Teilnahmeerklärung Patient zum Vertrag zur Förderung der Qualität ...

Vertrag zur Förderung der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung von Kindern
und Jugendlichen mit AD(H)S in Hamburg
Krankenkasse bzw. Kostenträger
AOK Rheinland/Hamburg
Name, Vorname des Versicherten
geb. am
Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status
Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum
Hiermit erkläre ich,
Anlage 7 a
Teilnahmeerklärung Patient
Ausfertigung für die Praxis
dass ich eine Patienteninformation erhalten habe und über den Behandlungsprozess der besonderen
ambulanten Versorgung informiert wurde. Insbesondere wurde ich darüber informiert,
dass meine Behandlung ausschließlich bei teilnehmenden Vertragspartnern durchgeführt
werden kann,
dass ich auf die Freiwilligkeit der Teilnahme hingewiesen wurde sowie darauf, dass ich jederzeit
die Teilnahme gegenüber meiner AOK Rheinland/Hamburg widerrufen kann.
Ja, ich möchte mit Unterzeichnung der Erklärung an dieser besonderen Form der ambulanten ärztlichen
Behandlung teilnehmen.
Ort/Datum
Unterschrift des Patienten/Erziehungsberechtigten
Einwilligungserklärung:
Ich erkläre mich damit einverstanden,
dass Daten, sofern sie im Zusammenhang mit der geplanten Behandlung stehen, von den beteiligten
Leistungserbringern verarbeitet und an die Beteiligten des Vertrages unter strenger
Beachtung der gesetzlichen Regelungen, insbesondere der Bestimmungen über den Datenschutz,
der ärztlichen Schweigepflicht und des Sozialgeheimnisses weitergegeben werden dürfen,
dass im Rahmen dieser Vereinbarung eine Dokumentation zur Qualitätssicherung mit anonymisierten
Daten erstellt und durch die an diesem Vertrag Beteiligten ausgewertet wird.
Mir ist bekannt, dass ich mein Einverständnis freiwillig erkläre und jederzeit widerrufen kann.
Ort/Datum
Unterschrift des Patienten/Erziehungsberechtigten
Ort/Datum Unterschrift Vertragsarzt Vertragsarztstempel
Vertrag zur Förderung der Qualität der vertragsärztlichen
Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit AD(H)S
KV Nordrhein - AOK Rheinland/Hamburg
Teilnahmeerklärung Patient