Behandlungsvertrag 2014 - Gemeinschaftskrankenhaus Herdecke

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Behandlungsvertrag 2014 - Gemeinschaftskrankenhaus Herdecke

Zu Händen

des Patienten

Behandlungsvertrag

zwischen

Patientenetikett

Vertretungsperson:

Name:

Vorname:

Anschrift:

und

der Gemeinschaftskrankenhaus Herdecke gemeinnützige GmbH, vertreten durch den Geschäftsführer,

dieser ist vertreten durch den Unterzeichner

über die vollstationäre, teilstationäre, vor- und nachstationäre Behandlung zu den in den AVB des

Krankenhauses vom 01.01.2005 niedergelegten Bedingungen.

Hinweis:

Sofern kein gesetzlicher Krankenversicherungsschutz besteht oder Wahlleistungen in

Anspruch genommen werden, die vom gesetzlichen Krankenversicherungsschutz nicht

umfasst sind, besteht nach Maßgabe der jeweils geltenden gesetzlichen Vorschriften keine

Leistungspflicht eines öffentlich-rechtlichen Kostenträgers (z.B. Krankenkassen etc.). In

diesen Fällen ist der Patient als Selbstzahler zur Entrichtung des Entgelts für die

Krankenhausleistungen verpflichtet.

Herdecke, den

Unterschrift des Patienten

(bei minderjährigen Patienten: des oder

der Sorgeberechtigten)

Unterschrift des

Krankenhausmitarbeiters

Ich handele als Vertreter mit Vertretungsmacht

Unterschrift des Vertreters

PAT_FB_7.0178_BV Deckblatt Patient, 12.06.2013 Ltg. Patientenmanagement, Rev. 04


Empfangsbekenntnis

Ich habe jeweils eine Ausfertigung*

( ) des Behandlungsvertrages

( ) des Pflegekostentarifs bzw. Krankenhausentgelttarifs und der Unterrichtung des Patienten

nach § 14 BPflV bzw. § 8 KHEntgG

( ) der Wahlleistungsvereinbarung

( ) der Patienteninformation bei wahlärztlichen Leistungen

( ) des Einverständnisses gem. § 17c Abs. 5 KHG zur Datenübermittlung an ein Unternehmen

der privaten Krankenversicherung

( ) des Hinweises auf die Datenverarbeitung

( ) des Merkblatts zur Aufklärung über die Eigenbeteiligung zur stationären Behandlung und

Zuzahlungsaufforderung für gesetzlich Versicherte

erhalten.

Ferner wurde ich darauf hingewiesen, dass ich meine Wertsachen im Tresor der Aufnahme

hinterlegen kann. Für Wertsachen, die sich nicht im Tresor befinden, haftet das Krankenhaus nicht.

Datum

Unterschrift

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

sollten Sie Fragen zu den beiliegenden Verträgen haben, stehen Ihnen unsere Mitarbeiter in der

Stationären Patientenaufnahme (Tel. 3084) gerne zur Verfügung.

Gleichzeitig können Sie dort auch Einsicht in die Allgemeinen Vertragsbedingungen (AVB)

nehmen.

* Zutreffendes bitte ankreuzen

PAT_FB_7.0178_BV Deckblatt Patient, 12.06.2013 Ltg. Patientenmanagement, Rev. 04


DRG-Entgelttarif 2014 für Krankenhäuser

im Anwendungsbereich des KHEntgG

und

Unterrichtung des Patienten gemäß § 8 KHEntgG

Die Gemeinschaftskrankenhaus Herdecke gemeinnützige GmbH

berechnet ab dem 01.01.2014 folgende Entgelte:

1. Fallpauschalen (DRGs) gem. § 7 Abs.1 Ziff.1 KHEntgG

Das Entgelt für die allgemeinen voll- und teilstationären Leistungen des Krankenhauses richtet sich

nach den gesetzlichen Vorgaben des KHG sowie des KHEntgG in der jeweils gültigen Fassung.

Danach werden allgemeine Krankenhausleistungen überwiegend über diagnoseorientierte

Fallpauschalen (sog. Diagnosis Related Groups - DRG -) abgerechnet. Entsprechend der DRG-

Systematik bemisst sich das konkrete Entgelt nach den individuellen Umständen des Krankheitsfalls.

Die Zuweisung zu einer DRG erfolgt über verschiedene Parameter. Die wichtigsten sind hierbei die

Hauptdiagnose sowie gegebenenfalls durchgeführte Prozeduren (Operationen, aufwändige

diagnostische oder therapeutische Leistungen). Eventuell vorhandene Nebendiagnosen können

zudem die Schweregradeinstufung beeinflussen. Für die Festlegung der Diagnosen beziehungsweise

Prozeduren stehen Kataloge mit circa 13.000 Diagnosen (ICD-10-GM Version 2014) und circa 30.000

Prozeduren (OPS Version 2014) zur Verfügung. Neben den bisher genannten können auch andere

Faktoren wie z. B. das Alter oder die Entlassungsart Auswirkung auf die Zuweisung einer DRG haben.

Die genauen Definitionen der einzelnen DRGs sind im jeweils aktuell gültigen DRG-

Klassifikationssystem (DRG-Definitionshandbuch) festgelegt. Das DRG-Definitionshandbuch

beschreibt die DRGs einerseits alphanumerisch, andererseits mittels textlichen Definitionen.

Ergänzend finden sich hier auch Tabellen von zugehörigen Diagnosen oder Prozeduren.

Die jeweilige DRG ist mit einem entsprechenden Relativgewicht bewertet, welches im Rahmen der

DRG-Systempflege jährlich variieren kann. Diesem Relativgewicht ist ein in Euro ausgedrückter

Basisfallwert (festgesetzter Wert einer Bezugsleistung) zugeordnet. Der derzeit gültige Basisfallwert

liegt bei 3.035,50 € und unterliegt jährlichen Veränderungen. Aus der Multiplikation von Relativgewicht

und Basisfallwert ergibt sich der Preis für den Behandlungsfall.

Beispiel (Basisfallwert hypothetisch):

DRG DRG-Definition Relativgewicht Basisfallwert Entgelt

B79Z Schädelfrakturen, Somnolenz, Sopor 0,652 3.000 € 1.956 €

DRG DRG-Definition Relativgewicht Basisfallwert Entgelt

I04Z Implantation, Wechsel o. Entfernung 3,370 3.000 € 10.110 €

einer Endoprothese am Kniegelenk mit

komplizierender Diagnose o. Arthrodese

Welche DRG bei Ihrem Krankheitsbild letztlich für die Abrechnung heranzuziehen ist, lässt sich nicht

vorhersagen. Hierfür kommt es darauf an, welche Diagnose(n) am Ende des stationären Aufenthaltes

gestellt und welche diagnostischen beziehungsweise therapeutischen Leistungen im Fortgang des

Behandlungsgeschehens konkret erbracht werden. Für das Jahr 2014 werden die bundeseinheitlichen

Fallpauschalen durch die Anlage 1 der Fallpauschalenvereinbarung 2014 (FPV 2014) vorgegeben.

PAT_FB_7.0178_Krankenhausentgelttarif, 01.01.2014 Ltg. Patientenmanagement, Rev. 21

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2. Über- und Unterschreiten der Grenzverweildauer bzw. der mittleren Verweildauer der Fallpauschale

(DRG) gem. § 1 Abs. 2 und 3 sowie § 3 Abs. 1 und 2 FPV 2014

Der nach der oben beschriebenen DRG-Systematik zu ermittelnde Preis setzt voraus, dass DRGspezifische

Grenzen für die Verweildauer im Krankenhaus nicht über- oder unterschritten werden. Bei

Über- oder Unterschreiten dieser Verweildauern werden gesetzlich vorgegebene Zu- oder Abschläge

fällig. Die näheren Einzelheiten und das Berechnungsverfahren hierzu regelt die Vereinbarung zum

Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2014 (FPV 2014).

3. Zusatzentgelte nach den Zusatzentgeltekatalogen gemäß § 5 FPV 2014

Gem. § 17b Abs. 1 S. 12 KHG können die für die Entwicklung und Pflege des deutschen DRG-

Systems zuständigen Selbstverwaltungspartner auf der Bundesebene (Spitzenverband Bund der

Krankenkassen, PKV-Verband und Deutsche Krankenhausgesellschaft) Zusatzentgelte für Leistungen,

Leistungskomplexe oder Arzneimittel vereinbaren. Dies gilt auch für die Höhe der Entgelte.

Für das Jahr 2014 werden die bundeseinheitlichen Zusatzentgelte durch die Anlage 2 in

Verbindung mit der Anlage 5 der FPV 2014 vorgegeben.

Daneben können für die in Anlage 4 in Verbindung mit Anlage 6 der FPV 2014 genannten Zusatzentgelte

krankenhausindividuelle Zusatzentgelte nach § 6 Abs. 1 KHEntgG vereinbart werden.

Diese Zusatzentgelte können zusätzlich zu den DRG-Fallpauschalen oder den Entgelten nach § 6

Abs. 1 KHEntgG abgerechnet werden.

Können für die Leistungen nach Anlage 4 bzw. 6 FPV 2014 auf Grund einer fehlenden Vereinbarung

noch keine krankenhausindividuellen Zusatzentgelte abgerechnet werden, sind für jedes Zusatzentgelt

600,00 € abzurechnen.

Das Krankenhaus berechnet folgende Zusatzentgelte:

Zusatzentgelt Bezeichnung Zahlbetrag

ZE2014-26 Anthroposophisch-medizinische Komplexbehandlung

1.138,61 €

(OPS 8-975.3)

ZE2014-36 Versorgung von Schwerstbehinderten 522,21 €

ZE2014-45 Komplexe Diagnostik bei hämatologischen und onkologischen 2.323,48 €

Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen (OPS 1-940)

ZE2014-54 Selbstexpandierende Prothesen am Gastrointestinaltrakt

984,88 €

(OPS 5-429.j1)

ZE2014-54 Selbstexpandierende Prothesen am Gastrointestinaltrakt, Andere 984,88 €

Operationen am Ösophagus: Einlegen oder Wechsel, endoskopisch,

eine Prothese mit Antirefluxventil

(OPS 5-429.jc)

ZE2014-88 Komplexe neuropädiatrische Diagnostik: Mit neurometabolischer 663,00 €

Labordiagnostik und/oder infektiologischer / autoimmunentzündlicher

Labordiagnostik (OPS 1-942.1)

ZE2014-88 Komplexe neuropädiatrische Diagnostik: Mit neurometabolischer 744,60 €

Labordiagnostik und/oder infektiologischer /autoimmun-entzündlicher

Labordiagnostik und erweiterter genetischer Diagnostik (OPS

1-942.3)

ZE2014-92 Gabe von Catumaxomab, parenteral, 10 - 20 µg (OPS 6-005.10) 728,55 €

ZE2014-92 Gabe von Catumaxomab, parenteral, 20 - 30 µg (OPS 6-005.11) 1.214,25 €

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4. Sonstige Entgelte für Leistungen gemäß § 7 FPV 2014

Für die Vergütung von Leistungen, die noch nicht von den DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelten

sachgerecht vergütet werden, hat das Krankenhaus gem. § 6 Abs. 1 KHEntgG mit den zuständigen

Kostenträgern folgende fall- bzw. tagesbezogene krankenhausindividuelle Entgelte vereinbart:

Tagesbezogene krankenhausindividuelle Entgelte nach Anlage 3a FPV 2014:

Entgelte Bezeichnung Zahlbetrag

A43Z Frührehabilitation bei Wachkoma und Locked-in-Syndrom 495,00 €

B11Z Frührehabilitation mit bestimmter OR-Prozedur 495,00 €

B43Z

Frührehabilitation bei Krankheiten und Störungen des

Nervensystems, mehr als 27 Tage

495,00 €

B46Z

Sozial- und neuropädiatrische und pädiatrisch-psychosomatische

Therapie bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems

346,39 €

B61B

Bestimmte akute Erkrankungen und Verletzungen des

Rückenmarks

482,50 €

B76A

Anfälle, mehr als ein Belegungstag, mit komplexer Diagnostik und

Therapie - Komplexbehandlung

310,53 €

E41Z

Frührehabilitation bei Krankheiten und Störungen der

Atmungsorgane

495,00 €

F29Z

Frührehabilitation bei Krankheiten und Störungen des

Kreislaufsystems, mit bestimmter OR-Prozedur, außer

495,00 €

kardiothorakale Eingriffe

F45Z

Frührehabilitation bei Krankheiten und Störungen des

Kreislaufsystems

495,00 €

G51Z

Frührehabilitation bei Krankheiten und Störungen der

Verdauungsorgane

495,00 €

I40Z

Frührehabilitation bei Krankheiten und Störungen an Muskel-

Skelett-System und Bindegewebe

495,00 €

I96Z

Frührehabilitation mit bestimmter OR-Prozedur bei Krankheiten

und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe, mehr 495,00 €

als 20 Tage

K43Z

Frührehabilitation bei endokrinen, Ernährungs- und

Stoffwechselkrankheiten

495,00 €

Sozial- und neuropädiatrische und pädiatrisch-psychosomatische

U41Z

Therapie bei psychischen Krankheiten und Störungen

346,39 €

U42Z

Multimodale Schmerztherapie bei psychischen Krankheiten und

Störungen

315,41 €

W01A Polytrauma mit Beatmung oder Kraniotomie, mit Frührehabilitation 495,00 €

W05Z Frührehabilitation bei Polytrauma mit OR-Prozedur 495,00 €

W40Z Frührehabilitation bei Polytrauma 495,00 €

Fallbezogenes krankenhausindividuelles Entgelt:

B76A

Anfälle, mehr als ein Belegungstag, mit komplexer Diagnostik und

Therapie - Intensivmonitoring

4.177,64 €

Können für die Leistungen nach Anlage 3a FPV 2014 auf Grund einer fehlenden Vereinbarung noch

keine krankenhausindividuellen Entgelte abgerechnet werden, sind für jeden Belegungstag 600,00 €

abzurechnen.

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5. Zu- und Abschläge gem. § 7 Abs.1 Ziffer 4 KHEntgG

Gemäß § 17 a KHG berechnet das Krankenhaus einen Zuschlag je voll- und teilstationärem Fall zur

Finanzierung von Ausbildungskosten.

Der Ausbildungszuschlag beträgt gegenwärtig: 78,25 €

Ferner berechnet das Krankenhaus gem. § 17b Abs. 1 S. 4 u. 6 KHG folgende Zuschläge:

- Zuschlag für die medizinisch notwendige Aufnahme von Begleitpersonen in Höhe von 45,00 € pro

Tag.

(Die Höhe des Zuschlages von 45,00 € ist in der Vereinbarung von Zuschlägen für die Aufnahme

von Begleitpersonen nach § 17 b Abs. 1 S. 4 KHG geregelt. Dieser Zuschlag ist von der wahl–

weisen Unterbringung und Verpflegung einer Begleitperson zu unterscheiden. Über die medizinisch

notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson entscheidet der Krankenhausarzt aufgrund der

rechtlichen Vorgaben.)

- Zuschlag für die medizinisch notwendige Aufnahme von Pflegekräften in Höhe von 45,00 € pro

Tag.

- Zuschlag bei Patientinnen und Patienten, die zur voll- oder teilstationären Behandlung in das

Krankenhaus aufgenommen werden in Höhe von 0,8% auf die abgerechnete Höhe der DRG-Fallpauschalen.

- Zuschlag zur finanziellen Förderung der personellen Ausstattung in der Krankenhaushygiene

gemäß § 4 Abs. 11 KHEntgG in Höhe von 0,06 % auf die abgerechnete Höhe der DRG-Fallpauschalen

und Zusatzentgelte sowie auf die sonstigen Entgelte nach § 6 Abs. 1 Satz 1 und Abs.

2a KHEntgG.

6. Qualitätssicherungszuschlag nach § 7 Abs. 1 Ziff.7 KHEntgG

Es wird ein Qualitätssicherungszuschlag nach § 17 b Abs. 1 S. 5 KHG in Höhe von 1,02 € für jeden

vollstationären Krankenhausfall erhoben.

7. Zuschläge zur Finanzierung von Selbstverwaltungsaufgaben

- DRG-Systemzuschlag nach § 17 b Abs. 5 KHG für jeden abzurechnenden voll- und teilstationären

Krankenhausfall in Höhe von 1,05 €.

- Zuschlag für die Finanzierung des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 91 i.V.m. § 139 c

SGB V und für die Finanzierung des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen

nach § 139 a i.V.m. § 139 c SGB V für jeden abzurechnenden Krankenhausfall in

Höhe von 1,27 €.

8. Entgelte für vor- und nachstationäre Behandlungen gem. § 115a SGB V

Gem. § 115a SGB V berechnet das Krankenhaus für vor- und nachstationäre Behandlungen folgende

Entgelte, soweit diese nicht bereits mit der Fallpauschale abgegolten sind:

Vorstationäre Nachstationäre

Fachabteilung

Behandlung

Behandlung

Innere Medizin 147,25 € 53,69 €

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Pädiatrie 94,08 € 37,84 €

Allgemeine Chirurgie 100,72 € 17,90 €

Neurochirurgie 48,57 € 21,99 €

Frauenheilkunde/Geburtshilfe 119,13 € 22,50 €

Neurologie 114,02 € 40,90 €

Zusätzlich können Untersuchungen mit Großgeräten wie CT und MRT in Rechnung gestellt werden.

Gem. § 8 Abs. 2 S.3 Nr. 3 KHEntgG ist eine vorstationäre Behandlung neben einer Fallpauschale

(DRG) nicht gesondert abrechenbar. Eine nachstationäre Behandlung kann zusätzlich zur

Fallpauschale (DRG) berechnet werden, soweit die Summe aus den stationären Belegungstagen und

den vor- und nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweildauer der Fallpauschale (DRG)

übersteigt.

9. Entgelte für sonstige Leistungen

1. Für Leistungen im Zusammenhang mit dem stationären Aufenthalt aus Anlass einer Begutachtung

berechnen das Krankenhaus sowie der liquidationsberechtigte Arzt ein Entgelt nach Aufwand.

2. Für die Vornahme der Leichenschau und die Ausstellung einer Todesbescheinigung berechnet das

Krankenhaus 20,00 €.

10. Zuzahlungen

Als Eigenbeteiligung zieht das Krankenhaus vom gesetzlich versicherten Patienten von Beginn der

vollstationären Krankenhausbehandlung an – innerhalb eines Kalenderjahres für höchstens 28 Tage –

eine Zuzahlung ein (§ 39 Abs. 4 SGB V). Der Zuzahlungsbetrag beträgt zurzeit 10,00 € je Kalendertag

(§ 61 Satz 2 SGB V). Dieser Betrag wird vom Krankenhaus nach § 43b Abs. 3 SGB V im Auftrag der

gesetzlichen Krankenkassen beim Patienten eingefordert.

11. Wiederaufnahme und Rückverlegung

Im Falle der Wiederaufnahme in dasselbe Krankenhaus gemäß § 2 FPV 2014 oder der Rückverlegung

gemäß § 3 Abs. 3 FPV 2014 werden die Falldaten der Krankenhausaufenthalte nach Maßgabe

des § 2 Abs. 4 FPV 2014 zusammengefasst und abgerechnet.

12. Beleghebammen

Mit den Entgelten nach Nr. 1 – 9 sind nicht die Leistungen von Beleghebammen bzw. Entbindungspflegern

abgegolten. Diese Leistungen werden von der Hebamme / dem Entbindungspfleger gesondert

berechnet.

13. Entgelte für Wahlleistungen

Die außerhalb der allgemeinen Krankenhausleistungen in Anspruch genommenen Wahlleistungen

werden gesondert berechnet. Einzelheiten der Berechnung lassen sich der jeweiligen Wahlleistungsvereinbarung

und der Patienteninformation über die Entgelte wahlärztlicher Leistungen entnehmen.

Inkrafttreten

Dieser DRG-Entgelttarif tritt am 01.01.2014 in Kraft. Gleichzeitig wird der DRG-Entgelttarif vom

01.10.2013 aufgehoben.

PAT_FB_7.0178_Krankenhausentgelttarif, 01.01.2014 Ltg. Patientenmanagement, Rev. 21

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Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

sollten Sie zu Einzelheiten noch ergänzende Fragen haben, setzen Sie sich bitte mit den Mitarbeiterinnen

der Patientenaufnahme in Verbindung (Tel.: 3084). Dort können Sie auch jederzeit Einsicht in

das DRG-Klassifikationssystem mit den zugehörigen Kostengewichten sowie die gültigen Abrechnungsregeln

nehmen.

Insgesamt kann die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen und der Wahlleistungen eine

nicht unerhebliche finanzielle Belastung bedeuten. Dies gilt insbesondere für Selbstzahler. Prüfen Sie

bitte, ob Sie in vollem Umfang für eine Krankenhausbehandlung versichert sind.

Christian Klodwig

Geschäftsführer

PAT_FB_7.0178_Krankenhausentgelttarif, 01.01.2014 Ltg. Patientenmanagement, Rev. 21

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Hinweis und Zustimmung zur D atenverarbeitung

Ich habe davon Kenntnis, dass im Rahmen des von mir bzw. des zu meinen Gunsten mit dem

Krankenhaus abgeschlossenen Vertrages, Daten über meine Person, meinen sozialen Status

sowie die für die Behandlung notwendigen medizinischen Daten, gespeichert, verarbeitet bzw.

genutzt werden und im Rahmen der Zweckbestimmung unter Beachtung der jeweiligen datenschutzrechtlichen

Regelungen an Dritte (zum Beispiel Kostenträger, weiter- bzw. mitbehandelnde

Ärzte bzw. andere Einrichtungen der Gesundheitsversorgung oder Behandlung sowie Rehabilitationseinrichtungen)

übermittelt werden können.

In der Regel handelt es sich dabei entsprechend § 301 SGB V um folgende Daten, die je nach

Versichertenstatus (z.B. Kassenpatient oder Selbstzahler) variieren können:

1. Name des Versicherten,

2. Geburtsdatum,

3. Anschrift,

4. Krankenversichertennummer,

5. Versichertenstatus,

6. den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Aufnahme sowie die Einweisungsdiagnose, die Aufnahmediagnose,

bei einer Änderung der Aufnahmediagnose die nachfolgenden Diagnosen,

die voraussichtliche Dauer der Krankenhausbehandlung sowie, falls diese überschritten wird,

auf Verlangen der Krankenkasse die medizinische Begründung,

7. Datum und Art der im Krankenhaus durchgeführten Operationen und sonstigen Prozeduren,

8. den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Entlassung oder der Verlegung sowie die für die

Krankenhausbehandlung maßgebliche Hauptdiagnose und die Nebendiagnosen,

9. Aussagen zur Arbeitsfähigkeit und Vorschläge für die Art der weiteren Behandlung mit Angabe

geeigneter Einrichtungen.

10. Nach dem Krebsregistergesetz Nordrheinwestfalen, werden Krebs-Ersterkrankungen anonymisiert

an das Krebsregister NRW gemeldet.

Dienstleistungen durch Dritte

Für das Gemeinschaftskrankenhaus ist ein eigenständiges Unternehmen im Bereich Archiv und Pforte tätig,

die MediGlobal Service GmbH.

Des Weiteren werden die unten aufgeführte Dienstleistungen extern vergeben für die wir Ihre Zustimmung

erbitten.

(Wünschen Sie hier keine Datenweitergabe, streichen Sie den entsprechenden Absatz und unterrichten Sie die Aufnahmeabteilung)

Ich bin damit einverstanden, dass das Krankenhaus die mich betreffenden Daten an das medizinische Labor,

MVZ Diamedis Diagnostische Medizin Sennestadt GmbH, Dunlopstr. 50, 33689 Bielefeld zum

Zweck labormedizinischer Untersuchung weiterleitet.

Ich bin damit einverstanden, dass die Behandlungs- und Operationsberichte gegebenenfalls von dem

Schreibbüro der MediGlobal-Service GmbH am Gemeinschaftskrankenhaus erstellt werden.

Ich bin damit einverstanden, dass die Abrechnung der wahlärztlichen Leistungen mit Hilfe der Privatärztlichen

Verrechnungsstelle (PVS) Rhein-Ruhr GmbH, Hofaue 35-39, 42103 Wuppertal erfolgen kann.

Ich bin damit einverstanden, dass pathologische Untersuchungen beim Institut für Pathologie Remscheid,

Burgerstr. 211, 42859 Remscheid vorgenommen und befundet werden.

PAT_FB_7 141_Datenverarbeitung_V2.3


Die Weitergabe einzelner Informationen zur Ihrer Person, sind von Ihrer Zustimmung abhängig.

Wir bitten Sie daher, die im Folgenden aufgeführten Möglichkeiten anzukreuzen, damit unsere

MitarbeiterInnen die entsprechenden Angaben berücksichtigen und an die jeweils zuständigen

Stellen weiterleiten können.

1. Sollten Angehörige und Besucher Auskunft an der

Pforte wünschen ob ich im Krankenhaus bin, auf

welcher Station und in welchem Zimmer, können

sie diese erhalten.

2. Der Krankenhausseelsorge darf meine Konfession,

mein Name, die Station auf der ich behandelt

werde und die Zimmernummer mitgeteilt werden.

3. Der Behandlungsverlauf und Entlassungsbericht

soll an den einweisenden Arzt, den Hausarzt oder

an medizinische Einrichtungen zum Zweck der

Mit- oder Weiterbehandlung gesandt werden

4. Ferner bin ich damit einverstanden, dass das

Krankenhaus die bei meinem Hausarzt / einweisenden

Arzt vorliegenden Behandlungsdaten und

Befunde, soweit diese für meine Krankenhausbehandlung

erforderlich sind, anfordern kann.

ja

ja

ja

ja

nein

nein

nein

nein

Mein Hausarzt/Facharzt ist:

Name und Anschrift des Arztes

Diese Einwilligungserklärung kann jederzeit gegenüber dem Krankenhaus widerrufen werden.

Im Falle des Widerrufs findet keine weitere Datenübermittlung zwischen Hausarzt und

Krankenhaus statt.

___________________________________________________________________________

Die Hinweise zur Datenverarbeitung im Gemeinschaftskrankenhaus Herdecke wurden mir

in schriftlicher Form überreicht, die zustimmungspflichtigen Angaben wurden mir erläutert

und von mir ausgewählt.

Herdecke, den

________________________________

Unterschrift des Patienten

Für Rückfragen steht Ihnen gerne der Datenschutzbeauftragte des Gemeinschaftskrankenhauses, Herr B. Ahlborn, zur Verfügung

– Tel.: (über die Pforte) 02330-62-0, Fax: 02330-62-4029, Mail: DSB@Gemeinschaftskrankenhaus.de

Freigabe am: Freigabe durch: Erstellt von Revision Revision geplant Dokumentenname Seite

01.01.2014 GF Ahlborn 2.3 31.12.2014 PAT_FB_7 141_Datenverarbeitung_V2.3 Seite 2 von 2


Merkblatt zur Aufklärung über die Eigenbeteiligung zur stationären

Behandlung und Zahlungsaufforderung für gesetzlich Versicherte

1. Aufklärung über die Zuzahlungsverpflichtung:

Nach den gesetzlichen Vorschriften haben Versicherte nach § 39 Abs. 4 SGB V für jeden

Kalendertag im Krankenhaus 10 Euro an das Krankenhaus zu zahlen (innerhalb eines

Kalenderjahres für längstens 28 Kalendertage).

Der Gesetzgeber hat die Einziehung dieser Zuzahlungen nunmehr vollständig auf die

Krankenhäuser übertragen. Die Krankenhäuser sind daher gesetzlich verpflichtet, diese

Zuzahlungen notfalls mit Zwangsmitteln einzuziehen. Die Zuzahlungen sind jedoch eine

Forderung der Krankenkassen und werden von den Krankenhäusern nicht einbehalten, sondern

an diese weitergeleitet. Die Krankenhäuser handeln lediglich im Auftrag der Krankenkassen.

Zuzahlungen, die bereits während des Jahres für vorausgehende stationäre Behandlungen

an ein Krankenhaus, an einen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung nach § 32

Abs. 1 S. 2 SGB VI sowie im Rahmen von stationären Rehabilitationsleistungen nach § 40

Abs. 6 S. 1 SGB V an die Krankenkassen geleistet wurden, werden auf die für ihren jetzigen

Krankenhausaufenthalt zu leistende Zuzahlung angerechnet.

Die Zuzahlungspflicht besteht nicht

- bei Patienten bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres,

- bei ambulanter, vor-, nach- und teilstationärer Behandlung im Krankenhaus,

- bei berufsgenossenschaftlicher Heilbehandlung,

- bei Krankenhausbehandlung wegen anerkannter Schädigungsfolge nach dem

Bundesversorgungsgesetz,

- bei Krankenhausaufenthalten zur Entbindung,

- bei Befreiungen von der Zuzahlungspflicht.

2. Einzugsermächtigung:

Wir bitten Sie

- uns widerruflich zu ermächtigen, den Zuzahlungsbetrag entsprechend der Dauer Ihres

Krankenhausaufenthaltes (max. 28 Kalendertage à 10 Euro) durch Lastschrift einzuziehen

oder

- den Zuzahlungsbetrag spätestens am Tag Ihrer Entlassung zu entrichten oder

- uns mitzuteilen, dass Sie im Kalenderjahr bereits für 28 Kalendertage Zuzahlungen

geleistet haben oder von der Zuzahlung befreit sind (Befreiungsnachweis bitte vorlegen).

3. Zahlungsaufforderung:

Soweit Sie zur Zahlung der Zuzahlung verpflichtet sind, von der Möglichkeit der vorgenannten

Einzugsermächtigung aber keinen Gebrauch machen, fordern wir Sie hiermit auf, am

Tag der Entlassung den Zuzahlungsbetrag in der Stationären Patientenaufnahme zu entrichten.

Ihr Gemeinschaftskrankenhaus Herdecke

PAT_FB_7.0178_Merkblatt Zuzahlung, 01.01.2010 Ltg. Patientenmanagement, Rev. 01

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