Download Referat [6.3 MB] - Astrazenecafocus.ch

astrazenecafocus.ch

Download Referat [6.3 MB] - Astrazenecafocus.ch

Proktologisches „Potpourri“

Perianale Fisteln – eine crux?

Prof. Dr. Peter Buchmann

Chirurgische Klinik, Stadtspital Waid

Tièchestrasse 99

8037 Zürich

Nomenklatur

Fisteleinteilung:

sc = subcutan

i = intersphinkter

t = transsphinkter

s = supralevatorisch

e = extrasphinkter

Buchmann P. Lehrbuch der Proktologie, 4. Auflage, Hans Huber Bern 2002

Ätiologie und Pathogenese

Primäre Fistel

Abszesseinteilung

Differezialdiagnose

Primäre Fisteln

• ausgehend von Proktodealdrüse > Linea dentata

90 %

cryptoglandulär

Proktodealdrüsen

Buchmann P. Lehrbuch der Proktologie, 4. Auflage, Hans Huber Bern 2002

• Grundkrankheit

Sekundäre Fistel

Differezialdiagnose

Sekundäre Fistel

Grundkrankheiten:

- vom Darm ausgehend:

Differezialdiagnose

Sekundäre Fistel

Grundkrankheiten:

- von einem Trauma ausgehend = 3 % :

‣ M. Crohn 3 %

‣ Tuberkulose 1 %

‣ Colitis ulcerosa?

‣ Aktinomykose

‣ Geburtschaden > ano- / rectovaginal

‣ iatrogen

‣ Pfählungsverletzung

‣ autoerotische Manipulation

Sainio P. Fistula-in-ano in a defined population. Ann Chir Gynaecol 1984; 73: 219


Differezialdiagnose

Sekundäre Fistel

Grundkrankheiten:

- von der Haut ausgehend:

Differezialdiagnose

Sekundäre Fistel

Grundkrankheiten:

- von Gerschlechtskarankeiten ausgehend:

‣ Hidradenitis suppurativa [ekrine Drüsen]

‣ M. Verneuil [apokrine Drüsen]

‣ Dermoidzyste

‣ Lymphogranuloma venereum [Clamydien ]

= Nicolas – Favre – Krankheit

‣ Gonorhoe: Fisteln stammen aus Urogenitaltrakt

Differezialdiagnose

Sekundäre Fistel

Grundkrankheiten:

- von Malignomen ausgehend:

Differezialdiagnose

Sekundäre Fistel

Grundkrankheiten:

- von anderen Ursachen ausgehend:

‣ Teratom

‣ Chordom

‣ akute Leukämie

‣ Rektumkarzinom

chronische Fissur (unter Mariske durch) 3 %

‣ Bartholinitis

‣ Pilonidalfistel

Alters- und Geschlechtsverteilung

Primäre Fisteln

€ : = 3 : 1

Diagostik

1. Anamnese Ursache, Grundkrankheit

2. Inspektion Öffnung, Eiterfluss

3. Palpation Strang

4. digitale rektale derbe Stelle an Linea dentata, Eiteraustritt

Untersuchung

5. Proktoskopie Öffnung, Eiter auf Druck

6. Bildgebung

Buchmann P. Lehrbuch der Proktologie, 4. Auflage, Hans Huber Bern 2002


Verlauf primäre Fistel

palpabler Strang

Diagostik

Bildgebung

Goodsall - Regel

Fistulographie

9 3

Übereinstimmung = 68 %

Buchmann P. Lehrbuch der Proktologie, 4. Auflage, Hans Huber Bern 2002

MRI

Buchmann P. Lehrbuch der Proktologie, 4. Auflage, Hans Huber Bern 2002

Ultraschall:

- Endosono

- perineale Sono

Therapie

Primäre Fistel

Therapie

Primäre Fistel

1. keine Behandlung

1. keine Behandlung asymptomatisch

Therapie

Primäre Fistel

Therapie

Seton

1. keine Behandlung asymptomatisch

2. Setoneinlage

Buchmann P. Lehrbuch der Proktologie, 4. Auflage, Hans Huber Bern 2002


Therapie

Primäre Fistel

1. keine Behandlung asymptomatisch

2. Setoneinlage starke Entzündung

Therapie

Ergebnisse Seton

schneidender Seton bei hohen Fisteln:

nach 8 Jahren ( 2 – 14)

- Heilungsrate 100 %

- Inkontinenzrate 62 %

Christiansen A et al. Dis Colon Rectum 1986; 29: 454 – 5

drainierender Seton:

v kurzzeitig als Vorbereitung für Lappenplastik

v langzeitig bei M. Crohn

McCourtney JS et al. Br J Surg 1995; 82: 448 -52

Therapie

Primäre Fistel

1. keine Behandlung asymptomatisch

2. Setoneinlage starke Entzündung

3. Excision + Sphinkterspaltung

Therapie

Excision + Fistelspaltung

Inkontinenzrisiko

Risikogruppen:

• vorbestehende obstetrische Schäden

• anteriore Fistel bei Frauen

• St . analer Operateion

Therapie

Excision + Fistelspaltung

Inkontinenzrisiko

Inkontinenzrate nach Fistelspaltung

(n = 20 von 93 Inkontinenten)

€ posterior

intersph. (n=8) 8 0 1

transsph. (n=12) 4 8 2

Therapie

Primäre Fistel

1. keine Behandlung asymptomatisch

2. Setoneinlage starke Entzündung

3. Excision + Sphinkterspaltung

oberflächliche Lage

Lindsey I et al. Dis Colon Rectum 2004; 47: 1643 – 9

Höhe der inneren Öffnung

entscheidend


Therapie

Primäre Fistel

1. keine Behandlung asymptomatisch

2. Setoneinlage starke Entzündung

3. Excision + Sphinkterspaltung

oberflächliche Lage

4. Spaltung + Curettage

Therapie

Primäre Fistel

1. keine Behandlung asymptomatisch

2. Setoneinlage starke Entzündung

3. Excision + Sphinkterspaltung

oberflächliche Lage

4. Spaltung + Curettage distaler Verlauf

Therapie

Inkontinenzrisiko nach Spaltung und Curettage

keine Studien verfügbar

Da Fibrose am Fistelgrund belassen wird, weichen

die Sphinkterstümpfe nicht stark auseinander.

Riskogruppen wie bei Fistelexcision

Therapie

Primäre Fistel

1. keine Behandlung asymptomatisch

2. Setoneinlage starke Entzündung

3. Excision + Sphinkterspaltung

oberflächliche Lage

4. Spaltung + Curettage distaler Verlauf

5. Excision + Lappenplastik

Therapie

Lappenplastik

Wichitg: Lappen dick auspräparieren (mindestens mit M. mucosae)

Therapie

Primäre Fistel

1. keine Behandlung asymptomatisch

2. Setoneinlage starke Entzündung

3. Excision + Sphinkterspaltung

oberflächliche Lage

4. Spaltung + Curettage distaler Verlauf

5. Excision + Lappen- proximal; bei blanden

plastik

Verhältnissen

Buchmann P. Lehrbuch der Proktologie, 4. Auflage, Hans Huber Bern 2002


Therapie

Primäre Fistel / Ergebnisse Lappenplastik

Heilungsrate

Therapie

Primäre Fistel / Ergebnisse Lappenplastik

Lernkurve

erste Operation 70 % - 75 %

Rezidivoperation

77 % oder schlechter

De Lorenzi D et al. Langenbecks Arch Chir 1997; 114 Suppl : 547

Schouten et al. Dis Colon Rectum 1999; 42: 1419

bei prox. innerer Öffnung 93 %

Buchmann P, Klotz HP. Br J Surg 1992; 79 Suppl :129

Schouten et al. Dis Colon Rectum 1999; 42: 1419

Ortz H, Marzo J. Br J Surg 2000; 87: 1680

Therapie komplexer Fisteln

Hufeisenabszesse / - fistel

Therapie komplexer Fisteln

Hufeisenabszesse / - fistel

• meistens nur 1 innere Öffnung

• Abszess zu 1 Fistel umwandeln

• Fistelsanierung: 1. Drainage

2. Seton

3. Lappenplastik

Buchmann P. Lehrbuch der Proktologie, 4. Auflage, Hans Huber Bern 2002

Buchmann P. Lehrbuch der Proktologie, 4. Auflage, Hans Huber Bern 2002

Therapie

Primäre Fistel

1. keine Behandlung asymptomatisch

2. Setoneinlage starke Entzündung

3. Excision + Sphinkterspaltung

oberflächliche Lage

4. Spaltung + Curettage distaler Verlauf

5. Excision + Lappen- proximal bei blanden

plastik

Verhältnissen

6. Versiegelung

Therapie

Versiegelung mit Fibrinkleber

randomisierter Vergleich (n = 30 €, 12 ): Heilungsrate

konventionelle Chirurgie vs Beriplast

einfache Fisteln 7 / 7 (100%) 3 / 6 (50%)

Inkontinenz ˘ ˘

komplexe Fisteln 2 / 16 (13%) 9 / 13 (69%)

Inkontinenz: Seton 2 / 13 ˘

Lappen 1 / 3

Komplexe Fistelsysteme zuerst Curettage + Fibrinklebung

Lindsey I et al. Dis Colon Rectum 2002; 45: 1608 - 15


Therapie

Versiegelung mit Fibrinkleber: Langzeitergebnisse

n = 48: davon 39 cryptoglandulär; 5 M. Crohn; 7 diverse

Heilung

Tisseel l. Versiegelung 29 / 48

2. Versiegelung 4 / 8

nach 22 Monaten (6 – 46) 33 / 48 (69 %)

späte Rezidive > 6 Monate = 3

hohe Erfolgsrate, wenig Komplikationen, selten späte Rezidive

Sentovich SM Dis Colon Rectum 2003; 46: 498 -502

Therapie

Versiegelung mit Fibrinkleber: Langzeitergebnisse

n = 39: davon 22 cryptoglandulär; 13 M. Crohn; 4 Pouchanastomosen

komplexe Fisteln

Heilung

Tisseel cryptoglandulär 5 / 22

M. Crohn 4 / 13

Anastomosen 3 / 4

nach 23 Monaten ( 6 – 36) 12 / 39 (31 %)

Vorbehandelte : 1. Behandlung 22 % / 38 %

Rezidive meist innert 3 Monaten, spätestens nach 11 Monaten

• komplexe Fisteln sprechen schlecht auf Versiegelung an

• wegen der niedrigen Komplikationsrate trotzdem

Loungnarath R Dis Colon Rectum 2004; 47: 432 - 6

Therapie

Primäre Fistel

1. keine Behandlung asymptomatisch

2. Setoneinlage starke Entzündung

3. Excision + Sphinkterspaltung

oberflächliche Lage

4. Spaltung + Curettage distaler Verlauf

5. Excision + Lappen- proximal bei blanden

plastik

Verhältnissen

6. Versiegelung noch nicht etabliert

Cours de colo-proctologie, Genève

Perianal Crohn‘s disease

Treatment

1. wait and see the course of the natural history of the lesion

2. therapy of the concomitant intestinalmanifestation

3. conservative therapy concentratingon the perianal disease

4. minorlocal surgery

5. extended surgery

M. Crohn

M. Crohn

Surgical principles

do as much as needed

and as little as possible

John Alexander Williams

1. Fuchsbaufistel ausserhalb Sphincter ani exzidieren

2. Seton unkomplizierte Fistel

3. Lappenplastik, erst wenn lokal und intestinal ruhig


PerianaleFisteln - eine crux?

PerianaleFisteln - eine crux?

nein

ja

in 70 – 80 %

bei primären, cryptoglandulären Fisteln

in 20 - 30 %

bei primären, cryptoglandulären Fisteln

und

bei komplexen Fisteln (zB M. Crohn)

Weitere Magazine dieses Users
Ähnliche Magazine