2013-0115 RHVN KTQ-QB HV

ktq.de

2013-0115 RHVN KTQ-QB HV

K T Q - Q U A L I T Ä T S B E R I C H T

zum KTQ-Katalog 1.1 für Rehabilitationseinrichtungen

Rehabilitationseinrichtung: Asklepios Weserbergland-Klinik

Institutionskennzeichen: 510574594

Anschrift: Grüne Mühle 90

37671 Höxter

Ist zertifiziert nach KTQ ®

mit der Zertifikatnummer:

2013-0115 RHVN

durch die von der KTQ-GmbH

zugelassene Zertifizierungsstelle: WIESO CERT GmbH, Köln

Gültig vom: 09.12.2013

bis: 08.12.2016


Qualitätsbericht Asklepios Weserbergland-Klinik GmbH

Inhaltsverzeichnis

Vorwort der KTQ ® 3

Vorwort der Einrichtung 5

Die KTQ-Kriterien 7

1 Rehabilitandenorientierung in der Rehabilitationseinrichtung 8

2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung 15

3 Sicherheit in der Rehabilitationseinrichtung 19

4 Informationswesen 24

5 Führung der Rehabilitationseinrichtung 27

6 Qualitätsmanagement 31


Vorwort der KTQ ®

Das KTQ-Zertifizierungsverfahren ist ein spezifisches Zertifizierungsverfahren des

Gesundheitswesens für die Bereiche Rehabilitationseinrichtungen, Krankenhaus,

Arztpraxen, MVZ, Pathologische Institute, Pflegeeinrichtungen, ambulante Pflegedienste,

Hospize, alternative Wohnformen und Rettungsdiensteinrichtungen.

Gesellschafter der KTQ ® sind die Verbände der Kranken- und Pflegekassen auf

Bundesebene 1 , die Bundesärztekammer (BÄK) -Arbeitsgemeinschaft der Deutschen

Ärztekammern-, die Deutsche Krankenhausgesellschaft e. V. (DKG), der Deutsche

Pflegerat e. V. (DPR) und der Hartmannbund – Verband der Ärzte in Deutschland e.

V. (HB).

Die Entwicklung des Verfahrens wurde finanziell und ideell vom Bundesministerium

für Gesundheit unterstützt und vom Institut für medizinische Informationsverarbeitung

in Tübingen wissenschaftlich begleitet.

Die Verfahrensinhalte, insbesondere der KTQ-Katalog, wurde hierarchie-, und berufsgruppenübergreifend

in konstruktiver Zusammenarbeit zwischen der KTQ-GmbH

und Praktikern aus dem Gesundheitswesen entwickelt und erprobt. Im Sinne des

kontinuierlichen Verbesserungsprozesses werden die Kataloge entsprechend weiterentwickelt.

Mit dem freiwilligen Zertifizierungsverfahren und dem damit verbundenen KTQ-

Qualitätsbericht bietet die KTQ ® somit Instrumente an, die die Sicherung und stetige

Verbesserung der Qualität in Einrichtungen des Gesundheitswesens für die Öffentlichkeit

darstellen.

Das KTQ-Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung

nach spezifischen Kriterien, die sich auf

die Rehabilitandenorientierung,

die Mitarbeiterorientierung,

die Sicherheit,

das Informationswesen,

die Führung der Rehabilitationseinrichtung und

das Qualitätsmanagement

der Einrichtung beziehen.

Im Rahmen der Selbstbewertung hat sich die Rehabilitationseinrichtung zunächst

selbst beurteilt. Anschließend wurde durch ein mit Experten aus Rehabilitationseinrichtungen

besetztes Visitorenteam eine externe Prüfung der Rehabilitationseinrichtung

– die so genannte Fremdbewertung – vorgenommen.

Im Rahmen der Fremdbewertung wurden die im Selbstbewertungsbericht dargestellten

Inhalte von den KTQ-Visitoren ® gezielt hinterfragt und durch Begehungen ver-

1 zu diesen zählen: Verband der Ersatzkassen e. V., AOK-Bundesverband, BKK-Bundesverband,

Spitzenverband der landwirtschaftlichen Sozialversicherung, Knappschaft.

KTQ-Qualitätsbericht Asklepios Weserbergland-Klinik

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schiedener Bereiche der Einrichtung überprüft. Auf Grund des positiven Ergebnisses

der Fremdbewertung wurde der Rehabilitationseinrichtung das KTQ-Zertifikat verliehen

und der vorliegende KTQ-Qualitätsbericht veröffentlicht.

Mit dem KTQ-Qualitätsbericht werden umfangreiche, durch die Fremdbewertung validierte,

Informationen über die betreffende Einrichtung in standardisierter Form veröffentlicht.

Jeder KTQ-Qualitätsbericht beinhaltet eine Beschreibung der zertifizierten Einrichtung,

die Strukturdaten sowie eine Leistungsdarstellung der insgesamt 72 Kriterien

des KTQ-Kataloges 1.1.

Wir freuen uns, dass die Asklepios Weserbergland-Klinik mit diesem KTQ-

Qualitätsbericht allen Interessierten – in erster Linie den Rehabilitanden und ihren

Angehörigen – einen umfassenden Überblick hinsichtlich des Leistungsspektrums,

der Leistungsfähigkeit und des Qualitätsmanagements vermittelt.

Die Qualitätsberichte aller zertifizierten Einrichtungen sind auch auf der KTQ-

Homepage unter www.ktq.de abrufbar.

Dr. med. G. Jonitz

Für die Bundesärztekammer

S. Wöhrmann

Für die Verbände der Kranken- und

Pflegekassen auf Bundesebene

Dr. med. B. Metzinger, MPH

Für die

Deutsche Krankenhausgesellschaft

A. Westerfellhaus

Für den Deutschen Pflegerat

Dr. med. M. Vogt

Für den Hartmannbund

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Vorwort der Einrichtung

Asklepios Weserbergland- Klinik GmbH

Die Asklepios Weserbergland-Klinik

(WBK) ist eine moderne Fachklinik für

Neurologische, Orthopädische und Geriatrische

Rehabilitation mit insgesamt 250

Planbetten und ca. 220 Mitarbeiterinnen

und Mitarbeitern. Seit Eröffnung im Jahre

1949 steht die physikalische Medizin als

Schwerpunkt der klinischen Arbeit im

Mittelpunkt und formuliert letztlich bis

zum heutigen Tage den Behandlungsauftrag

der sich permanent weiterentwickelnden

Klinik.

Im Vordergrund der Leistungserbringung der Klinik stehen Behandlungen und Beschwerden

nach einem Krankenhausaufenthalt oder die Verbesserung von chronischen Erkrankungen.

Das spezielle Therapiezentrum für neuromuskuläre Erkrankungen ist bundesweit einzigartig.

Die ganzheitliche Behandlung auch von Rehabilitanden mit Begleiterkrankungen

wird durch das interdisziplinäre Therapiekonzept gewährleistet. Eine hohe Qualität steht

dabei für die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Asklepios Weserbergland-Klinik an erster

Stelle. Die Klinik verfolgt das Ziel, die individuellen Wünsche und Bedürfnisse gegenüber

allen Rehabilitanden bei der pflegerischen Versorgung sowie bei der Unterkunft und Verpflegung

nach allen den zur Verfügung stehenden Möglichkeiten zu erfüllen.

Die WBK darf seit vielen Jahren von einem regionalen

sowie überregionalen sehr guten Ruf in

vielen Teilen des Bundesgebietes ausgehen. Es

werden stationäre und teilstationäre Anschlussheilbehandlungen,

Rehabilitationen und Heilverfahren

sowie ambulante Therapien angeboten.

Träger dieser Maßnahmen sind alle Krankenkassen

und Kostenträger, die Rentenversicherungen

sowie Berufsgenossenschaften und Selbstzahler.

Die Neurologie, die Geriatrie und die Orthopädie bilden ein erstklassiges Leistungsangebot

des Asklepios-Gesundheitsstandortes in Höxter, welches sinnvoll durch das Asklepios Pflegeheim

Weserblick ergänzt wird. Vor dem Hintergrund des demographischen Wandels, als

eine der gesellschaftlichen Herausforderung in der Gesundheitspolitik für die nächsten Jahre,

ist die WBK als medizinischer, therapeutischer und pflegerischer Leistungsträger damit

hervorragend aufgestellt.

Eine kontinuierliche Fort- und Weiterbildung der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter unserer

Klinik spielt natürlich im Prozess der Leistungserbringung eine wesentliche Rolle. Durch

eine intelligente und sensible Personalentwicklung, die eine Mitarbeiterorientierung und

Mitarbeitermotivation berücksichtigt, werden wichtige Voraussetzungen geschaffen, die

einen erfolgreichen Klinikaufenthalt für Rehabilitanden in unserem Hause garantieren.

Demnach richten sich unsere Fort- und Weiterbildungsschwerpunkte nach den neuesten

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wissenschaftlichen Erkenntnissen. Eine angenehme und ansprechende Atmosphäre unterstützen

den Behandlungserfolg.

Die KTQ ® Zertifizierung im Jahre 2010 war für die

Klinik und das Pflegeheim eine sehr wichtige Erfahrung.

Die Klinik und das Pflegeheim konnten viele

Verbesserungspotentiale mitnehmen, die es uns nun

ermöglicht selbstbewusst der KTQ ® Re-

Zertifizierung in der jungen Rehabilitationsgeschichte

und dem Zeitalter der Leistungserbringung der

Altenpflege zu begegnen.

Unsere Erwartungshaltung an diese besondere Veranstaltung

im November 2013 ist sehr hoch, da wir

davon ausgehen, eine Reihe von Verbesserungspotentialen für uns mitnehmen zu dürfen,

die schließlich eine Chance zur permanenten Weiterentwicklung ermöglicht. Wir sehen uns

somit als eine Lernende Organisation, die daran interessiert ist, sich stetig zu verbessern.

Unser strukturiertes und kontinuierliches Qualitätsmanagement unterstützt dabei den organisatorischen

Veränderungsprozess wesentlich.

Oleg Giese, M.A.

Diplom Pflegewirt (FH)

Geschäftsführer

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Die KTQ-Kriterien

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1 Rehabilitandenorientierung in der Rehabilitationseinrichtung

1.1 Vorfeld der stationären Versorgung und Aufnahme

Die Organisation im Vorfeld der stationären Aufnahme erfolgt rehabilitandenorientiert.

1.1.1 Die Vorbereitungen einer stationären Behandlung/Therapie sind

rehabilitandenorientiert

Die Rehabilitationseinrichtung gewährleistet im Vorfeld der stationären Versorgung

eine an den Bedürfnissen der Rehabilitanden und ihrer Angehörigen

orientierte Organisation und Gestaltung.

Rehabilitanden, Interessenten und Kostenträger haben bereits im Vorfeld ihrer Rehabilitation

die Möglichkeit, sich telefonisch, mit Hilfe des Internets (www.asklepios.com/hoexter) oder

unserer Klinikbroschüre über die Lage, Ausstattung und Leistungsangebot der Weserbergland-Klinik

umfassend zu informieren.

Angeboten werden sowohl stationäre als auch teilstationäre Rehabilitationsmaßnahmen. Die

Vereinbarung von Wahlleistungen ist möglich.

Die Weserbergland-Klinik ist mit allen Verkehrsmitteln gut erreichbar. Parkplätze stehen

ausreichend zur Verfügung. Auf Wunsch können Bahnreisende vom Bahnhof abgeholt werden

oder mit der öffentlichen Buslinie 592 anreisen.

1.1.2 Orientierung in der Rehabilitationseinrichtung

Innerhalb der Rehabilitationseinrichtung ist die Orientierung für Rehabilitanden

und Besucher sichergestellt.

Im Foyer unserer Einrichtung befindet sich die Rezeption. Hier erhalten Rehabilitanden alle

Informationen um sich in der Klinik gut zu Recht zu finden, u.a. einen Grundrissplan der

Klinik mit Gebäudeteilbezeichnungen und den wichtigsten Räumen. Durch ein einheitliches

und übersichtliches Wegeleitsystem ist die Orientierung sichergestellt.

Neu anreisende Rehabilitanden werden vom Pflegedienst abgeholt und bis auf das Zimmer

begleitet. Auf dem Weg dorthin erhalten sie und ihre Angehörigen erste Informationen zur

Klinik.

Bei Bedarf stehen unsere Mitarbeiter selbstverständlich helfend und unterstützend zur Verfügung

und begleiten sie ggf. an den gewünschten Ort.

1.1.3 Rehabilitandenorientierung während der Aufnahme

Die Aufnahme erfolgt koordiniert unter Berücksichtigung der medizinischen

und nicht-medizinischen Bedürfnisse von Rehabilitanden nach Information,

angemessener Betreuung und Ausstattung.

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Bei Ankunft in unserer Einrichtung werden unsere Rehabilitanden vom Rezeptionspersonal

empfangen und in den Wartebereich geführt. Das Pflegepersonal holt unsere Rehabilitanden

aus dem Wartebereich ab, hilft beim Gepäcktransport und versorgt sie in ausführlichen Aufnahmegesprächen

mit allen wichtigen Informationen (Organisation der Station, Hausordnung,

Telefon etc.) zum Aufenthalt.

Unseren Rehabilitanden und deren Angehörigen stehen zudem anschauliche Informationsmappen

auf dem Zimmer zur Verfügung.

1.1.4 Ambulante Rehabilitandenversorgung

Die ambulante Rehabilitandenversorgung verläuft koordiniert unter Berücksichtigung

der Rehabilitandenbedürfnisse.

Jedem unserer teilstationären Rehabilitanden steht ein Einzelzimmer zur Verfügung. Therapien

werden während der ärztlichen Aufnahmeuntersuchung gemeinsam mit dem Rehabilitanden

festgelegt. Strukturierte Abläufe gewährleisten eine fachliche ambulante Rehabilitandenversorgung.

Zusätzlich besteht die Möglichkeit, ambulante Therapiemaßnahmen (Physiotherapie,

Logopädie, Ergotherapie) in Anspruch zu nehmen. Begleitpersonen können ebenfalls

Therapien auf Rezept erhalten. Die Chefärzte bieten zudem regelmäßig ambulante

Sprechstunden an.

1.2 Ersteinschätzung und Planung der Behandlung/Therapie

Eine umfassende Befunderhebung jedes Rehabilitanden ermöglicht eine rehabilitandenorientierte

Behandlungs-/Therapieplanung.

1.2.1 Ersteinschätzung

Für jeden Rehabilitanden wird ein körperlicher, seelischer und sozialer Status

erhoben, der die Grundlage für die weitere Behandlung/Therapie darstellt.

Am Aufnahmetag erfolgt sowohl eine standardisierte ärztliche als auch pflegerische Aufnahme.

In den Aufnahmen geht es sowohl um die Analyse der Probleme und Schwierigkeiten,

die zu der Rehabilitationsmaßnahme geführt haben, als auch um die Stärken und Ressourcen

des Rehabilitanden herauszufinden. Gemeinsam mit dem Rehabilitanden werden in

den Aufnahmegesprächen zudem die individuellen Rehabilitationsziele festgelegt. Risiken

werden im Rahmen der Aufnahme erfasst und finden in der Pflegeplanung Berücksichtigung.

1.2.2 Nutzung von Vorbefunden

Vorbefunde werden soweit wie möglich genutzt und zwischen dem betreuenden

Personal ausgetauscht.

Schon im Vorfeld der Aufnahme werden zuweisende Kliniken, Ärzte und die Rehabilitanden

zur Vermeidung von Doppeluntersuchungen darum gebeten, aktuelle Befunde beizubringen.

Zusätzliche Befunde werden bei Bedarf mit Einverständnis der Rehabilitanden angefordert.

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1.2.3 Festlegung des Rehabilitationsprozesses

Für jeden Rehabilitanden wird der umfassende Rehabilitationsprozess unter

Benennung der Behandlungs-/Therapieziele festgelegt.

Für jeden Rehabilitanden wird der Rehabilitationsplan in Abhängigkeit des aktuellen Befundes

am Aufnahmetag unter Berücksichtigung der Erwartungen und Ziele des Rehabilitanden

mit dem aufnehmenden Arzt abgestimmt. Eventuelle Anpassungen erfolgen während

der Visiten. Die Planung des gesamten Rehabilitationsprozesses erfolgt unter optimaler

Ausnutzung aller zur Verfügung stehenden diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen

sowie unter Berücksichtigung der individuellen Erwartungen und Ziele des Rehabilitanden.

Es existieren Rahmenprogramme für spezielle Erkrankungen die sowohl diagnostische,

therapeutische als auch pflegerische Maßnahmen beinhalten. Behandlungen beginnen

spätestens am Folgetag der Aufnahme.

1.2.4 Integration von Rehabilitanden in die Behandlungs-/Therapieplanung

Die Festlegung des Behandlungs-/Therapieablaufes erfolgt unter Einbeziehung

des Rehabilitanden.

Die Behandlung erfolgt immer unter Einbeziehung der Ressourcen, Potenziale, Gewohnheiten

und Wünsche der Rehabilitanden. Unsere Rehabilitanden werden umfassend vom behandelnden

Arzt und vom Pflegepersonal informiert, aufgeklärt und aktiv in den Rehabilitationsprozess

einbezogen. Angehörige können auf Wunsch ebenfalls über die Behandlungsschritte

und Maßnahmen informiert werden.

1.3 Durchführung einer hochwertigen und umfassenden Rehabilitation

Die Behandlung und Pflege jedes Rehabilitanden erfolgt in koordinierter Weise

gemäß multiprofessioneller Standards, um bestmögliche Behandlungs-

/Therapieergebnisse zu erzielen.

1.3.1 Durchführung einer hochwertigen und umfassenden Rehabilitation

Die Rehabilitation jedes Rehabilitanden wird umfassend, zeitgerecht und entsprechend

professioneller Standards durchgeführt.

Eine fachlich hochwertige Behandlung wird durch qualifiziertes ärztliches, pflegerisches und

therapeutisches Personal, aktuelle pflegerische Standards und verschiedene Therapieschemata

sichergestellt. Ergänzend halten wir weiteres Fachpersonal wie z.B. Diätassistentinnen

und Sozialarbeiter vor.

Die Versorgung mit Hilfsmitteln während des Aufenthalts erfolgt bei Bedarf durch ein Sanitätshaus.

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1.3.2 Anwendung von Leitlinien

Der Rehabilitandenversorgung werden Leitlinien und, wo möglich, Evidenzbezug

zugrundegelegt.

Aktuell gültige Leitlinien und Empfehlungen der Fachgesellschaften bilden mit klinikeigenen,

berufsübergreifenden Standards die Basis der angebotenen Therapiemaßnahmen. Jeder

Mitarbeiter hat neben strukturierten Unterweisungen und Schulungen zusätzlich über das

Internet die Möglichkeit, sich über Änderungen der Leitlinien und Standards zu informieren.

Leitende Mitarbeiter überprüfen in festgelegten Abständen die Aktualität der Standards sowie

der Leitlinien.

1.3.3 Rehabilitandenorientierung während des Therapieaufenthaltes

Der Rehabilitand wird in alle durchzuführenden Behandlungs-/Therapieschritte

und Maßnahmen der Versorgung einbezogen und seine Umgebung ist rehabilitandenorientiert

gestaltet.

Der Rehabilitand steht in der Asklepios Weserbergland-Klinik im Mittelpunkt und bildet die

Grundlage unseres täglichen Handelns.

Geplante diagnostische und therapeutische Maßnahmen werden dem Betroffenen, auf

Wunsch auch seinen Angehörigen, verständlich erklärt, um Ängste abzubauen, Missverständnisse

zu vermeiden und einen aktiven Bezug zur Therapie und die gesamte Betreuung

herzustellen. Dies alles geschieht in einem rehabilitandenfreundlichen Ambiente.

1.3.4 Rehabilitandenorientierung während des Therapieaufenthaltes:

Ernährung

Bei der Verpflegung werden die Erfordernisse, Bedürfnisse und Wünsche der

Rehabilitanden berücksichtigt.

Der größte Teil unserer Rehabilitanden nimmt die Mahlzeiten in unserem freundlich

gestalteten Speisesaal ein. Rehabilitanden, die den Speisesaal nicht selbständig erreichen

können, erhalten ihre Mahlzeiten in ihrem Zimmer. Es stehen täglich drei Menüs zur

Auswahl (z.B. vegetarisches, Vollkost- und Diät-Menü), auf Wunsch sind spezielle Diätkostformen

erhältlich. Auf besondere Bedürfnisse von Rehabilitanden z.B. mit einer Schluckstörung

oder religiöse Aspekte werden bereits vor der Aufnahme geachtet. Die Ergotherapie

bietet bei Bedarf ein Esstraining und die zur Unterstützung notwendigen Hilfsmittel an.

1.3.5 Koordinierung des Therapieaufenthaltes

Die Durchführung der Therapie/Behandlung erfolgt koordiniert.

Die enge Zusammenarbeit im multiprofessionellen Team zwischen Ärzten, Pflegenden und

Therapeuten gewährleistet einen schnellen und koordinierten Therapieablauf. Sichergestellt

wird dies zudem durch den Einsatz eines umfassenden Therapieplanungsprogramms und

der Vergabe von Terminen über die Therapieplanung. Alle Befunde sind für jeden an der

Rehabilitandenbetreuung beteiligten und berechtigten Mitarbeiter zugänglich.

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1.3.6 Koordinierung der Behandlung: chirurgische Eingriffe

Die Durchführung der Behandlung chirurgischer Eingriffe erfolgt koordiniert.

In unserer Einrichtung finden keine chirurgischen Eingriffe durchgeführt.

1.3.7 Kooperation mit allen Beteiligten der Rehabilitandenversorgung

Die Behandlung/Therapie des Rehabilitanden erfolgt in Zusammenarbeit mit

allen Beteiligten der Rehabilitandenversorgung.

In den wöchentlich stattfindenden fallbezogenen, interdisziplinären Teambesprechungen

steht die bestmögliche medizinische und therapeutische Versorgung der uns anvertrauten

Rehabilitanden im Fokus. Rehabilitandenbezogene Beratungen durch einen Arzt werden auf

Grund medizinischer Gesichtspunkte oder auf Wunsch unserer Rehabilitanden veranlasst.

1.3.8 Kooperation mit allen Beteiligten der Rehabilitandenversorgung: Visite

Die Visitierung des Rehabilitanden erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten

der Rehabilitandenversorgung.

Visiten durch den Stationsarzt erfolgen mindestens jede Woche, durch den Facharzt

ebenfalls mindestens 1x pro Woche. Fachpersonal wird bei Bedarf hinzugezogen.

Im Rahmen der Anschlussheilbehandlung werden unsere Rehabilitanden am Aufnahmetag

durch einen Facharzt untersucht. Die Ergebnisse der Visiten gehen in die wöchentlichen

Teambesprechungen aller an der Behandlung Beteiligten ein.

Alle Rehabilitanden und Ihre Angehörigen haben die Möglichkeit, mit allen an der Behandlung

Beteiligten ein Gespräch zu führen.

Um Überschneidungen und somit Wartezeiten zu vermeiden, werden alle Visiten und

Untersuchungen im Therapieplan festgelegt.

1.3.9 Kooperation mit allen Beteiligten der Rehabilitandenversorgung:

Sozialmedizinische Beurteilung/Leistungsbeurteilung/berufliche Situation

Die sozialmedizinische Beurteilung der Rehabilitanden verläuft koordiniert unter

Berücksichtigung der Rehabilitandenbedürfnisse.

Die Beurteilung der beruflichen Leistungsfähigkeit ist zentraler Bestandteil der Rehabilitation.

Während jeder Chefarztvisite wird das voraussichtliche Leistungsprofil

des Rehabilitanden festgelegt und in den interdisziplinären Teambesprechungen

rehabilitandenorientiert individuell erfasst und vorgestellt. Daraus resultierende weitergehende

Maßnahmen werden durch den Sozialdienst mit dem Rehabilitanden gemeinsam in

die Wege geleitet, z.B. Einleitung einer beruflichen Rehabilitation. Bei Änderungen des Leistungsprofils,

optimieren Stations- und Chefarzt die Leistungseinschätzung.

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1.3.10 Kooperation mit allen Beteiligten der Rehabilitandenversorgung:

Sozialmedizinische Beurteilung/häusliche Situation

Die sozialmedizinische Beurteilung der Rehabilitanden im Hinblick auf die

Teilhabe an Familie und Gesellschaft verläuft koordiniert unter Berücksichtigung

der Rehabilitandenbedürfnisse.

Unser Ziel ist eine bestmögliche Teilhabe in der Gesellschaft und Familie der Rehabilitanden

zu erreichen. Hierzu werden bereits während des Aufnahmegespräches die Kontextfaktoren

jedes Rehabilitanden erfasst und bilden damit die Basis für eine individuelle Behandlung. In

den interdisziplinären Teambesprechungen werden ggf. weitere Faktoren zusammengetragen.

Bei zu erwartender Versorgung mit Hilfsmitteln oder häuslichem Pflegebedarf leitet der

Sozialdienst frühzeitig Maßnahmen zur häuslichen Versorgung ein, ebenso kümmern wir

uns um Hilfsmittel, wenn diese zu Hause benötigt werden.

1.4 Übergang des Rehabilitanden in andere Versorgungsbereiche

Die kontinuierliche Weiterversorgung des Rehabilitanden in anderen Versorgungsbereichen

erfolgt professionell und koordiniert gesteuert unter Integration

des Rehabilitanden.

1.4.1 Entlassung und Verlegung

Der Übergang in andere Versorgungsbereiche erfolgt strukturiert und systematisch

unter Integration und Information des Rehabilitanden und ggf. seiner

Angehörigen.

Unsere Rehabilitanden und ggf. deren Angehörige werden im Entlassungsgespräch immer

umfassend über die durchgeführte Versorgung sowie weiterführende Therapien und Nachsorgeuntersuchungen

informiert.

Durch eine strukturierte und frühzeitige Planung der Nachsorge ist eine nahtlose medizinische

Versorgung im häuslichen Umfeld des Rehabilitanden gesichert. Sorgfältiges Anleiten

bei der Durchführung neu zu erlernender Handgriffe (z.B. Ernährungssonde) bereitet die

Rehabilitanden auf die Entlassung vor. Weitere Schritte (z.B. Kurzzeitpflege) leitet der Sozialdienst

bei Bedarf ein.

1.4.2 Bereitstellung kompletter Informationen zum Zeitpunkt des Überganges

des Rehabilitanden in einen anderen Versorgungsbereich

Die Rehabilitationseinrichtung sichert eine lückenlose Information für die Weiterbehandlung

oder Nachsorge des Rehabilitanden.

Bei Entlassung oder Verlegung werden alle wichtigen Informationen allen Weiterbehandlern

übermittelt. Im Rahmen des persönlichen Entlassungsgespräches erhält jeder Rehabilitand

einen umfassenden Kurzarztbrief mit allen wichtigen Informationen für den weiterbehandelnden

Arzt.

Bei Überleitung in eine stationäre oder ambulante Pflegeeinrichtung erhält der Rehabilitand

einen Pflegeüberleitungsbogen mit ausführlichen Informationen wie z.B. zur Pflegebedürftigkeit.

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1.4.3 Sicherstellung einer kontinuierlichen Weiterbetreuung

Von der Rehabilitationseinrichtung wird eine kontinuierliche Weiterbetreuung

des Rehabilitanden durch Kooperation mit den weiterbetreuenden Einrichtungen

bzw. Personen sichergestellt.

Durch unsere Mitarbeiter des Sozialdienstes wird bereits vor Entlassung sichergestellt, dass

unsere Rehabilitanden zu Hause gut versorgt sind. Alle an der weiteren Betreuung involvierten

Einrichtungen bzw. Ärzte werden kurzfristig, umfassend und entsprechend dem

Wunsch des Rehabilitanden informiert. Bei komplexen Entlassungen nehmen wir Kontakt zu

den weiterbetreuenden Einrichtungen auf (z.B. Vermittlung von Heimplätzen) um einen

problemlosen Übergang von der Rehabilitation zum häuslichen Leben zu gewährleisten.

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2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung

2.1 Personalplanung

Die Leitung der Rehabilitationseinrichtung sorgt durch eine entsprechende

Personalplanung für die Bereitstellung einer ausreichenden Anzahl an qualifizierten

Mitarbeitern.

2.1.1 Bereitstellung qualifizierten Personals

Die Leitung der Rehabilitationseinrichtung sorgt für die Bereitstellung einer

ausreichenden Anzahl von qualifizierten Mitarbeitern.

Die Planung des Personalbedarfs erfolgt unter Berücksichtigung der Bedürfnisse unserer

Rehabilitanden und Mitarbeiter und orientiert sich am Leistungsspektrum der einzelnen

Fachabteilungen. Berechnungen hierzu finden immer bei Leistungs- oder

Strukturveränderungen statt. Zur Sicherung der Arbeitsabläufe und einer qualitativ hochwertigen

medizinischen Versorgung unserer Rehabilitanden werden in allen Bereichen qualifizierte

Mitarbeiter mit abgeschlossener Berufsausbildung eingesetzt.

Koordination und Einteilung des Personals obliegen den Führungskräften.

2.2 Personalentwicklung

Die Rehabilitationseinrichtung betreibt eine systematische Personalentwicklung.

2.2.1 Systematische Personalentwicklung

Die Rehabilitationseinrichtung betreibt eine systematische Personalentwicklung.

Unsere Ziele der systematischen Personalentwicklung sind die ständige Verbesserung der

Rehabilitationsleistung, die Weiterentwicklung der Klinik, sowie die Sicherstellung einer

kontinuierlichen Rehabilitanden- und Mitarbeiterzufriedenheit. Dazu werden sowohl interne

als auch externe Fort- und Weiterbildungen unter Berücksichtigung der Mitarbeiterwünsche

angeboten.

2.2.2 Festlegung der Qualifikation

Die Rehabilitationseinrichtung stellt sicher, dass Wissensstand, Fähigkeiten

und Fertigkeiten der Mitarbeiter den Anforderungen der Aufgabe/Verantwortlichkeiten

entsprechen.

Durch qualifiziertes Personal wird eine optimale Rehabilitandenversorgung sichergestellt.

Bei Neubesetzungen von Stellen wird bereits darauf geachtet, dass erforderliche Grundkenntnisse

und Qualifikationen vorhanden sind. Durch regelmäßige interne und externe

Schulungen werden unsere Mitarbeiter weitergebildet, um die notwendigen Fähigkeiten und

Fertigkeiten zu aktualisieren und zu vertiefen. Für alle Berufsgruppen und Beauftragten lie-

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gen verbindliche Stellenbeschreibungen vor, in denen ihre Aufgaben definiert sind.

2.2.3 Fort- und Weiterbildung

Die Rehabilitationseinrichtung sorgt für eine systematische Fort- und Weiterbildung,

die an den Bedürfnissen der Mitarbeiter der Rehabilitationseinrichtung

ausgerichtet ist.

Unsere Mitarbeiter nehmen regelmäßig an internen Pflichtfortbildungen wie z.B. Hygiene,

Brandschutz, Datenschutz etc. teil.

Zudem hat jeder Mitarbeiter die Möglichkeit, an externen Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen

teilzunehmen. Diese werden beim zuständigen Abteilungsleiter beantragt und

durch die Geschäftsführung genehmigt.

Fort- und Weiterbildungen sind Gegenstand der jährlichen Zielplanung. Es stehen dafür

jährlich sowohl abteilungsindividuelle Budgets als auch Budgets je Berufsgruppe zur Verfügung.

2.2.4 Finanzierung der Fort- und Weiterbildung

Die Finanzierung von Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen ist mitarbeiterorientiert

geregelt.

Die Finanzierung der Fort- und Weiterbildung ist Bestandteil der gesamten Personalkostenplanung

im Rahmen der jährlichen Zielplanung. Ziel ist die Sicherstellung des Qualifikationsprofils

der Mitarbeiter unter Berücksichtigung von Abteilungs- und Betriebszielen. Entsprechend

den Erfordernissen der Klinik werden unsere Mitarbeiter hierzu freigestellt und

es erfolgt eine Kostenübernahme.

2.2.5 Verfügbarkeit von Fort- und Weiterbildungsmedien

Für Mitarbeiter sind angemessene Fort- und Weiterbildungsmedien zeitlich

uneingeschränkt verfügbar.

Neben einer umfangreichen Auswahl an Literatur (medizinische Fachbücher, Fachzeitschriften)

steht unseren Mitarbeitern rund um die Uhr eine digitale Bibliothek des Asklepios Konzerns

zur Verfügung, auf die der Mitarbeiter auch extern zugreifen kann. Die Online-

Zentralbibliothek umfasst mehr als 1.000.000 Fachartikel.

Alle Bereiche haben einen Zugang zum Intranet und Internet und erhalten per Umlaufsystem

regelmäßig Zugang zu Fachzeitschriften.

Multimediale Ausrüstung für interne Fort- und Weiterbildungen steht ausreichend zur Verfügung

(z.B. Notebook, Videoprojektor, Präsentationstafeln).

2.2.6 Sicherstellung des Lernerfolges in angegliederten Ausbildungsstätten

Angegliederte Ausbildungsstätten leisten eine Theorie-Praxis-Vernetzung und

bereiten Mitarbeiter angemessen auf ihre Tätigkeiten im Rahmen der Rehabilitandenversorgung

vor.

Nicht zutreffend.

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2.3 Sicherstellung der Integration von Mitarbeitern

Mitarbeiterinteressen werden angemessen bei der Führung der Rehabilitationseinrichtung

berücksichtigt.

2.3.1 Praktizierung eines mitarbeiterorientierten Führungsstiles

In der Rehabilitationseinrichtung wird ein festgelegter und einheitlicher Führungsstil

praktiziert, der die Bedürfnisse der Mitarbeiter berücksichtigt.

Die Mitarbeiterorientierung ist fester Bestandteil im Leitbild der Asklepios Weserbergland-

Klinik. Grundsätze zur Führung unserer Mitarbeiter sind in den Asklepios-Leitlinien für

Führungsgrundsätze fixiert.

Durch einen kooperativen Führungsstil stärken unsere Führungskräfte die Eigenverantwortung

jedes einzelnen Mitarbeiters, fördern so die Mitverantwortung und tragen somit zum

Erfolg des Unternehmens bei. Hausinterne Führungsgrundsätze, sowie ein Klinik- und Pflegeleitbild

konkretisieren die Umsetzung der Asklepios Grundsätze und unterstützen den

mitarbeiterorientierten Führungsstil zusätzlich.

2.3.2 Einhaltung geplanter Arbeitszeiten

Tatsächliche Arbeitszeiten werden systematisch ermittelt und entsprechen

weitgehend geplanten Arbeitszeiten.

Grundlage unserer Arbeitszeitregelungen bilden die betrieblichen und wirtschaftlichen Erfordernisse

der Klinik unter Berücksichtigung der geltenden Gesetze sowie tariflichen Bestimmungen.

Für alle Bereiche liegen mit dem Betriebsrat abgestimmte Arbeitszeitmodelle

(Teilzeit-/ Schichtmodelle etc.) vor. Neue Arbeitszeitmodelle (z.B. zwecks Optimierung der

Rehabilitandenversorgung) werden stets mit dem Betriebsrat abgestimmt. Dienst- und Urlaubspläne

werden erstellt, geleistete Arbeitszeiten erfasst und die Einhaltung geplanter Arbeitszeiten

von den verantwortlichen Abteilungsleitern überwacht. Wünsche der Mitarbeiter

werden nach Möglichkeit berücksichtigt und mit dem Abteilungsleiter abgestimmt.

2.3.3 Einarbeitung von Mitarbeitern

Jeder neue Mitarbeiter wird systematisch/effizient auf seine Tätigkeit vorbereitet.

Jeder Mitarbeiter wird vollumfänglich mit Hilfe unserer Einarbeitungskonzepte (fachübergreifend

sowie fachbezogen) optimal eingearbeitet und auf die zukünftigen Aufgaben vorbereitet.

Neue Mitarbeiter werden während ihrer Einarbeitungsphase durch einen erfahrenen

Mentor begleitet. Alle Mitarbeiter werden in der Einarbeitungszeit mit allen geltenden Anweisungen

und Ordnungen vertraut gemacht. Zur Überprüfung der Einarbeitung werden zu

festgelegten Zeiten mehrere dokumentierte Mitarbeitergespräche geführt.

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2.3.4 Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen und

Mitarbeiterbeschwerden

In der Rehabilitationseinrichtung existiert ein Verfahren zum Umgang mit Mitarbeiterideen,

Mitarbeiterwünschen und Mitarbeiterbeschwerden.

Mitarbeiterideen-, wünsche- und beschwerden werden als wichtige Hinweise für Verbesserungen

gesehen und gezielt gefördert.

Neben einem betrieblichen Vorschlagswesen mit Prämierung für Verbesserungsvorschläge

existiert ebenso ein Fehlermanagement (CIRS) um unseren Mitarbeitern die Möglichkeit zur

aktiven Mitsprache zu geben. Darüber hinaus haben unsere Mitarbeiter die Möglichkeit,

über unser zertifiziertes Meinungsmanagement Beschwerden, Wünsche und Anregungen zu

äußern.

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3 Sicherheit in der Rehabilitationseinrichtung

3.1 Gewährleistung einer sicheren Umgebung

Die Rehabilitationseinrichtung gewährleistet eine sichere Umgebung für die

Rehabilitanden.

3.1.1 Verfahren zum Arbeitsschutz

In der Rehabilitationseinrichtung wird ein Verfahren zum Arbeitsschutz angewandt,

das insbesondere Sicherheitsaspekte am Arbeitsplatz, bei Mitarbeitern,

im Umgang mit Gefahrstoffen und zum Strahlenschutz berücksichtigt.

Die Sicherheit unserer Rehabilitanden und Mitarbeiter sowie der Gesundheitsschutz liegen

uns besonders am Herzen. Es bestehen verbindliche Abläufe und Kommunikationsstrukturen

für Berufsunfallmeldungen. Unsere Mitarbeiter werden in festgelegten Abständen regelmäßig

durch den Betriebsarzt untersucht und im Rahmen der Pflichtfortbildungen jährlich

zum Arbeitsschutz unterwiesen. Unser Arbeitsschutzausschuss tagt mindestens viermal

jährlich zur Beratung von arbeitsschutzrelevanten Themen. Mitglieder sind u.a. die Fachkraft

für Arbeitssicherheit, der Betriebsarzt und der Sicherheitsbeauftragte. Zudem finden regelmäßige

Begehungen aller Bereiche der Einrichtung durch den Arbeitsschutzausschuss statt

3.1.2 Verfahren zum Brandschutz

In der Rehabilitationseinrichtung wird ein Verfahren zur Regelung des Brandschutzes

angewandt.

Alle notwendigen Abläufe und Strukturen um Brände zu verhüten bzw. um im Fall eines

Brandes schnell und sicher handeln und Schaden begrenzen zu können sind schriftlich und

verbindlich festgelegt.

Der Brandschutz wird durch Brandschutzbegehungen, Brandschutzübungen, Brandschutzpläne,

entsprechende Brandschutzausstattung (Feuerlöscher, Steigleitungen, Löschdecken)

und jährliche Pflicht-Unterweisungen aller Mitarbeiter sichergestellt.

Flucht- und Rettungswegepläne hängen in jedem Bereich der Klinik gut sichtbar in Form von

Piktogrammen aus.

Ein aktueller Plan über die Anfahrtswege liegt der Rezeption und der Feuerwehr vor.

3.1.3 Verfahren zur Regelung von hausinternen nichtmedizinischen

Notfallsituationen und zum Katastrophenschutz

In der Rehabilitationseinrichtung wird ein Verfahren zur Regelung bei hausinternen

Notfallsituationen und zum Katastrophenschutz angewandt.

Die sichere Versorgung unserer Rehabilitanden beim Auftreten von internen und externen

Notfällen ist gewährleistet. Das interne Notfallmanagement sichert das zügige, strukturierte

und effektive Vorgehen bei internen nichtmedizinischen Notfällen, wie z.B. Handlungsanweisungen

im Brandfall, Bombendrohungen und Evakuierungen. Ein regelmäßig gewartetes

und immer einsatzbereites Notstromaggregat stellt die Versorgung bei Stromausfall sicher.

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Alle Mitarbeiter haben jederzeit Zugriff auf den Alarm- und Notfallplan sowie weitere Notfalldokumente.

Eine Übung zu nichtmedizinischen Notfällen findet mindestens einmal jährlich

statt.

3.1.4 Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement

In der Rehabilitationseinrichtung wird ein Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement

angewandt.

Sicheres, kompetentes Handeln unserer Mitarbeiter sowie ein umfassendes Notfallmanagement

stellt die medizinische Notfallversorgung in allen Bereichen sicher. Das Notfallmanagement

stellt ein standardisiertes Verfahren bei Reanimationsfällen, inkl. Alarmierung

dar.

Jeder neu eingestellte Mitarbeiter wird im Rahmen seiner standardisierten Einarbeitung über

die vorhandenen Anweisungen, so auch die über das Notfallmanagement, geschult. Im

Rahmen der jährlichen Pflichtschulung (inkl. Reanimationsübung) wird über das Alarmierungsverfahren,

den Standort und Inhalt der Notfallausrüstung informiert.

3.1.5 Gewährleistung der Rehabilitandensicherheit

Für den Rehabilitanden wird eine sichere unmittelbare Umgebung gewährleistet

und Maßnahmen zur Sicherung vor Eigen- und Fremdgefährdung umgesetzt.

Unser Anspruch ist es, allen Rehabilitanden ein hohes Maß an Sicherheit zu gewährleisten

und sie vor Eigen- oder Fremdgefährdung zu schützen. Alle aktuellen gesetzlichen und behördlichen

Sicherheitsbestimmungen zu den Bereichen Arbeitsschutz, Brandschutz, Hygiene,

Medizinprodukte usw. werden eingehalten. Zudem erfolgen Begehungen aller Gebäudeteile

durch Fachkräfte. Die pflegerische, therapeutische und diagnostische Betreuung wird

stets unter Aufsicht von Fachpersonal durchgeführt.

3.2 Hygiene

In der Rehabilitationseinrichtung wird ein systematisches, einrichtungsweites

Verfahren zur effektiven Prävention und Kontrolle von Infektionen eingesetzt.

3.2.1 Organisation der Hygiene

Für Belange der Hygiene ist sowohl die personelle Verantwortung als auch

das Verfahren der Umsetzung entsprechender Verbesserungsmaßnahmen

einrichtungsweit geregelt.

Die Umsetzung der Hygienerichtlinien ist in der gesamten Klinik sichergestellt. Eine externe

Hygienefachkraft, Hygienekommission und Hygiene-, Umwelt-, Arbeitsschutzausschuss

sowie das Gesundheitsamt gewährleisten durch regelmäßige Begehungen die Einhaltung

der genannten Richtlinien.

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Neue Gesetzesvorlagen, Verordnungen und Richtlinien werden durch unsere externe Hygienefachkraft

in die (in allen relevanten Bereichen vorhandenen) Hygiene- und Desinfektionspläne

eingearbeitet.

3.2.2 Erfassung und Nutzung hygienerelevanter Daten

Für die Analyse hygienerelevanter Bereiche wie auch die Ableitung entsprechender

Verbesserungsmaßnahmen werden einrichtungsweit hygienerelevante

Daten erfasst.

Unser Ziel ist die vollständige und zeitnahe Erfassung hygienerelevanter Daten sowie die

Sicherstellung eines geregelten Melde- und Informationswesens. Nachweise über mögliche

Keime werden in der Hygienekommission besprochen. Über das Ergebnis werden unsere

Mitarbeiter unverzüglich über das Intranet informiert. Bereits bei kleinen Auffälligkeiten

werden Ursachen zeitnah ergründet und geeignete Verbesserungsmaßnahmen eingeleitet.

Bisher traten in der Klinik keine Häufungen von Infektionen auf.

3.2.3 Planung und Durchführung hygienesichernder Maßnahmen

Hygienesichernde Maßnahmen werden umfassend geplant und systematisch

durchgeführt.

Die Verantwortung für die Planung hygienesichernder Maßnahmen trägt die Hygienekommission.

Ziel ist die Vermeidung von Infektionsgefahren mit dem Fokus auf der Steigerung

der Bewusstheit und Sensibilisierung aller Mitarbeiter in Bezug auf übertragbare Krankheiten.

Im Hygieneplan sind standardisierte Vorgaben und Maßnahmen enthalten, welche auf den

aktuellen gesetzlichen Vorschriften, den Richtlinien des Robert-Koch-Institutes und den Vorschriften

der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege basieren.

3.2.4 Einhaltung von Hygienerichtlinien

Hygienerichtlinien werden einrichtungsweit eingehalten.

Die Einhaltung der Hygienerichtlinien ist für alle Mitarbeiter verbindlich und wird

durch jährliche Schulungen und protokollierte Begehungen der Hygienefachkraft sichergestellt.

Alle Handlungsanweisungen sind im Hygieneplan enthalten. Das HACCP-Konzept

(Hazard Analysis and Critical Control Points = Gefahrenanalyse und kritische Lenkungspunkte)

ist in der Speisenversorgung vollständig umgesetzt

und wird halbjährlich wie auch die Unterhaltsreinigung durch unangekündigte Überprüfungen

der TÜV SÜD Food Safety Institute GmbH kontrolliert.

.3 Bereitstellung von Materialien

Von der Rehabilitationseinrichtung werden die für die Rehabilitandenversorgung

benötigten Materialien auch unter Beachtung ökologischer Aspekte bereitgestellt.

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3.3.1 Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut und Blutprodukten sowie

Medizinprodukten

In der Rehabilitationseinrichtung existiert ein geregeltes Verfahren zur Bereitstellung

von Arzneimitteln, Blut und Blutprodukten sowie Medizinprodukten.

Die optimale Versorgung unserer Rehabilitanden mit Medikamenten und anderen Medizinprodukten

ist sichergestellt. Die Bereitstellung von Arzneimitteln sowie die Beschaffung,

Inbetriebnahme, Einweisung und Instandhaltung von Medizinprodukten sind verbindlich

geregelt und werden regelmäßig durch die Bezirksregierung auf Einhaltung der Richtlinien

überprüft. Die Arzneimittelversorgung ist durch unsere Lieferapotheke sichergestellt.

3.3.2 Anwendung von Arzneimitteln

In der Rehabilitationseinrichtung existiert ein geregeltes Verfahren zur Bereitstellung

und Anwendung von Arzneimitteln.

Eine effiziente und effektive Arzneimittelversorgung (inkl. Notfallmedikation) ist für unsere

Rehabilitanden durch Mindestlagermengen sowie Online-Bestellungen jederzeit sichergestellt.

Unsere Mitarbeiter sind im Umgang mit den Produkten geschult, darüber hinaus ist

der Umgang mit Arzneimitteln verbindlich geregelt. Bei auftretenden Nebenwirkungen existiert

ein festgelegter Meldeweg.

3.3.3 Anwendung von Blut und Blutprodukten

In der Rehabilitationseinrichtung existiert ein geregeltes Verfahren zur Bereitstellung

und Anwendung von Blut und Blutprodukten.

Eine Anwendung Blut und Blutprodukte findet in unserer Einrichtung nicht statt.

3.3.4 Anwendung von Medizinprodukten

In der Rehabilitationseinrichtung existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung

von Medizinprodukten.

Die vorschriftsmäßige Lagerung, Nutzung, Prüfung und ggf. Wartung von Medizinprodukten-

und Geräten ist gewährleistet. Unsere Mitarbeiter sind in alle die für ihre Tätigkeit notwendigen

Geräte umfassend eingewiesen. Die Ersteinweisung erfolgt durch den Lieferanten

oder Hersteller, Nachweisungen (z.B. bei neuen Mitarbeitern) erfolgen durch den Medizinprodukte-

bzw. Medizingeräte-Beauftragten.

Messtechnische Kontrollen werden durch einen autorisierten, externen Vertragspartner sichergestellt.

3.3.5 Regelung des Umweltschutzes

In der Rehabilitationseinrichtung existieren umfassende Regelungen zum

Umweltschutz.

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Der umweltschonende und sparsame Umgang mit Ressourcen ist im Asklepios-Konzern-

Leitbild verankert. Bei Investitionen und Instandsetzung wird auf den Einsatz energiesparender

und umweltschonender Materialien und Geräte geachtet. Obere Priorität hat zudem

die Abfallvermeidung, recycelte und wiederverwendbare Produkte werden bei der Beschaffung

vorgezogen. Zudem ermöglichen wir unseren Rehabilitanden und Mitarbeitern durch

entsprechende Behälter auf den Stationen eine Abfalltrennung.

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4 Informationswesen

4.1 Umgang mit Rehabilitandendaten

In der Rehabilitationseinrichtung existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die

Erfassung, Dokumentation und Verfügbarkeit von Rehabilitandendaten sicherstellt.

4.1.1 Regelung zur Führung, Dokumentation und Archivierung von

Rehabilitandendaten

Eine hausinterne Regelung zur Führung und Dokumentation von Rehabilitandendaten

liegt vor und findet Berücksichtigung.

Eine umfassende und ordnungsgemäße Dokumentation durch die Mitarbeiter ist sichergestellt.

Die Führung und Archivierung der Rehabilitandenakten ist durch hausinterne Vorgaben

gewährleistet. Diese orientieren sich an gesetzlichen Vorgaben. Eine Teildigitalisierung

ist vorhanden, alle Unterlagen stehen zudem jederzeit in der Rehabilitandenakte bereit. Für

die Einarbeitung neuer Mitarbeiter stehen Musterakten zur Verfügung. Vollständigkeit und

Plausibilität der Dokumentation werden in Visiten sowie durch regelmäßige Dokumentationsanalysen

geprüft.

4.1.2 Dokumentation von Rehabilitandendaten

Von der Rehabilitationseinrichtung wird eine vollständige, verständliche, korrekte,

nachvollziehbare und zeitnahe Dokumentation von Rehabilitandendaten

gewährleistet.

Die Rehabilitandendaten werden soweit vorhanden bereits vor der Anreise erfasst und bei

der Aufnahme geprüft und ggf. ergänzt. In der Akte dokumentieren die Ärzte den gesamten

Behandlungsverlauf und alle sich daraus ergebenden Anordnungen zu Therapie und Diagnostik.

Der Pflegedienst dokumentiert die Umsetzung von Anordnungen sowie pflegerischen

Maßnahmen. Therapeuten dokumentieren wiederum ihre Maßnahmen und Behandlungsfortschritte.

Die Überprüfung der vorschriftsgemäßen und zeitnahen Dokumentation

erfolgt regelmäßig, z.B. in den Visiten durch den ärztlichen Dienst.

4.1.3 Verfügbarkeit von Rehabilitandendaten

In der Rehabilitationseinrichtung existiert ein Verfahren, um den zeitlich uneingeschränkten

Zugriff auf die Rehabilitandendokumentation zu gewährleisten.

Behandlungsrelevante Informationen stehen den an der Behandlung beteiligten Mitarbeitern

jederzeit zur Verfügung. Auf medizinische Rehabilitandenakten besteht

auf Station zeitlich uneingeschränkter Zugriff für berechtigte Mitarbeiter. Alle im Krankenhausinformationssystem

und im Aktenarchiv hinterlegten Dokumentationen

sind für jeden an der Behandlung beteiligten Mitarbeiter (je nach Berechtigung) zugänglich.

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4.2 Informationsweiterleitung

In der Rehabilitationseinrichtung existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die

adäquate Weiterleitung der Informationen gewährleistet.

4.2.1 Informationsweitergabe zwischen verschiedenen Bereichen

In der Rehabilitationseinrichtung existiert ein Verfahren zur Informationsweitergabe

innerhalb und zwischen verschiedenen Einrichtungbereichen.

Ein kontinuierlicher Informationsfluss innerhalb und zwischen verschiedenen Einrichtungsbereichen

ist durch regelmäßige interdisziplinäre Besprechungen (z.B. Klinikleitungssitzung,

Qualitätsmanagement-Abteilungsleitungssitzung etc.) gewahrt. Mit Hilfe der EDV-

Vernetzung (E-Mail, Intranet etc.) ist die interne Informationsweitergabe umfassend, zeitnah

und zielgerichtet sichergestellt.

Eine umfassende Besprechungsmatrix mit Teilnehmern, Zeiten und Themen liegt vor.

4.2.2 Informationsweitergabe an zentrale Auskunftsstellen

Zentrale Auskunftsstellen in der Rehabilitationseinrichtung werden mit Hilfe einer

geregelten Informationsweiterleitung kontinuierlich auf einem aktuellen Informationsstand

gehalten.

Zentrale Auskunftsstelle sind unsere Rezeptionsmitarbeiter. Sie verfügen über detaillierte

Kenntnisse des gesamten organisatorischen Ablaufes und Leistungsangebotes des Hauses

sowie über umfassende Kenntnisse zum Verhalten bei Notfällen (z.B. bei Bränden, Evakuierungen

etc.). Alle relevanten Daten und Informationen werden unter Berücksichtigung des

Datenschutzes zur Verfügung gestellt. Prospekte werden ausgegeben, bei Detailfragen wird

an den entsprechenden Ansprechpartner verwiesen.

4.2.3 Information der Öffentlichkeit

Die Rehabilitationseinrichtung informiert systematisch die interessierte Öffentlichkeit

durch unterschiedliche Maßnahmen.

Die Information der Öffentlichkeit erfolgt u.a. durch Broschüren und Veröffentlichungen

von Neuigkeiten in der regionalen Presse. Die hauseigene Internetseite bietet jedem Interessenten

die Möglichkeit, sich umfassend über die Klinik zu informieren. Präsentationen auf

fachspezifischen Messen, regelmäßig wiederkehrende Veranstaltungen (z.B. Tag der offenen

Tür, etc.), Unterstützung von Selbsthilfegruppen und regelmäßige Besuche der einweisenden

Krankenhäuser durch Chefärzte und Sozialdienst sowie die Veröffentlichung eines freiwilligen

Qualitätsberichtes runden die systematische Öffentlichkeitsarbeit ab.

4.2.4 Berücksichtigung des Datenschutzes

Daten und Informationen, insbesondere von Rehabilitanden, werden in der

Rehabilitationseinrichtung durch verschiedene Maßnahmen geschützt.

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Für die Sicherstellung und Überwachung der Einhaltung des Datenschutzes ist der Datenschutzbeauftragte

verantwortlich. Mit Hilfe von regelmäßigen Schulungen und Begehungen

gewährleistet er die Einhaltung aller gesetzlichen Bestimmungen zum Datenschutz.

Alle elektronischen Daten werden ausschließlich im Zugriffsbereich von

legitimierten Mitarbeitern bearbeitet, ausgewertet und archiviert. Alle Befunde und

Berichte reichen wir nur nach Vorlage einer schriftlichen Einverständniserklärung des

Rehabilitanden an Vor-, Mit- und Nachbehandelnde weiter.

4.3 Nutzung einer Informationstechnologie

Im Rahmen der Rehabilitandenversorgung wird Informationstechnologie eingesetzt,

um die Effektivität und Effizienz zu erhöhen.

4.3.1 Aufbau und Nutzung einer Informationstechnologie

Die Voraussetzung für eine umfassende und effektive Nutzung der unterstützenden

Informationstechnologie wurde geschaffen.

Alle Abteilungen, wie z.B. Verwaltung, Stationen, Therapie und Ärzte, sind an das

EDV-System der Klinik angeschlossen. Dieses steht den Mitarbeitern rund um die Uhr zur

Verfügung. Durch Schulungen bleiben die Benutzer stets auf dem aktuellen Stand. Das EDV-

System steht allen Bereichen zur Verfügung und ist so konzipiert, dass möglichst keine Stillstands

Zeiten entstehen. Der Server ist bei Stromausfall stets durch eine Notstromversorgung

gesichert. Der Zugang erfolgt immer durch Passwort gestütztes Anmelden am System.

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5 Führung der Rehabilitationseinrichtung

5.1 Entwicklung eines Leitbildes

Die Rehabilitationseinrichtung entwickelt ein zentrales Leitbild, dessen Inhalte

gelebt werden.

5.1.1 Entwicklung eines Leitbildes

Die Rehabilitationseinrichtung entwickelt ein zentrales Leitbild, dessen Inhalte

gelebt werden.

Der Asklepios-Konzern betreibt seine Kliniken auf der Grundlage der einheitlichen Unternehmensgrundsätze

"Mensch-Medizin-Mitverantwortung" und hat sich zum Ziel gesetzt,

diese Grundsätze in allen Einrichtungen in der täglichen Arbeit umzusetzen.

Das Leitbild der Klinik wurde aus diesen Grundsätzen unter Einbeziehung aller Mitarbeiter

aus allen Berufs- und Hierarchieebenen abgeleitet, um einen breit akzeptierten Orientierungsrahmen

zur Weiterentwicklung der Einrichtung zu schaffen.

5.2 Zielplanung

Die Rehabilitationseinrichtung entwickelt eine Zielplanung und steuert deren

Umsetzung.

5.2.1 Entwicklung einer Zielplanung

Die Rehabilitationseinrichtung entwickelt eine Zielplanung und nutzt diese zur

Steuerung ihrer Handlungen.

Die jährliche Zielplanung wird bewusst mittelfristig ausgelegt (3-5 Jahre) um über den Planungszeitraum

steuern zu können und die Voraussetzungen für strategische Ziele zu schaffen.

Alle Abteilungen erstellen unter Einbeziehung aller Mitarbeiter Teilpläne zu folgenden

Themen:

- Investitionen und Instandhaltung

- Fort- und Weiterbildung

- Medizin (Chefärzte)

- Qualitätsmanagement.

Die Geschäftsführung erarbeitet einen Gesamtzielplan, ergänzt um den Bauziel-, Liquiditätsund

Wirtschaftsplan. Daraus resultierende Klinikziele werden auf die jeweils verantwortlichen

Mitarbeiter herunter gebrochen und kommuniziert.

5.2.2 Festlegung der Einrichtungsprozesse

Einrichtungsprozesse und 0rganisationsstruktur der Rehabilitationseinrichtung

sind festgelegt unter Benennung von Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten.

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Im Asklepios-Konzern wird die Philosophie der flachen Hierarchien gepflegt und umgesetzt,

mit dem Ziel, dem Zusammenwirken aller Beteiligten einen strukturierten organisatorischen

Rahmen zu geben. Des Weiteren soll somit eine effiziente und für alle Mitarbeiter transparente

Organisations- und Hierarchiestruktur festgelegt werden. In diesem Zusammenhang

ist das Klinikorganigramm jederzeit für alle Mitarbeiter im Intranet einsehbar.

5.2.3 Entwicklung eines Finanz- und Investitionsplanes

Die Rehabilitationseinrichtung entwickelt einen Finanz- und Investitionsplan

und übernimmt die Verantwortung für dessen Umsetzung.

Um nachhaltig zu wirtschaften und eine qualitativ hochwertige Versorgung sicher zu stellen,

ist die Ermittlung und Planung der zukünftigen Erlös- und Kostensituation elementar. Bei

der Planerstellung werden alle Leistungserbringer direkt mit einbezogen.

In der jährlichen Zielplanung werden verschiedene Wirtschafts- und Liquiditätsziele geplant

und festgehalten, die Freigabe erfolgt durch die Konzerngeschäftsführung in Abstimmung

mit dem Geschäftsführer.

Alle Führungskräfte sind für die Einhaltung ihrer Budgets sowie für die Erbringung der

Leistungszahlen verantwortlich.

5.3 Sicherstellung einer effizienten Einrichtungsführung

Die Rehabilitationseinrichtung wird mit dem Ziel der Sicherstellung der Rehabilitandenversorgung

effizient geführt.

5.3.1 Sicherstellung einer effizienten Arbeitsweise in Leitungsgremien und

Kommissionen

In der Rehabilitationseinrichtung existiert ein Verfahren zur Arbeitsweise von

Leitungsgremien und Kommissionen, das ein effizientes und effektives Vorgehen

sicherstellt.

Die Basis hierzu bilden die Geschäftsordnungen der Kommissionen und Gremien sowie die

Besprechungsmatrix, welche für unsere Mitarbeiter jederzeit im Intranet verfügbar ist. Die

Sitzungen und Ergebnisse der Gremien und Kommissionen werden protokolliert, daraus

resultierende Maßnahmen werden in den Qualitätsmanagement-Maßnahmenplan übernommen

und im Intranet veröffentlicht. Einmal wöchentlich trifft sich die Klinikleitung, um

Fragen der Personal-, Investitions- und Zielplanung sowie konzeptionelle Fragen zu besprechen.

5.3.2 Sicherstellung einer effizienten Arbeitsweise innerhalb der

Einrichtungsführung

In der Rehabilitationseinrichtung existiert ein Verfahren zur Arbeitsweise innerhalb

der Einrichtungsführung, das ein effizientes und effektives Vorgehen

sicherstellt.

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Durch die Zusammensetzung der Klinikleitung (Geschäftsführung und Chefärzte) wird das

medizinische, pflegerische und kaufmännische Know-how optimal genutzt.

Durch z.B. wöchentliche Jour-fixe der Geschäftsführung mit den Chefärzten und der Geschäftsführung

mit dem Qualitätsmanagement–Team sowie des internen Controllings in der

Klinik ist der notwendige Informationsaustausch zwischen den wichtigsten Bereichen gesichert.

Tagesordnungen und Protokolle werden durch die Geschäftsführung erstellt. Im Nachgang

jeder Klinikleitungssitzung erhält jedes Mitglied ein Protokoll.

5.3.3 Information der Einrichtungsführung

Die Einrichtungsführung informiert sich regelmäßig über die Entwicklungen

und Vorgänge in der Rehabilitationseinrichtung und nutzt diese Informationen

zur Einleitung verbessernder Maßnahmen.

Die Geschäftsführung wird in allen Sitzungen der Kliniken über Zwischenstände von Projekten

und grundsätzlichen Entwicklungen informiert. Das strukturierte Risikomanagement

obliegt der Geschäftsführung und gewährleistet, dass rechtzeitig geeignete Maßnahmen ergriffen

werden, um Risiken abzuwehren oder zu mildern. Als Instrumente dienen hierzu

beispielsweise das Controlling der Wirtschaftsplanung, die Umfeldbeobachtung, Beobachtung

der politischen Rahmenbedingungen und die Entwicklung der Erlössituation.

5.3.4 Durchführung vertrauensfördernder Maßnahmen

Die Einrichtungsführung fördert durch geeignete Maßnahmen das gegenseitige

Vertrauen und den gegenseitigen Respekt gegenüber allen Mitarbeitern.

Für eine qualitativ hochwertige Rehabilitandenversorgung sind zufriedene und motivierte

Mitarbeiter das höchste Gut. Daher wird bei uns großer Wert auf eine angenehme Arbeitsatmosphäre

gelegt. Wir setzen großes Vertrauen in unserer Mitarbeiter. Gefördert wird dies

z.B. durch eigenverantwortliches Arbeiten sowie der Möglichkeit, sich an zukunftsrelevanten

Entscheidungen zu beteiligen. Instrumente zur Förderung der internen Kommunikation

sind u.a. regelmäßige Mitarbeitergespräche- und befragungen sowie der jährliche Mitarbeiterausflug.

5.4 Erfüllung ethischer Aufgaben

Rechte und Ansprüche von Rehabilitanden, Angehörigen und Bezugspersonen

werden einrichtungsweit respektiert und berücksichtigt.

5.4.1 Berücksichtigung ethischer Problemstellungen

In der Rehabilitationseinrichtung werden ethische Problemstellungen systematisch

berücksichtigt.

Prinzipiell wird jeder Rehabilitand unabhängig von Alter, Herkunft, sozialem Stand und

Schwere der Erkrankung mit gleicher pflegerischer und ärztlicher Sorgfalt betreut. Primär

stehen die Achtung vor der Menschenwürde und die Wahrung der Menschenrechte bei der

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täglichen Arbeit mit den Rehabilitanden im Vordergrund. Dies betrifft Angehörige aller Religionsgemeinschaften.

Diese werden so behandelt, dass jegliche Konflikte mit ihren Glaubensgrundsätzen

vermieden werden. Der Ethikverantwortliche nimmt sich ethischer Fragestellungen

und Probleme an, diskutiert diese und spricht ggf. Empfehlungen zur Problemlösung

aus. Patientenverfügungen werden immer respektiert.

5.4.2 Umgang mit sterbenden Rehabilitanden

In der Rehabilitationseinrichtung werden Bedürfnisse sterbender Rehabilitanden

und ihrer Angehörigen systematisch berücksichtigt.

Sofern Rehabilitanden in der Klinik so schwer erkranken sollten, dass ihr Tod zu erwarten

ist, wird unmittelbar Rücksprache mit dem jeweiligen Chefarzt gehalten und

die Angehörigen werden informiert. Sterbende Rehabilitanden haben ein Einzelzimmer in

der Nähe des Pflegedienstes, um ständigen Kontakt und die entsprechende

Pflege zu gewährleisten. Angehörige werden auf Wunsch intensiv in die Sterbebegleitung

einbezogen, angeleitet und begleitet.

Individuelle Bedürfnisse Sterbender (z.B. die Vermittlung von Seelsorgern) werden soweit

möglich immer erfüllt.

5.4.3 Umgang mit Verstorbenen

In der Rehabilitationseinrichtung gibt es Regelungen zum adäquaten Umgang

mit Verstorbenen und deren Angehörigen.

Der würde- und respektvolle Umgang mit Verstorbenen und deren Angehörigen ist detailliert

festgelegt. Im Falle des Ablebens werden die Angehörigen benachrichtigt und der Verstorbene

verbleibt in seinem Einzelzimmer. Nach Rücksprache mit den Angehörigen können

diese sich noch in der Klinik oder später im Bestattungsinstitut von dem Verstorbenen angemessen

verabschieden. Den Angehörigen stehen Ärzte sowie Pflegekräfte für Fragen und

Gespräche immer zur Verfügung.

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6 Qualitätsmanagement

6.1 Umfassendes Qualitätsmanagement

Die Einrichtungsführung stellt sicher, dass alle Einrichtungsbereiche in die

Umsetzung und Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements eingebunden

sind.

6.1.1 Einbindung aller Einrichtungbereiche in das Qualitätsmanagement

Die Einrichtungsführung ist verantwortlich für die Entwicklung, Umsetzung und

Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements.

Grundlage des Qualitätsmanagements ist der Ansatz des Total Quality Management (TQM)

und des Asklepios QM Standards.

Im Qualitätsmanagementkonzept sowie der jährlichen Qualitätsmanagement-Zielplanung

sind Umsetzung und Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements festgelegt.

Die Klinikführung ist zusammen mit dem Qualitätsbeauftragten und der Lenkungsgruppe

für das Qualitätsmanagement zuständig. Die Einbindung aller Leitungsebenen erfolgt durch

Information über das Qualitätsmanagement in den regelmäßig stattfindenden Besprechungen.

Durch die Definition von Qualitätszielen- und kennzahlen sowie deren Evaluation auf Zielerreichung

wird die kontinuierliche Weiterentwicklung des Qualitätsmanagementsystems

sichergestellt.

6.1.2 Verfahren zur Entwicklung, Vermittlung und Umsetzung von

Qualitätszielen

Die Rehabilitationseinrichtung entwickelt, vermittelt und setzt Maßnahmen zur

Erreichung von Qualitätszielen um.

Als Teil der Gesamtzielplanung der Klinik wird jährlich ein Qualitätsmanagement-Zielplan

aufgestellt. Dieser beinhaltet die Zielevaluation des Vorjahres sowie definierte Qualitätsziele

auf Klinik- und Abteilungsebene für das kommende Jahr. Zur Erreichung der Ziele sind im

Qualitätsmanagement-Zielplan konkrete Umsetzungsmaßnahmen festgelegt.

Qualitätsziele werden abteilungsbezogen kommuniziert und für alle Mitarbeiter im Intranet

veröffentlicht.

6.2 Qualitätsmanagementsystem

In der Rehabilitationseinrichtung existiert ein effektives Qualitätsmanagementsystem.

6.2.1 Organisation des Qualitätsmanagements

Das Qualitätsmanagement ist effektiv und effizient organisiert.

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Das Qualitätsmanagementkonzept fixiert die Aufbau- und Ablauforganisation sowie die

Verantwortlichkeiten und Aufgaben der einzelnen Organe. Die Koordinierung der Qualitätsmanagementarbeit

erfolgt durch den Qualitätsbeauftragten in Zusammenarbeit und in

enger Absprache mit der Geschäftsführung.

Die Umsetzung der erkannten Verbesserungspotenziale erfolgt im Rahmen der monatlich

stattfindenden Qualitätsmanagement-Lenkungsgruppe (Teilnehmer: u.a. Geschäftsführer,

Qualitätsbeauftragte, Chefärzte,etc.) sowie der Qualitätsmanagement-

Abteilungsleitungssitzung (Teilnehmer: u.a. Geschäftsführung, Qualitätsbeauftragte, Chefärzte,

alle Abteilungsleiter, etc.). Als zentrales Steuerungsinstrument fungiert der Qualitätsmanagement-Maßnahmenplan

der für alle Mitarbeiter im Intranet einsehbar ist.

6.2.2 Methoden der internen Qualitätssicherung

In der Rehabilitationseinrichtung werden regelmäßig und systematisch Methoden

der internen Qualitätssicherung angewandt.

In unserem Qualitätsmanagement-Konzept sind u.a. Maßnahmen der internen Qualitätssicherung

beschrieben.

Initiiert werden die Maßnahmen z.B. durch die Analyse von:

− Befragungen (Rehabilitanden, Mitarbeiter)

− externen Audits

− Auswertung des Meinungsmanagement für Rehabilitanden

− Messung zahlreicher interner Qualitätsindikatoren

Die aus diesen Analysen abgeleiteten Maßnahmen bilden die Basis zur kontinuierlichen Optimierung

unserer Qualität.

6.3 Sammlung und Analyse qualitätsrelevanter Daten

Qualitätsrelevante Daten werden systematisch erhoben, analysiert und zu

qualitätsverbessernden Maßnahmen genutzt.

6.3.1 Sammlung qualitätsrelevanter Daten

Qualitätsrelevante Daten werden systematisch erhoben.

Die Identifikation von Verbesserungspotenzialen zur Überprüfung der eigenen Prozesse

setzt die Erhebung qualitätsrelevanter Daten voraus. Zu diesem Zweck beteiligt sich die Klinik

u.a. am Benchmarkprojekt (Zufriedenheitsaudits, Küchenhygiene und Reinigungsqualität)

der TÜV SÜD Food Safety Institute GmbH, deren Ergebnisse analysiert und in der Asklepios-Gruppe

im Asklepios Qualitätsmonitor transparent dargestellt werden. Die daraus

resultieren Daten werden zur Einleitung weiterer Verbesserungsmaßnahmen genutzt.

6.3.2 Nutzung von Befragungen

Regelmäßig durchgeführte Rehabilitanden- und Mitarbeiterbefragungen sowie

Befragungen niedergelassener Ärzte werden als Instrument zur Erfassung von

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Rehabilitanden- und Mitarbeiterbedürfnissen und zur Verbesserung der Rehabilitandenversorgung

genutzt.

Befragungen werden hausintern sowie durch externe Institute durchgeführt.

Unsere Rehabilitandenbefragung wird kontinuierlich durchgeführt, eine Mitarbeiterbefragung

erfolgt alle drei Jahre. Ziel jeder Befragung ist es, die Zufriedenheit unserer Rehabilitanden

und Mitarbeiter zu ermitteln und zu erhöhen.

Die Ergebnisse aus allen Befragungen werden entsprechend reflektiert und in den monatlichen

Beratungen in verständlicher Form durch die Geschäftsführung mit dem Qualitätsbeauftragten

besprochen und ausgewertet, zudem werden die Ergebnisse allen Mitarbeitern

auf der halbjährlichen Mitarbeiterversammlung präsentiert und im Intranet veröffentlicht.

6.3.3 Umgang mit Rehabilitandenwünschen und Rehabilitandenbeschwerden

Die Rehabilitationseinrichtung berücksichtigt Rehabilitandenwünsche und -

beschwerden.

Die Rehabilitandenzufriedenheit ist ein Kernkriterium in unserem Qualitätsmanagement.

Wünsche, Beschwerden, Hinweise und Anregungen von Rehabilitanden, Besuchern sowie

weiterer Kontaktpersonen werden über das Beschwerdemanagement erfasst. Es besteht die

Möglichkeit der mündlichen und schriftlichen Meinungsäußerung. Zusätzlich bieten wir alle

zwei Wochen eine Gesprächszeit mit unserer Patientenfürsprecherin an, die Rehabilitanden

bzw. deren Angehörigen für Meinungsäußerungen nutzen können.

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