Erfahrungen der Ä rztlichen Stelle Nuklearmedizin in Bayern nach 7 ...

300
Qualit ä t in der Nuklearmedizin
Vorfelddiagnostik bei Fragestellung KHK wird immer noch viel
zu wenig beachtet. Hier ist die Durchf ü hrung eines Belastungs-
/ Ruheprotokolls erforderlich, um dem Patienten die zus ä tzliche
Strahlenexposition durch eine nicht indizierte erg ä nzende Ruhestudie
zu ersparen. Unter diesem Aspekt ist bei Verwendung
Tc-markierter Tracer in diesem Protokoll der entscheidende Vorteil
im Vergleich zum Einsatz von Tl-201 zu sehen. Hier kann die
Ä rztliche Stelle vielfach Begr ü ndungen f ü r die angebliche Notwendigkeit
einer zuerst durchzuf ü hrenden Ruheuntersuchung
i. d. R. nicht akzeptieren. Auf die entsprechenden Empfehlungen
der europ ä ischen Guidelines von EANM und der ESC vom Juli
2005 muss hier unter Ber ü cksichtigung des Strahlenminimierungsgebotes
verwiesen werden [9] .
Bez ü glich der Aufnahmetechnik hat die Myokardperfusionsszintigrafie
seit ihrer Einf ü hrung als planare Tl-201-Szintigrafie Mitte
der 70er-Jahre mehrere Innovationen durchlaufen. So brachten
die digitale Auswertung nach einer rein visuellen Bewertung
der Aufnahmen sowie vor allem auch die SPECT wesentliche
Fortschritte f ü r die Interpretationsm ö glichkeit der durchgef
ü hrten Untersuchungen. W ä hrend bei Einsatz von Tl-201 eine
digitalisierte Auswertung mit Wash-out-Berechnung und Redistributionsbestimmung
zwingend zu fordern ist, sollte man sich
heute auch bei Tc-markierten Tracern nicht auf eine rein visuelle
Bewertung beschr ä nken. Den entscheidenden Vorteil hat hierbei
allerdings die Gated-SPECT gebracht, welche heute Standard
für die myokardszintigrafische Aufnahmetechnik sein sollte
[15] . Schlie ß lich k ö nnen hiermit bei gleichbleibender Strahlenexposition
zus ä tzlich zu alleinigen Perfusionsbildern Informationen
wie linksventrikul ä re Ejektionsfraktion (LVEF), enddiastolisches
und endsystolisches Volumen sowie Wandbewegung
und Wanddickenzunahme gewonnen werden. Durch diese Technik
wird somit die diagnostische Aussagekraft im Interesse der
Methode erheblich verbessert, womit man auch der Forderung
nach einem weitestgehenden Nutzen einer Strahlenexposition
f ü r den Patienten gerecht wird.
Der schriftliche Befundbericht sollte schlie ß lich neben einer
umfassenden Darstellung der rechtfertigenden Indikation (Klinik,
Vorbefunde) und Angaben zum Belastungsprotokoll mit Abbruchkriterien
und Aussagen zur Ausbelastungsfrequenz, unter
Korrelation mit Vorbefunden, eine klare Aussage zum diagnostischen
Gewinn durch die vorgenommene Untersuchung mit
Vorschl ä gen zum weiteren Vorgehen aus der Sicht der Nuklearmedizin
enthalten.
Die vom Bundesamt f ü r Strahlenschutz (BfS) vorgegebenen
DRWs haben wegen einer Diskrepanz zwischen 1-Tages- und 2-
Tages-Protokoll f ü r die Belastungs- und Ruheuntersuchung wiederholt
f ü r Verwirrung gesorgt. W ä hrend n ä mlich im 1-Tages-
Protokoll f ü r beide Untersuchungen eine Begrenzung auf 1 000
MBq der zu applizierenden Aktivit ä t (mit z. B. etwa 300 MBq f ü r
die Erstuntersuchung) bei Einsatz Tc-99m-markierter Tracer
vorgegeben wurde, wird im 2-Tages-Protokoll die Angabe von
600 MBq gelegentlich nicht als Gesamtaktivit ä t, sondern als Tagesaktivit
ä tsmenge angenommen. Diese missverst ä ndliche Interpretation
wird auch vom Bundesministerium f ü r Umwelt,
Naturschutz und Reaktorsicherheit (BMU) so gesehen, sodass
diese bei der Ä St Bayern derzeit keine Auswirkung auf die Gewichtung
von M ä ngelkriterien hat. Auf eine entsprechende Intervention
beim BMU wurde mit Schreiben vom 16.11.2007
mitgeteilt, dass diese Diskrepanz erst bei einer neuen Festlegung
der Referenzwerte behoben werde k ö nne und dass bis dahin diese
Referenzwerte bei ausreichender Bildqualit ä t m ö glichst unterschritten
werden sollten. Die Ä St Nuklearmedizin Bayern
empfiehlt daher auch beim 2-Tages-Protokoll eine Gesamtaktivit
ä t von 1 000 MBq zumindest nicht zu ü berschreiten. Entsprechend
der urspr ü nglicher Interpretation der Ver ö ffentlichung
des BfS vom 10.07.2003 durch die Fachliche Leitung steht die Ä St
Nuklearmedizin allerdings nach wie vor auf dem Standpunkt,
dass im 2-Tages-Protokoll eine Applikation von 2 × 300 MBq für
eine ausreichende Bildqualität genügen müsste. Die Prüfungskommissionen
k ö nnen feststellen, dass sich auch die ü berwiegende
Mehrheit der Anwender an diese Vorgabe h ä lt.
Skelettszintigrafie
In dem derzeit zu Ende gehenden dritten Pr ü fzyklus k ö nnen wir
erfreulicher Weise feststellen, dass sich die Bilddokumentation
durchweg erheblich verbessert hat. So werden Farbdarstellungen
nicht mehr angetroffen und die Szintigramme regelhaft
in zwei Grauabstufungen ( „ dual-intensity “ ) vorgelegt. Probleme
in der SPECT-Darstellung konnten durch entsprechende Beratung
behoben werden. Im Gegensatz zu fr ü her m ü ssen auch
kaum noch Ü berschreitungen der zul ä ssigen DRWs bem ä ngelt
werden. Nach wie vor w ä re allerdings gelegentlich zur Optimierung
der Befundberichte insbesondere ein besserer Bezug zur
Klinik w ü nschenswert. Bei entsprechender Fragestellung muss
immer wieder auch festgestellt werden, dass entsprechend
einem Zielauftrag an Stelle einer Ganzk ö rperszintigrafie nur einzelne
Skelettabschnitte dokumentiert werden. Begr ü ndet wird
dies u. a. auch mit der angeblich fehlenden Abrechenbarkeit einer
vom Zielauftrag abweichenden Ma ß nahme. Hier muss zun
ä chst auf die Ausf ü hrungen im Abschnitt „ Rechtfertigende Indikation
“ hingewiesen werden. Des Weiteren stellt die SSK zu
dieser Problematik fest, „ dass eine Szintigrafie an lediglich einem
Skelettteil unter Strahlenschutzaspekten als inad ä quat zu betrachten
ist “ [22] . Betont wird weiterhin die Forderung der
Richtlinie Strahlenschutz in der Medizin, dass mittels einer nuklearmedizinischen
Untersuchung ein „ H ö chstma ß an diagnostischer
Treffsicherheit bei minimaler Strahlenexposition “ zu erzielen
ist. Diese Vorgaben sind auch von der KV bei Wirtschaftlichkeits
ü berpr ü fungen zu ber ü cksichtigen.
Lungenperfusions- und -inhalationsszintigrafie
Die rechtfertigende Indikation f ü r die Perfusionsszintigrafie
stellt selten ein Problem dar. Allerdings gilt f ü r die Inhalationsszintigrafie,
dass diese aus strahlenhygienischen Gr ü nden unterbleiben
sollte, wenn die Perfusionsszintigrafie und eine bereits
vorher durchgef ü hrte R ö ntgenuntersuchung des Thorax bei
Verdacht auf eine pulmonale Embolie unauffällig waren. In wissenschaftlichen
Beitr ä gen wird auf das ü bliche V / Q-Protokoll
hingewiesen, w ä hrend die Einhaltung der Vorgaben der StrlSchV
ein Q / V-Protokoll erfordern w ü rde. Auf die Stellungnahme der
Fachlichen Leitung zum Durchf ü hrungsprotokoll Lungenperfusions-
/-inhalationsszintigrafie [13] zu einem wissenschaftlichen
Artikel von C. Sch ü michen [19] und dessen Erwiderung [20] sei
ebenso wie auf die abschlie ß ende Stellungnahme auf der Homepage
der Ä St Bayern verwiesen. Hier ist lediglich nochmals hervorzuheben,
dass es f ü r die Stellung der rechtfertigenden Indikation
entscheidend sein wird, unter welcher Pr ä valenz eine Untersuchung
durchgef ü hrt wird, wobei es die Pflicht des fachkundigen
Arztes ist, aufgrund seiner klinischen Erfahrung festzulegen,
nach welchem Untersuchungsprotokoll vorzugehen ist.
Hierbei ist auch zu beachten, dass die zentrale Forderung an die
Lungenszintigrafie im Rahmen der Emboliediagnostik der zuverl
ä ssige Nachweis auch kleiner Partikelfixationsdefekte in der
Perfusionsstudie ohne störende Überlagerungen (wie z. B. durch
Lang B. Erfahrungen der Ä rztlichen Stelle … Der Nuklearmediziner 2009; 32: 295 – 302