Das Kongressheft zum Download - Vinzenz Gruppe

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Das Kongressheft zum Download - Vinzenz Gruppe

Medizin mit Qualität und Seele

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Medizin Medizin mit Qualität mit Qualität und Seele und Seele

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KONGRESSTAGE | Anästhesie & Intensivmedizin

Workshop „Mit Ultraschall zum Erfolg“

Kongress KONGRESSTAGE „Hämodynamik“ | Anästhesie | und &„Spezielle Intensivmedizin

& Anästhesie“

Workshop Workshop „Mit „Mit Ultraschall „Mit Ultraschall zum zum Erfolg“ zum Erfolg“ Erfolg“

Einladung

Kongress „Hämodynamik“

| 21. und 22. November

und und „Spezielle Anästhesie“

Krankenhaus Barmherzige Schwestern Linz

Einladung 21. und | 21. 22. | 21. und November und 22. 22. November

2008

Krankenhaus Barmherzige Schwestern Linz Linz

KONGRESSTAGE | Anästhesie & Intensivmedizin

Kongress „Hämodynamik“ und „Spezielle Anästhesie“

Krankenhaus Barmherzige Schwestern Linz


editorial

Die Kongresstage sind mit zwei wichtigen

Themen „gefüllt“: Der Regionalanästhesie

und der Hämodynamik

Die regionalanästhesiologischen Methoden haben in den letzten

Jahren enorm an Bedeutung zugenommen. Zum einen,

durch eine zunehmende, nach den Methoden der „Evidencebased

Medicine“ gesicherte Erweiterung der Indikationen und

zum anderen durch die rasante Entwicklung im Bereich der

Materialien und Methoden, die die Regionalanästhesie für den

Patienten wesentlich sicherer gemacht haben. So haben z.B.

in der peripheren Regionalanästhesie ultraschallgezielte Blockaden

mittlerweile einen festen Platz in der täglichen Routine

„erobert“. Ultraschallunterstützte Methoden helfen Verletzungen

von Gefäßen und Nervenstrukturen zu vermeiden und

den Weg der Nadel sowie die Verteilung des Lokalanästhetikums

sichtbar zu machen.

Im Workshop “Mit Ultraschall zum Erfolg – Blöcke der oberen

Extremität“ werden am Nachmittag des 21. November von

einem Expertenteam unter der Leitung von Prim. Dr. M. Greher

und Prim. Dr. J. Blasl Interessierten die theoretischen

und praktischen Grundlagen der Ultraschallgezielten Regionalanästhesie

nahe gebracht. Punktionsübungen am Phantom

bieten den Teilnehmern die Möglichkeit, das theoretisch Erlernte

sofort in die Praxis umzusetzen.

Am zweiten Kongresstag werden wichtige regionalanästhesiologische

Themen wie „die Regionalanästhesie im Säuglingsund

Kleinkindesalter“ und „die geburtshilfliche Regionalanästhesie“

von Experten präsentiert und diskutiert.

Hämodynamische Instabilität und Schock verschiedenster

Genese sind höchst bedeutsame Probleme in der Therapie

kritisch kranker Patienten auf Intensivstationen und in der anästhesiologischen

Betreuung komplexer operativer Eingriffe

mit großen Flüssigkeitsverschiebungen. Hämodynamische

Defizite bereiten den Boden für sekundäre Komplikationen wie

z.B. dem Multiorganversagen, das die Haupttodesursache auf

Intensivstationen darstellt. Eine profunde Kenntnis der komplexen

Physiologie und Pathophysiologie der Hämodynamik

ist Voraussetzung für eine korrekte Interpretation hämodynamischer

Messwerte und einer daraus resultierenden raschen

und zielgerichteten Therapie. Untersuchungen und Befunde an

Mensch und Tier unter Extrembedingungen zeigen ganz klar,

dass signifikante Organischämien und Organschäden bereits

zu einem Zeitpunkt auftreten, wo globale hämodynamische

Messvariablen wie z.B. der arterielle Blutdruck durchaus noch

im Normbereich sind. Für die klinische Praxis bedeutet dies

leider, dass wir Patienten oft zu einem sehr späten – manchmal

bereits zu späten - Zeitpunkt von Normalstationen auf die

Intensivstationen bekommen. Der Anästhesist und Intensivmediziner

sollte daraus ableiten, dass bei begründetem Verdacht

auf ein hämodynamisches Problem häufig weitere invasive

Untersuchungen eingeleitet werden müssen, um den tatsächlichen

kardiovaskulären Zustand des Patienten richtig einschätzen

und eine zielorientierte Therapie einleiten zu können.

Mit diesem Vorgehen können kostspielige und für den Patienten

lebensbedrohliche Komplikationen verhindert werden.

Neben der Darstellung der physiologischen und pathophysiologischen

Grundlagen der Hämodynamik werden in Vorträgen

neue semiinvasive und invasive Messtechniken besprochen

und mit dem mittlerweile „in die Jahre gekommenen“ Pulmonaliskatheter

verglichen. Diese neuen Methoden sollen dem

Anästhesisten und Intensivmediziner helfen, die aktuelle „hämodynamische

Situation“ des Patienten“ besser zu verstehen.

Dieser Themenblock wird durch Expertenvorträge über

intraoperative Volumentherapie und dem anästhesiologischen

Management bei großen orthopädischen Operationen abgerundet.

Wir freuen uns über Ihr Kommen und hoffen auf eine sehr angeregte

Diskussion in freundschaftlicher Atmosphäre bei den

2. Kongresstagen der Anästhesie & Intensivmedizin unserer

Vinzenz Gruppe,

Prim. Dr. Rudolf Sigl

Univ. Prof. Dr. Walter Hasibeder

Impressum:

kongresstage der vinzenz gruppe 2008 anästhesie & intensivmedizin

Verlag: ADJUTUM Verlag, 1230 Wien · Breitenfurter Straße 386 · Tel./Fax: +43-1-890 48 78 -15

Projektleitung: Michaela Haubl · E-Mail: michaela.haubl@adjutum.at · Tel: +43 (0)676 / 848 966 200

Redaktion: Andrea Anna Schranz · E-Mail: verkauf@adjutum.at · Tel: +43 (0)676 / 848 966 202

Satz & Produktion: Gradwohl Printproduktionen · Alserstraße 34/39 · 1090 Wien


editorial

Herzlich Willkommen zu den Kongresstagen

der Vinzenz Gruppe 2008 anästhesie &

intensivmedizin

Wenn wir im Krankenhaus von „Behandlung“ sprechen, meinen

wir zwar immer auch die Diagnose und Therapie einer Erkrankung

– das allein wäre aber viel zu kurz gegriffen. Oberste

Priorität hat für uns vielmehr die menschliche Behandlung, die

Wertschätzung der Bedürfnisse und der Respekt vor der Würde

jedes Menschen.

Im Spital und besonders augenscheinlich im Bereich „Anästhesiologie

und Intensivmedizin“ geht es buchstäblich immer

um das Leben, daher hat jeder Patient ein Recht auf höchste

medizinische Kompetenz. Gleichzeitig hat jeder kranke

Mensch ein Recht auf Zuwendung.

Kurz: Die Menschen haben ein Recht auf „Medizin mit Qualität

und Seele“ – und diesen Weg wollen wir in den Häusern der

Vinzenz Gruppe gehen!

Die Aufgaben des Fachgebiets „Anästhesiologie und Intensivmedizin“

beschränken sich heute längst nicht mehr auf die

Durchführung von Narkosen im Operationssaal. Im gesamten

präoperativen und postoperativen Bereich steht die interdisziplinäre

Zusammenarbeit zwischen Spezialisten unterschiedlicher

Fachrichtungen auf der Tagesordnung.

Die Kongresstage „Anästhesie & Intensivmedizin“ bieten auch

dieses Jahr wieder ein vielseitiges Programm. Alle anästhesiologisch,

intensivmedizinisch und internistisch interessierten

Mediziner, Mitarbeiter der Pflege und Verwaltungskräfte aus

der Vinzenz Gruppe und aus anderen Krankenhäusern haben

hier die Möglichkeit, mit renommierten Vortragenden über aktuelle

Trends und bewährte Methoden zu diskutieren oder in

Praxisgruppen wichtige Fallbeispiele zu bearbeiten. Wir freuen

uns, dass Sie hier sind und wünschen Ihnen viele inspirierende

und lehrreiche Erkenntnisse, gute Gespräche und spannende,

intensive Diskussionsrunden.

Dr. Michael Heinisch

Geschäftsführer Vinzenz Gruppe

Inhalt

EDITORIAL ............................................................... 2

VERANSTALTER ........................................................... 3

PROGRAMM ............................................................ 4, 5

ABSTRACTS

Workshop – „Mit Ultraschall zum Erfolg“ ........................................ 6

ABSTRACTS

Kongresstage – „Anästhesie & Intensivmedizin“. .................................. 8

3


Workshop

ABSTRACTS

Mit Ultraschall zum Erfolg - Blöcke der oberen Extremitäten

Freitag, 21. November 2008

Workshop „Mit Ultraschall zum Erfolg – Blöcke der oberen Extremitäten“

Vorsitz: M. Greher, J. Blasl

ZEIT PROGRAMM REFERENTEN

16.00–16.30 Registrierung und Besuch der Industrieausstellung

16.30–17.00 Begrüßung und Impulsreferat: J. Blasl

Tipps und Tricks aus Theorie und Praxis M. Greher

17.00–19.00 Praxisgruppen an 4 Stationen: J. Blasl

- Punktionsübungen am Phantom M. Greher

- Interskalenäre/periclaviculäre Blöcke* S. Huterer-Psorn

- Axillärer Block* R. F. Pree

- Endnerven-Blockaden am Arm*

* Simulation und Übung am Probanden

19.00–19.30 Möglichkeit zur Diskussion sowie Besuch der Industrieausstellung

bei kulinarischem Ausklang des Workshops

Anmerkung:

Diese Veranstaltung ist aufgrund der Durchführungsmöglichkeiten auf eine Maximalteilnehmeranzahl

von 28 Personen beschränkt!

Samstag, 22. November 2008

Kongress

ZEIT PROGRAMM REFERENTEN

08.00–09.00 Registrierung, Frühstück und Besuch der Industrieausstellung

09.00–09.15 Eröffnung und Begrüßung M. Heinisch

R. Sigl

„Hämodynamik: Grundlagen – Monitoring – Therapie“

1. Sitzung Vorsitz: R. Sigl, G. Redl

09.15–09.45 Physiologie und Pathophysiologie W. Hasibeder

der Hämodynamik

09.45–10.15 Zielgerichtete Volumenoptimierung im OP S. Ziegeler

10.15–10.35 Diskussion

10.35–11.05 Pause und Besuch der Industrieausstellung

4 Freitag, 21. November 2008


Hämodynamik

Spezielle Anästhesie

ANÄSTHESIE & INTENSIVMEDIZIN

KONGRESSE

2. Sitzung Vorsitz: W. Hasibeder, T. Pernerstorfer

11.05–11.35 PiCCO vs. Pulmonaliskatheter zur C. Hörmann

hämodynamischen Optimierung des

Intensivpatienten

11.35–12.05 Intraoperative Volumentherapie bei großen P. Innerhofer

Operationen – was, wann, warum?

12.05–12.25 Diskussion

12.25–13.55 Pause

„Spezielle Anästhesie:

Besonderheiten – Behandlungsmethoden – Komplikationen“

3. Sitzung Vorsitz: M. Robausch von Schrader, J. Blasl

13.55–14.25 Anästhesiologisches Management großer G. Redl

Wirbelsäulenoperationen

14.25–14.55 Regionalanästhesie im Säuglings- und T. Punkenhofer

Kleinkindalter

14.55–15.15 Diskussion

15.15–15.45 Pause und Besuch der Industrieausstellung

4. Sitzung Vorsitz: P. Trinks, M. Greher

15.45–16.15 Die geburtshilfliche Regionalanästhesie M. Robausch

von Schrader

16.15–16.45 Werden Patienten immer klagsfreudiger? B. Jahn

16.45–17.05 Diskussion

17.05–17.15 Zusammenfassung und Verabschiedung W. Hasibeder

17.15 Ende der Veranstaltung

04.09.2008 10:33:48 Uhr

Samstag, 22. November 2008

5


Workshop

ABSTRACTS

Mit Ultraschall zum Erfolg - Blöcke der oberen Extremitäten

Tipps und Tricks aus Theorie und Praxis

J. Blasl, M. Greher - Krankenhaus Barmherzige Schwestern Wien, Herz-Jesu Krankenhaus, Wien

1. Interskalenäre Blockade:

Lagerung und Suche: Es gilt prinzipiell ein streng steriles

Vorgehen. Hinter dem Kopf des Patienten steht der Punktierende,

das US Gerät in guter Sichtposition. Lagerung

des Kopfes in Neutralposition bzw. zur „gesunden“ Seite

(Patient schaut mit). Der Schallkopf wird median auf Höhe

des Krikoids in axialer Schallebene zum Patienten aufgesetzt

und nach dorsolateral verschoben. Darstellen der

Glandula thyroidea, A. carotis und V. jug. interna mit N. vagus

in deren Zwickel, bis am Hinterrand des M. sternocleidomastoideus

die Mn. scaleni sichtbar sind. Dazwischen

sollten eine Reihe runder/ovaler hypoechogener Strukturen

(im Längsschnitt gebänderte Strukturen, parallel zur

Arterie) sichtbar sein. Die Rami ventrales der Spinalnerven

liegen oft perlschnurartig (enorme Variabilität) zwischen

den Mm. scaleni. Im weiteren Verlauf Bündelbildung (Weintraube)

über der A. subclavia – korkenzieherartiger weiterer

Verlauf bei zentraler Arterienlage. Alternativ: Suche der

Nervenwurzeln von supraklavikulär nach kranial. Beim tiefen

Einatmen des Patienten auch für den Ungeübten klarer

Hinweis auf die interskalenäre Grube durch gegensinniges

Bewegen der Mm. skaleni.

Blockadetechnik: Die Oberflächenanalgesie der Haut und

der Subkutis wird an der Katheterinsertionstelle (Punktion

n. Maier) durchgeführt (Distanz deutlich kranial des Schallkopfes

in einem Winkel von 45 Grad, um Katheterfixierung

zu erleichtern – ersetzt das Untertunneln). Die oberflächlich

liegenden Nerven des Plexus brachialis werden blockiert

und in die Mitte des Schallfensters gebracht (idealerweise

die Nerven aus den Wurzeln C5/C6). Sofern keine adäquate

LA -Verteilung oder die tiefen Wurzeln (C8–Th1) nicht erreicht

– Repositionierung der Nadel.

Durch die Diffusion und Resorption des LA deutliche Volumenzunahme

der Nerven mit zugehörigem Bindegewebes

(„enhancement effect“ – Blockadeeffektkorrelation).

Nota bene: Spinalnerven (C5–Th1) ziehen dorsal der A.

vertebralis durch die Foramina intervertebrales. Sobald

sie die Foramina verlassen, befinden sie sich im interskalenären

Raum und sind abgrenzbar bzw. werden „verschluckt“

beim Zurückverfolgen. Bedenke mögliche Muskelbrücken

und Querung der A. transversa colli/ dorsalis

scapulae. Innerhalb des Raumes (von C5 abwärts legen

sich die Nervenwurzeln nach und nach an) ziehen die 5

Wurzeln nach unten zur ersten Rippe, um die 3 Trunci zu

bilden. Nachdem die Trunci die erste Rippe passiert haben,

vermischen sie sich („deviation zone“), um zunächst die

Faszikel und letztendlich die terminalen Nerven zu bilden.

Medial der Karotis ist die Glandula thyroidea abzugrenzen,

die vom M. omohyoideus bedeckt ist. Während der Injektion

des Lokalanästhetikums Beobachten der Verteilung des

LA (Wurzeleinschluß).

2. Supraclaviculäre Blockade:

Hohe Komplikationsrate bei falscher Technik. Da die Nadelspitze

in Relation zur Lungenspitze sehr nahe ist, gilt

daher nur „unter Nadelspitzensicht“ vorzugehen - LA- Depot

in Abhängigkeit zu den Trunci darstellbar (Traubenform

lateral der A. subclavia). Die Punktion sollte nur erfolgen,

wenn Nerven, Arterie und Pleura gleichzeitig in einer Ebene

dargestellt werden können.

Nota bene: Truncus medius gilt als Zielstruktur. Versuche

Faszikel des Plexus im Bereich der „deviation zone“ sonographisch

darzustellen. Punktion in der Kurzachsen –

Technik, bei schwieriger Anatomie Schallkopf in Bezug auf

obere Thorax - Öffnung zu flach. Wechsel auf die Langachsen

– Technik.

3. Infraclaviculäre Blockade:

Punktion in Kurzachse, für sehr Erfahrene.

Nahe der Klavikula liegt der Plexus dicht gebündelt der Arterie

dorsolateral an und schiebt sich auf seinem Weg nach

lateral korkenzieherartig über die Arterie, wobei die Pleuraabgrenzung

möglich sein soll.

Bei guter Sicht auf die 3 Faszikel, die zunächst eng gebündelt

dorsal zur A. axilllaris liegen, kann die

Nadel so nahe an den Plexus platziert werden, dass eine

6 Freitag, 21. November 2008


Mit Ultraschall zum Erfolg - Blöcke der oberen Extremitäten


Workshop

ABSTRACTS

gemeinsame Blockade aller 3 Faszikel mit einer Einzelinjektion

praktisch regelmäßig durchgeführt werden kann. V. cephalica

zieht über Nn. und A. zur V. axillaris.

Stark lagerungsabhängige Nervenpositionen, daher ist

manchmal der Oberam um 90° zu abduzieren. Faszikel bilden

meist dabei ein Dreieck, abduziert am ehesten einen

Halbmond um die Arterie herum.

4. Axilläre Blockade:

Lagerung und Blockadetechnik: Der Patient liegt auf

dem Rücken. Sehr proximal gelegene axiale Schallebene,

der Arm ist dabei um 90° abduziert. Dem axillären Zugang

werden viele Variationen der Nervenlage zueinander, zu

den Gefäßen und den Faszienhüllen zugeschrieben, weiters

verschiedenste Möglichkeiten der Faszikelteilung in

die definitiven Nerven. Zusätzlich leichte Verschieblichkeit

der Nerven aus ihrer Position (Fingerdruck) mit rascher Aufteilung

der Nerven in ihre Faszienlogen nach distal. (Fehlermöglichkeiten

dieses Zugangs - Nachblockade vor allem

für den N. radialis und den N.musculocutaneus).

Die Gefäß-Nerven-Scheide in der Axilla wird nach lateral

begrenzt durch:

M. coracobrachialis, kurzer Kopf des M. biceps brachii,

langer Kopf des M. triceps brachii.

Der Zugang und die Identifizierung beim abduzierten Arm

über den Puls der A. brachialis. In dieser Höhe befinden

sich allerdings nur noch die Nn. radialis, medianus, ulnaris

und teilweise der R. cutaneus antebrachii medialis innerhalb

der Gefäß-Nerven Scheide. N. musculocutaneus

ist innerhalb des M. coracobrachialis klar zu identifizieren

(zuerst linsenform, dann eher „Mercedesstern“ – sehr hyperechogen)

und sein Abgang vom Fasciculus lateralis ist

darstellbar.

5. Blockaden peripherer Nerven

Die peripheren Nerven an Ellbogen und am distalen Oberarm,

Handgelenk und am Unterarm lassen sich gut sonographisch

darstellen und sind somit für Blockaden gut zugänglich.

Fachkurzinformationen siehe Seite 15

Freitag, 21. November 2008

7


ANÄSTHESIE & INTENSIVMEDIZIN

KONGRESSE

Hämodynamik

Spezielle Anästhesie

PHYSIOLOGIE UND PATHOPHYSIOLOGIE DES HERZ­

KREISLAUFVERSAGENS BEIM INTENSIVPATIENTEN

W. Hasibeder - Krankenhaus Barmherzigen Schwestern Ried

Die Pathophysiologie des Herzkreislaufversagens

beim Intensivpatienten

ist komplex und erfordert den gezielten

Einsatz von Volumen, Katecholaminen

und „adjuvanten“ Therapien. Eine zunehmende

Gefäßleitfähigkeit durch massive Vasodilatation,

eine akute myokardiale Dysfunktion, Hypovolämie durch

generalisiert gesteigerte Gefäßpermeabilität und häufig vorbestehende

Herzkreislauferkrankungen begünstigen das

Entstehen von Hypotension Schock, Organmangelperfusion

und Multiorganversagen (Abbildung 1).

Initial führt eine zunehmende Gefäßleitfähigkeit wahrscheinlich

in Muskulatur und Haut (z.B. bei Hyperthermie)

zu einer Erhöhung des venösen Blutvolumens in diesen

Organen (entlang der individuellen venösen Compliancekurve;

Abbildung 1 links dargestellt) mit Abnahme des zentralen

Blutvolumens (CBV) und bereits in der Frühphase

kompensatorischer Vasokonstriktion in den Organen des

Gastrointestinaltraktes und in der Niere. Beim Intensivpatienten

wird ein venöses Pooling in der Muskulatur durch

eine fehlende Muskelpumpe verstärkt. Durch Hypovolämie

und akute Kardiomyopathie wird das zunehmende Herzkreislaufversagen

weiter verstärkt. Physiologischen Untersuchungen

unter verschiedensten Stressbedingungen

wie Hypoxie, Unterdruck in der unteren Körperhälfte, Hyperthermie,

körperliche Belastung und Kombinationen aus

diesen verschiedenen Bedingungen lehren uns, dass der

menschliche Körper unter allen Umständen versucht, den

arteriellen Blutdruck aufrechtzuerhalten. Die Aufrechterhaltung

eines adäquaten Perfusionsdruckes scheint vor der

Befriedigung eines gestiegenen Metabolismus in den Geweben

zu stehen und wird erst nach Erschöpfung sämtlicher

Kompensationsmechanismen aufgegeben. Aus Untersuchungen

und von Befunden unter physiologischen

Extrembedingungen müssen wir davon ausgehen, dass

signifikante Organischämien und Organschäden bereits bei

noch scheinbar normalen Blutdruck auftreten.

Für die klinische Praxis bedeutet dies leider, dass wir

schwerst erkrankte Patienten oft zu einem sehr späten

(manchmal bereits zu späten) Zeitpunkt von Normalstationen

auf die Intensivstation bekommen. Und zusätzlich,

dass wir bei Verdacht auf ein hämodynamisches Problem

rasch invasive Untersuchungen vornehmen müssen um

den tatsächlichen kardiovaskulären Zustand des Patienten

richtig einzuschätzen und eine zielorientierte Therapie einleiten

zu können.

Abbildung 2 gibt schematisch einen Überblick über die

Abb. 1

Abb. 2

therapeutischen Ziele einer optimalen Therapie des Herzkreislaufsystems.

In einem breiten Bereich kardialer Pumpleistung kann durch

kombinierten Einsatz von Vasopressoren und Inotropika ein

adäquater Perfusionsdruck für die unterschiedlichen Organe

des Körpers wiederhergestellt werden. Ein Ziel dabei

muss es sein, die Leitfähigkeit des Gefäßsystems im

„physiologischen Bereich“ zu halten. Adjuvante Therapien

wie z.B. die Gabe von Steroiden und Arginin-Vasopressin

dienen dazu, Katecholamine einzusparen und damit nach

Möglichkeit eine katecholaminbedingte Toxizität zu vermindern.

8 Samstag, 22. November 2008


Hämodynamik

Spezielle Anästhesie

ANÄSTHESIE & INTENSIVMEDIZIN

KONGRESSE

Zielgerichtete Volumentherapie im OP

S. Ziegeler – Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Universitätsklinikum

des Saarlandes

Intraoperative Volumentherapie wird traditionell auf einer Milliliter

pro Kilogramm Körpergewicht Basis unter Berücksichtigung

von Basisbedarf und insensiblen Flüssigkeitsverlusten

adaptiert an eine artifiziell festgelegte Invasivität des chirurgischen

Eingriffs und Blutverlusten durchgeführt. Dabei werden

die individuellen Flüssigkeitsbedürfnisse des einzelnen

Patienten nicht berücksichtigt, die teils erheblich von diesen

Schemata abweichen können.

Eine lebhafte Diskussion um die intraoperative Volumentherapie

wurde zudem angestoßen durch einige klinische Studien,

in denen eine Outcome-Verbesserung durch eher restriktive

Volumentherapie belegt wurde 1-3. Problematisch

bei der Auswertung dieser Studien ist eine fehlende Einheitlichkeit

der untersuchten Flüssigkeitsregime. Allen Studien

gemeinsam waren zudem teils erhebliche methodische

Mängel, die Zweifel an den erzielten Ergebnissen aufkommen

lassen. Andere Autoren haben darüber hinaus Vorteile

für eine eher liberale intraoperative Volumentherapie nachweisen

können 4 5.

Diese unbefriedigende Datenlage führte unlängst zu der

Forderung, Patienten intraoperativ zielorientiert Volumen zuzuführen

6. Mögliche Zielparameter und zur Verfügung stehende

Monitorsysteme wurden von Bundgaard-Nielsen et al

kürzlich in einer Übersichtsarbeit zusammengefasst 7. Das

am besten untersuchte Monitoringsystem stellt der oesophageale

Doppler dar, der, basierend auf einer Dopplermessung

des Blutflusses in der deszendierenden Aorta, eine erweiterte

Hämodynamikmessung ermöglicht. Als prädiktiv für

eine Hypovolämie erwies sich die systolische Flusszeit, die

beste Abbildung einer Volumentherapie gelang mit Hilfe der

Schlagvolumina. Sowohl für traumatologische als auch für

abdominalchirurgische Patienten konnte in verschiedenen

Studien ein verbessertes perioperatives Outcome nachgewiesen

werden, wenn eine dopplergesteuerte, zielorientierte

Volumetherapie durchgeführt wurde 8-10. In allen Studien

wurden Flüssigkeitsalgorithmen verwendet, die sich an den

genannten Zielwerten orientierten und im Unterschied zu

klassischen Regimen mit Kolloidbolusgaben arbeiteten. Diese

Abkehr von eher Kristalloid-basierten Volumenschemata

ist möglicherweise mit verantwortlich für das verbesserte

Outcome der zielorientiert therapierten Patienten.

Als weiteren möglichen Zielparameter zur Volumensteuerung

empfehlen Bundgaard-Nielsen und Kollegen die zentralvenös

gemessene Sauerstoffsättigung (SvO2), die eine

Aussage über die Ausschöpfung des arteriellen Sauerstoffangebots

ermöglicht. Hiermit können Rückschlüsse auf den

Volumenstatus des Patienten gezogen werden, der wesentlich

das Herzzeitvolumen und damit das Sauerstoffangebot

mit definiert. Klinische Studien zur Volumentherapie anhand

der SvO2 stehen allerdings derzeit nicht zur Verfügung.

Zusammenfassend kann nach aktueller Studienlage die

zielorientierte Volumentherapie mit Hilfe des transoesophagealen

Dopplers für traumatologische und abdominalchirurgische

Patienten empfohlen werden.

Referenzen

1. Lobo DN et al. Lancet 2002; 359: 1812-18

2. Brandstrup B et al. Ann Surg 2003; 238: 641-8

3. Nisanevich V et al. Anesthesiology 2005; 103: 25-32

4. Holte K et al. Br J Anaesth 2007; 99: 500-8

5. Hiltebrand LB et al. Eur J Anaesthesiol 2007; 24: 927-33

6. Boldt J. Eur J Anaesthesiol 2006; 23: 631-40

7. Bundgaard-Nielsen M et al. Acta Anaesthesiol

Scand 2007; 5: 331-40

8. Sinclair S et al. BMJ 1997; 315: 909-12

9. Venn R et al. Br J Anaesth 2002; 88: 65-71

10. Abbas et al. Anaesthesia 2008; 63: 44-51

raum für Anmerkungen und notizen

Samstag, 22. November 2008

9


Fallbericht:

Laparoskopische vs. konventionelle Cholezystektomie

Courtesy OA Dr. Elisabeth Sackl-Pietsch, LKH Bruck an der Mur, Österreich

Patientengeschichte

82-jährige Patientin

63kg, 169 cm

ASA II, keine wesentlichen

Vorerkrankungen

CNAP

Diagnose und Indikation:

Chronische Cholezystitis bei

Cholelithiasis, Schrumpfgallenblase,

Cysticusstein im

Bereich des Ductus hepaticus

communis

Therapie:

Primär laparoskopische Cholecystektomie,

Umstieg auf konventionelle

Cholecystektomie,

Anlage eines T - Drain

Mitteldruck mmHg

Konventionelle

Cholezystektomie

Vorgehensweise und Methode

Im Zuge der laparoskopischen Cholezystektomie wird der Blutdruck

der Patientin von Beginn an kontinuierlich und nicht-invasiv

durch den CNAP Monitor 500 überwacht. Durch Auftreten einer

massiven inneren Blutung muss auf eine konventionelle Cholezystektomie

umgestellt werden. Aufgrund der Notwendigkeit im

Bedarfsfall Erykonzentrate bereitgestellt zu haben und Laborparameter

inklusive Gerinnungstatus kontrollieren zu können, wird

eine intraarterielle Leitung gelegt.

Laparoskopische

Cholezystektomie

Uhrzeit

Abbildung 1: CNAP Mitteldruck während des gesamten Eingriffs

CNAP

CNAP Ergebnisse

Der CNAP Monitor 500 gibt die hämodynamischen Schwankungen

der Patientin bei Narkoseeinleitung, Anlage des Pneumoperitoneum

sowie bei Blutungsbeginn zuverlässig wieder.

Mitteldruck mmHg

Invasive

Messung

Conclusio

Durch den Einsatz des CNAP Monitor 500 konnten die starken

Blutdruckveränderungen der Patientin im Rahmen des laparoskopischen

Eingriffs überwacht werden. Die herkömmliche RR-Messung

durch eine Oberarmmanschette im üblichen 5 Minuten-Intervall

hätte keine lückenlose Überwachung, vor allem in kritischen Phasen

der Operation, ermöglicht. CNAP bietet eine kontinuierliche

Überwachung, auch bei stark schwankender Hämodynamik. Die

gute Übereinstimmung mit der intraarteriellen Messung ab dem

Zeitpunkt des Umstiegs auf die konventionelle Cholezystektomie

ist beeindruckend.

Uhrzeit

Abbildung 2: CNAP und intraarterieller Mitteldruck ab Umstieg auf konventionelle

Cholezystektomie

Bedingt durch den intraarteriellen Zugang an der Arterie radialis

sin. ist ab Umstieg (Abb.2) auf die konventionelle CHE die invasive

Blutdruckmessung verfügbar. Eine gute Übereinstimmung zwischen

der invasiven und nicht-invasiven Blutdruckkurve kann ab

diesem Zeitpunkt beobachtet werden.

Infos & Kontakt

CNSystems Medizintechnik AG: Reininghausstraße 13, 8020 Graz / Österreich

Tel.: +43 (0) 316 7234567-0, Fax: +43 (0) 316 7234567-2, E-Mail: office@cnsystems.at, www.cnsystems.at


CNAP Monitor 500: continuous non-invasive arterial pressure

Lückenlose Blutdruckkontrolle – nicht invasiv – perioperativ

In vielen Einsatzbereichen ist CNAP bereits heute ein unerlässliches

Werkzeug für den Anästhesisten, wie das Fallbeispiel einer

laparoskopisch geführten Cholezystektomie (Abb. links) zeigt:

Massive innere Blutungen erzwingen den Umstieg auf konventionelle

Cholezystektomie – dank lückenlosen nicht invasiven

Blutdruck-Monitorings mittels CNAP!

Hypotonie und die damit verbundene Sauerstoff-Unterversorgung

ist eine häufige Ursache für perioperative

Komplikationen und postoperative Mortalität:

– Sie geht 56% aller Herzstillstände während Operationen voraus (1).

– Sie steigert die postoperative 1-Jahres-Mortalität um 3% pro

Minute des niedrigen Blutdruckes (2).

Zur Früherkennung und aggressiven Gegensteuerung

gegen Hypotonie empfehlen sich generell weder

Oberarm-NBP noch die intraarterielle Messung:

Die Oberarm-NBP Messung ist lückenhaft - hypotone Episoden

werden NICHT oder ZU SPÄT erkannt. Die intraarterielle Messung

wird in 82% aller Fälle NICHT verwendet, weil diese schmerzhaft

für den Patienten ist, teuer, zeitaufwändig und nicht zuletzt risikobehaftet.

CNAP Monitor 500

CNAP gibt dem Anästhesisten mehr Handlungsspielraum

durch nicht-invasive und lückenlose Blutdruckkontrolle:

Lückenlose Blutdruckkontrolle

Rasches Erkennen von Blutdruckänderungen und Feedback nach

Interventionen, wenn eine intraarterielle Messung nicht angebracht

ist

Nicht-invasiv

Schmerzfrei, nicht belastend und risikofrei für den Patienten

Hoch präzise

Genauigkeit und Kurvendynamik äquivalent zur intraarteriellen

Messung

Benutzerfreundlich

Die einfache Handhabung ohne Belastung für den Patienten erlaubt

den breiten Einsatz von CNAP im klinischen Alltag.

Kosten und Zeit sparend

Einfaches Set-Up und wieder verwendbare Fingersensoren, artefaktfreie

Messung

1 Sprung J et al. Predictors of Survival following Cardiac Arrest in Patients Undergoing Noncardiac Surgery. Anaesthesiology

2003; 99:259-69

2 Monk TG et al. Anaesthetic Management and One-Year-Mortality after Noncardiac Surgery. Anesth Analg 2005;

100:4-104

- lückenloser Blutdruck (S, D, M) und Pulsrate

- präzise, dynamische Blutdruck kurve

- einfache Integration in Patientenmonitoring

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ANÄSTHESIE & INTENSIVMEDIZIN

KONGRESSE

Hämodynamik

Spezielle Anästhesie

PICCO vs. Pulmonaliskatheter zur hämodynamischen

Optimierung des Intensivpatienten

C. Hörmann – Universitätsklinikum Innsbruck

Unter dem Titel „PICCO vs. Pulmonaliskatheter

zur hämodynamischen Optimierung

des Intensivpatienten“ sollen

diese zwei unterschiedlichen Methoden

zur Messung des Herzzeitvolumens

und der Preload-Bestimmung einander

gegenüber gestellt werden. In weiterer

Folge sollen die Unterschiede in der Indikationsstellung

und in der klinischen

Anwendung herausgearbeitet werden. An den Beginn eines

solchen Vergleiches möchte ich Überlegungen hinsichtlich

des Anforderungsprofils, das von einem idealen HZV-Monitoring

erfüllt werden muss, stellen. Nach Jos R. C. Jansen

aus Leiden sind dies folgende Punkte:

• Genauigkeit

• Reproduzierbarkeit

• kurze „Response“-Zeit

• Bedienerunabhängigkeit

• einfache Bedienung

• kontinuierlicher Gebrauch

• kosteneffektiv

• keine Erhöhung von Mortalität/Morbidität

• Zusatzinformationen + Verfügbarkeit.

Inwieweit erfüllen der Pulmonaliskather und das PICCO

die se Anforderungen?

Mit dem Pulmonaliskatheter können folgende Parameter

bestimmt werden: CO/CI (Cardiac Output/Index), PAP

(pulmonal arterieller Druck), PAOP/PCWP („Wedge“ Druck)

und ZVD (RAP). Weiters sind in Abhängigkeit von Hersteller

und Produkt folgende Zusatzinformationen möglich: CCO

(Cont. Cardiac Output), RV-EF (rechtsventrikuläre Ejectionfraction)

und gemischtvenöse Sauerstoffsättigung.

Der Cardiac Output wird mittels pulmonaler Thermodilution

bestimmt. Streng genommen wird dabei der pulmonale

Blutfluss und nicht der linksventrikuläre Output gemessen.

Die Variabilität der Einzelmessungen im klinischen Alltag

kann bis zu 20% betragen. Der Trend ist meistens aussagekräftiger

als ein absoluter Wert. Als Absolutwerte für einen

kritisch niedrigen Output wird ein Wert von 10%

zeigen eine Hypovolämie, beziehungsweise eine Fluid Responsiveness

der momentanen hämodynamischen Situation

an. Einschränkend zur Anwendung der SVV muss

angemerkt werden, dass für die Messung derselben eine

kontrollierte Beatmungsform ohne Spontanatmung des Patienten

Voraussetzung ist.

Vergleichend sind Pulmonaliskatheter und PICCO folgendermaßen

zu bewerten:

• keine Methode erfüllt alle Anforderungen

• unter experimentelle Bedingungen ist die konventionelle

Thermodilution am exaktesten (3-4 Messungen verteilt

über Respiratorzyklus)

• in der klinischen Anwendung kann PICCO die Standard-

Thermodilution (10-15% Fehler, bei 3 Messungen) ersetzen

• der Vorteil des PICCO liegt in den kontinuierlichen Messungen,

in der geringeren Invasivität und in den dynamischen

Preloadparametern (SVV)

• Bei „kardialer Pathologie“ ist die Druckmessung mittels

Pulmonaliskatheter sinnvoll.

12 Samstag, 22. November 2008


Hämodynamik

Spezielle Anästhesie

ANÄSTHESIE & INTENSIVMEDIZIN

KONGRESSE

Intraoperative Volumentherapie bei grossen

operationen - was, wann, warum?

P. Innerhofer – Universitätsklinikum Innsbruck

Die Administration intravenöser Flüssigkeiten

gehört zu den täglichen Routinemaßnahmen

von Anästhesisten. Das

„was“ und „wann“ oder besser „wie

viel“ ergibt sich idealerweise aus dem

jeweiligen Defizit bzw. Therapieziel, also

dem „warum“.

Flüssigkeitstherapie hat die Ziele „Fluss“

und damit Sauerstofftransport aufrecht

zu erhalten, Hypovolämie, Hypoperfusion und Azidose zu

verhindern bzw. zu therapieren, Bluttransfusionen zu minimieren,

Elektrolyt-, Wasser- u. Säure Basen Haushalt aufrecht

zu erhalten und zu korrigieren. Allein die Aufzählung

macht klar, dass es keine universelle Volumentherapie geben

kann, sondern, dass entsprechend dem individuell unterschiedlichen

Defizit, ein entsprechendes Volumenersatzmittel

bzw. Flüssigkeitstherapeutikum ausgewählt werden

muss. Neben der Wahl der Infusionslösung bestimmt deren

Menge, ob günstige Effekte ausgenützt werden können

oder ob die unvermeidbar auftretenden Nebenwirkungen

überwiegen.

In den letzten Jahren wurden mehrere Studien zum Thema

restriktive versus liberale Flüssigkeitstherapie publiziert.

Gezeigt wurde u.a., dass die Zufuhr von Kolloiden anstelle

von großen Mengen an Kristalloiden in der Kolonchirurgie

von Vorteil ist (Brandstrup B.Ann Surg 2003), während unterschiedliche

Mengen an Kristalloiden während Arthroskopien

keinen Effekt auf die Outcomparameter hatten (Holte

K. Anesth Analg 2007) , ebenso nicht auf das Ausmaß der

Flüssigkeitsretention bei laparoskopischen Cholezystektomien

(Holte K. Anesthesiology 2007) und, dass die weitere

postoperative Infusionstherapie ebensolche Einflüsse hat

wie die intraoperative (Lobo DN. Lancet 2002, Walsh SR.

Int J Clin Pract 2008). Eine Metaanalyse dieser Daten ist

nicht möglich, da unterschiedliche Infusionslösungen angewendet

wurden und ebenso „restriktive oder liberale“

Regimes unterschiedlich definiert wurden. Kristalloide Lösungen

unterscheiden sich in ihren Effekten und Pharmakokinetik

wesentlich von Kolloiden, und daher sind reine

Mengenanalysen, bezeichnet als „restriktiv“ vs. „liberal“

ohne Berücksichtigung der Infusionsart eigentlich wenig informativ

bis irreführend. Außerdem erscheinen bei genauer

Analyse vorliegender Studien die als „restriktiv“ bezeichneten

Regime eher adäquat als wirklich restriktiv zu sein

(Chappell D. Anesthesiology 2008).

Für die klinische Praxis erscheint primär wichtig festzulegen

ob Flüssigkeit zugeführt werden soll, um Defizite des

gesamten Extrazellularraumes (ECR) beheben zu können.

Diese Defizite entstehen bei inadäquater oraler Aufnahme

durch Verdunstung, Harnausscheidung und infolge gastrointestinaler

Verluste. Gleichzeitig oder vorrangig kann die

Samstag, 22. November 2008

Aufrechterhaltung des Blutvolumens Ziel der Therapie sein,

wie dies im Rahmen dynamischer Blutverluste und/oder relativer

Hypovolämie unter Anästhesie und Regionalanästhesie

notwendig ist. Während für erstere Indikation kristalloide

Lösungen, am besten isotone Lösungen mit antiazidotischem

Effekt (physiologischer Elektrolytgehalt, metabolisierbare

Anionen) gewählt werden sollten, sind Kolloide das

Mittel der Wahl, um das Blutvolumen zu augmentieren, da

diese Lösungen vorwiegend intravasal verbleiben (www.

physioklin.de). Kristalloide Lösungen verteilen sich rasch

auf den gesamten ECR, senken den KOD und werden sowohl

bei nicht anästhesierten Probanden und mehr noch

unter Anästhesiebedingungen im peripheren Kompartment

infolge reduzierter renaler Elimination retiniert (Norberg A.

Anesthesiology 2007). Im Tierversuch bedingt ein chirurgisches

Trauma alleine eine derartige Flüssigkeitsretention,

die allerdings in ihrem Ausmaß durch Flüssigkeitszufuhr

verdoppelt wird (Chan ST Br J Surg 1983). Nach heutigem

Wissen begünstigen Permeabilitätsstörungen und Hypervolämie

Flüssigkeitsverschiebungen Richtung Interstitium und

verursachen transmembranöse Proteinverluste, womit dem

Starlingprinzip entsprechend eine extrazelluläre Retention

weiter begünstigt wird, ebenso wie durch den begleitenden

endokrinen Stressresponse (Chappell D Anesthesiology

2008).

Es gilt also sowohl Hyper-als auch Hypovolämie zu vermeiden,

Flüssigkeitsbedarf von Volumenbedarf zu unterscheiden,

insbesondere bei Patienten mit relevanten Vorerkrankungen

und bei großen chirurgischen Eingriffen.

Die Abschätzung des Flüssigkeitsbedarfes ist ein zugegeben

schwieriges Unterfangen, da eine direkte Blutvolumenmessung

in der klinischen Praxis bislang nicht möglich und

auch die Harnausscheidung kein verlässlicher Indikator für

ein bestehendes Flüssigkeitsdefizit ist. Zu bedenken gilt,

dass heute neue Nüchternzeiten und vielfach fast track

Konzepte zur Anwendung kommen, sodass nicht jeder

Patient ein zu ersetzendes Nüchterdefizit aufweist. Die mit

der Verdunstung einhergehenden Verluste sind schwer einschätzbar,

laut Messungen bei abdominellen Operationen

sollten max 1,5ml/kg/h notwendig sein. Neue kinetische

Plasmavolumensmessungen mittels Tracermethoden zeigen

eine perioperative Zunahme des funktionellen ECR

(Insterstitium, Plasma), während an der Existenz eines seit

Jahrzehnten postulierten „third space“ gezweifelt werden

kann. Eindeutige klinische Zeichen für eine Dehydratation

sind Durstgefühl, trockene Zunge und stehende Hautfalten.

Neben der Erhaltung des Flüssigkeitsbedarfes ist die

Optimierung des Cardiac Output eine Indikation zur Volumentherapie.

Nach neueren Studien erfolgt dies am besten

mittels Kolloidgabe und entsprechendem Monitoring (goaldirected

management), da nicht alle Patienten zu „Flüs-

13


ANÄSTHESIE & INTENSIVMEDIZIN

KONGRESSE

Hämodynamik

Spezielle Anästhesie

sigkeitsrespondern“ zählen und Kolloide einen größeren

volumenexpandierenden Effekt aufweisen (Walsh ST J Clin

Pract 2008, Verheij J Intensive Care Med 2006)). Letztere

Eigenschaft kolloidaler Lösungen erklärt auch deren Vorteil

in der Überbrückung akuter Blutverluste bis individuell unterschiedliche

Transfusionstrigger erreicht werden. Es gibt

keine rationale Begründung, einen Blutverlust oder intraoperative

Hypovolämie zunächst mit Kristalloiden zu behandeln

und Kolloide erst zweitrangig einzusetzen. Nicht zu

vernachlässigen sind allerdings deren negativen Einflüsse

auf die plasmatische und thrombozytäre Gerinnung (Innerhofer

P Anesth Analg 2202, Mittermayr M. Anesth Analg

2007).

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass mit einer differenzierten,

nach rationalen Gesichtspunkten gesteuerten

Flüssigkeits-u.Volumentherapie Nebenwirkungen minimiert

werden können und damit ein verbessertes Outcome zu

erwarten ist.

Anästhesie und Monitoring

bei grossen Wirbelsäulen operationen

G. Redl – Orthopädisches Spital Speising, Wien

Das intraoperative neurophysiologische

Monitoring (IONM) verwendet elektropyhysilogische

Methoden wie EEG, EMG

und evozierte Potentiale, um die funktionelle

Integrität neuraler Strukturen zu

monitieren. Evozierte Potentiale werden

als Antwort auf eine Stimulation des

nervalen Systems gemessen. Dadurch

kann die Funktion eines definierten nervalen

Bereichs evaluiert werden. Das

Ziel ist, intraoperative Veränderungen der neuralen Funktion

rechtzeitig zu erkennen, um sofortige korrektive Maßnahmen

zu erlauben.

Zum Monitoring der aufsteigenden sensiblen Bahnen eignen

sich die Tibialis bzw. Medianus SEPs mit oberflächlicher

Stimulation und Ableitung über der sensiblen Rinde. Die registrierten

elektrischen Impulse werden aufsummiert und als

Kurve „Zeit gegen Spannung“ abgebildet. Die Auswertung

der Kurven berücksichtigt die Latenz und die Amplitude.

Eine 50%ige Verminderung der Amplitude bzw. eine 10%ige

Verschiebung der Latenz werden als Warnsignal bezeichnet.

Nuwer gibt eine Sensitivität von 92% und eine Spezifität von

98% für die Skoliosechirurgie an. Er zeigt auch eine klare

Beziehung zwischen der Erfahrung des Teams im neurophysiologischen

Monitoring und dem Operationsausgang. Die

Methode beschränkt sich allerdings auf das Monitoring des

hinteren sensiblen Teils des cortikospinalen Traktes.

Die motorisch evozierten Potentiale überwachen das absteigende

motorische System, das im vorderen und seitlichen

Cortikospinaltrakt lokalisiert ist. Es wird transcraniell stimuliert

und peripher ein Aktionspotential abgenommen. Die

Arbeitsgruppe um Kothbauer konnte zeigen, dass ein motorisches

Defizit nur dann entsteht, wenn die Muskelantwort

völlig verloren geht.

Ein Monitoring der Nervenwurzel kann indirekt durch elektrische

Stimulation des Knochens oder der Instrumente

durchgeführt werden. Der zur Stimulation notwendige Stromfluss

lässt auf die Entfernung und den Widerstand zwischen

Instrument und Nervengewebe schließen.

Die Kombination der verschiedenen Monitoringsysteme bietet

erwartungsgemäß die höchste Effektivität. Wir sprechen

dann von einem multimodalen Monitoring. Die Arbeitsgruppe

um Sutter gibt für ihr multimodales Monitoring unter Anwendung

verschiedenster Techniken eine Sensitivität von 89%

und eine Spezifität von 99% an.

Nach Einsicht der Literatur scheint die Kombination neurocortikale

Potentiale und cortikomuskuläre Potentiale für die

Skoliosechirurgie effektiv und ausreichend sensitiv zu sein.

Wenn aussagekräftige Kurven abgenommen werden können,

scheint der Aufwachtest verzichtbar zu sein. Die Industrie

bietet mittlerweile kompakte Monitoringsysteme an, die

ein intraoperatives neurophysiologisches Monitoring im Rahmen

des Anästhesiemanagements durch den Anästhesisten

ermöglichen.

raum für Anmerkungen und notizen

14 Samstag, 22. November 2008


Hämodynamik

Spezielle Anästhesie

ANÄSTHESIE & INTENSIVMEDIZIN

KONGRESSE

REGIONALANÄSTHESIE IM SÄUGLINGS- UND

KLEINKINDALTER

T. Punkenhofer – Krankenhaus Barmherzige Schwestern Linz

Die Regionalanästhesie ist aus der heutigen

Kinderanästhesie nicht mehr wegzudenken

und hat somit bei der anästhesiologischen

Versorgung von Kindern

höchsten Stellenwert. Säuglinge und

Kleinkinder tolerieren regionalanästhesiologische

Verfahren ohne Allgemeinanästhesie

oder starke Sedierung nur

unzureichend oder überhaupt nicht,

sodass diese beim pädiatrischen Patienten

meist in Kombination mit einer Allgemeinanästhesie

eingesetzt werden. Daraus ergeben sich viele Vorteile: Der

intraoperative Anästhetikabedarf ist geringer, die perioperative

Ausschüttung von Stress¬hormonen wird reduziert und

das Atemmuster bei Spontanatmung ist physiologischer.

Opiat¬bedingte Nebenwirkungen werden vermieden, vigilante

und analgetisch gut versorgte Kinder können früher

aus dem Aufwachraum entlassen werden.

Die Risiken bei regionalanästhesiologischen Verfahren in der

Kinderanästhesie sind zwar gering (Giofre konnte eine Komplikationsrate

von 0,9/1000 bei einem Kollektiv von 24400

Patienten zeigen), dennoch möchte ich im speziellen auf

mögliche Fehler und Gefahren bei den einzelnen Techniken

eingehen.

Dank der rasanten Entwicklung (kindgerechte Stimulations

kanülen,transportable Ultraschallgeräte mit hoher Auflösung)

ist heute auch das Spektrum für periphere Regionalanästhesieverfahren

enorm, wenngleich auch diese Techniken

und schwierige neuroaxiale Blockaden(Spinalanästhesien

bei Früh-und Neugeborenen, thorakale und lumbale Epiduralanästhesie

bei Säuglingen) vorwiegend Fachspezialisten

vorbehalten sein sollten. Vielmehr sollten jedoch Verfahren

wie Kaudalanästhesie, Penisblock, Ilioinguinalisblock und

axilläre Plexusanästhesie zum Rüstzeug eines jeden Anästhesisten

gehören, der Kinder betreut. Auf diese Techniken

beim Säugling und Kleinkind werde ich daher speziell eingehen

unter Berücksichtigung der jeweiligen anatomischen,

physiologischen und pharmakokinetischen Besonderheiten.

FACHINFORMATIONEN zu Inserate auf Seite 7

(Kurzfassung)

Bezeichnung des Arzneimittels: Bridion 100 mg/ml Injektionslösung Qualitative und quantitative Zusammensetzung: 1 ml enthält Sugammadex-Octanatrium

entsprechend 100 mg Sugammadex. 2 ml enthalten Sugammadex-Octanatrium entsprechend 200 mg Sugammadex. 5 ml enthalten Sugammadex-Octanatrium entsprechend

500 mg Sugammadex.

Jeder ml enthält 9,7 mg Natrium. Liste der sonstigen Bestandteile: Salzsäure 3,7 % und/oder Natriumhydroxid (zur pH Einstellung), Wasser für Injektionszwecke.

Anwendungsgebiete: Aufhebung der durch Rocuronium oder Vecuronium induzierten neuromuskulären Blockade. Pädiatrische Patienten: Sugammadex wird nur zur

routinemäßigen Aufhebung einer Rocuronium¬induzierten Blockade bei Kindern und Jugendlichen empfohlen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff

oder einen der sonstigen Bestandteile. Inhaber der Zulassung: N.V. Organon, Kloosterstraat 6, 5349 AB Oss, Niederlande Abgabe: Rezept- und apothekenpflichtig,

NR. Pharmakotherapeutische Gruppe: Alle übrigen therapeutischen Mittel, ATC-Code: V03AB35 Stand der Information: 25. Juli 2008 Weitere Angaben

zu Dosierung, Art und Dauer der Anwendung, Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, Schwangerschaft

und Stillzeit, Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und das Bedienen von Maschinen, Nebenwirkungen, Überdosierung, pharmakologischen Eigenschaften und

pharmazeutische Angaben sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.

Bezeichnung des Arzneimittels: Esmeron 10 mg/ml-Lösung zur parenteralen Anwendung Qualitative und quantitative Zusammensetzung: 1 Durchstichflasche

zu 10 ml enthält: 100 mg Rocuroniumbromid; 1 Durchstichflasche zu 5 ml enthält: 50 mg Rocuroniumbromid; 1 Durchstichflasche zu 2,5 ml enthält: 25 mg Rocuroniumbromid.

Liste der sonstigen Bestandteile: Natriumacetat, Natriumchlorid, Essigsäure ad pH4, Aqua ad injectionem. Die Lösung ist isoton.

Anwendungsgebiete: Esmeron ist indiziert als Hilfsmittel bei der Allgemeinnarkose zur Erleichterung der trachealen Intubation während der routinemäßigen Intubation

und der Blitzintubation und zur Relaxation der Skelettmuskulatur bei chirurgischen Eingriffen. Esmeron ist weiterhin indiziert als Hilfsmittel in der Intensivmedizin zur

Erleichterung der Intubation und der künstlichen Beatmung. Gegenanzeigen: Anaphylaktische Reaktionen auf Rocuronium oder Bromid in der Anamnese.

Inhaber der Zulassung: Organon, Oss, Niederlande. Abgabe: Rezept-und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Pharmakotherapeutische Gruppe:

Muskelrelaxantien, peripher wirkende Mittel. ATC-Code: M03AC09

Stand der Information: März 2004.

Weitere Angaben zu Dosierung, Art und Dauer der Anwendung, Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln,

Schwangerschaft und Stillzeit, Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und das Bedienen von Maschinen, Nebenwirkungen, Überdosierung, pharmakologischen

Eigenschaften und pharmazeutische Angaben sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.

Samstag, 22. November 2008

15


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Hämodynamik

Spezielle Anästhesie

Die geburtshilfliche Regionalanästhesie

M. Robausch v. Schrader – Krankenhaus Göttlicher Heiland, Wien

Meister Bertram:

„Die Erschaffung Evas“

Nach dem jüdischen und christlichen

Weltbild war es nicht der Wille Gottes,

daß der Mensch an Schmerzen leiden

sollte. Er bediente sich bei der Erschaffung

des weiblichen Partners eines kleinen

Kunstgriffes, indem er Adam, bevor er ihm eine Rippe

entnahm, eine Narkose verabreichte. Da aber Adam und

Eva dem Genuß der Früchte vom Baum der Wahrheit nicht

widerstehen konnten, war der Traum eines schmerzfreien

Lebens schnell ausgeträumt. „Und zum Weibe sprach er:

Ich will dir viel Schmerzen schaffen, wenn du schwanger

wirst; du sollst mit Schmerzen Kinder gebären“ (Genesis II,

16). Von diesem Augenblick an war der Schmerz ein ständiger

Begleiter des Menschens.

Entwicklung der Regionalanästhesie:

1885 Leonard Corning beschreibt erstmals die

Spinalanästhesie in New York

1891 Quincke entwickelt eine sichere Methode der

Lumbalpunktion

1898 August Bier und sein Assistent Hildebrand erproben

die SPA im Selbstversuch

1900 Oskar Kreis (1872-1958) Gynäkologe in

Universitätsfrauenklinik Basel wird zum Pionier der

rückenmarknahen geburtshilflichen Analgesie

indem er 6 Schwangeren Kokain via

Spinalanästhesie zur Linderung der

Geburtsschmerzen verabreichte

1908 Walter Stöckel führt caudale Epiduralanästhesie für

die Geburtshilfe durch

1940 kontinuierliche SPA durch William Lemmon

1944 Edward Tuohy (Mayo Clinic) erfindet seine Nadel für

die CSA

1949 Erster Periduralkatheter durch M. Curbelo (Kuba)

Peridural- und Spinalanalgesie und -anästhesie werden

heute regelmäßig in der Geburtshilfe für die vaginale Entbindung

(Analgesie) und für die Sectio caesarea (Anästhesie)

eingesetzt und sind fixer Bestandteil der modernen Geburtshilfe.

Sie sind bei sachgerechter Anwendung und Beachtung der

Kontraindikationen sicher für Mutter und Kind. Die Wirkung

ist in der Regel zuverlässig und vor allem bei Anwendung

von Kathetertechniken gut steuerbar.

Die Periduralanalgesie (PDA; Epiduralanalgesie, EDA), ggf.

in Kombination mit einer Spinalanalgesie wird seit vielen

Jahren erfolgreich in der Geburtshilfe eingesetzt. Sie ist

das effektivste Analgesieverfahren

für die

vaginale Entbindung.

Da sie meist als Katheter-PDA durchgeführt wird, kann

sie während der gesamten Geburt gut gesteuert und der

Schmerzintensität und dem Geburtsverlauf angepasst werden.

Die häufigste Indikation ist sicher der Wunsch der Mutter

nach Linderung des Geburtsschmerzes. Der Geburtsschmerz

ist sehr variabel und kann, speziell von Erstgebärenden,

als unerträglich empfunden werden. Deshalb ist

in einer solchen Situation allein der Wunsch der Patientin

nach einer effektiven Schmerztherapie eine Indikation für

die Durchführung einer PDA.

Medizinische Indikationen sind mütterliche Vorerkrankungen,

bei denen eine schmerzbedingte Stressreaktion

mit Freisetzung von Katecholaminen, Tachykardie, Hyperventilation

und erhöhtem Sauerstoffbedarf nicht toleriert

wird, wie z. B. bestimmte kardiale oder pulmonale Erkrankungen.

Geburtshilfliche Indikationen sind z. B. die Zwillingsentbindung

oder eine Entbindung aus Beckenendlage. Bei Vorliegen

einer Präeklampsie kann die uteroplazentare Perfusion

durch die Anlage einer PDA um mehr als 70% erhöht werden,

sofern eine mütterliche Hypotonie vermieden wird.

Demgegenüber stehen Kontraindikationen wie die Ablehnung

durch die Patientin, Infektionen im Bereich der Einstichstelle,

Gerinnungsstörungen und psychiatrisch-neurologische

Erkrankungen.

Auch typische Komplikationen rückenmarksnaher regionalanästhesiologischer

Verfahren sind in die Nutzen - Risiko

Überlegungen und der Patientenaufklärung miteinzubeziehen.

Als Nachteile der Methode gelten unter anderem Komplikationen,

wie der postpunktioneller Kopfschmerz, Einseitigkeit

der Anaesthesie, ausgesparte Segmente, Hypotension

und Bradycardie, Übelkeit, Störungen der Blasenfunktion,

aufsteigende Spinalanästhesie, Sympathikolyse und Vagotonus.

Die anaesthesiologische Tätigkeit im Kreißsaal, die sich auf

die Schmerzbehandlung von Patientinnen während des

Geburtsverlaufs erstreckt, ist für die Mutter und das Neugeborene

von großer Bedeutung.

Die Regionalanästhesie stellt hier die Methode der Wahl

dar. Jährlich werden weltweit ca. 2,4 Millionen Patientinnen

unter der Geburt mit dieser Methode versorgt, sie gilt daher

als weltweit etablierter Goldstandard.

16 Samstag, 22. November 2008


Hämodynamik

Spezielle Anästhesie

ANÄSTHESIE & INTENSIVMEDIZIN

KONGRESSE

Werden PatientInnen immer klagsfreudiger?

B. Jahn – NÖ Patienten- und Pflegeanwaltschaft

Die Frage, ob sich PatientInnen häufiger

als früher über Vorgänge in Zusammenhang

mit medizinischen Heilbehandlungen

beschweren, kann man zumindest

aus Sicht der außergerichtlichen

Schlichtungseinrichtungen, wie etwa

Patientenvertretungen oder Schlichtungsstellen

der Ärztekammern, durchaus

bejahen. Der Geschäftsanfall der

NÖ Patienten- und Pflegeanwaltschaft

etwa ist seit deren Schaffung im Jahr 1994 kontinuierlich angewachsen.

Während im Gründungsjahr 156 Beschwerden

verzeichnet wurden, ist diese Zahl auf 1.352 Geschäftsfälle

im Jahr 2007 angewachsen .

Dies auf einen Qualitätsabfall in der Leistungserbringung zurückzuführen,

wäre wohl verfehlt. Ein entscheidender Faktor

in dieser Entwicklung ist eher die steigende Bekanntheit

der Patientenvertretungen. Diese sind bewusst sehr niederschwellig

angelegt und werden kostenlos für PatientInnen tätig.

Es ist also sehr einfach, sich an eine Patientenvertretung

zu wenden. Mitwirken mag auch ein steigendes Bewusstsein

für Patientenrechte und ein stärkeres Einfordern derselben

durch die PatientInnen selbst.

Die steigende Auslastung der Patientenvertretungen gibt

meines Erachtens mehr Anlass zur Hoffnung als zur Sorge,

da Beschwerdepotential, das ohnehin besteht, auf diesem

Weg in konstruktive Bahnen gelenkt wird. Es entspricht

dem Selbstverständnis der Patientenvertretungen, nach einer

Phase sorgfältiger Prüfung, in der beide Konfliktparteien

ausreichend Raum für ihre Sichtweise erhalten, diese bei

der Lösungsfindung zu unterstützen. Das weitere Eskalieren

eines Konflikts, etwa über die Medien, oder ein langjähriges

Ausfechten eines Rechtsstreits kann damit immer öfter abgewendet

werden, was letztlich allen Beteiligten zum Vorteil

gereicht.

Ein wesentlicher Vorzug der Befassung von Patientenvertretungen

liegt weiters darin, dass diese eine Beschwerde auf

mehreren Ebenen wahrnehmen können. Neben der Prüfung,

ob in einem bestimmten Fall die Voraussetzungen für Schadenersatz

gegeben sind, werden auch andere Aspekte einer

Beschwerde bearbeitet. Lernfelder, die durch Beschwerdefälle

aufgezeigt wurden, werden aufgegriffen und an die

betroffene Einrichtung rückgemeldet. Durch das Feedback

über mögliche Gefahrenquellen können Verbesserungspotentiale

genutzt und zukünftige Schadensfälle verhindert

werden. In gerichtlichen Schadenersatzverfahren fehlt dieser

Fokus weitgehend.

Von 676 Beschwerden, die im Jahr 2007 in Bezug auf die

Behandlung in Krankenanstalten bzw. bei niedergelassenen

ÄrztInnen bei der NÖ Patienten- und Pflegeanwaltschaft

eingebracht wurden, konnte bereits in 536 Fällen nach erster

Prüfung ein Behandlungs- oder Aufklärungsfehler ausgeschlossen

werden . In diesen Fällen findet ein klärendes

Gespräch statt, in dem den PatientInnen die medizinischen

Zusammenhänge erklärt werden. In diesen Besprechungen

stellt sich bisweilen heraus, dass Vorgänge im menschlichkommunikativen

Bereich nicht ideal gelaufen sind und letztlich

zu der Beschwerde geführt haben.

Dies ist eine Beobachtung, die häufig zu machen ist: Beschwerdefälle,

die von PatientInnen weiter verfolgt werden,

betreffen in vielen Fällen nicht ausschließlich die fachliche

Richtigkeit der Behandlung. Zumeist führen Kränkungen im

zwischenmenschlichen Bereich oder das Gefühl, nicht ernst

genommen zu werden, zu Misstrauen und letztlich zur Beschwerde.

Wo immer Menschen aufeinander treffen, wird es

früher oder später Konflikte geben. Die verschiedenen Aspekte

solcher Beschwerdefälle wahrzunehmen und lösungsorientiert

zu bearbeiten, ist wesentliches Anliegen der Patientenvertretungen

und kommt letztlich beiden Partnern des

Behandlungsverhältnisses zugute.

1

Tätigkeitsbericht der NÖ Patienten- und Pflegeanwaltschaft 2007, 6.

2

Tätigkeitsbericht der NÖ Patienten- und Pflegeanwaltschaft 2007, 25.

Samstag, 22. November 2008

17


kontaktdaten der Vorsitzenden und referenten

OA Dr. Johann Blasl

Krankenhaus Barmherzige Schwestern Wien

Abteilung für Anästhesie

Gumpendorfer Straße 108

1060 Wien

Tel.: 01/599 88-0

E-Mail: johann.blasl@bhs.at

Prim. Dr. Manfred Greher

Herz-Jesu Krankenhaus

Baumgasse 20a

1030 Wien

Tel.: 01/ 712 26 84-302

E-Mail: manfred.greher@kh-herzjesu.at

OA Dr. Sanja Huterer-Psorn

Herz-Jesu Krankenhaus

Baumgasse 20a

1030 Wien

Tel.: 01/ 712 26 84-0

E-Mail: sanja.huterer@kh-herzjesu.at

OA Dr. Rainald Franz Pree

Krankenhaus Barmherzige Schwestern Linz

Seilerstätte 4

4010 Linz

Tel.: 0732/ 7677 - 4803

E-Mail: rainald.pree@bhs.at

Prim. Prof. Dr. Walter Hasibeder

Krankenhaus Barmherzige Schwestern Ried

Prim. Anästhesie

Schlossberg 1

4910 Ried im Innkreis

Tel.: 07752/ 602-0

E-Mail: walter.hasibeder@bhs.at

Univ.-Prof. Dr. Christoph Hörmann

Universitätsklinikum Innsbruck

Leitender Abteilungs-Oberarzt

Innrain 35

6020 Innsbruck

Tel.: 0512/504-0

E-Mail: christoph.hoermann@i-med.ac.at

Univ.-Prof. Dr. Petra Innerhofer

Universitätsklinikum Innsbruck

Leitender Abteilungs-Oberarzt

Innrain 35

6020 Innsbruck

Tel.: 0512/504-0

E-Mail: petra.innerhofer@i-med.ac.at

Dr. Belinda Jahn

NÖ Patienten- und Pflegeanwaltschaft

Rennbahnstraße 29, Tor zum Landhaus,

Stiege B - Glaswürfel

3109 St. Pölten

Tel.: 02742/9005/15433

E-Mail: belinda.jahn@noel.gv.at

Prim. Univ.-Doz. Dr. Thomas Pernerstorfer

Klinikum Wels od. BHB Linz

Prim. Anästhesie

Seilerstätte 2

4021 Linz

Tel.: 0732/7897/22501

E-Mail: thomas.pernerstorfer@bblinz.at

Ass. Dr. Thorsten Punkenhofer

Krankenhaus Barmherzige Schwestern Linz

Ausbildungsarzt

Seilerstätte 4

4010 Linz

Tel.: 0732/ 7677 - 0

E-Mail: thorsten.punkenhofer@bhs.at

Prim. Univ. Doz. Dr. Gerhard Redl

Orthopädisches Spital Speising

Prim. Anästhesie

Speisinger Straße 109

1130 Wien

Tel.: 01/ 80 1 82/244

E-Mail: gerhard.redl@oss.at

Prim. Dr. Manfred Robausch v. Schrader

Krankenhaus Göttlicher Heiland

Prim. Anästhesie

Dornbacher Straße 20-28

1170 Wien

Tel.: 01/ 400 88-6910

E-Mail: manfred.schrader@khgh.at

Prim. Dr. Rudolf Sigl

Krankenhaus Barmherzige Schwestern Linz

Prim. Anästhesie

Seilerstätte 4

4010 Linz

Tel.: 0732/ 7677 - 4800

E-Mail: rudolf.sigl@bhs.at

Prim. Dr. Peter Trinks

St. Josef-Krankenhaus

Vorstand Anästhesie und Intensivmedizin

Auhofstraße 189

1130 Wien

Tel.: 01/878 44-0

E-Mail: peter.trinks@sjk-wien.at

OA Dr. Stefan Ziegeler

Universitätsklinikum des Saarlandes

Kirrbergstraße

66424 Homburg/Saar

Tel.: 0049/6841/16-30002

E-Mail: sziegler@hotmail.com


Fachkurzinformation zu Inserat auf Seite 20

Kurzfachinformation Haemocomplettan ® P

Bezeichnung des Arzneimittels: Haemocomplettan ® P*. Zusammensetzung: (arzneilich wirksame Bestandteile nach Art und Menge) Wirkstoff: Fibrinogen vom Menschen. 1 Durchstichflasche mit Lyophilisat (Humanplasmafraktion)

enthält: Haemocomplettan P 1g (2g): Lyophilisiertes Pulver 1925 - 3010 mg (3850 - 6020 mg), Fibrinogen vom Menschen 900 - 1300 mg (1800 - 2600 mg), Gesamtprotein 1300 - 1900 mg (2600 - 3800 mg).

Hilfsstoffe: Haemocomplettan P P 1g (2g): Human Albumin 400 - 700 mg (800 - 1400 mg), Natriumchlorid 200 - 350 mg (400 - 700 mg).

L-Argininhydrochlorid, Natriumcitrat-Dihydrat, NaOH (zur Einstellung des pH-Wertes). Darreichungsform: Pulver zur intravenösen Anwendung nach Auflösung mit Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: Hämorrhagische

Diathesen bei kongenitaler Hypo-, Dys- und Afibrinogenämie, erworbener Hypofibrinogenämie infolge a) Synthesestörungen bei schweren Leberparenchymschäden, b) gesteigerten intravasalen Verbrauchs durch disseminierte

intravaskuläre Gerinnung und Hyperfibrinolyse. Die wichtigsten Krankheitsbilder, die mit einem Defibrinierungssyndrom einhergehen können, sind geburtshilfliche Komplikationen, Hämolyse nach Fehltransfusionen und Intoxikationen,

alle Schockformen, Verletzungen, operative Eingriffe und Tumoren an Lunge, Pankreas, Uterus und Prostata, akute Leukämien sowie Leberzirrhose. Gegenanzeigen: Bekannte Überempfindlichkeit gegenüber Bestandteilen des

Präparates. Manifeste Thrombosen oder Herzinfarkt, außer bei lebensbedrohlichen Blutungen. Pharmakologische Eigenschaften Pharmakodynamische Eigenschaften: Haemocomplettan P gehört zu der pharmakotherapeutischen

Gruppe der Hämostyptika/Antihämorrhagika. ATC-Code: B02 BB 01. Haemocomplettan P ist ein gereinigtes Konzentrat des Fibrinogens (Blutgerinnungsfaktor I). Es wird aus menschlichem Plasma gewonnen, liegt als weißes Lyophilisat

vor und enthält kein Konservierungsmittel. Fibrinogen wird unter dem Einfluss von Thrombin, aktiviertem Gerinnungsfaktor XIII (F XIIIa) und Calciumionen zu einem festen, mechanisch belastbaren dreidimensionalen Fibrinnetz

umgewandelt, das die plasmatische Blutstillung bewirkt. Name oder Firma und Anschrift des pharmazeutischen Unternehmers: Zulassungsinhaber: CSL Behring GmbH, Altmannsdorfer Strasse 104, A-1120 Wien. Hersteller: CSL

Behring GmbH, Emil-von-Behring Strasse 76, D-35041Marburg. Zulassungsnummer: 2-00136. Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen mit anderen

Mitteln, Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. * Pasteurisiert

Fachkurzinformation Beriplex ® P/N

Bezeichnung des Arzneimittels: Beriplex® P/N*) 250 I.E Pulver und Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektionslösung Beriplex ® P/N*) 500 I.E Pulver und Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektionslösung. *) Pasteurisiert/Neuverfahren

(Nanometerfiltration). Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Beriplex P/N besteht aus einem Pulver und Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektionslösung. Der Prothrombinkomplex vom Menschen enthält

nominell folgende I.E. der unten genannten Blutgerinnungs-faktoren vom Menschen:

Wirkstoffe Konzentration gebrauchsfertiger Lösung (I.E./ml) Beriplex P/N 250 I.E Inhalt pro Flasche (I.E.) Beriplex P/N 500 I.E Inhalt pro Flasche (I.E.)

Blutgerinnungsfaktor II vom Menschen 20 – 48 200 – 480 400 – 960

Blutgerinnungsfaktor VII vom Menschen 10 – 25 100 – 250 200 – 500

Blutgerinnungsfaktor IX vom Menschen 20 – 31 200 – 310 400 – 620

Blutgerinnungsfaktor X vom Menschen 22 – 60 220 – 600 440 – 1200

Weitere Wirkstoffe

Protein C 15 – 45 150 – 450 300 – 900

Protein S 13 – 26 130 – 260 260 – 520

Der Gesamtproteingehalt der gebrauchsfertigen Lösung beträgt 6 – 14 mg/ml. Die spezifische Aktivität von Faktor IX beträgt 2,5 I.E. pro mg Gesamtprotein. Alle Aktivitäten der Faktoren und der Proteine C und S werden gemäß den

derzeit gültigen internationalen WHO-Standards bestimmt. Die vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile siehe Abschnitt 6.1. Liste der sonstigen Bestandteile: Pulver: Heparin, Humanalbumin, Antithrombin III vom Menschen,

Natriumchlorid, Natriumcitrat, HCl bzw. NaOH (in geringen Mengen zur Einstellung des pH-Wertes). Lösungsmittel: Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: Behandlung und perioperative Prophylaxe von Blutungen

bei einem erworbenen Mangel an Prothrombinkomplex-Faktoren, wie zum Beispiel ein durch die Behandlung mit Vitamin-K-Antagonisten verursachter Mangelzustand oder eine Überdosierung von Vitamin-K-Antagonisten, wenn

eine schnelle Korrektur des Mangels erforderlich ist. Behandlung und perioperative Prophylaxe von Blutungen bei einem angeborenen Mangel eines Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktors, sofern keine Einzelfaktorkonzentrate

zur Verfügung stehen. Gegenanzeigen: Bekannte Überempfindlichkeit gegen einen oder mehrere der Bestandteile des Präparates. Thrombose-gefahr, Angina pectoris, frischer Herzinfarkt (Ausnahme: lebensbedrohliche Blutungen

infolge Überdosierung von oralen Anti-koagulantien sowie vor Einleitung einer fibrinolytischen Therapie). Bei Verbrauchskoagulopathie dürfen Prothrombinkomplex-Präparate nur nach Unterbrechung des Verbrauchs appliziert

werden. Anamnestisch bekannte Heparin-induzierte Thrombozyto-penie. Inhaber der Zulassung: CSL Behring GmbH, Emil-von-Behring-Str. 76, 35041 Marburg, Deutschland. Abgabe/ Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept-

und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Pharmakodynamische Eigenschaften: Pharmakotherapeutische Gruppe: Antihämorrhagika, Blutgerinnungsfaktoren II, VII, IX und X in Kombination. ATC-Code: B02B D01.

Die Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X, die Vitamin-K abhängig in der Leber synthetisiert werden, werden im allgemeinen als Prothrombinkomplex bezeichnet. Zusätzlich zu den Gerinnungsfaktoren sind in Beriplex P/N 250 I.E/500

I.E die Vitamin-K abhängigen Gerinnungsinhibitoren Protein C und Protein S enthalten. Faktor VII ist das Zymogen der aktiven Serinprotease Faktor VIIa, welche die extrinsischen Abläufe der Blutgerinnung initiiert. Der Komplex aus

Gewebsthromboplastin und Faktor VIIa aktiviert die Gerinnungsfaktoren X und IX zu Xa und IXa. Im weiteren Verlauf der Gerinnungskaskade wird Prothrombin (Faktor II) zu Thrombin gespalten. Durch Thrombin wird aus Fibrinogen

Fibrin gebildet, das zu einem Gerinnsel vernetzt wird. Die physiologische Bildung von Thrombin hat eine vitale Bedeutung für die Plättchenfunktion als Teil der primären Haemostase. Der isolierte schwere Mangel an Faktor VII führt

aufgrund einer gestörten primären Hämostase mit einer reduzierten Thrombin- und Fibrinbildung zu Blutungsneigungen. Der isolierte Mangel an Faktor IX ist eine der klassischen Hämophilien (Hämophilie B). Der isolierte Mangel

an Faktor II oder Faktor X ist sehr selten, kann aber in schweren Fällen Blutungen wie bei klassischen Hämophilien verursachen. Die weiteren Bestandteile, die Gerinnungsinhibitoren Protein C und Protein S, werden ebenfalls in der

Leber synthetisiert. Die biologische Aktivität von Protein C wird durch den Cofaktor Protein S verstärkt. Aktiviertes Protein C hemmt die Gerinnung durch Inaktivierung der Gerinnungsfaktoren Va und VIIIa. Protein S ist als Cofaktor

von Protein C an der Hemmung der Gerinnung beteiligt. Protein-C-Mangel kann mit einem Thromboserisiko einhergehen. Der erworbene Mangel an Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren tritt im Rahmen der Behandlung mit

Vitamin-K-Antagonisten auf. Bei einem schwerwiegenden Mangel kommt es zu einer starken Blutungstendenz, die eher durch retroperitoneale, zerebrale Blutungen als durch Muskel- und Gelenksblutungen charakterisiert ist. Eine

schwere Leberinsuffizienz führt ebenfalls zu einer deutlichen Reduzierung der Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren und einer meist komplexen Blutungsneigung, aufgrund einer gleichzeitig reduzierten intravasalen Gerinnung,

einer erniedrigten Thrombozytenzahl, einer Reduzierung der Gerinnungsinhibitoren sowie einer verminderten Fibrinolyse. Die Verabreichung von Prothrombinkomplex-Konzentrat vom Menschen führt zu einem Anstieg der

Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren im Plasma und kann, bei Patienten die unter einem Mangel an einem oder mehreren Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren leiden, die Gerinnungsstörung vorübergehend korrigieren.

Informationen betreffend Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln und Nebenwirkungen, entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation.

Fachkurzinformation Kybernin ® P

Bezeichnung des Arzneimittels: Kybernin ® P* Wirkstoff: Antithrombin III, human. Zusammensetzung: (arzneilich wirksame Bestandteile nach Art und Menge): Packung zu 500 I.E. (1000 I.E.) Lyophilisiertes

Pulver 309 mg (619 mg) Humanplasmafraktion, Antithrombin III 500 I.E. (1000 I.E.), Gesamtprotein 95 mg (190 mg). Nach Rekonstitution enthält die gebrauchsfertige Lösung 50 I.E./ml Antithrombin III.

Hilfsstoffe: Aminoessigsäure, Natriumcitrat, Natriumchlorid, HCL bzw. NaOH (in geringen Mengen zur Einstellung des pH-Wertes). Beigepacktes Lösungsmittel: Wasser für Injektionszwecke (10 ml, 20 ml).

Anwendungsgebiete: Zur Prophylaxe und Therapie von thromboembolischen Komplikationen bei angeborenem Mangel an Antithrombin III, erworbenem Mangel an Antithrombin III. Gegenanzeigen: Bei Patienten mit bekannten allergischen

Reaktionen auf die Bestandteile des Präparates ist Vorsicht geboten. Name oder Firma des pharmazeutischen Unternehmers: Zulassungsinhaber: CSL Behring GmbH, Altmannsdorfer Strasse 104, A-1120 Wien. Hersteller:

CSL Behring GmbH, Emil-von-Behring Strasse 76, D-35041Marburg. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht. Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Pharmakodynamische Eigenschaften: Antithrombin III

ist der wichtigste physiologische Inhibitor der Blutgerinnung. Die Hemmwirkung basiert auf der Bildung einer kovalenten Bindung zwischen Antithrombin III und dem aktiven Zentrum von Serinproteasen. Diese so entstehenden AT

III-Enzym-Komplexe werden durch das Retikuloendotheliale System (RES) abgebaut. AT III inaktiviert vor allem Thrombin und Faktor Xa, aber auch andere Serinproteasen, wie z. B. aktivierte Formen von Faktor IX, XI und XII. Aufgrund

seiner breiten Hemmwirkung, die durch Heparin stark beschleunigt wird, spielt AT III eine zentrale Rolle bei der Regulation der Hämostase. Die normale AT III Aktivität beträgt bei Erwachsenen 80-100%, bei Neugeborenen wird etwa

die Hälfte dieser Aktivität gefunden. Dauer der Haltbarkeit: 3 Jahre. Besondere Lagerungshinweise: Nicht über 25°C lagern. Nicht einfrieren!. Lichtschutz erforderlich. Nach Öffnen des Behältnisses (Pulver) ist dessen Inhalt sofort im

beigepackten Lösungsmittel zu suspendieren. Die chemische und physikalische Stabilität der gebrauchsfertigen Lösung wurde für 8 Stunden bei +20°C bis +25°C nachgewiesen. Aus mikrobiologischer Sicht und da Kybernin P keine

Konservierungsmittel enthält, sollte das gelöste Produkt sofort verbraucht werden. Falls es nicht sofort angewendet wird, soll die Aufbewahrung der gebrauchsfertigen Lösung 8 Stunden bei +20°C bis +25 °C nicht überschreiten.

Kybernin® P darf nach Ablaufen des auf Packung und Behältnis angegebenen Verfallsdatums nicht mehr angewendet werden. Nicht verbrauchte Lösung muss fachgerecht entsorgt werden. Informationen betreffend Warnhinweisen

und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln und Nebenwirkungen, entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation.

Fachkurzinformaton Fibrogammin ® P 250 E, Fibrogammin ® P 1250 E

Pulver und Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektionslösung Wirkstoff: Blutgerinnungsfaktor XIII, human, pasteurisiert (P). Zusammensetzung: (arzneilich wirksame Bestandteile nach Art und Menge). Wirkstoff: Blutgerinnungsfaktor

XIII vom Menschen Fibrogammin P 250 E und Fibrogammin P 1250 E ist ein Pulver zur Herstellung einer Lösung zur intravenösen Anwendung. 1 Durchstichflasche enthält:

250 E 1250 E

Lyophilisiertes Pulver 68 – 135 mg 340 – 673 mg

Humanplasmafraktion mit einer Faktor XIII Aktivität von 250 E* 1250 E*

Gesamtprotein 24 – 64 mg 120 – 320 mg

Lösungsmittel: Wasser für Injektionszwecke 4 ml 20 ml

*....1 Einheit (E) entspricht der Faktor-XIII-Aktivität von 1 ml frischem Citratplasma (Mischplasma) gesunder Spender. Hilfsstoffe:

Fibrogammin P 250 E 1250 E

Human-Albumin 24 - 40 mg 120 – 200 mg

Glukose 16 - 24 mg 80 – 120 mg

Natriumchlorid 28 - 44 mg 140 – 220 mg

Beigepacktes Lösungsmittel: Wasser für Injektionszwecke 4 ml 20 ml

HCl bzw. NaOH (in geringen Mengen zur Einstellung des pH-Wertes). Anwendungsgebiete: Kongenitaler Mangel an Faktor XIII und daraus resultierende hämorrhagische Diathese, Blutungen und Wundheilungsstörungen. Hämorrhagische

Diathese, bedingt oder mitbedingt durch erworbenen Faktor-XIII-Mangel, z.B. bei akuten Leukosen und Lebererkrankungen (Schub bei Zirrhose und Leberdystrophien) sowie bei Verbrauchskoagulopathie. Zur supportiven

Therapie bei Wundheilungsstörungen, insbesondere bei Ulcus cruris, nach ausgedehnten Operationen und Verletzungen. Zur Förderung der Knochenbruchheilung. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen

der Inhaltsstoffe. Pharmakotherapeutische Gruppe: Hämostyptika/Antihämorrhagika: Blutgerinnungsfaktor XIII / ATC-Code: B02B D07. Zulassungsinhaber: CSL Behring GmbH, A-Wien. Zulassungsnummer: 2-00163 Fibrogammin

P 250 E, 2-00164 Fibrogammin P 1250 E. Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für

die Anwendung sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.


Perioperatives Gerinnungsmanagement

Gezielt in die Gerinnung eingreifen

Haemocomplettan ® P - Fibrinogen-Konzentrat

Beriplex ® P/N - Prothrombinkomplex-Konzentrat

Kybernin ® P - Antithrombin-III-Konzentrat

Fibrogammin ® P - Faktor-XIII-Konzentrat

CSL Behring GmbH • Altmannsdorfer Straße 104 • 1120 Wien • Tel: +43 (0)1 801 01 2469 • Fax: +43 (0)1 801 01 2868 • Email: office.vienna@cslbehring com • www.cslbehring.at

Fachkurzinformation siehe Seite 19

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