Wie wichtig ist Kompressionstherapie? - Werner Sellmer

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Wie wichtig ist Kompressionstherapie? - Werner Sellmer

praxis

Ulcus cruris venosum

Wie wichtig ist

Kompressionstherapie?

Die „Bonner Venenstudie der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie“ aus

dem Jahr 2003 gibt die Anzahl der von einem Ulcus cruris betroffenen

Menschen mit 80.000 an. Diese Zahl deutet im Vergleich zu älteren Studien

darauf hin, dass weniger Patienten unter einem Ulcus cruris venosum leiden.

Forschungsleistung und Weiterentwicklung von Qualität in der Pflege

haben ihren Anteil daran. Was müssen Pflegende über die Behandlung

eines Ulcus cruris wissen? Worauf ist besonders zu achten?

Krankheitszustände, die sich aus

Störungen des venösen Rückflusses

an den unteren Extremitäten

ergeben, werden unter dem Begriff

chronisch-venöse Insuffizienz (CVI) zusammengefasst.

In Folge dieser CVI kann

sich ein Ulcus cruris venosum (gemeinhin

auch „offenes Bein“ genannt) ausbilden.

Verschiedene Krankheitsbilder

fördern die Entstehung der CVI, zum

Beispiel Krampfaderleiden (Varikosis),

Thrombose der tiefen Beinvenen (Phlebothrombose),

oberflächliche Thrombophlebitis

oder ein akutes Trauma, das

sowohl die oberflächlichen als auch die

tiefen Venen schädigen kann. Einen negativen

Einfluss haben auch stehende

Fertige Wicklung nach Pütter.

oder sitzende Tätigkeiten, Bewegungsmangel,

hormonelle Einflüsse, wie

Schwangerschaft/Pille, beengende Kleidung

und Übergewicht.

Das durch eine schlechte Stoffwechselsituation

(trophisch) gestörte Gewebe

bildet einen Defekt, der von der Lederhaut

bis zur Unterhaut reicht. Eine Minderversorgung

des Bindegewebes führt

zu einer Wunde, die schlecht abheilt

und eine aufwändige Therapie erfordert.

Ein Ulcus cruris venosum, das innerhalb

eines Jahres nicht abgeheilt ist, wird als

therapieresistent bezeichnet.

Das Auftreten hängt stark vom Alter

ab. Bis zum 40. Lebensjahr gibt es kaum

Erkrankte, danach steigt die Häufigkeit

an. Zirka 80% aller Beingeschwüre sind

venösen Ursprungs. Etwa 10% entstehen

durch arterielle Durchblutungsstörungen.

Daneben gibt es noch andere Formen:

ÿ Ulcus cruris mixtum (venösen und

arteriellen Ursprungs)

ÿ Ulcus cruris traumaticum

ÿ Ulcus cruris bei Dermatosen

ÿ Ulcus cruris infectiosum

ÿ Ulcus cruris neoplasticum

ÿ Neurogenes Ulcus cruris

ÿ Genetische Defekte

Ein Ulcus crusis venosum tritt vor allem

an den Unterschenkelinnenseiten, insbesondere

der Knöchelregion auf und kann

dabei mannigfaltige Formen annehmen:

rund, oval, lang gestreckt, gezackt, bizarr

bis hin zum Manschettenulkus, das den

kompletten Unterschenkel umrundet.

Oftmals ist der Wundgrund gelblich belegt.

Blutig-trübes Wundexsudat deutet

auf eine Infektion hin. Nekrotische Gewebsanteile

lassen auf eine arterielle Störung

bzw. Mitbeteiligung schließen. Die

Wundumgebung ist durch die trophische

Hautstörung unterschiedlich stark verändert:

entzündet, schuppig, gerötet, verhärtet,

gelblich verfärbt. Großflächige

Ulcera sind meist schmerzfrei, da durch

die anhaltende Schädigung die Nerven

der Haut zerstört wurden. Während des

Heilungsprozesses können verschiedene

Komplikationen wie Infektion bis zur

Erysipelausbildung, Kontaktallergien/Ekzeme

(bis hin zum generalisierten Ekzem),

ausgelöst durch zum Beispiel Salben, Lokalantibiotika

oder Wundauflagen und

Karzinomentwicklung, als Spätfolge nach

jahrelangem Verlauf die Heilung negativ

beeinflussen.

Anamnese und Diagnostik

Die Vorgeschichte des Patienten beeinflusst

zugleich Krankheit und Heilungsverlauf.

Sowohl die Familienanamnese als

Foto: Protz

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Heilberufe 4.2007


praxis

Kerstin Protz

Krankenschwester,

Managerin im Sozial- und

Gesundheitswesen

auch die Eigenanamnese des Patienten

bezüglich Gefäßvorerkrankungen werden

abgefragt. Zusätzliche begleitende

Erkrankungen wie zum Beispiel Diabetes,

pAVK, aber auch vorangegangene Erkrankungen

und Operationen sind ebenfalls

wichtige Untersuchungskriterien. Informationen

über den Lebenswandel und

die Lebensumstände des Patienten wie

Ernährung, insbesondere Übergewicht

(BMI-Erfassung), Rauchen/Alkoholkonsum,

stehende/sitzende Tätigkeit und

Bewegungsmangel fließen ebenfalls in

die Anamnese ein. Zusätzlich aufschlussreich

sind systemische Faktoren wie Alter,

Medikamente, Infektionen, allgemeiner

körperlicher und psychischer Zustand.

Zudem werden die Dauer der bestehenden

Ulzeration/en und die bisherige Therapie

wie Kompression, Wundversorgung

und Hautpflege erfasst.

Verschiedene Untersuchungsmethoden

geben Aufschluss über Zustand und

Entwicklung des Beingeschwürs. Zuerst

erfolgt eine Palpation der Arterienpulse

sowie eine Inspektion auf Wundlokalisation

und Beschaffenheit, Entzündungszeichen

und trophische Störungen der

Haut sowie gegebenenfalls sicht-/tastbare

Varizen. Aus einem Wundabstrich oder

der detaillierteren PE (Probeexzision) ergeben

sich genaue Erkenntnisse über eine

mögliche Keimbesiedelung oder Infektion.

Der Zustand und die Beteiligung der

arteriellen und venösen Durchblutungsverhältnisse

werden mittels Ultraschall in

der Dopplersonografie erfasst.

Die Erhebung des Knöchel-Arm-

Druck-Index (KADI) zeigt den Grad

einer gegebenenfalls vorhandenen arteriellen

Mitbeteiligung an. Mit einer

Blutdruckmanschette wird der systolische

Druck am Oberarm und am Fußknöchel

gemessen. Aus der Division von

Knöchel- durch Armarteriendruck ergibt

sich der Wert des KADI. Ein Ergebnis

von unter 0,8 weist bereits auf eine pAVK

hin. Das Anlegen einer Kompression

bei diesem Krankheitsbild riskiert eine

Sauerstoffunterversorgung des Gewebes

mit unter Umständen gravierenden Auswirkungen

(z.B. Nekrose, Amputation).

Alle Kompressionsmaßnahmen, inklusive

Druckwertermittlung, sind auf ärztliche

Anordnung durchzuführen.

Die Phlebografie ist eine radiologische

Untersuchung, die durch Einfärbung

mit Kontrastmitteln gegebenenfalls

vorhandene Thromben oder Venenverengungen

sowie -verschlüsse kenntlich

macht. Durch eine Blutuntersuchung

sind Störungen in der Blutgerinnung,

aber beispielsweise auch eine zusätzlich

beeinflussende Diabeteserkrankung feststellbar.

Die Entnahme einer Biopsie

(Gewebeprobe) dient zum Ausschluss

eines Karzinoms (z.B. Spinaliom, Plattenepithelkarzionom).

Die sicht- und

tastbaren Hautveränderungen durch die

chronisch-venöse Insuffizienz lassen sich

über die Gradeinteilung nach Widmer

erfassen. Diese Einteilung ist im deutschsprachigen

Raum weit verbreitet. Pathologische

Veränderungen des intravasalen

Blutflusses werden nicht abgebildet. International

weit verbreitet ist die CEAP-

Klassifikation, die zusätzlich anatomische,

ethiologische und pathophysiologische

Aspekte berücksichtigt.

K ADI-Ei ntei lu ng

” KADI < 0,5

Überweisung zum Gefäßspezialisten;

keine Kompressionstherapie

” KADI < 0,8–0,5

pAVK mitzum Beispiel begleitender

Claudicatio intermittens

(Schmerzen); gegebenenfalls

leichte Kompression 15–20 mmHg

bis zur vom Patienten tolerierten

Druckstärke

” KADI < 1–0,8

Leichte pAVK; Kompressionstherapie

bis ggf. 40 mmHg möglich

” KADI > 1,00

Normalwert; Kompressionstherapie

angezeigt

Achtung: Durch arterielle Verkalkungen

kann es zu einer fälschlichen

Erhöhung des KADI kommen

(insbesondere bei der für Diabetiker

typischen Mönckebergsklerose)!

Therapie

Am Beginn der Therapie steht die Beseitigung

der Entstehungsursachen.

Das Hauptaugenmerk liegt auf der

Ausschaltung des venösen Rückflusses

(Beseitigung von Ödemen und Dermatoliposklerose)

und einer Optimierung

der Nähr- und Sauerstoffversorgung von

Haut und Gewebe. Zum Teil sind operative

Maßnahmen wie Varizenstripping

oder -verödung, Fasziotomie, Ulkusexzision

und Ulkusdeckung (z.B. Meshgraft-,

Vollhaut-, Lappenplastik) notwendig.

In der konservativen Therapie kommen

neben einer adäquaten Kompression

gegebenenfalls zusätzlich apparative intermittierende

Kompression, Bewegung

und Sport, ausgewogene Ernährung

und Flüssigkeitszufuhr, Reduktion von

Übergewicht, manuelle Lymphdrainage,

Wechselbäder beziehungsweise Beine

zweimal täglich für etwa 5–10 Minuten

mit kaltem Wasser (16–18°C) abduschen

sowie eine lokale Ulkustherapie

zum Einsatz.

Lokale Therapie

Zu Beginn der lokalen Therapie erfolgt

eine Wundreinigung durch chirurgisches

(gegebenenfalls zur Schmerzvermeidung

vorab Lokalanästhesie mit EMLA ®

Creme), autolytisches, enzymatisches,

biochirurgisches oder ultraschallassistiertes

Debridement (UAW). Eine bestehende

Infektion wird durch Einsatz

von zeitgemäßen Antiseptika wie Octenisept

® oder Polyhexanidlösung sowie

silberhaltige Wundauflagen behandelt.

Unzeitgemäße Produkte wie Lokalantibiotika,

Farbstoffe, Fettsalben und -gazen

bergen das Risiko, in der ohnehin schon

gereizten Wundumgebung Hautmazerationen

und Kontaktallergien auszulösen.

Als Wundrandschutz sollte ein spezieller

Hautschutz wie Cavilon ® zum Einsatz

kommen; bei trockener, schuppiger

Umgebungshaut werden harnstoffhaltige

Produkte (z.B. Allpresan ® , Atrac-Tain

® ) empfohlen. Auf Grund der

häufig problematischen Umgebungshaut

ist die Anwendung von Wundauflagen

ohne Klebeflächen zur Abdeckung empfehlenswert.

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praxis

Grundlagen: Anlagetechnik Kompression

Unterstützend sollte der Patient über

eine Rezidivprophylaxe informiert sein

und folgende Dinge berücksichtigen:

ÿ Tragen flacher Absätze (max. 5–6 cm)

und nicht beengender Kleidung

ÿ Beine zwischenzeitlich hochlegen und

nicht übereinander schlagen

ÿ Meiden von Temperaturen über 28°C

(Wärmflasche, heißes Baden) und direkter

Sonneneinstrahlung

ÿ Gewichtsreduktion bei Übergewicht

und kein Heben schwerer Gegenstände/Kraftsport

(erhöhter Druck in den

Venen)

Kompression nützt nur bei

Bewegung

Der durch Kompression erzeugte Druck

verengt auf physikalische Weise die Gefäße.

In der Folge steigert sich die Fließgeschwindigkeit

des Blutes. Allerdings

kann dieser Effekt nur greifen, wenn

Eigenbewegung gewährleistet ist. Patienten

müssen darüber aufgeklärt und

angehalten werden, sich mit angelegter

Kompression zu bewegen und gymnastische

Übungen wie Fußkreisen und

-wippen durchzuführen. Eine trendige

Möglichkeit ist Nordic Walking. Die Anstrengung

der Beinmuskulatur verstärkt

den Abstrom des Blutes durch die Venen

und massiert aufgequollenes Gewebe aus

(Reduktion von Ödemen und Dermatoliposklerose).

Zusätzlich mindern sich

eventuell vorhandene Schmerzen.

Wesentlich für eine effiziente Kompressionstherapie

sind die bestehenden

Druckwerte. Bei einer manuellen Wickelung

ist der vorhandene Anlagedruck

nur abzuschätzen. Ein spezielles

Messgerät Kikuhime ® ermöglicht eine

Druckmessung unterhalb des Kompressionsverbandes

durch eine flache Sonde.

Der angeschlossene Monitor zeigt den

tatsächlichen Kompressionsdruck an.

Buch-ti pp!

Im April erscheint die überarbeitete 4.

Auflage des Buches von Kerstin Protz:

„Moderne Wundversorgung“, Elsevier

GmbH, ISBN 978-437-27881-5, 19,95 €

” Kompression vor dem ersten Aufstehen anlegen.

Ambulante Patienten werden gebeten, zirka 30 Minuten vor dem Pflegediensteinsatz

die Beine hochzulegen oder kalt abzuduschen

” Jede Kompression vorab unterpolstern (z.B. mit Einmalwattebinden oder wiederverwendbaren

Polsterbinden wie Rosidal ® soft)

” Direkt unterhalb des Großzehengrundgelenks beginnen und dabei dem weiteren

Zehenverlauf folgen; der Fuß sollte dabei in Funktionsstellung (= rechter Winkel

zur Wade) stehen

” Bindenanfang mit zwei Kreistouren fixieren

” Binde so führen, dass in den Bindenwinkel geschaut werden kann

” Die Bindenbreite sollte nicht größer sein als der Durchmesser des zu umwickelnden

Körperteils (Kompressionsverband am Unterschenkel liegt zwischen 8–10 cm

Breite); es werden mindestens zwei Binden benötigt

” Abnehmendes Druckgefälle von herzfern zu herznah herstellen; zur Herstellung

dieses Druckgefälles Binden mit gleichbleibendem Andruck (Zug) anlegen

” Bindenrolle immer unmittelbar auf der Haut führen, so dass sich die Binde an das

Bein anmodelliert; Binde nicht vom Körper wegziehen

” Zu straffes Anziehen einzelner Bindentouren stört das Druckgefälle und kann bei

Einschnürungen zu einer venösen Stauung (Erhöhung des Thromboserisikos),

nervalen Druckschäden oder Nekrosen führen

” Bei zu geringem Andruck unterbleibt die angestrebte Förderung des venösen

Rückstroms

” Keine Verwendung von so genannten „Schwiegermüttern“ – Verletzungsgefahr!

Pflasterstreifen zum Fixieren des Bindenabschlusses verwenden

” Verwendung von Druckpolstern und Pelotten kann die Effektivität der Kompressionswirkung

zusätzlich verstärken

Kompressionsmöglichkeiten

Kompressionsstrümpfe nach Maß:

ÿ Kompressionsstrümpfe KKl 1–4 nach

Maß (je nach Indikation, meist als

Kniestrümpfe)

ÿ KKL 1: 18,4–21,2 mmHg; leichte

Kompression; zur Thromboseprophylaxe

bei beginnender Schwangerschaftsvarikosis,

bei Schwere- und

Müdigkeitsgefühl in den Beinen, bei

geringfügiger Varikosis mit wenig

Ödemneigung, bei CVI Grad I nach

Widmer

ÿ KKL 2: 25,1–32,1 mmHG; mittlere

Kompression; bei CVI Grad II nach

Widmer, bei ausgeprägter Schwangerschaftsvarikosis,

nach Verödung oder

der Operation von Varizen zur Unterstützung

des Heilungserfolgs postoperativ,

bei Schwellungszuständen nach

Abheilung geringfügiger Ulzera, nach

oberflächlicher Thrombophlebitis

ÿ KKL 3: 36,4–46,5 mmHg; kräftige

Kompression; bei CVI Grad III nach

Widmer, nach Thrombose, bei sekundärer

Varikosis, bei Folgezuständen

der postthrombotischen venösen Insuffizienz

bei ausgeprägter Ödemneigung,

Dermatoliposklerose und/oder

Atrophie blanche sowie ebenso bei der

Abheilung rezidivierender Ulcera

ÿ KKL 4: über 49 mmHg (häufig 60

mmHg); sehr kräftige Kompression;

bei Lymphödem, Elephantiasis

Vor einer individuell angepassten

Strumpfversorgung stehen eine Ödemreduktion

sowie eine Abheilung des Ulkus

im Vordergrund. Sofern eine operative

Beseitigung der Krankheitsursache nicht

möglich ist, muss der Patient aufgeklärt

und darauf eingestellt werden, Kompressionsstrümpfe

ein Leben lang zu tragen.

Statistiken belegen, dass ca. die Hälfte

der verordneten Kompressionsstrümpfe

nicht getragen wird. Deshalb ist durch

Aufklärung und Gespräche die Akzeptanz

der Patienten gegenüber dieser Therapiemaßnahme

zu festigen.

Fotos Protz

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praxis

links: Ansatz der ersten Binde bei Wicklung nach Pütter.

rechts: Überziehen eines Schlauchverbandes über Pütter-Wicklung.

Nicht nur ein konstanter Anlagedruck

wird durch die Kompressionsstrümpfe

nach Maß erzeugt, sie bieten

zusätzlich die Sicherheit, dass sie nicht

verrutschen oder auftragen. Auch die

Schuhe passen besser. Um Druckstellen

oder Schnürfurchen zu vermeiden, ist

auf ein faltenfreies Anziehen zu achten.

Spezielle Anziehhilfen erleichtern das

Anlegen der Strümpfe. Grundsätzlich

sind diese Anziehhilfen als Hilfsmittel

verordnungsfähig. Kompressionsstrümpfe

müssen über Nacht ausgezogen werden.

Modebewusste Anwender haben

die Möglichkeit, aus einer Vielzahl

trendiger Farben zu wählen. Vorzeitiger

Verschleiß oder eine Veränderung des

Krankheitsbildes kann eine vorzeitige

Verschreibung rechtfertigen, generell

sind aber pro Halbjahr ein Paar Kompressionsstrümpfe

verschreibungs- und

von der Krankenkasse erstattungsfähig.

Strumpfsysteme:

ÿ JOBST UlcerCARE ® : Kompressionssystem

aus zwei Komponenten; ein

medizinischer Kompressionsstrumpf

mit Reißverschluss und ein Kompressionsunterziehstrumpf

üben zusammen

am Knöchel einen Druck von

40 mmHg aus.

ÿ Rosidal ® mobil (System Tubulcus ® ):

Kompressionsfertigverband KKl 3

(40 mmHg); wird im Basispack mit einer

praktischen Anziehhilfe geliefert.

ÿ Mediven ® ulcer kit: Kompressionssystem

aus zwei Komponenten mit

Silber; ein medizinischer Kompressionsverband

mit 20 mmHg im Fesselbereich

und ein Strumpfverband

mit 20 mmHg im Fesselbereich (=

insgesamt 40 mmHg, d.h. zusammen

KKl 3). Der Strumpfverband enthält

elementares Silber, welches in das Fadenmaterial

eingewirkt ist.

ÿ Venotrain ® ulcertec: Das Kompressionsstrumpfset

besteht aus einem Oberstrumpf

mit Rhomboid-Gestrick mit

30 mmHg im Knöchelbereich und

zwei Unterziehstrümpfen mit je 10

mmHg im Knöchelbereich (insgesamt

40 mmHg, d.h. zusammen KKL 3)

ÿ Saphenamed ® UCV: Zweilagiges

System, das aus einem Unterziehstrumpf

mit integrierter Anziehhilfe

und einem Überstrumpf besteht.

Durch den zusätzlichen Einsatz des

Oberstrumpfes entsteht ein Druck von

zirka 40 mmHg im Fesselbereich.

Bei allen Strumpfsystemen verbleibt der

Unterziehstrumpf über Nacht am Unterschenkel.

Der Überziehstrumpf wird nur

tagsüber getragen. Eine Ausnahme bildet

der Kompressionsverband Rosidal ® mobil,

der nur aus einem Strumpf besteht

und Tag und Nacht bis zum nächsten

Verbandwechsel belassen bleibt.

Kurzzugbinden

Kurzzugbinden zeichnen sich durch

einen hohen Arbeitsdruck (Druck bei

Muskelkontraktion) und einen niedrigen

Ruhedruck (Druck bei ruhendem

Bein/Muskelentspannung) aus. Der

Arbeitsdruck kann bis in die tiefen Venen

rückflussfördernd wirken. Je nach

Beinumfang werden mindestens zwei

Kurzzugbinden benötigt. Zeitgemäße

Anlagetechniken sind zum Beispiel die

Wickelung nach Pütter oder Sigg.

Das Fertigset Rosidal ® sys, bestehend

aus Schlauchverband, Polsterbinden, jeweils

zwei Kurzzugbinden (8 und 10 cm),

Fixierpflaster, kohäsiver Fixierbinde und

einem Waschbeutel, beinhaltet alle notwendigen

Bestandteile für eine adäquate

Unterschenkelkompression.

Zinkleimbinden

Zinkleimbinden werden feucht angewickelt

und erzeugen den notwendigen

Kompressionsdruck durch Aushärten.

Zu Beginn der Therapie bewirken sie

eine schnelle Entstauung. Die getrockneten

Binden sind nicht elastisch. Daher

nimmt der Anlagedruck ab, wenn sich

der Beinumfang, etwa bei Ödemreduktion,

vermindert.

Mehrlagenbindensysteme:

ÿ Profore ® : Spezieller Vierlagenverband

ÿ ProGuide ® : Spezieller Zweilagenverband

ÿ 3M Coban: Zweilagenkompressionssystem

Die Bindensysteme haben den Vorteil,

dass die angelegte Wickelung nicht verrutscht

und den Anlagedruck konsequent

bis zum nächsten Verbandwechsel (bis zu

sieben Tage) hält. Allerdings sind diese

Systeme nicht wieder verwendbar.

Apparative intermittierende

Kompression

Durch eine elektrische Pumpe (z.B. Hydroven

M, Phlebo-Press ® ) wird bei der

apparativen intermittierenden Kompression

(AIK) in einem am Bein angelegten

Ein- oder Mehrkammerluftkissen ein

variabler Druck erwirkt. Dieses System

verbessert die Blutzirkulation ohne Einsatz

der Muskelpumpe und sorgt gleichzeitig

für eine Druckentlastung in den

Ruhephasen.

Der Einsatz der AIK ist abhängig

vom Therapieplan und wird in individuell

abgestimmten Intervallen über

dem Kompressionsverband des Patienten

angewandt. Die AIK ist von den Kostenträgern

als Hilfsmittel anerkannt und somit

nicht budgetrelevant. Eine manuelle

Lymphdrainage durch einen Lymphtherapeuten

sollte ergänzend in festgelegten

Abständen erfolgen (zur Sicherstellung

des Abflusses aus dem Lymphsystem).

Fazit fü r di e Pr axis

Die erfolgreiche Kompressionstherapie

ist für die Abheilung des venösen Beingeschwürs

wichtig. Es ist zu hoffen, dass

weiterhin wirtschaftliche, leicht anzuwendende

und vor allem vom Patienten

angenommene Kompressionsverbände

entwickelt werden. Nur wenn die Patienten

mitarbeiten und sie den Verband

tolerieren, kann eine optimale Abheilung

des Ulcus cruris venosum stattfinden.

kontext

Kerstin Protz

Bachstr. 75, 22083 Hamburg

Die Gradeinteilung der CVI nach Widmer

finden Sie unter www.heilberufe-online.de

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