20140120 MVZ Zulassung - Kassenärztliche Vereinigung

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Gesellschaft mit beschränkter Haftung Dem Antrag werden folgende Unterlagen beigefügt: aktueller Gesellschaftsvertrag/Satzung Auszug aus dem Handelsregister selbstschuldnerische Bürgschaftserklärungen gem. § 95 Abs. 2 SGB V eingetragene Genossenschaft Dem Antrag werden folgende Unterlagen beigefügt: aktuelle Satzung Auszug aus dem Genossenschaftsregister keine Gesellschaftsform Gründer und Gründereigenschaft Hinweis: Geben Sie bitte zu jedem Gründer die Gründereigenschaft mittels der Nummer (1,2,3,4) an. Reicht der Platz nicht aus, reichen Sie bitte ein separates Blatt für die Benennung der Gründer ein. Art der Gründereigenschaften (1) zugelassener Arzt (2) zugelassenes Krankenhaus (3) Erbringer nichtärztlicher Dialyseleistungen gem. § 126 Abs. 3 SGB V (4) gemeinnütziger Träger, der aufgrund von Zulassung / Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt Angabe der Gründereigenschaft und Gründer namentlich bennen: Art ggf. Titel, Vorname, Name Art ggf. Titel, Vorname, Name Art ggf. Titel, Vorname, Name Art ggf. Titel, Vorname, Name Art ggf. Titel, Vorname, Name Art ggf. Titel, Vorname, Name Art ggf. Titel, Vorname, Name Ärztliche Leitung des Medizinischen Versorgungszentrums Ärztlicher Leiter ggf. Titel, Vorname, Name MVZ Zulassung (AR) 05.02.2014 Seite 2 von 4
tätige Ärzte / Psychotherapeuten im Medizinischen Versorgungszentrum Hinweis: Geben Sie bitte zu jedem tätigen Arzt/Psychotherapeuten den Status (1 oder 2) mittels der Nummer an. Reicht der Platz nicht aus, reichen Sie bitte ein separates Blatt für die Bennenung der tätigen Ärzte/Psychotherapeuten im Medizinischen Versorgungszentrum ein. Für jeden hier aufgeführten angestellten Arzt/Psychotherapeuten muss ein Anstellungsantrag gestellt werden. Den Antrag auf Anstellung finden Sie unter http://www.kvhh.net/kvhh/pages/index/p/122/0/t/Formulare im Glossar "Anstellung". Art der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung im Medizinischen Versorgungszentrum (1) Vertragsarzt/Psychotherapeut oder (2) angestellter Arzt/Psychotherapeut Angabe der im Medizinischen Versorgungszentrum tätigen Ärzte/Psychotherapeuten: Art ggf. Titel, Vorname, Name Fachgebiet Art ggf. Titel, Vorname, Name Fachgebiet Art ggf. Titel, Vorname, Name Fachgebiet Art ggf. Titel, Vorname, Name Fachgebiet Art ggf. Titel, Vorname, Name Fachgebiet Art ggf. Titel, Vorname, Name Fachgebiet Art ggf. Titel, Vorname, Name Fachgebiet Art ggf. Titel, Vorname, Name Fachgebiet Art ggf. Titel, Vorname, Name Fachgebiet Art ggf. Titel, Vorname, Name Fachgebiet Art ggf. Titel, Vorname, Name Fachgebiet Art ggf. Titel, Vorname, Name Fachgebiet Art ggf. Titel, Vorname, Name Fachgebiet Art ggf. Titel, Vorname, Name Fachgebiet MVZ Zulassung (AR) 05.02.2014 Seite 3 von 4
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