Die Rolle der internistischen Onkologie bei fortgeschrittenen ...

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Die Rolle der internistischen Onkologie bei fortgeschrittenen ...

05.06.2012

Die Rolle der internistischen

Onkologie bei

fortgeschrittenen Karzinomen

Dr. Andrea Speidel

Ärzteforum Berlin-Brandenburg

Fachärztin für internistische Onkologie, Hämatologie

Palliativmedizin

Leiterin des Darmzentrum Oberhavel

Dr. A. Speidel

Leitung Darmzentrum Oberhavel

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05.06.2012

Onkologie- macht Angst

asdfsfdf

dfs

Verloren auf weitem Ozean

Onkologie- was ist das?

(altgr. όγκος „Anschwellung“ und lógos

„Lehre“) ist die Wissenschaft, die sich mit

Krebs befasst

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05.06.2012

Onkologie- was ist das?

Eine Krebszelle

in Teilung begriffen

Onkologie- was ist das?

• Gutartig:

• - langsam

• - lokal begrenzt

• - nicht infiltrierend

• - keine Ableger

• - keine Gefäßbildung

• Bösartig:

• - schnelles Wachstum

• - keine Begrenzung

• - infiltrierend

• - Metastasen

• - Gefäßbildung

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05.06.2012

Onkologie- was kann sie?

– Kuration: (lat. curare „pflegen“, „sich

sorgen um“)

– Palliation: (von lat. Pallium „Mantel“;

„ummantelnde Behandlung

Onkologie- was kann sie?

Palliation: unspezifisch

symptomorientiert

Kuration :

spezifisch

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05.06.2012

Onkologie- wer?

Internistische Onkologie:

medikamentöse Therapie

- Zytostatika

- Hormone

- Antikörper

- Zytokine

- Signaltransduktionshemmer

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05.06.2012

Klassische Zytostatika

Griechisch: Cyto = Zelle - statik = anhalten

Hemmung der DNA Replikation oder Mitose

Zellzyklus

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Klassische Zytostatika bei KRK

Anti-Metabolite

1. Purinanaloga

(Fludarabin, 6-Mercaptopurin…)

2. Pyrimidinanaloga

(5-Fluoruracil, Gemcitabin, Cytarabin…)

3. Antifolate

(Methotrexat, Pemetrexed…)

Interferieren mit der DNA und

RNA Synthese

Klassische Zytostatika bei KRK

Platinverbindungen

Cisplatin (1978)

Carboplatin (1989)

Oxaliplatin (1999)

Kovalente Bindung des Platins an

zwei Basenpaare

Hemmung der DNA Replikation

durch Vernetzung

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05.06.2012

Klassische Zytostatika bei KRK

Topoisomerase Hemmer

Topotecan (Hycamtin R )

Irinotecan (Campto R )

bewirkt irreguläre, nicht behebbare

DNA-Brüche und spontane

Vernetzungen

Lösen die Torsionsspannung der

Replikationsgabel der DNA.

Klassische Zytostatika

generelle Nebenwirkungen

• Übelkeit und Erbrechen

• Durchfall

• Panzytopenie

• Schwäche, Müdigkeit, sog. Fatigue-Syndrom

• Haarausfall

• Hautveränderungen

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05.06.2012

Zugelassene Antikörper für KRK

Angiogenesehemmer

-Zielgerichtete Therapie

- Bindung des VEGF im Blut

- Bindung an den VEGF-Rezeptor

am Tumor

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05.06.2012

Zugelassene Antikörper für KRK

Angiogenesehemmer

Chimerer Antikörper

• Cetuximab anti-EGF-R

Humanisierter Antikörper

• Bevacizumab anti-VEGF

• Panitumumab anti-EGF-R

Antikörper

Nebenwirkungen

- Hautveränderungen

- Durchfälle

- Blutdruckerhöhung

- Blutungen

- Arterielle Thrombosen/Embolien

- Proteinurie

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05.06.2012

Therapie - Indikation

• Krankheitsstadium indiziert Therapieansatz

• Karnofsky Index lässt zu Therapie

• keine Kontraindikationen

• Patientenwunsch

Therapie- Kontraindikation

• Unkontrollierte Infektionen

• Leberzirrhose Child B und C

• Schwere KHE; Herzinsuffizienz NYHA III/IV

• Prä- und terminale Niereninsuffizienz

• Eingeschränkte Knochenmarkfunktion

• Andere, die Lebenserwartung

einschränkenden Komorbiditäten

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05.06.2012

Therapiewahl bei KRK

• Tumorlokalisation:

– Rektum :

» in der starren Rektoskopie bis max. 15 cm ab Ano

– Kolon:

» ab peritonealer Umschlagfalte

• Therapieansatz + Stadium

– Neoadjuvans:

» Vor potentieller R0 Resektion Stadienabhängig

– Adjuvans

» Nach R0 Resektion Stadien- und Risikoabhängig

– Palliation

» Keine R0 Resektion möglich

Log-cell-kill-Hypothese

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05.06.2012

Kolonkarzinom

5-J-Überleben ohne adj. Therapie

• Ca in situ normal

• Stad. I 93%

• Stad. IIa T3N0 85%

• Stad. IIb T4N0 72%

• Stad. IIIa T1-2N1 60-83%

• Stad. IIIb T3-4N1 42-64%

• Stad. IIIc T1-4N2 27-44%

• Stad. IV T1-4N1 M1 8%

Kolonkarzinom

Effektivität im Stad. III

Schema: 5J-DFS: Kontrolle NW

o.Therapie

FOLFOX4 vs 77,8% vs 67,4% 64% PNP

de Gramont

Mukositis, Diarrhoen

(MOSAIC-Studie 2006)

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Kolonkarzinom

Adjuvans

• adjuvante Behandlung nach R0 Resektion

bei:

– Sicher indiziert ab pathologischem Stadium:

• pT1-4pN1-2 cM0 bzw. UICC Stadium III

– Stadium II ohne Risiko keine Indikation bei geringem

Nutzen von 2-5% (DSF:72 vs 76%; OS: 80 vs 81%)

Kolonkarzinom

Adjuvans

– Dringend Empfehlenswert ab Stadium

UICC Stadium II mit Hochrisikoprofil:

• ab pT4pN0

• Tumorperforation oder Tumoreinriss

• Operation im Notfall (29 vs 52,4% niedrigeres 5-Jahres- Überleben)

• Weniger als 12 reserzierte Lymphknoten (20,6% weniger

Krebsmortalität)

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05.06.2012

Kolonkarzinom

Adjuvans

• Weitere Prognosefaktoren :

– Hoher Tumormarker CEA

– Differenzierungsgrad des Tumors G3-G4 oder

histologisch : Siegelringkarzinom

– Lymphangiosis oder Hämangiosis des Tumors?!

Zur Zeit keine Indikation zur adj.Chemotherapie

nach S3- Leitlinie

Kolonkarzinom

Adjuvans-Standardprotokolle:

– Oxaliplatin in Kombination mit 5-

FU/Folinsäure:

• FOLFOX-4/FOLFOX-6 – 2 Wöchentlich

(d1+d2)

– Beginn innerhalb 8 Wochen nach OP

(max:12 Wo)

– Optimale Dauer 6 Monate

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05.06.2012

Fallbeispiel I

Fallbeispiel

Herr Z.

I

• 64 jähriger Patient in gutem AZ

• Verheiratet, zwei Kinder

• Angestellter bei der Bundeswehr

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05.06.2012

Fallbeispiel I

Nebendiagnosen

• Arterielle Hypertonie

• regelmäßiger Alkoholkonsum

• Chron. Nikotinabusus 30 Pack/Years bis

1987

• Adipositas

Fallbeispiel

Anamnese

I

– Adenokarzinom des Kolon Aszendenz

pT3pN1(2/37)pL1pV0G2R0 ED: 08/10

– Zn Hemikolektomie re 09/10

– adj CTX mit FOLFOX 4 bis 03/11

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05.06.2012

Fallbeispiel

Verlauf

I

– Ab 03/2011 Nachsorge

– Lebermetastasen (6) ED: 03/12

– Hemihepatektomie re mit Lymphadenektomie

am Lig. Hepatoduodenale 03/12

– „adjuvante“ Therapie mit FOLFIRI +

Bevacizumab

– Unklare Verdichtung subpleural li ????

Fallbeispiel

Verlauf 2012

I

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05.06.2012

Stadium IV bei KRK

• 35% der Pat. mit KRK sind metastasiert

• 20% sind in kurativer Intention resektabel

• 5- Jahresüberleben bei 50% nach R0-

Resektion

• Bei inoperablen Patienten kann durch

Chemotherapie +/- Antikörper ein Überleben

von > 3 Jahre erreicht werden

Reeller Verlauf einer Behandlung

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05.06.2012

Therapiekonzepte bei KRK

im Stadium IV

• Subgruppen nach klinischen Stadien:

– Gruppe I:

• Primär operable Leber- und/oder Lungenmetastasen

– Gruppe II:

• mit potentiell resektablen Filiae und gutem Ansprechen nach

neoadjuvanter Therapie

• Mit tumorbedingten Symptomen, Organkomplikationen oder

raschem Progress

– Gruppe III:

• Pat. mit multiplen Metastasen ohne Option auf Resektabilität;

ohne Symptome; Komorbidtät

Stadium IV Gruppe I

• Primäre Resektion wenn:

– Lebermetastasen:

• Weniger als 70% des Parenchyms befallen

• weniger als 3 Lebervenen und 7 Segmente betroffen

• Keine Leberinsuffizienz (Child B oder C)

– Lungenmetastasen:

• Lokalisation und Anzahl

• vorhandene pulmonale Vorschädigung

• Zu erwartendes Residualvolumen

• Adjuvante Chemotherapie nach R0 Resektion ergibt weitere

7% mehr Langzeitüberleber plus Antikörper?

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05.06.2012

Stadium IV Gruppe II und III

Therapiewahl in Abhängigkeit des Zieles:

• Effektivste verfügbare Kombination bei

– Tumorbedingten Symptomen

– Sekundärer Resektabilität

– Raschem Progress

– Organkomplikationen

• Wenig intensive Regime bei:

– Schwerer Komorbidität

– Ohne Organkomplikationen oder Tumorbedingte

Symptome

Therapieabfolge im Stadium IV

• Hoher Remissiondruck = Hochaktive Protokolle

Polychemotherapie plus Antikörper

– zB: FOLFIRI + Bevacizumab - > Irinotecan +

Erbitux - > FOLFOX4 + Bevacizumab usw.

• Niedriger Remissionsdruck: auch Monotherapien

plus/minus Antikörper möglich

– zB. Capecitabine +/- Bevacizumab +/-

Oxaliplatin +/- MMC

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05.06.2012

Überleben KRK Stadium IV

keine CTx

4-6 Monate

5-Fluorouracil

12 Monate

bolus 5FU+Irinotecan

15 Monate

Infusions 5FU+Irinotecan / Oxaliplatin

konsequente 2nd-line Therapien

21 Monate

Infusions-5FU+Irinotecan / Oxaliplatin

plus Antikörper und X-line Therapien

> 30 Monate

?

Überleben KRK im Stadium IV

Beste Daten wenn:

„die Patienten alle Substanzen gesehen haben“

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05.06.2012

Fallbeispiel II

Fallbeispiel

Herr W.

II

• 66 jähriger Patient in gutem AZ

• Vor 12 Jahren Rektumkarzinom

• Verheiratet, zwei Töchter

• Lehrer, berentet

• Nebendiagnose: Herzrhythmusstörungen

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05.06.2012

Fallbeispiel

Anamnese

II

- 01/2004 ED: Rektumkarzinom primär nicht neoadjuvant

vorbehandelt

- Zn abdominoperinealer Rektumexstirpation 01/2004

- Tumorformel: pT3bpNo(0/15)pL0pV0G2R1 cM1(Hepar) ?

- 4 Zyklen FOLFOX4 und Abbruch wegen Nwen

- Dann adj. Konventioneller Radiochemotherapie mit 5-FU

Fallbeispiel

Verlauf 2012

II

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05.06.2012

Fallbeispiel

Verlauf

II

- 05/2012 Lebermetastasen ( 5+1) und präaortale

Lymphknotenkonglumerate

- Wie weiter?

- Option 1: primäre OP- Tumorlast reduzieren?

- Option 2: primäre 3 Zyklen Chemotherapie dann OP- dann

Chemo weiter?

- Option 3: nur Chemotherapie?

Therapie- wann Ende?

• Beenden einer systemischen Therapie

• Unterlassung lebensverlängernder

Maßnahmen

• Sterbebegleitung

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05.06.2012

Diagnose

Was will Onkologie?

Palliation

Nicht dem Leben mehr Tage schenken- sondern den

Tagen mehr Leben!

Tod

Fallbeispiel III

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Fallbeispiel III

Frau G.

- 68 jährige Patientin ist sehr gutem AZ

- Verheiratet , eine Tochter

- Fachangestellte

- Mit 27 Jahren frühberentet

Fallbeispiel III

Anamnese

• Mit 27 Zervixkarzinom und gynäkologische

Totaloperation

• Adjuvant Radiatio mit damals noch 4200

Rad des Bauches und der Gefäßfelder

• Danach schwerste Strahlenschäden mit

Ulcerationen, Thromboembolien, Fibrose

• Nach 37 Jahren Bauchdeckenplastik und

Bypassoperationen

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05.06.2012

Fallbeispiel III

Nebendiagnosen

• Schwerste reaktive Depression

• Hypothyreose

• Arterielle Hypertonie

Fallbeispiel III

Verlauf

– Untere GI-Blutung 05/2012

– Rektumkarzinom ED: 05/12

– Hat sich der Behandlung entzogen

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05.06.2012

„ …. was aber die Glückseligkeit sei, darüber streiten sie,

und die Menschen sind nicht derselben Meinung ….

So versteht der Eine dies, der Andere jenes -

oftmals ein und derselbe Verschiedenes:

wenn er krank ist, die Gesundheit,

wenn er arm ist, den Reichtum. “

Aristoteles 300 Jahre vor Christus in der Nikomachischen Ethik

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

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