Frühe Hilfen und psychisch kranke Mütter und ihre Kinder

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Frühe Hilfen und psychisch kranke Mütter und ihre Kinder

Stationäre Mutter-Kind-Behandlung bei

psychisch kranken Müttern

Prof. Dr. Hans-Peter Hartmann

Vitos Klinikum Heppenheim gGmbH


Zahlen zu Kindern psychisch

kranker Eltern 1

• Ca. 3 Mill. Kinder haben psychisch kranke Eltern

• Bei psychisch kranken Müttern in 1/3 der Fälle

Sorgerechtsentzüge

• Erkrankungsrisiko für Kinder einer schizophrener Mutter

auf ca. 20%, bei einer schizoaffektiv erkrankten Mutter

auf 15% erhöht

• Bei einem depressiven Elternteil erhöht sich das

Depressionsrisiko des Kindes um das 6-fache, sind beide

Eltern depressiv ist das Lebenszeitrisiko des Kindes für

eine depressive Erkrankung 70%


Zahlen zu Kindern psychisch

kranker Eltern 2

• Bei Einbezug von Eltern mit Persönlichkeitsstörungen,

Suchterkrankungen u.a. geht die Zahl betroffener

Kindern mit Entwicklungsrisiken in die Millionen

• Postpartale Psychosen treten dagegen selten auf (nur

0,1-0,2%)

• Postpartale Depressionen sind häufig (10-20%), davon

schwer ca. 7-10%


Ursachen und Risiken postpartaler Depression:

allgemeine Faktoren

• Depressive Erkrankungen sind grundsätzlich schon heute die

häufigsten psychischen Störungen; Tendenz: bis 2020 führende

Krankheitsbelastung allgemein

• ungeplante Schwangerschaft, Schwangerschaftsängste/-

depressionen, gestörte Paarbeziehung (z.B. Partner als Kind

der Mutter), gestörte Sozialbeziehungen, ungünstige

Wohnverhältnisse (z.B. bei niedrigem sozioökonomischem

Status), fehlende Passung Mutter-Kind, “schwieriger”

Säugling, life events, Ambivalenz gegenüber Schwangerschaft,

Geburtsstress (dadurch bedingt Kontrollverlust, Gefühl der

Wirkmächtigkeit reduziert), vormals Depression, familiäre

Belastung mit Depression, Probleme in der frühen Kindheit

der Mutter.


Vier Entstehungsfaktoren für

postpartale Depression

• Vorher bestehende Psychopathologie (z. B.

depressive Stimmung oder Ängste in der

Schwangerschaft)

• Stressereignisse in den letzten 12 Mon.

• Gegenwärtige Partnerbeziehung

• Vulnerabilität der Persönlichkeit


Wochenbettdepression

20

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

von

Verteilung in %

bis

Japan

Europa

Papua-Neu-

Guinea

Häufigkeit und kulturelle Unterschiede bzgl.

Versorgungsregeln für Säuglinge und

Unterstützungssystemen für Mütter


Verlauf postpartaler

Depressionen

• In 50% der Fälle Symptomrückgang nach 3 Mon.

• In 25% der Fälle Symptomrückgang nach 6 Mon.

• Trotz Remission bestehen bei 40% der Fälle nach

12 Mon. noch einzelne depressive Symptome

• Problematisch sind insbesondere sog. milde

Depressionen, weil Frauen mit dieser schwachen

Symptomatik nicht darüber sprechen, ihnen

aber meist keine emotionale Beziehung zum

Kind gelingt, wofür sie sich selbst die Schuld

geben


Risiken für Postpartum -Psychose

• vormals Postpartum-Psychose

• vormals bipolare/schizoaffektive Störung

• familiäre Belastung mit

bipolarer/schizoaffektiver Störung

• Primiparae

• Mutter allein

• Sectio


Auswirkungen auf die Kinder

• Bei wenigen Untersuchungen keine dauerhaften

Auswirkungen (weder kognitiv noch emotional)

auf die Kinder feststellbar (Murray et al. 2003)

• Keine Unterschiede zu Kindern von Müttern ohne

wesentliche psychische Beeinträchtigung

Warum?

• Trotz psychotischer Symptomatik hohe

mütterliche Feinfühligkeit, zumindest

punktuelle Momente von Glück und

Zufriedenheit


Schwere Persönlichkeitsstörungen der Mutter

(BPS, komplexe Traumastörung, NPS) und

Folgen für die Kinder

10

• BPS – Umgang mit dem Kind

1. Überwältigung durch negative Affekte der Kinder

2. Inkongruente, aber markierte Affektspiegelung

3. BPS-Mütter reagieren unsensibel und intrusiv gegenüber Kind

4. BPS-Mütter zeigen ängstlich-ängstigendes Verhalten

5. Nonverbale Doppelbotschaften, Kind hat Schwierigkeiten,

widersprüchliche Signale zu integrieren

6. Eingeschränkte Bandbreite affektiver Reagibilität der Mutter

7. Mütterliche Rigidität bei Anpassung an schwieriges Verhalten

des Babys

10


Schwere Persönlichkeitsstörungen der Mutter

(BPS, komplexe Traumastörung, NPS) und

Folgen für die Kinder

11

• Folgen der mütterlichen BPS für die Kinder

1.Erschwerte Mentalisierung der Innenwelt der

Mutter mit der Folge einer

2.Schwächung der Mentalisierungentwicklung

11


Schwere Persönlichkeitsstörungen der Mutter

(BPS, komplexe Traumastörung, NPS) und

Folgen für die Kinder

• BPS und Kindeswohl

1.Es gibt keine festen Regeln, nur

Einzelfallbetrachtung

2.Mütterlicher Einfluss bei älteren Kindern geringer,

v.a. bei sozialem Kontakt mit Gleichaltrigen

(Kindergarten, Krippe)

3.Abwesende Väter sind ein weiterer Risikofaktor

12

12


Schwere Persönlichkeitsstörungen der Mutter

(BPS, komplexe Traumastörung, NPS) und

Folgen für die Kinder

13

• BPS und weitere kindliche Entwicklung

1.Affektregulationsstörung

2.Entwicklung eines alien self

13


Schwere Persönlichkeitsstörungen der Mutter (BPS,

komplexe Traumastörung, NPS) und Folgen für die

Kinder

14

3. Eingeschränkte Affektregulation schon mit 2 Mon.

4. Desorganisationsverhalten beim Kind

14


Entwicklung zur Sicherheit in

Beziehungen

• Erwartung des Säuglings, dass Umgebung angemessen

emotional antwortet (empathische menschliche

Umgebung)

• Virtueller Anderer, primäre Intersubjektivität


Psychopathologie von

Beziehungserfahrungen

• Die Erwartung empathischer früher Umgebung wird

enttäuscht, d.h. es kommt zu einer Verletzung von

Erwartungen

• Ko-Kreation erlebter Erwartungsverletzungen bzw. der

Verletzung der Erwartungen anderer

• Permanente Erfahrung unerwarteter Reaktionen führt zu

einem desorganisierten Bindungsmuster


Psychopathologie von Beziehungserfahrungen am Bsp. der

Auswirkungen mütterlicher Depression auf Kind und

Mutter

Merkmale depressiver Mütter in

Beziehung zu ihren Kindern

Weniger aktiv

Zeigen mehr Blickaversion

Weniger mütterliche Sprache

Zeigen mehr Ärger

Imitieren weniger oft Vokalisierung d. Ki.

Reagieren langsamer auf Vokalisation d. Ki.

Passen mit geringerer Wahrscheinlichkeit den

Ton ihrer Stimme an die Hörfähigkeiten des

Kindes an

Schlagen und knuffen eher ihre Kinder

Koppeln sich ab und entziehen sich eher

Merkmale der Kinder depressiver Mütter

zeigen häufiger Protest

Explorieren weniger

Habituation verlängert

Zeigen weniger häufig positive Mimik

Zeigen keine Stimm- und Gesichtspräferenzen

Anblicken anderer weniger wahrscheinlich

Interagieren weniger mit Fremden

Spielen weniger


Auswirkungen auf die Kinder

Durch verringerte mütterliche Responsivität und Feinfühligkeit

sowie intrusivem bis feindlichem Verhalten zeigen Kinder bis

zum Schulalter

1.verzögerte kognitive Entwicklung

2.Störung der emotionalen Regulation, vermehrt Gefühle von

Hilflosigkeit, vermehrt unsichere Bindungsmuster

3.Defizite hinsichtlich sozialer Fähigkeiten

4.Vermehrt Schulprobleme

5.Generell erhöhtes Risiko für die Entwicklung

psychopathologischer Auffälligkeiten

5.Ähnliche Befunde finden sich auch als Auswirkungen einer

väterlichen PPD


Selbstregulation

des Säuglings

Interaktive

Regulation

Selbstregulation

der Mutter

M

S

S

M

Vorhersagbarkeit/

Wahrscheinlichkeit

S

M

(mod. n. Beebe u. Lachmann 2002):

Systemisches Interaktionsmodell. Die Pfeile

geben die Richtung der Vorhersage (Koordination

oder Einfluß) zwischen den Partnern

an. Die gestrichelten Pfeile repräsentieren die

Geschichte des Vorhersagemusters.


Gute Passung

(reguliert) Fehlregulation gute Passung

(reguliert)

schlechte Passung

(fehlreguliert)

Wiederherstellung

schlechte Passung

(fehlreguliert)

Zustand POSITIVER NEGATIVER

des Säuglings AFFEKT AFFEKT

Handlung Beschäftigung mit Objekten keine Beschäftigung mit Objekten

des Säuglings und der sozialen Umgebung und der sozialen Umgebung


Regulation des Säuglings über dyadische

Bewusstseinzustände (Tronick 2005)

• Selbstregulation des Säuglings nicht ausreichend,

Erhöhung der Regulationsfähigkeit durch Zuwendung

zum Anderen mit der Folge einer Zunahme der

Regulationsfähigkeit

• Systemtheoretische Annahme eines Trends nach

Expansion zur Steigerung von Kohärenz und Komplexität

• Diese Annahme gilt auch, wenn das zweite System

psychopathologisch auffällig ist

• Bewusstseinzustände zwischen 2 Systemen entstehen

durch ein dyadisches Regulationssystem, was Bedeutung

innerhalb und zwischen Individuen herstellt. Tronick

spricht von dyadischen Bewusstseinzuständen


Videobeispiel postpartale

Depression


Behandlung der postpartalen Depression 1:

mütterliche Diagnose und kindliches Risiko

• mütterliche Fähigkeiten eher abhängig von vergangenen und gegenwärtigen

Erfahrungen sowie der Lebenssituation als von der Diagnose

• Daher spreche ich eher von Krise als von Diagnose

• Behandlung folglich immer nach individueller Problematik und Kontext der

Krankheitsentstehung und in der Folge Entwicklung eines individuellen

Behandlungskontextes

• Neugeborene, Säuglinge und Kleinkinder sind die gesunden Partner in dieser

Konstellation, daher Fokus auf Verbesserung des mütterlichen Umgangs mit dem

Kind

• D.h. nicht nur Psychotherapie der Mutter, sondern auch der Mutter-Kind-Beziehung

(z.B. videogestützte Mutter-Kind-Therapie)


Behandlung der postpartalen Depression 2:

Konfliktbereiche bei postpartaler

Depression

•Depressive Konflikte

•Wutkonflikte

•Mutterschaftskonflikte


Behandlung der postpartalen Depression 3:

therapeutischer Umgang

• Empathische Einstimmung und Begleitung

• Verbalisierung des Affektzustands

• Die Gegenwart mit der Vergangenheit verbinden


Strategien der Intervention 1:

Förderung der Resilienz durch

• Risiko-zentrierte Strategien: Ausmaß von Gefährdungen

reduzieren bzw. Auftreten gefährlicher Ereignisse

• Ressourcen-zentrierte Strategien: z.B. Eltern-orientierte

Programme (positive Erfahrungen im Umgang mit dem Kind

werden gefördert, z.B. Babymassage, Stillunterstützung, etc.)

Ann S. Masten (2001)


Strategien der Intervention 2:

Förderung der Resilienz durch

• Prozessorientierte Strategien: Fokus auf

Schutzsysteme , z.B. Bindungsbeziehungen,

Selbstwirksamkeitserfahrungen,

selbstregulative Systeme (Regulation von

Erregung, Emotion, Verhalten z.B.

erschwert durch mütterliche

Psychopathologie und interpersonale

Traumata und erleichtert durch sensitives

Pflegeverhalten, sichere Bindung, reflexive

Funktion, erhaltene soziale Unterstützung)


Wesentliche Aufgabe einer stationären aber auch ambulanten

Behandlung: sichere Basis herstellen, denn…

• Frauen mit z.B. postpartaler Depression fühlen sich als

Folge eigener unerfüllter Bindungsbedürfnisse auch mit

ihrem Kind unsicher und suchen Sicherheit beim Kind

• Die eigene Überforderung als Mutter kann Folge einer

Idealisierung der eigenen Mutter sein mit der Konsequenz

einer Minimalisierung eigener Bindungsbedürfnisse

gegenüber bedeutungsvollen Anderen

• Projektion eigener Ängste führt zu übertriebener

Beschäftigung mit Gefahren und krankhafter Sorge um

das Kind

• Das Kind wird als vermeintliche Bedrohung gesehen mit

der Folge der Aktivierung des Bindungssystems der

Mutter

• Trauma und Verlust erschweren die Bindungsbeziehung

bzw. machen sie unmöglich

=> Aufgabe der Behandlung: Sichere Basis herstellen


Am Fokus orientierte Arbeit

• Fortschritte im therapeutischen Prozess werden über

Veränderungen der inneren Haltung zu und dem Umgang

mit den für die psychische Störung resp. dem

dysfunktionalen Beziehungsmuster relevanten

Problembereichen erfasst

• Fokusformulierung beruht auf der Frage: Welcher

Problembereich ist für die Patientin zentral, löst die

Störung aus bzw. erhält sie aufrecht?

• Mit Hilfe einer Zielformulierung soll ein Zustand derart

beschrieben werden, dass man daran klar und eindeutig

erkennen kann, das ein deutlich anderer Umgang mit

dem Fokus möglich ist

• Laufende Überprüfung des Behandlungsfokus


Fokusliste nach OPD

Individualis. Formulierung eines dysfunkt.

Beziehungsmusters

Lebensbestimmende Konflikte

1. Abhängigkeit vs. Autonomie

2. Unterwerfung vs. Kontrolle

3. Versorgung vs. Autarkie

4. Selbstwertkonflikte

1. Strukturelle

Fähigkeiten/Vulnerabilitäten

2. Fähigkeit zur Selbstwahrnehmung

(Selbstreflexion, Selbstbild, Identität,

Affektdifferenzierung)

3. Fähigkeit zur Selbststeuerung

(Affekttoleranz, Impulssteuerung,

Selbstwertregulation, Antizipation)

4. Fähigkeit zur Abwehr (intrapsychische

Abwehr, Flexibilität der Abwehr)

5. Schuldkonflikte

6. Ödipal-sexuelle Konflikte

7. Identitätskonflikte

8. Eingeschränkte Konflikt- und

Gefühlswahrnehmung

5. Fähigkeit zur Objektwahrnehmung

(Subjekt-Objekt-Differenzierung,

Empathie, ganzheitl. Objektwahrn.,

objektbezogene Affekte)

6. Fähigkeit zur Kommunikation (Kontakt,

Verstehen fremder Affekte, Mitteilen eig.

Affekte, Reziprozität)

7. Fähigkeit zur Bindung (Internalisierung,

Loslösung, Variabilität der Bindungen)


Fokusveränderungsmatrix 1

in der HSCS

Einlösung in der

äußeren Realität

(R)

Umstrukturierungsskala

Pat. arbeitet

weder in d.

äußeren R.

noch im stat.

Kontext am

Fokusprobl.

a

Die Arbeit am

Fokusproblem

findet ausschließlich

im

stat. Kontext

statt

b

Pat. spürt u.

versteht, dass

das Erreichte

i.d. äußeren

R.Konsequenzen

haben muß

c

Pat. macht

konkrete

Versuche,

das Erreichte

i. d. äuß. R.

einzulösen

d

Pat. hat i. einz.

wicht. Punkten

konkrete

Veränderungen

im Außen

vorgenommen

e

Pat. hat in

viel.Bereichen

konkrete

Veränderung

im Außen vorgenommen

f

1. Abwehr bzw.

Nichtwahrnehmung

des

Konflikts

1 X1(07.05.07)

1+

X2(07.05.07)

2. Ungewollte

Beschäftigung

mit dem Fokus/

Äuß. Konfrontation

m.d. Fokus

3. Vage Fokuswahrnehmung

2- X1(18.06.07) X2(04.06.07) X2(02.07.07)

2 X1(16.07.07) X2(16.07.07

2+

3- X1(27.08.07) X2(27.08.07)

3

X1(17.09.07)

X2(17.09.07)

3+

4. Anerkennung

und Erkundung

des Fokus

4-

4


Wenn eine Kultur ihre Kinder wirklich

schützen möchte, dann muss sie

nach Bowlby damit beginnen, sich

um die Eltern zu kümmern. So kann

vorgesorgt werden, dass die

Vergangenheit der Eltern nicht zum

unentrinnbaren Schicksal ihrer

Kinder wird

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