Patienten-Pass

ruebezahl007

Stiftung zur Hilfe bei PNH/AA

PNH/AA

Paroxysmale Nächtliche Hämoglobinurie / Aplastische Anämie

Patienten-Pass


Beim Inhaber dieses Patienten-Passes wurde eine PNH,

AA/PNH oder AA diagnostiziert.

The bearer of this passport has PNH, AA/PNH or AA.

Le propriétaire de ce passeport a une HPN, AA/HPN ou AA.

Il portatore di questo passaporto è EPN, AA/EPN o AA paziente.

El portador de este passaporte es HPN, AA/HPN o AA paciente.

Behandelnder Hausarzt (Stempel):

Klinik (Stempel):

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Inhaber des Patienten-Passes:

Vorname/Name: ........................................................................................................

Anschrift: ......................................................................................................................

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Telefon/Fax: .................................................................................................................

Email: .............................................................................................................................

In Notfällen zu informierende/r Angehörige/r:

1. Vorname/Name: ...................................................................................................

Anschrift:.......................................................................................................................

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Telefon/Fax: .................................................................................................................

2. Vorname/Name: ...................................................................................................

Anschrift:.......................................................................................................................

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Telefon/Fax: .................................................................................................................

Führen Sie Ihren Patienten-Pass immer mit sich!

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Grunddaten:

Krankheit: PNH AA AA/PNH

Geschlecht: m w

Geburtsdatum:............................................................................................................

Körpergröße: .......................................... cm

Gewicht: ................................................... kg am .............. /.................. /..................

Jahr der Erstdiagnose: .............................................................................................

Weitere Erkrankungen: ...........................................................................................

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Aktuelle Medikamente: ...........................................................................................

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Besondere Medikamente:

Kortison

Eculizumab

Cyclosporin

Danazol (Androgentherapie)

Antikoagulation.................................................................................................

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Unverträglichkeiten: .................................................................................................

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Port (implantiertes Kathetersystem): ja nein

Behandelnder Hämatologe:

(Bitte im Notfall baldmöglichst kontaktieren)

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Email: .............................................................................................................................

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Im Notfall sollten folgende Dinge beachtet werden:

Bei AA und/oder PNH handelt es sich um seltene Erkrankungen,

die sich durch z.T. ungewöhnliche, plötzlich auftretende Symptome

manifestieren können. Da diese Symptome mitunter Anzeichen lebensbedrohlicher

Verläufe sein können, wird im Notfall dringend die

sofortige Hinzuziehung eines erfahrenen Hämatologen empfohlen!

Besondere Aufmerksamkeit und Vorsicht ist bei folgenden Symptomen

geboten:

• neu auftretende Schmerzen

• Infektionszeichen

• neurologische Symptome

• Blutungszeichen

• Luftnot

• Hinweise auf Durchblutungsstörungen oder Gefäßverschlüsse

Weitere Anmerkungen: .......................................................................................

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Weitere Infos zu PNH/AA finden

Sie auf der Website der

Stiftung Lichterzellen unter

www.lichterzellen.de

Stiftung zur Hilfe bei PNH/AA

Der Patienten-Pass ist eine Initiative der Stiftung Lichterzellen.

Herausgeber:

Stiftung Lichterzellen

Oppenheimstraße 11

50668 Köln

Telefon 0221-57 77 22 76

Telefax 0221-57 77 22 77

info@lichterzellen.de

www.lichterzellen.de

Medizinische Beratung:

Prof. Dr. Tim Brümmendorf, Dr. Jens Panse

Klinik für Onkologie, Hämatologie und Stammzelltransplantation

Universitätsklinikum Aachen

Euregionales comprehensive Cancer Center Aachen (ECCA)

© Copyright 2014

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Der Herausgeber übernimmt keine Haftung oder Garantie für die Aktualität, Richtigkeit

und Vollständigkeit der Inhalte dieses Dokuments. Die Nutzung der Inhalte

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und dem Herausgeber zustande.

Wenn Sie Anmerkungen oder Verbesserungsvorschläge zum Patienten-Pass

haben oder diesen kostenlos nachbestellen möchten,

schreiben Sie uns eine Email mit dem Stichwort „Patienten-Pass“ an

info@lichterzellen.de.

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PP 2014-01

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