Meldebogen für Gemeinschaftseinrichtungen gem ... - Kreis Paderborn

Vertraulich
Meldende Einrichtung / Person:
Gesundheitsamt
Gesundheitsamt
Aldegreverstraße 10 - 14
Straße
Name der Einrichtung
Straße und Hausnummer
33102 Paderborn PLZ Ort
PLZ Ort
05251-308276 05251-308892762 Meldender Telefonnummer
Telefon Fax Datum: . .
Tag Monat Jahr
Benachrichtigungspflichtige Krankheit (bitte entsprechend ankreuzen):
Erkrankung
Verdacht
Erkrankung
Erkrankung
Verdacht
Erkrankung
Erreger
Ausscheider
Cholera Paratyphus Vibrio cholerae O 1 und O 139
Diphtherie Pest Corynebacterium diphtheriae, Toxin bildend
Enteritis durch enterohämorrhagische E.coli
(EHEC)
Poliomyelitis
Salmonella Typhi
virusbedingtes hämorrhagisches Fieber Scabies (Krätze) Salmonella Paratyphi
Haemophilus influenzae Typ b-Meningitis Scharlach oder sonstige Streptococcus
pyogenes-Infektionen
Impetigo contagiosa (ansteckende
Borkenflechte)
Keuchhusten
ansteckungsfähige Lungentuberkulose
Masern
Meningokokken-Infektion
Mumps
Shigellose (Ruhr)
Typhus abdominalis
Virushepatitis A oder E
Windpocken
Infektiöse Gatroenteritis, Alter ≤ 6 Jahre
Shigella sp.
Enterohämorrhagischer E.coli (EHEC)
Erkrankungshäufigkeiten
≥ 2 Erkrankungen, bei denen ein epidemiologischer Zusammenhang vermutet wird
Erregername (falls bekannt):
Kopflausbefall
Erkrankte/krankheitsverdächtige Person, Ausscheider:
Name: Vorname: männlich Geburtsdatum:
weiblich Tag Monat Jahr
Adresse. Telefon
Straße und Hausnummer, Telefon PLZ Wohnort
Haus-/ Kinderarzt
Weitere Personen mit derselben Erkrankung können auf der zweiten Seite aufgeführt werden.
Unterschrift / Stempel (Gemeinschaftseinrichtung)

Seite 2
Name der Einrichtung:
(bei Fax-Übermittlung unbedingt ausfüllen)
Weitere erkrankte/krankheitsverdächtige Personen, Ausscheider:
Name, Vorname
Geburtsdatum
m / w Adresse, Telefon Erkrankungsart: Haus-/Kinderarzt