KTQ-QUALITÄTSBERICHT

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KTQ-QUALITÄTSBERICHT

K T Q - Q U A L I T Ä T S B E R I C H T

zum KTQ-Katalog 2009/2 für Krankenhäuser

Krankenhaus:

Universitätsklinikum Würzburg

Institutionskennzeichen: 260960079

Anschrift: Josef Schneider Straße 2

97080 Würzburg

Ist zertifiziert nach KTQ ®

mit der Zertifikatnummer:

2013-0120 KH

durch die von der KTQ-GmbH

zugelassene Zertifizierungsstelle: LGA InterCert Zertifizierungsgesellschaft mbH, Nürnberg

Gültig vom: 01.01.2014

bis: 31.12.2016


Inhaltsverzeichnis

Vorwort der KTQ ® 3

Vorwort der Einrichtung 5

Die KTQ-Kategorien 7

1 Patientenorientierung 8

2 Mitarbeiterorientierung 13

3 Sicherheit 16

4 Informations- und Kommunikationswesen 19

5 Führung 21

6 Qualitätsmanagement 25

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Vorwort der KTQ ®

Das KTQ-Zertifizierungsverfahren ist ein spezifisches Zertifizierungsverfahren des

Gesundheitswesens für die Bereiche Krankenhaus, Arztpraxen, MVZ, Pathologische

Institute, Rehabilitationskliniken, Pflegeeinrichtungen, ambulante Pflegedienste, Hospize

und alternative Wohnformen und Rettungsdiensteinrichtungen.

Gesellschafter der KTQ ® sind die Verbände der Kranken- und Pflegekassen auf

Bundesebene 1 , die Bundesärztekammer (BÄK) -Arbeitsgemeinschaft der Deutschen

Ärztekammern-, die Deutsche Krankenhausgesellschaft e. V. (DKG), der Deutsche

Pflegerat e. V. (DPR) und der Hartmannbund – Verband der Ärzte in Deutschland e. V.

(HB). Die Entwicklung des Verfahrens wurde finanziell und ideell vom

Bundesministerium für Gesundheit unterstützt und vom Institut für medizinische

Informationsverarbeitung in Tübingen wissenschaftlich begleitet.

Die Verfahrensinhalte, insbesondere der KTQ-Katalog, wurde hierarchie-, und

berufsgruppenübergreifend in konstruktiver Zusammenarbeit zwischen der KTQ-GmbH

und Praktikern aus dem Gesundheitswesen entwickelt und erprobt. Im Sinne des

kontinuierlichen Verbesserungsprozesses werden die Kataloge entsprechend

weiterentwickelt.

Mit dem freiwilligen Zertifizierungsverfahren und dem damit verbundenen KTQ-

Qualitätsbericht bietet die KTQ ® somit Instrumente an, die die Sicherung und stetige

Verbesserung der Qualität in Einrichtungen des Gesundheitswesens für die

Öffentlichkeit darstellen.

Das KTQ-Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung nach

spezifischen Kriterien, die sich auf

• die Patientenorientierung,

• die Mitarbeiterorientierung,

• die Sicherheit,

• das Kommunikations- und Informationswesen,

• die Führung des Krankenhauses und

• das Qualitätsmanagement

der Einrichtung beziehen.

Im Rahmen der Selbstbewertung hat sich das Krankenhaus zunächst selbst beurteilt.

Anschließend wurde durch ein mit Krankenhausexperten besetztes Visitorenteam eine

1 zu diesen zählen: Verband der Ersatzkassen e. V., AOK-Bundesverband, BKK-Bundesverband,

Spitzenverband der landwirtschaftlichen Sozialversicherung, Knappschaft.

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externe Prüfung des Krankenhauses – die so genannte Fremdbewertung –

vorgenommen.

Im Rahmen der Fremdbewertung wurden die im Selbstbewertungsbericht dargestellten

Inhalte von den KTQ-Visitoren ® gezielt hinterfragt und durch Begehungen verschiedener

Bereiche der Einrichtung überprüft. Auf Grund des positiven Ergebnisses der

Fremdbewertung wurde dem Krankenhaus das KTQ-Zertifikat verliehen und der

vorliegende KTQ-Qualitätsbericht veröffentlicht.

Jeder KTQ-Qualitätsbericht beinhaltet eine Beschreibung der zertifizierten Einrichtung

sowie eine Leistungsdarstellung der insgesamt 63 Kriterien des KTQ-Kataloges 2009.

Darüber hinaus sind die Krankenhäuser verpflichtet im zweijährigen Turnus den

strukturierten Qualitätsbericht nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V zu veröffentlichen.

Dieser strukturierte Qualitätsbericht wird ebenfalls im Rahmen einer KTQ-Zertifizierung

auf der KTQ-Homepage veröffentlicht. Hier sind alle diagnostischen und

therapeutischen Leistungen, insbesondere aufwändige medizinische Leistungen,

einschließlich Mindestanforderungen an die Struktur- und Ergebnisqualität beschrieben.

Wir freuen uns, dem Universitätsklinikum Würzburg mit diesem KTQ-Qualitätsbericht

allen Interessierten – in erster Linie den Patienten und ihren Angehörigen – einen

umfassenden Überblick hinsichtlich des Leistungsspektrums, der Leistungsfähigkeit und

des Qualitätsmanagements vermittelt.

Die Qualitätsberichte aller zertifizierten Einrichtungen sind auch auf der KTQ-Homepage

unter www.ktq.de abrufbar.

Dr. med. G. Jonitz

Für die Bundesärztekammer

S. Wöhrmann

Für die Verbände der Kranken- und

Pflegekassen auf Bundesebene

Dr. med. B. Metzinger, MPH

Für die

Deutsche Krankenhausgesellschaft

A. Westerfellhaus

Für den Deutschen Pflegerat

Dr. med. M. Vogt

Für den Hartmannbund

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Vorwort der Einrichtung

19 Kliniken mit Polikliniken, drei selbstständige Polikliniken sowie vier klinischen Institute

machen das Universitätsklinikum Würzburg (UKW) zu einem bedeutenden Krankenhaus

der Maximalversorgung in Bayern.

Getragen wird es von über 5.700 Beschäftigten. Über 820 Ärztinnen und Ärzte sowie

mehr als 1.260 Pflegekräfte (jeweils Vollkräfte) versorgen pro Jahr fast 210.000

ambulante und rund 62.000 stationäre Patienten (alle Zahlen: 2012).

Ein wichtiger Impuls für die strukturelle Entwicklung des Universitätsklinikums Würzburg

war der im Jahr 2009 abgeschlossene Neubau des Doppelzentrums für Innere und

Operative Medizin. Das größte Hochbauprojekt in Bayern seit dem Zweiten Weltkrieg

schuf Raum für zeitgemäße Patientenversorgung sowie diagnostische und

therapeutische Hochtechnologie-Ausstattung.

Für Therapieangebote, die über die medizinischen Fachgrenzen hinweg reichen,

unterhält das unterfränkische Großkrankenhaus 26 klinische Zentren. Ein Beispiel ist

das am UKW angesiedelte Comprehensive Cancer Center (CCC) Mainfranken. Als

eines von bundesweit zwölf von der Deutschen Krebshilfe anerkannten Onkologischen

Spitzenzentren bietet die Einrichtung Tumortherapie und Krebsforschung auf höchstem

Niveau.

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Ein weiteres Schmuckstück ist das Deutsche Zentrum für Herzinsuffizienz (DZHI). Hier

arbeiten Forscher und Kliniker aus verschiedenen Fachdisziplinen gemeinsam an der

Bekämpfung der Herzschwäche. Das staatlich geförderte Integrierte Forschungs- und

Behandlungszentrum wird von der Universität und dem Universitätsklinikum Würzburg

gemeinsam betrieben.

Die Verbindung von Forschung und Ärzteausbildung mit der Krankenversorgung stellt

sicher, dass den Patienten des Würzburger Universitätsklinikums Diagnose- und

Therapieangebote auf der Höhe der Zeit gemacht werden können.

Das UKW bildet nicht nur Ärztinnen und Ärzte aus. Für fähige, zukünftige Mitarbeiter

aus weiteren Berufsgruppen des Gesundheitswesens sind dem Großkrankenhaus

sechs Berufsfachschulen angeschlossen: für Krankenpflege, Kinderkrankenpflege,

Hebammen, Physiotherapie, Diätassistenten und Massage.

Mehr zum Universitätsklinikum Würzburg im Internet unter

www.ukw.de

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Die KTQ-Kategorien

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1 Patientenorientierung

1.1 Rahmenbedingungen der Patientenversorgung

1.1.1 Erreichbarkeit und Aufnahmeplanung

Ein Leitsystem lenkt motorisierte Patienten und Besucher zu einem von knapp 2.000

Parkplätzen. Zum Überwinden größerer Distanzen innerhalb des langgestreckten

Krankenhausgeländes können sie einen regelmäßig verkehrenden, kostenlosen Shuttle-Bus

nutzen.

Bei der Orientierung helfen zahlreiche, strategisch sinnvoll platzierte Infotafeln mit dem

Lageplan. Diesen gibt es zusätzlich als Handzettel an den Pforten und Infostellen, wo

außerdem freundliche Mitarbeiter gerne weiterhelfen.

Im Vorfeld können sich Patienten und Gäste in viele aktuellen Broschüren und Flugblättern

über unsere Struktur und das Leistungsangebot informieren. So bieten nahezu alle Kliniken

fachspezifische Informationsflyer an. Ein umfassender und tiefgreifender digitaler

Wissenspool ist der Internetauftritt unter www.ukw.de.

Hier kann man sich unter anderem zu den Aufnahmeformalitäten informieren. Die

tatsächliche Patientenaufnahme findet in der jeweiligen Klinik statt. Um eine möglichst

reibungslose Aufnahmeplanung kümmern sich in vielen Kliniken des Würzburger

Universitätsklinikums speziell qualifizierte Casemanager.

1.1.2 Leitlinien

Alle Bereiche des Universitätsklinikums Würzburg arbeiten nach internationalen Standards

oder folgen den von den verschiedenen Fachgesellschaften veröffentlichten Leitlinien. Die

klinikumsweite Versorgung unserer Patienten nach den Vorgaben von so genannten

pflegerischen Expertenstandards schützt sie zum Beispiel vor Stürzen und Dekubitus

(Wundliegen).

Um über neue medizinische Erkenntnisse stets auf dem Laufenden zu sein, werden in allen

Kliniken im Rahmen von Journal-Clubs oder regelmäßigen Fortbildungen aktuelle

wissenschaftliche Veröffentlichungen vorgestellt und kritisch diskutiert.

1.1.3 Information und Beteiligung des Patienten

Mit einer transparenten Behandlungsplanung sorgen wir dafür, dass unsere Patienten

während ihrer Zeit am Universitätsklinikum Würzburg über alle sie betreffenden Vorgänge

genau informiert sind. So bieten wir in fast allen Teilbereichen detaillierte

Informationsbroschüren an. In einigen Teilbereichen stehen die Publikationen auch

fremdsprachig zur Verfügung. Außerdem können alle Kliniken auf unseren Dolmetscherpool

zugreifen.

Neben einer umfassenden Aufklärung steht für uns der Patientenwille im Mittelpunkt

unseres Vorgehens und unserer Entscheidungen. So werden zum Beispiel in allen Kliniken

Patientenverfügungen bei der Aufnahme abgefragt und in der Patientenakte abgelegt. Auf

Abruf stehen Seelsorger rund um die Uhr zur Verfügung. Alle onkologischen Patienten

haben die Möglichkeit, eine psychoonkologische Betreuung in Anspruch zu nehmen.

Darüber hinaus stellen wir gerne den Kontakt zu Selbsthilfegruppen her, die in einem weiten

Spektrum von individuellen Krankheitssituationen und Problemfeldern zusätzliche,

kompetente Unterstützung gewähren.

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1.1.4 Service, Essen und Trinken

Unsere Patienten sollen sich während ihrer Genesung rundum wohlfühlen. Alle

Patientenzimmer haben kostenlose Rundfunk- und Fernsehgeräte, für die Internet-Nutzung

ist WLAN verfügbar. In den meisten Kliniken des Universitätsklinikums gibt es ausschließlich

Ein- und Zweibettzimmer, so dass die Privatsphäre und Ruhe unserer Patienten gewahrt

wird.

Bei der Speiseversorgung werden alle Aspekte und Wünsche berücksichtigt: die

persönlichen Vorlieben des Patienten, gegebenenfalls seine kulturellen oder religiösen

Bedürfnisse genauso, wie natürlich die ärztlichen Anordnungen. Bei Bedarf kann zudem ein

klinikumsweit aktives Ernährungsteam seine Fachkompetenz einbringen. Speziell geschulte

Mitarbeiter nehmen die Essensbestellungen in täglichen, persönlichen Befragungen auf.

Dabei besteht innerhalb des individuellen, auf den Gesundheitszustand des Kranken

abgestimmten Speiseplans volle Wahlfreiheit.

Zusätzlich bietet das Universitätsklinikum Würzburg viele weitere Serviceleistungen an, die

den Krankenhausaufenthalt angenehm machen. Dazu zählen drei Cafeterien, Terrassen

und Gartenanlagen, Wartezonen mit Zeitschriften und teilweise auch Fernsehern,

Kinderspielbereiche sowie Gottesdienste und deren Übertragung per Klinikfernsehen.

1.1.5 Kooperationen

Das Universitätsklinikum hat in den letzten Jahren vielfältige Zentrumsstrukturen

geschaffen. Zu den dazugehörigen über 30 Zentren zählen z.B. das Comprehensive Cancer

Center Mainfranken als Dach über den diversen Organkrebszentren, das Traumazentrum

oder das Deutsche Zentrum für Herzinsuffizienz. Gemeinsam ist diesen Einrichtungen, dass

Experten aus unterschiedlichen Fachrichtungen aufs Engste zusammenarbeiten. Deutlich

wird dies zum Beispiel an den wöchentlichen, interdisziplinären Fallbesprechungen: allein

für die Ausarbeitung des besten Behandlungswegs für Krebspatienten sind am Würzburger

Universitätsklinikum 15 dieser Tumorboards etabliert.

Das Universitätsklinikum Würzburg ist mit seiner Kompetenz in regionale und überregionale

Netze eingebunden. Hierzu gehören u.a. die Schlaganfallversorgung oder das

Allergiezentrum Mainfranken. Auch mit Vereinen, Selbsthilfegruppen und Initiativen

kooperiert das Klinikum systematisch.

1.2 Notfallaufnahme

1.2.1 Erstdiagnostik und Erstversorgung

Das Universitätsklinikum Würzburg betreibt sieben spezialisierte Notaufnahmen. Alle

Notaufnahmen sind rund um die Uhr besetzt und aufnahmebereit. Geburtshilfliche Notfälle

werden ohne Umwege in den Kreißsaal geleitet.

Stellt der Notarzt einen akuten Herzinfarkt oder Schlaganfall fest, meldet er den Patienten

über die zuständige Notaufnahme noch auf dem Weg ins Krankenhaus an, so dass der

Patient auf kürzestem Weg mit allen modernen Therapie- und Untersuchungsformen des

Würzburger Universitätsklinikums behandelt werden kann.

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Die Ersteinschätzung eines Notfalls beginnt mit der Übernahme des Patienten vom Notarzt.

An einen Basischeck und die Stabilisierung des Patienten schließen sich weitere

Diagnosemaßnahmen an. Auf der Grundlage der Befunde bespricht ein interdisziplinäres

Notaufnahmeteam gemeinsam die weiterführenden, therapeutischen Maßnahmen.

1.3 Ambulante Versorgung

1.3.1 Ambulante Diagnostik und Behandlung

Das Universitätsklinikum Würzburg bietet in seinen Polikliniken ein umfassendes Spektrum

an Spezialambulanzen an, welches von etwa 210.000 Patienten pro Jahr genutzt wird. Die

Fachärzte der Region überweisen hierhin ihre Patienten für besondere Untersuchungen, zur

Indikationsstellung einer Operation oder generell zur weiteren Behandlung.

Die Patienten erhalten bei der Anmeldung in der jeweiligen Poliklinik einen Termin für die

Sprechstunde. Bei einer Überweisung von einem externen Arzt oder einer Einrichtung

außerhalb des Universitätsklinikums fordern die Mitarbeiter der Polikliniken die notwendigen

Vorbefunde an. Alle im Klinikum bereits erhobenen Vorbefunde können elektronisch

abgerufen werden.

Die meisten unserer Polikliniken halten während der Regeldienstzeit Ressourcen für

Notfallpatienten frei. Außerhalb der Öffnungszeiten nehmen die Notaufnahmen die

Notfallpatienten auf.

1.3.2 Ambulante Operationen

Sämtliche operativen Kliniken und interventionellen Bereiche des Universitätsklinikums

Würzburg bieten ambulante Eingriffe an. Die Termine hierzu vergeben die Polikliniken und

Spezialsprechstunden.

Neben dem Aufklärungsgespräch durch die zuständige Anästhesie und einem Vertreter der

operierenden Klinik erhalten die Patienten alle wichtigen Informationen über den Ablauf der

Operation schriftlich. Zudem klärt ein Merkblatt über das Verhalten vor und nach einer

Narkose auf.

Nach der Operation sorgen wir für eine sichere Überwachung unserer Patienten. Vor der

Entlassung führt der behandelnde Arzt immer eine Abschlussuntersuchung durch. War eine

Narkose notwendig, besucht der Anästhesist den Patienten vor seiner Entlassung.

Außer dem persönlichen Gespräch mit dem Patienten hilft ein Arztbrief an den

weiterbehandelnden Arzt dabei, die nächsten Therapieschritte richtig zu setzen.

1.4 Stationäre Versorgung

1.4.1 Stationäre Diagnostik und Behandlungsplanung

Im Rahmen der Aufnahme erfolgt eine umfassende Anamneseerhebung, die sowohl

ärztliche und pflegerische sowie bei Bedarf auch therapeutische Aspekte abdeckt.

Ob bei Visiten oder im Rahmen der Zentrumsstrukturen – bei der Ausarbeitung des zu

favorisierenden Behandlungswegs arbeiten die verschiedenen Fachbereiche sehr eng

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zusammen. So werden beispielsweise Krebskranke in Tumorboards vorgestellt. Dort

ermitteln Experten mit verschiedenen Professionen die individuelle Therapie. Die einzelnen

Behandlungsschritte werden anschließend klar und eindeutig dokumentiert. Der

Behandlungsplan wird mit unseren Patienten ausführlich besprochen. Bei Bedarf ziehen wir

auch die Angehörigen hinzu.

Neben den etablierten Verfahren kann das Universitätsklinikum Würzburg über klinische

Studien – alternativ oder ergänzend – viele neue Therapieangebote unterbreiten.

1.4.2 Therapeutische Prozesse

Bei der Therapieplanung stützt sich das Universitätsklinikum Würzburg auf nationale,

internationale und hausinterne Leitlinien. Zur Aufklärung unserer Patienten über

therapeutische und diagnostische Maßnahmen nutzen wir grundsätzlich standardisierte

Aufklärungsbögen. Für ein leichteres Verständnis der oft komplexen Materie setzen fast alle

Kliniken ergänzendes Anschauungsmaterial ein.

Spezielles Know-how – zum Beispiel in der Schmerztherapie oder der Palliativmedizin –

kann zusätzlich bei Bedarf über ein umfangreiches Konsiliarwesen abgerufen werden.

Je nach Art der Erkrankung können therapeutische Leistungen im Gesamtbehandlungsplan

eine bedeutende Rolle spielen: Physiotherapie, Logopädie oder Ergotherapie, sind feste

Bestandteile unseres Repertoires.

1.4.3 Operative Verfahren

Die an der operativen Versorgung am Universitätsklinikum Würzburg beteiligten zehn

Kliniken sind rund um die Uhr einsatzbereit. Verschiedene Bereitschafts- und

Rufbereitschaftsdienste von Pflege, Anästhesie und den operativen Kliniken stehen bereit,

um jederzeit Notfalloperationen durchzuführen.

Bei geplanten Operationen erfolgt die Terminvereinbarung in Abhängigkeit von ihrer

Dringlichkeit und der erwarteten Dauer des Eingriffs.

Ein standardisiertes Schema legt die postoperative Schmerztherapie fest. Außerdem verfügt

das Zentrum Operative Medizin (ZOM) des Universitätsklinikums Würzburg über einen

Akutschmerzdienst, der täglich 24 Stunden erreichbar ist.

Um Risiken im OP zu reduzieren, findet bei jeder Operation ein dokumentiertes Timeout

statt. Hierbei handelt es sich um ein letztes Innehalten des Teams, um vor dem Eingriff alles

noch einmal auf seine Richtigkeit hin zu überprüfen. Ebenfalls der Patientensicherheit,

sprich der Minderung der Verwechslungsgefahren, dient ein Patientenarmband, das den

Patienten eindeutig identifiziert.

1.4.4 Visite

Unsere Kliniken organisieren ihre Visiten in Eigenregie. In regelmäßigen Abständen sind

neben der Stationsärztin oder dem Stationsarzt auch die Oberärzte und Chefärzte der

Kliniken an der Visite beteiligt. Ansonsten nehmen standardmäßig Mitarbeiter aus der

Pflege sowie fallweise weitere, in die Behandlung involvierte Berufsgruppen teil. Zur Visite

kommen in der Regel nur Kleingruppen, so dass die damit für die Patienten eventuell

verbundenen Unannehmlichkeiten so gering wie möglich gehalten werden.

Die Ergebnisse der Visite werden in der Patientenakte festgehalten.

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1.4.5 Teilstationär, Prästationär, Poststationär

In den jeweiligen Polikliniken finden die Patienten die für ein Universitätsklinikum besondere

Vielfalt an Spezialambulanzen. In den chirurgischen Polikliniken klären diese beispielsweise

die Notwendigkeit einer Operation ab. Vor der Durchführung eines geplanten operativen

Eingriffs in Narkose sind weiterhin Vorgespräche mit dem Patienten erforderlich. Dafür

stehen mehrere Prämedikationsambulanzen der Anästhesie bereit.

Die Hälfte unserer Kliniken erbringt teilstationäre Leistungen. Die Tageskliniken sind eng an

die stationären Bereiche angegliedert. Bei Bedarf kann jederzeit und schnell auf deren

personelle und technische Ausstattung zugegriffen werden – ein klarer Vorteil und

zusätzliche Sicherheit für unsere Patienten.

1.5 Übergang in andere Bereiche

1.5.1 Entlassung

Die Patienten des Universitätsklinikums Würzburg werden gut versorgt und informiert

entlassen. Jeder Patient erhält ein Entlassgespräch. Außerdem wird ihm am Tag der

Entlassung ein vorläufiger Arztbrief mitgegeben. Falls erforderlich, regeln wir gemeinsam

mit Patienten und Angehörigen die Weiterversorgung mit Medikamenten und Hilfsmitteln. In

der Kinderklinik finden regelmäßig gemeinsame Visiten mit den betreuenden Hausärzten

statt – auch das sorgt für Kontinuität in der Versorgung.

Viele Kliniken des Universitätsklinikums Würzburg geben ihren Patienten und deren

Angehörigen schriftliches Informationsmaterial an die Hand, das beispielsweise über den

Verlauf der Krankheit oder Selbsthilfegruppen unterrichtet.

Auf den onkologischen Stationen bieten speziell ausgebildete Pflegekräfte eine

onkologische Pflegeberatung an. Jeder Patient mit einer onkologischen Erstdiagnose erhält

zudem die Möglichkeit zu einer psychoonkologischen und sozialrechtlichen Beratung.

1.5.2 Kontinuierliche Weiterbetreuung

Wenn Patienten entlassen werden, muss die Versorgungskontinuität frühzeitig gesichert

werden. Schon bei der Aufnahme ermitteln wir den eventuell vorhandenen

Weiterversorgungsbedarf und leiten bereits entsprechende Maßnahmen in die Wege.

Die pflegerische Entlassungsplanung am Universitätsklinikum Würzburg bereitet den

Übergang in den häuslichen Bereich oder zu den weiterversorgenden Einrichtungen vor. Die

spezifischen Fragen von Patienten und deren Angehörigen werden dabei berücksichtigt.

1.6 Sterben und Tod

1.6.1 Umgang mit sterbenden Patienten

Das Universitätsklinikum Würzburg legt hohes Augenmerk auf die Würde sterbender

Patienten. Dazu zählen die Unterbringung in Einzelzimmern und die Möglichkeit, jederzeit

einen Seelsorger zu kontaktieren. Angehörige werden auf Wunsch in den Sterbeprozess

integriert und ebenfalls spirituell betreut.

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Unser palliativmedizinisches Angebot ist wichtiger Teil unseres therapeutischen Angebotes.

Ein Beispiel dafür ist das Interdisziplinäre Zentrum für Palliativmedizin mit Palliativstation,

die zehn Einzelzimmer, Übernachtungsmöglichkeiten für Angehörige sowie zusätzliche

Sozial- und Gemeinschaftsräume umfasst. Für Patienten, die außerhalb der Palliativstation

versorgt werden, kann konsiliarisch der palliativmedizinische Dienst angefordert werden.

Um das Pflegepersonal im Umgang mit Menschen in ihrer letzten Lebensphase zu schulen,

bietet das Klinikum regelmäßig die Weiterbildungsmaßnahme „Palliativ Care" an. Auch viele

Ärztinnen und Ärzte widmen sich den speziellen Herausforderungen der Palliativbehandlung

und haben die Zusatzqualifikation "Palliativmedizin" erworben.

1.6.2 Umgang mit Verstorbenen

Die Angehörigen der Verstorbenen bekommen grundsätzlich die Möglichkeit, in Ruhe

Abschied nehmen zu können. Dazu stehen an mehreren Orten im Klinikum besonders

ausgestaltete Räume zur Verfügung. Diese am Universitätsklinikum gepflegte Kultur des

Abschieds und Gedenkens spiegelt sich auch in individuellen wie regelmäßigen

Gedenkfeiern und Andachten wider.

2 Mitarbeiterorientierung

2.1 Personalplanung

2.1.1 Planung des Personalbedarfs

Ausgangspunkt für die Ermittlung des Personalbedarfs und -budgets sind die erbrachten

Leistungen aller Klinikbereiche. Im Pflege- und Funktionsdienst wird der quantitative

Personalbedarf anhand geeigneter Leistungszahlen berechnet und überprüft. Im

Pflegedienst besteht die Möglichkeit, bei überdurchschnittlichen Anforderungen qualifizierte

Aushilfskräfte hinzuzunehmen. Im Rahmen regelmäßiger Klinikgespräche werden auch die

Planungen und Entwicklungen im Personalbereich besprochen.

Der Bedarf an zusätzlichen Qualifikationen wird mittelfristig für alle Bereiche geplant.

2.2 Personalentwicklung

2.2.1 Personalentwicklung/Qualifizierung

Zu den Instrumenten der Personalentwicklung an Universitätsklinikum Würzburg gehören

zielorientierte Mitarbeitergespräche sowie regelmäßige Schulungen und Seminare zu

fachlichen, methodischen oder berufsethischen Themen.

Bei der Umsetzung werden die jeweiligen Kliniken und Bereiche durch die Stabsstelle

"Strategische Personalentwicklung" unterstützt. Gemeinsam mit Mitarbeitern verschiedener

Berufsgruppen und Hierarchieebenen erarbeitet die Stabsstelle Maßnahmen und

Arbeitshilfen zur Umsetzung der oben genannten Ziele.

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Um die Vereinbarkeit der Aufgaben in Forschung, Lehre und Krankenversorgung

sicherzustellen, arbeiten fast alle Bereiche des Würzburger Universitätsklinikums mit

Freistellung und Rotation. Generell fördert das Klinikum auf vielfältige Weise die

Karrierebestrebungen seiner Beschäftigten – sei es durch strukturierte (Freistellungs-

)Angebote im Pflegedienst oder durch das Programm Mentoring Med, das gezielt den

weiblichen Wissenschafts- und Führungsnachwuchs voranbringt.

2.2.2 Einarbeitung von Mitarbeitern

Engagierte Mentoren und Bezugspersonen unterstützen unsere neuen Mitarbeiter während

ihrer gesamten Einarbeitungszeit. Sie erleichtern ihnen das Kennenlernen ihres

Arbeitsgebers und helfen bei einer strukturierten Einarbeitung. Für die verschiedenen

Berufsgruppen des Krankenhausbetriebs gibt es auf den jeweiligen Bereich angepasste

Einarbeitungskonzepte. Für ärztliche Beschäftigte steht ein Orientierungstag obligatorisch

auf dem Programm, der monatlich angeboten wird. Er bietet einen Überblick über das

Klinikum sowie über Themen, wie Hygiene, Sicherheit oder Datenschutz oder rechtliche

Aspekte. Für alle anderen Berufsgruppen findet vierteljährlich ein Einführungstag mit

ähnlichen, auf ihre spezifischen Bedürfnisse hin angepassten Inhalten statt.

2.2.3 Ausbildung

Neben den Studiengängen der Humanmedizin, der Biomedizin und der Zahnmedizin bietet

das Universitätsklinikum Würzburg viele Ausbildungsberufe mit insgesamt rund 700

Ausbildungsplätzen an. Der Großteil der Auszubildenden gehört einer der sieben am

Universitätsklinikum Würzburg angesiedelten Berufsfachschulen an. Diese decken die

Berufsfelder Kinderkrankenpflege, Krankenpflege, Operationstechnische Assistenten,

Massage und Physiotherapie ab und bilden Diätassistenten sowie Hebammen aus.

2.2.4 Fort- und Weiterbildung

Die Fort- und Weiterbildungsaktivitäten des Universitätsklinikums Würzburg sind

umfassend. Alle Beschäftigten haben die Möglichkeit, ihre Kenntnisse fortlaufend zu

erweitern. Neben der eigenen beruflichen Entwicklung der Mitarbeiter sind es vor allem die

Patienten, die von gut ausgebildetem Personal profitieren.

Im Pflegedienst werden beispielsweise folgende (Fach-)Weiterbildungen hausintern

angeboten: Intensivpflege und Anästhesie, Pädiatrische Intensivpflege, Psychiatrie,

Onkologie, Palliative Care und Endoskopiepflege. In der Klinikverwaltung und in den

Stabsstellen orientieren sich die Fort- und Weiterbildungsangebote einzelfallbezogen am

jeweiligen Bedarf.

Für unsere Führungskräfte werden regelmäßig Seminare zur Mitarbeiterführung angeboten.

Eine besondere Aus- und Weiterbildungsplattform für operative und interventionelle

Verfahren in der Medizin am Universitätsklinikum Würzburg ist das INTUS: Das

Interdisziplinäre Trainings- und Simulationszentrum bietet der Ärzteschaft, wie auch dem

Pflege- und Assistenzpersonal ein regelmäßiges Kursprogramm an.

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2.3 Sicherstellung der Integration von Mitarbeitern

2.3.1 Mitarbeiterorientierter Führungsstil

Grundlage für die Umsetzung eines mitarbeiterorientierten Führungsstils am

Universitätsklinikum Würzburg ist das Leitbild.

Alle Beschäftigen sind in die strategische Planung einbezogen oder aktuell darüber

informiert. So sind die Protokolle der Vorstandssitzungen im Intranet frei zugänglich, so

dass Überlegungen und Entscheidungen nachvollzogen werden können. Auch die

Mitarbeiterzeitschrift „Klinikum & wir" greift häufig strategische Themen auf.

Die Einbeziehung in strategischen Entwicklungen des Klinikums ist zum Beispiel über die

berufsgruppenübergreifend zusammengesetzte Klinikumskonferenz möglich. Daneben

finden regelmäßig Diskussionsrunden des Vorstands mit Assistenz- und Oberärzten statt,

einmal jährlich sind alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zu einer Informationsveranstaltung

des Vorstands eingeladen. Der Pflegedirektor lädt zudem viermal im Jahr alle

Stationsleitungen zu einem Informations- und Diskussionsforum ein.

Der Ärztliche Direktor, der Pflegedirektor und die Kaufmännische Direktorin stehen in einem

regelmäßigen Austausch mit dem Personalrat.

Eine wichtige Rolle bei der Integration und Kooperation aller Beschäftigten spielt ferner das

zielorientierte Mitarbeitergespräch.

2.3.2 Geplante und gesetzliche Regelungen zur Arbeitszeit

Bei den Arbeitszeitmodellen des Universitätsklinikums Würzburg werden die Wünsche der

Mitarbeiter – soweit sie mit den dienstlichen Anforderungen zusammenpassen –umgesetzt.

Die Vereinbarkeit von Familie und Beruf hat hierbei einen hohen Stellenwert. Auch

gesundheitliche Einschränkungen oder sonstige persönliche Umstände werden soweit

möglich berücksichtigt.

Resultat ist eine Vielzahl von Arbeitszeitmodellen, die sowohl die wöchentliche oder tägliche

Arbeitszeit als auch die angebotenen Schichtmodelle betreffen. Basis sind immer die

gesetzlichen und tarifrechtlichen Vorgaben.

2.3.3 Mitarbeiterideen, -wünsche und -beschwerden

Die Wirtschaftlichkeit erhöhen, die Serviceorientierung stärken, die Arbeitsbedingungen

optimieren – unsere Fachkräfte haben Kompetenzen und Einblicke, aus denen konkrete

Verbesserungsideen für den Klinikalltag gewonnen werden können. Als Plattform für die

zentrale Erfassung dieser Vorschläge gibt es seit vielen Jahren eine Ideenbörse. Diese

nimmt die Ideen auf, beurteilt sie zusammen mit Experten aus den Fachbereichen und

erarbeitet für den Vorstand eine Umsetzungs- und Bewertungsempfehlung.

Ende des Jahres 2012 hat das Klinikum darüber hinaus eine Konfliktmanagerin etabliert, an

die sich Mitarbeitende bei Konflikten im Team oder in der Abteilung wenden können.

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3 Sicherheit

3.1 Schutz- und Sicherheitssysteme

3.1.1 Arbeitsschutz

Der Arbeits- und Gesundheitsschutz der Beschäftigten am Universitätsklinikum Würzburg ist

geprägt vom Präventionsgedanken. Um die Erfüllung der gesetzlichen Pflichten in diesem

Bereich kümmern sich die Stabsstellen für Medizinsicherheit und Arbeitsschutz sowie

unsere Betriebsärzte.

Alle zwei Jahre finden standardisierte sicherheitstechnische Begehungen statt.

Arbeitsmedizinische Untersuchungen von Beschäftigten und Studierenden am Würzburger

Universitätsklinikum leistet der Betriebsärztliche Dienst. Den Beschäftigten stehen

verschiedene Präventionsprogramme zur Verfügung.

Die Strahlenschutzstelle der Universität überwacht alle Belange des Strahlenschutzes am

Würzburger Universitätsklinikum.

3.1.2 Brandschutz

Das bestehende Brandschutzkonzept legt Maßnahmen und Verantwortlichkeiten zum

vorbeugenden – also baulichen, anlagetechnischen und organisatorischen -sowie

abwehrenden Brandschutz fest.

Die Melde- und Alarmierungswege sind wohl organisiert und technisch gut bestückt: Mehr

als 12.000 Überwachungs- und Meldeeinheiten für Brandereignisse sind aktuell installiert

und werden im Rahmen von Baumaßnahmen bedarfsweise erweitert. Die bestehende

Brandschutzordnung des Klinikums definiert die vorsorgenden Regelungen im Brandfall.

Diese sind in den jeweiligen „Alarmplänen im Brandfall" der diversen Gebäudekomplexe

integriert und an deren Spezifika angepasst.

3.1.3 Umweltschutz

Unter der Prämisse der Patientensicherheit arbeitet das Universitätsklinikum Würzburg in

hohem Maße umwelt- und ressourcenbewusst. So werden bei der Beschaffung von Gütern

und der Inanspruchnahme von Dienstleistungen immer auch ökologische Aspekte

berücksichtigt.

Für eine nachhaltige Energiewirtschaft, die die medizinische Qualität sichert, dabei aber die

Betriebskosten im wirtschaftlichen Bereich hält und gleichzeitig möglichst wenig Emissionen

oder andere Umweltbelastungen hervorruft, hat der Klinikumsvorstand im Jahr 2010 ein

betriebliches Energiemanagement eingeführt.

3.1.4 Katastrophenschutz

Als Klinik der Maximalversorgung sind wir gemäß dem Bayerischen

Katastrophenschutzgesetz verpflichtet, Vorsorgemaßnahmen für den Katastrophenschutz

zu treffen. Hierzu haben wir einen Katastrophenschutzplan erstellt, der die Abläufe bei

einem Massenanfall an Verletzten oder Erkrankten regelt. Das Würzburger

Universitätsklinikum verfügt über ein modulares System aus medizinischem und

technischem Equipment, mit dem in diesem Falle 100 Verletzte erstversorgt werden

können.

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Für Strahlenunfälle betreibt das Universitätsklinikum Würzburg seit langen ein

Strahlenunfallzentrum. Dadurch sind wir auf Spezialuntersuchungen und -behandlungen

von Strahlenunfallverletzten bestens vorbereitet.

3.1.5 Nichtmedizinische Notfallsituationen

Ob Strom, Wasser oder medizinische Gase: Die technische Versorgung aller Kliniken des

Würzburger Universitätsklinikums muss permanent sichergestellt sein. Dafür haben wir

verschiedene Vorkehrungen getroffen, z.B. liegen für alle notwendigen technischen

Versorgungsstrukturen redundante Anlagen oder umfassende Ausfallskonzepte vor, die im

Bedarfsfalle unverzüglich zum Einsatz kommen.

3.2 Patientensicherheit

3.2.1 Schutz des Patienten vor Eigen- und Fremdgefährdung

Generell übernimmt das Pflege- oder therapeutische Personal des Universitätsklinikums

Würzburg die Aufsicht über seine Patienten. Darüber hinaus reduzieren wir potenzielle

Gefahrenquellen systematisch. So wird der nationale Expertenstandard zur Sturzprophylaxe

klinikumsweit umgesetzt oder die eindeutige Identifizierung durch ein Patientenarmband

sichergestellt.

In der Erwachsenen- und Kinder-Psychiatrie ist verbindlich geregelt, dass fremd- und

selbstgefährdende Gegenstände vor der stationären Aufnahme der Patienten seitens der

Pflege verwahrt werden. Weiterhin sind in den beschützenden Stationen vier

Deeskalationstrainer tätig. Sie schulen die Beschäftigten im richtigen Umgang mit

entgegengebrachtem aggressivem Verhalten.

3.2.2 Medizinisches Notfallmanagement

Alle Einheiten des Universitätsklinikums Würzburg verfügen über eine einheitliche Notfall-

Ausstattung. Die Beschäftigten des Klinikums werden in auf ihre Tätigkeitsfelder hin

angepassten Schulungen regelmäßig in Theorie und Praxis geschult.

Unter einer einheitlichen Notfallnummer kann zudem jederzeit das Reanimationsteam

herbeigeholt werden. Ihm stehen zur Überbrückung weiter Strecken innerhalb des

Klinikumsgeländes mit Sonderrechten ausgestattete Fahrzeuge zur Verfügung.

3.2.3 Hygienemanagement

Das Hygienemanagement des Universitätsklinikums Würzburg liegt in den Händen der

Krankenhaushygiene (StKHH). In der Hygienekommission konferieren regelmäßig unter

anderem die hygienebeauftragten ÄrztInnen sowie die Pflegedienstleitungen der

verschiedenen Kliniken. Neben den geschulten hygienebeauftragten Ärzten werden

durchgängig geschulte hygienebeauftragte Pflegekräfte benannt und eingesetzt.

Um mögliche Verbesserungspotenziale im Hygienemanagement zeitnah zu erkennen,

erfolgen regelmäßige Stationsbegehungen durch die StKHH. Dies erfolgt in enger

Zusammenarbeit mit zuständigen Behörden.

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3.2.4 Hygienerelevante Daten

Der Hygieneplan des Universitätsklinikums Würzburg legt fest, dass der

Krankenhaushygieniker bei einer möglichen Häufung von Infektionserkrankungen das

Gesundheitsamt informiert.

Die StKHH sammelt und bewertet Erreger-spezifische Daten zu so genannten

nosokomialen Infektionen („Krankenhausinfektionen").

Zur Prävention von MRSA-Infektionen hat die Stabstelle Krankenhaushygiene ein

standardisiertes Screeningprogramm implementiert. Hierbei wird jedem aufgenommenen

Patienten über eindeutige Parameter ein Risikowert zugeordnet, bei dessen Überschreitung

im Klinikinformationssystem die Aufforderung zur Keimuntersuchung gestartet wird. Dieses

wird zeitnah durchgeführt, um möglichst schnelle Informationen als Grundlage für das

weitere hygienische Handeln zu erhalten.

3.2.5 Infektionsmanagement

Am Würzburger Universitätsklinikum existieren schon seit langem Vorgaben zum Umgang

mit von Infektionskrankheiten betroffenen Patienten. Diese sind im so genannten

Infektionshandbuch festgehalten, das den Hygieneplan ergänzt.

Von der Stabstelle Krankenhaushygiene sind weitere hygienesichernde Maßnahmen

implementiert, wie die Methodik der Prozessbeobachtung, die Bestimmung einer

Infektionssurveillance, die Erstellung von Resistenzstatistiken, die Reinigungs- und

Desinfektionsbeobachtung sowie die Erstellung eines Wassersicherheitsplans.

3.2.6 Arzneimittel

Für die Versorgung und Bevorratung mit Arzneimitteln am Würzburger Klinikum ist die

Krankenhausapotheke zuständig. Um die Qualität der beschafften Arzneimittel hoch zu

halten, werden die Lieferanten kontinuierlich bewertet. Auch selten eingesetzte

Notfallarzneimittel, wie beispielsweise Blutgerinnungsfaktoren, Antidote oder

Reserveantibiotika, stehen jederzeit und sofort zur Verfügung.

Bei Nachfragen zu Unverträglichkeiten können die Stationsärzte einen fachkundigen

Apotheker konsultieren. Eine umfängliche Verfahrensanweisung regelt die gesamten

Prozesse rund um die Medikation und deren Dokumentation auf Station.

3.2.7 Blutkomponenten und Plasmaderivate

Zum richtigen Umgang mit Blutkomponenten setzt das Universitätsklinikum Würzburg auf

ein umfassendes Schulungskonzept seiner Beschäftigten. Hierzu gehören eine

verpflichtende Eingangsschulung für neue Ärzte sowie jährliche Wiederholungsschulungen

durch die Transfusionsbeauftragten.

Auch neue Pflegekräfte erhalten eine Eingangsinformation. Darüber hinaus bietet das

Institut für Klinische Transfusionsmedizin und Hämotherapie mehrmals jährlich

Schulungsnachmittage für das Pflegepersonal an.

Die mit einer Transfusion verbundenen Prozesse werden jährlich überprüft. Im Rahmen der

eingerichteten Transfusionskommissionssitzungen werden aktuelle Informationen und

Veränderungen vorgestellt und diskutiert.

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3.2.8 Medizinprodukte

Um die Sicherheit unserer Patienten zu gewährleisten, ist der Umgang mit

Medizinprodukten, insbesondere Medizintechnischen Geräten, klinikumsweit einheitlich

geregelt. Dies bedeutet zum Beispiel, dass alle Mitarbeiter vor den ersten Bedienschritten in

das jeweilige Gerät eingewiesen werden. Diese Einweisungen werden zentral dokumentiert.

Basis bei der Auswahl eines Medizinprodukts sind die anwenderspezifischen

Anforderungen. Bereits vor der Probestellungsphase werden intern zudem die

Anforderungen aus Hygiene, oder Arbeitsschutz abgefragt. So kommt es zu einer

qualitätsgesicherten Beschaffungsentscheidung.

4 Informations- und Kommunikationswesen

4.1 Informations- und Kommunikationstechnologie

4.1.1 Aufbau und Nutzung der Informations- und Kommunikationstechnologie

Das Universitätsklinikum Würzburg hat für eine entsprechend zuverlässige medizinischtherapeutische

und administrative Dokumentation die erforderliche zeitgemäße Hard- und

Software im Einsatz. So sind hier elektronische Patientenakten bereits heute Realität und

werden in ihrer Funktionalität weiter ausgebaut. Sämtliche im Klinikum erfassten Arztbriefe

sowie alle Röntgen-, Labor- und Untersuchungsbefunde sind schon Bestandteil dieser

digitalen Akten. Ein komplexes Sicherheitssystem schützt die Patientendaten vor Verlust

und nicht autorisierten externen Zugriffen.

Zu allen vom Servicezentrum der IT betreuten Datenverarbeitungsverfahren werden

regelmäßig Schulungen angeboten. Für Anfragen und Störungsmeldungen gibt es eine

Hotline.

4.2 Patientendaten

4.2.1 Regelung zur Führung, Dokumentation und Archivierung von Patientendaten

Jeder Patient des Würzburger Universitätsklinikums wird bei der Aufnahme im

Krankenhausinformationssystem (KIS) erfasst und bekommt zur Identifikation eine

eindeutige Patienten- und Fallnummer. Über das KIS wird seine Krankenakte angelegt,

fortgeführt, ausgeliehen und archiviert. Im Falle einer erneuten Behandlung sind die

Unterlagen zeitnah für die behandelnden Ärzte rund um die Uhr einsehbar. Alle Personen,

die Zugang zu Krankenakten haben, sind zum verantwortlichen und datenschutzgerechten

Umgang mit diesen Informationen verpflichtet.

Aktualisierte Grundsätze und Vorgaben zur Dokumentation regeln die sichere und

vollständige Dokumentation aller patientenbezogenen Daten.

4.2.2 Verfügbarkeit von Patientendaten

Neben den elektronischen Patientenakten (EPA) existieren am Universitätsklinikum

Würzburg Akten in Papierform, in denen Vorbefunde sowie externe Befunde aufbewahrt

werden. Eine EPA besteht aus der Verlaufsdokumentation, OP-Berichten, Befunden von

bildgebenden Verfahren sowie diversen Befunden, die z.B. von Abteilungssystemen, wie

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Labor oder Pathologie übernommen werden.

Die „Datenschutzbestimmungen für den Umgang mit personenbezogenen Patientendaten,

Krankenunterlagen und Krankenblattarchiven" definieren die Zugriffsmöglichkeiten durch

Berechtigte. Im KIS werden diese durch ein Berechtigungskonzept umgesetzt.

Nach Abschluss der Behandlung eines Patienten oder nach dessen Entlassung bei

stationärer Versorgung werden die Krankenakten an das Archiv übergeben und dort

entsprechend der datenschutzrechtlichen Bestimmungen archiviert.

4.3 Informationsmanagement

4.3.1 Information der Krankenhausleitung

Die Leitung des Universitätsklinikums Würzburg ist durch ein dichtes Netz von strukturierten

Informationsflüssen stets umfassend informiert. Genutzt werden dabei viele Medien wie

Fachzeitschriften, Mitteilungen von Fachgesellschaften, Veröffentlichungen im Intranet

sowie Presseinformationen. Intern berichten die Geschäftsbereiche, Stabsstellen und

Kommissionen regelmäßig an den Vorstand. Eine weitere wichtige Informationsquelle sind

die regelmäßigen Befragungen. Außerdem kommen diverse Berufsgruppen des

Universitätsklinikums sowie der Personalrat regelmäßig mit den Vorstandsmitgliedern

zusammen.

Grundsätzlich gilt: Jeder Beschäftigte des Universitätsklinikums hat die Möglichkeit eines

persönlichen Termins bei einem Mitglied des Vorstands.

4.3.2 Informationsweitergabe (intern/extern)

Das Universitätsklinikum Würzburg pflegt eine offene und umfassende Informationspolitik.

Unsere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter unterrichten wir über aktuelle Entwicklungen und

Neuerungen z.B. per Intranet, durch die Mitarbeiterzeitschrift „Klinikum & wir", über diverse

Mailings sowie bei den Einführungstagen. In den klinischen Bereichen stellen zusätzlich

Team- und Klinikbesprechungen den Informationsaustausch sicher.

Unsere Patienten und Partner erhalten zielgruppengerechte Informationen aus Flyern und

Broschüren, über das in Zusammenarbeit mit der Regionalzeitung Mainpost erstellte

Gesundheitsmagazin UNI.KLINIK sowie bei zahlreichen Veranstaltungen.

Mit den niedergelassenen Ärzten und anderen Vertretern des regionalen

Gesundheitswesens kommunizieren wir beispielsweise in interdisziplinären Zentren und

Tumorboards sowie bei Fortbildungen und Symposien.

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4.4 Telefonzentrale und Empfang

4.4.1 Organisation und Service

Mit Ausnahme der Tagespforte der Hautklinik sind alle Pforten des Universitätsklinikums

Würzburg rund um die Uhr besetzt. Die Beschäftigten an diesen wichtigen Positionen

werden vor ihrem ersten Dienst umfassend eingearbeitet.

Über die Pförtnerauskunft, die im Krankenhausinformationssystem bereitgestellt wird, kann

ersehen werden, auf welcher Station sich ein Patient befindet. Auf Wunsch können

Patienten angeben, dass diese Information nicht an Dritte weitergegeben wird.

4.5 Datenschutz

4.5.1 Regelungen zum Datenschutz

Alle neuen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Universitätsklinikums Würzburg werden an

einem Orientierungs- oder einem Einführungstag über die Regelungen des Datenschutzes

informiert. In jeder Klinik und in der Verwaltung gibt es interne Datenschutzbeauftragte, Alle

Datenschutzbestimmungen sowie die Kontaktdaten aller internen Datenschutzbeauftragten

der Kliniken und der Verwaltung sind im Intranet veröffentlicht.

Das EDV-System des Würzburger Klinikums ist durch ein zweistufiges Firewall-Konzept

geschützt. Ein Virenscanner auf allen Client PCs wird stündlich mit Updates versorgt.

5 Führung

5.1 Unternehmensphilosophie und -kultur

5.1.1 Vision, Philosophie und Leitbild

Das Klinikum entwickelt seine Vision gemeinsam mit der Medizinischen Fakultät der

Würzburger Universität in gemeinsamen Klausurtagungen. Die aktuelle Vision fußt auf dem

Masterplan „UKW 2015 – Wachstum und Wandel", der in den Jahren 2010 und 2011

erarbeitet wurde.

Das zusammen mit allen Berufs- und Hierarchieebenen erarbeitete Leitbild basiert auf

humanistischen Grundwerten und enthält Ziele zu den Bereichen Patientenversorgung,

Forschung und Lehre, Mitarbeiter, sowie Ökologie und Ökonomie. Das übergeordnete Motto

lautet: „Gesundheit im Fokus. Wegweisend in medizinischer Versorgung, Forschung und

Lehre". Eine Projektgruppe aktualisiert derzeit das Leitbild. Über das Intranet können alle

Beschäftigten des Klinikums die Weiterentwicklung des Leitbilds mitverfolgen und eigene

Vorschläge einbringen.

Um die Leitbildinhalte zu konkretisieren, hat der Vorstand des Klinikums

Jahresschwerpunktthemen festgelegt. So war das Jahr 2012 den Patienten gewidmet,

während 2013 das Jahr des Mitarbeiters ist. Verschiedene Events, Projekte und

Maßnahmen unter diesem thematischen Dach füllen das Leitbild mit Leben.

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5.1.2 Durchführung vertrauensbildender und -fördernder Maßnahmen

Zu den am Universitätsklinikum Würzburg praktizierten vertrauensfördernden Maßnahmen

zählen unter anderem zielorientierte Mitarbeitergespräche, Suchtberatung, PR-Arbeit,

Betriebssportangebote oder ein gemeinsames Sommerfest für alle Mitarbeitende und

spezielle Förderprogramme für Frauen sowie die Integration von Behinderten.

Vertrauensbildend ist auch die frühzeitige Einbindung des Personalrates in Projektgruppen,

Sitzungen und Entscheidungen.

Das Universitätsklinikum Würzburg verfügt über einen Beauftragten nach dem AGG, über

eine Gleichstellungsbeauftragte ,sowie über eine Schwerbehindertenbeauftragte. Für die

gelebte Gleichbehandlung von Schwerbehinderten hat die Bayerische Staatregierung das

Würzburger Klinikum im Jahr 2012 mit dem Preis „Joberfolg 2012" ausgezeichnet.

5.1.3 Ethische und kulturelle Aufgaben sowie weltanschauliche und religiöse

Bedürfnisse

Ethische Fragestellungen werden am Universitätsklinikum Würzburg ernst genommen und

umfassend beleuchtet. Dazu ist ein klinisches Ethikkomitee eingerichtet. Zu dessen

Aufgaben gehören die klinische Ethikberatung, thematisch passende Fortbildungen und die

Entwicklung ethischer Leitlinien. Die Mitarbeitenden haben durch das Ethikkomitee die

Möglichkeit, eine Orientierungshilfe für eigene Entscheidungen zu erlangen.

Seelsorge und Liturgie helfen Menschen, einer belastenden Lebenssituation heilsam zu

begegnen. Deshalb unterstützt die Klinikumsleitung die klinische Seelsorge intensiv.

Unabhängig von der Weltanschauung bieten sie auch eine überkonfessionelle Begleitung

für Patienten, Angehörige und Beschäftigte des Klinikums an.

5.2 Strategie und Zielplanung

5.2.1 Entwicklung, Vermittlung und Umsetzung

Die strategische Planung des Vorstands des Universitätsklinikums Würzburg schlägt sich

zum einen im jährlichen Wirtschaftsplan für das Gesamtklinikum nieder.

In jährlichen Planungsgesprächen mit allen Kliniken werden individuelle Leistungsziele

vereinbart. Diese gehen dann in die Budgetverhandlungen mit den Krankenkassen ein. Die

Kliniken werden im Rahmen eines umfassenden Berichtswesens über die Entwicklung der

vereinbarten Ziele regelhaft informiert.

5.2.2 Gesellschaftliche Verantwortung, Partnerschaften und Kooperationen

Das Universitätsklinikum Würzburg pflegt viele, durch schriftliche Vertragsvereinbarung

geregelte Kooperationen. Die Zusammenarbeit auf unterschiedlichen Feldern fördert die

Entwicklung und das Wachstum der beteiligten Unternehmen und Institutionen. Dadurch

werden nicht zuletzt attraktive Arbeitsplätze gesichert.

Um unserer gesellschaftlichen Verantwortung nachzukommen, unterstützen wir Menschen

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in Not in anderen Teilen der Welt. Grundlage sind zum Teil Kooperationsverträge der

Medizinischen Fakultät der Uni Würzburg mit dortigen Partnern.

In Punkto Organspende sind am Würzburger Universitätsklinikum die Posten der

Transplantationsbeauftragten und das Transplantationszentrum inhaltlich wie personell

sauber getrennt. Die Transplantationsbeauftragten melden potenzielle Spender monatlich

an die Deutsche Stiftung für Organtransplantation.

Durch die Beteiligung an Berufsinformationstagen und -praktika sowie Aktionen, wie dem

Girls and Boys Day, oder Messepräsenzen pflegt das Universitätsklinikum Würzburg den

Kontakt zu den allgemeinbildenden Schulen vor Ort.

5.3 Organisationsentwicklung

5.3.1 Festlegung einer Organisationsstruktur

Das Bayerische Universitätsklinikagesetz gibt den Rahmen für die Organisationsstruktur des

Universitätsklinikums Würzburg vor. Das Klinikum gliedert sich in Zentren, Kliniken,

Abteilungen, Institute und Zentrale Einrichtungen. Die Effektivität und Effizienz der davon

abgeleiteten Organisationsstruktur wird beständig überprüft.

5.3.2 Effektivität und Effizienz der Arbeitsweise der Führungsgremien

Der Vorstand besteht aus sieben vom Aufsichtsrat bestellten Mitgliedern. Ihm gehören der

Ärztliche Direktor als Vorsitzender und sein Stellvertreter sowie die Kaufmännische

Direktorin plus Stellvertreter, der Pflegedirektor plus Stellvertreter und der Dekan der

Medizinischen Fakultät an. Die Positionen des Ärztlichen Direktors, der Kaufmännischen

Direktorin sowie des Pflegedirektors sind hauptamtlich besetzt.

Verschiedene Gremien und Kommissionen helfen dem Vorstand, effizient zu arbeiten und

die gesetzlichen Auflagen zu erfüllen. Beispiele sind die Kommissionen für Arzneimittel,

Hygiene und Transfusionsmedizin, sowie die Arbeitsgruppe Bauangelegenheiten und das

Qualitätsmanagement.

Die Verantwortlichkeiten der Verwaltung sind im Geschäftsverteilungsplan und der

Geschäftsordnung klar geregelt. Die Protokolle von Vorstands- und Klinikumskonferenzen

im Intranet veröffentlicht.

5.3.3 Innovation und Wissensmanagement

Der originäre Auftrag eines Universitätsklinikums ist Forschung und Lehre zu betreiben und

damit an der Spitze der medizinischen Innovation zu stehen. Die interdisziplinären Zentren

des Universitätsklinikums Würzburg vereinen die gesamte Aktivität des Klinikums dazu:

innovative Methoden, intensive Betreuung und exzellente Zusammenarbeit über

Fächergrenzen hinweg.

Für ein innovationsfreundliches Klima hat das Universitätsklinikum Würzburg bereits vor

Jahren das innerbetriebliche Vorschlagswesen eingeführt. Über die Ideenbörse können die

Beschäftigte ihre Anregungen einbringen.

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Wissensmanagement und wissenschaftliches Arbeiten sind für ein Universitätsklinikum

essentiell. Am Würzburger Universitätsklinikum erfolgt das Wissensmanagement auf allen

Ebenen. Ein großes Spektrum an Fortbildungsveranstaltungen vermittelt das Wissen intern

wie extern.

Interdisziplinär besetzte Arbeitsgruppen sorgen für einen berufsgruppen- und

hierarchieübergreifenden Wissensaustausch.

5.4 Marketing

5.4.1 Externe Kommunikation

Die Verantwortlichkeit aller öffentlichkeitswirksamen Maßnahmen des Würzburger

Universitätsklinikums trägt der Ärztliche Direktor. Unter seiner Leitung betreut die

Stabsstelle Marketing und PR die Presse- und Öffentlichkeitsarbeit.

Zu ihren Publikationen zählt das viermal jährlich als Beilage zur regionalen Zeitung

erscheinende Gesundheitsmagazin "Uni.Klinik" sowie die Mitarbeiterzeitschrift "Klinikum &

wir" mit ebenfalls vier Ausgaben pro Jahr. In Zusammenarbeit mit dem regionalen

Fernsehsender TV Touring wird die Reihe "Gesund & Fit" ausgestrahlt.

Auf der Homepage des Klinikums finden sich unter der Rubrik "Aktuelles" ein

Veranstaltungskalender, aktuelle Informationen und Imagefilme, Geschäfts- und

Qualitätsberichte sowie diverse Broschüren.

Die Marketingmaßnahmen in Richtung der Einweiser werden dezentral in den Kliniken

organisiert. An alle interessierten Lehrkrankenhäuser werden Fortbildungsnewsletter

versandt.

5.5 Risikomanagement

5.5.1 Aufbau und Entwicklung eines Risikomanagementsystems

Das Universitätsklinikum Würzburg hat in allen Bereichen umfangreiche Risikoaudits

durchgeführt. Dabei wurden unter anderem alle patientennahen Prozesse und Abläufe

analysiert und die spezifischen Risikopotenziale identifiziert.

Als Ergebnis entstand ein Katalog von übergeordneten und klinikspezifischen Maßnahmen,

der mit den Vertretern der einzelnen Kliniken regelmäßig bezüglich Umsetzungsmöglichkeit

und Umsetzungsfortschritt besprochen wird. Die betriebswirtschaftlichen Risiken des

Universitätsklinikums Würzburg werden ebenfalls systematisch überprüft. Der Vorstand und

eine Wirtschaftsprüfungsgesellschaft bewerten einmal pro Jahr das kaufmännische Risiko.

Alle Mitarbeitenden können anonym eine Meldung im Critical Incident Reporting System

(CIRS) abgeben. Diese Meldungen werden zeitnah ausgewertet und bei Notwendigkeit

Maßnahmen davon abgeleitet.

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6 Qualitätsmanagement

6.1 Qualitätsmanagementsystem

6.1.1 Organisation

Das Universitätsklinikum fördert neben der Gesamtzertifizierung Einzelzertifizierungen und

Akkreditierungen von Kliniken oder Bereichen. Auf diesem Weg wurde schon vieles erreicht.

So erfüllt beispielsweise die Behandlung onkologischer Patienten in allen Kliniken des

onkologischen Zentrums die Anforderungen der Deutschen Krebsgesellschaft.

Es besteht ein genereller Konsens zu den Qualitätszielen des Klinikums: Alle

Klinikdirektoren und Geschäftsbereichsleiter der Verwaltung haben sich zur deren

Umsetzung bekannt. Folgerichtig sind in allen zertifizierten Organzentren sowie im

onkologischen Zentrum Qualitätsbeauftragte benannt.

6.1.2 Vernetzung, Prozessgestaltung und Prozessoptimierung

Das Universitätsklinikum Würzburg hat die Inbetriebnahme des Doppelzentrums für

Operative und Innere Medizin dazu genutzt, alle relevanten Prozesse systematisch zu

erfassen und zu bearbeiten. Dabei wurden zum Beispiel OP-, Belegungs- und

Notfallprozesse mit einem verbindlichen Konzept hinterlegt. Die daraus gewonnen

Erkenntnisse wendet der Geschäftsbereich Planung und Entwicklung seither bei

Bauvorhaben oder in Reorganisationsprojekten in anderen Klinikumsbereichen an.

6.2 Befragungen

6.2.1 Patientenbefragung

Das Universitätsklinikum Würzburg schätzt Patientenbefragungen als wertvollen

Gradmesser seiner geleisteten Arbeit. Unser Ziel ist es, bei jeder Befragung mindestens

eine gute Zufriedenheit zu erzielen. Wird dieses Befragungsergebnis im analysierten

Bereich verfehlt, ergreifen die zuständigen Beschäftigten Maßnahmen, um das gesetzte Ziel

zu erreichen.

6.2.2 Befragung externer Einrichtungen

Das Universitätsklinikum Würzburg befragt alle seine Zuweiser regelmäßig mit einem

Fragebogen. Thema ist die Zufriedenheit mit der Versorgung der an das Würzburger

Klinikum überwiesenen Patienten.

Eine spezielle Gruppe von Einweisern sind die Rettungsdienste. Bei ihnen wird gezielt die

Zufriedenheit mit den Notaufnahmen am Universitätsklinikum Würzburg abgefragt.

6.2.3 Mitarbeiterbefragung

Mitarbeiterbefragungen sollen dazu dienen, am Universitätsklinikum Würzburg das

strategische Ziel einer guten Vereinbarkeit von Familie und Beruf zu erreichen. Die

Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung werden zum einen auf Klinikumsebene, zum anderen

auf Abteilungs- oder Klinikebene ausgewertet. Seinem Leitbild entsprechend leitet das

Klinikum in Abhängigkeit von den Ergebnissen Maßnahmen zur Erhöhung der

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Mitarbeiterzufriedenheit ein.

6.3 Beschwerdemanagement

6.3.1 Umgang mit Wünschen und Beschwerden

Das Universitätsklinikum Würzburg hat ein systematisches Lob- und

Beschwerdemanagement installiert. Alle Patienten, Angehörige und Zuweiser haben die

Möglichkeit, ihre Beschwerden, ihr Lob und ihre Anregungen an eine neutrale und zentrale

Stelle zu übermitteln. Die Übermittlung kann sowohl schriftlich, telefonisch als auch per E-

Mail erfolgen.

Außerdem können sich die Patienten eine der beiden Patientenfürsprecherinnen wenden.

6.4 Qualitätsrelevante Daten

6.4.1 Erhebung und Nutzung von qualitätsrelevanten Daten

Alle Kliniken des Universitätsklinikums Würzburg registrieren bestimmte Kennzahlen zu

ihrer Behandlungsqualität. Dazu gehört die Anzahl der in der Klinik erworbenen

Lungenentzündungen und Wundinfektionen oder die Anzahl der Patienten mit

mitgebrachten oder erworbenen Druckgeschwüren. Darüber hinaus werden fachspezifische

Komplikationsstatistiken erstellt und jährlich ausgewertet. Die Ergebnisse werden

regelmäßig besprochen und mögliche Maßnahmen daraus abgeleitet. Ebenso werden alle

Erhebungsdaten und Auditergebnisse aus internen wie externen Begutachtungen und

Begehungen ausgewertet.

6.4.2 Methodik und Verfahren der vergleichenden bzw. externen Qualitätssicherung

Die Kliniken reichen die von ihnen gewonnenen Daten vierteljährlich bei der zentralen

Übermittlungsstelle des Universitätsklinikums Würzburg ein. Das zentrale

Qualitätsmanagement sichtet weitere qualitätsrelevante Fakten, wie zum Beispiel

Hygienedaten. Bei Auffälligkeiten legen die QM-Experten zusammen mit den zuständigen

Fachbereichen den weiteren Handlungsbedarf fest. Grundlage für all diese Schritte ist das

am Universitätsklinikum Würzburg gepflegte, strukturierte Berichtswesen.

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