KTQ-QUALITÄTSBERICHT

ktq.de

KTQ-QUALITÄTSBERICHT

K T Q - Q U A L I T Ä T S B E R I C H T

zum KTQ-Katalog 2009 für Krankenhäuser

Krankenhaus:

Institutionskennzeichen: 260510461

Elisabeth-Krankenhaus Essen

Anschrift: Klara-Kopp-Weg 1

45138 Essen

Ist zertifiziert nach KTQ ®

mit der Zertifikatnummer:

durch die von der KTQ-GmbH

zugelassene Zertifizierungsstelle:

2013-0069 KH

LGA InterCert GmbH

Gültig vom: 06.08.2013

bis: 05.08.2016


Inhaltsverzeichnis:

Vorwort der KTQ ® ..................................................................................................... 3

Vorwort der Einrichtung ........................................................................................... 5

Die KTQ-Kategorien.................................................................................................. 6

1 Patientenorientierung .............................................................................................. 7

2 Mitarbeiterorientierung ........................................................................................... 13

3 Sicherheit ............................................................................................................... 16

4 Informations- und Kommunikationswesen ............................................................. 20

5 Führung ................................................................................................................. 23

6 Qualitätsmanagement ............................................................................................ 26


Vorwort der KTQ ®

Das KTQ-Zertifizierungsverfahren ist ein spezifisches Zertifizierungsverfahren des

Gesundheitswesens für die Bereiche Krankenhaus, Arztpraxen, MVZ, Pathologische

Institute, Rehabilitationskliniken, Pflegeeinrichtungen, ambulante Pflegedienste,

Hospize und alternative Wohnformen und Rettungsdiensteinrichtungen.

Gesellschafter der KTQ ® sind die Verbände der Kranken- und Pflegekassen auf

Bundesebene 1 , die Bundesärztekammer (BÄK) -Arbeitsgemeinschaft der Deutschen

Ärztekammern-, die Deutsche Krankenhausgesellschaft e. V. (DKG), der Deutsche

Pflegerat e. V. (DPR) und der Hartmannbund – Verband der Ärzte in Deutschland e.

V. (HB). Die Entwicklung des Verfahrens wurde finanziell und ideell vom Bundesministerium

für Gesundheit unterstützt und vom Institut für medizinische Informationsverarbeitung

in Tübingen wissenschaftlich begleitet.

Die Verfahrensinhalte, insbesondere der KTQ-Katalog, wurde hierarchie-, und berufsgruppenübergreifend

in konstruktiver Zusammenarbeit zwischen der KTQ-GmbH

und Praktikern aus dem Gesundheitswesen entwickelt und erprobt. Im Sinne des

kontinuierlichen Verbesserungsprozesses werden die Kataloge entsprechend weiterentwickelt.

Mit dem freiwilligen Zertifizierungsverfahren und dem damit verbundenen KTQ-

Qualitätsbericht bietet die KTQ ® somit Instrumente an, die die Sicherung und stetige

Verbesserung der Qualität in Einrichtungen des Gesundheitswesens für die Öffentlichkeit

darstellen.

Das KTQ-Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung

nach spezifischen Kriterien, die sich auf

• die Patientenorientierung,

• die Mitarbeiterorientierung,

• die Sicherheit,

• das Kommunikations- und Informationswesen,

• die Führung des Krankenhauses und

• das Qualitätsmanagement

der Einrichtung beziehen.

Im Rahmen der Selbstbewertung hat sich das Krankenhaus zunächst selbst beurteilt.

Anschließend wurde durch ein mit Krankenhausexperten besetztes Visitorenteam

eine externe Prüfung des Krankenhauses – die so genannte Fremdbewertung – vorgenommen.

Im Rahmen der Fremdbewertung wurden die im Selbstbewertungsbericht dargestellten

Inhalte von den KTQ-Visitoren ® gezielt hinterfragt und durch Begehungen verschiedener

Bereiche der Einrichtung überprüft. Auf Grund des positiven Ergebnisses

1 zu diesen zählen: Verband der Ersatzkassen e. V., AOK-Bundesverband, BKK-Bundesverband,

Spitzenverband der landwirtschaftlichen Sozialversicherung, Knappschaft.

KTQ-Qualitätsbericht Elisabeth-Krankenhaus Essen

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der Fremdbewertung wurde dem Krankenhaus das KTQ-Zertifikat verliehen und der

vorliegende KTQ-Qualitätsbericht veröffentlicht.

Jeder KTQ-Qualitätsbericht beinhaltet eine Beschreibung der zertifizierten Einrichtung

sowie eine Leistungsdarstellung der insgesamt 63 Kriterien des KTQ-Kataloges

2009. Darüber hinaus sind die Krankenhäuser verpflichtet im zweijährigen Turnus

den strukturierten Qualitätsbericht nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V zu veröffentlichen.

Dieser strukturierte Qualitätsbericht wird ebenfalls im Rahmen einer KTQ-

Zertifizierung auf der KTQ-Homepage veröffentlicht. Hier sind alle diagnostischen

und therapeutischen Leistungen, insbesondere aufwändige medizinische Leistungen,

einschließlich Mindestanforderungen an die Struktur- und Ergebnisqualität beschrieben.

Wir freuen uns, dass das Elisabeth-Krankenhaus Essen mit diesem KTQ-

Qualitätsbericht allen Interessierten – in erster Linie den Patienten und ihren Angehörigen

– einen umfassenden Überblick hinsichtlich des Leistungsspektrums, der Leistungsfähigkeit

und des Qualitätsmanagements vermittelt.

Die Qualitätsberichte aller zertifizierten Einrichtungen sind auch auf der KTQ-

Homepage unter www.ktq.de abrufbar.

Dr. med. G. Jonitz

Für die Bundesärztekammer

S. Wöhrmann

Für die Verbände der Kranken- und

Pflegekassen auf Bundesebene

Dr. med. B. Metzinger, MPH

Für die

Deutsche Krankenhausgesellschaft

A. Westerfellhaus

Für den Deutschen Pflegerat

Dr. med. M. Vogt

Für den Hartmannbund

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Vorwort der Einrichtung

Vorwort der Einrichtung

Contilia Gruppe

Die Contilia Gruppe steht für Dienstleistungen rund um Gesundheit und Medizin. Nicht nur

Kranke und Pflegebedürftige, Senioren, Jugendliche und Behinderte sind unsere Zielgruppen.

Im Verbund sind wir spezialisiert auf medizinische Serviceleistungen.

Dabei ist uns Qualität besonders wichtig. Diagnose, Therapie und Versorgung kommen aus

einer Hand - gebündelte Kompetenz, die eine optimale Versorgung unserer Patienten, Klienten

und Bewohner garantiert.

Unter dem Dach der Contilia engagieren sich über 2.400 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter.

Jährlich betreuen wir in zwei Krankenhäusern ca. 36.000 stationäre und 45.000 ambulante

Patienten. Zwei ambulante Pflegedienste unterstützen professionell Pflegebedürftige und

Pflegende zu Hause. In acht Senioreneinrichtungen stehen 900 Plätze und 230 seniorengerechte

Wohneinheiten zur Verfügung. Die Gesellschaft für Labormedizin versorgt 2.300

Krankenhausbetten. Das Zentrum für Präventionsmedizin "Body Guard!" bietet individuell

zugeschnittene Leistungen im Bereich der Vorsorge. Die Contilia Akademie sorgt für eine

qualifizierte Pflegeausbildung und die Fort- und Weiterbildung unserer Mitarbeiterinnen und

Mitarbeiter.

Essens erstes Krankenhaus steht in der Trägerschaft der Contilia GmbH. Seit Errichtung des

Krankenhauses durch die Schwestern der Elisabeth zu Essen ist die Arbeit im Elisabeth-

Krankenhaus auf das christliche Wertegerüst ausgerichtet. Zentrale Aufgabe ist die optimale

Patientenversorgung, die durch eine wirtschaftliche Unternehmensführung abgesichert ist

und dem aktuellen medizinischen Erkenntnisstand in Diagnostik und Therapie entspricht.

Elisabeth-Krankenhaus Essen

Das Elisabeth-Krankenhaus Essen steht für die Bündelung von medizinisch-technischem

Know how und für eine moderne Infrastruktur.

Viele Erkrankungen erfordern heute sowohl in der Diagnostik als auch in der Therapie die

Betreuung durch Ärzte mehrerer Fachdisziplinen. Dabei sind die Grenzen der Zuständigkeiten

und Kompetenzfelder, die eine umfassende Patientenversorgung gewährleisten, fließend.

Mit insgesamt 613 Betten und 14 Fachabteilungen nimmt das Elisabeth-Krankenhaus Essen

neben der Grund- und Regelversorgung seine Aufgabe der Maximalversorgung in den

Schwerpunkten Herz und Gefäße, Frau und Kind, Altersmedizin, Diabetes und Niere sowie

Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes wahr. Zahlreiche Kooperationen mit anderen Leistungserbringern

am Standort Elisabeth-Krankenhaus runden das Angebot ab.

Der Patient profitiert durch diese intensive und unkomplizierte Zusammenarbeit aller an der

Behandlung beteiligten Fachdisziplinen. Ein Plus an Qualität und Komfort.

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Die KTQ-Kategorien

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1 Patientenorientierung

1.1 Rahmenbedingungen der Patientenversorgung

1.1.1 Erreichbarkeit und Aufnahmeplanung

Ein Parkhaus und weitere Parkplätze stehen um das Krankenhausgelände zur Verfügung.

Hinweisschilder weisen das Krankenhaus für Autofahrer aus.

Über die Homepage sind eine Anfahrtsskizze, umfangreiche Informationen zum Leistungsangebot

sowie Hinweise zum stationären Aufenthalt (Patientenchecklisten) einsehbar. Ansprechpartner

sind benannt.

Die Sekretariate der Fachabteilungen sind für die Terminvergabe der vorhandenen Sprechstunden

sowie für die Aufnahmetermine elektiver Patienten zuständig.

Die Patientenaufnahme erfolgt über die Zentrale Notaufnahme als interdisziplinäre Funktionseinheit.

Sie wird von den einzelnen Kompetenzzentren und deren Kliniken getragen. Eine

Aufnahmestation ist für die Innere Medizin, Kardiologie und Chirurgie eingerichtet.

1.1.2 Leitlinien

Leitlinien der jeweiligen Fachgesellschaft finden als Grundlage für die ärztliche Behandlung

Anwendung und definieren einen evidenzbasierten Korridor, in dem Medizin und Pflege ablaufen.

Sie prägen und lenken den Behandlungspfad, welcher sich durch Behandlungskonzepte

in Form von z.B. Standards auszeichnet.

Durch die Umsetzung von Expertenstandards werden innovative und intelligente Inhalte

transportiert, um dem Anspruch eines wirksamen Instruments zur Qualitätsentwicklung gerecht

zu werden.

1.1.3 Information und Beteiligung des Patienten

Im Hinblick auf den Umgang mit der Erkrankung und zur Stärkung des Selbstmanagements

sind eine gezielte Information, Schulung und Beratung nach individuellem Bedarf des Patienten

wichtige Elemente der Behandlung. Dazu steht ein umfangreiches Angebot an Informationsmaterial

(Flyer, Broschüren), Schulungen (z.B. Diabetes, Elternschule) und Beratungsangeboten

(z.B. Sozialdienst und Seelsorge) zur Verfügung.

Aufklärungsbögen sowie (fach-)spezifisches Informationsmaterial (z.B. Stillanleitungen,

Säuglingspflege) werden auch fremdsprachig vorgehalten.

Aufnahme- und Aufklärungsgespräche finden in geschlossenen Räumen statt. Die Persönlichkeitsrechte

des Patienten werden beachtet. Patientenverfügungen finden bei diagnostischen

und / oder therapeutischen Maßnahmen Berücksichtigung.

Dolmetscher und ein Gebärdendolmetscher helfen bei der Überwindung von Sprachbarrieren.

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1.1.4 Service, Essen und Trinken

Ein einheitliches Wegeleitsystem weist Patienten, Angehörigen sowie Besuchern den Weg.

Serviceangebote sowie ansprechend gestaltete Patientenzimmer mit Telefon und kostenlosem

TV tragen zum Wohlbefinden bei. Wertfächer ermöglichen eine sichere Aufbewahrung.

Internetzugänge, tragbare DVD-Player und Filme sowie ein Briefkasten stehen zur Verfügung.

Aufenthaltsräume und Spielecken sind eingerichtet. Informationsmaterial liegt in öffentlichen

Bereichen des Krankenhauses aus.

Das "Heart-Rock-Cafe" lädt mit einem breiten Speisenangebot mit frischer und gesunder

Kost, einer Außenterrasse zum Verweilen ein. Der Kiosk bietet Süßwaren, Getränke, Zeitschriften

und vieles mehr. Eine Bibliothek mit kostenloser Buchausleihe ist eingerichtet.

In der Kirche des Krankenhauses werden katholische und evangelische Gottesdienste gefeiert.

Der Zugang ist Tag und Nacht geöffnet.

Der wechselnden Speiseplan und das vielfältige Angebot ermöglichen die Speisenzusammenstellung

unter Berücksichtigung spezieller Kostformen, Alter des Patienten (z.B. Kinder)

sowie kultureller / religiöser Aspekte. Diätassistenten stehen zur individuellen Beratung zur

Verfügung.

Der Sozialdienst ergänzt die ärztliche und pflegerische Versorgung durch ein umfassendes

fachliches Beratungsangebot und ist besonders ausgerichtet auf die Vermittlung von Betreuungs-

und Versorgungshilfen nach der Entlassung. Kontakte zu Selbsthilfegruppe werden

vermittelt.

1.1.5 Kooperationen

Viele Erkrankungen erfordern sowohl in der Diagnostik als auch in der Therapie die Betreuung

durch Ärzte mehrerer Fachdisziplinen. Daher haben wir unterschiedliche Fachgebiete,

die gleiche Erkrankungen behandeln, in Kompetenzzentren zusammengeführt. In den

Schwerpunkten Herz und Gefäße, Frau und Kind, Altersmedizin, Diabetes und Niere sowie

Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes profitiert der Patient durch diese intensive und unkomplizierte

Zusammenarbeit aller an der Behandlung beteiligten Fachdisziplinen.

Zahlreiche Kooperationen mit anderen Leistungserbringern und Selbsthilfegruppen runden

das Angebot ab.

Ein geregeltes Konsiliarwesen ist etabliert.

Darüber hinaus finden regelmäßig interdisziplinäre und abteilungsinterne Besprechungen

sowie Fallkonferenzen statt.

1.2 Notfallaufnahme

1.2.1 Erstdiagnostik und Erstversorgung

Eine Zentrale Notaufnahme (ZNA) ist eingerichtet und stellt durch die personelle und räumliche

Struktur die Notfallversorgung von Kindern und Erwachsenen 24 Stunden täglich sicher.

Die (Kinder-)chirurgische Ambulanz ist integriert in die ZNA und zur Behandlung nach dem

Verletzungsartenverfahren der Berufsgenossenschaften einschließlich der Schwerverletztenbehandlung

nach § 6 (SGB VII) zugelassen.

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Die Erstversorgung von Patientinnen der Frauenklinik ist durch die Gynäkologische-

Ambulanz bzw. für Schwangere über den Kreißsaal gewährleistet.

Eine nach den Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie zertifizierte Chest-

Pain-Unit ist etabliert. Eine Aufnahmestation steht werktags zur Verfügung.

1.3 Ambulante Versorgung

1.3.1 Ambulante Diagnostik und Behandlung

Eine Zentrale Notaufnahme ist eingerichtet, 24 Stunden mit qualifiziertem Personal besetzt

und auf die Notfallversorgung ausgerichtet.

Die Behandlung nach dem Verletzungsartenverfahren der Berufsgenossenschaften einschließlich

der Schwerverletztenbehandlung nach § 6 (SGB VII) ist durch die Zulassung der

Kliniken Unfallchirurgie und Kinderchirurgie sichergestellt.

Die Notfallversorgung von Schwangeren wird direkt über den Kreissaal geregelt.

Die ambulante Versorgung wird zusätzlich über Fach-, Spezial- und Privatambulanzen gewährleistet.

Eine Kinder-Notfallpraxis ist vorhanden.

1.3.2 Ambulante Operationen

Ambulante Operationen haben den Vorteil, dass Patienten in der häuslichen Umgebung

schneller genesen und sich schneller erholen. Um dieses zu erreichen, bieten wir ambulante

Operationen in den Fachbereichen Chirurgie, Gastroenterologie, Gefäßchirurgie, Gynäkologie

und Kinderchirurgie an, sofern es der Gesundheitszustand des Patienten erlaubt.

Bereits im Vorfeld der OP stellen sich Patient bzw. Eltern mit ihren Kindern zur Vorbereitung

nach Terminvereinbarung in den Abteilungen vor. Im Rahmen der Sprechstunden erfolgen

die Überprüfung der Vorbefunde, die Untersuchung, die Aufklärung sowie die Besprechung

spezieller Fragen.

Die ambulante Aufnahmestation der Kinderchirurgie stellt den optimalen Ablauf für OP´s bei

Kindern sicher. Kinderkrankenschwestern nehmen Eltern und den kleinen Patienten in Empfang,

informieren zum Tagesablauf und leiten die Vorbereitung der Kinder ein.

1.4 Stationäre Versorgung

1.4.1 Stationäre Diagnostik und Behandlungsplanung

Das frühzeitige Erkennen von Risiken durch eine angemessene Diagnostik sowie die Gewährleistung

einer Behandlungsqualität auf hohem Niveau sind das Ziel.

Abteilungsinterne Standards und Behandlungskonzepte geben den Rahmen für eine optimale

Betreuung der Patienten vor. Erforderliche diagnostische Maßnahmen sind Grundlage für

die sich anschließende Behandlungsplanung. Strukturierte (Pflege-)Anamnesebögen stellen

die Erfassung des Gesundheitszustandes des Patienten sowie möglicher Risiken sicher.

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Neue diagnostische Resultate führen zur Anpassung der patientenindividuellen diagnostischen

und therapeutischen Konzepte.

Die ordnungsgemäße Aufklärung und Information des Patienten erfolgt in für ihn verständlichen

Worten. Informationsmaterial liegt zusätzlich vor.

1.4.2 Therapeutische Prozesse

Die Ausgestaltung der Therapie orientiert sich an den Ergebnissen der Diagnostik auf der

Basis von Empfehlungen evidenzbasierter Leitlinien der Fachgesellschaften.

Zur Berücksichtigung der individuellen Lebenssituationen, Vorerfahrungen mit Therapiestrategien,

Patientenautonomie, persönlichen Wünschen und Bedürfnissen legen klinikinterne

Therapieschemata nach vollständiger Anamnese die Vorgehensweise fest. Eine umfassende

Information und Aufklärung des Patienten ist obligat. Standardisierte Aufklärungsbögen stehen

(auch fremdsprachig) zur Verfügung.

Zur Bewältigung von Krisensituationen ist die Einbindung der Seelsorge, des Psychologen

oder der onkologischen Fachschwester möglich.

1.4.3 Operative Verfahren

Die Operationsbereitschaft ist 24h gewährleistet. Die Steuerung der organisatorischen Abläufe

im OP sowie Zuständigkeiten sind schriftlich festgelegt. Notfallkapazitäten sind definiert

und werden berücksichtigt.

Die Aufklärung des Patienten erfolgt anhand standardisierter Aufklärungsbögen. Zusätzliches

Informationsmaterial steht für weitere Erläuterungen zur Verfügung.

Standards für verschiedene Eingriffe (z.B. Darmeingriffe, Früh- und

Neugeborenenanästhesie) geben den Rahmen vor.

Eine Prämedikationsambulanz ist für die anästhesiologische Vorbereitung eingerichtet. Eine

große Palette moderner Verfahren zur Schmerzbehandlung steht zur Verfügung. Die Therapie

wird dabei auf jeden Patienten individuell abgestimmt und durch speziell ausgebildetes

Personal begleitet.

1.4.4 Visite

Die regelmäßige Visite durch den betreuenden Arzt ist ein wesentlicher Teil der Behandlung

und dient der Information über Therapie, Diagnostik, Behandlungsplan und -verlauf. Die Einbeziehung

des Patienten ist uns dabei ein wichtiges Anliegen. Diagnosen und Therapiekonzepte

werden in allgemeinverständlichen Worten erklärt.

Chefarzt- und Oberarztvisiten finden regelmäßig statt. Bei speziellen Fragestellungen oder

Problemen wird weiteres Medizinpersonal wie Krankengymnasten, Diätassistenten,

Diabetesberater, Wundmanager oder der Sozialdienst eingebunden.

Die Ergebnisse der Visite werden in der Patientenakte dokumentiert.

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1.4.5 Teilstationär, Prästationär, Poststationär

Etablierte Sprechstunden stellen die ambulante bzw. vor- und nachstationäre Behandlung

der Patienten sicher. Eine Dialysestation ist eingerichtet. Zusätzlich steht die in Deutschland

noch einzigartige Memory-Clinik für die ganzheitliche Betrachtung von Ursache und Wirkung

von Gedächtnisstörungen zur Verfügung.

Die Zusammenarbeit der an der Behandlung des Patienten beteiligten Fachdisziplinen wird

über die Bündelung des fachspezifischen Know-Hows in Kompetenzzentren gewährleistet.

Ein Plus an Qualität und Komfort.

1.5 Übergang in andere Bereiche

1.5.1 Entlassung

Das proaktive Entlassungsmanagement, mit frühzeitiger Information der an der Entlassung

Beteiligten (z.B. Hausärzte, ambulante Pflegedienste) beginnt bereits bei der Aufnahme. In

Absprache mit dem Patienten, gegebenenfalls seiner Angehörigen sowie der nachbetreuenden

Einrichtung wird die Entlassung unter Berücksichtigung des zu erwartenden Hilfebedarfs

vorbereitet.

Der Sozialdienst ergänzt die ärztliche und pflegerische Versorgung durch ein umfassendes

fachliches Beratungsangebot und ist besonders ausgerichtet auf die Vermittlung von Betreuungs-

und Versorgungshilfen nach der Krankenhausentlassung.

Zum Entlassungszeitpunkt ist der Patient über die Diagnose, die eventuell erforderliche Weiterbehandlung

und zu beachtende Besonderheiten informiert.

1.5.2 Kontinuierliche Weiterbetreuung

Eine frühzeitige Entlassungsplanung und Ermittlung des Weiterversorgungsbedarfes erfolgt

bereits bei der Aufnahme. Gegebenenfalls notwendige Hilfsmittel werden organisiert.

Weiterbetreuende Einrichtungen (z.B. Seniorenheim, Pflegedienste) werden vor der Entlassung

kontaktiert. Termine werden abgestimmt und das Vorhandensein spezieller Medikamente

erfragt und gegebenenfalls mitgegeben.

Zur Sicherstellung der kontinuierlichen Weiterbehandlung arbeitet der Sozialdienst eng mit

anderen Berufsgruppen innerhalb sowie außerhalb des Krankenhauses zusammen. Dazu

gehören Kranken- und Pflegeversicherungen, Pflegedienste, Hospize, Beratungsstellen und

Ämter.

1.6 Sterben und Tod

1.6.1 Umgang mit sterbenden Patienten

Ziel ist es, dem Glauben, der Freiheit und der Würde des Sterbenden gerecht zu werden,

ihm mit Achtung zu begegnen sowie ihn und seine Angehörigen zu begleiten. Wir respektieren

das Recht auf Information, Schmerzfreiheit und eigener Entscheidung.

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Der Wunsch des Patienten und seiner Angehörigen steht im Mittelpunkt des pflegerischen,

ärztlichen und seelsorgerischen Handelns. Die sterbenden Menschen und ihre Angehörigen

erhalten individuelle Zuwendung. Patientenverfügungen finden Berücksichtigung.

Palliativzimmer und ein Abschiedsraum stehen zur Verfügung. Eltern wird eine entsprechende

Rückzugsmöglichkeit geboten.

Eine psychoonkologische Begleitung ist für Betroffene sichergestellt. Intensive Sterbe- und

Trauerbegleitung findet statt. Eine Angehörigengruppe ist eingerichtet.

1.6.2 Umgang mit Verstorbenen

Der Tod ist Teil des Lebens. Ein würdevoller Umgang mit Verstorbenen ist das Ziel.

Der Umgang mit Tot- und Fehlgeburten ist geregelt. Eine adäquate Betreuung wird vom

Hebammenteam, dem zuständigen Personal und der Seelsorge sichergestellt.

Aus christlicher Tradition werden fehl- und totgeborene Kinder in einer gemeinsamen Feier in

der hauseigenen Kirche unter Beteiligung der Seelsorge beigesetzt.

Wir begegnen den Angehörigen mit Respekt. Palliativzimmer und ein Abschiedsraum stehen

zur Verfügung. Eltern wird eine angemessene Situation zum Abschiednehmen bereitet. Sterbe-

und Trauerbegleitung ergänzen die schriftlichen Regelungen zum Umgang mit Sterbenden

und Verstorbenen.

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2 Mitarbeiterorientierung

2.1 Personalplanung

2.1.1 Planung des Personalbedarfs

Eine vorausschauende Planung des Personalbedarfs und eine hohe Qualifizierung der eingesetzten

Mitarbeiter sichert die Patientenversorgung. Der Personalbedarf wird auf der

Grundlage anerkannter Kennzahlen anhand der Leistungsdaten berechnet, wobei Änderungen

des Leistungsspektrums oder gesetzliche Änderungen berücksichtigt werden. Die Personalplanung

findet in direkter Absprache mit den jeweiligen Abteilungen statt.

2.2 Personalentwicklung

2.2.1 Personalentwicklung/Qualifizierung

Jeder Mitarbeiter ist mit seinem Fachwissen, seinen individuellen Fähigkeiten und seiner

Leistung wichtig für die Erfüllung der gemeinsamen Patientenversorgung.

Gemeinsam formulierte Ziele ermöglichen die objektive Leistungsbeurteilung. Das im gesamten

Haus geltende und zur Personalentwicklung genutzte Führungsleitbild findet Anwendung.

Bei der Personalentwicklung finden Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen sowie persönliche

Entwicklungsziele des Mitarbeiters Berücksichtigung. Jährliche Mitarbeitergespräche werden

als wichtiges Instrument der Personalentwicklung genutzt.

Ein strukturiertes Weiterbildungsprogramm zur Erlangung der Zusatzbezeichnungen liegt

vor. Lernziel- / Ausbildungskataloge geben den Rahmen für die Entwicklung der Auszubildenden

vor.

2.2.2 Einarbeitung von Mitarbeitern

Ziel der Einarbeitung ist es, den neuen Mitarbeiter möglichst schnell und reibungslos mit den

betrieblichen Abläufen und der Unternehmenskultur bekannt zu machen. Festgelegte Maßnahmen

unterstützen den Prozess der Einarbeitung. Relevante Informationen werden schon

vor Beginn der Tätigkeit ausgehändigt. Die dokumentierten Einarbeitungshilfen unterstützen

und strukturieren die ersten Wochen und Monate. Ansprechpartner und Praxisanleiter begleiten

in den Bereichen die neuen Kollegen.

Ein Einführungstag für neue Mitarbeiter und Schüler findet berufsgruppen- und hierarchieübergreifend

4-mal jährlich statt. Wichtige Aspekte der Aufbau- und Ablauforganisation werden

vermittelt, Ansprechpartner vorgestellt.

Das Betriebliche Wiedereingliederungsmanagement sichert die strukturierte Wiedereingliederung.

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2.2.3 Ausbildung

Aus-, Fort- und Weiterbildung haben einen hohen Stellenwert. Als Akademisches Lehrkrankenhaus

der Universität Duisburg-Essen haben wir uns daher die Weitergabe von Wissen

zur Aufgabe gemacht - sei es durch Vorlesungen oder die intensive Betreuung der Studenten

im Praktischen Jahr.

Die MTA-Schule des Krankenhauses bildet seit 1958 als staatlich anerkannte Berufsfachschule

medizinisch technische Laboratoriumsassistenten und medizinisch technische

Radiologieassistenten aus und ist nach dem Qualitätsmanagementsystem DIN EN ISO

9001:2008 zertifiziert.

Die theoretische Ausbildung der Kinder- und Krankenpflegeschüler erfolgt in der Katholischen

Schule für Pflegeberufe Essen GmbH, die praktischen Einsätze auf den Stationen

unter Anleitung erfahrener Praxisanleiter, Mentoren und Ausbildungsbeauftragten.

2.2.4 Fort- und Weiterbildung

Die Fort- und Weiterbildung sind wichtige Aufgaben; sie dienen der Aktualisieren des Wissensstandes

der Mitarbeiter und sichern die Qualität der Krankenhausleistungen. Sie sollen

Offenheit und Aufgeschlossenheit für Veränderungen im Arbeitsablauf und für neue Arbeitsmethoden

wecken und sind Verpflichtung für die Krankenhausleitung und für alle Mitarbeiter.

Dazu steht ein breites Angebot der Contilia Akademie sowie im Rahmen der innerbetrieblichen

Fortbildung kostenlos zur Verfügung. Pflichtfortbildungen werden in regelmäßigen Abständen

angeboten.

Mitarbeiterwünsche und Ziele sowie Interessen des Krankenhauses finden bei externen Weiterbildungen

Berücksichtigung.

Für die Facharzt-Ausbildung ist die Weiterbildungsordnung der Ärztekammer maßgeblich.

Ein Curriculum sowie ein strukturiertes Weiterbildungsprogramm liegen vor.

Konferenz- und Besprechungsräume sowie ein Hörsaalzentrum mit moderner Medientechnik

stehen für Fachvorträge, Fortbildungen und Fallbesprechungen mit Demonstrationen zur

Verfügung.

2.3 Sicherstellung der Integration von Mitarbeitern

2.3.1 Mitarbeiterorientierter Führungsstil

Die Förderung und Aufrechterhaltung der Motivation liegen in der Verantwortung eines jeden

Mitarbeiters und seines Vorgesetzten. Eine vertrauensvolle und offene Zusammenarbeit aller

Mitarbeiter ist gemäß dem Führungsleitbild unser Ziel.

Dazu tragen der partnerschaftliche Führungsstil, fachliche und menschliche Unterstützung

durch Führungskräfte, gemeinsam formulierte Ziele sowie jährliche Mitarbeitergespräche bei.

Die berufsgruppen- und hierarchieübergreifende Zusammenarbeit in Arbeitskreisen fördert

die Integration und Kooperation. Der offene Kommunikationsstil wird durch Teambesprechungen,

Weiterleitung von Informationen, abteilungsübergreifende Informationsveranstaltungen

sowie durch die Multiplikatoren gefördert. Betriebsversammlungen finden jährlich

statt.

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2.3.2 Geplante und gesetzliche Regelungen zur Arbeitszeit

Die Arbeitszeiten unserer Mitarbeiter werden unter Berücksichtigung der gesetzlichen und

tarifvertraglichen Vorgaben vom Dienstplanverantwortlichen geplant.

Arbeitszeiten sind im Pflegedienst stationsgebunden (Schichtdienst) und für den ärztlichen

Dienst in entsprechenden Arbeitszeitmodellen festgelegt, durch die Mitarbeitervertretung

(MAV) genehmigt und im elektronischen Dienstplan für alle Mitarbeiter dokumentiert.

Eine Überwachung erfolgt fortlaufend durch die MAV gemäß der Dienstvereinbarung Arbeitszeit.

2.3.3 Mitarbeiterideen, -wünsche und -beschwerden

Das Krankenhaus lebt von den Ideen, den Impulsen, den Initiativen und dem Engagement

seiner Mitarbeiter. Ideen der Mitarbeiter zu aktivieren und zu fördern ist Leitgedanke unseres

Betrieblichen Vorschlagwesens.

Eine Dienstvereinbarung legt Regelungen zu den Mitwirkenden und ihren spezifischen Aufgaben,

der Behandlung von Verbesserungsvorschlägen und der Prämierung fest. Festgelegte

Kriterien für die Bewertung stellen die nachvollziehbare Handhabung eingegangener Verbesserungsvorschläge

sicher und sind für alle Mitarbeiter über das Intranet einsehbar.

Mitarbeitervertreter sind als Ansprechpartner benannt. Diese stehen den Mitarbeitern bei

schwerwiegenden Problemen, wie z. B. Mobbing, neben verschiedenen Hotlines für allgemeine

Beschwerden zur Verfügung.

Im Jahr 2012 wurde eine umfangreiche wissenschaftlich begleitete Mitarbeiterbefragung

durchgeführt.

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3 Sicherheit

3.1 Schutz- und Sicherheitssysteme

3.1.1 Arbeitsschutz

Ziel ist die Einhaltung der Arbeitsschutzbestimmungen und die Gewährleistung des Gesundheitsschutzes

durch geeignete Hygiene- und Schutzmaßnahmen zum Wohle unserer Mitarbeiter.

Planungen basieren auf gesetzlichen Bestimmungen, behördlichen Regelwerken und Verordnungen

der Berufsgenossenschaft.

Ein Arbeitssicherheitsausschuss ist etabliert. Der Tagungsrhythmus und Aufgaben sind über

die Geschäftsordnung geregelt. Benannte Sicherheitsbeauftragte stehen als Ansprechpartner

zur Verfügung und Multiplikatoren für Arbeitssicherheit sind zusätzlich aktiv.

Arbeitsplatzbeurteilungen und Gefährdungsanalysen werden durch die Fachkraft für Arbeitssicherheit

durchgeführt. Betriebliche Unterweisungen finden statt.

3.1.2 Brandschutz

Ein an den gesetzlichen Vorgaben orientiertes, auf die örtlichen Gegebenheiten und mit der

Feuerwehr abgestimmtes Brandschutzkonzept ist etabliert.

Eine moderne Brandmeldeanlage mit einem melderspezifischen Brandführungssystem ist

installiert. Flucht- und Rettungswege sind ausgewiesen.

Die Brandschutzordnungen Klara-Kopp-Weg und Germaniastraße sind über das Intranet

verfügbar und allen Mitarbeitern bekannt. Für alle Mitarbeiter verpflichtende Schulungen finden

regelmäßig statt.

Im Rahmen der Einführungstage neuer Mitarbeiter werden das Brandschutzkonzept und Ansprechpartner

zusätzlich vermittelt.

3.1.3 Umweltschutz

Ein verantwortungsvoller Umgang mit begrenzten Ressourcen ist im Sinne unseres Leitbildes

die Pflicht aller Beteiligten. Die Planung, Steuerung und Kontrolle sind wesentliche Aufgaben

der gesamten Führungsebene sowie der jeweiligen Kostenverantwortlichen.

Der Umweltschutz ist uns ein wichtiges Anliegen. Umfassende Regelungen und Schutzmaßnahmen

finden zum Wohle unserer Patienten, Mitarbeiter und aller Besucher Anwendung.

Umweltleitlinien geben den Rahmen für das Umweltprogramm vor.

Ein umfangreiches Energiemanagement ist umgesetzt. Der Einsatz modernster Technik ist

Bestandteil des Energieeinsparkonzeptes. Technische Neuerungen zur Energieeinsparung

werden laufend eingebaut.

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3.1.4 Katastrophenschutz

Das Krankenhaus ist über den Katastrophenschutzplan der unteren Aufsichtsbehörde in den

Katastrophenschutz nach Landesrecht eingebunden. Daraus ergibt sich ebenfalls die Aufnahmeverpflichtung

für Notfall-Patienten bei Großschadensereignissen.

Der Katastrophenschutz ist inklusive der Verantwortlichkeiten im Katastrophen-, Einsatz- und

Alarmplan geregelt. Dieser ist in aktueller Fassung über das Intranet für alle Mitarbeiter verfügbar

und liegt an der Telefonzentrale aus.

3.1.5 Nichtmedizinische Notfallsituationen

Technische Notfallsituationen werden über die Gebäudeleittechnik als Störmeldung an die

Telefonzentrale gemeldet. Ein technischer Rufbereitschaftsdienst sichert die technische Betriebssicherheit

und -bereitschaft.

Im Brandfall gelten die Regelungen der Brandschutzordnung. Bei anderen Notfallsituationen

gelten die Regelungen des Katastrophenplans, welcher an der Telefonzentrale vorliegt und

im Intranet an allen Arbeitsplätzen einsehbar ist.

In der Sterilgutversorgung werden Systeme redundant vorgehalten. Ein Ausfallkonzept regelt

die Abläufe und Zuständigkeiten beim vollständigen Ausfall des Geräteparks oder der Medienversorgung.

Dabei wird auf die Ressourcen anderer Krankenhäuser im Stadtgebiet Essen

und des St. Marien-Hospitals Mülheim zugegriffen.

3.2 Patientensicherheit

3.2.1 Schutz des Patienten vor Eigen- und Fremdgefährdung

Sicherheit schafft Vertrauen. Patientenarmbändern, verschiedene Checklisten (z.B. OP-

Vorbereitung) sowie die Patientenüberwachungsanlage mit zentralem Monitoring tragen zur

Sicherheit unserer Patienten bei. Das Babyguardsystem schützt vor Kindesraub oder Kindesvertauschung.

Die Handlungsempfehlung des Aktionsbündnisses Patientensicherheit gewährleistet die sichere

Patientenidentifikation.

Freiheitsbeschränkende und freiheitsentziehende Maßnahmen erfolgen unter Wahrung der

gesetzlichen Auflagen.

3.2.2 Medizinisches Notfallmanagement

Ein hausinternes, medizinisches Notfallmanagement ist in allen Abteilungen und an beiden

Standorten etabliert. Eine Projektgruppe Medizinisches Notfallmanagement stellt die Anpassung

des etablierten Verfahrens an die sich stetig verändernden Anforderungen sicher.

Eine standardisierte Notfallausrüstung stellt die Versorgung sicher. Spezielles Notfallequipment

steht im Bereich Neonatologie und Kinder zur Verfügung.

Zusätzlich unterstützen an zentralen Stellen angebrachte Laiendefibrillatoren die schnelle

Versorgung von Angehörigen und Besuchern.

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Reanimationsübungen und Schulungen zur Notfallversorgung stellen das Wissen zum richtigen

Handeln sicher. Die Teilnahme ist für alle Mitarbeiter verbindlich.

3.2.3 Hygienemanagement

Wesentliche Regelungen der Hygiene sind im Hygieneplan festgeschrieben. Dieser wurde

nach den Richtlinien des Robert-Koch-Institutes, auf Grundlage der Hygienekommission sowie

des Infektionsschutzgesetzes und weiterer Richtlinien erstellt.

Ein Kontrollsystem zur Einhaltung ist durch Checklisten, Begehungen und Stichproben etabliert.

Schulungen finden anlassbezogen sowie im Rahmen der verpflichtenden Fortbildung durch

die Hygienefachkraft statt.

In allen Fachabteilungen sind Hygienebeauftragte Ärzte und Multiplikatoren (Pflege) vorhanden

Die Mitarbeiter des hauseigenen Zentrums für Krankenhaushygiene stehen beratend zur

Seite.

3.2.4 Hygienerelevante Daten

Die Erfassung und Bewertung hygienerelevanter Daten erfolgt im Auftrag der Hygienekommission

durch die Hygienefachkraft. Sie führt die routinemäßigen hygienischen und mikrobiologischen

Kontrollen (z. B. Hygienevisiten, Wasserproben) durch. Erforderliche Maßnahmen

werden in Absprache mit dem hygienebeauftragten Arzt eingeleitet. Meldepflichtige Erkrankungen

werden direkt dem Gesundheitsamt gemeldet. Bei einer Häufung von Infektionskrankheiten

greift das im Haus eingerichtete Verfahren zur Infektionsbekämpfung und Prophylaxe.

3.2.5 Infektionsmanagement

Durch Vorbeugung mit geeigneten Maßnahmen Infektionen zu verhindern und somit den

größtmöglichen Schutz für Patienten und Besucher zu gewährleisten, ist unser Ziel.

Regelungen sind im Hygieneplan festgelegt. Zum Melden der Infektionen nach § 6 des Infektionsschutzgesetzes

ist die Vorgehensweise ausführlich im Ausbruchmanagement beschrieben.

Die Pandemieplanung findet im Akutfall (z.B. Schweinegrippe) Anwendung.

Ein Kontrollsystem zur Einhaltung der Richtlinien und zum Aufdecken von Mängeln oder hygienischem

Fehlverhalten wird durch die Hygienefachkraft im Rahmen von Begehungen und

Hygienevisiten gepflegt.

3.2.6 Arzneimittel

Die Arzneimittelversorgung ist über die Zentralapotheke geregelt. Die Öffnungs- und Lieferzeiten

der Apotheke sind den Mitarbeitern über den "Fahrplan" bekannt (Intranet). Eine Rufbereitschaft

ist für festgelegte Zeiten eingerichtet.

Arzneimittellisten werden durch die Apotheke erstellt und den Stationen zugeleitet.

Schulungen zum richtigen Umgang mit Zytostatika werden dokumentiert durchgeführt. Der

Umgang mit Betäubungsmitteln ist in einer Verfahrensanweisung geregelt.

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3.2.7 Blutkomponenten und Plasmaderivate

Ein Qualitätsmanagement-System ist implementiert. In der „Dienstanweisung zur Vorbereitung

und Durchführung von Transfusionen“ sind sämtliche Abläufe beschrieben und die Verantwortlichkeiten

geregelt.

Geschulte Transfusionsbeauftragte stehen in den Abteilungen zur Verfügung. Eine Transfusionskommission

ist eingerichtet.

Selbstinspektionen werden durchgeführt und die Ergebnisse durch den Qualitätsbeauftragten

Hämotherapie jährlich in einem Auditbericht zusammengefasst an die Ärztekammer

Nordrhein übermittelt.

Schulungen werden vom Transfusionsverantwortlichen koordiniert und sind Bestandteil des

Einführungstages neuer Mitarbeiter.

3.2.8 Medizinprodukte

Die Sicherheit bei der Anwendung von Medizinprodukten für Anwender und Patient zu gewährleisten,

den korrekten Betrieb sicherzustellen und Schäden durch falsche Bedienung

der Geräte zu vermeiden, ist uns ein wichtiges Anliegen. Dazu finden Schulungen und dokumentierte

Einweisungen statt.

Ein Bestandsverzeichnis der eingesetzten nichtimplantierbare Medizinprodukte wird vorgehalten.

Die in der Medizintechnik verwaltete Datenbank der technischen Medizinprodukte

stellt die Wartung- und Kontrollintervalle sicher.

Weitere Regelungen sind in den Hygieneplänen für nichttechnische Medizinprodukte festgeschrieben

(Umgang, Lagerung, Entsorgung etc.). Dieser ist für alle Mitarbeiter im Intranet

einsehbar.

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4 Informations- und Kommunikationswesen

4.1 Informations- und Kommunikationstechnologie

4.1.1 Aufbau und Nutzung der Informations- und Kommunikationstechnologie

Das Krankenhaus-Informations-System (KIS) wird flächendeckend von allen Mitarbeitern

genutzt. Die eingesetzten Soft- und Hardwarekomponenten bieten die Möglichkeit einer zeitlich

uneingeschränkten Nutzung. Neue Module des KIS werden entsprechend der Projektplanung

und mit den erforderlichen Schulungsmaßnahmen eingeführt. Eine Hotline ist für

Probleme der Anwender eingerichtet. Ein Ausfallkonzept liegt vor.

Ein Dokumentenverwaltungssystem ist eingeführt. Die aktuellen Dokumente sind an jedem

PC einsehbar.

4.2 Patientendaten

4.2.1 Regelung zur Führung, Dokumentation und Archivierung von Patientendaten

Die patientenbezogene Dokumentation erfüllt wichtige risikorelevante Funktionen in dem

arbeitsteilig am Patienten durchgeführten Versorgungsprozess. Sie dient der sicheren, strukturierten

und verfügbaren Information der am Patienten tätigen Berufsgruppen und Fachdisziplinen

und sichert darüber hinaus die Nachweispflicht als Beweisinstrument im Rahmen

von haftungsrechtlichen Auseinandersetzungen. In den Regelwerken der Fachabteilungen

sind Abläufe, Zuständigkeiten sowie Vorgaben zur Art und Weise der Dokumentation festgeschrieben.

Für die papiergestützte Dokumentation liegen standardisiert Formblätter vor. Die Dokumentation

im einheitlich genutzten Krankenhaus-Informations-System wird durch die Struktur

vorgegeben.

Die Archivierung der Akten erfolgt nach festgelegten Vorgaben.

4.2.2 Verfügbarkeit von Patientendaten

Wichtige Diagnosen, Allergien und die aktuelle Medikation sind neben Aspekten, die die allgemeine

Versorgung des Patienten betreffen, wichtige Elemente der patientenbezogenen

Information. Standardisierte Formblätter werden von den an der Behandlung und Versorgung

des Patienten Beteiligten genutzt und der laufenden Patienten-Akte zugeführt.

Zusätzlich stehen weitere Daten über das Krankenhaus-Informations-System zur Verfügung

und erleichtern den patientenbezogenen Informationsaustausch.

Der Zugriff auf digital archivierte Patientenakten ist jederzeit durch Berechtigte möglich.

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4.3 Informationsmanagement

4.3.1 Information der Krankenhausleitung

Die Information der Krankenhausleitung ist durch die regelmäßige Teilnahme an etablierten

Besprechungen und Mitgliedschaft zusätzlicher Gremien sichergestellt. Ein festgelegter Tagungsrhythmus,

Agenda, die Besetzung sowie das Protokoll sichern den Informationsaustausch.

Darüber hinaus werden Informationen zu medizinischen und betriebswirtschaftlichen Leistungszahlen

und Kennzahlen der Qualitätsmessung regelmäßig zusammengestellt sowie im

Rahmen der dafür vorgesehenen Besprechungen kommuniziert.

Ein betriebswirtschaftliches Risikomanagement ist etabliert. Ein Berichtswesen ist eingerichtet.

4.3.2 Informationsweitergabe (intern/extern)

Dem internen Austausch von medizinischen, pflegerischen und organisatorischen Informationen

dienen regelmäßige Besprechungen, Übergaben, Konferenzen und Demonstrationen.

Zur Information der Patienten und deren Angehörige tragen Visiten, die Homepage, zahlreiche

Broschüren, Flyer und Aushänge bei. Das Informationsangebot wird durch das Contilia

Mobil ergänzt.

4.4 Telefonzentrale und Empfang

4.4.1 Organisation und Service

Die zentrale Auskunftsstelle ist die Information bzw. die Pforte des Geriatriezentrums Haus

Berge. Hier erhalten Patienten und Besucher Antwort auf ihre Fragen.

Wartebereiche sind eingerichtet. Spielecken und Bildschirme sorgen für Kurzweil. Getränkeautomaten

stehen in unmittelbarer Nähe zur Verfügung. Informationsmaterial und Fahrpläne

der öffentlichen Verkehrsmittel liegen aus.

Mitarbeiter werden zum patientenorientierten Handeln geschult. Die Teilnahme an Schulungen

zum Beschwerdemanagement ist für alle Mitarbeiter verpflichtend.

4.5 Datenschutz

4.5.1 Regelungen zum Datenschutz

Daten und Informationen insbesondere von Patienten werden durch verschiedene Maßnahmen

geschützt. Verantwortlich ist jeder Mitarbeiter. Ein Datenschutzbeauftragter ist bestellt.

Einzelheiten sind im Datenschutzhandbuch geregelt. Dieses ist über das Intranet abrufbar.

Schulungen finden statt.

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Die elektronisch gespeicherten Daten sind durch entsprechende Sicherungsmaßnahmen vor

externem Zugriff geschützt. Intern ist der Zugriff durch Zugangs- und Benutzerberechtigungen

gesichert.

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5 Führung

5.1 Unternehmensphilosophie und -kultur

5.1.1 Vision, Philosophie und Leitbild

Unsere Arbeit ist auf das christliche Wertegerüst ausgerichtet. Zentrale Aufgabe ist die optimale

Patientenversorgung, die durch eine wirtschaftliche Unternehmensführung abgesichert

ist und dem aktuellen medizinischen Erkenntnisstand in Diagnostik und Therapie entspricht.

Das Elisabeth-Krankenhaus Essen steht in der Trägerschaft der Contilia GmbH, eine Trägergruppe

von Einrichtungen im Gesundheits- und Sozialwesen.

Die Contilia GmbH entwickelt die unternehmerische Vision für die Unternehmensgruppe.

Daraus werden strategische Ziele unter Berücksichtigung der Leitlinien_Qualitätspolitik abgeleitet

und Maßnahmen im Rahmen der jährlichen Strategietagung festgelegt und reflektiert.

5.1.2 Durchführung vertrauensbildender und -fördernder Maßnahmen

Der partnerschaftliche Führungsstil ist in den Leitlinien_Qualitätspolitik festgeschrieben. Führungsgrundsätze

leiten sich aus dem Führungsleitbild ab.

Jeder Mitarbeiter ist wichtig. Für die Beziehung zwischen Unternehmen und Mitarbeiter steht

das interne Marketing. Dieses trägt durch Vermittlung von Angeboten (z.B. Personalkauf,

Gesundheitsförderung) und allgemeinen Informationen (z.B. durch Betriebsversammlungen)

maßgeblich zur Einbindung der Mitarbeiter bei. Gemeinsam gefeierte Feste (z.B. Patronatsund

Sommerfest) tragen zusätzlich zur Vertrauensbildung bei.

5.1.3 Ethische und kulturelle Aufgaben sowie weltanschauliche und religiöse

Bedürfnisse

Ziel ist die Integration des Krankenhauses in das öffentliche Leben. Gemäß unserer Qualitätspolitik

suchen wir den Kontakt zu Menschen – unabhängig von Hautfarbe, Kultur- oder

Glaubenszugehörigkeit.

Für Hilfestellungen und Beratung bei ethischen Fragestellungen stehen die Krankenhausseelsorger,

der Sozialdienst sowie das Ethik-Komitee zur Verfügung. Eine Psychosoziale

Beratungsstelle ist eingerichtet.

Flyer zu Angeboten liegen auch auf den Stationen für Patienten bereit.

In der Kirche des Krankenhauses werden katholische und evangelische Gottesdienste gefeiert.

Der Zugang ist Tag und Nacht geöffnet. Abschiedsräume stehen zur Verfügung.

5.2 Strategie und Zielplanung

5.2.1 Entwicklung, Vermittlung und Umsetzung

Für alle Geschäftsbereiche der Contilia Gruppe und deren Tochtergesellschaften werden aus

der Vision der Unternehmensgruppe strategische und operative Ziele entwickelt.

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Marktanalysen werden zur nachhaltigen Zielplanung durchgeführt und für die Strategische

Planung aufbereitet. In den Zielfindungsprozess sind die Verantwortlichen der Fachabteilungen

maßgeblich involviert. Kennzahlen werden festgelegt.

Informationen zur strategischen Ausrichtung werden zusätzlich im Rahmen der Betriebsversammlung

und auf Zukunftstagen bekannt gegeben.

5.2.2 Gesellschaftliche Verantwortung, Partnerschaften und Kooperationen

Die Kooperation mit anderen Krankenhäusern und mit niedergelassenen Ärzten spielt eine

herausragende Rolle im strategischen Gesamtkonzept. Vorgaben für die Vernetzung mit

niedergelassenen Ärzten und den Kooperationen mit den Krankenhauspartnern sind in der

Zielplanung enthalten.

Als gemeinnütziges Krankenhaus nehmen wir unsere gesellschaftliche Verantwortung wahr

und beteiligen uns z.B. als Mitglied im Netzwerk Gesundheitsfördernder Krankenhäuser sowie

des Caritasverbandes an Aktivitäten für Patienten, Mitarbeiter, Kommune und Gemeinde.

Der Umweltschutz findet ebenso Berücksichtigung wie die Einhaltung gesetzlicher Verpflichtungen.

5.3 Organisationsabwicklung

5.3.1 Festlegung einer Organisationsstruktur

Die Organisationsstruktur des Krankenhauses und der gesamten Unternehmensgruppe ist

im Organigramm festgelegt und über das Intranet verfügbar.

Vertreter sind für wichtige Funktionsträger benannt. Stellen- und Tätigkeitsbeschreibungen

regeln das Aufgabenprofil und die Handlungskompetenz.

Die Gremienarbeit ist durch einen festen Tagungsrhythmus koordiniert. Geschäftsordnungen

regeln die Arbeitsweise. Durch die Besetzung etablierter Gremien und Besprechungsrunden

mit entsprechender Vertretungsregel wird der Informationsaustausch an wichtige Abteilungen

/ Personen sichergestellt. Protokolle werden an alle Mitglieder versandt.

5.3.2 Effektivität und Effizienz der Arbeitsweise der Führungsgremien

"Kommunikation ist alles". Die Möglichkeit der Kommunikation ist auf allen Ebenen durch

regelmäßige Sitzungen inter-, intradisziplinär und multiprofessionell sichergestellt.

Die Gremienarbeit ist koordiniert. Ein fester Rhythmus, Agenda, Besetzung und Protokoll

sichern den Informationsaustausch. Geschäftsordnungen regeln die Arbeitsweise.

Ein strukturiertes Projektmanagement ist etabliert und ein „Projektoffice“ eingerichtet. Ein

Manual regelt die Vorgehensweise und Zuständigkeiten.

5.3.3 Innovation und Wissensmanagement

In den jährlich stattfindenden Führungsklausuren wird die Weiterentwicklung des Gesamtunternehmens

mit besonderem Nachdruck betrieben, um relevante Marktgebiete aufzuspüren

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und Vorhaben sowie Aktivitäten an zukunftsorientierten Themen auszurichten. Denn Zukunft

gestalten kann nur, wer relevante Entwicklungen frühzeitig erkennt und rechtzeitig seinen

eigenen Platz in der Zukunft bestimmt.

Zur Wissenserlangung stehen neben der Beteiligung an Studien, wissenschaftliche Arbeiten,

Dissertationen, Fort- und Weiterbildungsangeboten, das Intranet mit allgemeinen Informationen,

das Internet zur eigenen Recherche, zahlreiche Fachzeitschriften sowie umfangreiche

Literatur über die Bibliothek zur Verfügung. Ganz nach der Maxime: Wissen sichert Qualität.

5.4 Marketing

5.4.1 Externe Kommunikation

Wir suchen den Kontakt zu Menschen in ihrem beruflichen und privaten Umfeld. Ziel ist es

daher, Patienten, Besucher, Mitarbeiter und die interessierte Öffentlichkeit umfangreich zu

Angeboten und Leistungen des Krankenhauses zu informieren und durch Aktivitäten und

Presseartikel an den Geschehnissen teilhaben zu lassen.

Die Öffentlichkeitsarbeit ist zielgruppenorientiert und konzeptionell auf Basis der strategischen

Ausrichtung geregelt. Ein Pressesprecher ist benannt.

Die Informationen auf der Homepage, Flyer und Broschüren, die Veröffentlichung des gesetzlichen

Qualitätsberichtes sowie das auf den Wochenmärkten platzierte Contilia-Mobil

stellen die Information der interessierten Öffentlichkeit sicher.

5.5 Risikomanagement

5.5.1 Aufbau und Entwicklung eines Risikomanagementsystems

Ein Risikobewusstsein zu erzeugen, Risiken frühzeitig zu erkennen, zu bewerten, an die relevanten

Entscheidungsträger im Unternehmen zu kommunizieren und durch geeignete

Maßnahmen zu steuern, ist das Ziel. Das Risikomanagementhandbuch gibt den Rahmen

vor. Ein Berichtswesen ist etabliert und Zuständigkeiten festgelegt.

Das Beschwerdemanagement und interdisziplinäre Letalitäts- und Morbiditätskonferenzen

werden als zusätzlich Informationsquelle genutzt.

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6 Qualitätsmanagement

6.1 Qualitätsmanagementsystem

6.1.1 Organisation

Ein umfassendes Qualitäts- und Risikomanagement (Q.RM) ist eingerichtet und als Stabsstelle

im Organigramm ausgewiesen. Die Stellenbeschreibung der Qualitätsmanagementbeauftragten

legt die Qualifikationsanforderung und das Aufgabenspektrum fest.

Die Abstimmung aller Aktivitäten des Q.RM obliegt einer Steuergruppe. Die Zusammensetzung

gewährleistet einen direkten Informationsfluss zur Krankenhausführung und von dieser

in die einzelnen Klinikbereiche.

Geschulte Mitarbeiter (z.B. Interne Auditoren) und Multiplikatoren sind in den Abteilungen

aktiv.

Hierarchie- und berufsgruppenübergreifende Projekt- und Arbeitsgruppen sowie Qualitätszirkel

sind etabliert. Diese werden ziel- und lösungsorientiert geführt.

6.1.2 Vernetzung, Prozessgestaltung und Prozessoptimierung

Transparenz in allen Bereichen und Abläufen ist eine wesentliche Voraussetzung. Dazu legen

wir Strukturen, Prozesse und Zuständigkeiten verbindlich fest, überprüfen diese regelmäßig

(z.B. mit Kennzahlen) und optimieren die Arbeitsergebnisse.

Die Qualität der Prozesse ist ein wesentlicher Faktor für die Zufriedenheit unserer Patienten

und die Erfüllung ihrer Anforderungen. Die Gewährleistung der Verfügbarkeit der zur Durchführung

und Überwachung benötigten Ressourcen und Informationen wird neben der Gremienbesetzung

durch die Einbindung der Qualitäts- und Risikomanagementbeauftragten in

verschiedene Aktivitäten sichergestellt.

6.2 Befragungen

6.2.1 Patientenbefragung

Im Mittelpunkt unseres Handelns stehen unsere Patienten mit ihren Interessen und Bedürfnissen.

Ihre Zufriedenheit ist unsere oberste Zielsetzung.

Um dieses Ziel zu erreichen, machen wir die Qualität durch das Erfassen der subjektiv empfundenen

Patienten-Zufriedenheit während des Behandlungsprozesses messbar und arbeiten

an deren Verbesserung. Datenschutzrichtlinien werden beachtet. Die methodisch wissenschaftlich

fundierte Ermittlung der Zufriedenheit erfolgt mit externer Begleitung. Tendenzen

werden durch interne Befragungen in regelmäßigen Abständen ermittelt.

Die Berichterstattung erfolgt in etablierten Gremien. Maßnahmen werden festgelegt und die

Umsetzung überwacht.

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6.2.2 Befragung externer Einrichtungen

Zu unseren Partnern und Kunden zählen wir neben unseren Patienten, ihren Angehörigen

und unseren Mitarbeitern auch niedergelassene Ärzte und Kooperationspartner. Ihre Zufriedenheit

ist im Sinne einer nachhaltigen Zusammenarbeit unser Ziel.

Ihre Anforderungen werden im Rahmen von Befragungen ermittelt. Eine Beteiligung am Klinik-Führer

Rhein-Ruhr findet regelmäßig statt. Die Validität der Ergebnisse und der Methodik

wird durch die Verpflichtung von externen Instituten sichergestellt.

Maßnahmen werden durch die Abteilungsverantwortlichen in Abstimmung mit der Qualitätsmanagementbeauftragten

festgelegt und auf den Weg gebracht.

6.2.3 Mitarbeiterbefragung

Wissen sichert Qualität. Doch Qualität setzt Kompetenz, Transparenz und Verantwortung

voraus. Eine Aufgabe, die wir uns täglich neu stellen und weiterentwickeln wollen, denn wir

wollen nicht nur Gesundheit anbieten, sondern selbst gesund bleiben.

Jeder Mitarbeiter ist wichtig für die Erfüllung der Aufgaben des Krankenhauses. Die Förderung

und Aufrechterhaltung der Motivation liegen gemäß unserer Leitlinien_Qualtätspolitik

sowie des Führungsleitbildes in der Verantwortung eines jeden Vorgesetzten. Eine vertrauensvolle

und offene Zusammenarbeit ist unser Ziel.

Dazu machen wir Wünsche und Anregungen sichtbar und gehen im Rahmen von Mitarbeiterbefragungen,

als Baustein für eine nachhaltige Personalpolitik, auf Rückmeldungen ein.

Erhebungen zum Führungsleitbild werden durchgeführt.

6.3 Beschwerdemanagement

6.3.1 Umgang mit Wünschen und Beschwerden

Ein strukturiertes Beschwerdemanagement ist Bestandteil der Krankenhauskultur. Aus

Fehlern wollen wir lernen und unsere Qualität kontinuierlich steigern. Dazu stehen wir unseren

Patienten und deren Angehörigen mit einem niederschwelligen Angebot 24 Stunden täglich

an 7 Tagen die Woche, 365 Tage im Jahr mit folgenden Instrumenten zur Verfügung:

Beschwerdeformular

Intranet-Hotline

Internet-Hotline

Beschwerde-Telefon (24 Stunden)

Patientenfürsprecherin

Die systematische Bearbeitung und Auswertung ist festgelegt.

6.4 Qualitätsrelevante Daten

6.4.1 Erhebung und Nutzung von qualitätsrelevanten Daten

Zur Qualitätssteuerung sind neben den gesetzlich verpflichtenden Maßnahmen der Qualitätssicherung

eine Reihe weiterer freiwilliger Qualitätssicherungssysteme installiert. Die

strukturierte Auseinandersetzung mit den Ergebnissen im Rahmen des Qualitätscontrollings

dient der kontinuierlichen Verbesserung.

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Die Ergebnisse werden intern besprochen und nach Umsetzungs- und Lösungsmechanismen

gesucht. Die Verfahrensanweisungen „Interne Qualitätssicherung“ und „externe Qualitätssicherung“

legen weitere Inhalte und Zuständigkeiten fest. Die unterjährig gewonnenen

Routinedaten fließen in die Managementbewertung ein.

6.4.2 Methodik und Verfahren der vergleichenden bzw. externen Qualitätssicherung

Das Krankenhaus beteiligt sich im vollen Umfang an den gesetzlich vorgeschriebenen Maßnahmen

der externen Qualitätssicherung (QS). Die QS-Koordinatorin ist mit der Koordination

und Überwachung der termingerechten Datenlieferung beauftragt. Diese Daten werden in

den Fachabteilungen durch den behandelnden Arzt direkt im Krankenhaus-Informations-

System erfasst. Eine Verfahrensanweisung regelt die Vorgehensweise und legt die Verantwortlichkeiten

fest.

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