Ethikberatung im Krankenhaus

kirchevorort.de

Ethikberatung im Krankenhaus

15. September 2004

Ethikberatung im

Krankenhaus

Chance zur Profilbildung oder Zwang durch

Zertifizierung?

Dokumentation eines Fachgesprächs

vom 15. September 2004

Herausgegeben von Arnd T. May, Erich Dömges,

Peter Frigger, Elsbeth Kosthorst und Hans Georg Nehen

Veranstaltet in Kooperation mit dem Ärzterat im Bistum

Essen, der Zentralabteilung Recht, dem Referat Krankenhausseelsorge

im Bischöflichen Generalvikariat und

dem Diözesancaritasverband Essen

Ärzterat im Bistum Essen


Falkenweg 6

D-45478 Mülheim an der Ruhr

Telefon 0208 / 9 99 19 - 0

Telefax 0208 / 9 99 19 - 110

Email die.wolfsburg@bistum-essen.de

Internet http://www.die-wolfsburg.de

2


Inhaltsverzeichnis

Vorwort ............................................................................................................................... 4

Weihbischof Franz Vorrath:

Begrüßung .......................................................................................................................... 5

Dr. Arnd T. May:

Thematische Einführung ..................................................................................................... 9

Prof. Dr. Erny Gillen:

Empfehlung der konfessionellen Krankenhausverbände ................................................. 13

Thomas Schellhoff

Erfahrungen mit Ethikberatung im Krankenhaus am Beispiel Krankenhaus Bethlehem

Stolberg ............................................................................................................................ 28

Dr. Arnd T. May

Strukturen der Ethikberatung in Krankenhäusern des Ruhrbistums ................................. 47

Autoren und Herausgeber ................................................................................................ 51

3


Vorwort

Ethikberatung im Krankenhaus

Chance zur Profilbildung oder Zwang durch Zertifizierung?

Aus dem Kanon der Ethikberatungsgremien möchten wir uns der Ethikberatung in Krankenhäusern

nähern.

Moderne Behandlungstechniken und -möglichkeiten werden von vielen als segensreich aufgefasst.

Andere bewerten eine reine Medizintechnik als seelenlos und fragen nach der Berechtigung

von Intensivbehandlung im Einzelfall.

Meinungsverschiedenheiten im Krankenhaus beruhen oft auf unterschiedlichen Moralvorstellungen.

Ein Gremium zur bewussten Lösung von ethischen Konflikten stellt das Klinische

Ethik Komitee dar. Ein Ethik Komitee erfüllt im Idealfall folgende Aufgaben: (1) Weiterbildung

zu Medizinethik, (2) individuelle Fallberatung, (3) Erstellung von Leitlinien.

Bereits vor den aktuellen Zertifizierungsvorhaben haben die konfessionellen Krankenhausverbände

Hinweise zur Einrichtung Klinischer Ethik Komitees gegeben. Einer der Autoren

dieser Empfehlung wird uns seine Einblicke berichten.

Das Klinische Ethik Komitee kann wie auch andere Formen der Ethikberatung im Krankenhaus

zur offenen Diskussion der Besonderheiten des katholischen Krankenhauses beitragen.

Daher möchten wir Ihnen diese Instrumente vorstellen und mit Ihnen diskutieren.

Weihbischof Franz Vorrath

Bischofsvikar für die Caritas

Prof. Dr. Hans Georg Nehen

Sprecher des Ärzterates im Bistum Essen

Peter Frigger

Referat Krankenhausseelsorge

Dr. Michael Schlagheck

Akademiedirektor

Dr. Arnd T. May

Dozent für Medizinethik

Elsbeth Kosthorst

Caritasverband für das Bistum Essen e.V.

4


Weihbischof Franz Vorrath

Sehr geehrte Damen und Herren!

Ich freue mich, Sie zu unserer Veranstaltung „Ethikberatung im Krankenhaus – Chance zur

Profilierung oder Zwang durch Zertifizierung“ hier in der Wolfsburg begrüßen zu können.

Die enormen Fortschritte, die die Medizin in den letzten Jahrzehnten gemacht hat, haben

großartige Möglichkeiten in der Behandlung von kranken Menschen eröffnet. Antisepsis,

Anästhesie, verbesserte bildgebende Verfahren, Antibiotika, die Chirurgie bis zu den

mikroinvasiven Operationsmethoden und vieles mehr haben das Leben unzähliger Menschen

erleichtert, verlängert und oft genug für den Einzelnen gerettet. Auch die Entwicklungen

in den Bereichen der Pflege, der Ökonomie und nicht zuletzt der Seelsorge haben zur

erheblichen Verbesserung in der Betreuung der Kranken geführt.

Doch der Fortschritt bei Behandlung, Therapie und Versorgung bringt nicht nur neue Hilfen.

Je weiter die Medizin in die Behandlung von Situationen vorstößt, die früher dem ärztlichen

Handeln entzogen waren, desto mehr neue Fragen werden aufgeworfen. Die Medizin findet

Lösungen, die ihrerseits wieder vor Entscheidungsprobleme stellen. Gesetzliche und gesundheitspolitische

Initiativen reagieren auf diese Entwicklung, ohne jedoch für jeden Einzelfall

klare Vorgaben anbieten zu können. Gleichzeitig nehmen von Seiten der Patienten und

Angehörigen die Erwartungen an die Begleitung und Betreuung und die Hoffnungen auf

neue Behandlungsverfahren zu.

Immer häufiger werden in dieser Situation auch kritische Fragen gestellt: Darf die Medizin

alles, was sie kann? Wie weit soll die Medizin ihre Möglichkeiten einsetzen? Was dient der

Gesundung, der Erhaltung oder Wiederherstellung von Lebensqualität, was führt zur unnötigen

Verlängerung eines Leidensweges? Ist das Mögliche angesichts leerer Sozialkassen

noch finanzierbar? Wird ärztliches und pflegerisches Tun nicht so massiv durch Apparatemedizin

und Ablauforganisation bestimmt, dass dadurch die Gefahr besteht, das Wohl der

Patientinnen und Patienten aus dem Blick zu verlieren?

Diese grundsätzlichen ethischen Fragen gehören zu den alltäglichen Erfahrungen der Mitarbeiterinnen

und Mitarbeiter bei der Betreuung und Behandlung der Menschen im Krankenhaus.

Zudem ist in den letzten Jahren zu beobachten, dass durch den ansteigenden ökonomischen

Druck, der auf den Kliniken lastet, die Frage nach gerechtem und verantwortbarem

Handeln an Brisanz gewinnt.

Die Verantwortlichen klinischer Versorgungseinrichtungen müssen also heute auf dem Hintergrund

deutlich erweiterter Möglichkeiten medizinischen und pflegerischen Handelns zwei

5


Dinge in Einklang bringen: einen grundlegenden Orientierungswandel bei den Bedürfnissen

und Wünschen der Patienten und deren Angehörigen einerseits und die begrenzten finanziellen

Ressourcen andererseits.

Meine sehr geehrten Damen und Herren,

als Mittel zur Lösung dieser Herausforderungen sehen die geplanten Reformen im Rahmen

der Gesundheitspolitik vor allem den Weg der Rationalisierung. Empfohlen werden gezielte

Programme von Vernetzungs- und Koordinierungsprojekten. Auf diesem Weg der Rationalisierung

soll einer Rationierung von medizinischen und pflegerischen Leistungen verhindert

werden.

Doch verantwortliche Leiter der unterschiedlichen Berufsgruppen, wie Ärzte, Pflegende,

Seelsorger und Geschäftsführer von Krankenhäusern sind fest davon überzeugt, dass durch

das Ausschöpfen von Rationalisierungsreserven die Knappheitsprobleme zwar zeitlich verzögert

und abgemildert, nicht jedoch gelöst werden können.

Zudem führen diese Entwicklungen zwangsläufig zur Ökonomisierung von Therapieentscheidungen;

eine Situation, die im deutschen Gesundheitswesen in diesem Ausmaß bisher

noch nicht gefordert war. Die Veränderungen werden dazu führen, medizinisch effektive und

nach Indikationsstellung bisher als notwendig erachtete Leistungen unter Umständen bestimmten

Patienten zugunsten anderer vorenthalten zu müssen.

Nach einer kürzlich erhobenen und als repräsentativ zu betrachtenden Meinungsumfrage bei

100 Verbänden und Organisationen im Gesundheitswesen gehen 61% der Befragten davon

aus, dass eine Zuteilung lebenswichtiger medizinischer Güter und Dienstleistungen unvermeidlich

ist, wenn man zu Einsparungen kommen will. Inzwischen gibt es ja bereits unterschiedliche

Beispiele für eine Neudeutung dessen, was notwendig ist. Diese Umgestaltung

bringt Dr. Günter Feuerstein, Universität Hamburg, auf die einfache Formel „von der Ethik

zur Monetik“ – eine Befürchtung, die nicht aus der Luft gegriffen ist.

Meine sehr geehrten Damen und Herren,

dass die angedeuteten Entwicklungen ethische Fragestellungen für die Gesundheitspolitik,

für jedes Krankenhaus, für jeden Verantwortlichen im ärztlichen Dienst und in der Pflege

aufwerfen, braucht nicht eigens betont zu werden. Es kann daher nicht überraschen, dass

die Ethikberatung ein wichtiges Element in den Zertifizierungsvorhaben ist. Sie alle wissen,

dass solche Zertifizierungsvorhaben zurzeit in vielen Krankenhäusern durchgeführt werden.

Für kirchliche Krankenhäuser kommt als Spezifikum ihrer Arbeit die Frage hinzu, wie sich die

Orientierung am christlichen Menschenbild in diesem Zusammenhang umsetzt. Katholische

Krankenhäuser haben den Auftrag, sich im Dienst an den Menschen von christlichen Werten

leiten zu lassen. Wie alle katholischen Einrichtungen haben sie das Ziel, die Menschen-

6


freundlichkeit Gottes zu bezeugen und davon das eigene Handeln durchgängig bestimmen

zu lassen.

Aus diesem Grund haben die konfessionellen Krankenhausverbände noch vor der Diskussion

über die aktuellen Zertifizierungsvorhaben Empfehlungen zur Einrichtung klinischer Ethik

Komitees gegeben. Die Fragestellung im Untertitel unserer Veranstaltung - die Frage also,

ob die Ethikberatung eine Chance zur Profilbildung oder ein Zwang im Rahmen der Zertifizierung

ist - mag daher einen realistischen Blick auf den Diskussionsverlauf in kirchlichen Krankenhäusern

beschreiben.

Vielleicht ist der Zwang zur Zertifizierung der unmittelbare Anlass, sich mit der Einführung

von Ethikberatung zu befassen. Aus meiner Sicht ist die Ethikberatung im Krankenhaus jedoch

vor allem eine Chance, das christliche Profil in einem katholischen Krankenhaus herauszuarbeiten.

Wenn es wirklich um Konflikte zwischen Ethik und Monetik geht, kann sich

ein katholisches Krankenhaus nicht unbegrenzt auf Kompromisse einlassen. Ein kirchliches

Krankenhaus muss vielmehr alles tun, um eine christliche Ethik konkret Gestalt werden zu

lassen. Dazu reichen im modernen Krankenhaus einsame ethische Entscheidungen des

verantwortlichen Arztes nicht mehr aus. Es braucht multi- und interprofessionelle Entscheidungsprozesse

in Gremien, die die Wirksamkeit ihrer Ergebnisse überprüfen und für das

Gesamt eines Krankenhauses ein ethisches Bewusstsein entwickeln, das die christlichen

Werte widerspiegelt.

Von daher ist unsere heutige gemeinsame Veranstaltung ein wesentlicher Schritt, auf die

anstehenden Fragen Antworten zu finden, die dem Geist der Caritas entsprechen. Ich freue

mich über die Kooperation, die den Diözesan-Caritasverband, den Ärzterat, das Bischöfliche

Generalvikariat mit der Zentralabteilung Recht und dem Referat Krankenhausseelsorge und

die Wolfsburg in der Vorbereitung und Durchführung dieser Veranstaltung zusammengeführt

hat.

Aus diesem Grund haben die konfessionellen Krankenhausverbände noch vor der Diskussion

über die aktuellen Zertifizierungsvorhaben Empfehlungen zur Einrichtung klinischer Ethik

Komitees gegeben. Die Fragestellung im Untertitel unserer Veranstaltung - die Frage also,

ob die Ethikberatung eine Chance zur Profilbildung oder ein Zwang im Rahmen der Zertifizierung

ist - mag daher einen realistischen Blick auf den Diskussionsverlauf in kirchlichen Krankenhäusern

beschreiben.

Vielleicht ist der Zwang zur Zertifizierung der unmittelbare Anlass, sich mit der Einführung

von Ethikberatung zu befassen. Aus meiner Sicht ist die Ethikberatung im Krankenhaus jedoch

vor allem eine Chance, das christliche Profil in einem katholischen Krankenhaus herauszuarbeiten.

Wenn es wirklich um Konflikte zwischen Ethik und Monetik geht, kann sich

ein katholisches Krankenhaus nicht unbegrenzt auf Kompromisse einlassen. Ein kirchliches

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Krankenhaus muss vielmehr alles tun, um eine christliche Ethik konkret Gestalt werden zu

lassen. Dazu reichen im modernen Krankenhaus einsame ethische Entscheidungen des

verantwortlichen Arztes nicht mehr aus. Es braucht multi- und interprofessionelle Entscheidungsprozesse

in Gremien, die die Wirksamkeit ihrer Ergebnisse überprüfen und für das

Gesamt eines Krankenhauses ein ethisches Bewusstsein entwickeln, das die christlichen

Werte widerspiegelt.

Von daher ist unsere heutige gemeinsame Veranstaltung ein wesentlicher Schritt, auf die

anstehenden Fragen Antworten zu finden, die dem Geist der Caritas entsprechen. Ich freue

mich über die Kooperation, die den Diözesan-Caritasverband, den Ärzterat, das Bischöfliche

Generalvikariat mit der Zentralabteilung Recht und dem Referat Krankenhausseelsorge und

die Wolfsburg in der Vorbereitung und Durchführung dieser Veranstaltung zusammengeführt

hat.

Neben den Vertretern der genannten Bereiche, Frau Kosthorst und Herrn Behler für den

Diözesan-Caritasverband, Herrn Prof. Dr. Nehen für den Ärzterat, Herrn Oberrechtsrat

Dömges für die Zentralabteilung Recht, Herrn Pfarrer Frigger für die Krankenhausseelsorge

und Herrn Dr. May für die Wolfsburg, möchte ich besonders herzlich unsere auswärtigen

Referenten begrüßen: Herrn Prof. Dr. Gillen, den Direktor der Caritas Luxemburg und Herrn

Diplom-Kaufmann Schellhoff, den Verwaltungsdirektor des Bethlehem Krankenhauses

Stolberg. Vielen Dank, dass Sie heute zu uns gekommen sind und uns von Ihren

Erfahrungen zum Thema Ethikberatung im Krankenhaus berichten werden.

Uns allen wünsche ich einen informativen Nachmittag und eine angeregte Diskussion, die

uns einen Schritt weiterbringt in unserem Bemühen, die katholischen Krankenhäuser in

unserem Bistum weiter zu profilieren.

8


Dr. Arnd T. May

Thematische Einführung

15.09.2004

Ethikberatung im

Krankenhaus

In Kooperation mit dem Ärzterat im

Bistum Essen, der Zentralabteilung

Recht, dem Referat Krankenhausseelsorge

im Bischöflichen Generalvikariat

und dem Diözesancaritasverband

Essen

Programm

14.00 Begrüßung und Einführung

Weihbischof Franz Vorrath, Dr. Arnd T. May

14.15 Ethikberatung durch Klinische Ethik Komitees

Empfehlung der konfessionellen Krankenhausverbände

Prof. Dr. Erny Gillen

Erfahrungen mit Ethikberatung im Krankenhaus am Beispiel

Krankenhaus Bethlehem Stolberg Thomas Schellhoff

Strukturen der Ethikberatung in Krankenhäusern des Ruhrbistums

Dr. Arnd T. May

Stehkaffee, Tee

16.00 Diskussion

Erich Dömges; Pfr. Peter Frigger; Prof. Dr. Erny Gillen; Elsbeth

Kosthorst; Dr. Arnd T. May; Prof. Dr. Hans Georg Nehen; Thomas

Schellhoff

Moderation: Thomas Behler

Dr. Arnd T. May

9


Einführung

Ethikberatung im Krankenhaus

‣ Unterschiedliche Formen

‣ Klinisches Ethik-Komitee (KEK)

‣ Fallberatung auf Station (Nijmwegen Modell)

‣ Professioneller Ethikberater

Einrichtung von KEKs entspricht dem Bedürfnis des

christlichen Menschenbildes

Dr. Arnd T. May

Einführung

Ethikberatung im Krankenhaus durch KEKs

‣ Schulung moralischer Urteilskraft innerhalb des

Personals; Sensibilisierung zu Fragen der

Medizinethik

‣ Klinische Falldiskussionen; Fallberatung

‣ Entwicklung von Leit- oder Richtlinien für die

Institution als Ausdruck der gesammelten

Erfahrungen mit wiederkehrenden moralisch

problematischen Behandlungssituationen

CAVE: keine Verantwortungsdelegation auf ein Gremium.

Dr. Arnd T. May

10


Einführung

Entwicklung Klinischer Ethik-Komitees in den USA:

1.Konfessionelle Krankenhäuser „erfinden“ das

KEK. Positionierung konfessioneller

Krankenhäuser in einer liberalen Gesellschaft

durch die Beschäftigung mit Ethik und religiös

geprägten Moralauffassungen (Catholic Hospital

Organization).

Dr. Arnd T. May

Einführung

2. Diskussionen zur

Verteilungsgerechtigkeit

in den 60er

Jahren. Entscheidung

über Dialyseplätze

oder Spenderorgane.

3. Ausgehend vom Fall der Karen Ann Quinlan

wurde 1983 mit dem President´s Commission

Report eine Mustersatzung für zukünftig

einzurichtende Ethik-Komitees veröffentlicht.

In USA wird kein Krankenhaus mehr ohne

KEK akkreditiert

Dr. Arnd T. May

11


Einführung

Initiativen zur

Ethikberatung in einzelnen

Krankenhäusern

(1991: Consensuskonferenzen)

Meilenstein der Entwicklung in

Deutschland:

1997: Empfehlung der

konfessionellen

Krankenhausverbände

Dr. Arnd T. May

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Prof. Dr. Erny Gillen

Empfehlung der konfessionellen Krankenhausverbände

Katholische Akademie „Die Wolfsburg“

Ethikberatung im Krankenhaus

Beitrag von Erny Gillen, , Luxemburg

Unthematisch gelebte Moral

Die moralische Mutter-Sprache tritt erst

dort an die Oberfläche des Bewusstseins,

wo sich Grenzen bzw. Konflikte bemerkbar

machen.

In diesen Situationen werden die

Selbstverständlichkeit und erste Naivität

verloren, manchmal gar gebrochen.

15. September 2004 Ethikberatung im Krankenhaus 2

13


Thematische Abgrenzung

Es geht im Folgenden nicht um inner-

moralische Konflikte oder Neu-

Kodifizierungen der eigenen Moral, sondern

um die Bewältigung moralischer Konflikte in

der Zusammenarbeit moralisch

unterschiedlich orientierter Menschen in

professionellem Zusammenhang.

15. September 2004 Ethikberatung im Krankenhaus 3

Problemstellung

Moralische Ungeklärtheiten und

Ungereimtheiten führen zu

Energieverlusten bis hin zur

Handlungsohnmacht im therapeutischen

Team und mit dem Patienten.

15. September 2004 Ethikberatung im Krankenhaus 4

14


Begriffs-Gebrauch

MORAL

ureigene Einstellung

(Position) zur Frage

nach der richtigen /

falschen oder guten/

schlechten Handlung

oder Unterlassung

ANGEWANDTE ETHIK

Reflexion verschiedener

vorhandener

moralischer Positionen

mit dem Ziel, eine

Gruppe gemeinsam

handlungsfähig zu

halten

15. September 2004 Ethikberatung im Krankenhaus 5

Begriffsbestimmung

Ethik wird hier verstanden als Vermittlungs-

und Übersetzungswissen, als Methode,

moralische Konsense und Kompromisse

plausibel und nachvollziehbar für alle zu

gestalten.

15. September 2004 Ethikberatung im Krankenhaus 6

15


Zu den Wurzeln moralischer Normen

Norm

Was soll/en ich/wir tun?

Werte

Sinn

Weshalb soll/en ich/wir

das tun?

Warum soll/en ich/wir

das tun?

15. September 2004 Ethikberatung im Krankenhaus 7

Moralische Kompromisse (1)

Moralisch normative Kompromisse können

dort leicht integriert werden, wo die

normativen Differenzen in einem

gemeinsamen Wertesystem gründen.

Wert-Differenzen

können bei aller

Verschiedenheit dort in einen Kompromiss

integriert werden, wo sich die gemeinsam

Handelnden ein gemeinsames

Sinnfundament teilen.

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Moralische Kompromisse (2)

Kompromisse tragen im Team und im

Arzt-Patient

Patient-Verhältnis

in der Regel

nur dort, wo sie ausgesprochen und

plausibel argumentiert sind.

15. September 2004 Ethikberatung im Krankenhaus 9

Argumentation

Im moralischen Normfindungsprozess

werden verschiedene Ebenen

kohärent miteinander verbunden und

vernetzt.

Menschenbild

Natur der Sache

Teleologische Argumentation (Folgen)

Situationsgebundene Argumente

Gelehrtes Ethos

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17


Klinisches Ethik-Komitee

Einbringen des "Falls"

durch den behandelnden Arzt, der Mitglied

oder nicht Mitglied des Ethischen Komitees ist

durch den Patienten und/oder seinen

Vertreter (Betreuer)

durch ein Mitglied des Ethischen Komitees

durch den Vorsitzenden

* * * * * * * * * * *

mündlich-narrativ

narrativ

schriftlich zusammengefasst

15. September 2004 Ethikberatung im Krankenhaus 12

18


Elemente der Falldarstellung

soziale Charakterisierung des Patienten

und seines Umfeldes

Schilderung der Krankheitsgeschichte

Aufweisen der medizinisch-diagnostischen

diagnostischen

und therapeutischen Alternativen

Darstellung der moralischen Fragestellung

... anhand der verschiedensten Fragebogen (z.B.

Bochumer Methode, Nimwegener Methode, ...)

15. September 2004 Ethikberatung im Krankenhaus 13

Die Nimwegener Methode der

ethischen Beratung (1)

1. Problem

2. Fakten

2.1. medizinische Gesichtspunkte

2.2. pflegerische Gesichtspunkte

2.3. lebensanschauliche und soziale

Dimension

2.4. organisatorische Dimension

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19


Die Nimwegener Methode der

ethischen Beratung (2)

3. Bewertung

3.1. Wohlbefinden des Patienten

3.2. Autonomie des Patienten

3.3. Verantwortlichkeit von Ärzten,

Pflegenden und anderen

Betreuenden

4. Beschlussfassung

15. September 2004 Ethikberatung im Krankenhaus 15

15. September 2004 Ethikberatung im Krankenhaus 16

20


"Geschäftsordnung" für ein

Klinisches Ethik-Komitee nach den

Vorstellungen des KKVD und des DEKV

Jeder betroffene Mitarbeiter und jeder Patient

des Hauses kann sein ethisches Problem

vorbringen, um sich für seine eigene

Entscheidung eine Gewichtung der Argumente

und Gegenargumente in Form eines Votums als

Orientierungshilfe einzuholen.

Der Vorsitzende des Komitees entscheidet, ob

über vorgebrachte Probleme verhandelt wird.

15. September 2004 Ethikberatung im Krankenhaus 17

"Geschäftsordnung" (2)

Soll über das Problem verhandelt werden, wird

es anschaulich geschildert und die ethischen

Gesichtspunkte werden eindeutig in Form von

medizinisch, pflegerisch und ökonomisch

verantwortbaren Alternativen formuliert.

Nach Klärungsfragen werden in Abwesenheit

des Antragstellers in einer ersten

Gesprächsrunde Argumente und

Gegenargumente für mögliche Antworten

gesammelt.

15. September 2004 Ethikberatung im Krankenhaus 18

21


"Geschäftsordnung" (3)

Dann folgt die Wertung der Argumente auf dem

Hintergrund der jeweiligen ethischen Positionen der

Mitglieder des Komitees. Dabei bemüht das

klinische Ethik-Komitee sich um Konsens.

Der Vorsitzende formuliert anschließend einen

Vorschlag für ein gemeinsames Votum an den

Antragsteller. Findet kein Vorschlag eine einheitliche

Zustimmung, schlägt er eine Abstimmung vor. Dabei

bedarf das Votum des Komitees der 2/3 Mehrheit

seiner Mitglieder.

Die Minderheit kann ein Votum abgeben und

begründen.

15. September 2004 Ethikberatung im Krankenhaus 19

"Geschäftsordnung" (4)

Die Voten des klinischen Ethik-Komitees werden

in kurzer schriftlicher Form festgehalten. Der

Vorsitzende unterrichtet den Antragsteller über

das Ergebnis und erläutert die Voten.

Der Träger (oder das satzungsgemäße Organ)

wird über die Voten informiert. Die Voten des

Komitees sollen in geeigneter Weise in den

Einrichtungen bekannt gemacht werden, damit

jeder an der ethischen Bewusstseinsbildung

seines Krankenhauses teilnehmen kann.

15. September 2004 Ethikberatung im Krankenhaus 20

22


Die Zusammensetzung des

Klinischen Ethik-Komitees

Bis zu 12 Frauen und Männer

hausinterne Mitglieder:

– aus dem ärztlichenBereich

– aus dem pflegerischen Bereich

– aus dem Verwaltungsbereich

– aus dem Sozialdienst

externe Mitglieder:

– ein Jurist

– ein aufgeschlossener, christlicher Mensch ohne

Fachwissen

ein Seelsorger

Berufung auf Zeit (etwa

3 Jahre)

15. September 2004 Ethikberatung im Krankenhaus 21

Die Befolgung der Voten

Die Befolgung der Voten des Klinischen Ethik-

Komitees ist freiwillig und nicht verpflichtend.

Entsprechend sollen die begründeten Voten dem

Antragsteller vom Vorsitzenden des Komitees

vorgetragen werden.

Um die Eigenverantwortlichkeit nicht zu gefährden

und dem Komitee keine Macht zuzugestehen, die

ihm von der Sache her nicht zukommt, ist stets

wachsam darauf zu achten, dass die Mitteilung der

Voten den Freiwilligkeitsaspekt ihrer Befolgung

ausdrücklich genug betont.

Voten des Ethik-Komitees

können das Urteil der

Entscheidungsträger wohl erhellen, , aber nicht

ersetzen.

15. September 2004 Ethikberatung im Krankenhaus 22

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Die erwarteten Effekte

Im wohlverstandenen Sinne geführte Klinische

Ethik-Komitees können ein Beitrag zur Kultur

eines Krankenhauses leisten, indem sie ein

Forum für schwierige und kontroverse ethische

Entscheidungen bereitstellen. Sie bieten die

Chance, in herrschaftsfreier und systematischer

Weise anstehende oder bereits getroffene

Entscheidungen in den Bereichen Medizin,

Pflege und Ökonomie ethisch zu reflektieren

und aufzuarbeiten.

15. September 2004 Ethikberatung im Krankenhaus 23

Die erwarteten Effekte (2)

Den Mitarbeitern des Hauses und den

Patienten sowie ihren Angehörigen geben sie

die Zusage, dass Gewissensnöte oder das

Leiden an nicht annehmbar erscheinenden

Strukturen und Situationen im gemeinsamen

Gespräch gehört und einer Änderung zugeführt

werden können.

15. September 2004 Ethikberatung im Krankenhaus 24

24


Die erwarteten Effekte (3)

Als ein weiterer Effekt von klinischen Ethik-

Komitees kann die Sensibilisierung und Bildung

aller Mitarbeiter für die ethische Dimension

verschiedenster medizinischer, pflegerischer,

ökonomischer und institutioneller Aspekte im

Krankenhaus gesehen werden. Der Einübung in

ethisches Argumentieren kommt hierbei eine

besondere Bedeutung zu.

15. September 2004 Ethikberatung im Krankenhaus 25

Die erwarteten Effekte (4)

Hieraus folgt, dass klinische Ethik-Komitees kein

Gefälle zwischen belehrendem Komitee und zu

belehrenden Mitarbeitern erzeugen wollen und

dürfen, sondern dass es um gemeinsames

Lernen geht. Dies kann durch die transparente

Beteiligung aller Kräfte an der

Entscheidungsfindung gelingen und wird

zugleich eine Isolation des Komitees im

Krankenhaus verhindern.

15. September 2004 Ethikberatung im Krankenhaus 26

25


Die erwarteten Effekte (5)

Die Qualität im Krankenhaus darf heute nicht nur

an den medizinisch-fachlichen oder pflegerisch-

fachlichen Qualitätsstandards gemessen werden;

sie misst sich auch an der Ganzheitlichkeit und der

„Menschlichkeit“ des Krankenhauses. Genau in

diesem Brennpunkt spielt ethische Beratung eine

herausragende Rolle. Sie verbindet Sinnhaftigkeit

und Fachkompetenz. Patient, Arzt und Pfleger

verstehen die Krankheit und den Kranken neu und

anders. Das klinische Ethikkomitee kann zum

sichtbaren Ausdruck der moralischen Qualität eines

Krankenhauses werden.

15. September 2004 Ethikberatung im Krankenhaus 27

Ethik-Komitee

Lernorte moralischen Diskursierens

unter ethischer Anleitung und

Moderation.

Eine Chance für Patienten, Ärzte und

Pflegende.

15. September 2004 Ethikberatung im Krankenhaus 28

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“Not-wendige” Entscheidungen

Die moralische

Entscheidungsfindung

wird aus der

Einsamkeit

des einzelnen

Gewissensurteils in

die Gemeinsamkeit

geholt.

15. September 2004 Ethikberatung im Krankenhaus 29

27


Thomas Schellhoff

Erfahrungen mit Ethikberatung im Krankenhaus am Beispiel Krankenhaus

Bethlehem Stolberg

Bethlehem-

Krankenhaus

Stolberg

Hat Ethikberatung Einfluss auf die

Versorgung?

Erfahrungen mit Ethikberatungen im Bethlehem-

Krankenhaus Stolberg

28


Welche Sorgen haben denn

Krankenhäuser überhaupt?

Welche Sorgen haben denn

Krankenhäuser überhaupt?

29


Welche Sorgen haben denn

Krankenhäuser überhaupt?

Welche Sorgen haben denn

Krankenhäuser überhaupt?

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Welche Sorgen haben denn

Krankenhäuser überhaupt?

• Existenzsorgen

– Wegen Budgetknappheit (zu hohe Kosten und zu

wenig Refinanzierung)

– Wegen Bettenabbau (Fördermittelentzug)

– Wegen Gesetzesüberflutung und mangelndem

Planungshorizont

• Personalbeschaffungsprobleme

• Wandel von Planwirtschaft zur Marktwirtschaft

Oder anders dargestellt:

• Panik vor Schließung

– Weil Verluste nicht mehr zu vermeiden sind ...

– Weil der Staat Investitionsstau verursacht ...

– Weil immer mehr Behörden reinreden und die

Krankenhäuser in Vorschriften „ertrinken“.

• Ärztemangel – weil sie keiner gerecht bezahlen will

• Wettbewerbsdruck unter ungleichen Bedingungen

31


Hat bei diesen Problemen

Ethikberatung wirklich Einfluß

auf die Versorgung?

„Wer hat denn überhaupt Zeit, sich wirklich

damit zu beschäftigen?“

„Meine Entscheidungen sind wohl überlegt!“

„Anschließend ist man immer schlauer ....!“

„Erklärung der deutschen Bischöfe zum

kirchlichen Dienst“ 1993

• „Zielsetzung und

• Tätigkeit,

• Organisationsstruktur und

• Leitung kirchlicher Einrichtungen müssen sich

an der Glaubens- und Sittenlehre der Kirche

messen lassen müssen.“ (II.1. S.8)

32


Definition von Kirchlichkeit

• Die Organisation selbst hat sich am Geist der

Caritas/Diakonie auszurichten

• Loslösung von der Person, Personen müssen

austauschbar sein

• Die Zielsetzung wird von christlichen Zielen

bestimmt und nicht umgekehrt

• Mitarbeiter müssen mit den Zielen des

Christentums aktiv konfrontiert werden

Warum eine

Ethikkommission?

Die Idee: 1996

• „Es gibt in jedem Krankenhaus ethische

Probleme!“

• „Wer gibt uns eigentlich moralische

Rückendeckung, daß wir alles richtig gemacht

haben?“

• „Was ist aufgrund neuer medizinischer

Methoden noch ethisch vertretbar?“

33


Der Weg des Werdens

• 1996: Das Jahr der Idee

• 1997: Das Jahr der

Suche (21.8.1997)

• 1998: Das Jahr des

Findens

• 1999: Das Jahr der

Arbeit

• 2000: Das Jahr des

Nachdenkens

• 2001: Das Jahr der

Entscheidung

• 2002: Das Jahr der

Suche

• 2003: Das Jahr des

Schweigens

• 2004: Neue Ansätze

• Die Theologie

• Die Forschung

• Die Rechtswissenschaft

• Die Betriebswirtschaft

• Die Medizin

• Die Pflege

• Der Patient

Die Zusammensetzung

Die Suche: 1997

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Was wird erwartet?

• Mut zur Meinung

• Konfliktlösungspotential

• Konsensfähigkeit

• Erfahrung

• Fachkenntnisse des

eigenen Gebietes

• Teamfähigkeit

• Risiko: Eitelkeit „Schön,

daß ich dabei bin“

• Risiko: Moralwächter

„Ich weiß, was gut und

richtig ist“

• Wohnortnähe

• Akzeptanz

Festveranstaltung: 21.08.1997

Die Jahre der Arbeit:

Organisation 1998,

Themenschwerpunkte

1999:

• Kommunikationsdefizite

• Medikamentenstudie, Ethikkomitee der

Ärztekammer verfahrensmäßig zuständig

• Gentechnologie, Kinderwunsch, Pränatale

Diagnostik

• Organisationsmängel

• Wirtschaftsethik

Beginn Leitbildprozess im Haus!

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Warum wurde eine

Ethikkommission denn jetzt

wirklich gebraucht?

• „Neue Techniken versus Kirchlichkeit?“

• „Verbesserungswürdige Kommunikation

zwischen Ärzten und Pflegepersonal“

• „Werbung: Gremium zum Wohle der Patienten“

• „oberster Schiedsrichter -

hierarchieunabhängig“

Nachdenken: 2000

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Neues Personal auf allen Ebenen

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Leitbilder sind die Planken einer Straße,

auf der Mitarbeiter gemeinsam gehen

sollen

• 80% der Leitbilder „scheitern“

• Die Täuschung: „Wir wollen uns gerne

verändern“

• Die Wahrheit: „Wir wollen bewährte Routinen

erhalten. Es muß etwas passieren, aber es soll

sich nichts ändern“

Beispiele

• Zuwendung: Konzentration auf den

Gesprächspartner

• Sterbekultur: Wie wird gestorben? Können

Angehörige übernachten? Sieht der Dienstplan

erhöhte Zuwendung zu? Gibt es Ehrenamtler?

Räumlichkeiten? Stehen für jede

Glaubensrichtung akzeptierte Priester zur

Verfügung? Sind die Riten allen bekannt?

38


Das Leitbild leben ...

• Gibt es einen signifikanten Unterschied im

Vorher/Nachher-Vergleich?

• Funktionierende Routinen sind lebenswichtig und

werden nicht ohne Not aufgegeben, es sei denn

– betriebswirtschaftliche Probleme

– Probleme unter Mitarbeitern und/oder

– neue Gesetze

erzwingen dieses.

... heißt nicht, die

Organisation überfordern

• Wahrnehmung des „Nicht-ändern-wollens“ als

menschliche Grundeigenschaft, nicht als Sabotage

• Organisationen sind etwas anderes als die Addition der

in ihr tätigen Menschen.

• Die Funktionsweise von Organisationen regeln eigene

Spielregeln.

• Änderung von Mitspielern ändern keine Organisation.

Die Spielregeln müssen sich ändern.

39


Personal- und

Organisationsentwicklung

• Überwachung des Leitbildes von unten nach

oben.

• Ist das Leitbild im Alltag und in den

Betriebsroutinen spürbar?

• Im QM besonders die Prozesse zu optimieren

versuchen, die für die Qualität der

Patientenversorgung entscheidend sind.

Personalentwicklung

• Für das Krankenhaus als Organisation ist die

Individualität der Mitarbeiter zunächst nicht

entscheidend.

• Unabhängigkeit von den Personen ist auch in

christlichen Unternehmen wichtig, da die

Organisation nicht Selbstzweck ist.

• Führung ist Daueraufgabe und nicht erst dann

notwendig, wenn es nicht mehr geht

40


Mitarbeiterführung

• Transparenz

• Wertschätzung

• Partizipation

• Innere Beteiligung

• Flexibilität

• Konfliktorientierung

• Zuverlässigkeit

Ein Leitbild wurde entwickelt und löst viele

Fragestellungen des Miteinanders, der

„Kommunikationszwang“ wird verpflichtend ...

41


Diese Sorgen von

Krankenhäusern lassen

sich lösen:

• Senkung von Kosten durch höhere Motivation

• Personalbeschaffungsprobleme reduzieren sich,

da das Betriebsklima verbessert wird

• Die Wettbewerbsfähigkeit steigt, da die

Patientenorientierung wächst. Die Organisation

baut aktiv Reibungsverluste ab.

Haben Leitbilder Einfluß auf

die Versorgung?

• Weiche Managementfaktoren müssen formuliert

werden und deren Einhaltung ist zu überwachen

• Mitarbeiter wertschätzen hat nichts mit höheren

Gehaltskosten zu tun! Patienten spüren, ob sich jemand

mit seiner Aufgabe identifiziert oder nicht.

• Ja, denn je stürmischer das Umfeld umso wichtiger ist

die Stabilität der inneren Achse.

42


Entwicklung ist stets ein Prozeß

der Veränderung ...

Wenn der Baum geboren wird,

ist er nicht sofort groß.

Wenn er groß ist,

blüht er nicht sofort.

Wenn er blüht,

bringt er nicht sofort Früchte hervor.

Wenn er Früchte hervorbringt,

sind sie nicht sofort reif.

Wenn sie reif sind,

werden sie nicht sofort gegessen.

Aegidius von Assisi

Die Probleme

• Die Ethikkommission „verpaßt“ den Anschluß

• unzureichender Transfer in die Abteilungen

• Trotz Einladungen zu wenig präsent bei

Veranstaltungen

• Tagungen hinter „verschlossenen“ Türen

• Keine offenen Diskussionen in den Abteilungen

durch die Kommission

43


Die Reaktion des

Ethikkomitees

• Aufgrund mangelnder Anfragen:

– Beschluß zur Auflösung Ende 2001

– Anrufung des Direktoriums

– „Implementierung“ nicht effizient genug gelungen

– „Ethikkomitees lohnen nur auf höherer Ebene“

Die Entscheidung: 2001

Reaktionen des Personals

• Betroffenheit in den Bereichen

• Mangelnde Fragestellungen aufgrund der

Schnelllebigkeit des Krankenhausalltags

• und der wachsenden Belastung d. Personals

• Sicherung des „Betriebsfriedens“ durch „Nicht-

Anrufung“ des Ethikkomitees

• Androhung führt zur Gesprächsbereitschaft

44


Reaktionen des

Personals

• Das Personal fordert: „Nicht auflösen!“

• „Es wird noch schlimmer im Gesundheitswesen,

deshalb brauchen wir Euch!“

• „Sucht den Kontakt zu den Stationen! Geht zu

den Mitarbeitern und helft bei der

Fragestellung“

• „Schafft Vertrauen!“

Reaktionen des

Personals

• „Seid auch offen für Probleme, die nicht nur

rein ethischer Natur sind! Wir sind nicht immer

in der Lage das sauber zu trennen!“

• „Wir schildern, was uns bewegt, findet Ihr die

richtige Formulierung und erklärt Euch für

zuständig“

Die Suche: 2002

45


Der Phoenixversuch

• Abschiedsveranstaltung in der Form eines

Seminars aufgrund von 2 ethischen

Fragestellungen

• Verabschiedung der „Altmitglieder“

• Stärkung einer „Krankenhausmannschaft“

• „Berater“ der Bereiche: Theologie, Rechtswissenschaft,

Forschung etc. nach Bedarf

Ratlosigkeit: 2003

Neue Ansätze: 2004

• IBF: Angebot Ethikseminare 4 mal 0,5 Tage

• Der Arzt entscheidet. Die Pflege steht zur Seite und

bietet adäquate, die Entscheidung mittragende

Versorgung. Integration des Sozialdienstes.

• Koordination durch Stationsleitung, Teilnehmer nach

Bedarf, Hintergründe und Stützung für Angehörige

• Strukturierte Fallbesprechung (Beispiel Malteser-

Krankenhaus Bonn-Hardtberg) statt „unqualifizierter

Statements im Türrahmen“

Wir werden weiter berichten ...

46


Dr. Arnd T. May

Strukturen der Ethikberatung in Krankenhäusern des Ruhrbistums

Strukturen der Ethikberatung in Krankenhäusern des Ruhrbistums

Inititativgruppe zur Implementierung von Instrumenten

strukturierter Ethikberatung (seit Dezember 2003):

• Vertreter unterschiedlicher Perspektiven:

Krankenhausseelsorge

– Medizin

– Pflege

– Verwaltung

– Sozialdienst

– Träger

Koordination der AG: Kath. Akademie „Die Wolfsburg“

Durchführung einer Befragung zur Bestandsaufnahme 02.2004

Dr. Arnd T. May

Strukturen der Ethikberatung in Krankenhäusern des Ruhrbistums

Befragung Februar 2004, n=32, 26 Antworten

1. ein etabliertes Komitee, das Einzelfallberatung

und Leitlinien machen möchte [3]

2. ein etabliertes Komitee, das nur

Einzelfallberatung machen möchte [3]

3. ein etabliertes Komitee, das nur

Leitlinienentwicklung machen will [5]

4. keine Beratung durch ein etabliertes Komitee,

aber es existiert eine Arbeitsgemeinschaft oder

Arbeitskreis zu Ethik (Proto-KEK) [3]

5. Beratung durch eine Person oder mehrere

Personen von etablierten Ethikberatern. [3 bei

teilweise KEK, L]

Dr. Arnd T. May

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Strukturen der Ethikberatung in Krankenhäusern des Ruhrbistums

Befragung Februar 2004, n=32, 26 Antworten

Proto KEK

11%

KEK, L

19%

kein KEK

48%

kein KEK

KEK, F+L

KEK, F

KEK, L

Proto KEK

KEK, F

11%

KEK, F+L

11%

Dr. Arnd T. May

Strukturen der Ethikberatung in Krankenhäusern des Ruhrbistums

‣ Fallberatung:

Früheste Nennung von Fallberatungen: 1991

Häufigkeit der Fallberatung:

zwischen 0 Anfragen seit 4 Jahren bis zu 25 pro

Jahr und insg.100 Ethik Konsilien seit 2000

‣ Impuls zur Gründung eines KEK:

3 Häuser nennen Zertifizierung

‣ Dauer der Institutionalisierung:

1992: 1 / 2000: 1 / 2002: 3 / 2003: 2 / 2004: 3

Dr. Arnd T. May

48


Strukturen der Ethikberatung in Krankenhäusern des Ruhrbistums

‣Besetzung:

Überwiegend gemischt mit teilweisem Überhang

der ärztlichen Leitungsebene

‣Besonderheiten:

Krankenhausübergreifende KEKs

Information über KEK für Patienten ist Ausnahme

Alle Krankenhäuser mit Gründung eines KEK in

den letzten 5 Jahren verfügen über ein QM System

Dr. Arnd T. May

Strukturen der Ethikberatung in Krankenhäusern des Ruhrbistums

‣Folgerungen:

Ethikberatung muss im Haus breit verankert

und akzeptiert sein.

– Ansprechpartner müssen bekannt sein

– Einrichtung eines KEKs muss von weiteren

Aktivitäten begleitet sein

– Konzeptionelle und organisationsethische

Überlegungen

• „Matrix der Funktionsweise von KEKs“

(Kettner, May 2002)

Dr. Arnd T. May

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Programm

16.00 Diskussion

Erich Dömges, Zentralabteilung Recht im Bischöflichen

Generalvikariat

Pfr. Peter Frigger, Referat Krankenhausseelsorge im Bischöflichen

Generalvikariat

Prof. Dr. Erny Gillen, Direktor Caritas Luxemburg

Elsbeth Kosthorst, Diözesancaritasverband

Dr. Arnd T. May, Kath. Akademie „Die Wolfsburg“

Prof. Dr. Hans Georg Nehen, Memory Clinic Essen, Sprecher des

Ärzterats

Thomas Schellhoff, Bethlehem Krankenhaus Stolberg

Moderation: Thomas Behler, Diözesancaritasverband

Dr. Arnd T. May

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Autoren und Herausgeber

Thomas Behler, Diözesan-Caritasverband Essen, Referat Behindertenhilfe/ Hilfe für psychisch

Kranke

Erich Dömges, Oberrechtsrat i.K. in der Zentralabteilung Recht des Bischöflichen Generalvikariates

Essen

Peter Frigger, Pfarrer und Leiter des Referats Krankenhausseelsorge im Bistum Essen

Prof. Dr. Erny Gillen, Direktor Caritas Luxemburg

Elsbeth Kosthorst, Leiterin der Abteilung Soziales und Gesundheit des Caritasverbandes für

das Bistum Essen e.V.

Dr. Arnd T. May, Dozent für Medizinethik an der Katholischen Akademie "Die Wolfsburg",

Mülheim an der Ruhr

Prof. Dr. Hans Georg Nehen, Sprecher des Ärzterates im Bistum Essen und Chefarzt der

Memory Klinik Haus Berge, Essen

Dipl.-Kfm. Thomas Schellhoff, Verwaltungsdirektor Bethlehem Krankenhaus Stolberg

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