-artige<br />
artige horm. . Wirkung <br />
Hypercalcämie<br />
mie!!<br />
• Invasives <strong>und</strong> infiltratives Wachstum<br />
• Metastasen in reg. LK, Lungen, Leber, Milz<br />
• Häufiger bei älteren, unkastrierten Hündinnen!! H
Klinische Symptomatik<br />
• Umf<strong>an</strong>gsvermehrung peri<strong>an</strong>al<br />
• Knabbern, Beißen, en, Rodeln<br />
• M<strong>an</strong>chmal Tenesmus<br />
• Falls hypercalcämisch<br />
<br />
• Polyurie<br />
• Polydipsie<br />
• Anorexie<br />
• Gewichtsverlust
Diagnostik<br />
• Nationale beachten!<br />
• Adenome häufig h<br />
bei alten unkastrierten RüdenR<br />
• Analbeutelkarzinome häufiger h ufiger bei HündinnenH<br />
• Klinische <strong>und</strong> rektale Untersuchung<br />
• FNAB<br />
• Blutlabor (Calcium!)<br />
• Röntgen (Thorax) <strong>und</strong> US (Abdomen, LK)
Differentialdiagnosen<br />
• Analbeutelentzündungen,<br />
ndungen, -rupturen<br />
• Endoparasiten<br />
• Dermatitis<br />
• Peri<strong>an</strong>alfisteln
Therapie<br />
• Chirurgische Excision Therapie der Wahl!<br />
• Adenome: gleichzeitige Kastration empfohlen:<br />
• Regression des Tumors<br />
• Rezidive seltener<br />
• Große e Tumoren verkleinern sich <strong>und</strong> könnten k<br />
4-64<br />
Monate post Kastr. . leichter excidiert werden<br />
• Histologisch maligne: weite Resektion erforderlich<br />
• Beh<strong>an</strong>dlung der Hypercalcämie<br />
(Lasix, Pred.)
Operation<br />
• Ideale Lagerung in RückenlageR<br />
ckenlage<br />
• Präscrotale<br />
scrotale od. Kastration m. Skrotalamputation<br />
• Entfernung des Tumors unter bestmöglicher<br />
Schonung des M. sphincter <strong>an</strong>i externus<br />
• Maligne Tumoren: mind. 1 cm R<strong>an</strong>d r<strong>und</strong> um<br />
den Tumor!<br />
• Einsendung des Tumors <strong>und</strong> der Hoden zur<br />
Histopathologischen Untersuchung
Postoperatives M<strong>an</strong>agement<br />
• Analgesie, Antibiose<br />
• Halskrause<br />
• Bei Bedarf Check des Ca-Level im Blut<br />
• Stool softener für r 2-32<br />
3 Wochen post op<br />
• Bei malignen Tumoren: Chemotherapie?!<br />
• Bestrahlung: starke Nebenwirkungen bei dieser<br />
Region
Prognose<br />
• Adenome: sehr gut (inkl. Kastration!)<br />
• Adenokarzinome: : je nach Zeitpunkt<br />
• Früh:<br />
Excision k<strong>an</strong>n kurativ sein<br />
• Spät: Rezidive, Metastasen nur einige Monate<br />
• Analbeutelkarzinome: meist zum Zeitpunkt der<br />
Diagnose bereits metastasiert<br />
Überlebenszeit: 9 bis 15 Monate<br />
• Plattenepithelkarzinome: : sehr schlecht!!
Peri<strong>an</strong>alfisteln<br />
• Definition: eitrige, progressive, tief ulzerierende<br />
K<strong>an</strong>äle r<strong>und</strong> um den <strong>Anus</strong><br />
• Ätiologie: unbek<strong>an</strong>nt, aber vermutl.<br />
immunmediiert<br />
• Prädisponierend: Infektion <strong>und</strong> Abszesse von<br />
peri<strong>an</strong>alen Haarfollikeln in Verbindung mit der<br />
stets kontaminierten Umgebung um den <strong>Anus</strong><br />
• DSH: besonders viele apokrine Drüsen
Verlauf<br />
• Beginnt mit kleinen Löchern L chern in der Haut der<br />
Peri<strong>an</strong>algegend <br />
• Entzündung, ndung, Hyperpigmentation<br />
• Öffnungen werden größ<br />
ößer <strong>und</strong> konfluieren <br />
• Chronisch nekrotisierende pyogr<strong>an</strong>ulomatöse<br />
Entzündung<br />
ndung<br />
• Tiefe ulzerierende Fistelk<strong>an</strong>äle le entstehen
Klinische Sympomatik<br />
• Sehr häufig h<br />
beim DSH! (Generell große e H<strong>und</strong>e)<br />
• Doppelt so viel Rüden R<br />
betroffen als HündinnenH<br />
• Offene, fistelnde W<strong>und</strong>en in der Peri<strong>an</strong>algegend<br />
• Stinkender, eitriger <strong>an</strong>aler Ausfluß<br />
• Schmerzen, Tenesmus, , Lecken am <strong>Anus</strong><br />
• Evtl. Lethargie, Gewichtsverlust<br />
• DD: Plattenepithelkarzinom im Frühstadium<br />
hstadium
Peri<strong>an</strong>alfisteln Anf<strong>an</strong>gsstadium
Peri<strong>an</strong>alfisteln DSH
Fortgeschrittenes Stadium
Therapie<br />
• Schwierig <strong>und</strong> m<strong>an</strong>chmal frustrierend für f<br />
Besitzer <strong>und</strong> Tierarzt!<br />
• Medikamentelle Therapie versch.<br />
Beh<strong>an</strong>dlungsprotokolle<br />
• Chirurgische Therapie falls medikamentelle<br />
Therapie keinen Erfolg bringt<br />
• Prognose: je nach Ausprägung vorsichtig!
Beh<strong>an</strong>dlungsprotokoll<br />
• 2 Wochen l<strong>an</strong>g 2 x tgl. 1 mg/kg Prednisolon<br />
• 1 Woche l<strong>an</strong>g 2 x tgl. 2 mg/kg Cyclosporin<br />
• 3-44 Wochen l<strong>an</strong>g 1 x tgl. 2 mg/kg Cyclosporin<br />
• 3-44 Wochen l<strong>an</strong>g 2 x tgl. 0,5 mg/kg Prednisolon<br />
• D<strong>an</strong>n evtl. wieder mit Cyclosporin beginnen<br />
• Begleitend dazu: 5mg/kg Baytril
Beh<strong>an</strong>dlungsprotokoll (2)<br />
• Cyclosporin: : blockiert Proliferation von T-T<br />
Lymphozyten beeinflusst Immun<strong>an</strong>twort<br />
• Ketokonazol: : reduziert Dosis <strong>und</strong> Kosten von<br />
Cyclosporin, , da Abbau in Leber verzögert wird<br />
• Prednisolon: : Entzündungshemmung<br />
ndungshemmung<br />
• Baytril: : bekämpft bakterielle Infektion
Verschärftes rftes Protokoll<br />
• 4 Wochen l<strong>an</strong>g 7,5 mg/kg Cyclosporin<br />
• Dazu: 5 mg/kg Baytril<br />
• 2 mg/kg Prednisolon (für r 4 Tage)<br />
• Alle 4 Tage das Pred. . um 0,5mg/kg reduzieren<br />
• Alternative: 5mg/kg Ketokonazol (Nizoral)<br />
• CS k<strong>an</strong>n auf 3-53<br />
5 mg/kg reduziert werden
Vor der Cyclosporinbeh<strong>an</strong>dlung<br />
Nach 4 Wochen
Chirurgische S<strong>an</strong>ierung<br />
• Bei Involvierung der Analbeutel<br />
• Bei Therapieresistenz<br />
• Ziel: Entfernung von nekrotischem <strong>und</strong><br />
entzündetem ndetem Gewebe<br />
• Radikale/oberflächliche Resektion<br />
• Heilung per sec<strong>und</strong>am<br />
• ggf. Schw<strong>an</strong>zamputation
Debridement <strong>und</strong><br />
Elektrokoagulation<br />
• Jede Fistel sondieren<br />
• Oberflächl<br />
chl. . Epithel um alle Fisteln wird enfernt<br />
• infiziertes Gr<strong>an</strong>ulationsbett wird freiliegt<br />
• Verödung der gesamten erkr<strong>an</strong>kten Stellen mit<br />
Elektrokauter<br />
• Bleibt offen Heilung per sek<strong>und</strong>am<br />
• Muss evtl. 1-21<br />
2 x wiederholt werden
Debridement/Schw<strong>an</strong>zamputation/<br />
Entfernung der Analbeutel<br />
• Zusätzliche Amputation des Schw<strong>an</strong>zes <br />
• Verbesserung der Ventilation in der<br />
Peri<strong>an</strong>algegend<br />
• K<strong>an</strong>n leichter gesäubert werden<br />
• Bleibt leichter trocken<br />
• Entfernung der Analbeutel indiziert wenn diese<br />
ins Geschehen involviert sind
Postoperatives M<strong>an</strong>agement<br />
• Peinliches Sauberhalten der Peri<strong>an</strong>algegend!<br />
• Analgesie, Antibiose<br />
• Halskrause<br />
• Stool softener für r 3-43<br />
4 Wochen<br />
• Genau Kontrollen (monatlich)
Komplikationen<br />
• Kotinkontinenz<br />
• Analstenose<br />
• Rezidive<br />
• Tenesmus<br />
• Chron. . Durchfall<br />
• Kontrolle der Leber- <strong>und</strong> Nierenwerte<br />
während/nach<br />
Cyclosporinbeh<strong>an</strong>dlung
Prognose<br />
• Vorsichtig!<br />
• M<strong>an</strong>chmal ist Euth<strong>an</strong>sie die ultima ratio!<br />
• Nur <strong>Chirurgie</strong> alleine: schlechte Ergebnisse<br />
• Besser in Kombination mit<br />
Cyclosporinbeh<strong>an</strong>dlung<br />
• Wichtig: Besitzercompli<strong>an</strong>ce <strong>und</strong> gute Pflege!!
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