Leitliniengerechte Therapie bei diabetischem Fußsyndrom

gefaess.org

Leitliniengerechte Therapie bei diabetischem Fußsyndrom

Ä

CME Zertifizierte

Continuing Medical Education

Fortbildung

H. Reike

Mariannen-Hospital, Werl

Webtipps

www. ag-fuss-ddg.de

Die Arbeitsgemeinschaft “Diabetischer

Fuß” der Deutschen Diabetes Gesellschaft

möchte die interdisziplinäre Versorgung

von Menschen mit Diabetes mellitus und

Fußkomplikationen verbessern. Aufgaben

sind z. B. das Qualitätsmanagement und

die Zertifizierung ambulanter und stationärer

Fußbehandlungseinrichtungen.

www.bnk.de

Auf den Webseiten der „Diabetic Foot Study

Group“ (DFSG) finden Sie Informationen

zu Veranstaltungen, Seminaren und

Workshops. Jährlich werden neue Entwicklungen

und Studienergebnisse in

einem Report veröffentlicht.

www.eurodiale.org

Eurodiale ist ein Zusammenschluss von

führenden europäischen Zentren, die sich

mit dem diabetischen Fußsyndrom beschäftigen,

um ein unabhängiges, multisiziplinäres

wissenschaftliches Netzwerk

zu gründen.

Diabetisches

Fußsyndrom

Leitliniengerechte Therapie

Zusammenfassung

Das Syndrom des diabetischen Fußes ist eine diabetesassoziierte Komplikation, die am Ende

mit der Amputation einer oder beider Extremitäten einhergehen kann und damit sowohl für

den Einzelnen als auch für die Gemeinschaft ein großes Problem darstellt. In Deutschland

ist die Amputationsrate trotz zunehmender Aufmerksamkeit auf das Thema nicht gesunken,

sondern eher noch gestiegen, obwohl eine drastische Senkung möglich ist, wie in spezialisierten

Einrichtungen gezeigt werden konnte. Die Betreuung dieser Patienten muss daher

dringend flächendeckend verbessert werden. Diesem Beitrag sind nationale und internationale

Leitlinien zur Diagnostik und Therapie zugrunde gelegt. Allerdings muss immer wieder

betont werden, dass der Evidenzgrad für die meisten Empfehlungen noch weiter erhöht

werden muss.

Schlüsselwörter

Diabetisches Fußsyndrom · Diabetes mellitus · Amputation · Leitlinien

CME 2005 · 3(1):27–37 · DOI 10.1007/s11298-006-0036-9 · © Sprin ger Me di zin Ver lag 2006

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1.2006 äCME


Diabetisches Fußsyndrom

Definition und Epidemiologie

Das diabetische Fußsyndrom geht mit

erhöhter Gefahr für eine Verletzung am

Fuß und erhöhter Amputationsgefahr

einher

7 Amputationsrate: 29.000/Jahr

Das diabetische Fußsyndrom beschreibt eine diabetesassoziierte Folgekomplikation, die mit einer erhöhten

Gefahr für eine Verletzung am Fuß und damit einer erhöhten Amputationsgefahr der unteren Extremität(en)

einhergeht. Als hartes Kriterium für den Endpunkt der Erkrankung steht damit die Anzahl von Amputationen

der unteren Extremität sowie die Anzahl von nicht traumatisch bedingten Verletzungen der Füße. Während bisher

immer wieder die magische Zahl von 22.000 Amputationen in Deutschland bei Diabetikern pro Jahr genannt

wurde, muss nach einer Untersuchung des wissenschaftlichen Institutes der Ortskrankenkassen von einer

deutlich höheren Anzahl von Amputationen ausgegangen werden: Bei einer Untersuchung an 1337 Krankenhäusern

wurden die Codes für die operativen Prozeduren am Fuß (OPS-Codes) mit dem Diagnosekode für

Diabetes mellitus (ICD 10: E.10.x oder E11.x) kombiniert: Es ergab sich eine 7 Amputationsrate von 29.000

bei Patienten mit Diabetes mellitus im Jahr 2001mit einer Steigerung in der Folgeuntersuchung der Jahre 2002

und 2003 [3, 4].

Pathophysiologie

Unter dem Begriff „diabetischer Fuß“

lässt sich eine Vielzahl unterschiedlicher

Krankheitsbilder subsumieren

7 Risikofaktoren

7 Komplikationen

Eine gestörte Infektabwehr und vermindertes

Schutzverhalten lassen eine Ausbreitung

virulenter Bakterien zu

7 Septische Thrombose

Erkrankungen und Verletzungen der Füße bei Diabetikern wurden zunächst sämtlich unter dem Begriff „diabetischer

Fuß/Diabetic Foot“ als eine Entität zusammengefasst. Der Verlauf einer solchen Verletzung erschien

schicksalhaft und einer Amputation des Ober- oder Unterschenkels wurde häufig der Vorzug gegeben gegenüber

differenzierten Therapieformen mit mutmaßlich unsicherem Ausgang. Erst im weiteren Verlauf, etwa ab

Mitte der 1980er Jahre, wurde zunehmend deutlich, dass sich unter dem Begriff „diabetischer Fuß“ eine Vielzahl

unterschiedlicher Krankheitsbilder subsumieren lässt − mit völlig unterschiedlichen Ursachen, Verläufen

und Prognosen. Dabei stellt sich der typische Ablauf wie folgt dar:

Im Rahmen der Stoffwechselerkrankung Diabetes mellitus und bei häufig gleichzeitig zusätzlich bestehenden

7 Risikofaktoren (arterielle Hypertonie, Rauchen ...) kommt es nach unterschiedlichen Zeitintervallen zu

7 Komplikationen (diabetische Polyneuropathie, periphere arterielle Verschlusskrankheit), die ggf. selbst wiederum

als Ausgangspunkt für weitere Komplikationen gelten (diabetische Polyneuropathie, diabetische Osteoarthropathie).

Ein zusätzliches akutes Ereignis (Druckbelastung durch falsches Schuhwerk, Verbrennung durch

heißes Badewasser/Heizkissen etc.) führt zur Zerstörung der Haut als Barriere zwischen innerem und äußerem

Milieu und damit zur Besiedlung der Weichteile mit Bakterien.

Eine gestörte Infektabwehr und vermindertes Schutzverhalten (fehlende Schonung bei diabetischer Polyneuropathie)

lassen eine Ausbreitung virulenter Bakterien in die Tiefe zu, dies führt zu einer zunehmenden Infektion

mit Beteiligung von Weichteilen, Kapsel-Band-Apparat, Gelenken und Knochen. Besonders gefährlich

ist die bakteriell bedingte Entzündung der arteriellen Gefäße, die zu einer raschen Obstruktion des Gefäßlumens

(7 septische Thrombose) und damit zu einer infektbedingten Ischämie führen kann. Die Wundheilung

ist gestört und anstelle einer Reparation tritt eine zunehmende Gewebezerstörung, die am Ende eine Amputation

notwendig machen kann. Dabei ist der zeitliche Ablauf variabel und reicht von Stunden über Tage bis

hin zu chronischen Läsionen, die sich über Jahre langsam verschlechtern.

Abb. 1 9 Instrumentarium zur Diagnostik einer

diabetischen Polyneuropathie

CME ä1.2006 28


CME 2

Läsionen auf dem Boden einer 7 diabetische Polyneuropathie entwickeln sich eher langsam, als auslösende

Ursache steht die Druckbelastung im Vordergrund. Die Läsion entsteht bevorzugt im Bereich druckbelasteter

Areale (plantar, unter den Mittelfußknochen), und der zerstörende Faktor ist die Infektion. Läsionen auf

dem Boden einer 7 peripheren arteriellen Verschlusskrankheit entstehen bevorzugt im Bereich der „letzten

Wiese“ der Perfusion, also im Bereich der Zehen oder der Ferse (hier besonders als Dekubitalläsion bei bettlägerigen

Patienten). Die verminderte/fehlende Perfusion ist hier der entscheidende Faktor für die fehlende Wundheilung

bzw. die zunehmende Ausdehnung der Läsion. Sie ist als prognostisch besonders ungünstig zu werten,

besonders in Kombination mit der diabetischen Polyneuropathie, d. h. bei gleichzeitigem Vorliegen einer

peripheren arteriellen Verschlusskrankheit und einer diabetischen Polyneuropathie.

7 Diabetische Polyneuropathie

7 Periphere arterielle Verschlusskrankheit

Anamnese und klinische Untersuchung

Nur in seltenen Fällen stellen sich Patienten mit beginnenden oder auch fortgeschrittenen Fußläsionen bei

Diabetes gezielt in der ambulanten Praxis vor. Darum ist eine strukturierte, in regelmäßigen Abständen vorgenommene

Fußuntersuchung unerlässlich (. Tab. 1). Diese hat 2 Ziele:

F zum einen sollen Risikopatienten für eine Fußläsion rechtzeitig erkannt und entsprechend beraten werden,

F zum anderen sollen bereits eingetretene Verletzungen frühzeitig erkannt werden.

Eine strukturierte, in regelmäßigen Abständen

vorgenommene Fußuntersuchung

ist unerlässlich

Die Untersuchung von Patienten erfolgt in 3 Teilen.

Anamnese

Die Patienten berichten über brennende, einschießende Schmerzen, über das Gefühl „wie auf Watte zu laufen“,

ein Kältegefühl der Füße, obwohl diese sich beim Betasten als warm erweisen, darüber, die Bettdecke nicht auf

den Füßen ertragen zu können etc. Die Beschwerden sind klassisch nachts und in Ruhe ausgeprägter als bei

Belastung. Sie deuten auf eine diabetische Polyneuropathie hin und belasten den Patienten sehr, obwohl dem

Untersucher häufig das somatologische Korrelat nicht sehr dramatisch erscheint.

Patienten mit einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit geben belastungsabhängige Schmerzen, besonders

in den Waden nach einer bestimmten Gehstrecke an. Die Schmerzen treten bevorzugt tags und unter

Belastung auf. Die 7 Gehstrecke (d. h. die Strecke, die schmerzfrei zurückgelegt werden kann), verkürzt sich

mit zunehmender Krankheit immer mehr, bis schließlich ein Ruheschmerz auftritt. Dieser beeinträchtigt den

Patienten dann auch nachts, bessert sich aber, wenn die Beine aus dem Bett hängen. Diese Beschwerden treten

bei einer gleichzeitig bestehenden diabetischen Polyneuropathie nur stark reduziert oder gar nicht auf. Hier

überwiegen die Beschwerden der diabetischen Polyneuropathie, sodass der anamnestische Hinweis auf eine

diabetische Polyneuropathie eine periphere arterielle Verschlusskrankheit nicht ausschließt.

Die neuropathischen Beschwerden

sind klassisch nachts und in Ruhe ausgeprägter

als bei Belastung

7 Gehstrecke

Tab. 1

Empfehlungen zur Untersuchungsfrequenz

der Füße bei verschiedenen Risikopatienten

mit Diabetes mellitus. (Nach [9])

Risikoprofil

Untersuchungsfrequenz/Jahr

0 1

Sensorische Neuropathie 2

Sensorische Neuropathie +

periphere arterielle

Verschlusskrankheit oder

Fußdeformität

Zustand nach Ulkus 4–12

4

Tab. 2

Neurologische Basisuntersuchung

– Semmes-Weinstein-Monofilament

– Kugeltest

– Spitz/stumpf-Diskrimination

– Kalt/warm-Empfinden

– Reflexstatus

Tab. 3

Angiologische Basisuntersuchung

– Palpation

– Verschlussdruckmessung mit absolutem Wert

– Verschlussdruckmessung mit relativem Wert

(Knöchel-Arm-Index)

– Transkutane Bestimmung des Sauerstoffpartialdrucks

(p tc O 2 )

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1.2006 äCME


Diabetisches Fußsyndrom

7 Ulzerationen

Die Inspektion gibt Hinweise auf eine

abnorme Form der Füße

7 Versteifung der Zehengelenke

7 Positives Gebetszeichen

7 Trockene Nekrosen

7 Feuchte Läsionen

Die Infektion ist die Folge, nur sehr selten die Ursache von 7 Ulzerationen. Die Kultur erbringt insbesondere

bei neuropathisch bedingten Ulzerationen meist den Nachweis mehrerer Keimspezies.

Klinische Untersuchung

Die Inspektion gibt Hinweise auf eine abnorme Form der Füße: Hyperextension der Zehen im Grundgelenk,

Verschmächtigung der Fußmuskulatur, Abflachung bis hin zur Umkehrung des Fußgewölbes, Verletzungen der

Haut (Rhagaden), Hautfeuchtigkeit (trockene Haut), Hyperkeratosen an druckexponierter Stelle, besonders im

Bereich der Fußsohle unter den Mittelfußköpfen.

Eine 7 Versteifung der Zehengelenke („limited joint mobility“) deutet auf eine diabetische Cheiropathie; ebenso

wie das 7 positive Gebetszeichen (die Handflächen können nicht ganz aneinander gelegt werden). Auch die

Farbe lässt sich zur Beurteilung verwenden, allerdings sollten die Füße zunächst ausreichend warm sein (im Winter

Wartezeit von ca. 20 min vor der Untersuchung). Rosige, ggf. gerötete Haut deutet auf eine ausreichende, ggf. sogar

überschießende Durchblutung hin (diabetische Polyneuropathie, Infektion), blasse, livide Haut auf eine geminderte

Durchblutung (periphere arterielle Verschlusskrankheit) ebenso wie nicht tastbare Fußpulse.

Die Art einer Verletzung erlaubt ebenfalls Rückschlüsse auf die Grundkrankheit: 7 Trockene, schwärzliche

Nekrosen im Bereich der Ferse oder der Zehen weisen auf eine periphere arterielle Verschlusskrankheit,

7 feuchte Läsionen auf eine Infektion, Hyperkeratosen im Bereich druckexponierter Areale auf eine diabetische

Polyneuropathie.

Apparative Diagnostik

Für die neurologische Basisuntersuchung haben sich einige einfache Tests bewährt (. Tab. 2). Sie prüfen unterschiedliche

Qualitäten der sensorischen Fasern [Neurologische Tests prüfen unterschiedliche Qualitäten der

sensorischen Fasern]und erlauben zusammen mit den oben genannten klinischen Zeichen der diabetischen

Polyneuropathie im Regelfall eine rasche und zuverlässige Diagnose.

7 Semmes-Weinstein-Monofilament

Neurologische Basisuntersuchung

Zur Erfassung der unterschiedlichen Manifestationen der sensiblen diabetischen Polyneuropathie bieten sich

verschiedene einfache und schnell durchführbare Tests an: Die Oberflächensensibilität wird durch die Untersuchung

mit dem 7 Semmes-Weinstein-Monofilament erfasst (. Abb. 1), das senkrecht auf vorgegebene

Regionen am Fuß aufgesetzt und so kräftig aufgedrückt wird, dass das Filament sich im rechten Winkel biegt.

Damit wird eine Belastung von 10 g auf die betreffende Region ausgeübt.

Tab. 4

Zusätzliche Untersuchungen in Abhängigkeit von der Fragestellung

Untersuchung

Fragestellung

Röntgen in 3 Ebenen

Basisuntersuchung: Verdacht auf diabetische Osteoarthropathie,

Frakturen, Gaseinschlüsse [16]

Farbkodierte Duplexsonographie der

peripheren Gefäße

Intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie

der peripheren Gefäße

MRT der peripheren Gefäße

MRT des Fußes

Nichtinvasive komplikationsfreie Darstellung der peripheren

Gefäße mit besonders guter Aussagekraft im Bereich der

proximalen Gefäße

Gefäßdarstellung bei Verdacht auf interventionsbedürftige

periphere arterielle Verschlusskrankheit

Gefäßdarstellung, besonders bei Patienten mit fortgeschrittener

Niereninsuffizienz

Akuter Schub einer diabetischen Osteoarthropathie,

Osteomyelitis [16]

Aneurysma

CT der peripheren Gefäße („Angio-CT“)

Computertomographie Untergeordnete Bedeutung [16]

3-Phasen-Skelettszintigramm Osteomyelitis, Osteoarthropathie [16]

Leukozytenszintigramm Osteomyelitis [16]

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CME 2

Die Anwendung eines spitzen bzw. stumpfen sowie eines Materials mit guter bzw. schlechter Leitfähigkeit (z. B.

Tip-Therm®) gibt Aufschluss über die erhaltene oder verminderte Fähigkeit zur Erkennung dieser Qualitäten.

Die 7 Tiefensensibilität wird mit der 128 C-Stimmgabel geprüft, deren Graduierung von 0/8 bis 8/8 auch

eine Feinbeurteilung zulässt.

Die autonome diabetische Polyneuropathie lässt sich im klinischen Alltag am schnellsten anhand der klinischen

Zeichen prüfen: Erloschene Schweißsekretion und konsekutiv rissige, trockene Haut sowie eine vermehrte

venöse Gefäßzeichnung als Hinweis auf eine aufgehobene Autoregulation des Gefäßtonus deuten auf

eine autonome diabetische Polyneuropathie.

Angiologische Basisuntersuchung

Von noch größerer Bedeutung ist die angiologische Basisdiagnostik, da der Nachweis oder Ausschluss einer peripheren

arteriellen Verschlusskrankheit für die weitere Behandlung und die Prognose einer Läsion entscheidend

ist (. Tab. 3). Die Untersuchung erfolgt im Wesentlichen über den Arterien des Fußes: 7 A. dorsalis

pedis (ADP) und 7 A. tibialis posterior (ATP). Daneben lassen sich zusätzlich besonders gut die Interdigitalarterien

untersuchen. Die A. dorsalis pedis ist in 8% der Fälle nicht angelegt (kein krankhafter Befund; [15]).

Sonstige Basisuntersuchungen

Neben oben genannten Tests empfehlen wir die routinemäßige Messung der 7 Hauttemperatur mit einem elektronischen

Thermometer. Signifikant ist eine Temperaturdifferenz von >1°C, die entweder auf eine Minderperfusion

im kälteren Fuß oder auf eine Entzündung (bakteriell, nicht bakteriell) im wärmeren Fuß hindeutet. Die Messung

des 7 Knöchelumfangs zeigt zuverlässig eine Ödembildung an. Die Fotodokumentation des Fußes und ggf. einer

Wunde gibt dem Behandler und dem Patienten eindrücklich Auskunft über den Verlauf einer Wundheilung.

7 Tiefensensibilität

Die autonome diabetische Polyneuropathie

lässt sich am schnellsten anhand klinischer

Zeichen prüfen

7 A. dorsalis pedis

7 A. tibialis posterior

7 Hauttemperatur

7 Knöchelumfang

Apparative Untersuchungen

Zusätzliche Untersuchungen werden in Abhängigkeit bestimmter Fragestellungen notwendig (. Tab. 4). Von

besonderer Bedeutung ist die intraarterielle Darstellung der peripheren Gefäße. Hier bietet sich die konventionelle

Technik als Blattfilmangiographie oder besser die intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie an.

Zunehmende Bedeutung in der Darstellung der peripheren arteriellen Gefäße erlangt die 7 Kernspintomographie.

Die Darstellung der Fußarterien ist zur Therapieplanung absolut notwendig, wenn auch nicht genereller

Standard. Problematisch ist die nephrotoxische Wirkung des Kontrastmittels, die allerdings durch die vorausgehende

Gabe von Acetylcystein und NaCl 0,9% deutlich gemindert werden kann.

Von besonderer Bedeutung ist die

intraarterielle Darstellung der peripheren

Gefäße

7 Kernspintomographie

Untersuchung einer Läsion

Insbesondere für die Lokaltherapie und eine exakte Therapieplanung ist die genaue Untersuchung einer Läsion

unersetzlich. Die genaue Inspektion beider Füße ist notwendig, um eine eventuelle Verletzung überhaupt

feststellen zu können, da diese dem Patienten mit diabetischer Polyneuropathie u. U. gar nicht bekannt ist.

Für die Lokaltherapie und exakte Therapieplanung

ist die genaue Untersuchung

einer Läsion unersetzlich

Abb. 2 8 Läsion bei diabetischer

Polyneuropathie

Abb. 3 8 Läsion bei peripherer arterieller

Verschlusskrankheit

31

1.2006 äCME


Diabetisches Fußsyndrom

Ist eine Läsion entdeckt worden, sind folgende Parameter zu erheben:

F Ausdehnung (Tiefe inklusive Definition der betroffenen Strukturen: Haut, Subkutis, Sehne, Gelenkkapsel,

Knochen),

F Lokalisation,

F Ausmaß einer Ischämie (livide Verfärbung ...),

F Ausmaß einer Infektion (Rötung, Geruch, Sekret ...; systemische Zeichen einer Infektion wie Höhe des

CRP, Leukozytose, Fieber etc. sind nicht verlässlich; [1]),

F Ausmaß der peripheren Auswirkungen: Ödem, Lymphangitis etc.

Bereits der äußere Aspekt einer Läsion

lässt auf die Genese schließen

7 Klassifikation nach Wagner

Bereits der äußere Aspekt einer Läsion lässt auf die Genese schließen: Eine gut durchblutete Wunde mit hyperkeratotischem

Randwall, häufig an druckbelasteter Stelle (plantar über den Mittelfußköpfchen) entsteht

im Rahmen einer diabetischen Neuropathie (. Abb. 2), eine trockene, schwarze Läsion im Bereich der Zehen

oder bei bettlägerigen Patienten im Bereich der Ferse bei peripherer Durchblutungsstörung (. Abb. 3). Allerdings

schließt das Vorhandensein der einen die andere Grundkrankheit nicht aus, Kombinationen sind besonders

bei Problempatienten sehr häufig.

Für die Beschreibung der Ausdehnung einer Wunde und ihrer Genese gibt es unterschiedliche Klassifikationen.

Am längsten bewährt hat sich die 7 Klassifikation nach Wagner:

F Wagner 0: Risikofuß, keine Verletzung

F Wagner 1: oberflächliche Läsion

F Wagner 2: tiefere Läsion bis zu Gelenkkapsel oder Knochen

F Wagner 3: Läsion mit Beteiligung des Knochens

F Wagner 4: der gesamte Vor-, bzw. Rückfuß ist betroffen

F Wagner 5: der gesamte Fuß ist betroffen

7 Nekrosektomie

7 Mikrobiologische Kultur

Zu den primären lokaltherapeutischen Maßnahmen gehört die mechanische 7 Nekrosektomie. Bei dieser Gelegenheit

wird Material zur mikrobiologischen Diagnostik gewonnen. Die Aussagekraft nimmt mit der Tiefe der

Probenentnahme zu. Oberflächliche Abstriche sind wenig aussagekräftig [8]. Eine 7 mikrobiologische Kultur

sollte immer zu den primären diagnostischen Maßnahmen gehören, um eine Infektion mit multiresistenten Keimen

(methicillinresistente Staphylococcus aureus, vancomycinresistente Enterokokken, multiresistente Pseudomonas

etc.) nachweisen zu können. Eine bakterielle Infektion des Knochens lässt sich klinisch durch „probe

to the bone“(die Möglichkeit, den Knochen mit einem stumpfen Gegenstand zu sondieren) vermuten [2].

Die grundlegenden diagnostischen Parameter lassen sich zu einer Diagnosestruktur zusammenfassen

(. Abb. 4), wie sie z. B. auch im Arztbrief Verwendung finden kann.

Therapie

Die Therapie ist streng abhängig von der Ausprägung einer Läsion und der Grundkrankheit (. Abb. 5). Der Therapieplan

sollte in Abhängigkeit von den erhobenen Befunden und den angestrebten Therapiezielen zusammen

DFS: Diagnosestruktur

F Grundkrankheit (PNP, PAVK, CVI, DOAP)

DFS: Therapiestruktur

F Nahe-Normoglykämie

F Lokalisation der Läsion

F Revaskularisation

F Ausdehnung (WAGNER 0–5)

F Druckentlastung

F Stadium der Wundheilung (1–4)

F Stadienorientierte lokale Wundbehandlung

F Infektion

F gezielte Antibiose

DFS: diabetisches Fußsyndrom CVI: chronisch venöse Insuffizienz

PNP: Polyneuropathie DOAP: diabetische Osteoarthropathie

Abb. 4 9 Diagnosestruktur

F differenzierte Operation

Abb. 5 9 Therapiestruktur

CME ä1.2006 32


CME 2

mit dem Patienten festgelegt werden. Da die meisten Patienten mit Fußläsionen bei Diabetes nicht nur an der

zur Verletzung führenden Grundkrankheit, sondern häufig zusätzlich an schweren Krankheiten aus dem internistischen

Bereich leiden (koronare Herzkrankheit, zerebrale arterielle Verschlusskrankheit, Niereninsuffizienz,

arterielle Hypertonie etc.), müssen auch diese Krankheitsbilder in die Therapieplanung einbezogen werden. Patienten

mit relevanter peripherer arterieller Verschlusskrankheit sind 7 Hochrisikopatienten und müssen in

einer spezialisierten Einrichtung behandelt werden, ebenso wie Patienten mit einer schweren Infektion.

Durchblutung

Eine ausreichende Durchblutung ist von grundlegender Bedeutung [10]. Daher steht bei einer klinisch relevanten

peripheren arteriellen Verschlusskrankheit die 7 Revaskularisation an erster Stelle. Hier spielen die

nichtinvasiven Techniken (Acetylsalicylsäure, Prostaglandine, systemische Fibrinolyse) eine untergeordnete Rolle

[6]. Stattdessen sind invasive Techniken unerlässlich [5]: PTA und 7 Bypasschirurgie, ggf. auch kombiniert in

einem Eingriff. Da Patienten mit Diabetes mellitus besonders häufig an einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit

vom Unterschenkeltyp leiden, ist die Technik der Bypassanlage im Bereich bzw. unterhalb des Knies

mit Anschluss an eine Fußarterie (krurale bzw. kruropedale Bypasschirurgie) von besonderer Bedeutung. In diesem

Zusammenhang wird die Bedeutung einer optimalen Gefäßdarstellung klar, insbesondere mit Darstellung

der verbliebenen Fußarterien, ohne die eine optimale Operationsplanung nicht möglich ist.

Die weniger invasive 7 perkutane transluminale Angioplastie (PTA, „Ballondilatation“) mit und ohne

Stenteinlage wird zunehmend bei Patienten mit diabetischem Fußsyndrom praktiziert. Vorteil ist die zeitgleiche

Durchführbarkeit mit der Angiographie und damit die zeitnahe Kombination von Diagnose und Therapie.

Intraluminale Verfahren wie die PTA können bei entsprechender Indikation ggf. auch zeitgleich in einer Sitzung

mit gefäßchirurgischen Eingriffen durchgeführt werden (kombiniertes Vorgehen).

Infektion

Neben der Durchblutungsstörung ist die Infektion der wichtigste gewebebedrohende Faktor. Man unterscheidet

leichte und schwere, beinbedrohende („limb-threatening“) und nicht beinbedrohende Infektionen. Die

Diagnose wird aufgrund von klinischen Zeichen gestellt. Lokale Symptome (Rötung, Schwellung) sind aussagekräftiger

als systemische (Leukozytose, Fieber, CRP-Erhöhung). Der häufigste Keim ist 7 Staphylokokkus

aureus. Die Therapie ist zunächst kalkuliert, ungezielt. Nach Erhalt des Antibiogramms wird auf eine gezielte,

möglichst kostengünstige Medikation umgestellt. Allerdings ist für die Wahl des Medikaments der klinische

Erfolg, nicht die Resistenzbestimmung entscheidend. Eine lokale antibiotische Therapie ist wegen der Gefahr

einer Resistenzentwicklung bei gleichzeitig fehlendem Nachweis der Wirksamkeit nicht indiziert.

Die Dauer der Therapie richtet sich nach dem Verlauf der Wundheilung. Sind die klinischen Zeichen der Infektion

nicht mehr nachweisbar, kann die Therapie beendet werden. Eine Ausnahme stellt die Behandlung infizierten

Knochens (Osteomyelitis, besser 7 „bakterielle Ostitis“) dar. Hier kann eine Langzeittherapie über Monate notwendig

werden, falls man sich nicht zur operativen Resektion des befallenen Knochens entscheiden kann.

7 Hochrisikopatienten

7 Revaskularisation

7 Bypasschirurgie

7 Perkutane transluminale Angioplastie

Lokale Symptome der Infektion sind

aussagekräftiger als systemische

7 Staphylokokkus aureus

Eine lokale antibiotische Therapie ist

nicht indiziert

7 Bakterielle Ostitis

ja

Verletzung bei DFS

PAVK?

nein

Klinikeinweisung

Antibiotische Therapie

Druckentlastung

ja

Nekrosektomie

Infektion?

nein

Kultur+ Antibiotische Therapie

Antibakterielle Lokaltherapie

Druckentlastung

Abb. 6 8 Skelettveränderungen bei Charcot-Fuß

Abb. 7 8 Ablaufdiagramm zu Diagnose und Therapie

33

1.2006 äCME


Diabetisches Fußsyndrom

7 Charcot-Fuß

7 Feuchte Wundbehandlung

Im Stadium der Nekrose und Infektion

steht die mechanische Nekrosektomie

im Vordergrund

7 Förderung der Granulation

7 Plastische Deckung

Bei interner Druckbelastung durch Fehlstellung/Dislokationen

von Knochen ist

eine operative Korrektur zu erwägen

Diabetische Osteoarthropathie

Die diabetische Osteoarthropathie entspricht der neuropathischen Osteoarthropathie, wie sie z. B. auch bei Lues

auftritt. Basis ist die Neuropathie, hier die diabetische sensible und autonome symmetrische Polyneuropathie.

Die Erkrankung verläuft zunächst unbemerkt: Durch mechanische Fehlbelastung im Rahmen der Neuropathie

entstehen Verletzungen des Kapsel-Band-Apparats, v. a. der Plantaraponeurose. Es kommt zu einer Gefügelockerung

des Fußes und anschließend zu Mikrofrakturen bzw. abakteriellen Entzündungen der Knochen, die

mit einem Knochenmarködem einhergehen. Bei fortgesetzter Druckbelastung wird die Architektur des Fußes

zerstört und das Fußgewölbe bricht zusammen (. Abb. 6). Am Ende steht der so genannte 7 Charcot-Fuß

mit einer Fehlstellung des Fußes, die zu plantaren Ulzerationen im Mittelfußbereich prädisponiert. Dieser ganze

Prozess verläuft in Schüben, wobei das Intervall zwischen den Schüben und die Progredienz im Schub selbst

stark variabel sind [12].

Lokale Wundbehandlung

Die lokale Wundbehandlung orientiert sich an den Stadien der Wundheilung und folgt den Prinzipien der

7 feuchten Wundbehandlung [11].

Im Stadium der Nekrose und Infektion steht die mechanische Nekrosektomie im Vordergrund. Gleichzeitig

wird ein wachstuminhibierendes Milieu geschaffen (z. B. mittels Octenidin-Lösung). Kohle-Silber-Auflagen behindern

ebenfalls das Wachstum. Die Verbandwechsel erfolgen in der Regel alle 12−24 h. Bei oberflächlichen,

ausgedehnten Nekrosen kann die Anwendung der Madentherapie mit Lucilla serricata hilfreich sein.

Im Stadium der Granulation wird das 7 Granulationsgewebe gefördert durch Feuchtigkeit, entweder aus

der Wunde als Wundsekret (in der Wunde gehalten z. B. durch Polyurethanfolien), oder bei wenig sezernierenden

Wunden durch zusätzliche Gabe von Flüssigkeit (z. B. Ringer-Lösung), bzw. Hydrogele oder Hydrokolloide.

Die Applikation von PU-Folien allein oder in Kombination z. B. mit Hydrokolloiden setzt eine Bakterienarmut

der Wunde voraus und darf deshalb nicht bei infizierten Wunden erfolgen. Die Verbandwechsel erfolgen

alle 24–48 h. Bei Problemwunden kann die Generierung eines tragfähigen Granulationsgewebes mittels Vakuumversiegelung

erfolgreich sein [11].

Im Stadium der Epithelisierung wird der Verschluss der Wundfläche angestrebt. Möglich ist die 7 plastische

Deckung, z. B. mittels Hauttransplantaten, die Adaptation der Wundränder, oder es wird die spontane

Deckung durch Vorwachsen der Epithelschicht abgewartet. Die Wundbehandlung ist trocken. Die Verbandwechsel

erfolgen in größeren Abständen, z. B. nach Hauttransplantation nach 72–120 h.

Druckentlastung

Druckentlastung spielt in allen Stadien der Wundheilung eine wichtige Rolle. Dabei kann die Druckbelastung

extern, z. B. durch Druck von außen beim Laufen, oder intern durch Fehlstellung/Dislokationen von Knochen

verursacht werden. Im letzteren Fall ist immer eine operative Korrektur in Erwägung zu ziehen. Die einfachste

Form der Druckentlastung ist die Bettruhe, mit allen damit verbundenen Nachteilen. Insbesondere muss eine

neue Druckzone in beim Liegen belasteten Arealen (Fersen, Trochanter, Os sacrum, Innen-/Außenknöchel) vermieden

werden.

Möglichkeiten zur Druckentlastung bei mobilem Patienten mit Läsion ist die Fortbewegung mittels Unterarmgehstützen,

Total-Contact-Cast, Unterschenkelgießharzorthese, Diabetic Walker, Verbandschuh, Vorfußentlastungsschuh.

Besonders bei Patienten mit akutem Schub einer Osteoarthropathie spielt die Druckentlastung

eine entscheidende Rolle.

Ein Ablaufdiagramm zu Diagnose und Therapie findet sich in . Abb. 7.

Prävention

7 Schulungsprogramme

7 Schulungsprogramme für Patienten mit diabetischem Fußsyndrom als Sekundärprophylaxe sind wenig

evaluiert, könnten aber hilfreich für die Vermeidung von Rezidiven sein.

CME ä1.2006 34


CME 2

Schuhwerk und Hilfsmittel

Immer wieder problematisch gestaltet sich die Versorgung von Patienten mit diabetischem Fußsyndrom mit

adäquatem Schuhwerk. Dabei sind theoretisch verschiedene Einsatzgebiete für Schuhe in diesem Zusammenhang

denkbar:

F als 7 Therapieschuh bei aktueller Läsion unter der Vorstellung einer Förderung der Wundheilung,

F als 7 Schutzschuh zur Prävention bei Risikopatienten, um zukünftige Verletzungen zu verhindern.

Grundsätzlich wird bei Diabetikern die Korrektur von Fehlstellungen wegen der Gefahr von druckinduzierten

Verletzungen im Hintergrund und die Druckentlastung durch ausreichend große Schuhe mit entsprechenden

Einlagen im Vordergrund stehen. Aus Kostengründen und um unnötige Einschränkungen für den Patienten

zu vermeiden, ist ein differenziertes, an der aktuellen Fußproblematik orientiertes Vorgehen notwendig. Hilfreich

sind hier die Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft Diabetischer Fuß der Deutschen Diabetes-Gesellschaft

[13]. Schuhe und Einlagen müssen regelmäßig auf Verschleiß kontrolliert werden. Außerdem sollte sichergestellt

sein, dass der Patient die Schuhe auch trägt.

7 Therapieschuh

7 Schutzschuh

Eine Druckentlastung entsteht durch

ausreichend große Schuhe mit entsprechenden

Einlagen

Amputationen und Strukturen zur Patientenversorgung

Amputationen der unteren Extremität bedeuten in Abhängigkeit von der Amputationshöhe eine starke Einschränkung

der Lebensqualität. Nach Majoramputationen werden ca. 40% der Patienten dauerhaft pflegebedürftig

oder müssen in einem Pflegeheim versorgt werden. 70% aller Majoramputationen werden in Deutschland

bei Diabetikern durchgeführt – mit einer hohen perioperativen Mortalität [14]. Eine Minderung der Amputationsrate

konnte in Deutschland nicht festgestellt werden [4]. In spezialisierten Zentren konnte dagegen

die Amputationsrate von 25% auf unter 5% gesenkt werden. Sowohl für spezialisierte ambulante als auch stationäre

Einrichtungen hat die Arbeitsgemeinschaft Diabetischer Fuß der Deutschen Diabetes-Gesellschaft anerkannte

Richtlinien zur Prozess-, Struktur- und Ergebnisqualität festgelegt. Die entsprechende Einrichtung

muss diese Zertifikate alle 2 Jahre neu beantragen (www.ag-fuss-ddg.de).

Von besonderer Bedeutung zur Senkung der Amputationsrate sind die Bemühungen, im Austausch mit

anderen europäischen Zentren eine inhaltliche und formale Weiterentwicklung der Betreuung von Patienten

mit dem Syndrom des diabetischen Fußes zu erreichen, wie dies im 7 EURODIALE-Projekt, dem Zusammenschluss

von 14 europäischen Kliniken, geschieht [7].

Nach Majoramputationen werden ca.

40% der Patienten dauerhaft pflegebedürftig

7 EURODIALE-Projekt

Korrespondierender Autor

Dr. H. Reike

Mariannen-Hospital, Unnaer Straße 15, 59457 Werl

E-Mail: H.Reike@Mariannen-Hospital.de

Dr. Reike studierte Medizin an der Universität in Liège und an der Rheinisch-Westfälisch Technischen Hochschule in Aachen.

An den Städtischen Kliniken in Dortmund arbeitete er in der Abteilung für Innere Medizin, Diabetologie und Angiologie.

Seit 2001 hat er die Position des Chefarztes am Mariannen-Hospital in Werl inne. Dr. Reike ist Gründungsmitglied

der Arbeitsgemeinschaft „Diabetischer Fuß“ in der Deutschen Diabetes Gesellschaft und der Diabetic Foot Study Group in

der European Association for the Study of Diabetes. Zudem hat er als Autor an der Leitlinie „Diabetisches Fußsyndrom“ der

Deutschen Diabetes Gesellschaft mitgewirkt.

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Interessenkonflikt: Der korrespondierende Autor versichert, dass keine Verbindung mit einer Firma, deren Produkt in

dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt, besteht.

Das Literaturverzeichnis finden Sie unter

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1.2006 äCME


Diabetisches Fußsyndrom

Fra gen zur Zer ti fi zie rung

Bitte beachten Sie:

F Antwortmöglichkeit nur online

unter: CME.springer.de.

F Die Frage-Antwort-Kombinationen

werden online individuell

zusammengestellt.

F Es ist immer nur eine Antwort

möglich.

Ein 65-jähriger Mann klagt über

Kribbeln unter beiden Fußsohlen.

Bei der Inspektion fällt eine

livide Verfärbung der Großzehe

rechts auf sowie eine offene Läsion

unter dem 1. Mittelfußknochen

und Rhagaden im Bereich

der Fersen beidseits. Was ist Ihre

nächste diagnostische Maßnahme?

o Knochenszintigramm

o CT des Fußskeletts

o MRT des Fußskleletts

o Digitale Subtraktionsangiographie

der Becken-Bein-Gefäße

o Palpation und Ultraschall-

Doppleruntersuchung der Fußpulse

Welcher der folgenden Parameter

gehört nicht zur primären Diagnostik,

um das Ausmaß einer

Läsion bei diabetischem Fußsyndrom

festzulegen?

o CRP

o Tiefe der Verletzung inklusive

Definition der betroffenen

Strukturen

o Ausmaß einer Ischämie

o Ausmaß einer Infektion

o Ausmaß der peripheren Auswirkungen:

Ödem, Lymphangitis

etc.

Welcher äußerer Aspekt ist nicht

typisch für das Vorliegen einer

diabetischen Fußläsion?

o Die Wunde ist gut durchblutet

o Die Läsion befindet sich an

druckexponierter Stelle

o Es besteht ein hyperkeratotischer

Randwall

o Die Läsion befindet sich an den

Zehenspitzen

o Die Wunde befindet sich

plantar unter einem Mittelfußköpfchen

Wie häufig sollten die Füße eines

Patienten mit Fußdeformität und

sensorischer Neuropathie in der

ambulanten ärztlichen Praxis untersucht

werden?

o Einmal im Jahr

o Einmal pro Quartal

o Einmal pro Monat

o Einmal pro Woche

o Täglich

Eine 62-jährige Frau, Diabetesdauer

15 Jahre, gibt an, die

Bettdecke nicht auf den Beinen

und Füßen ertragen zu können.

Gleichzeitig seien die Füße taub

und kalt, „als ob jemand Zement

hineingegossen habe“. Die Frau

hat die letzte Schulung vor 1 Jahr

mitgemacht. Die Schuhe sind

im Vorfußbereich 3 cm zu flach

und 4 cm zu schmal. Ihre Diagnose

lautet:

o Chronische Psychose

o Hirnorganisches Psychosyndrom

o Symmetrische sensible Polyneuropathie

o Fehlende Compliance

o Zerebrale Mikroangiopathie

Welcher Test eignet sich nicht

zur Diagnose einer Polyneuropathie?

o Semmes-Weinstein-Monofilament

o Stimmgabelversuch

o Prüfung der Spitz/stumpf-

Diskrimination

o Transkutaner Sauerstoffdruck

o Prüfung des Kalt/warm-Empfindens

Das positive Gebetszeichen deutet

hin auf eine ...

o ... periphere arterielle Verschlusskrankheit

o ... verminderte Gelenkbeweglichkeit

o ... koronare Herzkrankheit

o ... zerebrale arterielle Verschlusskrankheit

o ... terminale Niereninsuffizienz

Welches Symptom spricht nicht

für eine diabetische Polyneuropathie?

o Beschwerden sind nachts stärker

als am Tag

o Brennender Schmerzcharakter

o Die Zehen sind versteift

(„limited joint mobility“)

o Subjektives Kältegefühl bei

objektiv warmen Füßen

o Beschwerden nehmen unter

Belastung zu

Welche Maßnahme gehört nicht

zur lokalen Therapie bei einer diabetischen

Fußläsion?

o Lokale antibiotische Therapie

o Nekrosektomie

o Druckentlastung

o Feuchte Wundbehandlung

o Madentherapie

Die diabetische Osteoarthropathie

...

o ... ist eine Infektion des Fußskeletts

o ... entsteht im Rahmen einer

peripheren arteriellen Verschlusskrankheit

o ... ist Folge der diabetischen

Polyneuropathie

o ... verläuft kontinuierlich chronisch

o ... betrifft nur die Metatarsalköpfchen

Diese Fortbildungseinheit ist

12 Monate auf CME.springer.de

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Buchtipp

A. Eckardt, R. Lobmann

Der diabetische Fuß

Interdisziplinäre Diagnostik

und Therapie

Heidelberg:

Springer 2005,

XIV, 240 S.,

156 Abb.,

(ISBN 3-540-

22719-9),

49.00 EUR

Das komplexe Krankheitsbild wird

in mehr als 25 Kapiteln von 22

Autoren ausführlich dargestellt.

Neben Internisten und Orthopäden

haben auch Gefäßchirurgen, Plastische

Chirurgen, Angiologen, Radiologen,

Neurologen, Orthopädieschuhmacher,

Physiotherapeuten

und Laboratoriumsmediziner zu

diesem Werk beigetragen. Diese

Vielzahl der Autoren unterstreicht,

dass der diabetische Fuß, ein

multidisziplinäres Team für die

Diagnostik und Therapie benötigt.

Natürlich unterscheiden sich die

einzelnen Artikel zum Teil bei

einem derart breit aufgestellten

Autorenteam. Hervor zu heben

sind die Beiträge zur Physiotherapie,

Schuhversorgung, Fußpflege,

Schulung und Rehabilitation. Der

Bedeutung des interdisziplinären

Behandlungskonzeptes und deren

Verwirklichung in der sich rasch

ändernden Versorgungsstruktur

des Gesundheitssystems sind eigene

ausführliche Kapitel gewidmet.

Insgesamt ist das Buch eine gelungene

und aktuelle Darstellung des

komplexen Krankheitsbildes aus

interdisziplinären Sichtweise. Ich

wünsche diesem Buch und seinen

Autoren daher, auch im Namen der

interdisziplinären Arbeitsgemeinschaft

Diabetischer Fuß der DDG,

einen erfolgreichen Start.

Prof. Dr. M. Spraul, Rheine

>

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