Versorgungsmodelle zwischen Evaluation und Vergütung
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<strong>Versorgungsmodelle</strong> <strong>zwischen</strong> <strong>Evaluation</strong> <strong>und</strong><br />
<strong>Vergütung</strong><br />
Deutscher Kongress Versorgungsforschung<br />
24.10.2013 Berlin<br />
Dr. Frank Verheyen
Versorgungsmanagement der TK<br />
Ziele im Versorgungsmanagement<br />
• Erhöhung der Qualität, Wirtschaftlichkeit <strong>und</strong> Transparenz der Versorgung<br />
• Vermeidung von Diskontinuitäten <strong>und</strong> Red<strong>und</strong>anzen im Versorgungs- <strong>und</strong><br />
Behandlungspfad<br />
• Evidenz in der Behandlung <strong>und</strong> Arzneimitteltherapie<br />
• Besserung des Ges<strong>und</strong>heitsstatus <strong>und</strong> der Krankheitsprogression durch<br />
Vermeidung von Eskalationen <strong>und</strong> Komplikationen im Krankheitsgeschehen<br />
• Verbesserung des Krankheitsverständnisses, Erhöhung der Compliance /<br />
Adherence <strong>und</strong> nachhaltige Stärkung der Selbstmanagementfähigkeiten der<br />
Patienten<br />
• Erhöhung von Sicherheit <strong>und</strong> Lebensqualität der Patienten
Versorgungsmanagement der TK<br />
Lösungsansätze im Versorgungsmanagement<br />
• Ausbau gesamtgesellschaftlich notwendiger zielgruppenspezifischer<br />
Präventionsmaßnahmen<br />
• Ausweitung der Informations- <strong>und</strong> Beratungskompetenz der Krankenkassen für<br />
ihre Versicherten<br />
• Steigerung der Transparenz des Leistungsgeschehens <strong>und</strong> damit Förderung des<br />
Qualitäts- <strong>und</strong> Wirtschaftlichkeitswettbewerbs<br />
• Ausbau des zielgerichteten Versorgungsmanagements chronischer Erkrankungen<br />
unter effizientem Einsatz von Technologie<br />
• Ausweitung der Selektiv-Vertragsmöglichkeiten der Krankenkassen <strong>und</strong><br />
Wahlfreiheit der Patienten für innovative Vertragsmodelle
Versorgungsmanagement der TK<br />
Steuerungssicht auf Versorgungsprogramme/-verträge<br />
Versicherte gesamt<br />
potentielle<br />
Teilnehmer<br />
Programm-Teilnehmer<br />
gesteuerte Vers.<br />
erfolgreich<br />
gesteuerte Vers-
1. Versorgungsmanagement der TK<br />
Perspektiven zur sektorenübergreifenden Ausrichtung<br />
Enge Begleitung von "versorgungsintensiven" Versicherten<br />
Absenkung bzw. Vermeidung von Versorgungskosten kostenintensiver<br />
Behandlungsformen durch patientenindividuelle Abstimmung der<br />
Versorgungsintensität zu bestimmten Interventionszeitpunkten<br />
Erprobung der Vorhersagewahrscheinlichkeit von Versorgungsereignissen<br />
Aufbau eines Lernfeldes zur Erkennung von tatsächlichen Versorgungsbedarfen<br />
<strong>und</strong> deren Beeinflussbarkeit.<br />
Aufbau/Ausbau eine Zusammenarbeit von Arzt <strong>und</strong> Krankenkasse für<br />
versorgungsintensive Patienten<br />
Interventionszeitpunkte<br />
Krankheitsbeginn<br />
Versorgungskosten<br />
Interventionsziel<br />
Ansatzmöglichkeit<br />
Erkrankung<br />
Häufung von Interventionszeitpunkten<br />
Zeit 2-3 Jahre
Versorgungsmanagement der TK<br />
Auswahl der Erkrankungen<br />
• Epidemiologische Bedeutung<br />
Erkrankung mit hohem Verbreitungsgrad <strong>und</strong> chronischem Verlauf<br />
• Bedeutung für die Versorgung<br />
Erkrankung mit sektorenübergreifendem Behandlungsbedarf<br />
Erkrankung mit hohem finanziellen Aufwand der Behandlung<br />
• Optimierungspotential<br />
Erkrankung mit hohem Verbesserungs- <strong>und</strong> Steuerungspotential (Möglichkeit der<br />
Prognoseverbesserung)<br />
Erkrankung mit hoher Beeinflussbarkeit des Verlaufs<br />
• Evidenz<br />
Erkrankung mit verfügbarer wissenschaftlicher Evidenz der Behandlung (Leitlinien)<br />
Indikationsbezogen gibt es nur begrenzt sinnvolle <strong>und</strong> effiziente<br />
Einsatzfelder für Steuerung durch Versorgungsmanagement
Fachübergreifende Behandlung bei<br />
Rückenschmerz (IVR) - Steckbrief<br />
• Integrierte Versorgung § 140a SGB V<br />
• Vertragsstart 01.07.2005<br />
• 35 Schmerzzentren b<strong>und</strong>esweit<br />
• Indiaktion<br />
- ICD M40 - M54<br />
• Diagnostisches Screening (2-3 St<strong>und</strong>en) vor Therapiebeginn<br />
• Individueller Therapieplan (Physio-, Psycho-, Schmerztherapie)<br />
• Dauer 4 Wochen (Verlängerung auf maximal 8 Wochen möglich)<br />
• Bonus: Patient ist nach 4 Wochen wieder arbeitsfähig <strong>und</strong> die nächsten 6<br />
Monate nicht wieder wegen Rückenschmerzen arbeitsunfähig<br />
• Malus: Patient ist nach 8 Wochen nicht wieder arbeitsfähig
Fachübergreifende Behandlung bei<br />
Rückenschmerz (IVR) - Ablauf<br />
Diagnostisches Screening<br />
ungeeignet<br />
geeignet<br />
alternativer<br />
Therapievorschlag<br />
vier Wochen Therapie<br />
Wieder arbeitsfähig<br />
fünf bis acht Wochen Therapie<br />
Wieder arbeitsfähig<br />
Nicht wieder arbeitsfähig<br />
Malus<br />
anhaltend arbeitsfähig<br />
nicht anhaltend arbeitsfähig<br />
nach 4 Wochen Therapie<br />
über sechs Monate<br />
anhaltend arbeitsfähig<br />
Bonus
Fachübergreifende Behandlung bei<br />
Rückenschmerz (IVR) - Steckbrief<br />
Vorteile<br />
• durch Schmerzreduktion Verbesserung der Mobilität <strong>und</strong><br />
Alltagsbewältigung<br />
• Steigerung der Lebensqualität<br />
Vertragsziele<br />
• Vermeidung der Chronifizierung von Rückenschmerzen<br />
• Wiederherstellen der Arbeitsfähigkeit<br />
• Vermeidung <strong>und</strong> Verkürzung von Krankengeldbezugszeiten<br />
Seit Vertragsbeginn am 01.07.2005 haben ca. 8.000 Versicherte das Angebot in<br />
Anspruch genommen.
Versorgungsinhalte des NWpG<br />
Hauptleistungen des Netzwerks<br />
1<br />
Ergänzung zur haus- u. fachärztlichen Regelversorgung<br />
Krankenkasse<br />
Leistungserbringer<br />
• Erreichbarkeit r<strong>und</strong> um die Uhr<br />
• Persönlicher Ansprechpartner ("Bezugsbegleiter", MentorInnen)<br />
• Trialog: Einbeziehung der Familie <strong>und</strong> Angehörigen<br />
2<br />
Zugang zu GKV-Leistungen unbürokratisch <strong>und</strong> flexibel<br />
Versicherter/<br />
Patient<br />
• Soziotherapie<br />
• Ambulante psychiatrische Fachkrankenpflege<br />
• Optional: Psychotherapie (Kurzzeit)<br />
3<br />
Leistungen über die GKV-Regelversorgung hinaus<br />
• Zuhause-Behandlung ("Need-adapted treatment")<br />
• Stabilisierung vor Ort, sonst Rückzugsraum/Krisenpension<br />
• Psychoedukation, auch für Angehörige<br />
4 Synergie zu komplementären Angeboten (z.B. SGB XI, XII)<br />
• Ambulante Rehabilitation, berufliche Wiedereingliederung<br />
• Betreutes Wohnen
Netzwerk psychische Ges<strong>und</strong>heit (NWpG) - Steckbrief<br />
• Integrierte Versorgung § 140a SGB V<br />
• Vertragsstart 01.09.2009<br />
• Voraussetzung: F-Diagnose (außer F0/F1)<br />
• 13 Verträge b<strong>und</strong>esweit, 6900 Teilnehmer<br />
• Ziel: Vermeidung von Krankenhauseinweisungen,<br />
Stärkung von Hometreatment-Ansätzen<br />
• Selektionskriterien:<br />
- prädiktives Modell<br />
- Bestimmung der<br />
Krankenhauseinweisungswahrscheinlichkeit<br />
<strong>Vergütung</strong>: Capitation-Modell, Kürzung bei<br />
Inanspruchnahme von (teil-) stationären Leistungen<br />
11
<strong>Vergütung</strong>smodell des NWpG<br />
„P4P“ in der Jahresendabrechnung<br />
Aus Einbehalt<br />
NWpG-<br />
Budget für …<br />
Sofern für den<br />
Versicherten keine<br />
(teil-) stationären<br />
Leistungen<br />
abgerechnet<br />
wurden<br />
Sofern für den<br />
Versicherten (teil-)<br />
stationäre<br />
Leistungen<br />
abgerechnet<br />
wurden<br />
= ? % der prognostizierten Kosten<br />
+<br />
Versorgungspauschalen:<br />
3 <strong>Vergütung</strong>sgruppen<br />
zusammengefasst nach<br />
Krankenhauswahrscheinlichkeit<br />
(LoH)<br />
Koordinationsstelle<br />
Fallmanager<br />
Zuhausebehandlung<br />
(Need-adapted treatment)<br />
Ärztliche IV-Leistungen<br />
(Netzärzte / MVZ)<br />
Pflege (APP)<br />
Soziotherapie<br />
Kurzzeit-Psychotherapie (optional)<br />
Psychoedukation<br />
Krisenpension / Rückzugsraum<br />
-<br />
(teil-) stationäre Behandlung
<strong>Evaluation</strong> des NWpG<br />
• WINEG <strong>und</strong> das AQUA-Institut<br />
• Titel: Strukturen <strong>und</strong> Prozesse einer effektiven <strong>und</strong> bedürfnisorientierten<br />
sektorenübergreifenden vernetzten Versorgung für Menschen mit<br />
psychischen Störungen, Vernetzte Versorgung 13+1<br />
• Förderung durch das B<strong>und</strong>esministerium für Ges<strong>und</strong>heit (BMG),<br />
Fördernummer: IIA5 - 2513FSB013<br />
• Projektlaufzeit: Mai 2013 bis April 2016<br />
Strukturen<br />
Prozesse<br />
Ergebnisse<br />
Faktoren<br />
für<br />
erfolgreiche<br />
Netzwerke
Die <strong>Evaluation</strong> gliedert sich in 3 Teile:<br />
• Ein quantitativer Ansatz des Projektes stellt die Strukturen <strong>und</strong> Prozesse<br />
der Netzwerke den patientenbezogenen Ergebnissen gegenüber. Daraus<br />
werden Faktoren, die eine effektive Versorgung begünstigen, erarbeitet.<br />
• In einem qualitativen Ansatz werden in Gesprächsgruppen (Fokusgruppen)<br />
Prozesse, die aus Patienten-, Angehörigen- <strong>und</strong> Mitarbeitersicht zur<br />
Bedürfnisorientierung <strong>und</strong> guten Kooperation der Netzwerke beitragen,<br />
ermittelt.<br />
• Quantitative <strong>und</strong> qualitative Ergebnisse werden in individuellen<br />
Qualitätsberichten den Netzwerken zurückgemeldet, mit ihnen diskutiert<br />
<strong>und</strong> Optimierungspotenziale ausgelotet. Empfehlungen werden entwickelt<br />
<strong>und</strong> in einem übergreifenden Expertenworkshop diskutiert
<strong>Versorgungsmodelle</strong> weiter entwickeln<br />
• Selektivität der Teilnehmer<br />
• Problemfokussierte Verbesserung verschwindet im Gesamteffekt<br />
• Mischung der Effekte: spontane <strong>und</strong> P4P-bedingte<br />
Qualitätsverbesserung<br />
• Mischung der Effekte: Qualitätsverbesserung durch gleichzeitigen<br />
Einsatz verschiedener Interventionsinstrumente<br />
• Systemeffekte stärker als Projekteffekte: Pragmatismus statt<br />
wissenschaftlicher Forschung<br />
Ch. Veit et al.<br />
Pay-for-Performance im Ges<strong>und</strong>heitswesen: Sachstandsbericht zu Evidenz <strong>und</strong> Realisierung sowie Darlegung der Gr<strong>und</strong>lagen<br />
für eine künftige Weiterentwicklung; Ein Gutachten im Auftrag des B<strong>und</strong>esministeriums für Ges<strong>und</strong>heit, 2012, modifiziert
<strong>Versorgungsmodelle</strong> weiter entwickeln<br />
• Valides Modell entwickeln<br />
• Lernphase einplanen<br />
• Modell adaptieren<br />
• Fehlanreize vermeiden<br />
• Komplexität begrenzen<br />
• <strong>Versorgungsmodelle</strong> gemeinsam entwickeln <strong>und</strong> evaluieren<br />
<strong>Versorgungsmodelle</strong> als Treiber der Versorgungsoptimierung
Dr. Frank Verheyen | www.wineg.de | dr.frank.verheyen@wineg.de<br />
Vielen Dank für Ihre<br />
Aufmerksamkeit.
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