Bulletin des médecins suisses Bollettino dei medici svizzeri ...

Bulletin des médecins suisses
Bollettino dei medici svizzeri
12
20. 3. 2013
Schweizerische Ärztezeitung
Editorial 451
Petite contribution – grands effets
FMH / Statistique médicale 2012 453
31 858 médecins garantissent les soins médicaux
en Suisse
Médecine hautement spécialisée 477
Zwei Klassen von Onkologen?
Tribune 483
Vier Schritte zu mehr Transparenz
in der klinischen Forschung
«Et encore…» par Eberhard Wolff 494
Des lieux de mémoire réels et imaginaires
Editores Medicorum Helveticorum
Organe officiel de la FMH et de FMH Services www.bullmed.ch
Offizielles Organ der FMH und der FMH Services www.saez.ch
Bollettino ufficiale della FMH e del FMH Services

SOMMAIRE
FMH
Editorial
451 Petite contribution – grands effets
Christoph Bosshard
Le responsable du domaine Données, démographie et
qualité adresse ses vifs remerciements aux médecins.
Leur taux de participation à la statistique médicale via le
portail des membres myFMH est passé de 15% au début
à 40% aujourd’hui. Seule une forte participation permet
d’obtenir des statistiques et des chiffres précis comme le
montre l’article suivant.
DDQ
453 31 858 médecins garantissent les soins
médicaux en Suisse
Esther Kraft, Stefanie Hostettler
Les chiffres et les faits les plus récents sur le corps médical
en Suisse indiquent entre autres le taux d’activité
458 Nouvelles du corps médical
moyen selon le genre ou le
secteur, présente la pyramide
des âges des médecins,
recense le nombre de
médecins en exercice par
secteur et leur affiliation à
des réseaux de soins.
Organisations du corps médical
SSMI
460 Multimorbidität und chronische Krankheiten
prägen zusehends den
ärztlichen Alltag
Edouard Battegay
Autres groupements et institutions
Luzerner Kantonsspital
462 Ethische Entscheidungsfindung
im klinischen Alltag
Gregor Schubiger, Ruth Baumann-Hölzle
L’Hôpital cantonal de Lucerne a mis en place un forum
interdisciplinaire de l’éthique. Deux modules dédiés à
l’éthique médicale permettent aux médecins en formation
postgraduée d’acquérir des connaissances en la matière
avant l’obtention de leur titre de spécialiste.
Courrier / Communications
463 Courrier au BMS
FMH Services
466 Zahlungseingang pünktlich
FMH Factoring Services
467 Emplois et cabinets médicaux
Tribune
Point de vue
477 Zwei Klassen von Onkologen?
Jürg Nadig
Le président de la SSOM répond aux réactions critiques
parues dans le dernier numéro du Bulletin des médecins
suisses à propos de sa position hostile face à l’initiative
sur la médecine hautement spécialisée en oncologie.
479 Irreführende Janusstudien als Grundlage
schwerwiegender Steuerungsentscheide
Michel Romanens, Flavian Kurth
En étayant leurs allégations d’un exemple précis, les auteurs
estiment que la qualité des études de santé publique
est insuffisante en Suisse et que cela a un impact
considérable sur les décisions fondamentales du domaine
de la santé. Les responsables des travaux incriminés
prennent ensuite leur plume pour exprimer leur
point de vue et répondre aux griefs.
483 Vier Schritte zu mehr Transparenz
in der klinischen Forschung
Peter Kleist
On peut partir du principe que 30 à 50% de toutes les
études cliniques présentent des incohérences entre la
planification de l’étude et la divulgation des résultats.
Qu’est-ce qui a été fait pour y remédier, quelles sont les
faiblesses des mesures prises jusqu’à présent et quelles
options sont envisageables pour l’avenir?
Thème
486 Einen Schritt vor, zwei Schritte zurück
René Bridler
Cet article traite du nouveau droit de l’adulte et de ses
dispositions spécifiques à la psychiatrie et se
concentre sur le fait que le législateur a
désormais introduit des mesures obligatoires
pour les traitements psychiatriques
stationnaires, qu’il a relativisé
la valeur des directives anticipées
psychiatriques et qu’il envisage
pour la première fois des mesures
obligatoires pour les traitements psychiatriques
ambulatoires.
490 Spectrum
465 Examen de spécialiste /
Communications

SOMMAIRE
Horizons
Vitrine
491 Longevity
André Simon
Exposition
492 Mensch und Tier in der Kunst
Franziska Daniela Burkhardt
Ses peintures naissent d’une observation
longue et très précise du
genre animal. L’artiste décrit sa relation
fusionnelle avec les animaux
lorsqu’elle les peint. Elle nous invite
à découvrir son mode de création et
nous entraîne dans la longue tradition
du dessin animalier, en commençant
par les grottes de Lascaux.
Et encore…
494 Des lieux de mémoire réels et imaginaires
Eberhard Wolff
Beaucoup ont besoin d’un endroit concret et réel, pour
vivre leur deuil par exemple. Un grand nombre de lieux
de mémoire en témoignent. Pourtant, il n’est pas rare
que des idées abstraites soient directement liées à un
lieu, on pense notamment à la fresque de Guillaume
Tell ou au Rütli.
Anna
IMPRESSUM
Rédaction
Dr et lic. phil. Bruno Kesseli
(Rédacteur en chef)
Dr Werner Bauer
Dr Jean Martin, p.-d.
lic. oec. Anna Sax, MHA
Dr Jürg Schlup (FMH)
Prof. Dr Hans Stalder
Dr Erhard Taverna
lic. phil. Jacqueline Wettstein (FMH)
Rédaction Ethique
Dr théol. Christina Aus der Au, p.-d.
Pr Lazare Benaroyo
Dr Rouven Porz
Rédaction Histoire médicale
Prof. Dr et lic. phil. Iris Ritzmann
PD Dr ès sc. soc. Eberhard Wolff
Rédaction Economie
lic. oec. Anna Sax, MHA
Rédaction Droit
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par extrait, est soumise à l’autorisation
écrite des éditions.
Paraît le mercredi
ISSN 1661-5948
ISSN 1424-4012 (édition électronique)
Délégués des sociétés de discipline
médicale
Allergologie et immunologie clinique:
Pr A. Bircher
Anesthésiologie: Pr P. Ravussin
Angiologie: Pr B. Amann-Vesti
Cardiologie: Pr C. Seiler
Chirurgie: Pr M. Decurtins
Chirurgie cardiaque et vasculaire
thoracique:
Pr T. Carrel
Chirurgie de la main: PD Dr L. Nagy
Chirurgie maxillo-faciale: Pr H.-F. Zeilhofer
Chirurgie orthopédique: Dr T. Böni
Chirurgie pédiatrique: Dr M. Bittel
Chirurgie plastique, reconstructive
et esthétique: Pr P. Giovanoli
Cytopathologie clinique: vacant
Dermatologie et vénéréologie:
PD S. Lautenschlager
Endocrinologie/diabétologie: Pr G. A. Spinas
Gastro-entérologie: Pr W. Inauen
Génétique médicale: Dr D. Niedrist
Gériatrie: Dr M. Conzelmann
Gynécologie et obstétrique:
Pr W. Holzgreve
Hématologie: Dr M. Zoppi
Infectiologie: Pr W. Zimmerli
Médecine du travail: Dr C. Pletscher
Médecine générale: Dr B. Kissling
Médecine intensive: Dr C. Jenni
Médecine interne: Dr W. Bauer
Médecine légale: Pr T. Krompecher
Médecine nucléaire: Pr J. Müller
Médecine pharmaceutique: Dr P. Kleist
Médecine physique et réadaptation:
Dr M. Weber
Médecine tropicale et médecine de voyages:
PD Dr C. Hatz
Néonatologie: Pr H.-U. Bucher
Néphrologie: Pr J.-P. Guignard
Neurochirurgie: Pr H. Landolt
Neurologie: Pr H. Mattle
Neuropédiatrie: Pr J. Lütschg
Neuroradiologie: Pr W. Wichmann
Oncologie: Pr B. Pestalozzi
Ophtalmologie: Dr A. Franceschetti
Oto-rhino-laryngologie et chirurgie
cervico-faciale: Pr J.-P. Guyot
Pathologie: Pr G. Cathomas
Pédiatrie: Dr R. Tabin
Pharmacologie et toxicologie clinique:
Dr M. Kondo-Oestreicher
Pneumologie: Pr T. Geiser
Prévention et santé publique: Dr C. Junker
Psychiatrie et psychothérapie: Dr G. Ebner
Psychiatrie et psychothérapie d’enfants
et d’adolescents: Dr R. Hotz
Radiologie: Pr B. Marincek
Radio-oncologie: Pr D. M. Aebersold
Rhumatologie: Pr M. Seitz
Urologie: PD Dr T. Zellweger

Editorial
FMH
Petite contribution – grands effets
cherchent en effet à réduire leur temps de travail. Il faut tenir
compte d’une telle évolution et promouvoir des modèles susceptibles
de garder cette main-d’œuvre qualifiée dans le système
de santé, dans l’intérêt des patientes et des patients. Par
ailleurs, nous devons permettre de réintégrer le domaine de la
santé à celles et ceux qui lui ont tourné le dos, faute de pouvoir
travailler à temps partiel. A nous d’étayer cette hypothèse
à l’aide de données fiables et représentatives si nous voulons
défendre les intérêts de nos membres dans le débat sur les
nouveaux modèles de soins, tout en prenant en compte les
attentes des patients mais aussi les exigences de la société.
Seule une appréciation étayée
de la situation de notre profession nous
permet de participer activement
au développement du système de santé
de notre pays.
Des données représentatives collectées par et pour
les médecins sont décisives dans les discussions
en politique de santé.
Remplir des formulaires et déclarer
des chiffres ne font pas
partie de nos activités favorites.
Nous n’en voyons souvent
pas l’utilité et c’est frustrant.
Dans ce contexte, il est
d’autant plus réjouissant de
voir que la FMH est parvenue,
depuis la mise en place de
l’auto-déclaration sur le portail
des membres myFMH, à passer
d’un taux de participation
de 15 % à presque 40 % aujourd’hui. Nous tenons à remercier
chaleureusement toutes celles et ceux qui ont contribué à ce
succès en tenant leurs données à jour, et nous en profitons
pour inviter les personnes qui n’ont pas encore participé à
cette enquête à investir dix minutes de leur temps pour répondre
aux questions.
Le débat politique actuel autour de l’éventuelle nécessité
de réintroduire la clause du besoin illustre parfaitement l’importance
des données et de leur utilisation en toute circonstance.
Si nous voulons faire entendre notre voix, nous devons
disposer de nos propres chiffres – et ils doivent être crédibles.
Face à des allégations selon lesquelles les médecins sont toujours
plus nombreux à exercer en Suisse, nous devons non
seulement apporter une réponse qui prend en considération
les chiffres corrigés de la morbidité, c’est absolument nécessaire,
mais aussi prouver que l’augmentation du travail à
temps partiel joue un rôle et que cette tendance n’est pas
prête de s’inverser; de plus en plus de jeunes médecins
Lorsqu’un médecin exerce à 100 %, combien d’heures
travaille-t-il? Quelle part de son travail n’est pas prise en
compte par les tarifs? Au fil du temps, le système a finalement
développé sa propre dynamique. En regardant rétrospectivement
cette évolution nous disposons de meilleures bases
pour planifier l’avenir.
Si vous aussi, chères et chers collègues, souhaitez contribuer
à donner du sens au slogan «Pas de politique de la santé
sans la FMH», saisissez l’occasion pour remplir votre autodéclaration
sur myFMH. Vous poserez ainsi un jalon supplémentaire
pour que votre association professionnelle puisse
réunir une base de données essentielle à son travail. D’ores et
déjà, je vous remercie toutes et tous de votre participation.
Dr Christoph Bosshard, membre du Comité central de la FMH,
responsable du domaine Données, démographie et qualité
Editores Medicorum Helveticorum
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DDQ
FMH
Statistique médicale 2012
31 858 médecins garantissent
les soins médicaux en Suisse
Esther Kraft,
Stefanie Hostettler
Correspondance:
FMH / Département DDQ
Elfenstrasse 18
CH-3000 Berne 15
Tél. 031 359 11 11
Fax 031 359 11 12
esther.kraft[at]fmh.ch
1. Introduction
En présentant cette année les chiffres et faits les plus
récents des médecins en Suisse, la statistique médicale
de la FMH paraît pour la cinquième fois consécutive
dans sa version remaniée, raison suffisante
pour une brève rétrospective.
Après une période intensive de préparation et de
mise en œuvre de presque deux ans, c’est en 2008
que la FMH a publié pour la première fois la statistique
médicale sous sa nouvelle forme. En plus d’indications
sociodémographiques et de données relatives
à la formation prégraduée et postgraduée, la statistique
médicale de la FMH présente depuis cinq ans
des informations approfondies et précises sur l’activité
médicale en Suisse, que les médecins peuvent
saisir et modifier à tout moment via le portail des
membres myFMH. En augmentation constante, le
taux d’autodéclaration est passé de 15 % la première
année à 40 % aujourd’hui. L’aide précieuse des médecins
permet d’établir des évaluations détaillées de la
situation en matière de soins médicaux en Suisse.
En plus des ajustements sur le contenu, la statistique
médicale de la FMH a continué de développer
ses fonctionnalités. Il est désormais possible d’accéder
à un outil de recherche sur le site de la FMH pour
obtenir des informations spécifiques et imprimer ou
sauvegarder les tableaux et les graphiques ainsi générés.
La version imprimée donne également un
aperçu clair des chiffres disponibles; elle peut être
commandée par courrier électronique à ddq[at]fmh.
ch.
Cette année aussi, le premier volet de la statistique
de la FMH est consacré aux spécificités démographiques
des médecins en exercice et à leur activité
professionnelle principale. Le second volet se
penche sur les données autodéclarées des médecins
et renseigne sur le contenu de l’activité médicale. Les
termes techniques sont précisés dans un glossaire à
la fin du présent article. Tous les tableaux détaillés
sont publiés sur le site internet de la FMH (www.
fmh.ch → Autres thèmes → Démographie médicale
→ Statistique médicale).
2. Tour d’horizon
La statistique médicale 2012 de la FMH passe une
nouvelle fois le seuil des 30 000 médecins (tabl. 1).
Actuellement, 31 858 médecins exercent en Suisse, ce
qui correspond à une augmentation de 3,3 % par rapport
à l’année dernière. Cette progression est plus
importante chez les femmes (5,8 %) que chez les
Tableau 1
Vue générale des médecins en exercice en 2012.
Femmes Hommes Total
en chiffres en % en chiffres en %
2008 10 264 34,6 19 389 65,4 29653
2009 10 673 35,4 19 493 64,6 30166
2010 10 843 35,8 19 430 64,2 30273
2011 11 309 36,7 19 540 63,3 30849
2012 11 962 37,5 19 896 62,5 31 858
hommes (1,8 %). La hausse du nombre des médecins
en Suisse est donc principalement due aux femmes.
Cette augmentation du taux de femmes médecins reflète
la progression du nombre d’étudiantes en médecine
humaine qui obtiennent leur diplôme [1].
En fonction de leur activité professionnelle principale,
les médecins sont répartis en trois secteurs:
ambulatoire, hospitalier ou autre secteur (par ex. assurances,
associations, etc.). Cette classification du
corps médical donne la vue d’ensemble suivante:
53,1 % des médecins exercent principalement en pratique
ambulatoire, 45,2 % en milieu hospitalier et
seulement 1,7 % travaillent dans un secteur autre que
le domaine ambulatoire ou hospitalier. Avec 42,2 %,
le secteur hospitalier affiche la proportion de
femmes médecins la plus importante. Ce taux a augmenté
de 0,8 % l’année dernière. En pratique ambulatoire,
le taux de femmes est nettement inférieur à
celui du secteur hospitalier (cf. tabl. 2).
On constate que le nombre de médecins a augmenté
dans les deux secteurs au cours des dernières
années – de façon un peu plus marquée dans le secteur
hospitalier que dans le secteur ambulatoire.
Depuis 2003, le nombre de médecins travaillant
Tableau 2
Vue générale des médecins en exercice en 2012 par
secteur (activité principale).
Femmes Hommes Total
Secteur 5741 11 169 16 910
ambulatoire (33,9%) (66,1%) (53,1%)
Secteur 6075 8328 14 403
hospitalier (42,2%) (57,8%) (45,2%)
Autre 146 399 545
secteur (26,8%) (73,2%) (1,7%)
Total 11 962 19 896 31 858
(37,5%) (62,5%) (100%)
Editores Medicorum Helveticorum
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2013;94: 12
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DDQ
FMH
Figure 1
Evolution probable dans le secteur ambulatoire et le secteur hospitalier (activité principale) 2012.
3. Répartition de l’âge du corps médical
En Suisse, la moyenne d’âge des médecins se situe à
48,8 ans (cf. tabl. 4). Un médecin du secteur ambulatoire
a en moyenne 53,4 ans, tandis que son collègue
du secteur hospitalier a 43,1 ans. La moyenne d’âge
des femmes médecins, plus basse que celle des
hommes (51 ans), s’élève à 45 ans. La différence d’âge
entre les secteurs ambulatoire et hospitalier s’explique
par le fait que la formation postgraduée des
assistants se déroule essentiellement en milieu hospitalier.
La pyramide des âges du graphique suivant
(cf. fig. 2) illustre la répartition sexospécifique du
corps médical en fonction de l’âge.
Tableau 4
Structure des âges des médecins en exercice 2012.
dans le secteur hospitalier a augmenté d’environ
15 %. L’analyse de la tendance actuelle révèle que les
chiffres des deux secteurs se rapprochent quant au
nombre de médecins en exercice (cf. fig. 1).
La répartition en trois secteurs se base sur l’activité
professionnelle principale. Les médecins pratiquent
essentiellement dans un seul secteur, bien
qu’une faible proportion exerce toutefois dans plusieurs
secteurs, ce qui donne la répartition suivante:
parmi tous les médecins en exercice, 10,6 % pratiquent
dans plus d’un secteur. Sur les 3382 médecins
qui travaillent dans plus d’un seul secteur, environ
84 % exercent leur activité principale dans le secteur
ambulatoire, et ont un autre poste en parallèle dans
le domaine hospitalier (par ex. les médecins agréés).
La tendance est la même lorsqu’on considère le
nombre de lieux de travail des médecins. Près de
86 % d’entre eux exercent sur un seul site, tandis que
11,2 % partagent leur activité entre deux lieux de travail,
et seuls 2,4 % pratiquent sur trois sites ou plus.
Le tableau 3 montre que les hommes sont plus
nombreux à exercer à plusieurs endroits (16,6 %) en
comparaison avec leurs homologues féminins
(8,5 %).
Femmes Hommes Tous
Secteur ambulatoire 50,4 55,0 53,4
Secteur hospitalier 39,8 45,5 43,1
Total 45,0 51,0 48,8
Dans les tranches d’âge 25–29 ans et 30–34 ans,
la proportion de femmes est supérieure à celle des
hommes (cf. fig. 2). Entre 35 et 39 ans, le nombre
d’hommes et de femmes médecins est pratiquement
identique (50,2 % et 49,8 %). A partir de 40 ans, le
nombre d’hommes médecins en exercice dépasse aujourd’hui
celui des femmes. Mais la hausse de la proportion
de femmes chez les étudiants, chez les étudiants
qui obtiennent leur diplôme et chez les médecins
de moins de 40 ans va accentuer la part de
femmes dans toutes les tranches d’âge au cours des
prochaines années.
4. Les médecins en exercice et leur fonction
Les fonctions occupées par les médecins en pratique
ambulatoire donnent une image relativement uniforme.
Près de 86 % des médecins dont l’activité
principale est en pratique ambulatoire sont propriétaires
ou propriétaires associés de leur cabinet. 2,9 %
des médecins sont engagés en tant qu’assistant au
cabinet médical ou que spécialiste au cabinet. Le
Tableau 3
Vue générale du nombre de lieux de travail des médecins
en 2012.
Figure 2
Pyramide des âges des médecins en exercice en 2012.
Femmes Hommes Tous
Un lieu 10 942 16 585 27 527
de travail (91,5%) (83,4%) (86,4%)
Deux lieux 901 2669 3570
de travail (7,5%) (13,4%) (11,2%)
Trois ou plus 119 642 761
(1,0%) (3,2%) (2,4%)
Total 11 962 19 896 31 858
(37,5%) (62,5%) (100%)
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DDQ
FMH
Tableau 5
Liste des principales fonctions du secteur hospitalier en
2012 (N = 13 360).
Fonction Femmes Hommes Total
Médecin-chef 143 1385 1528
(9,4%) (90,6%) (11,4%)
Médecin- 396 1377 1773
adjoint (22,3%) (77,7%) (13,3%)
Chef de clinique 1182 1769 2951
(40,1%) (59,9%) (22,1%)
Assistant en 3971 3137 7108
formation (55,9%) (44,1%) (53,2%)
Total 5692 7668 13 360
(42,6%) (57,4%) (100%)
reste des médecins de ce secteur exerce une autre
fonction. Le tableau 5 illustre la répartition au sein
du secteur hospitalier. Les médecins-assistants en
formation postgraduée représentent le groupe le
plus important de ce secteur. Parmi l’échantillon total
de 360 médecins, 53 % exercent comme médecins-assistants.
Dans le secteur hospitalier, 11,4 % des médecins
occupent un poste de médecin-chef, dont environ
9,4 % de femmes; ce taux atteint 40,1 % pour les
cheffes de clinique. Seule la seule fonction de médecin-assistant
affiche une part plus élevée de femmes
que d’hommes. Plus on remonte dans la hiérarchie,
plus la proportion de femmes médecins diminue.
Les 1043 autres médecins qui n’apparaissent pas
dans le tableau 5 travaillent en tant que médecins
agréés ou exercent une autre activité.
5. Autodéclaration des médecins sur myFMH
5.1 Bases de données
Le dernier délai pour la prise en compte des données
dans le cadre de la statistique médicale de la FMH est
le 31 décembre de l’année considérée. Au 31 décembre
2012, 9594 médecins ont répondu aux questions
concernant le contenu de leur activité sur
Amélioration de la qualité des données sur www.myfmh.ch
Tous les médecins qui disposent d’un profil sur la plate-forme des membres
www.myFMH.ch peuvent s’enregistrer comme à l’accoutumée pour répondre
aux questions relatives à la statistique médicale et contrôler, le cas échéant
modifier, leurs données.
Vous trouverez ledit questionnaire sur la page d’accueil de myFMH. En cas de
problèmes lors de l’enregistrement, vous pouvez nous adresser un courriel à
myfmh[at]fmh.ch ou téléphoner au 031 359 12 59.
Remplir le questionnaire et vérifier les données ne nécessite pas plus de 10 minutes
et vous rendrez ainsi un grand service au corps médical. Afin que la FMH
soit forte tant à l’interne qu’à l’externe, nous avons besoin de données de qualité
selon la formule «Pas de politique de la santé sans la FMH». C’est pourquoi
nous avons besoin du soutien de tous les médecins.
La FMH tient à remercier tous les médecins qui ont déclaré leurs données sur
myFMH pour leur précieuse collaboration et l’obtention de données fiables pour la
statistique médicale!
myFMH, soit 40% des médecins enregistrés sur la
plate-forme.
En termes de données autodéclarées, les médecins
du secteur ambulatoire sont surreprésentés
(69,3 % par rapport à 53,1 % de l’échantillon principal).
Dans le secteur ambulatoire, la part des données
autodéclarées en fonction du genre correspond
à celle de l’échantillon principal: environ 34,1 % des
données ont été saisies par des femmes (échantillon
principal: 33,9 %). Dans le secteur hospitalier, les
femmes sont en revanche sous-représentées (22,5 %
des données autodéclarées contre 42,1 % de l’échantillon
principal). Dans le troisième secteur, le taux de
réponse est le même que pour l’échantillon principal.
L’interprétation des données ci-après confirme la
représentativité quant à la répartition sexospécifique
dans le secteur ambulatoire et dans les autres secteurs.
Seul le chiffre des femmes dans le secteur hospitalier
fait état d’une représentativité limitée dont il faut
tenir compte lors de l’interprétation.
Le chapitre suivant aborde le taux d’occupation
des médecins en pratique ambulatoire et en milieu
hospitalier. Il traite ensuite des résultats spécifiques
au secteur ambulatoire et de ceux du milieu hospitalier.
Aux points 5.1 et 5.2, l’échantillon principal
indique toujours le nombre de médecins qui ont
répondu aux questions respectives.
5.2 Taux d’occupation
Le taux d’occupation moyen du corps médical est,
tout comme l’année dernière, d’environ neuf demijournées,
soit 4,5 jours de travail par semaine. On
constate que le taux d’occupation moyen est nettement
plus élevé en milieu hospitalier que dans les
deux autres secteurs. Depuis 2008, année de la première
publication de chiffres par la FMH, le taux
d’occupation des médecins n’a pratiquement pas
changé. Les chiffres de 2008 et ceux de 2012 reposent
respectivement sur 1574 et 5567 données autodéclarées.
Les données issues de l’autodéclaration
relatives au taux d’occupation ont été validées dans
le cadre d’une étude menée conjointement avec
NewIndex et les résultats publiés dans le Bulletin des
médecins suisses. [2]
Comme l’étude l’indiquait déjà il y a maintenant
cinq ans, les femmes médecins préfèrent le travail à
temps partiel, comme le relève clairement la fi-
Tableau 6
Taux d’occupation moyen en demi-jours par semaine en
fonction du sexe et du secteur en 2012 (N = 5567).
Femmes Hommes Total
Secteur ambulatoire 6,9 8,9 8,3
Secteur hospitalier 8,7 10,1 9,7
Autre secteur 8,2 8,8 8,7
Total 7,4 9,3 8,8
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DDQ
FMH
* 10 demi-jours correspondent à
un taux d’occupation de 100 %.
gure 3. En règle générale, elles travaillent un jour de
moins par semaine que leurs collègues masculins. En
matière de taux d’occupation, la différence sexospécifique
est plus marquée dans le secteur ambulatoire
que dans le secteur hospitalier. En pratique ambulatoire,
l’écart est d’un jour, tandis qu’en milieu hospitalier,
il atteint un peu plus d’un demi-jour par semaine.
En milieu hospitalier, cet écart moins prononcé
entre hommes et femmes s’explique
principalement par le fait que les médecins accomplissent
leur formation postgraduée en milieu hospitalier
et que, pendant cette période professionnelle,
il est plus rare de réduire son temps de travail. Dans
ce secteur, la majeure partie des médecins indiquent
travailler à 100 % ou plus*. C’est le cas pour 88 % des
hommes (cf. fig. 3) et pour 57,3 %, des femmes. Dans
le secteur ambulatoire, ce taux est beaucoup plus hétérogène.
70,4 % des médecins indiquent travailler à
100 % voire plus, alors que les femmes ne sont que
28,1 % à travailler à plein temps. Plus de la moitié
d’entre elles privilégient un taux d’occupation entre
60 % et 80 %.
Les médecins qui n’exercent leur activité principale
ni en pratique ambulatoire ni en milieu hospitalier
indiquent une moyenne de 8,7 demi-jours hebdomadaires
et donc un taux d’occupation semblable
à celui de leurs confrères du secteur ambulatoire.
5.3 Informations complémentaires
sur l’activité médicale
Les médecins en pratique ambulatoire indiquent
qu’en 2012, une grande partie d’entre eux (60,3 %)
exercent en cabinet individuel (cf. tabl. 7). Depuis
2008, ce taux a diminué de 3 % environ. Environ la
moitié des femmes médecins (50,8 %) pratiquent en
cabinet individuel. La répartition masculine diffère
légèrement: 64,8 % des médecins hommes travaillent
en cabinet individuel et un peu plus d’un tiers dans
un cabinet de groupe (à deux ou plusieurs médecins).
Les médecins qui exercent en cabinet de groupe pratiquent
leur activité dans des cabinets de différentes
tailles. Selon les données autodéclarées, un cabinet
de groupe peut réunir jusqu’à 55 médecins, mais en
moyenne, il regroupe 3,5 médecins.
Tableau 7
Structure du cabinet des médecins exerçant principalement
dans le secteur ambulatoire en 2012 (N = 14 348).
Femmes
Hommes Total
Cabinets individuels 2339 6315 8654
(50,8%) (64,8%) (60,3%)
Cabinets de groupe 2262 3432 5694
à deux ou (49,2%) (35,2%) (39,7%)
plusieurs médecins
Total 4601 9747 14 348
(100 %)
Le taux de médecins en pratique privée affiliés à
un réseau de médecins est de 48,8 %. Parmi les
hommes, 51 % sont dans un réseau de médecins alors
que la part de leurs collègues féminins est moins élevée
et atteint 43,2 %. En comparaison avec 2008, la
part de médecins affiliés à un réseau a augmenté de
1,2 %. Cette progression est plus forte chez les
femmes que chez les hommes (5,6 contre 1 %).
Le taux de médecins participant à un service de
garde et d’urgence régional se monte à 51,4 %; 30,1 %
participent à un service de garde et d’urgence spécialisé.
En résumé, environ 70 % des médecins en pratique
ambulatoire de l’échantillon participent à un
service de garde et d’urgence et 62 % soignent des patients
en dehors de leur cabinet (par ex. dans des
homes et dans le cadre de visites à domicile).
Tableau 8
Membres d’un réseau de médecins en 2012 (N = 3507).
Femmes Hommes Total
Affilié à un réseau 425 1288 1713
de médecins (43,2%) (51,0%) (48,9%)
Non-affilié à 558 1236 1794
un réseau de médecins (56,8%) (49,0%) (51,1%)
Total 983 2524 3507
(100 %)
En milieu hospitalier, 88 % des médecins indiquent
traiter leurs patients en ambulatoire et en
urgence (N = 2544). Dans ce secteur, 11 % des médecins
indiquent ne pas soigner de patients hospitali-
Figure 3
Répartition des taux d’occupation selon le sexe et le pourcentage de postes en 2012 (N = 5548).
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DDQ
FMH
sés; parmi ces médecins, certains travaillent exclusivement
au service des urgences, d’autres sont des
directeurs d’hôpitaux, des spécialistes en pathologie,
etc.
Nouvel outil de recherche interactif pour la statistique médicale de la FMH
La statistique médicale de la FMH présente depuis 2010 sur le site www.fmh.ch →
Services → Statistique → Statistique médicale
un nouvel outil de recherche interactif. Au lieu de télécharger les différentes statistiques,
l’utilisateur dispose pour les statistiques des années 2008 à 2012 d’une interface
lui permettant de rechercher lui-même les informations désirées. La recherche
peut ensuite être imprimée ou enregistrée. Bien entendu, les statistiques
élaborées avant 2008 continuent à être disponibles au format PDF sur le site. En cas
de question concernant l’utilisation de l’interface, les chiffres ou les évaluations
présentés ici, les collaborateurs du département Données, démographie et qualité
(DDQ) se tiennent à votre entière disposition (ddq[at]fmh.ch / 031 359 11 11).
6. Tableaux détaillés et questions
Vous trouverez tous les tableaux détaillés de la statistique
médicale 2012 ainsi que des indicateurs intéressants
relatifs à la démographie médicale (par ex.
répartition des médecins, évolution du corps médical)
sur le site internet www.fmh.ch.
Nous nous tenons à votre entière disposition
pour toute question ou tout complément d’information
concernant les chiffres et les évaluations présentés
ici. Le papillon consacré à la statistique médicale
de la FMH offre une présentation compacte et simplifiée
des chiffres de la statistique et peut être commandé
gratuitement par courriel à ddq[at]fmh.ch ou
par téléphone au 031 359 11 11.
Références
1 Kraft E, Hersperger M. Les soins médicaux en Suisse
sont aussi garantis grâce aux femmes et aux médecins
étrangers. Bull Méd Suisses. 2011;92(49):1899–901.
2 Kraft E, Napierala C. Validation des données en vue de
la recherche sur la fourniture des soins. Bull Méd
Suisses. 2010;91(3):64–6.
Glossaire (par ordre alphabétique)
Activité principale
Autre secteur
Cabinet à deux médecins
ou de groupe
Cabinet individuel
Canton
Discipline principale
Est considéré comme activité principale le secteur dans lequel le médecin exerce la majeure partie de son activité.
Font partie d’un autre secteur les activités de médecins ne relevant ni du secteur ambulatoire ni du secteur hospitalier,
par ex. professeurs, privat-docents, médecins engagés par des assurances, etc.
Cabinet à deux médecins ou de groupe: Utilisation d’appareils, d’équipements, de locaux ou de personnel par deux ou
plusieurs médecins.
Cabinet individuel: Utilisation d’appareils, d’équipements, de locaux ou de personnel par un seul médecin.
Le canton pris en compte est celui dans lequel le médecin exerce son activité principale. S’il n’a rien indiqué à ce sujet,
c’est le canton de l’adresse de contact qui est pris en compte.
La discipline principale d’un médecin correspond au titre de spécialiste dans le cadre duquel il exerce la majeure partie de
son activité médicale (d’après son autodéclaration et les règles prédéfinies).
Médecins du secteur ambulatoire Médecins qui exercent leur activité principale dans le secteur ambulatoire.
Médecins du secteur hospitalier Médecins qui exercent leur activité principale en milieu hospitalier.
Médecins d’un autre secteur
Réseaux de médecins
Secteur ambulatoire
Secteur hospitalier
Taux d’occupation
Traitements ambulatoires
en milieu hospitalier
Médecins qui n’exercent leur activité principale ni dans le secteur ambulatoire ni en milieu hospitalier.
Les réseaux de médecins sont des organisations formées par des prestataires de soins et assurant la couverture médicale.
Sur la base d’une collaboration contractuelle tant mutuelle qu’avec des fournisseurs et des organismes extérieurs au
réseau, ils fournissent des prestations de santé axées sur les besoins des patients. Cette collaboration repose sur un
processus thérapeutique convenu par contrat, des structures organisationnelles entrepreneuriales et une culture
commune de la prise en charge des patients.
Font partie du secteur ambulatoire les consultations données et les soins dispensés par des médecins en cabinet individuel
ou de groupe. Les patients sont généralement traités de manière ambulatoire ou à leur domicile (visites à domicile). Font
également partie du secteur ambulatoire les activités des médecins consultants privés dans les hôpitaux ou dans des
dispensaires, des infirmeries ou des établissements analogues attachés à des entreprises, des écoles, des homes pour
personnes âgées, des organisations syndicales et des confréries (cabinet médical indépendant ou semblable). (Source: OFS)
Font partie du secteur hospitalier les traitements médicaux, diagnostics, soins, interventions chirurgicales, analyses,
services d’urgence et activités de formation prégraduée, postgraduée et continue, etc. dans les hôpitaux. Font également
partie du secteur hospitalier les foyers protégés avec un encadrement social 24 h sur 24 accueillant des enfants, des
personnes âgées et des groupes de personnes dont l’autonomie est limitée. (Source: OFS)
Le taux d’occupation est indiqué en demi-jours. Un demi-jour correspond à un volume de travail de 4 à 6 heures. Un
emploi à plein temps correspond à un taux d’occupation hebdomadaire moyen de 10 demi-jours.
Tous les traitements qui ne sont pas réputés hospitaliers ou semi-hospitaliers.
Traitements hospitaliers – Séjours à l’hôpital d’au moins 24 heures pour des examens, des traitements et des soins.
en milieu hospitalier – Séjours à l’hôpital de moins de 24 heures, au cours desquels un lit est occupé durant une nuit.
– Séjours à l’hôpital en cas de transfert dans un autre hôpital ou en cas de décès.
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FMH
Personalien
Nouvelles du corps médical
Todesfälle / Décès / Decessi
Géza Kovacs (1929), † 2. 10. 2012,
Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe,
6962 Viganello
Andreas Giedion (1925), † 15. 1.2013,
Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin,
8032 Zürich
Johannes Hodel (1935), † 2. 2. 2013,
Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie,
3800 Matten b. Interlaken
Urs Michael Jetzer (1968), † 4. 2. 2013,
3902 Glis
Beat Zehnder (1926), † 14. 2.2013,
Facharzt für Allgemeine Innere Medizin,
3072 Ostermundigen
Vladimir Daniel (1924), † 19. 2. 2013,
5330 Bad Zurzach
Jean Beeguer (1924), † 23. 2. 2013,
Spécialiste en gynécologie et obstétrique,
1213 Petit-Lancy
Armin Oberle (1920), † 1. 3. 2013,
5600 Lenzburg
Meta Dobler-Hauser (1915), † 3. 3. 2013,
4500 Solothurn
Praxiseröffnung /
Nouveaux cabinets médicaux /
Nuovi studi medici
AG
Karl Michael Essig,
Facharzt für Kardiologie und Facharzt
für Pneumologie und Facharzt für Allgemeine
Innere Medizin, Langhaus 5, 5400 Baden
BE
Ulrich Joachim Austel,
Praktischer Arzt, Chalet Sunnebode /
Hälteli 400C, 3803 Beatenberg
Gerlinde Köss Zurflüh,
Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie,
Sonnenstrasse 32, 3672 Oberdiessbach
Daniel Thomann,
Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe,
Plänkestrasse 32, 2502 Biel/Bienne
GE
Emmanuel Ebengo,
Spécialiste en dermatologie et vénéréologie,
17, rue Alfred-Vincent, 1201 Genève
SG
Christian Hagne,
Facharzt für Kardiologie und Facharzt
für Allgemeine Innere Medizin,
Vorderdorfstrasse 1, 9472 Grabs
Patrik Kloos,
Facharzt für Ophthalmologie, Augenzentrum
Wil AG, Obere Bahnhofstrasse 37, 9500 Wil SG
ZH
Alexander Khomov,
Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie,
Uitikonerstrasse 4, 8952 Schlieren
Alessandro Marzan,
Facharzt für Allgemeine Innere Medizin,
Bertastrasse 99, 8003 Zürich
Sabitha Vilan,
Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin,
Rotbuchstrasse 46, 8037 Zürich
Aargauischer Ärzteverband
Zur Aufnahme in den Aargauischen Ärzteverband
haben sich angemeldet:
Als ordentlich praktizierende Mitglieder:
Lakis Antoniou, Reinach, Facharzt für Ophthalmologie,
Praxiseröffnung in Reinach (Orasis AG)
am 1. März 2013
Alicja Cornelius, Aarau, Fachärztin für Psychiatrie
und Psychotherapie, Praxis in Aarau seit 1. September
2012
Massoud Dabiri, D-40237 Düsseldorf, Facharzt
für Oto-Rhino-Laryngologie, Praxiseröffnung
in Berikon am 1. Juni 2013
Stella-Maria Deckers-Figiel, D-79713 Bad Säckingen,
Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe,
Praxiseröffnung in Möhlin am 8. April 2013
Barbara Eberle, Aarau, Fachärztin für Allgemeine
Innere Medizin und Fachärztin für Intensivmedizin
FMH, Leitende Ärztin in der Hirslanden
Klinik Aarau per 1. April 2013
Alain Feger, Basel, Facharzt für Allgemeine Innere
Medizin und Facharzt für Rheumatologie FMH,
Leitender Arzt in der Reha Rheinfelden
Juliane Franz, Oberflachs, Fachärztin für Allgemeine
Innere Medizin und Fachärztin für Rheumatologie,
Leitende Ärztin im Kantonsspital
Aarau AG seit 1. Dezember 2011
Bernhard Friedli, Zürich, Facharzt für Allgemeine
Innere Medizin und Facharzt für Kardiologie
FMH, Praxiseröffnung in Baden am 1. März 2013
Hak Hong Keo, Liebefeld, Facharzt für Allgemeine
Innere Medizin und Facharzt für Angiologie
FMH, Praxiseröffnung in Brugg am 2. September
2013
Afsane Khanedani, Zürich, Fachärztin für Allgemeine
Innere Medizin und Fachärztin für Kardiologie,
Praxiseröffnung in Riniken am 1. Oktober
2013
Constantin Klöckner, Zürich, Facharzt für Orthopädische
Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates,
Praxis in Aarau seit 15. Februar
2013
Pascal Knecht-Bösch, Zürich, Facharzt für Ophthalmologie
FMH, Praxiseröffnung in Wettingen
am 1. März 2013
Katharina Könitzer Högger, Aarau, Fachärztin für
Gynäkologie und Geburtshilfe FMH, Praxiseröffnung
in Aarau am 15. März 2013
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458

Nouvelles du corps médical
FMH
Rajeevan Rajasekaran, Möhlin, Facharzt für Allgemeine
Innere Medizin FMH, angestellt in Gemeinschaftspraxis
Dres. Rickenbacher, Rheinfelden,
seit 1. April 2011
Andrea Janis-Burkhart, Ehrendingen, Fachärztin
für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, Praxiseröffnung
in Ehrendingen am 1. März 2013
Simone Kobler, Zürich, Fachärztin für Gynäkologie
und Geburtshilfe FMH, angestellt in Praxis
Dr. Christoph Urech, Brugg, per 1. April 2013
Stefanie Pederiva-Mayer, Hägglingen, Fachärztin
für Allgemeine Innere Medizin und Fachärztin
für Medizinische Onkologie, Leitende Ärztin
am Kantonsspital Baden AG seit 1. Mai 2012
Ali Reza Salili, Buchs, Facharzt für Allgemeine
Innere Medizin und Facharzt für Kardiologie
FMH, Oberarzt Kantonsspital Aarau AG (80 %)
und Oberarzt Klinik Barmelweid (20 %)
Dimitri Sarlos, Aarau-Rohr, Facharzt für Gynäkologie
und Geburtshilfe FMH, Chefarzt im
Kantonsspital Aarau AG seit 1. Januar 2011
Stephan-Alfred Schiebel, Gränichen, Praktischer
Arzt, angestellt im arzthaus.ch Aarau seit 2. November
2012
Pia Schiffer Burkolter, Riken, Fachärztin für Allgemeine
Innere Medizin und Fachärztin für
Rheumatologie FMH, Praxiseröffnung in Zofingen
am 15. August 2013
Miriam Sellner, Buchs, Fachärztin für Ophthalmologie,
angestellt in Praxis Dr. Armin Junghardt,
Baden, per 1. März 2013
Marina Sokcevic, Sissach, Fachärztin für Physikalische
Medizin und Rehabilitation, Oberärztin
an der Reha Rheinfelden
Petra Spielmann, Aarau, Fachärztin für Gynäkologie
und Geburtshilfe FMH, Praxiseröffnung in
Aarau am 1. März 2013
Oliver Springer, Basel, Facharzt für Radiologie
FMH, Leitender Arzt am Kantonsspital Aarau AG
seit 1. Dezember 2011
Scherwien Talimi, Zürich, Facharzt für Urologie,
Oberarzt am Kantonsspital Baden AG mit selbständiger
Abrechnung
Peter Trum, Oberkulm, Facharzt für Oto-Rhino-
Laryngologie, Praxiseröffnung in Niederlenz
am 15. März 2013
Michael Wünnenberg, Reinach, Facharzt für Allgemeine
Innere Medizin, Praxiseröffnung in
Menziken am 1. März 2013
Zacharias Zachariou, Ittigen, Facharzt für Chirurgie
und Facharzt für Kinderchirurgie FMH,
Praxis in Rothrist seit 1. Februar 2013
Als Assistenz- und Oberarzt Mitglied:
Tobias Bühler, Wölflinswil, Facharzt für Orthopädische
Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates
FMH, Oberarzt am Kantonsspital
Baden AG seit 1. Juli 2012
Diese Kandidaturen werden in Anwendung von
Art. 5 der Statuten des Aargauischen Ärzteverbandes
veröffentlicht. Einsprachen müssen innert
14 Tagen seit der Bekanntmachung schriftlich
und begründet der Geschäftsleitung des
Aargauischen Ärzteverbandes eingereicht werden.
Nach Ablauf der Einsprachefrist entscheidet
die Geschäftsleitung über Gesuche und allfällige
Einsprachen.
Ärztegesellschaft des Kantons Bern
Ärztlicher Bezirksverein Bern Regio
Zur Aufnahme als ordentliche Mitglieder haben
sich angemeldet:
Christian Giger Tobler, Facharzt für Neurochirurgie
FMH, Laupenstrasse 6, 3008 Bern
Attila Kollàr, Facharzt für Innere Medizin und
Medizinische Onkologie FMH, Bundesgasse 26,
3011 Bern
Michael Pavlicek, Facharzt für Kardiologie und
Allgemeine Innere Medizin FMH, Klinik Sonnenhof,
Buchserstrasse 60, 3006 Bern
Judith Rausch, Fachärztin für Anästhesiologie
FMH, Klinik Sonnenhof, Buchserstrasse 30,
3006 Bern
Zur Aufnahme als ordentliches Mitglied in unselbständiger
Tätigkeit hat sich angemeldet:
Iris Schmid-Richard, Fachärztin für Pneumologie
und Innere Medizin FMH, Spital Netz Bern
– Tiefenau, Tiefenaustrasse 112, 3004 Bern
Einsprachen gegen diese Vorhaben müssen innerhalb
14 Tagen seit dieser Veröffentlichung
schriftlich und begründet beim Präsidenten des
Ärztlichen Bezirksvereins Bern Regio eingereicht
werden. Nach Ablauf der Einsprachefrist entscheidet
der Vorstand über die Aufnahme der
Gesuche und über die allfälligen Einsprachen.
Ärztegesellschaft des
Kantons Luzern
Zur Aufnahme in unsere Gesellschaft Sektion
Stadt haben sich gemeldet:
Alexander Fuchs, Facharzt für Plastische, Rekonstruktive
und Ästhetische Chirurgie FMH, Meon
Clinic, Haldenstrasse 39, 6006 Luzern
Frank Wilhelmus, Facharzt für Psychiatrie und
Psychotherapie, Moosstrasse 15, 6003 Luzern
Einsprachen sind innert 20 Tagen nach der
Publikation schriftlich und begründet zu richten
an: Ärztegesellschaft des Kantons Luzern,
Schwanenplatz 7, 6004 Luzern.
Ärztegesellschaft des
Kantons Schwyz
Zur Aufnahme in die Ärztegesellschaft des Kantons
Schwyz hat sich angemeldet:
Susanne Herzog Gomez Batista, Fachärztin für
Kinder- und Jugendmedizin FMH, Lignoformstrasse
3, 8717 Benken. Ab 1. März 2013 tätig in
Praxis Dr. med. Rainer Schramadei, Oberdorfstrasse
41, 8853 Lachen
Einsprachen gegen diese Aufnahme richten Sie
schriftlich innert 20 Tagen an Dr. med. Hugo
Brunner, Dorfstrasse 14, 6417 Sattel.
Ärztegesellschaft Thurgau
Zum Eintritt in die Ärztegesellschaft Thurgau
haben sich gemeldet:
Bettina Schembra, Fachärztin für Gynäkologie
und Geburtshilfe, Hüttwilen
Jörg Schembra, Facharzt für Allgemeinmedizin,
Hüttwilen
Einsprachen gegen die Aufnahmen sind innerhalb
von 10 Tagen seit der Publikation beim
unterzeichneten Sekretariat schriftlich zu erheben.
Unterwaldner Ärztegesellschaft
Zur Aufnahme in die Unterwaldner Ärztegesellschaft
hat sich angemeldet:
Reinhard Lehner, Facharzt für Rheumatologie
FMH, Kapuzinerweg 19, 6006 Luzern
Einsprachen gegen diese Aufnahme sind mit
Begründung innert 20 Tagen an die Präsidentin
der Unterwaldner Ärztegesellschaft zu richten.
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SGIM SSMI
ORGANISATIONEN ORGANISATIONS DU DER CORPS ÄRZTESCHAFT
MEDICAL
Multimorbidität und chronische Krankheiten
prägen zusehends den ärztlichen Alltag
Multimorbidität und chronische Krankheiten fordern von Ärzten, insbesondere von
Generalisten, komplexe diagnostische und therapeutische Überlegungen, die es zu
erforschen gilt. Der diagnostische und therapeutische Zugang wird sich aufgrund
dieser Forschung verändern, und die Betreuung multimorbider Patienten wird
Hauptthema der Gesundheitsversorgung der Zukunft sein.
Edouard Battegay
Direktor Klinik und Poliklinik
für Innere Medizin, Universitäts­
Spital Zürich, Tagungspräsident
der 81. SGIM­Jahresversammlung
2013
Die französische Fassung dieses
Artikels erschien am 20. Februar
2013 in der Revue Médicale
Suisse:
Battegay E. La multimorbidité et
les maladies chroniques
façonnent toujours plus le
quotidien des médecins.
Rev Méd Suisse. 2013;9:430–1.
Chronische Krankheiten und Multimorbidität sind
ein zentrales Thema für Hausärzte und Spitalinternisten.
Die persönliche Erfahrung im beruflichen
Alltag, dass viele Patienten unter mehreren Krankheiten
leiden, wird inzwischen durch viele Studien
belegt. Patienten, deren Ersterkrankung erfolgreich
behandelt oder in Schach gehalten wird, leben weiter
und entwickeln dann vielleicht eine zweite oder
dritte Krankheit. Die Patienten werden älter, damit
wird sich dieser Trend noch verstärken. Oft wird
heute erwartet, dass die Behandlung nach Evidence-
Based Guidelines erfolgt. Diese Guidelines basieren
auf grossen Studien, die eine möglichst klar definierte
Patientengruppe untersuchen. Die eingeschlossenen
Patienten sollen möglich keine Faktoren
aufweisen, die eine Aussage «verfälschen». Die
Studien berücksichtigen somit Einzelerkrankungen
und allenfalls häufige Komorbiditäten. Wie sich die
Behandlung verändert, wenn zwei oder mehr Krankheiten
vorhanden sind, ist noch wenig erforscht.
Hausärzte und Spitalinternisten müssen ihre Therapieentscheide
so oft aufgrund ihrer Kenntnisse der
Einzelkrankheit, aber auch aufgrund ihrer Erfahrung
und Intuition treffen.
erlangt damit in den stationären Einrichtungen an
Bedeutung. Aber auch Ärzte in der Grundversorgung
sind gefordert. Patienten sind einerseits multimorbid,
andererseits verkürzt sich die Hospitalisationsdauer
laufend. Die Behandlung dieser komplexen
multimorbiden Patienten verlagert sich damit teilweise
in den ambulanten Bereich. Diese Entwicklung
muss zu neuen Behandlungskonzepten für den
einzelnen Patienten führen und ist auch für die
Planung des Gesundheitswesens von grosser Bedeutung.
Sie macht eine Stärkung der Allgemeinen
Inneren Medizin, der Hausarztmedizin und der Allgemeinen
Medizin in stationären und ambulanten
Einrichtungen notwendig.
Optimierte Forschung schafft mehr Klarheit
und Sicherheit
Die Forschung wird in Zukunft ebenfalls stärker das
Zusammenwirken der einzelnen Krankheiten untersuchen.
Hat ein Patient gleichzeitig zwei verschiedene
Krankheiten, können sich Guidelines widersprechen:
Antikoagulation bei einem thrombotischen
Ereignis und gleichzeitig eine Blutung. Was
hat Vorrang? Eine Indikation und gleichzeitig eine
Die Therapie der einen Krankheit kann den Verlauf
der anderen Krankheit verschlechtern.
Korrespondenz:
Prof. Dr. med. Edouard Battegay
Klinik und Poliklinik
für Innere Medizin
UniversitätsSpital Zürich
Rämistrasse 100
CH­8091 Zürich
Neuorientierung zwingend
Die Planung der Ressourcen für Klinik und Forschung
wird neu überdacht werden müssen. Die
Spitzenmedizin hat in einzelnen Disziplinen grosse
Erfolge erzielt. Doch die Behandlung der realen Patienten
beinhaltet mehr als die aktuelle Krankheit.
Bei medizinischen oder chirurgischen Interventionen
multimorbider Patienten ist die Vor­ und Nachbetreuung
heute oft komplexer. Der Spitalinternist
Kontraindikation für eine Therapie, zum Beispiel
Steroide? Gibt es einen Entscheidungslogarithmus?
In der klinischen Forschung stehen Fragen zur Interaktion
von Krankheiten im Vordergrund, also wie
sich Krankheiten gegenseitig beeinflussen. In der
ärztlichen Praxis kommt es häufig zu Situationen, in
denen man sich bei widersprechenden Guidelines
bezüglich verschiedenen Krankheiten zu Entscheidungen
durchringen muss, die nicht wirklich befrie­
Editores Medicorum Helveticorum
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2013;94: 12
460

SSMI
ORGANISATIONS DU CORPS MEDICAL
Mit dem Alter steigt die Zahl der Komorbiditäten.
digen. Unter Umständen kann die Therapie der
einen Krankheit eine andere Krankheit verschlechtern.
Solche Überlegungen sind viel häufiger als Fragen
zu Interaktionen verschiedener Medikamente.
Nach stürmischen Erfolgen in der Spezialisierung
erfolgt eine Rückbesinnung auf die Zusammenhänge.
Neue Zielsetzungen fordern
innovative Lösungsansätze
Die Forschung in der Multimorbidität wird in verschiedenen
Gebieten vorangetrieben. Die Epidemiologie
soll uns ein genaueres Bild des Problems geben,
auch wenn sich die absoluten Zahlen aufgrund der
sich wandelnden Bevölkerungsstruktur laufend verändern.
Die Definition des Problems ist aber auch
für die Gesundheitspolitik unverzichtbar, müssen
doch die Ressourcen für die medizinische Versorgung
rechtzeitig geplant werden. Epidemiologische
Ergebnisse zeigen auf, welche Krankheiten in Clustern,
also typischerweise gemeinsam vorkommen
oder selten gemeinsam auftreten. Dass nach stürmischen
Erfolgen in der Spezialisierung eine Rückbesinnung
auf die Zusammenhänge erfolgt, ist nicht
nur in der Medizin aktuell. Ein ähnlicher Trend hat
auch die Biologie erfasst. Nach Jahren der fortschreitenden
Spezialisierung gewinnen Fragen zur Bedeutung
des Zusammenspiels komplexer Systeme an
B edeutung. Dieses Zeichen der Zeit hat die ETH
e rkannt. Deshalb wurde vor wenigen Jahren ein
Lehrstuhl für Systembiologie an der ETH geschaffen,
der sich ebendiesen aktuellen und brennenden
Fragen stellt.
Unsere Klinik (Klinik und Poliklinik für Innere
Medizin, USZ) hat nun einen Schwerpunkt der
Forschung auf die Multimorbidität gelegt und das
Netzwerk Multimorbidity (www.multimorbidity.net)
gegründet. Es ist ein offenes, interdisziplinäres wissenschaftliches
Netzwerk von Forschern, Public­
Health­Experten, das neben Forschungseinheiten
der Medizinischen und Philosophischen Fakultät
der Universität Zürich auch weitere Institutionen
umfasst. Dieses Netzwerk hat nun die Anerkennung
der Universität Zürich als Kompetenzzentrum Multimorbidität
erhalten und ist zudem in einem neuen
universitäreren Forschungsschwerpunkt integriert.
Multimorbidität und chronische Krankheiten
fordern von Ärzten, insbesondere von Generalisten,
komplexe diagnostische und therapeutische Überlegungen,
die es zu erforschen gilt. Ein Thema, das
uns in Zukunft noch viel beschäftigen wird.
SGIM-Jahresversammlung 2013 –
Thema Multimorbidität und
neue Programmstruktur
Chronische Krankheiten und Multimorbidität,
ein wachsendes Problem, stehen im Zentrum
der SGIM-Jahresversammlung vom 29.–31. Mai
2013 in Basel. Die Jahresversammlung 2013 wird
das Thema aus medizinischer Sicht beleuchten,
aber auch die Folgen der Multimorbidität für
die Planung der medizinischen Versorgung diskutieren.
Geändert wird 2013 auch die Programmstruktur.
Ziel ist, die Übersicht wesentlich
zu verbessern und die unterschiedlichen
B edürfnisse der Teilnehmer zu erfüllen. Zusätzliche
Informationen sind zu finden unter www.
congrex.ch/sgim2013 oder www.sgim.ch/de/
veranstaltung/sgim-jahresversammlung 2013.
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Kan Luzerner t onsspital Kantonsspital
Luzern
WEITERE AUTRES ORGANISATIONEN GROUPEMENTS UND ET INSTITUTIONEN
INSTITUTIONS
Ein Weiterbildungsmodell am Luzerner Kantonsspital
Ethische Entscheidungsfindung im
klinischen Alltag
Gregor Schubiger a ,
Ruth Baumann-Hölzle b
a Prof. Dr. med,. Facharzt für
Kinder- und Jugendmedizin,
spez. Neonatologie, Facharzt
für Intensivmedizin,
Co-Leitung Ethik-Forum
Luzerner Kantonsspital
b Dr. theol., Institutsleiterin
Interdisziplinäres Institut für
Ethik im Gesundheitswesen
der Stiftung Dialog Ethik
Korrespondenz:
Prof. Dr. med. Gregor Schubiger
Luzerner Kantonsspital
CH-6000 Luzern 16
Tel. 041 440 42 40
gregor.schubiger[at]bluewin.ch
Hintergrund
Am Luzerner Kantonsspital (LUKS) hat sich 2011 ein
interdisziplinär zusammengesetztes Ethik-Forum
formiert. Diese Institution arbeitet nach dem Modell
und in Kooperation mit der Stiftung Dialog Ethik.
Dabei werden folgende Ziele verfolgt:
– Erarbeiten von Entscheidungsgrundlagen zu ethischen
Fragen des klinischen Alltags, wie z.B. Umgang
mit Patientenverfügungen und Reanimationsentscheiden,
Wunsch nach assistiertem Suizid
im Spital oder Spätabbrüchen von Schwangerschaften.
– Moderation von Fallbesprechungen in Teams zur
strukturierten Entscheidungsfindung in schwierigen,
patientenbezogenen ethischen Dilemmasituationen.
– Vermitteln von medizinethischen Grundlagen zur
Reflexion neuer Herausforderungen im Gesundheitswesen
und speziell in der medizinischen Entwicklung.
Als Voraussetzung für den Erwerb eines Facharzttitels
sieht die Weiterbildungsordnung FMH/SIWF im
Art. 163 den Erwerb von Kenntnissen im Bereich medizinische
Ethik vor [1]. Die Inhalte sind im persönlichen
Logbuch zu dokumentieren. Im LUKS wurde im
Rahmen des Ethik-Forums ein modulares Angebot
entwickelt, das
– den Facharztanwärterinnen und -anwärtern strukturierte
Grundlagen zu den ethischen Prinzipen
und eine möglichst fachspezifische Anwendung
vermitteln soll;
– die Verantwortlichen in den verschiedenen Kliniken
in der Vermittlung der geforderten Weiterbildung
in Ethik unterstützt.
Umsetzung
Die Weiterbildung umfasst zwei Module und zwei
auf Eigeninitiative beruhende Aktivitäten, die in einem
Logbuch festgehalten und testiert werden.
Modul 1: Um möglichst vielen Ärztinnen und Ärzten
die Teilnahme zu ermöglichen, werden die Grundlagen
in gleicher Form 6-mal jährlich an den verschiedenen
Standorten des LUKS angeboten.
Während einer Stunde sollen folgende Lernziele
erreicht werden:
– Unterscheidung Sitten – Moral – Ethik kennen
– Empirisch-deskriptive und normativ-wertende
Aussagen erkennen
– Ethische Dilemmas benennen und formulieren
– Organisationale Verantwortungsdimensionen
einordnen
– Bedeutung des Würde- und Autonomieanspruchs
einschätzen
Modul 2: Dieses wird fachspezifisch in institutionalisierte
Weiterbildungsgefässe der einzelnen Kliniken
eingebaut. An einem konkreten Patientenbeispiel
soll ein Entscheidungsfindungsprozess aus dem entsprechenden
Fachgebiet aufgearbeitet werden. Die
Moderatoren verwenden dazu das 7-Schritte-Modell
des Instituts Dialog Ethik [2]. Besondere Aufmerksamkeit
wird dabei der Güterabwägung und der Formulierung
des ethischen Dilemmas gewidmet.
Lektüre: Den Teilnehmern wird spezielle Literatur
empfohlen oder zur Verfügung gestellt [z. B. 3].
Teilnahme an Fallbesprechungen: Es wird erwartet, dass
Kandidatinnen und Kandidaten während der Weiterbildungszeit
weitere Fallbesprechungen und Entscheidungsfindungsprozesse
in ihren Teams anregen
und sich aktiv in ethische Diskussionen eingeben. Zudem
sollen sie unter Supervision an der Vorbereitung,
Durchführung und Nachbesprechung von mindestens
einem Patientengespräch mit ethischer Dimension
beteiligt sein.
Erfahrungen
Im Jahr 2012 haben 80/290 (= 27 %) Assistentinnen
und Assistenten das Modul 1 absolviert. Erfreulicherweise
waren zusätzlich viele Kadermitglieder
unter den Teilnehmern. Sieben Kliniken und drei
Departemente haben in ihre Weiterbildungsveranstaltungen
das Modul 2 integriert. Das Feedback war
durchaus positiv. Zunehmend wird nun von Abteilungs-Teams
die Möglichkeit genutzt, für schwierige
Entscheidungsfindungsprozesse ethische Gespräche
einzuberufen. Das Ethik-Forum stellt dazu speziell
ausgebildete Moderatoren zur Verfügung.
Das Ziel besteht weiterhin darin, eine Kultur bewusster,
ethischer Entscheidungsfindung innerhalb
des Luzerner Kantonsspitals zu entwickeln, zu fördern
und nachhaltig zu verankern.
Referenzen
1 FMH, Weiterbildungsordnung Revision 10. Januar
2013: www.fmh.ch/files/pdf8/wbo_d.pdf
2 www.dialog-ethik.ch/ueber-uns/das-modell-7-schrittedialog
3 Hope T. Medizinische Ethik. Bern: Hans Huber; 2008.
Editores Medicorum Helveticorum
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2013;94: 12
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COURRIER
Briefe Courrier an au die BMS SÄZ
Ein Alarmruf ist dringend notwendig
Zum Artikel «In 10 Jahren werden
1000 Psychiaterinnen und Psychiater
fehlen» [1]
Der Alarmruf ist dringend notwendig. Die
Frage ist, ob er auch gehört wird. In keinem
anderen Bereich ist die ärztliche Versorgung
dermassen von Fachkräften aus dem Ausland
abhängig wie in der Psychiatrie und Psychotherapie.
Wenn die Entwicklung so weiterläuft,
werden die Psychiaterinnen und Psychiater
mangels Nachwuchses von der Bildfläche verschwinden.
Wollen wir dies? Können wir es
uns leisten, dass enorm viel ärztliches Fachwissen
verloren geht in der Behandlung von
Krankheiten, welche für einen grossen Anteil
an Leidensdruck, an Konsultationen, an Spitaltagen
und an Arbeitsausfällen verantwortlich
sind?
Neben ihrer Forderung nach mehr Ausbildungsstätten
denken die Autorinnen und
Autoren an ein verbessertes Lehrangebot an
den Universitäten und an Tarifanpassungen.
Dies kann ich nur unterstützen:
1. Die Psychotherapie muss im Lehrplan einen
höheren Stellenwert erhalten. Sie ist die
zentrale Behandlung für die Mehrzahl der
ambulanten und einen Teil der stationären
Patienten in der Psychiatrie. (Psychopharmaka
und andere Behandlungsinstrumente
sind zum Teil unterstützend notwendig.)
Aber die meisten Staatsexamensabgänger
können sich nicht vorstellen, wie Psychotherapie
stattfindet. Sie wissen nicht, wie
effizient, herausfordernd und erfüllend sie
sein kann. Deshalb müssen die Studentinnen
und Studenten in der Psychiatrie – immerhin
einem Hauptfach am Staatsexamen
– nicht nur über die theoretischen Grundlagen
der wichtigsten Psychotherapierichtungen
orientiert werden. Sie sollen insbesondere
anhand audiovisueller Aufzeichnungen
konkret miterleben, wie Psychotherapie
in der Praxis funktioniert. So werden
sie erfahren, wie sie zur Überwindung von
Krisen beitragen und strukturelle Änderungen
bewirken kann. Und welches Potential
im Bündnis zwischen dem Therapeuten
und dem gesunden Kern des Patienten gegen
dessen selbstsabotierende Anteile liegt.
Und sie werden entdecken, dass in vielen
Bereichen der Psychotherapie die Prinzi-
pien der Reproduzierbarkeit und Voraussagbarkeit
gelten.
2. Parallel dazu muss in der Forschung die Psychotherapie
aus ihrem Kümmerdasein befreit
werden. Wir dürfen es uns nicht leisten,
in einem derart wichtigen medizinischen
Bereich Entwicklung und Fortschritt
zu verpassen.
3. Wie vor der Einführung des TARMED liegen
die Praxiseinkommen in der Kinder- und Erwachsenenpsychiatrie
weit abgeschlagen
am Ende der Skala. Die Tarifpartner sind
gefordert, endlich für Fairness zu sorgen.
Kurzfassung des Status quo: Nach Ablegen des
Staatsexamens wissen unsere jungen Kolleginnen
und Kollegen nicht, wie sie einen Patienten
behandeln würden, der aufgrund seiner
sich wiederholenden Partnerschwierigkeiten
depressiv geworden ist. Aber sie wissen sehr
wohl, dass sie dabei wesentlich weniger verdienen
würden als in jedem Fachgebiet der somatischen
Medizin. Da erstaunt es nicht, dass sie
sich vor der Psychiatrie und Psychotherapie
hüten. Der medizinische Nachwuchs ist nicht
auf dieses Fach angewiesen. Aber unsere Patientinnen
und Patienten auf den Nachwuchs!
Dr. med. Rudolf Bleuler, Niederteufen
1 Giacometti-Bickel G, Landolt K, Bernath C,
Seifritz E, Haug A, Rössler W. In 10 Jahren
werden 1000 Psychiaterinnen und Psychiater
fehlen. Schweiz Ärztezeitung. 2013;94(8):302–4.
Wo bleibt nur der Schweizer
Psychiater(innen)-Nachwuchs?
Was muss geschehen, um die Gymnasiasten und
Medizinstudent(inn)en von heute in diesem
Land für eine Ausbildung zum Psychiater zu
gewinnen? Naheliegend scheint, die bestehenden
Studienplätze der medizinischen Fakultäten
signifikant auszubauen, und dies wird nun
zögerlich in Angriff genommen. Wie sollten die
Medizinstudenten, die nach bestandenem Eignungstest
einen Studienplatz ergattert haben,
ihre Liebe zur Psychiatrie entdecken? Das Fach
wird im Medizinstudium weiterhin stiefmütterlich
behandelt, die vielen Verknüpfungen
mit den anderen klinischen Fächern werden
nicht gemacht, das heutige Curriculum wird der
tatsächlichen Bedeutung der psychiatrischen
Erkrankungen in der Behandlungsrealität der
medizinischen Versorgung nicht gerecht. Ausser
ein paar Kursen und Vorlesungen bleibt die
Psychiatrie für die meisten Medizinstudierenden
terra incognita. Die Auswahl der Unterassistenzstellen
im Wahlstudienjahr ist immer
noch frei, was bedeutet, dass erneut eine Möglichkeit
vergeben wird, die Psychiatrie für die
zukünftigen Ärzte erfahrbar zu machen!
Was könnte den frischgebackenen Ärztenachwuchs
nach Studienabschluss in die Psychiatrie
locken? Von der FMH und der SGPP werden
sechs Jahre Weiterbildung gefordert, was länger
ist als bei vielen anderen Spezialitäten. Das
bei den Kandidaten umstrittene somatische
Jahr ist immer noch Teil der Facharztweiterbildung.
Es bleibt mir ein Rätsel, weshalb in anderen
Spezialitäten (Allgemeine Medizin, Neurologie,
Rheumatologie, Pädiatrie etc.) kein
psychiatrisches Fremdjahr gefordert wird. In
diesen sechs Jahren soll auch eine Psychotherapieausbildung
absolviert werden, die vom
Facharztkandidaten meistens ohne substantielle
Unterstützung der beschäftigenden Klinik
finanziert wird. Dabei werden oft bis zu
50 000 Franken und mehr fällig, die mit dem
mageren Assistenzarztlohn aufgebracht werden
müssen und in der Regel in der Steuererklärung
nicht abgezogen werden können. Zudem erwarten
Kliniken oft von den Assistenten, die
zeitintensive Weiterbildung mit Ferientagen zu
kompensieren. Schliesslich werden die Assistenzärzte
neben den faszinierenden Aspekten
des Fachs mit vielen Belastungen konfrontiert:
Suizide, Zwangsbehandlungen, chronische
Erkrankungen, Gewalt, Sucht, soziale Missstände,
etc.
Ein anderes, für uns junge Ärzte völlig unberechenbares
Hindernis stellte der Zulassungsstopp
von 2002 bis 2012 dar. Nachdem der Praxisnachwuchs
in den letzten 10 Jahren bereits
dezimiert worden ist, hilft vielleicht die neu
beschlossene Runde des «Stopps», um die kommende
Ärztegeneration vollends von der Niederlassung
abzuhalten? Die Versorgungsproblematik
lässt sich nicht mit einer derart undifferenzierten
Methode beseitigen, solange die
Anreize für die «aussterbenden» Fachrichtungen
fehlen. Ausserdem hat der Stopp wilde Blüten
getrieben, wie die Praktik des Praxisverkaufs.
Ein einziger Blick in die FMH-Einkommensstatistik
der Schweizer Ärzteschaft würde dann endlich
genügen, um den Facharztkandidaten von
der Umsetzung seines beruflichen Traumes abzubringen.
Zudem ist das Fach auch noch gesundheitsschädigend,
dies belegt die hohe Inzidenz
für Depressionen und Suchterkrankungen
unter Psychiatern und das grösste Suizidrisiko
Editores Medicorum Helveticorum
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2013;94: 12
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COURRIER
in der Ärzteschaft (dieses teilen sich die Psychiater
mit den Anästhesisten).
Die bitterste Pille zum Schluss: Bis heute ist es
unserer Gesellschaft nicht gelungen, das Stigma
der psychisch Erkrankten und deren Behandler
zu entkräften. Auch dieser ernüchternde Befund
spiegelt sich in der fehlenden Attraktivität des
Faches Psychiatrie für die jungen Ärzte wider.
Ich wünsche mir für die nahe Zukunft – trotz
allem – begeisterte und gut ausgebildete Kolleg(inn)en
in der psychiatrisch-psychotherapeutischen
Praxis!
Dr. med. René Luther, Facharzt für Psychiatrie
und Psychotherapie, Zürich
Wir sind auch Teil des Ganzen
Zum Artikel «Vorsorgen für die Zukunft …» [1]
Dieser Artikel scheint mir eine Einseitigkeit unseres
Zeitgeistes recht offen darzulegen: «Ich
bin ich … gerne und mit Überzeugung körperlich-leiblich-seelischer
Gehirn-Magen-Bauch.»
Wir leben in einer Zeit des «Hyperindividualismus».
Jede Person vertritt ihr «ICH» und soll
dies auch. Jede Person ist ein in sich abgeschlossenes
Ganzes. Doch jede Person ist
darüber hinaus immer auch «ein Teil von», von
ihrer Umwelt, von mehreren Kollektiven.
Unabhängig von der Impfdiskussion sind heutzutage
die Personen unserer Gesellschaft vor
allem «Ganze» und erstaunlich wenig «Teil
von». – Wie entsteht denn die Individualität
e iner Person? Von der befruchteten Eizelle
bis zu ihrer Gegenwart sind alle diese individuellen
Personen den Einflüssen ihrer Umwelt,
ihrer Familie, ihrer Sozietät und ihres Zeitalters
ausgesetzt; durch diese Einflüsse werden sie
geformt, so wird das «Ich» eines jeden Menschen
gebildet. Diese «Ichs» mit ihrem «eigenen»
Willen können demnach als Ganze dem
«Teil-Sein von» gar nicht ausweichen, ich bin
versucht zu formulieren: Wir alle sind diesen
Einflüssen ausgeliefert – und oft erleben wir sie
als einen Teil unseres «Ichs».
Generell – dies ist mein Fazit – muss jeder Einzelne
sich wieder stärker als heute üblich seines
auch «Teil-Seins» bewusst werden – und dementsprechend
auf das Wohl der Kollektive vermehrt
Rücksicht nehmen. Der Einsatz und
Kampf für mich selber muss ausgewogen bleiben
zum Kampf und Einsatz für all das, wovon
wir alle nur Teil sind, nur Teil sein können.
Dr. med. Peter Spinnler, Baden
1 Aus der Au C. Vorsorgen für die Zukunft …
Schweiz Ärztezeitung. 2013;94(9):360.
Sélection?
Zum Brief von F. Pilet [1] zum Artikel
«Die neue Prüfungskommission und
die Prüfungen 2013 und 2014» [2]
Lieber Herr Kollega, vielen Dank für Ihren Brief,
in dem Sie den Ausdruck «sélection» kommentieren
unter Bezug auf Abschnitt 2, S. 280, wo es
im deutschen Text heisst:
«Die mündliche Prüfung wurde 2009 von der
SGIM abgeschafft, da sie einen grossen organisatorischen
Aufwand bedeutete, aber in keiner Weise
diskriminierte.»
Im französischen Text:
«L’examen oral a été supprimé en 2009 par la
SSMI, car il impliquait de gros efforts d’organisation,
mais n’était en aucun cas sélectif.»
Grundsätzlich stimme ich Ihnen zu, dass die
Auswahl der Kandidaten für das Medizinstudium
und die Weiterbildung am Anfang und
nicht am Schluss erfolgen sollte. Die Regelung
dieser Frage ist aber nicht Aufgabe der Facharztprüfungskommission
(FAPK). Zweck der Facharztprüfung
(FAP) ist es zu überprüfen, ob die
angehenden Fachärzte den minimalen Anforderungen
genügen, wobei das Wissen eine zentrale
Rolle spielt. Die Prüfung, ob ein Kandidat
auch ein guter Arzt ist, ist leider weder mit einer
mündlichen noch schriftlichen Prüfung möglich.
Wir erheben diesen Anspruch auch nicht.
Nun zu Ihrem Schlagwort «sélection», bzw. «sélectif»
und «diskriminierend»:
Im oben zitierten Abschnitt versuchte ich zu
begründen, weshalb die FAPK 2009 die mündlichen
Prüfungen abgeschafft hat. Von den Kandidaten,
welche nach Bestehen des schriftlichen
Examens zur mündlichen Prüfung zugelassen
wurden, haben jeweils etwa 2 % nicht
bestanden. Wenn man die Resultate des schriftlichen
Examens und die Beurteilung der Ausbildner
(was bei 4 bis 8 Fällen mit wenig Aufwand
möglich war) heranzog, mussten wir feststellen,
dass die durchgefallenen Kandidaten in
den seltensten Fällen schlechte Assistenten
waren (d. h. dass das Prüfungsresultat offensichtlich
auch von den einzelnen Examinatoren
beeinflusst wurde). Das Examen konnte (beliebig
oft) wiederholt werden, und im 2. Anlauf
haben alle die mündliche Prüfung bestanden.
In diesem Sinne war die Prüfung nicht diskriminierend,
was im französischen Text mit «sélectif»
übersetzt wurde. Die FAPK stand unter dem
Eindruck, dass der Aufwand der mündlichen
Prüfung in einem Missverhältnis zum Resultat
stand, weshalb sie im Jahre 2009 gestrichen
wurde. Deren Abschaffung wurde im Übrigen
auch nicht von den Kandidaten, sondern von
einzelnen Examinatoren bedauert.
Das SIWF, der SGIM-Vorstand und die FAPK
waren aber alle der Meinung, dass anstelle der
mündlichen Prüfung eine andere Form der
praktischen Kontrolle nötig ist, weshalb die
SGIM von diesem Jahr an das LogBuch und das
arbeitsplatzbasierte Assessment (AbA) (französisch:
l’évaluation en milieu de travail EMiT)
eingeführt hat (siehe: http://aba.iml.unibe.ch/
aim-mig).
Lieber Herr Kollega Pilet, ich unterstütze Ihr
Anliegen, dass wir in der klinischen Tätigkeit
Ärzte brauchen, die ihre Patienten mit Empathie
und Engagement betreuen. Die Aus- und
Weiterbildung kann und muss diesbezüglich
sicher weiter verbessert werden. Empathie,
Engagement und kommunikative Fähigkeiten
allein machen den guten Arzt aber noch nicht
aus, denn dazu ist auch ein ausreichendes Wissen
nötig. Dies zu prüfen, ist der primäre Anspruch
der Facharztprüfung.
Dr. med. Urs Strebel, Männedorf
1 Pilet F. Sélection? Schweiz Ärztezeitung.
2013;94(10):379.
2 Strebel U. Die neue Prüfungskommission und die
Prüfungen 2013 und 2014. Schweiz Ärztezeitung.
2013;94(8):279–80.
Ein weiterer Eingriff
Zum Beitrag «Qualität in der ambulanten
Medizin: Zusammen ist man stärker» [1]
Die Qualitätsinitiative stellt einen weiteren Eingriff
in unsere Praxistätigkeit dar. Wir sind in
den letzen Jahren schon genug mit Vorschriften
und administrativen Massnahmen eingeengt
worden! Natürlich werden diese Massnahmen
nebenbei auch wieder etwas kosten, wobei dies
nicht das Schlimmste ist. Diese Vorkehrungen
werden gerechtfertigt, um das Vertrauen – wie
so schön gesagt wird – in den Leistungserbringer
zu erhöhen. Bitte aber nicht auf diese
Weise! Da wäre anderes angesagt.
Seit Jahren müssen wir für unser Labor die sog.
«Ringversuche» durchführen, die natürlich auch
etwas kosten. Ich habe mehrmals mit dem damaligen
Leiter, Herrn Dr. Fried, darüber diskutiert.
Es konnte nämlich bis jetzt niemand nachweisen,
dass durch diese Tests die Laborwerte
genauer geworden sind! In der Privatwirtschaft
ist es üblich, dass Vorgehen, welche ineffizient
sind, kein langes Leben haben. Ich habe den
Eindruck, dass die Initiative nur neue «Marktlücken»
schafft, aufwendig, unnötig, und dem
Praxisbetrieb auf die Länge nichts nützt! Eine
weitere Einengung bedeutet sie hingegen.
Dr. med. Roland Scholer, Liestal
1 Cassis I, Czerwenka W, Ramstein C,
von Weymarn A. Qualität in der ambulanten
Medizin: Zusammen ist man stärker.
Schweiz Ärztezeitung. 2013;94(10):371–2.
Editores Medicorum Helveticorum
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2013;94: 12 464

COMMUNICATIONS
Mitteilungen
Communications
Examen de spécialiste
Examen de spécialiste en vue de l’obtention
du titre de spécialiste en cardiologie
pédiatrique à adjoindre au titre de
spécialiste en pédiatrie
Lieu: Universitätskinderklinik, Hôpital del’Ile,
Berne
Date: vendredi, le 4 octobre 2013
Délai d’inscription: le 4 avril 2013
Vous trouverez de plus amples informations sur
le site web de l’ISFM www.siwf.ch → formation
postgraduée médecins-assistants → Examens
de spécialiste
Ligue suisse pour le cerveau
Prix de la recherche
La Ligue suisse pour le cerveau décerne tous les
deux ans un prix de 20 000 francs récompensant
une réalisation scientifique extraordinaire du
domaine de la recherche sur le cerveau. Sont
éligibles les travaux relevant de la recherche clinique
comme ceux relevant de la recherche fondamentale.
Le prix est toujours décerné à l’ensemble
du groupe ayant contribué à une avancée
scientifique.
Le travail doit avoir été publié ou accepté pour
publication par une revue internationalement
reconnue dans les deux ans ayant précédé la
mise au concours du prix et le travail doit avoir
été réalisé pour sa plus grande partie dans des
cliniques suisses et/ou des instituts suisses.
Les candidatures, en cinq exemplaires, doivent
être accompagnées de la publication scientifique,
d’une déclaration d’intention concernant
l’usage qui sera fait du prix, d’un CV succinct des
auteurs, de la liste de leurs publications ainsi
que d’une déclaration de consentement signée.
Le délai de remise des documents est le 30 septembre
2013 au plus tard, à l’adresse suivante:
Ligue suisse pour le cerveau, Postgasse 19,
case postale, 3000 Berne 8.
Le règlement détaillé peut être obtenu sous
info[at]hirnliga.ch ou sur le site Web de la ligue
www.hirnliga.ch.
Paulus-Akademie Zürich
Expertentum in eigener Sache:
mehr Gesundheit durch Patientenbildung?
An die Förderung von Patientenbildung sind
hohe Erwartungen geknüpft, denn sie verfolgt
das Ziel, dass gesunde, aber auch kranke Menschen
zu Fachpersonen ihres Wohlbefindens
werden und sich an Gesundheitsprävention
und Therapie beteiligen können. Gerade Menschen,
die mit chronischen Krankheiten und
Schmerzen leben, können von Selbstmanagement-Programmen
profitieren. Eine gesteigerte
Kompetenz in Fragen der eigenen Gesundheit
soll auch ethisch gesehen gute Folgen haben,
nämlich die Selbstbestimmungsfähigkeit von
Patientinnen und Patienten erweitern. Doch
geht diese Rechnung so einfach auf? Wo liegen
die Grenzen der Machbarkeit eigener Kompetenzbildung
und individueller Verantwortung?
Kann und soll Patientenbildung die Ärztin
oder den Pflegefachmann ersetzen? Ein öffentliches
Podiumsgespräch vertieft fachliche,
gesellschaftliche und ethische Fragen rund um
das Thema. Die Veranstaltung findet in Kooperation
mit dem Careum Patientenbildung statt.
Öffentliche Abendveranstaltung
Leitung: Susanne Brauer, PhD, Paulus-Akademie
Zürich. Referierende: Roberto Brioschi, lic.
phil., Leiter Schmerzzentrum/Psychosomatik
RehaClinic Bad Zurzach; Dr. PH Jörg Haslbeck,
Leiter Careum Patientenbildung; PD Dr. Tanja
Krones, Leitende Ärztin Klinische Ethik am
UniversitätsSpital Zürich; Anna Sax, lic. oec.
publ. MHA, Gesundheitsökonomin und Stiftungsrätin
Selbsthilfe Schweiz.
Zeit und Ort: 17. April 2013, 19.00–21.00 Uhr
im Volkshaus, Stauffacherstrasse 60 in Zürich
Weitere Informationen und Anmeldung unter
www.paulus-akademie.ch oder 043 336 70 41.
Ärztegesellschaft des
Kantons Zürich
Entscheid des Ehrenrates der Ärztegesellschaft
des Kantons Zürich
In Zusammenhang mit einem Verfahren wegen
Werbemassnahmen hat der Ehrenrat des Kantons
Zürich entschieden:
«Grundsätzlich ist jedes Mitglied der Ärztegesellschaft
bzw. der FMH für seine Tätigkeit
an die Standesregeln gebunden. Fraglich wird
dies jedoch, wenn nicht die Handlung des Arztes
selbst, sondern jene seines Arbeitgebers
allenfalls gegen die Standesregeln verstösst.
Der Ehrenrat ist indes einhellig der Ansicht,
dass, ähnlich wie bei der ärztlichen Tätigkeit
selbst, die Verantwortung für die Einhaltung
der Standesregeln nicht generell auf eine anonyme
Institution, die ihrerseits den Standesregeln
nicht unterstellt ist, abgeschoben werden
kann.
Die Bewilligung der Gesundheitsdirektion zum
Betrieb einer ambulanten ärztlichen Institution
ist an die Voraussetzung gebunden, dass
eine oder mehrere Personen als für die ärztliche
Leitung verantwortlich bezeichnet werden.
Entsprechend ist dieser Leitende Arzt auch für
die Einhaltung der Standesregeln verantwortlich.
Auch bei Gesundheitszentren mit Institutsbewilligung
kann die ärztliche Verantwortung
und damit auch die Verantwortung für
die Standesregeln nicht an den Arbeitgeber abgetreten
werden. Damit ist der Leitende Arzt
auch bezüglich der Werbung des Instituts für
die Einhaltung der entsprechenden standesrechtlichen
Vorschriften verantwortlich. Dies
trifft auch dann zu, wenn der Leitende Arzt
keine Kenntnis der Werbemassnahmen hatte
und diese auch nicht von ihm genehmigt
wurden. In diesem Sinne hat, nach Meinung
des Ehrenrates zu Recht, auch der Ehrenrat der
Ärztegesellschaft Thurgau entschieden (siehe
Schweizerische Ärztezeitung 2011, S. 1905).
Anders sieht die Situation bei den aufgrund
einer Assistenzbewilligung angestellten Ärzten
ohne leitende Funktion aus. Insbesondere bei
grösseren Institutionen wäre es wohl praxisfremd,
diese für sämtliche Werbeschritte verantwortlich
zu machen. Wird allerdings Werbung
direkt im Namen von Ärzten gemacht,
bleibt selbstverständlich die Verantwortung
der namentlich genannten Ärzte bestehen.»
Erratum
de Levy G, Caduff P, Stoller R. Pharma covigilance
et annonces spontanées d’effets
indésirables. Bull Méd Suisses
2013;94(4):101–4.
Page 103 sous «Possibilités et limites du système»
on trouve parmi d’autres exemples le rapport
potentiel entre ezetimibe et cancer.
De fait, s’il a fait l’objet d’une communication de
la FDA en 2008, ce rapport n’a pas été confirmé
par les études initiées par la suite et n’a plus jamais
été évoqué ultérieurement.
Swissmedic
Editores Medicorum Helveticorum
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2013;94: 12
465

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Point de vue
TRIBUNE
Replik auf die Kommentare von M. Fey [1] und Ch. Rothermundt et al. [2]
in der SÄZ Nr. 11
Zwei Klassen von Onkologen?
Jürg Nadig a , Günther Gruber b ,
Markus Trutmann c ,
Marcus Schwöbel d ,
Stephan Eberhard e ,
Urs Saxer f , Andreas Lohri g
a Schweizerische Gesellschaft
für Medizinische Onkologie
(SGMO)
b Schweizerische Gesellschaft
für Radioonkologie (SRO)
c foederatio medicorum
chirurgicorum helvetica
fmCh
d Kinderchirurgie
e Oncoreha.ch
f Prof. Dr. iur. Rechtsanwalt,
Zürich, VR Spital Männedorf
AG, Rechtskonsulent KKA
g Leiter Onkologie
Hämatologie, Medizinische
Universitätsklinik,
Kantonsspital Baselland,
Standort Liestal
Korrespondenz:
Dr. med. Jürg Nadig, MAE
Bannhaldenstrasse 7
CH-8180 Bülach
Tel. 044 862 73 00
Fax 044 862 73 01
juerg.nadig[at]hin.ch
Viel Feind, viel Ehr? Oder kämpft ein fehlgeleiteter
Präsident einer Fachgesellschaft, zusammen mit sieben
weiteren Autoren, gegen die Bildung von Comprehensive
Cancer Centres? Dabei geht es doch nur
um die Verbesserung der Koordination der Leistungserbringer.
Wer kann dagegen etwas einwenden?
Eigentlich niemand, nur braucht es dazu
nicht sieben CCC. Es bräuchte höchstens ein nationales
Krebskoordinationszentrum, um wenigstens
annäherungsweise die kritische Grösse eines ausländischen
CCC zu erreichen. Ein Vorschlag, den verschiedene
Gruppierungen in der Vernehmlassung
zu HSM Onkologie unterstützen.
Warum bekämpft M. Fey die Bestrebungen des
Swiss Cancer Networks, die Koordination unter den
verschiedenen Leistungserbringern zu verbessern, so
vehement? Diese Institution ist die einzige, deren
Vorarbeiten so weit gediehen sind, dass mit der konkreten
Umsetzung des NPK II im Bereich Behandlung
und Betreuung begonnen werden kann: Über
hundert Onkologen aus verschiedenen Versorgungsstrukturen
verpflichten sich im Bereiche Behandlung
und Betreuung zu einheitlichen Qualitätsstandards.
Dieses Qualitätskonzept wurde von den Fachgesellschaften
der Medizinischen Onkologen und
den Radioonkologen zusammen mit der Onkologiepflege
Schweiz auch als Leuchtturmprojekt in die
Strategie gegen Krebs eingebracht. Die Zertifizierungskriterien
gingen kürzlich in die Vernehmlassung.
Mit der SAQM wurde ein Gefäss geschaffen,
Behandlungspfade unter den Fachgesellschaften
auszuarbeiten und zu koordinieren. Die SGMO hat
so Schritt für Schritt die von ihr ins Nationale Krebsprogramm
II eingebrachten Projekte umgesetzt.
Als «Schmähschrift» von acht Aufrechten bezeichnet
M. Fey die Stellungnahme zu HSM Onkologie.
Eine Patientenorganisation (SPO), zwei Fachgesellschaften
(SGMO/SRO), ein Dachverband (fmch),
ein Querschnittsfach (Oncorehab), eine Berufsorganisation
(FMH), ein renommierter Gesundheitsjurist
und ein Vertreter eines Universitätsspitals zeigen in
diesem «Pamphlet» auf, dass die Expertengruppe mit
ihrem Bericht den rechtlichen Rahmen der IVHSM
überschreitet und keinerlei stichhaltige Evidenz für
die von den Autoren des HSM Onkologiekonzepts
supponierten wundersamen Effekte auf Behandlungsqualität
und Kosten erbringt. Statt hochspezialisierte
Leistungen im stationären Bereich (definiert
durch CHOP-Codes im DRG-Tarif) an wenigen Zentren
zu konzentrieren, teilt die Fachgruppe in einer
nicht abschliessenden Liste verschiedene Tumorkrankheiten
(ICD-Codes) sieben Comprehensive
Cancer Centern zu. Sie versucht damit, die ambulante
Versorgung zu reglementieren und die Patientenströme
in Richtung von sieben Grossspitälern zu
lenken.
In einem Leserbrief fühlen sich sechzehn Onkologen
in der Diskussion um die hochspezialisierte Medizin
durch die SGMO nicht repräsentiert. Zwei der
16 Unterzeichner sind aktuell nicht Mitglieder der
SGMO, zwei sind nicht stimmberechtigte Mitglieder.
Ein weiterer Unterzeichner hatte sich noch unlängst
gegen HSM ausgesprochen. Warum sich die andern
elf nicht an der SGMO-internen Umfrage beteiligt
haben, ist unklar. Die Hälfte der unterzeichnenden
Mitglieder arbeitet im Kantonsspital St. Gallen. Drei
weitere Mitglieder sind Leiter oder Co-Leiter eines
zukünftigen CCC. Mit dem nachträglichen Einbezug
dieser Mitglieder in die Auswertung der Umfrage
stiege die Rücklaufquote der SGMO-internen Umfrage
sogar auf 42 %, HSM Onkologie wäre mit 86 %
abgelehnt, die öffentliche Aktivität des Präsidenten
damit noch breiter abgestützt.
Diese 16 Onkologen/-innen nehmen Anstoss,
dass hinter HSM Onkologie finanzielle Interessen
stecken sollen. Mit Einführung der DRG und der
Entlassung der öffentlichen Spitäler in die finanzielle
Selbständigkeit erwirtschaften diese Unternehmen
primär noch im stationären Privatbereich und
den Ambulatorien Gewinne: Der fast zehnjährige Zulassungsstopp
erlaubte den öffentlichen Spitälern,
ihre Ambulatorien massiv aufzurüsten. Sie waren ja
nicht vom Zulassungsstopp betroffen.
Wer die Patientenströme lenkt, beeinflusst auch
die Finanzströme. Mit dem Konzept der HSM Onkologie
können die CCC die Patientenströme lenken,
ihren Anteil an Privatpatienten erhöhen und ihre
Ambulatorien besser auslasten und erweitern.
Wenn die 16 Autoren denn tatsächlich die Auffassung
vertreten, der Krebspatient «gehöre nur sich
selbst» – dem können wir nur zustimmen – dann
läge doch der Schritt nahe, dem Krebspatienten
auch künftig die Wahl offenzulassen, an wen er sich
mit seinem Leiden richtet?
Das HSM Onkologiekonzept unterteilt die Onkologen
in zwei Klassen und gefährdet den Zusammenhalt
innerhalb der SGMO: Die 16 Onkologen des
Leserbriefes arbeiten an einem zukünftigen CCC. Sie
dürften weiterhin alle medikamentösen Therapien
verordnen. Den Kolleginnen und Kollegen in der
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Point de vue
TRIBUNE
Peripherie wäre es künftig aber verwehrt, die immer
zahlreicheren, modernen, zielgerichteten Therapien
zu verordnen. Wer möchte sich in Zukunft nur von
einem Zweitklass-Onkologen behandeln lassen? In
ihrem Editorial schreibt die FMH deshalb zu Recht,
«dass die geplanten Zentren ihre Hoheit in den ambulanten
Bereich ausdehnen wollen, widerspreche
nicht nur dem gesetzlichen Auftrag nach Art. 39
KVG, sondern schränke auch die Therapiefreiheit
der ambulanten Versorgung, welche heute 90 % der
Behandlungen abdeckt, sowie die freie Arztwahl ein.
Nach den deutlichen Volks-Nein 2008 und 2012 zu
Vorlagen, die diese Errungenschaften rückgängig
machen wollten, befremdet dieses Vorgehen in besonderer
Weise». [3]. So sieht es die Vertreterin von
30 000 Ärztinnen und Ärzten. Diese Meinung ist deckungsgleich
mit dem Umfrageresultat unter den
Mitgliedern der Fachgesellschaft: Aus Sicht von
M. Fey sollten offenbar weniger Mitgliederumfragen
als die Länge der Publikationsliste für die Meinungsbildung
in der Fachgesellschaft entscheidend sein.
Vielleicht wurden auch die bis heute nicht genannt
werden wollenden Experten vom HSM-Fachorgan
aufgrund der Länge ihrer Publikationsliste ausgewählt.
Wie sich nun herausstellt, ist dies aber kein
Garant, tragfähige Lösungen zu erarbeiten.
M. Fey ist zuzustimmen, dass (zu) viele Probleme
in der Onkologie ungelöst, zu viele Standard- oder
Routinetherapien unbefriedigend sind. Da müsste
doch gerade die SAKK, die Schweizerische Arbeitsgemeinschaft
für Klinische Krebsforschung, M. Feys
Sicht von HSM Onkologie vehement unterstützen.
Doch weit gefehlt; die SAKK kommt in ihrer Stellungnahme
zum gleichen Schluss wie die acht Aufrechten
in ihrer «Schmähschrift» gegen HSM Onkologie:
«… Aus den eben genannten Gründen kann das
Konzept [HSM Onkologie, Anm. d. Verf.] von der
SAKK in der vorliegenden Form nicht gutgeheissen
werden. Das Hauptproblem liegt generell
bei der Einführung von CCC und PCC (…) Eine
Umsetzung des vorliegenden Konzepts würde
auf enormen Widerstand stossen und das Ziel,
eine bessere Koordination bei der Behandlung
von seltenen Krebserkrankungen und gleichzeitig
die Versorgungsqualität in der Onkologie in
der Schweiz zu verbessern, würde für Jahre verfehlt.
Wir erwarten von der IV HSM ein feineres
Gespür für das Management von Veränderungsprozessen.»
[4]
Die Forderungen der SAKK sind damit deckungsgleich
mit dem Pamphlet der «acht Aufrechten». So
hat die breitabgestützte Allianz gegen die HSM Onkologie
mit der SAKK einen weiteren Partner bekommen.
Im Gegensatz zum Artikel von M. Fey, der die
persönliche Meinung des Autors wiedergibt, steht
hinter dem Artikel «HSM Onkologie, Speerspitze
einer Zentralisierung der ambulanten Versorgung?»
eine breite Allianz von Organisationen. Es bleibt zu
hoffen, dass die politischen Verantwortungsträger,
die zuständigen Behörden und andere wichtige
Organe erkennen, dass die Stellungnahme gegen die
HSM Onkologie fundiert und breitabgestützt ist. Das
vorliegende Konzept «HSM Onkologie» verlässt den
gesetzlich vorgegebenen Rahmen, gefährdet die Versorgungssicherheit
und führt zu unabsehbaren Qualitätseinbussen
und Kostenfolgen. Der Forderung
der SAKK haben wir nichts beizufügen: « … die SAKK
mit ihren 17 Mitgliedern verlangt, den Bericht vollständig
zu überarbeiten und anschliessend eine
zweite Anhörung durchzuführen. Die Arbeitsgruppe
ist neu zu formieren unter Einbezug der verschiedenen
Versorgungsstrukturen, medizinischen Spezialitäten,
Berufsgruppen sowie geographischen Regionen.»
Referenzen
1 Fey M. Droht die onkologische «Apocalypse now»?
Schweiz Ärztezeitung. 2013;94(11):438–9.
2 Rothermundt C et al. Verbesserungen statt Totalopposition.
Schweiz Ärztezeitung. 2013;94(11):440.
3 Bosshard C. Krebsregister und onkologische Versorgung.
Schweiz Ärztezeitung. 2013:94(4):89.
4 Stellungnahme der SAKK zum Bericht «Hochspezialisierte
Behandlung seltener Krebserkrankungen des
Erwachsenen» vom 22.1.2013.
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Standpunkt
Point de vue
TRIBÜNE TRIBUNE
Public-Health-Studien unter der Lupe
Irreführende Janusstudien als Grundlage
schwerwiegender Steuerungsentscheide
Der Artikel untersucht anhand der Studie «Geographic variation in the costs of ambulatory
care in Switzerland» von André Busato et al. exemplarisch das Problem der
fraglichen Qualität von Public-Health-Studien der Schweiz und die daraus folgenden
Implikationen auf grundlegende Entscheidungen des Gesundheitswesens.
Michel Romanens a ,
Flavian Kurth b
a Dr. med , Präsident Verein
Ethik und Medizin Schweiz
(VEMS)
b Sekretär VEMS
Ein Kommentar von
André Busato und Thomas
Rosemann findet sich am
Ende dieses Beitrags.
Korrespondenz:
Dr. med. Michel Romanens
Innere Medizin
und Kardiologie FMH
Verein Ethik und Medizin
Schweiz (VEMS)
Ziegelfeldstrasse 1
CH-4600 Olten
info[at]kardiolab.ch
www.vems.ch
Richtlinien, an die sich nicht alle halten
Im Gesundheitswesen zahlen die Nachfrager (die Patienten)
nicht direkt für die bezogenen Dienstleistungen,
sondern indirekt über ihre Versicherungsbeiträge.
In einem solchen System (third-party payment)
kommt es naturgemäss sowohl zu einer Überproduktion
als auch einem Überkonsum, weshalb ohne regulierende
Steuerungsmassnahmen die Gefahr einer
unkontrollierten Kostenausweitung besteht. Die
Grundlagen für diese Steuerungsmassnahmen bilden
Public-Health-Studien, deren Qualität folglich die
Wirksamkeit der Massnahmen bestimmt. Ist diese
mangelhaft, drohen nicht nur die gewünschten Effekte
auszubleiben, es kann auch zu genau gegenteiligen
Effekten mit Folgen nicht nur für die Kostenentwicklung,
sondern auch für die Volksgesundheit
und den sozialen Frieden kommen. Wie die Qualität
solcher Studien definiert wird, regeln die «Grundzüge
guter epidemiologischer Praxis» [1] von Public
Health Schweiz (www.public-health.ch), ein Standard
bei der Planung, Durchführung, Analyse und Beurteilung
der Studienresultate. Nun würde man vermuten,
dass sich die Public-Health-Institute der Schweiz
an diese selbstauferlegten Richtlinien halten. Man
vermutet aber falsch, wie an einem exemplarischen
Beispiel besonders gravierender Art aufgezeigt werden
soll.
Eine Grundlage, die keine ist
Die 2011 publizierte Studie von André Busato, Pius
Matter et al. der Universität Bern mit dem Titel «Geographic
variation in the costs of ambulatory care in
Switzerland» [2] untersucht den Zusammenhang
von Ärztedichte und Überarztung und kommt zum
Schluss, dass eine höhere Verfügbarkeit medizinischer
Leistungen tendenziell zu mehr unangebrachten Behandlungen
führe, und zwar vor allem bei den Spezialärzten.
Die Implikationen dieses Schlusses sind
Massnahmen wie Zulassungsstopps und die Stärkung
der Hausarztmedizin. Das Volk sah das anders, es
lehnte die Managed-Care-Vorlage mit 78 % Neinstimmen
unerwartet deutlich ab. Aus Angst, den Arzt
Des études trompeuses à la base
de graves décisions de régulation
Sur la base de l’étude «Geographic variation in the
costs of ambulatory care in Switzerland» d’André
Busato, Pius Matter et al. de l’Université de Berne, le
présent article analyse la question de la faible qualité
des études de santé publique réalisées en Suisse
et leur implication dans la prise de décisions fondamentales
pour le système de santé.
Les auteurs plaident pour la création d’un organe
i ndépendant chargé d’évaluer ces études, d’une
chaire d’enseignement et de recherche sur l’adéquation
des prestations médicales ainsi que d’un système
permettant de vérifier l’adéquation de ces dernières
et non plus uniquement leur économicité.
sonst nicht mehr selber wählen zu können, analysierten
die Befürworter nach der Abstimmung, die Panikmache
der Gegner habe eben gewirkt. Vielleicht war
die Bevölkerung aber auch einfach schlauer und sah
die proklamierte These in zu argem Widerspruch zur
eigenen Empirie: Wieso sollen denn drei Termine
beim Hausarzt, bis dieser endlich zum Spezialisten
weiterverweist, weniger kosten als einer und gleich
beim Spezialisten? Wie konnte es passieren, dass
unsere Regierung jahrelang an einer Vorlage arbeitet,
die so komplett am Volkswillen vorbeizielt? Die Antwort
ist erschreckend: Sie stützte sich dabei auf den
Typus obiger exemplarischer Studie, und diese Studien
missachten häufig mehrere Auflagen der «Grundzüge
guter epidemiologischer Praxis» [1].
Der Verein Ethik und Medizin Schweiz (VEMS)
hat die Busato-Studie bereits im November 2011 analysiert
und folgende gravierenden Fehler darin entdeckt:
a) die mangelhafte Qualität der Datengrund-
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479

Point de vue
TRIBUNE
1
Einschränkung: randomisierte
Studien beobachten
häufig ein hochselektioniertes
Krankengut und sind
somit nur beschränkt auf den
klinischen Alltag übertragbar.
Aus randomisierten Studien
abgeleitete Richtlinien
können deshalb nicht über
den Status einer Empfehlung
hinausgehen und die
Beachtung solcher Richtlinien
nicht grundsätzlich als
beweisfähiges Qualitätsmerkmal
ärztlichen Handelns
verstanden werden. Die
Zweckmässigkeit eines
Indikationsentscheids,
basierend auf Level-I-Studien,
begründet zudem im
Einzelfall der Arzt-Patienten-
Interaktion nicht per se einen
Handlungszwang, da die
Wahrscheinlichkeit des
Therapieeffektes nicht
uniform, sondern abhängig
vom Schweregrad der zu
behandelnden Krankheit ist.
Dies bedeutet auch, dass die
HTA Disziplin CEA (comparative
effectiveness assessment)
hier noch mit ungelösten
statistischen Problemen zu
kämpfen hat (siehe auch:
http://physicianprofiling.ch/
HTAPretestProbabilityUnresolvedBMJ2012.pdf).
lage von santésuisse (nicht alle Kassen liefern ihre
Daten, Selbstzahler sind nicht erfasst), b) die mangelhafte
Risikostrukturadjustierung (Faktoren, die Auswirkungen
auf den tatsächlichen Versorgungsbedarf
haben, wie Alter und Morbidität, wurden nicht berücksichtigt),
und c) der Migrationsbias wurde nicht
eingerechnet (Verzerrungen durch Patienten, die sich
nicht am Wohnort behandeln lassen).
Es ist klar, dass sich vor diesem Hintergrund der
Aussagegehalt der Studie so stark relativiert, dass mit
gleichem Recht hätte geschlossen werden können,
zwischen Krankheitslast und Arztdichte bestehe kein
Zusammenhang. Interessanterweise räumt die Studie
das auch ein, proklamiert dann aber doch das Gegenteil,
ohne zu sagen, weshalb. Der VEMS nennt solche
Studien Janusstudien, weil sie zweideutig sind und
deshalb nicht Antworten liefern, sich dafür aber
leicht missbrauchen lassen. Wir schickten unsere Kritik
an den Autor der Studie, warten aber bis heute auf
eine Antwort.
Gutachten schafft Klarheit
Als Professor Thomas Rosemann, Ordinarius am Institut
für Hausarztmedizin Zürich, sich in der Nachrichtensendung
10 vor 10 vom 18. Juni 2012 [3] zur
Äus serung hinreissen liess, Kardiologen hätten Anreize,
unnötige Untersuchungen durchzuführen,
und suggerierte, dass sie dies, wenn die Praxis nicht
voll sei, oftmals auch täten, um mehr Geld zu verdienen,
intervenierten wir brieflich [4]. In seiner E-
Typen von Studien
Randomisierte Studie: Probanden erhalten auf zufälliger
Basis den Wirkstoff und werden mit jenen verglichen,
die an dessen Stelle ein Placebo erhielten.
Das Ursachen­Wirkungs­Prinzip lässt sich gut untersuchen,
vorausgesetzt, die Teilnehmer sind gutvergleichbar
und die Teilnehmer gegenüber dem Wirkstoff
verblindet.
Beobachtungsstudie: Aus beobachteten Unterschieden
werden Schlüsse gezogen, wobei der Erklärungsgehalt
davon abhängt, wie gut der Ursachen­Wirkungs­
Zusammenhang untersucht wurde.
Randomisierte Studien sind für die Pharmazeutische
Industrie Pflicht, im Bereich der Public Health aber oft
zu teuer. Hier haben wir drei Typen von Beobachtungsstudien:
Typ A, Audit-Studien (Zweckmässigkeitsforschung): Vermutete
Ursachen werden auf der Ebene der Krankengeschichten
systematisch untersucht, um die in Studien
vom Typ B vermuteten Erklärungsvariablen zu
validieren.
Typ B, Mittelwertvergleichsstudien mit Einschluss von
Erklärungsvariablen: Unterschiede werden erfasst, um
mögliche Erklärungsvariablen zu finden, wie dies beispielsweise
beim BERNCA­Index geschieht.
Typ C, Mittelwertvergleichsstudien ohne ausreichenden
Einschluss von Erklärungsvariablen: Janusstudien ohne
Mail-Antwort vom 21. Juni 2012 räumte Professor
Rosemann erstaunlicherweise ein [10]: «… Forschungsgelder
für eine Versorgungsforschung, die
solche Zusammenhänge untersucht, fehlten – wohl
weil niemand an der entsprechenden Transparenz
interessiert ist …».
Und was – bitteschön? – soll denn der Auftrag
eines Professors sein, wenn nicht der, forschend und
lehrend Klarheit und Transparenz zu schaffen? Wir
sahen dringenden Handlungsbedarf und beauftragten
Prof. Dr. Jürgen Wasem (Lehrstuhl für Medizinmanagement
Universität Duisburg-Essen) und die
ForBiG GmbH mit der Ausarbeitung einer neutralen
Beurteilung der besagten Studie. Das erstellte Kurzgutachten
[5] liegt nun vor und bestätigt die vom
VEMS monierten Mängel. Auch weist es auf die Arbeit
von Dr. Dominik von Stillfried und Thomas Czihal
vom Februar 2012 hin [6], welche die groben Fehler
der Busato-Studie nicht begangen hat und zu genau
gegenteiligen Schlüssen kommt: Zwischen Krankheitslast
und Ärztedichte besteht kein Zusammenhang.
Die Inanspruchnahme stationärer und ambulanter
Versorgung ist höher an Wohnorten mit höherer
Krankheitslast. Regionale Unterschiede der
Ärztedichte werden ohne Berücksichtigung der Mitversorgungsfunktion
deutlich überschätzt. Entgegen der
landläufigen Meinung führt eine höhere Ärztedichte
im ambulanten Bereich zudem zu einer statistisch signifikant
niedrigeren Hospitalisationsrate (p < 0,0001)
und zu einer geringeren Sterblichkeit (p < 0,0001),
wirklichen Erklärungsgehalt, anfällig für Manipulation
und gefährlich, weil sie dazu benutzt werden können,
Handlungen zu motivieren, die gerade gegenteilige
Effekte haben.
Daraus ergibt sich der Evidenzgrad einer Studie:
Level I: Mehrere randomisierte Studien haben den Ursachen­Wirkungs­Zusammenhang
bewiesen, es gibt
wenig Zweifel daran.
Level IIa: Es gibt noch zu wenige Beobachtungsdaten,
die den Ursachen­Wirkungs­Zusammenhang belegen,
von diesem auszugehen, ist aber wahrscheinlich
nicht falsch.
Level IIb: Es gibt keine randomisierten Studien, aber
die Mehrheit der Experten ist sich einig darin, dass
der Ursachen­Wirkungs­Zusammenhang überwiegt.
Level IIc: Es gibt noch zu wenige randomisierte Studien,
die den Ursachen­Wirkungs­Zusammenhang
belegen, aber doch schon so viele, dass mit zu überprüfender
Wahrscheinlichkeit von diesem ausgegangen
werden kann (Hypothesenstudien).
Level III: Der Ursachen­Wirkungs­Zusammenhang ist
nicht belegt, Handlungen, die sich auf ihn stützen,
bringen nicht die gewünschte Wirkung oder schaden
gar.
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Point de vue
TRIBUNE
womit auch aufgezeigt wird, wo effektiv grosses Sparpotential
vorliegt. Diese Dokumente sind inzwischen
dem Autor der Studie, Professor Rosemann, dem Ethikrat
für Statistik, BAG und EDI zugänglich gemacht.
Geändert hat dies allerdings nichts, die Studie wird
weiterhin dazu missbraucht, Argumente für zweifelhafte,
aber politisch opportune, weil oberflächlich
plausible Steuerungsentscheide zu liefern.
Wir fordern eine neutrale Stelle für die Qualitätsbewertung
von Public-Health-Studien.
Blindflug auf wackeligen Füssen
Von Mark Twain stammt das Bonmot: «Die Vorurteile
eines Professors nennt man Theorie.» Es ist aber
klar, dass die Politik auf praktische, empirisch belegte
Grundlagen angewiesen ist. Die Versorgungsforschung
ist eine grundlegende Wissenschaft, deren
Qualität erstrangig zu sein hat und die den Auflagen
an die Wissenschaftlichkeit unbedingt und in jeder
Hinsicht genügen muss: Unvoreingenommenheit,
Transparenz, intellektuelle Redlichkeit.
Dies ist bei der Busato-Studie eindeutig nicht gegeben.
Wenn in einer so wichtigen Grundlagenstudie
so fundamentale Fehler begangen werden, ohne dass
irgendwelche regulativen Kräfte und Instanzen diese
Arbeit gebührend überprüft und richtig beurteilt
haben, dann können Steuerungsentscheide nicht
mehr sein als ein Experimentieren auf wackeligen
Füssen. Wozu dies führt, zeigen ebenfalls obige Studie
und ihre Folgen: Seit der Aufhebung des Zulassungsstopps
im Jahr 2012 ist es zu einer sprunghaften
Zunahme potentiell geplanter Spezialarztpraxen
gekommen. Der Busato-Studie gemäss wäre jeder
weitere Anstieg der ambulanten Gesundheitskosten
auf diese neuzugelassenen Spezialärzte zurückzuführen,
was bereits wieder den Ruf nach einem Zulassungsstopp
laut werden liess. Mit der Gefahr nicht
nur einer Versorgungsknappheit, sondern auch einer
Kostenausweitung. Denn seit dem letzten Zulassungsstopp
ist eine enorme Zunahme der ambulanten
Spitalleistungen zu beobachten. Diese machten
2009 bereits 34 % der Gesamtkosten aus gegenüber
21 % im Jahr 1996 (Quelle Bundesamt für Statistik).
Offensichtlich ist es also während des Zulassungsstopps
zu einer Verlagerung spezialärztlicher Behandlungen
aus den Praxen in die Ambulatorien der Spitäler
gekommen. Und dort arbeitet der Spezialist eben
gerade nicht zweckmässiger – noch schlimmer: Er
wird diesbezüglich nicht einmal kontrolliert, denn
die Leistungen der in den ambulanten Abteilungen
der Spitäler tätigen Spezialisten unterliegen nicht den
Wirtschaftlichkeitsverfahren der santésuisse. Dies
bedeutet, dass im Jahr 2009 34 % der Rechnungen für
OKP-Leistungen keiner gesetzlich vorgeschriebenen
Kontrolle durch die Kassen unterzogen wurden.
Kommt es nun zu einem erneuten Zulassungsstopp
für Spezialärzte, so würden noch mehr Spezialisten in
den ambulanten Bereich der Spitäler abwandern,
was unter Umständen zu einer weiteren Kostenausweitung
führt.
Es stellt sich doch die Frage, ob die ambulanten
Spitalleistungen nach der Einführung von DRG nicht
zunehmend zur Quersubventionierung der Spitäler
im stationären Sektor verwendet werden. Wäre dies
der Fall, würde daraus ein Umsatzdruck auf die ambulant
tätigen Spitalärzte resultieren, mit dem Anreiz,
unangebrachte Leistungen zu erbringen. Auch ist zu
bedenken, dass die hohe Verfügbarkeit der Spitalinfrastruktur
zu einer Mengenausweitung verleitet, wie
sie in der eigenen Praxis nicht existiert. Drittens ist zu
berücksichtigen, dass die Spitäler für Spitalambulatorien
und ambulant erbrachte Leistungen wie Röntgenuntersuchungen
einen höheren Taxpunktwert
verrechnen können, wodurch die Kosten gegenüber
dem ambulanten Sektor nochmals um geschätzte
5–10 % höher sind. Viertens schliesslich besteht für
das Spital ein unleugbarer Anreiz, den ambulanten
Sektor für die Rekrutierung von Patienten für den
stationären Bereich zu benutzen, was die Kostenlast
erneut erhöht. Der VEMS hat hierzu ein Thesenpapier
[7] verfasst, zu dem die santésuisse allerdings ihre
Stellungnahme ebenso verweigert hat wie die Antwort
auf die Frage, ob diese Leistungen auch zukünftig
nicht auf ihre Wirtschaftlichkeit hin überprüft
werden.
© complize/photocase.com
Zweckmässigkeitsforschung und -beurteilung
Die Busato-Studie zeigt exemplarisch, wie in unserem
Land eine einzige unprofessionell erstellte Arbeit eine
ganze Kaskade unzweckmässiger Handlungen anzustossen
vermag. Besonders stossend dabei ist, dass die
Resultate solcher Studien nicht als das verkauft werden,
was sie sind: Hypothesen. Es ist nachgerade fahrlässig,
wenn Ignazio Cassis sagt:
«Das Konzept der Public Health entspringt einer
strengen Denkweise, die auf wissenschaftlichen Methoden
Janusstudien gründet. machen Das zweideutige Konzept Aussagen, der ‹Evidence-based
sind deshalb
irreführend und können manipulativ missbraucht werden.
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Point de vue
TRIBUNE
Public Health› – also der ‹auf Wirksamkeitsnachweisen
beruhenden Public Health› – lässt keinen Raum
für Improvisationen oder Gefühlsentscheidungen
und umfasst die Entwicklung, Umsetzung und Bewertung
wirksamer Programme und Politiken durch
Anwendung wissenschaftlicher Überlegungen und
systematische Nutzung von Daten und Programmiermodellen».
Das ist Wunschdenken. Die heute verfügbaren
Public-Health-Studien der Schweiz sind grösstenteils
reine Mittelwertvergleichsstudien vom Typ C und
kommen deshalb nicht über den Evidenzgrad
Level III hinaus (siehe Kasten). Sie sind aus diesem
Grund nicht nur unnütz, sondern gefährlich. Mittelwertvergleichsstudien
unter Einschluss von Erklärungsvariablen
vom Typ B wie beispielsweise der
BERNCA-Index können Evidenzgrad IIc erreichen.
Mit Audit-Studien vom Typ A ist ein Evidenzgrad IIb
erreichbar, und dies sollte das Ziel der Public-Health-
Forschung der Schweiz sein.
Zu unseren Schlüssen kommt auch das vom
Schweizerischen Nationalfonds finanzierte Projekt
FP45, wenn die Autoren schreiben: «Die regionalen
Unterschiede der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen
lassen vermuten, dass ein Teil der
Unterschiede bei den kurativen Leistungen nicht ausschliesslich
medizinische Gründe – wie unterschiedliche
Häufigkeit von Beschwerden, Krankheiten und
Unfällen – haben. Sie können auch durch das Angebot
(Ärztedichte) bzw. ein regional unterschiedliches
Inanspruchnahmeverhalten mitbeeinflusst sein. Somit
sind sowohl Massnahmen aufseite Patientenschaft
als auch Ärzteschaft zu postulieren. Aber auch
die Forschung ist weiterhin gefordert. Die auffälligen
regionalen Unterschiede der Inanspruchnahme sollten
vertieft untersucht werden, wenn möglich auf
der Basis klinisch abgesicherter Daten.»
Unsere Forderungen
Der VEMS fordert deshalb dreierlei: die Schaffung
einer neutralen Stelle für die Qualitätsbewertung von
Public-Health-Studien, die Schaffung eines Lehrstuhls
für Zweckmässigkeitsforschung und die Schaffung
eines Dysfunction Boards [8], um auffällige Ärzte
durch die Ärzteschaft selbst zu beurteilen; damit hätte
man nicht nur ein Instrument, ärztliche Dysfunktion
zu ahnden, es liessen sich so auch auf der Audit-
Ebene und via Peer Reviews jene begründenden Erklärungsvariablen
finden, die für aussagekräftige Studien
unabdingbar sind. Diese Forderungen haben
wir Bundesrat Alain Berset mit Brief vom 18. September
2012 mitgeteilt. Sie finden Sie im Detail auf www.
vems.ch/public-health sowie im VEMS-Manifest
Zweck mäs sigkeitsforschung [9].
Referenzen
1 www.public-health.ch/logicio/client/publichealth/
file/EGEP_de.pdf
2 Busato A, Matter P, Künzi B, Goodman DC. Geographic
variation of consultation cost for ambulatory care in
Switzerland. J Health Serv Res Policy. 2012; 17(1):18–23.
doi: 10.1258/jhsrp.2011.010056. Epub 2011 18. Oktober.
3 www.videoportal.sf.tv/video?
id=056a574a-cee9-43e0-86ca-056eda732e9f
4 http://physicianprofiling.ch/VEMSKorrespondenz
Rosemann062012.pdf9
5 http://physicianprofiling.ch/GutachtenWasem
Busato092012.pdf
6 http://www.kbv.de/media/pdf/120229_KBVMesse_Dr_
vonStillfried.pdf
7 www.physicianprofiling.ch/VEMSThesenSpitalkosten
122012.pdf
8 http://www.saez.ch/docs/saez/2012/36/fr/
BMS-00705.pdf
9 www.physicianprofiling.ch/VEMSManifest
Zweckmaessigkeit122012.pdf
10 www.physicianprofiling.ch/RosemannT2012.pdf
Stellungnahme von André Busato und Thomas Rosemann zur Kritik an ihrer Studie
Herr Romanens unterstellt unserer Studie wissenschaftliche Unredlichkeit,
scheut aber selbst nicht davor zurück, uns (T. R.) fragmentarisch
und falsch zu zitieren und mit einem als «Kurzgutachten»
bezeichneten Werk zu argumentieren, das auf falschen
Zahlen beruht und jeden Anspruch an Wissenschaftlichkeit vermissen
lässt. Das Niveau der Stellungnahme spricht für sich und
lässt für uns eine seriöse, objektive, wissenschaftliche Auseinandersetzung
unmöglich erscheinen.
Unter dem Deckmantel der Ethik sollen hier vielmehr politische
Partikularinteressen artikuliert werden. Angebotsinduzierte Nachfrage
und unangemessene Variation in der Leistungserbringung
wird in der internationalen Literatur in vielen Ländern beschrieben.
Wir würden dem Autor empfehlen, diese Literatur zur
Kenntnis zu nehmen und valide zu belegen, warum die Schweiz
das einzige industrialisierte Land ist, in dem diese Effekte nicht
auftreten. In Deutschland etwa hat die angebotsgetriggerte Leistungsausweitung
nach Einführung der DRGs bereits zu einer heftigen
Diskussion darüber geführt, ob Ärzten überhaupt noch die
Indikationsstellung zu komplexen und teuren Interventionen zuzugestehen
ist. Dies wäre ein dramatischer Paradigmenwechsel.
Genau dies gilt es zu verhindern. Das wiederum geht nicht durch
Negieren, sondern durch angemessene Massnahmen, die belegen,
dass das in die Ärzteschaft gesetzte Vertrauen im Hinblick
auf die Objektivität ihrer diagnostischen und therapeutischen
Entscheidungen gerechtfertigt ist.
Prof. Dr. med. André Busato, Msc.,
Institut für Sozial- und Präventivmedizin Bern,
Institut für Hausarztmedizin IHAM der Universität Zürich
Prof. Dr. med. Thomas Rosemann PhD, IHAM der Universität Zürich
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Point de vue
TRIBUNE
Vier Schritte zu mehr Transparenz
in der klinischen Forschung
Man kann davon ausgehen, dass 30–50% aller publizierten klinischen Studien Inkonsistenzen
zwischen Studienplanung und Ergebnispräsentation aufweisen. Was
wurde dagegen bereits unternommen, wo sind Schwachstellen bisheriger Massnahmen,
welche zukünftigen Optionen stehen zur Diskussion?
Peter Kleist
Werden einzelne Studien gar nicht oder nur selektiv
publiziert, führt dies zu einem Publikationsbias, d. h.
zu einer systematischen Verzerrung der Datenlage.
Positive und statistisch signifikante Resultate erhalten
ein Übergewicht und verfälschen die Ergebnisse von
systematischen Bewertungen des Nutzen/Risiko- bzw.
Kosten/Nutzen-Verhältnisses medizinischer Interventionen
[1]*. Dieser Bias ist kein akademisches Problem
– letztendlich sind es die Patienten, die Schaden
erleiden und eventuell sogar mit ihrem Leben
dafür bezahlen müssen [2].
Seit mehr als einem Vierteljahrhundert sind wir
uns der Probleme eines Publikationsbias in einem ansteigenden
Mass bewusst. Und dennoch wird auch
was generell bekannt und eine der Ursachen für die
höhere Rate an Studien mit einem positiven Ausgang
ist, dafür scheint die Qualität der Berichterstattung
bei diesen Studien sogar eher besser zu sein [3–5, 11].
Darüber hinaus tragen auch die medizinischen Fachzeitschriften
eine Mitverantwortung an den bestehenden
Missständen.
Wir sind also auch im Jahr 2013 weit davon enttfernt,
die mit einem Publikationsbias verbundenen
Probleme im Griff zu haben. Dieser Beitrag soll aufzeigen,
was bereits unternommen wurde, wo die
Schwachstellen der bisherigen Massnahmen liegen
und welche zukünftigen Optionen zur Diskussion
stehen.
Der mögliche Vergleich publizierter Ergebnisse mit den Angaben im
Studienregister hält nicht alle Forscher von selektiver Berichterstattung ab.
Interessenverbindung
Der Autor ist Angestellter eines
Pharmazeutischen Unternehmens.
Der Beitrag ist Ausdruck
seiner persönlichen Meinung
und spiegelt nicht zwangsläufig
die Position des Unternehmens
oder der pharmazeutischen
Industrie wider.
* Die Literaturangaben finden
sich im Internet unter
www.saez.ch → Aktuelle
Nummer oder → Archiv
→ 2013 → 12.
Korrespondenz:
Dr. med. Peter Kleist
GlaxoSmithKline AG
Talstrasse 3–5
CH-3053 Münchenbuchsee
peter.m.kleist[at]gsk.com
heute noch fast die Hälfte der durchgeführten klinischen
Studien nicht publiziert [3–5]. Wenn Studien
mit nicht-signifikantem Ausgang überhaupt veröffentlicht
werden, dann oftmals mit erheblicher Verzögerung
[6] und Schönfärberei der Resultate [7, 8].
Generell kann man davon ausgehen, dass 30–50 %
aller publizierten klinischen Studien Inkonsistenzen
zwischen Studienplanung und Ergebnispräsentation
aufweisen, vor allem in Bezug auf eine selektive Darstellung
oder unkorrekte Wertzuweisung der untersuchten
Endpunkte [6, 9, 10].
Stehen ein Publikationsbias und mangelnde
Datentransparenz zur Diskussion, ist die pharmazeutische
Industrie oft im Fokus der Kritik. Diese tut gut
daran, sich berechtigter Kritik konstruktiv zu stellen.
Es geht aber nicht allein um die Industrie, denn
industriegesponserte und akademisch gesponserte
Studien unterscheiden sich in diesem Zusammenhang
weniger, als man üblicherweise annimmt. Studien
mit einem kommerziellen Sponsor werden eher
mit Verzögerung (oder eher nicht) veröffentlicht –
Schritt 1: Öffentlich zugängliche Register
für klinische Studien
Es waren die führenden biomedizinischen Fachzeitschriften,
die im Jahr 2004 einen Paradigmenwechsel
zu mehr Transparenz in der klinischen Forschung einleiteten
[12, 13]. Publikationsmanuskripte sollten nur
noch dann angenommen werden, wenn die Studie
zuvor in einem öffentlichen Register erfasst wurde.
Daraufhin stieg im Folgejahr die Anzahl der registrierten
Studien exponentiell an [14]. Die Erfassung der
Kernaspekte des Studienprotokolls sollte Druck in
Richtung einer späteren, vollständigen und korrekten
Publikation der Daten erzeugen. Dennoch hat die
Verpflichtung zur Studienregistrierung die Publikationsrate
bis heute nicht massgeblich steigern können
[5]. Auch scheint die ungeschminkte Datenwiedergabe
eine Illusion zu sein – die Möglichkeit, die
publizierten Ergebnisse mit den Angaben im Studienregister
vergleichen zu können, hält etwa ein Drittel
der Forscher nicht von einer selektiven oder inkonsistenten
Berichterstattung ab [10, 11]. Die Publikations-
Editores Medicorum Helveticorum
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2013;94: 12
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Point de vue
TRIBUNE
standards sind durch die vorgängige Registrierung somit
auch nicht wesentlich besser geworden. Ausserdem
stellt sich die Frage, warum die Manuskripte von
gar nicht oder abweichend registrierten Studien selbst
von den weltweit führenden Journalen überhaupt zur
Publikation angenommen werden [10]. Neben Mängeln
im Peer-Review-Verfahren ist nicht auszuschliessen,
dass Interessenkonflikte eine Rolle spielen: Die
Veröffentlichung einer Arzneimittelstudie mit einer
hohen Auflage von Sonderdrucken, nur um ein Beispiel
zu nennen, dient nicht nur dem Sponsor einer
Studie, sondern ist auch für eine Zeitschrift einkommenssteigernd
und wirkt sich günstig auf den Impact
Factor aus [15].
Die unzureichende Qualitätskontrolle der Registereinträge
leistet zudem unspezifischen oder fehlenden
Angaben Vorschub; ein Beispiel dafür ist das
Verschleiern des Studiendesigns, wenn das Ziel einer
Studie im Nachweis der Nichtunterlegenheit einer
Massnahme besteht [16]. Insbesondere akademische
Forscher zeigen eine limitierte Bereitschaft zur vollständigen
Offenlegung protokollbezogener Informationen
[17].
Studienregister bleiben dennoch ein wesentliches
Element der Forschungstransparenz. Was heute fehlt
sind Massnahmen zur Erhöhung der Durchschlagskraft,
um die Studienregistrierung nicht zu einer
«Alibi übung» verkommen zu lassen. Fachzeitschriften
sollten – gemäss ihren eigenen Zielvorgaben –
konsequenter auf die Registereinträge der ihnen vorgelegten
Studien achten. Darüber hinaus spricht Vieles
für eine restriktive gesetzliche Regulierung, um
die bis anhin fehlende Basis für eine externe Kontrolle
der Registrierung und für eine Sanktionierung
bei Fehlverhalten zu legen [18]. Dieser Anspruch
Etliche Schritte müssen noch zurückgelegt werden, um mehr Transparenz im Umgang mit
klinischen Studien zu erreichen.
wird in der Schweiz mit dem im kommenden Jahr in
Kraft tretenden Humanforschungsgesetz verwirklicht
werden. Aus dem bisher Gesagten geht jedoch
auch klar hervor, dass Studienregister allein nicht
ausreichen, um die klinische Forschung ausreichend
transparent zu machen.
Schritt 2: Veröffentlichung
der Studienprotokolle
Bereits 1999 erging ein Aufruf an die biomedizinischen
Fachzeitschriften, die vollständigen Protokolle
klinischer Studien zu veröffentlichen [19]. Neben
einem höheren Ausmass an Transparenz würde auch
der Peer Review aufgewertet und die Möglichkeit
einer offenen Kommentierung durch die Leserschaft
eröffnet [20]. Von den führenden Zeitschriften wird
davon jedoch noch nicht ausreichend Gebrauch gemacht;
als positive Beispiele sind das British Medical
Journal und The Lancet zu nennen. Anspruchsvollen
und um Wissenschaftsintegrität bemühten Open Access
Zeitschriften bietet sich die Chance, diese Lücke
zu schliessen – und dabei auch einen stärkeren Fokus
auf die methodologische Qualität der Forschung zu
legen anstatt sich nur von «Impact-Überlegungen»
steuern zu lassen [21]. Entsprechend fände man hier
auch eine Plattform für die Publikation von qualitativ
guten Studien mit statistisch nicht signifikanten Ergebnissen.
Schritt 3: Bereitstellung der Studienberichte
einschliesslich der Rohdaten
Mit seiner Ankündigung Ende Oktober letzten Jahres
könnte das British Medical Journal erneut einen Paradigmenwechsel
in Richtung einer grösseren Forschungstransparenz
einleiten: Publikationsmanuskripte
werden seit Januar 2013 nur noch dann angenommen,
wenn die Autoren zuvor versichert haben,
ihre Originaldaten zu deren Überprüfung oder für
eine weitere Forschungstätigkeit zur Verfügung zu
stellen [22]. Folgen weitere Zeitschriften diesem Beispiel
– bisher nämlich übt sich das Internationale
Komitee der Herausgeber medizinischer Zeitschriften
(ICMJE) noch in vornehmer Zurückhaltung – wäre
einem taktischen «Unter Verschluss halten» von
Daten [23, 24] ein absehbares Ende beschieden.
Es wäre wünschenswert, wenn sich auch die Industrie
aus eigenem Antrieb dieser Initiative anschliessen
würde. GlaxoSmithKline hat als erstes pharmazeutisches
Unternehmen Ende letzten Jahres verlauten
lassen, auf Basis einer wissenschaftlich legitimierten
Anfrage Zugriff auf die Rohdaten ihrer klinischen Studien
zu ermöglichen [25]. Nach Auffassung der Firma
beinhaltet die wissenschaftliche Legitimation eine
begründete Fragestellung, ein Forschungsprotokoll
sowie die Zusage der späteren Veröffentlichung [22].
Andere Pharmaunternehmen sollten diesem Beispiel
folgen, um in der Branche moralischen Druck zu bedingungsloser
Offenlegung von arzneimittelbezogenen
Daten aufzubauen.
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Point de vue
TRIBUNE
Nicht zuletzt sind auch die Arzneimittelbehörden
zunehmend unter Druck geraten, um nach der Zulassung
eines Arzneimittels die Daten der ihnen vorliegenden
Studien zu publizieren [26–28]. Das öffentliche
Interesse an vollständiger Offenlegung von Studiendaten
darf durch ein kommerziell motiviertes
Interesse an Zugangsbeschränkungen nicht in den
Hintergrund gedrängt werden [28]. Die europäische
Fachzeitschriften sollten konsequenter auf die Registereinträge
der ihnen vorgelegten Studien achten.
Arzneimittelagentur hat zu Beginn des vergangenen
Jahres ihre grundsätzliche Bereitschaft zu mehr Transparenz
signalisiert [29] und vor kurzem angekündigt,
Studiendaten ab Januar 2014 proaktiv auf einem
Datenportal öffentlich zugänglich zu machen [30].
Bis dahin seien noch praktische Fragen zu klären, z. B.
bezüglich der Gewährleistung des Patientendatenschutzes
und der einer guten Analysepraxis – Fragen,
die ebenfalls für die Fachzeitschriften relevant sind
[31, 32]. Schliesslich, und das muss einschränkend
gesagt werden, kann auch eine Re-Analyse von Daten
durch niedere Motive getrieben sein; es gibt auch
keine zwingenden Gründe für die Annahme, dass
eine Zweitauswertung von Daten besser ist als die zuerst
vorgenommene [29].
Schritt 4: Verpflichtung zur Veröffentlichung
aller klinischer Studien
Mit den bisher genannten Massnahmen ist jedoch
nicht sicherzustellen, dass tatsächlich alle durchgeführten
klinischen Studien korrekt veröffentlicht
werden. Zwar würde heute niemand das ethische
Mandat zur vollständigen Publikation in Frage stellen;
und dennoch haben bisher alle Versuche zur
Selbstregulierung weitgehend versagt, nicht zuletzt
wegen überlappender Sekundärinteressen der am Publikationsprozess
beteiligten Parteien. Vergleichbar
mit der gesetzlichen Verpflichtung zur Studienregistrierung
bedarf es meiner Ansicht nach auch einer
gesetzlichen Pflicht zur Veröffentlichung der Studienergebnisse.
Nur diese gewährleistet eine ausreichende
externe Qualitätskontrolle und Strafmassnahmen bei
Zuwiderhandlung. In den USA ist man den meisten
anderen Ländern einen deutlichen Schritt voraus:
Hier müssen bereits seit Jahren und innerhalb eng gesetzter
Fristen die schwerwiegenden Nebenwirkungen
der untersuchten Arzneimittel und die wichtigsten Resultate
der Studien veröffentlicht werden, wofür eigens
neue Datenbanken eingerichtet wurden [33–35].
Vier Schlussbemerkungen
1. Der Publikationsbias und die Forderung nach
mehr Transparenz betrifft nicht nur die Industrie,
sondern auch akademische Forscher, Fachzeitschriften
und die Arzneimittelbehörden. Das
zugrundeliegende Problem sind falsche Anreize
in unserem Wissenschaftssystem.
2. Versuche zur Selbstregulierung sind eingeschränkt
wirksam: erstens, weil sie in der Regel Interessenkonflikte
unzureichend thematisieren; zweitens
weil sie Interaktionen mit anderen Gruppen zu
wenig berücksichtigen und somit relevante
Inter essenüberschneidungen ausblenden; und
drittens, weil Selbstregulierung häufig nur durch
äus seren Druck zustande kommt und nicht intrinsisch
motiviert ist.
3. Gesetzliche Regulierungen sind dagegen ungleich
wirksamer und führen auch schneller zum gewünschten
Erfolg.
4. Legale Massnahmen entbinden uns jedoch nicht
von einem Umdenken, sondern sollten uns vielmehr
dort hinführen. Transparenz ist von allen
am Publikationsprozess Beteiligten als berechtigter
moralischer Anspruch von Studienteilnehmern,
Patienten, Forschern, Sponsoren, Ärzten,
Autoren von Richtlinien und Versicherern zu verstehen.
Erst wenn dieser moralische Anspruch
als etwas Selbstverständliches angesehen wird,
kommt einer gesetzlichen Regulierung wieder
nur eine zweitrangige Bedeutung zu.
Aktuelle Entwicklungen
Kurz vor Drucklegung dieses Artikels hat Glaxo-
SmithKline seine Zusage sogar noch erweitert: Über
das seit einigen Jahren bestehende, firmeneigene
Studienregister sollen die Abschlussberichte aller
durchgeführten klinischen Studien – nicht nur die
Zusammenfassungen – öffentlich zugänglich gemacht
werden. Voraussetzung ist, dass ein Arzneimittel
eine Marktzulassung erhalten hat bzw. die
Entwicklung eines Arzneimittels abgebrochen worden
ist und die Studie zuvor in einer Fachzeitschrift
veröffentlicht wurde (um mit einer vorzeitigen Offenlegung
der Daten die Publikation in einem hochrangigen
Journal nicht zu gefährden). Die Zusage der
Firma gilt rückwirkend bis zum Jahr 2000 (dem Jahr
der Firmengründung) [36]. Auch wenn nicht alle
Fragen beantwortet sind – z.B. was geschieht mit Studien,
die bisher nicht veröffentlicht wurden? – hat
die Firma einen neuen Standard gesetzt und gezeigt,
was in der Industrie grundsätzlich möglich ist. Andere
Pharmaunternehmen stehen nun unter Druck,
dem Beispiel von GlaxoSmithKline Folge zu leisten;
sie werden es zumindest gut begründen müssen,
wenn sie es nicht tun.
Mit dieser neuesten Entwicklung muss ich meine
Schlussfolgerungen etwas relativieren: Vielleicht
braucht es tatsächlich nicht immer gesetzliche Regelungen,
da auch individuelle Initiativen und ein moralischer
Gruppendruck einiges bewirken könnten.
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Thème
TRIBUNE
Das neue Erwachsenenschutzrecht und die Psychiatrie
Einen Schritt vor, zwei Schritte zurück
Das neue Erwachsenenschutzrecht enthält psychiatriespezifische Bestimmungen
zur Fürsorgerischen Unterbringung sowie zu stationären und ambulanten Zwangsmassnahmen.
Es schafft Sonderrecht im Bereich der Patientenverfügung, deren
Wirksamkeit im Rahmen einer Fürsorgerischen Unterbringung im Vergleich mit den
Vorschriften zur Somatik abgeschwächt wird.
René Bridler
Korrespondenz:
Dr. med. René Bridler M.H.A.
Ärztlicher Direktor
Sanatorium Kilchberg AG
Alte Landstrasse 70
CH­8802 Kilchberg
Tel. 044 716 42 65
Fax 044 716 43 43
r.bridler[at]
sanatorium-kilchberg.ch
Man wird sich seinen eigenen gesunden Menschenverstand
nicht dadurch beweisen können, dass man
seinen Nachbarn einsperrt.
(Dostojewski, zit. nach Foucault)
Einleitung
Am 1. Januar 2013 trat das neue Erwachsenenschutzrecht
(ESR) als Teil des Schweizerischen Zivilgesetzbuches
(ZGB) in Kraft [1]. Wesentliche übergeordnete
Revisionsanliegen waren – neben der Behördenprofessionalisierung
– die Förderung des
Selbstbestimmungsrechts, die Stärkung der familiären
Solidarität sowie ein umfassender Schutz urteilsunfähiger
Personen [2].
Die nachfolgenden Überlegungen beschränken
sich auf die neuen Bestimmungen zur Psychiatrie,
namentlich zur Patientenverfügung, zu deren Position
im Rahmen einer Fürsorgerischen Unterbringung
(FU) sowie zu den vorgesehenen Zwangsmassnahmen.
Die Patientenverfügung
Die Patientenverfügung ist das Instrument par excellence,
das Selbstbestimmtheit bei ärztlichen und
pflegerischen Interventionen sicherstellt. Mit einer
solchen Anordnung (Art. 370­373 ZGB) kann jede
urteilsfähige Person festlegen, welche medizinische
Massnahmen sie im Fall einer zukünftigen Urteilsunfähigkeit
gutheisst oder ablehnt. Sie kann zudem
eine natürliche Person bezeichnen, die sich im Falle
der Urteilsunfähigkeit mit den Fachleuten bespricht
und stellvertretend entscheidet. Die Verankerung
der Patientenverfügung im neuen ESR trägt dem gesellschaftlichen
Empfinden Rechnung, wonach erkrankte
Personen und medizinische Fachleute heute
einander eher auf einer partnerschaftlichen Ebene
als im traditionellen Rollenverständnis begegnen.
Verbindlichkeit von Patientenverfügungen
Fachleute sind neu verpflichtet, eine rechtskonforme
Patientenverfügung zu befolgen, auch wenn
sie Anordnungen enthält, die den Behandelnden
Résumé
Le nouveau droit de la protection de l’adulte
contient des dispositions spécifiques psychiatriques
concernant le placement à des fins d’assistance et
traitement sans consentement dans le cadre hospitalier
et ambulatoire. Il constitue une dérogation
des directives anticipées du patient qui atténue leur
application dans le cas d’un placement à des fins
d’assistance par rapport aux directives concernant
les cas somatiques. Le texte révisé du code civil sera
présenté sommairement et commenté en ayant recours
à la littérature spécialisée disponible.
unpassend erscheinen [3]. Eine gültige Verfügung
entfaltet grundsätzlich dieselbe Wirkung wie eine
Jetzt­für­jetzt­Erklärung der urteilsfähigen Person
und bedarf nicht der «objektiv­wissenschaftlichen»
Vernünftigkeit [4]. Die gesetzgeberisch gewollte
hohe Durchschlagskraft der Patientenverfügungen
ist dennoch bemerkenswert. Zum einen ist es der
Person freigestellt, sich bei der Erstellung des Dokumentes
fachlich beraten zu lassen oder nicht [5]. Im
Weiteren verzichtet das Gesetz auf semantische oder
inhaltliche Vorschriften, die Anordnungen können
allgemein gehalten oder sehr präzis formuliert
sein. Und schliesslich nehmen Verfügungen für den
somatischen Bereich mitunter Jahrzehnte entfernte,
niemals zuvor erfahrbare existentielle Situationen in
der Lebensendphase vorweg [6]; dieser Umstand
macht sie spekulativ.
Psychiatrische Patientenverfügungen
Psychiatrische Patientenverfügungen sind in der
Schweiz noch wenig verbreitet. Sie erteilen Anweisungen
für Situationen, in denen aufgrund einer
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Thème
TRIBUNE
Psychiatriepa tienten aus fachlicher Perspektive als
willkürlich, da psychiatrische Verfügungen auf persönlicher
Krankheitserfahrung beruhen und durchaus
realistisch ausgestaltet sind (s. oben).
Neu beim Erwachsenenschutzrecht: Bei Fürsorgerischer Unterbringung kann der Chefarzt
medizinische Massnahmen auch ohne Zustimmung anordnen.
schweren psychischen Krankheitsepisode vorübergehend
Urteilsunfähigkeit eintritt und die Person
nicht mehr in der Lage ist, sich ihren überdauernden
Wünschen gemäss zu verhalten oder verständlich
mitzuteilen [7]. Aus diesem Zustand können Hilflosigkeit
und Angst, aber auch Stigmatisierung und
nachhaltige Traumatisierung erwachsen – ganz besonders,
wenn seitens des Psychiatriesystems Zwangsmassnahmen
zur Anwendung gelangen [8, 9]. Vor
diesem Hintergrund besteht die grosse Stärke psychiatrischer
Verfügungen darin, dass sie nicht spekulativ
sind, sondern auf erlebter Krankheits­, Unterbringungs­
und Therapieerfahrung beruhen.
Ein Blick in die wissenschaftliche Literatur zeigt,
dass Psychiatrieerfahrene – entgegen den Befürchtungen
der Fachleute – Patientenverfügungen fast
nie zur Ablehnung jeglicher Behandlung verwenden.
Stattdessen bevorzugen sie gewisse Kliniken,
bestimmte Psychopharmaka und entwerfen
realistische Therapieszenarien, die sich in Übereinstimmung
mit Guidelines und den vor Ort üblichen
Behandlungsmethoden befinden [10–13].
Unverbindlichkeit von
psychiatrischen Patientenverfügungen
Im Gegensatz zur Regelung bei somatischen Erkrankungen
sind psychiatrische Verfügungen unter den
Bedingungen einer FU nicht verpflichtend, sondern
müssen bei der Behandlung nur berücksichtigt werden;
sie verlieren in diesem Rechtskontext die ihnen
anderweitig zugestandene Verbindlichkeit (Art. 433
und 434 ZGB) [14]. Der Gesetzgeber beabsichtigt mit
dieser Massnahme, eine Therapieverweigerung a priori
zu unterbinden und die Durchsetzung des Behandlungsauftrags
zu gewährleisten [15] (der unter
FU­Bedingungen per definitionem ein staatlicher
ist). Abgesehen von rechtsstaatlichen Bedenken, erscheint
die Einführung von Sonderrecht für
Stationäre Zwangsmassnahmen unter FU
Die Bestimmungen zur FU basieren weitgehend auf
den gemäss Gesetzgeber «bewährten» Regelungen
zur Fürsorgerischen Freiheitsentziehung (FFE). Da
im alten Gesetz eine FFE Zwangsmassnahmen nicht
mit einschloss, bestanden kantonale Regelungen,
was zu einer heterogenen Rechtslage und zu Kritik
führte [2]. Bei dieser Kritik wird allerdings übersehen,
dass Kantone auch die Möglichkeit hatten,
Zwangsmassnahmen zu verbieten und stattdessen
andere Massnahmen zu favorisieren. Diese «Gesetzeslücke»
wurde nun geschlossen, neu können der
Chefarzt oder die Chefärztin unter FU­Bedingungen
medizinische Massnahmen ohne Zustimmung anordnen
(Art. 434 i.V.m. Art. 433 ZGB).
Ambulante Zwangsmassnahmen
Neuland betritt das Erwachsenenschutzrecht, indem
es die Kantone zur Regelung der Nachbetreuung
nach einer FU verpflichtet und ihnen auch die
Möglichkeit zur Anordnung von FU­unabhängigen
ambulanten Massnahmen einräumt (Art. 437 ZGB).
Obwohl es sich in erster Linie um freiwillige Auflagen
zur Lebensführung, zur Beschäftigung oder
zur Wahrnehmung einer Therapie handelt, steht es
den Kantonen frei, auch Rechtsgrundlagen für den
zwangsweisen Vollzug zu schaffen [16]. Während
viele Kantone darauf verzichten, sieht der Kanton
Aargau polizeiliche Zuführungen (§ 67p EG ZGB,
Kanton AG) und der Kanton Schaffhausen sogar die
zwangsweise Vollstreckung einer angeordneten
Massnahme vor (Art. 60 EG KESR, Kanton SH).
Obwohl sich ambulante Zwangsmassnahmen
international, vor allem in angelsächsischen Ländern,
bei Gesundheitsbehörden einer steigenden
Akzeptanz erfreuen, fehlt der empirische Wirksamkeitsnachweis.
Die wenigen kontrollierten Studien
mit prospektivem Design zeigten keine Vorteile im
Vergleich mit der ortsüblichen Standardbehandlung.
In kleineren Untersuchungen ohne Kontrollgruppen
wurde die Zwangsbehandlung positiver bewertet,
allerdings sind deren Resultate anfällig für Störgrössen
und Fehlinterpretationen. Nachdenklich
stimmen positive «Belege», wenn Betroffene überhaupt
erst durch die Aufnahme in ein solches Programm
eine angemessene psychiatrische Behandlung
erhielten. Belegt und nicht weiter überraschend
ist zudem, dass mit Zwangsmassnahmen in Berührung
gekommene Personen in einer späteren Krise
von sich aus weniger Hilfe suchen (Übersicht bei [17]).
Kommentar
Das neue ESR beansprucht, die Menschen zu schützen.
Mit Blick auf die Psychiatrie stellt sich die Frage,
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Thème
TRIBUNE
Im Kreislauf des Misstrauens geraten die Kliniken
in eine juristische Absicherungsmentalität, indem
sie mit einer kaum noch überblickbaren Flut an Formularen,
Rechtsmittelbelehrungen und Unterschriften
die Patienten und ihre Angehörigen permanent
über ihre Rechte und behördlich­gerichtlichen Beschwerdemöglichkeiten
aufklären. Doch statt dadurch
entspannten Handlungsspielraum zu schaffen, steigert
dieses Vorgehen das Misstrauen: Wer so viel auf
Rechte und Beschwerdemöglichkeiten hinweisen
muss, verfolgt kaum ehrbare Absichten. Unter dem
neuen Gesetz geraten institutionell tätige Psychiater
Der Gesetzgeber führt stationäre Zwangsmassnahmen ein, relativiert
den Stellenwert psychiatrischer Patientenverfügungen und sieht erstmals
ambulante Zwangsmassnahmen vor.
wovor seelisch erkrankte Menschen geschützt werden
müssen. Vor sich selbst, vor der Gesellschaft
oder gar vor «der Psychiatrie»?
Obwohl das neue ESR psychiatriespezifische Passagen
beinhaltet, ist wenig an fundamentaler Vorwärtsbewegung
erkennbar. Der Gesetzgeber schliesst
mit der Einführung von stationären Zwangsmassnahmen
eine seiner Meinung nach bestehende «Gesetzeslücke»,
relativiert den Stellenwert psychiatrischer
Patientenverfügungen und sieht erstmals
ambulante Zwangsmassnahmen vor. Gegen diese
nun schweizweit gesetzlich verankerte Diskriminierung
einer Bevölkerungsgruppe fallen der bereits
bestehende gerichtliche Instanzenzug und positive
Neuerungen wie etwa das Nennen einer Vertrauensperson
oder Formvorschriften bei der FU wenig ins
Gewicht. Letztlich handelt es sich dabei um Abwehrrechte
gegen ein autoritäres Behandlungssystem, das
weiterhin Menschen wegen einer seelischen Erkrankung
in einer «geeigneten» Institution einschliesst,
sie dort gegen ihren Willen behandelt und neu auch
ambulante Massnahmen anordnet. Auftraggeber ist
in diesen Fällen der Staat, nie sind es die Betroffenen
selbst. Doch wie schützt man diese vor einem Staat,
der selbst zu schützen vorgibt?
Mit der Einführung der psychiatriespezifischen
Bestimmungen im neuen ESR nehmen Komplexität
und Ausmass an staatlicher Kontrolle schwerer seelischer
Erkrankungen zu. Psychiatrische Institutionen
mit öffentlichem Versorgungsauftrag befinden sich
in einer konflikthaften Double­bind­Situation. Einerseits
werden sie von der Gesellschaft, die psychische
Krankheit unter administrativer Kontrolle wissen
will, zur Ausübung von Polizeifunktionen in einem
Ausmass legitimiert und verpflichtet, das sie – von
der Seuchenbekämpfung (Art. 15–17 EpG) einmal
abgesehen – vom Rest der Medizin scharf trennt.
Andererseits schlägt ihnen von derselben Gesellschaft
tiefes Misstrauen entgegen, das sich in einer
Unzahl von Vorschriften und Verboten manifestiert,
mit denen ihr Tun diszipliniert werden soll. Wer mit
derartiger Macht und Gewalt ausgestattet ist, bedarf
seinerseits der rigorosen staatlichen Überwachung.
Oder umgekehrt, aus Sicht der Psychiatrie: Die Verstaatlichung
seelisch Erkrankter «zum Schutz ihrer
Rechte und zum Schutz der Gesellschaft – in dieser
Formel steckt das Misstrauen, das die Psychiater (…)
hinderte, je problemlos liberal zu sein, und das sie
als Vorkämpfer einer Politik staatlicher Eingriffe in
eine Gesellschaft, die mit ihren Problemen nicht fertig
wird, erscheinen» lässt [18].
bei der Behandlung von Menschen mit schweren
seelischen Erkrankungen mehr denn je in die Rolle
von Vollzugsbeauftragten einer staatlich regulierten
Psychiatrie. Sie sollen angeordnete Therapien durchführen,
Interventionen rapportieren und rechtfertigen,
Behandlungen oder deren Abbruch behördlich
genehmigen lassen, rückfallgefährdete Personen
melden usw., die Liste liesse sich fortführen. Leidtragende
sind Betroffene und Therapeuten gleichermassen:
In einer formalisierten, von juristisch­behördlichen
Denkschemata erfüllten Atmosphäre
wird der Aufbau einer vertrauensvollen Beziehung,
in der Zuversicht und Recovery gedeihen, mehr
denn je zur Kunst.
Unsere Gesellschaft, die Autonomie und Freiheit
hochhält, zeigt bisher wenig Toleranz gegenüber
seelisch Erkrankten, die von der Norm abweichen
und sich in der Öffentlichkeit «auffällig» verhalten.
Das neue ESR setzt die Hürden für deren institutionelle
Unterbringung nicht höher, etwas patientenfreundlichere
Kriterien gelten einzig bei der (seltenen)
Zurückbehaltung von freiwillig in die Klinik
Eingetretenen. Ob deren Nachbarn in Zukunft mehr
als bisher bereit sind, diese kleine Spitze des Eisbergs
zu (er­)tragen, wird sich weisen.
Gegen die psychiatriespezifischen Teile der
neuen gesetzlichen Bestimmungen wäre fachärztlicher
Widerstand am Platz gewesen. Dass solcher
nicht vernehmbar erfolgte, mag verschiedene Gründe
haben. Einer davon ist, dass wir institutionell tätigen
Psychiater uns seit langem daran gewöhnt haben, als
verlängerter Arm eines «gutmeinenden», paternalistischen
Staates bei seelisch Erkrankten Zwangsmassnahmen
durchzuführen. Wir scheinen die Sichtweise
über Zwang als notwendiges Übel internalisiert
zu haben und finden unsererseits gute, heutzutage
sogar neurobiologische Gründe, um Patienten «zu
ihrem eigenen Wohl» gegen ihren Willen zu therapieren
(s. beispielsweise das Konzept der «Neurotoxi­
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Thème
TRIBUNE
zität» unbehandelter Psychosen). Solch reduktionistische
Begründungen sind allerdings gefährlich, da
sie soziologische Komponenten von Erkrankungen
und Krankheitskonzepten ausblenden und zudem
ihrerseits das Risiko bergen, Betroffene gegen ihren
Willen einer neurotoxischen Gefahr auszusetzen
[19]. Die Vorbereitungsphase des neuen Gesetzes
wäre ein günstiges Zeitfenster gewesen, über Funktionen
einer zeitgemässen Psychiatrie nachzudenken,
zugeschriebene Stereotype und Rollenerwartungen
kritisch zu hinterfragen und den einen oder
anderen gesellschaftlich zugedachten Auftrag zurückzuweisen.
Das ist leider nicht geschehen.
Institutionell tätige Psychiater geraten mehr denn je
in die Rolle von Vollzugsbeauftragten einer
staatlich regulierten Psychiatrie.
Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass das
neue Gesetz für seelisch erkrankte Menschen kaum
Fortschritt bringt. Vielmehr trifft, was Karl Kraus
einst über die Psychoanalyse gesagt haben soll,
auf das ESR zu: Es ist Teil des Problems, für dessen
Lösung es sich hält.
Literatur
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ch/d/sr/210/index.html, Online­Zugriff am 3.1.2013.
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schizophrenia. Arch Gen Psychiatry. 2011;68(2):
128–37.
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Spectrum
TRIBUNE
Journée mondiale
de la trisomie 21
La trisomie 21 est un arrangement
chromosomique naturel qui a toujours
fait partie de la condition humaine,
qui existe dans toutes les régions
du monde et qui a généralement
des conséquences différentes
sur le style d’apprentissage, les caractéristiques
physiques ou la santé.
Un bon accès aux soins de santé, aux
programmes d’intervention précoce
et à une éducation ouverte à tous,
ainsi que des travaux de recherche
appropriés, sont indispensables à la
croissance et au développement de
l’individu. En 2011, l’Assemblée générale
a décidé de proclamer le
21 mars Journée mondiale de la trisomie
21.
(ONU)
«Sprechen Sie mit
Ihren Kindern über
Ihre Krankheit?»
Mütter und Väter sollten mit
ihren Kindern altersgerecht über
ihre Krankheit sprechen. Dieses
Anliegen steht im Zentrum einer
Kampagne der Krebsliga. Etwa
15 Prozent der rund 37 000 Menschen,
die in der Schweiz jährlich
neu an Krebs erkranken, sind Eltern
von Kindern und Jugendlichen
unter 25 Jahren. Über die
eigene Situation zu reden, fällt
dabei vielen schwer. Forschungsresultate
zeigen aber, dass die
Krebserkrankung eines Elternteils
Kinder in ihrer Entfaltung
nachhaltig beeinträchtigen kann.
Ein altersgerechtes Gespräch ist
für Kinder und Jugendliche meist
viel weniger belastend als die
Ungewissheit.
(Krebsliga)
KLS
Psychische Gesundheitsschäden bei Erwerbslosen
Eine Berner Studie geht den Folgen der Erwerbslosigkeit
nach und zeigt auf, dass bei den befragten
Sozialhilfe Beziehenden in der Gemeinde Bern fast
drei Fünftel von ihnen davon ausgeht, dass das Lebensschicksal
nicht in ihren eigenen Händen
liegt. In der Gesamtbevölkerung ist nur rund ein
Fünftel der Menschen der gleichen Ansicht. Ebenfalls
rund drei Fünftel der Befragten erkennen in
ihrer Erwerbslosigkeit eine hohe psychische Belastung.
Die Berner Studie kommt zum Schluss:
Aus Sicht der Armutsbetroffenen ist der seelische
Schaden die wichtigste Folge der Erwerbslosigkeit.
Trauer, mangelndes Selbstwertgefühl, Motivationsverlust
sowie Zukunfts­ und Existenzängste gehören
zu den Symptomen. Diese Phänomene lassen
sich klinisch ins Spektrum der depressiven Störungen
einordnen.
(Hälfte/Moitié)
Des paquets neutres et uniformes
Wirtschaftskrise trifft auch
behinderte Menschen
Termindruck, Preiszerfall und Sparmassnahmen
beim Kanton und bei der IV setzen die Behindertenwerkstätten
unter Druck. «Unsere Auftragslage
ist ein Spiegelbild der wirtschaftlichen Entwicklung»,
sagt Hans­Rudolf Zaugg, Bereichsleiter Produktion
bei der Stiftung Silea, die geschützte Arbeitsplätze
im industriellen Bereich für Menschen
mit einer geistigen oder psychischen Beeinträchtigung
anbietet. Er ist überzeugt, dass Behindertenwerkstätten
die wirtschaftlichen Veränderungen
als Erste spüren. So etwa, wenn Firmen ausgelagerte
Arbeiten wieder selber erledigen oder in
Billiglohnländer verschieben. Was übrigbleibt,
sind oft kurzfristige Aufträge, die unter Termindruck
erfüllt werden müssen. Auch die zunehmende
Automatisierung führt laut Zaugg dazu,
dass in den Werkstätten simple «Handarbeiten»
fehlen.
(Pro infirmis)
Sind Bewerbungsgespräche immer wieder erfolglos,
kommt es bei Arbeitslosen verstärkt zu depressiven
Symptomen.
L’ONG The Smoke Free Partnership demande
l’introduction légale de paquets neutres et
uniformes en Europe. En Australie, les produits
du tabac sont vendus depuis le 1 er décembre
2012 uniquement dans des paquets
uniformes exempts de publicité. Le 19 décembre
2012, la Commission européenne
a publié sa proposition de directive en matière
de produits du tabac, dans laquelle
elle renonce aux paquets neutres et uniformes.
Elle prévoit que tous les paquets de cigarettes
et de tabac à rouler portent des
avertissements combinant texte et
image, mais elle laisse aux Etats­mem b­
res la possibilité de décréter individuellement
l’intro duction de paquets neutres
et uniformes. The Smoke Free Partnership
appelle les membres du Conseil
et du Parlement européen à renforcer
les prescriptions de la directive.
(Association suisse
pour la prévention du tabagisme)
Auch Behindertenwerkstätten spüren
den wirtschaftlichen Druck.
Foto Landschaftsverband Westfalen-Lippe
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Vitrine
HORIZONS
Longevity
André Simon
Danksagung
Hans Erni hat der nebenstehenden
Abbildung seines Werks
«Blaue Pferde» freundlicherweise
zugestimmt. Der Autor bedankt
sich hierfür herzlich.
Korrespondenz:
Dr. med. André Simon
Dörflistrasse 14
CH-8057 Zürich
andre.simon[at]hin.ch
To Hans Erni (*1909)
The art market in The Emperor’s city of Xi’an is located
within the south gate of the inner city walls.
While walking through the market, one can see small
alleyways on the right hand side of the street. There
are many stores where one can bargain for artworks
of all shapes and sizes. I entered one store, and between
typical painted scrolls and silk paintings, the
friendly shopkeeper showed me an old statue. He
liked to bargain, but there was little room for negotiation
in his prices. However, for a small number of
copper coins, the shopkeeper
eventually sold
me an old bronze
statue. The statue was
of a horse, and it was
very rusty. It seemed
to me that the shopkeeper
was pleased to
get rid of this cor -
roded and tarnished
old thing, which must
have been exposed to
the atmosphere for
some time. I brought
the statue home and
started to clean it. To
clean it, I had to polish
it vigorously, and to
my great astonishment
a tiny hole appeared in
the horse’s hind. From
the hole I saw and
removed a rice paper
scroll written in classical
Chinese. On this
barely legible and
partly indecipherable
flimsy piece of paper, an unknown calligrapher describes
Emperor HUANGDI.
黃 帝 / 黄 帝
The Emperor sought longevity. He learned that
there are many shades of colour. Some are temporary
like the yellowish colour of day light; some are
immortal like heavenly blue. Heavenly purple blue
was said to protect all Emperors. This is the reason
that this colour, known as Emperor’s blue, adorned
the palaces and many objects in it, as a colour of immortality,
The Emperor supposed that aged painters possess
the secret of longevity, so he decided to call all «bai
nián» painters (older than hundred years). Several
painters appeared, and the oldest was chosen to explain
all secrets concerning longevity.
In preparation, the vigorous painter Master Xú
separately mixed colour pigments with the oil of perfumed
plants, choosing diverse shades. He took essence
of red berries for its brilliance like sunshine,
essence of bamboo leaves for the colour of new grass,
indigo for intense blue, and for heavenly purple blue
he used a secret formula. Laying the colors side by side
on a palette, he gently fused them, but refrained from
mixing them together.
Afterwards, he took a pot of white of egg and
poured it over the
freshly fused colours.
The white of egg permitted
the blending of
the colours into a brilliant
rainbow. Every
time he needed a specific
colour, he extracted
it from this rainbow.
The Emperor
observed the painter
attentively, and noticed
that he inhaled the
fumes of the colour
essence oils deeply at
regular intervals. The
painter explained to
the Emperor, that regular
inhalation of special
fumes of the colour, such
as essence of perfumed
oils, lengthens life. Besides
the inhalation of
oils many dried substances
of colour provenances
like bamboo
leaves (green) or goji
fruits (red) are used in the preparation of delicious teas.
In the preparing of such teas, the painter observed
the resulting steam, which arose and hung about in
peculiar spiral form. This transient apparition, an accidental
beauty of nature, holds the painter tight in
his paint, forever. In the same way a painting of his
heavenly Emperor, painted in this precise instant,
remains for eternity.
Author’s notice:
Legend has it, that the Emperor Huangdi (2696–2598
BC) created the logograms used in the writing of Chinese
and had published the first book on medicine, in
which the prerequisites are health and longevity.
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Ausstellung
Exposition
HORIZONTE
HORIZONS
Mensch und Tier in der Kunst
Franziska Daniela Burkhardt
Fleisch und Produkte des Tieres waren für den Menschen
notwendig; von gewissen Tieren wurde er bedroht.
Das Tier wurde als Kraft, als göttliches Wesen,
Geist und Schutz verehrt, angebetet und gefürchtet.
Diese komplexe Haltung des Menschen gegenüber
dem Tier wird schon seit jeher bildlich dargestellt.
Versteckt in einem Schacht des prähistorischen
Höhlenheiligtums Lascaux (Perigord), wird ein stürzender
Mann mit Speer und erigiertem Penis gegenüber
einem Wisent mit herausquellenden Därmen
dargestellt, in der Höhle «Les Trois Frères» (Südfrankreich)
überrascht der «Sorcière», halb Mensch, halb
Hirsch. Knochen und Geweihe wurden mit Symbolen
und Zeichnungen graviert, und Jagdwaffen wurden
seit frühesten Zeiten kunstvoll verziert.
«Bei der Arbeit am ‹trabenden Rentier› fühlte ich
p lötzlich, wie ich am ganzen Körper zu zucken begann.»
Korrespondenz:
Franziska Daniela Burkhardt
Obere Gasse 12A
CH­4144 Arlesheim
fburkhardt[at]sunrise.ch
Meine ersten Tierbilder kratzte ich unmittelbar
in Kupferplatten. Da die Linien kaum sichtbar waren,
fand der Hauptprozess nicht über das Auge, sondern
über den «Bewegungssinn» statt, eine Körpererinnerung.
Haben damals die Künstler aus dieser Körpererinnerung
gearbeitet? Oft sind Stellen so gewählt, dass
die Abbildungen auf ein natürliches Felsenrelief, das
Teile des Tieres bereits wiedergibt, gearbeitet sind –
so als wären die Tiere auf dem Felsen erspürt worden.
Meine jetzigen Tierbilder entstehen nach längerem
Zusammensein mit den Tieren. Ich skizziere,
fotografiere und beobachte genau. Ebenfalls studiere
ich Skelett und Muskeln. Die Bilder entstehen dann
in einem Guss, ohne Entwurf, auf einem flachen, unübersichtlichen
Drucktisch. Ich arbeite einzig aus der
Erinnerung. Bei der Arbeit am «trabenden Rentier»
fühlte ich plötzlich, wie ich am ganzen Körper zu
zucken begann. Mir wurde bewusst, dass dies dem
Zucken der Rentiere entspricht, mit dem diese sich
gegen die Mücken wehren. Am meisten überraschte
mich dabei, dass dies durch eine akribische Arbeit im
Atelier (Umsetzen der Skizzen, Vermessen der Fotos,
Anatomiestudien) geschehen war und nicht im
Bann der unmittelbaren Begegnung mit dem Tier. Es
scheint, dass dieses genaue Hinsehen und die durch
das Tier geweckten Emotionen, die letztlich mehr mit
mir und meinen Gefühlen und weniger mit dem Tier
selber zu tun haben, zu einer kurzzeitigen Verschmelzung
mit dem Tier führen können. Giacometti schildert
ein solches Erleben, als er einen Hund modellierte.
Die Menschen in der Steinzeit haben die Tiere
sehr genau beobachtet, gejagte oder schon tote Tiere
ausgeweidet, sie kannten die Tiere sehr genau. Könnte
es sein, dass sie beim Darstellen der Tiere quasi zu diesen
wurden? Es gibt alte Mythen und Märchen, wo
Menschen für eine Zeit als Tiere unter diesen lebten
und von ihnen gewisse Eigenschaften erhielten.
Wenn man diese Vermutung weiterverfolgt,
würde das bedeuten, dass letztendlich der Moment
des Malens, Zeichnens, Gravierens entscheidend
und das fertige Bild nur ein Nebenprodukt ist? Die
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Exposition
HORIZONS
Tat sache, dass die Bilder manchmal an unzugängli–
chen und schlecht einsehbaren Orten angebracht
sind, häufig nicht als Gesamtheit eingesehen werden
können, würde die Vermutung verstärken, dass
es den Menschen um den Augenblick der Handlung
und nicht um das fertige Produkt, um das Sein und
nicht das Haben, ging.
bronzezeitlichen Messern gemeisselt, von Leuten,
die Hunderte von Kilometern reisten, um in diesem
Tal ihrem Kult nachzugehen.
In der neueren Zeit haben wir immer mehr das
ungetrennte Erleben verloren. Wir begannen, in Religion,
Leben, Medizin und Kunst aufzuspalten, und
in diesem Prozess wird das Tier in die Mythologie
Der Hauptprozess fand nicht über das Auge, sondern über den
«Bewegungssinn» statt, über eine Körpererinnerung.
Im Laufe der Zeit wurde das Tier durch die Domestikation
zum unentbehrlichen Helfer des Menschen.
Interessanterweise taucht in Göbekli Tepe,
der frühsten bekannten Tempelanlage in der Süd­
Ost­Türkei, die erste mir bekannte geometrisch stilisierte
Tierdarstellung auf, ein lebensgrosser Fuchs,
etwa im Zeitraum, als der Hund domestiziert wird.
Im Val Camonica in Norditalien gibt es fantastische
Gravuren aus der Bronzezeit. Auf offenem Felsen
sind wie in einem Bilderbuch Pflüge ziehende
Rinder, Pferde vor Wagen, Reiter und zahme Hunde
(sie tragen im Unterschied zum wilden Hund den
Schwanz nach oben), Jagdszenen, ein Mensch mit
Tierkopf gezeichnet. Auch in Südschweden entstehen
in dieser Zeit viele in den Felsen gemeisselte
Wagendarstellungen. In derselben Zeit werden im
hohen Norden Rentierjagden und Fischfang dargestellt.
Im Vallée des Merveilles nördlich von Nizza wurden
stilisierte Rinder in rot­erodierten Stein neben
eingebaut. In unserer Zeit taucht es in der Kunst auf,
wird gegessen, wir brauchen seine Haut und sein
Fell, es dient uns als Arbeits­ und Freizeitpartner,
wird zum Schmusetier, und in der Medizin wird es in
der Forschung und in Therapien eingesetzt.
Ausstellung vom 9.–20. April 2013
Franziska Burkhardt – Bilder und Objekte
KUNSTpART – Spalenberg 30, 4051 Basel
www.kunstpart.ch
Ausstellungsapéro: Dienstag, 9. April, 17–20 Uhr,
Finissage: Samstag, 20. April, 15–17 Uhr, mit Anwesenheit
der Künstlerin (auch donnerstags
18.30–20 Uhr).
Öffnungszeiten:
Dienstag–Freitag: 10–12 Uhr und 14–18.30 Uhr,
Donnerstag bis 20 Uhr
Samstag: 11–17 Uhr.
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ET ENCORE...
Des lieux de mémoire réels et imaginaires
Un lieu étroitement lié à
Sherlock Holmes: la Chute du
Reichenbach, près de
Meiringen («The Death of
Sherlock Holmes», illustration
originale par Sidney Paget,
1893).
* PD Dr. ès sc. soc. Eberhard
Wolff est licencié en sciences
culturelles, historien de
la médecine et membre de
la rédaction Histoire de
la médecine du Bulletin des
médecins suisses.
eberhard.wolff[at]saez.ch
Vous avez peut-être encore ces images télévisées en
mémoire: les familles des victimes du vol 111, New
York-Genève de la Swissair, disparu en mer près de
Halifax en 1998, ont été transportées dans la localité
côtière Peggy’s Cove, peu de temps après la catastrophe.
Elles regardent la mer. Cela a dû arriver là-bas –
dans les parages. Elles jettent alors des fleurs dans
l’océan. Les eaux côtières créent un lien avec le véritable
lieu de la catastrophe, bien qu’il soit imprécis et
inaccessible. Plus tard, on érigera deux mémoriaux,
l’un à Peggy’s Cove, l’autre à Bayswater, sur la rive
opposée de la St. Margaret’s Bay, en Nouvelle Ecosse,
au Canada. Ils forment ainsi un triangle équilatéral
avec le point de chute de l’avion.
Le deuil, dit-on, a besoin d’un lieu, d’un lieu si
possible concret. Ce qui explique sans doute le succès
de l’un des monuments les plus imposants des
dernières décennies: le mémorial des vétérans du
Vietnam à Washington DC. Ce n’est en rien un monument
aux héros, mais deux paisibles parois de
pierre noire s’élevant du sol où sont gravés les noms
de 58 272 soldats américains tués ou disparus. Jour
après jour, année après année, les familles et amis des
défunts sont venus et y viennent, ils touchent les
inscriptions et y déposent des milliers de souvenirs.
Les services du parc national les collectent, les inventorient
et les inscrivent au catalogue.
Le mémorial du Vietnam est un lieu artificiel (à
l’inverse du mémorial du 11 septembre à Ground
Zero). La guerre du Vietnam s’est déroulée au loin.
Cette guerre ne s’est pas passée à Washington, mais a
été éventuellement pilotée et ordonnée dans les édifices
gouvernementaux du voisinage. De par la large
acceptation du monument par la population, et
surtout par les familles, le lieu de la guerre du Vietnam
qui, pour beaucoup était abstrait, est devenu
concret – un morceau de Vietnam profondément
ancré dans le cœur des Etats-Unis, ou, plus précisément,
un symbole de la guerre menée par l’armée US
au Vietnam. La relation a été établie, a posteriori par
la population. Dès lors, les visiteurs se reflètent sur le
luisant du granit noir.
Non seulement le lointain, mais aussi l’imaginaire
se cherche ses lieux de mémoire. Pour cela, inutile
de penser au Monstre du Loch Ness. La Suisse
aussi possède des endroits où l’imaginaire se concrétise
par l’intermédiaire du lieu. Il suffit de penser à la
Tellsplatte (lieu à la mémoire de Guillaume Tell),
ainsi qu’au Rütli, où une idée abstraite a été associée
à un lieu concret et où plusieurs conceptions de la
Suisse se sont livrées dernièrement à des querelles
territoriales lors du pélerinage annuel.
La fiction devient plus réelle en des lieux
concrets. Meiringen, dans la vallée de Haslital, est
une localité de ce genre. Quiconque traverse l’endroit
passe devant le monument Sherlock-Holmes, le
musée Sherlock-Holmes et des panneaux de la
«Baker- Street» londonnienne, comme si Holmes
s’était reposé ici d’une année sur l’autre, ou du
moins, son véritable père spirituel. Pourtant, Arthur
Conan Doyle n’y est venu qu’une seule fois lors d’un
voyage en Suisse. Pour une nuit et un tour près de la
Chute du Reichenbach. Cela a suffi pour lui inspirer
l’idée d’y faire mourir son héros de roman lors d’un
duel avec Moriarty, son adversaire. Les deux hommes
se sont précipités des rochers dans le vide, offant
ainsi à l’auteur une pause pour reprendre son souffle.
Il y a quelques décennies, un joint-venture entre
la Sherlock Holmes Society de Londres et les programmes
de promotion du tourisme suisse faisait de
Meiringen le second lieu fictif/concret dédié à Holmes
(hormis l’adresse initialement inexistante du
221b Baker Street). Le bouquet final de cet ancrage
local resplendit dans un rocher situé près de la Chute
du Reichenbach. Une étoile blanche signale exactement
et concrètement le ressaut d’où les deux personnages
se sont précipités dans le vide, ce qu’ils
n’ont pas pu faire puisqu’ils n’ont jamais vraiment
existé. Pour les fans de Holmes, cela a suffi pour
transformer ce lieu Holmes imaginaire en un lieu
Holmes réel.
C’est ainsi qu’une abstraction, nos sentiments,
idées et identités s’associent volontiers avec des lieux
concrets. Qu’il n’en soit pas ainsi est d’autant plus
dérangeant. Dans le film «Up in the Air» le héros
Ryan Bingham (alias George Clooney), sans cesse en
voyage d’affaires, est d’une époustouflante absence
d’ancrage. Ces hôtels et aéroports toujours pareils
sont-ils sa demeure sérielle? De nos jours, les lieux ne
sont plus aussi hermétiquement et étroitement définis
que la Tellsplatte est profondément ancrée dans
les têtes.
Le mémorial des vétérans du Vietnam avait déjà
servi d’exemple dans les années 80. Il en existe de
petites copies mobiles qu’on transporte encore par
camion de ville en ville (www.themovingwall.org).
Le deuil possède ainsi un lieu de mémoire concret
qui se déplace jusque sur le pas des portes.
Eberhard Wolff*
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