Bonusheft - SVLFG

Landwirtschaftliche
Krankenversicherung
Bonus für
gesundheitsbewusstes
Verhalten
Herausgeber:
Sozialversicherung für Landwirtschaft,
Forsten und Gartenbau
Weißensteinstraße 70 -72
34131 Kassel
www.svlfg.de
Bonusheft
Stand: 5 / 2013

Ihre Kranken- und Pflegeversichertennummer:
Kranken- und Pflegeversichertennummer(n)
des/der familienversicherten Kindes/Kinder:
1. Kind:
2. Kind:
Name, Vorname
Name, Vorname
Geburtsdatum
Geburtsdatum
Sehr geehrte Versicherte,
sehr geehrter Versicherter,
wer an dem Bonusprogramm der LKK teilnimmt, profitiert
doppelt: Sie verbessern Ihr Wohlbefinden und
erhalten bei Erreichen einer bestimmten Punktzahl
eine Geldprämie.
Ein Bonuspunkt entspricht dabei einem Gegenwert
von einem Euro. Die Prämienzahlung erfolgt ab
einer Mindestpunktzahl von 30 Bonuspunkten. Bei
Erreichen von 50 Bonuspunkten wird zusätzlich ein
Sonderbonus von zehn Euro gezahlt. Kinder, die das
15. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, sammeln
die Bonuspunkte mit dem Elternteil gemeinsam, bei
dem die Familienversicherung besteht.
3. Kind:
Name, Vorname
Geburtsdatum
Lassen Sie sich auf den nächsten Seiten Ihre Inanspruchnahme
der einzelnen Leistungen für
ge sund heitsbewusstes Verhalten bestätigen. Die
Dokumentation für Ihre Kinder erfolgt ab Seite 8.
Name, Vorname
Geburtsdatum
Ihre Bankverbindung:
KontoinhaberKontonummer
Sobald die Mindestpunktzahl erreicht ist, können Sie
das Bonusheft für die Prämienzahlung unter Angabe
Ihrer Bankverbindung einreichen.
Wenn Sie noch weitere Fragen haben, sind wir Ihnen
gerne behilflich.
Ihre LKK
Name der Bank
Bankleitzahl
2 3

Gesundheitsuntersuchung (Check-up 35, insbesondere
zur Früherkennung von Herz-, Kreislauf-, Nierenerkrankungen
sowie der Zuckerkrankheit), Früherkennung von
Krebserkrankungen nach den Richtlinien des Gemeinsamen
Bundesausschusses; je Untersuchung 10 Punkte
Leistungsart * Datum
Unterschrift und
Stempel der Praxis
Gesundheitsuntersuchung
ab dem
36. Lebensjahr
(Check-up 35)
Gesundheitsuntersuchung (Check-up 35, insbesondere
zur Früherkennung von Herz-, Kreislauf-, Nierenerkrankungen
sowie der Zuckerkrankheit), Früherkennung von
Krebserkrankungen nach den Richtlinien des Gemeinsamen
Bundesausschusses; je Untersuchung 10 Punkte
Leistungsart * Datum
Unterschrift und
Stempel der Praxis
Gesundheitsuntersuchung
ab dem
36. Lebensjahr
(Check-up 35)
Hautkrebs-Screening
ab dem
36. Lebensjahr
Hautkrebs-Screening
ab dem
36. Lebensjahr
Früherkennung von
Krebserkrankungen
für Frau en ab dem
20. Lebens jahr und
Männer ab dem 45.
Lebensjahr
Früherkennung von
Krebserkrankungen
für Frau en ab dem
20. Lebens jahr und
Männer ab dem 45.
Lebensjahr
Früherkennung von
Krebserkrankungen
für Frau en ab dem
20. Lebens jahr und
Männer ab dem 45.
Lebensjahr
Früherkennung von
Krebserkrankungen
für Frau en ab dem
20. Lebens jahr und
Männer ab dem 45.
Lebensjahr
* Angabe nach § 65 a SGB V erforderlich * Angabe nach § 65 a SGB V erforderlich
4 5

Leistungen zur Verhaltensprävention nach § 20 SGB V,
sofern sie den Qualitätskriterien der gesetzlichen Krankenkassen
entsprechen; je Leistung 10 Punkte
Unterschrift und Stempel
Leistungsart * Datum
des Kursleiters
Alle von der Ständigen Impfkommission bzw. satzungs
mäßig empfohlenen Impfungen (z. B. Tetanus,
Pneu mokokken, Grippe- und Zeckenschutzimpfung);
je Impfung 4 Punkte
Unterschrift
Art der Impfung * Datum und Stempel
der Praxis
* Angabe nach § 65 a SGB V erforderlich * Angabe nach § 65 a SGB V erforderlich
6 7

Familienversicherte Kinder bis 15 Jahre
Name, Vorname:
Alle von der Ständigen Impfkommission bzw. satzungsmäßig
empfohlenen Impfungen; je Impfung
4 Punkte
Unterschrift
Art der Impfung * Datum und Stempel
der Praxis
Für die Kinderuntersuchungen U3-U7 werden insgesamt
nur einmalig 10 Punkte, für U7a, U8, U9 und J1 jeweils
10 Punkte, für die zahnärztliche Kinder-Früherkennungsuntersuchung
jeweils 5 Punkte angerechnet.
Unterschrift und
Leistungsart * Datum
Stempel der Praxis
U 3
U 4
U 5
U 6
U 7
* Angabe nach § 65 a SGB V erforderlich * Angabe nach § 65 a SGB V erforderlich
8 9
U 7a
U 8
U 9
J 1
Zahnärztliche Kinder-Früherkennungsuntersuchung
bis
zum 6. Lebensjahr
Zahnärztliche Kinder-Früherkennungsuntersuchung
bis
zum 6. Lebensjahr

Familienversicherte Kinder bis 15 Jahre
Name, Vorname:
Alle von der Ständigen Impfkommission bzw. satzungsmäßig
empfohlenen Impfungen; je Impfung
4 Punkte
Unterschrift
Art der Impfung * Datum und Stempel
der Praxis
Für die Kinderuntersuchungen U3-U7 werden insgesamt
nur einmalig 10 Punkte, für U7a, U8, U9 und J1 jeweils
10 Punkte, für die zahnärztliche Kinder-Früherkennungsuntersuchung
jeweils 5 Punkte angerechnet.
Unterschrift und
Leistungsart * Datum
Stempel der Praxis
U 3
U 4
U 5
U 6
U 7
* Angabe nach § 65 a SGB V erforderlich * Angabe nach § 65 a SGB V erforderlich
10 11
U 7a
U 8
U 9
J 1
Zahnärztliche Kinder-Früherkennungsuntersuchung
bis
zum 6. Lebensjahr
Zahnärztliche Kinder-Früherkennungsuntersuchung
bis
zum 6. Lebensjahr

Familienversicherte Kinder bis 15 Jahre
Name, Vorname:
Alle von der Ständigen Impfkommission bzw. satzungsmäßig
empfohlenen Impfungen; je Impfung
4 Punkte
Unterschrift
Art der Impfung * Datum und Stempel
der Praxis
Für die Kinderuntersuchungen U3-U7 werden insgesamt
nur einmalig 10 Punkte, für U7a, U8, U9 und J1 jeweils
10 Punkte, für die zahnärztliche Kinder-Früherkennungsuntersuchung
jeweils 5 Punkte angerechnet.
Unterschrift und
Leistungsart * Datum
Stempel der Praxis
U 3
U 4
U 5
U 6
U 7
* Angabe nach § 65 a SGB V erforderlich * Angabe nach § 65 a SGB V erforderlich
12 13
U 7a
U 8
U 9
J 1
Zahnärztliche Kinder-Früherkennungsuntersuchung
bis
zum 6. Lebensjahr
Zahnärztliche Kinder-Früherkennungsuntersuchung
bis
zum 6. Lebensjahr

Notizen
14 15