Wille Harnblase POG2010 - Ernst von Bergmann

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Wille Harnblase POG2010 - Ernst von Bergmann

18. Potsdamer

Onkologisches

Gespräch

Neues aus der urologischen Onkologie

Harnblasen- und Prostatakarzinom

Dr. med. Andreas H. Wille, F.E.B.U.

Klinik für f r Urologie

Klinikum Ernst von Bergmann


Prostatakarzinom

häufigste Krebserkrankung beim Mann

2008 Inz.: 58.000 (Platz 1) - Mort.: 12.000

(Robert Koch-Institut (RKI), Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in

Deutschland (GEKID). Krebs in Deutschland 2003-2004. Häufigkeiten und Trends. 6th

ed. Berlin: RKI; 2008)

25 % Risiko auf Progression nach kurativer Therapie

primär metastasiertes PCA:

- Androgenablation → palliative Therapie

- 80 % Ansprechen für f r 18 bis 24 Monate


Volume 179, Issue 3, March 2008

Prevalence of Incidental Prostate Cancer in the General Population:

A Study of Healthy Organ Donors

Ming Yin, Sheldon Bastacky, Uma Chandran, Michael J. Becich, Rajiv Dhir

N=340

Adenokarzinom der Prostata: gesamt 12%

high grade PIN 10,6%

50 - 59 J: 23%

60 - 69 J: 35%

70 - 81 J: 46%


Früherkennung des

Prostatakarzinoms

digitale rektale Untersuchung

transrektaler Ultraschall

prostata-spezifisches Antigen (PSA)

• Prostatastanzbiopsie


Stanzbiopsie

• transrektal / perineal

• TRUS-gestützt

• systematische Biopsie (8-12-fach)

suspekt: echoarme Areale


Stadienverteilung

Lokal begrenzt : 86 %

Fernmetastasen: 6 %

(USA 2004)

5-Jahres-Überleben der lokal begrenzten Erkrankungen:

100 %

Staginguntersuchungen

- Skelettszintigramm (ab PSA > 10 ng/ml)

- laparoskopische pelvine Lymphadenektomie

(obturatorische / iliakal extern + interne LK)


Laparoskopische PLA

Indikation:

Patienten vor

Strahlentherapie:

PSA ≥ 10

Gleason ≥ 7


Laparoskopische PLA

Vorteil:

-Minimalinvasiver

Eingriff

- Korrektes Staging

- keine Bestrahlung

der Beckenachsen


• Histologie

Prognoseeinschätzung

– Tumorentität,

– gleason grading,

– T-Stadium

• Anzahl der positiven Biopsien

• DRU-Befund

• PSA-Wert

Partin Nomogramme

Kattan Nomogramme


Perkutane Strahlentherapie

Dosiseskalation

Einsatz von Kollimatoren

3D-konformal

Intensitätsmoduliert (IMRT)

Dosis > 72 Gy

Dosis 80 Gy


LDR (low dose rate) - Brachytherapie

Permanente Seedimplantation (Jod 125 / Palladium 103 )

Indikation: klinisch T1-2, Gleason max. 6


HDR (high dose rate) - Brachytherapie

Afterloading (Iridium 192 ) + perkutane Bestrahlung


HDR (high dose rate) - Brachytherapie

Afterloading (Iridium 192 ) + perkutane Bestrahlung

Indikation: klinisch T2-3, Gleason > 6


Phase-II-Studie, SFB 273 der DFG

Kobalt-Palladium-Seeds

57 Pat., follow-up 36 Mon (3-72)

Temp. 42-36°C + Radiatio 68,4 Gy


Radikale Prostatektomie

Voraussetzungen:

• Histologisch gesichertes Prostatakarzinom

• Lebenserwartung von mindestens 10 Jahre

• Keine Fernmetastasen (v.a. Knochenmetastasen)

• Keine Lymphknotenmetastasen (relativ)


Operationstechniken

• Perineale Prostatektomie, Dammschnitt

(Billroth 1867; Young 1904)

• Retropubische Prostatektomie, Bauchschnitt

(Millin 1845)

• Laparoskopische Prostatektomie, minimalinvasiv

(Guillenneau 1999)

• Roboterassisierte Prostatektomie (Zeuss, Da Vinci)

• ???


Operative Zugangswege zur Prostata

offen

retropubisch

laparoskopisch

(transperitoneal)

perineal


Ligatur des dorsalen

Venenkomplexes


Ligatur der dorsalen Vene


Blasenhals - Präparation


Blasenhals - Präparation


Apex - Präparation


Anastomose


Anastomose


Therapieentscheidung

• Stagingadaptiert

• Risikoadaptiert

– Biopsie, Ausbreitungsdiagnostik,

Nomogramme (Partin / Kattan)

– Alter, Komorbidität

• Patientenadaptiert – LQ, IPSS, IIEF, ICS

Patientenpräferenz

(Nerverhalt !!!)

Interdisziplinäre Therapieberatung


Therapie des Rezidivs (lokal)

• Nach Operation

– Salvage-Radiatio (PSA < 0,5); keine Biopsie

PSA-Wert vor Radiatio möglichst 2-3 J

PSA Verdoppelung > 12 M

Gleason-score < 8

Keine SB-Infiltration / pN0 im Primärpräparat

R1 Resektion


Therapie des Rezidivs (lokal)

• Nach Radiatio kein Standard!

– Lokalen Progress sichern, Biopsie

• Salvage Prostatektomie

– Aber: Inkontinenz > 40%

• Alternative Behandlungen

– Kryotherapie

– Salvagebrachytherapie

– Kryotherapie

– Nanopartikel

– Thermoseeds


Therapie des Rezidivs (systemisch)

• Nach Operation oder Radiatio

Therapie des PSA-Rezidivs nicht ausreichend untersucht,

daher keine Therapieempfehlung

Aber:

bei früher Therapie besseres Gesamt- und

krankheitsspezif. Überleben!

Antiandrogene Therapie nur bei

PSA-Verdopplungszeit < 3 M

symptomatischer Progression

nachgewiesener Fernmetastasierung


Therapie des metastasierten

Prostatakarzinoms

• Androgendeprivation, sek. Hormonmanipulation,

Chemotherapie, symptomatische Therapie

– Chirurgisch Kastration

– LHRH-Analoga

– Antiandrogene

– Biphosphonate

– Glucocorticoide

– Taxane Cave: palliativ!


GNRH-Agonisten

GNRH-Blocker

Hormonentzug

Antiandrogene


Tumorprogression

Androgen-abh

abhängiger Tumor

(Tumorzelluntergang durch Hormontherapie)

Wachstum trotz Entzug

Androgen-unabh

unabhängigngig

(Patienten reagieren auf Hormon-Manipulation)

Hormonrefraktär

(Keine Reaktion auf Hormontherapie)


Zytostatische Chemotherapie

• Geringe Sensitivität!

• Indikation: Symptome, schneller PSA-Anstieg, Progress in

Bildgebung, Therapiewunsch

• Standard: Docetaxel 3-wöchentlich

– Überlebensvorteil i. Vgl. zu Mitoxantron 1,5 Mon

– Mitoxantron / Estramucin sind Alternativen

• Prednison + Cabazitaxel vs. Mitoxantron

– Rand. Open label trial, 755 Pat

– Benefit für Cabazitaxel: Ges.Überleben 15,1 vs. 12,7 M,

Progressionsfreiheit 2,8 vs. 1,4 M

de Bano et al, Lancet 2010


Zusammenfassung

• Primärtherapie zunehmend komplexer durch

„customized treatment“

prätherapeutische interdisziplinäre Beratung

• Rezidivtherapie – lokal

Kurativer Ansatz möglich, Nebenwirkungen

• Rezidivtherapie – systemisch

palliativ / symptomorientiert / Stufentherapie


Harnblasenkarzinom


- Zweithäufigster urologische Tumor

- 18000 Erkrankungen jährlich in Deutschland

-Nach kurativer Therapie der Pat. mit mind. T2-Tumoren

entwickeln 50% innerhalb von 2 Jahren Metastasen

(30% lokal, 70% systemisch)

- mediane Überlebenszeit ohne Behandlung 3-6 Monate

5-JÜR nach radikaler Zystektomie pT2: 60-80%

pT3a: 50-70%

pT3b: 15-30%

nach Strahlentherapie T2-T4: 23-40%

(Nilsson et al, 2001)


Primärtherapie

rtherapie

• Transurethrale Resektion (TURB)

– Fluoreszenzzystoskopie

– Frühinstillation (Mitomycin)

– Stadienabhängige Nachresektion

– Surveillance oder Anschlußtherapie

• BCG-Instillation

• Radikale Zystektomie

• Radiochemotherapie


Verbesserung der lokalen Wirksamkeit durch Hyperthermie der

Harnblasenwand (Synergo®)

Hauptindikation: Behandlung des CiS bei BCG-Therapieversagern

initiale CR: 92%; nach 2 Jahren 50%


Radikale Zystektomie

• Technische Modifikationen

– Nerverhaltende Zystektomie

– Prostataerhaltende Zystektomie

• Harnableitungen

– Inkontinente Harnableitung (Stoma)

– Kontinente Harnableitung

•Katheterisierbare Stomata

•Neoblasen


derzeit noch kein Standard

Problem: Harnableitung

Minimalinvasive Techniken werden weiter entwickelt

(Laparoskopie, Robotik)


Ansprechraten verschiedener Substanzen als Monotherapie

in % n (Patienten)

Cisplatin 28 706

Carboplatin 11 186

Ifosfamid 21 47

Paclitaxel 47 32

Gemcitabine 24 122

Methotrexat 29 293

Doxorubicin 17 274

Vinblastin 16 38

Cyclophosphamid 31 98

5-Fluorouracil 16 141

(Nilsson et al, 2001)


• MVAC

Chemotherapie

des fortgeschrittenen / metastasierten Karzinoms

• Gemcitabine / Cisplatin

von der Maase 2005: 405 Patienten, ident.

Überlebensdaten bei geringerer Toxizität

• Dosisintensivierte Sequenztherapie

– Doxorubicin / Gemcitabine + Paclitaxel / Cisplatin /

Ifosfamid (Milowski et al 2009)

73% response, aber 68% Grad 3/4 Tox


Chemotherapie

des fortgeschrittenen / metastasierten Karzinoms

• 5-FU kontinuierlich

– response 17%

• Gem/Carbo oder M-CaVi

– 238 Pat., Gesamtüberleben 9,3 vs. 8,1

– Grad 3/4 Tox: 52,6% vs. 63,5% (Neutropenie)

cave: Patientenselektion

• (De Santis et al, EORTC Studie, ASCO 2010)


• Gem /Pac

Chemotherapie

- second line -

– Response für 3-4 Mon, Gesamtüberl. 8 Mon

• Phase-III-Studie AUO AB 20/99; ASCO 2008

• Vinflunine (Javlor®)

– ca. 40% response; Überlebensvorteil 2,6 Mon

• Zulassungsstudie, Bellmunt et al, J Cin Oncol 2009

• Phase-II-Studien:

– Bevacizumab (Avastin), Lapatinib (Tyverb), Planitumumab

(Vectibix), mTOR-Inhib. (Everolimus)


• pT3-4, pN0

– 5 JÜR 50 – 70%

Adjuvante Therapie

(T3-4; pN+)

• pTx, pN1 ( 1 Lymphknoten )

– 5 JÜR 90%


Adjuvante Therapie

(T3-4; pN+)

• Studienlage unbefriedigend

(EAU-Leitlinien 2009)

• 5 randomisierte Studien (491 Pat)

– Benefit nicht eindeutig

– Vergleichbarkeit eingeschränkt

– keine Therapieempfehlung


Adjuvante Therapie

(T3-4; pN1)

• ASCO 2010: Phase-III-Studie zur Adjuvanz

Paz-Ares et al: Randomized phase III trial comparing adjuvant paclitaxel /

gemcitabine / cisplatin (PCG) to observation in patients with rewected

invasive bladder cancer: Results of the Spanish Oncology Genitourinary

Study Group (SOGUG)

• 142 Pat. Randomisiert: 4xPCG vs Beobachtung

• Primärer Endpunkt: 5-JÜR

• Sek. Endpunkt: tumorspez. / progressionsfr.

Überleben


Adjuvante Therapie

(T3-4; pN1)

• 5-JÜR 60% im Behandlungsarm vs. 31% im

Beobachtungsarm

• Signifikanter Vorteil bzgl. Tumorspezif.

Überleben

• cave: 56 % N1-Patienten


Zusammenfassung

• Das lokal begrenzte Harnblasenkarzinom ist

chirurgisch kurabel.

• Die zytotoxische Chemotherapie ist derzeit der

Standard bei der Behandlung fortgeschrittener /

metastasierter Tumoren.

• Der Einsatz von Target-Therapeutika könnte in

Zukunft konventionelle Therapieschemata ergänzen

oder ersetzen und die beträchtlichen

Nebenwirkungen reduzieren.

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