Tropenmedizin und Parasitologie - Oberösterreichisches ...

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Tropenmedizin und Parasitologie - Oberösterreichisches ...

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Mitteilungen

der

Österreichischen Gesellschaft

für

Tropenmedizin und Parasitologie

Band 9 (1987)

Vorträge anläßlich der XX. Tagung

vom 9. bis 11. Oktober 1986


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Mitt. Österr. Ges. Tropenmed. Parasitol. 9 (1987)


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Schriftleitung:

Univ. Doz. Dr. F. AMBROSCH

Redaktionsausschuß:

Univ. Prof. Dr. H. ASPÖCK

Dr. R. EDWARD

Univ. Prof. Dr. E. KUTZER

Univ. Prof. Dr. G. WIEDERMANN

ISBN 3900555095

Eigentümer und Verleger: Hoffmann La-Roche Wien Gesellschaft m.b.H.

Herausgeber: Österreichische Gesellschaft für Tropenmedizin und Parasitologie

Gesamtherstellung: Buch+Offsetdruck Pillwein, Wolfgang W. Schrammel, 1190 Wien


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XX. Tagung

der Österreichischen Gesellschaft

für Tropenmedizin und Parasitologie

Wien, 9. bis 11. Oktober 1986


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Zusammensetzung:

Eine Tablette enthält 250 mg Mefloquin in Form des Hydrochlorids. Z. Nr.: 1 -18216.

Anwendungsgebiete:

Prophylaxe:

Wegen des Risikos einer Resistenzentwicklung ist LARIAM nur indiziert zur Prophylaxe der Malaria tropica

bei Aufenthalten in Gebieten mit multiresistenten Plasmodium falciparum-Stämmen und/oder bei Unverträglichkeit

anderer Malariamittel. Die Anwendung bei Langzeitprophylaxe soll auf 3 Monate beschränkt

bleiben. Eine Langzeitprophylaxe soll nach Ablauf des 3. Monats mit einem anderen Arzneimittel entsprechend

den Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) und den örtlichen Gegebenheiten festgesetzt

werden.

Therapie:

LARIAM soll nur zur Therapie multiresistenter Malaria tropica eingesetzt werden. Im Falle einer Plasmodium

vivax-lnfektion muß im Anschluß an die Mefloquin-Therapie eine Behandlung mit 8-Aminochinolinen (z. B.

Primaquin) durchgeführt werden, um Rezidive zu verhindern (Elimination präerythrozytärer Stadien in der

Leber).

Art der Anwendung:

Die Tabletten sollen unzerkaut, mit sehr viel Flüssigkeit und nach Möglichkeit nach einer Mehrzahl eingenommen

werden.

Gegenanzeigen:

Überempfindlichkeit gegenüber Mefloquin. Vorsicht bei Leber- und Nierenfunktionsstörungen.

Schwangerschaft und Stillperiode:

Im Tierversuch wurden beim 5- bis 20fachen der menschlichen Erwachsenendosis (bezogen auf kg Körpergewicht)

teratogene Effekte beobachtet. Eine Prophylaxe mit LARIAM ist während der gesamten Schwangerschaft

kontraindiziert. Zur Therapie kann LARIAM bei vitaler Indikation ab dem 2. Trimenon gegeben

werden. Es ist nicht bekannt, ob Mefloquin in die Muttermilch übertritt; daher soll bei Einnahme von LARIAM

abgestillt werden.

Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen, Gewöhnungseffekten und zu den besonderen

Warnhinweisen zur sicheren Anwendung sind der „Austria Codex-Fachinformation" zu entnehmen.

Vertrieb:

Hoffmann La-Roche Wien Gesellschaft m.b.H., 1030 Wien


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Inhaltsverzeichnis

H. Suchanek-Fröhlich Psychiatrische Aspekte im Tropeneinsatz

Seite

1-6

H. Hinterhuber

E. Schmutzhard

J. Rainer

A. Prinz

F. Gerstenbrand

J. Rainer,

E. Schmutzhard

E. Schmutzhard

F. Gerstenbrand

J. Rainer

J. Willeit

K. Hermentin

H. Auer

Kebela-Ilunga

0. Picher

A. Prinz

G. Stanek

G. Wewalka

H. Aspöck

A. Prinz

G. Wewalka

G. Stanek

G. Kraus

M. Gesemann

1. Marcus

F. Staugard

N. Scheiermann

S\ Straka

Jela Skracikovä

F. Allerberger

H. Auer

O. Picher

K. Hermentin

H. Aspöck

E. Hinz

Hannelore Gehrig

Psychiatrie in tropischen Regionen

Tropische Myeloneuropathien, eine Übersicht

Lyssa in Südkenya: Klinik und Epidemiologie

Pellagra in Österreich, ein Fallbericht

Parasitologische und serologische Untersuchungen

über das Vorkommen von Trypanosoma-

Infektionen bei den Azande in Nordost-Zaire

Neue Ergebnisse zur antimikrobiellen

Wirksamkeit traditioneller Heilpflanzen in

Zentralafrika

Prävalenz von Hepatitis B-Virus und

Delta-Agens in Botswana

Intestinal Parasites in Children Collectives

of Martin District, Czechoslovakia.

A Comparative Study after 15 Years

Wurminfektionen in Tirol:

Epidemiologie und Chemotherapie

Serodiagnose der Echinokokkosen —

Erfahrungen in Österreich

Das rote Blutbild bei der sekundären

Echinococcus multilocularis-lnfektion

in der Maus

7-14

15-24

25-29

31-35

37-44

45-49

51-57

59-64

65-72

73-77

79-89


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A. Hassl

O. Picher

H. Aspöck

K. Hermentin

E. Heppe

H. Auer

H. Aspöck

H. Auer

G. Feldner-Bustin

K. Hermentin

H. Kollegger

M. Schmidbauer

A. H. Fidler

S. Straka

Jela Skracikova

P. Kremsner

H. Stemberger

H. Kollaritsch

O. Scheiner

H. Hudler

G. Widermann

G. Wiedermann

F. Ambrosch

P. Kremsner

H. Kollaritsch

Ch. Kunz

P. Häuser

E. Simeon

F. E. Andre

A. Safary

J. Baer

Ingrid Marcus

O. Thraenhart

N. Scheiermann

H. Kollaritsch

P. Kremsner

F. Ambrosch

F. Gerstl

R. Kotzina

G. Wiedermann

F. Ambrosch

A. Hirschl

H. Kollaritsch

P. Kremsner

Eva Rappold

G. Wiedermann

Untersuchungen über die Bedeutungen des

Nachweises von zirkulierendem Antigen für die

Aufdeckung einer Erstinfektion mit Toxoplasma

gondii während der Schwangerschaft

Versuche zur Dauerkultivierung von

Toxoplasma gondii in der Gewebekultur

Zerebrale Zystizerkose, ein Fallbericht

Migrierende dermale Myiasis durch

Hypoderma diana

Hein's Coprologic Method

in the Light of New Diagnostic Possibilities

Beeinflussung der Aktivität von

Entamoeba histolytica

durch Antikörper in vitro

Aktive Immunisierung gegen Hepatitis B mit Hilfe

eines gentechnologisch hergestellten Impfstoffes

— abschließender Bericht

Zur Frage des Einsatzes der neuen

PCEC-Tollwutvakzine beim Menschen

Zur präexpositionellen Tollwutimpfung

mit HDCS-Impfstoff:

Vergleich verschiedener Impfschemata

Untersuchungen zur Kompatibilität

des neuen Malariamittels Mefloquin

mit der oralen Typhus-Lebendimpfung

91-94

95-99

101-109

111-119

121-128

129-137

139-146

147-155

157-165

167-172


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F. Hörchner

L. Srikitjakarn

W. Dutz

M. Z. Bashardost

C.-O. Kindmark

N. K. Aggerwal

G. Bentley

Gertrud Helling

A. Adjambga

J. Mössinger

Sabine Kläger

H. Schulz-Key

Sabine Kläger

Diana Vancan

Roswitha Höflacher

H. Schulz-Key

G. Forster

P. Preiß

P. Kremsner

A. Georgopoulos

Edith Heinrich

M. Ruschak

Renate Simader

G. Wahl

G. Wewalka

F. X. Heinz

A. Prinz

G. Stanek

Kebela-Ilunga

Leta

P. Pohl

G. Vogl

K. Bohr

F. Gerstenbrand

C. Richter

Effizienz eines metaphylaktischen 173-177

Entwurmungsprogrammes bei Büffelkälbern

in Thailand

Lokalbehandlung der Hautleishmaniose 179-185

mit 2% Ketokanzolsalbe und DMSO

Eine Phase-Ill-Therapiestudie mit Ivermectin 187-194

an Onchozerkosepatienten in Zentral-Togo:

Klinische und parasitologische Beobachtungen

Untersuchungen zur Reproduktivität von 195-201

Onchocerca gibsoni, einer Filarie des Rindes

Resistenzspektrum gramnegativer und 203-206

grampositiver Bakterienisolate

in Thailand

AIDS in Oberösterreich: 207-214

Epidemiologie aus der Sicht der Sanitätsbehörde

Zusammenhang zwischen HIV-Infektionen 215-224

und Risikofaktoren

bei der Landbevölkerung von Nord-Zaire

Neurologische Symptome 225-229

in frühen Stadien der HIV-Infektion

Sozialepidemiologische Studie unter 1344 231 -240

Schulkindern aus El Fayoum/Ägypten über Prävalenz

von Schistosoma haematobium und sozialepidemiologische

Aspekte der Schistosomiasis


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Mitt. Österr. Ges. Tropenmed. Parasitol. 9 (1987) 1 - 6

Neurologisches Krankenhaus der Stadt Wien, Maria-Theresien-Schlössel

(Ärztlicher Direktor: Hofrat Prim. Dr. H. Suchanek-Fröhlich)

Psychiatrische Aspekte im Tropeneinsatz

H. Suchanek-Fröhlich

Die Mobilität unserer Bevölkerung nimmt immer mehr zu. Tausende Menschen reisen

aus touristischen oder beruflichen Gründen in tropische Zonen. Daraus ergibt

sich die Notwendigkeit, sich auch mit den dabei auftretenden psychischen Problemen

zu befassen.

Die Österreichische Ärzteflugambulanz repatriiert jährlich im Durchschnitt sieben

psychisch Erkrankte, davon 68% paranoid-halluzinatorische Zustandsbilder. Zwei

Drittel sind Erstmanifestationen.

Auch bei den UN-Truppen auf den Golan-Höhen und in Zypern überwiegen psychische

Zustandsbilder bei der Repatriierung, wobei depressive Reaktionen und Alkoholfolgekrankheiten

im Vordergrund stehen.

Das Albert-Schweitzer-Hospital in Lambarene hat zwanzig europäische Mitarbeiter.

Dr. Meyer (4), der derzeitige Leiter dieses Spitals, berichtete mir im persönlichen Gespräch,

daß er in den letzten zwei Jahren keinen seiner Mitarbeiter wegen körperlicher

Erkrankungen repatrieren, wohl aber sechs Leute wegen schwerer psychischer

Erkrankungen heimschicken mußte.

Diese Beispiele zeigen deutlich, daß wir uns in Zukunft noch mehr als bisher einer

Entwicklung ausgesetzt sehen, die viel zu wenig beachtet wurde.

Während ich in den früheren Referaten eher zu grundsätzlichen Problemen Stellung

genommen habe, möchte ich diesmal vorwiegend Kasuistik bringen.

Der erste Fall, über den ich berichte, liegt etwa fünfzehn Jahre zurück. Er war der eigentliche

Anlaß, uns mit diesen Fragen wissenschaftlich intensiv zu beschäftigen.

FalM

Auf einer relativ einfachen und gefahrlosen Sahara-Durchquerung fährt ein Wissenschaftler

mit, der sich offensichtlich nicht über die Bedingungen einer solchen Reise

informiert hatte, und durch das Festhalten an seinen europäischen Verhaltensweisen

unangepaßt reagierte. Die Gruppe lehnte ihn ab und er wurde weitgehend isoliert.

Sehr bald war er derart geängstigt und fühlte sich von allen verfolgt, daß er sogar bei

der einheimischen Polizei den Abbruch der Reise forderte. Er glaubte, die ganze

Gruppe würde zugrunde gehen und dies nur, um ihn zu vernichten. Er drohte, die

Benzinvorräte anzuzünden, um die Gruppe an der Weiterfahrt zu hindern.

Nach Beendigung der Reise, die durch ununterbrochene Wachsamkeit der Gruppe

komplikationslos verlief, klang die Reaktion daheim in kürzester Zeit wieder ab. Es

kam zu keinem Rückfall.

1


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Fall 2

Die Sekretärin einer europäischen Botschaft in einem islamischen Land Afrikas hatte

bereits zwei Jahre unauffällig und zur Zufriedenheit gearbeitet, als sie plötzlich einem

hohen Beamten des dortigen Außenamtes eindeutige sexuelle Anträge machte. Dieser

Diplomat wendet sich befremdet an den Botschafter, der die Sekretärin zur Rede

stellt. Darauf entwickelt sie einen agitierten Ausnahmezustand, wird aggressiv und

erklärt, daß sie sich verpflichtet fühle, so zu handeln, um dem Lande, aus dem sie

komme, zu dienen. Ob sie imperative Stimmen gehört hätte, läßt sich nicht feststellen.

Der sofort zugezogene Botschaftsarzt sediert die Patientin massiv und sorgt für

ihre sofortige Heimkehr.

Dort wird sie in eine psychiatrische Klinik aufgenommen, wo sich ein schizophrenes

Zustandsbild entwickelt, das längere Zeit andauert und schließlich in einen schizophrenen

Defekt übergeht.

Fall 3

Eine medizin-technische Assistentin arbeitet in einem Krankenhaus im Libanon, wo

sie eines Tages das Gefühl bekommt, fehl am Platze zu sein, ungläubig zu sein und

damit sündhaft. Sie tritt im Libanon in ein Kloster ein, wo sie fünf Jahre verbleibt.

Dann kehrt sie nach Europa zurück, bewirbt sich im Rahmen der SOS-Kinderdörfer

um eine Stelle als Kindergärtnerin im Libanon, weil sie dieses Land schon kennt, ist

unauffällig und wird angenommen.

Sie arbeitet wieder eine Zeit lang, ohne auffällig zu sein, bis sie mit einer neu eingesetzten

Kindergarten-Leiterin in Streit kommt. Wieder kommt es zu einer psychischen

Erkrankung, diesmal ist das Zustandsbild paranoid gefärbt. Sie bricht selbst

ihre Tätigkeit ab und kehrt nach Europa zurück.

Nach einiger Zeit, in der sie wieder völlig unauffällig ist, bewirbt sie sich erneut um

eine Auslandstätigkeit, bei der Begutachtung erscheint sie psychisch unauffällig,

dennoch wird ihr abgeraten, erneut eine Tätigkeit im Ausland anzunehmen.

Fall 4

Eine 28jährige Grazerin unternahm im Jahre 1982 zum erstenmal in ihrem Leben eine

Reise allein. Sie war bis dahin psychisch unauffällig. In Athen wird sie von einem

einheimischen Discothekenbesitzer verführt, es ist dies der erste sexuelle Kontakt in

ihrem Leben. Unmittelbar nach dem Liebeserlebnis wird sie psychisch auffällig, fällt

auf die Knie und betet den Mann als Gott an. Als sich dieser befremdet zurückziehen

will, beginnt sie zu schreien und zu toben, weil er sie verlassen wollte, und bezeichnet

ihn als Teufel. Den herbeigeeilten Mitgliedern ihrer Reisegruppe gegenüber behauptet

sie, vom Teufel selbst bedroht, mißhandelt und geschwängert worden zu

sein. Sie wirft sich laut betend zu Boden, verflucht sich und meint, bereits erste Kindesbewegungen

zu spüren. In einem Zustand schwerster psychosomatischer Agitation

kommt sie schließlich an der Psychiatrischen Klinik in Athen zur Aufnahme. Nach

unverzüglicher Sedierung wird sie mit dem Ambulanz-Jet der Ärzteflugambulanz repatriiert.

Die Vorgeschichte ergibt, daß die Patientin immer schon auffällig kontaktscheu,

schwierig und introvertiert gewesen sei und ihr gesamter Lebensbereich lediglich

zwischen dem streng geregelten Tagesablauf als Lehrerin und dem festen Halt ihres

engen Kontaktes zu ihren Eltern gelegen war (5).


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Fall 5

Ein Entwicklungshelfer in Peru lebt dort mit seiner Frau und einer zweijährigen Tochter.

Eines Tages kann seine Gattin gerade noch verhindern, daß er seiner Tochter

mit einem Buschmesser die Kehle durchschneidet. Er gibt an, Stimmen hätten ihm

befohlen, dieses Opfer zu bringen, um die Welt zu erlösen.

Er wird sofort repatriert und kommt in eine Fachabteilung zur Behandlung. Dort beruhigt

er sich sehr rasch und gibt an, selbst über den Unsinn, den er damals geredet

hätte, entsetzt zu sein. Er wird in unauffälligem Zustand entlassen, einem weiteren

Entwicklungseinsatz wird widersprochen.

Nach 4 Jahren erhalten wir plötzlich eine Anfrage aus einer Strafanstalt, wohin der

Patient wegen eines Mordversuches an seinen Eltern zu Strafverbüßung eingewiesen

worden war.

Wieweit die Vorgeschichte zu einer Exkulpierung berechtigen würde, kann in diesem

Zusammenhang nicht diskutiert werden.

Fall 6

Aber auch uns selbst gelang es einmal nur mit Mühe, eine aufkommende paranoide

Reaktion zu unterdrücken.

Auf einer Ausbildungsfahrt mit einem Rahsegler, auf der wir als Matrosen mitfuhren,

ergab es sich nach einem Strandfest, bei dem reichlich gegessen und getrunken

wurde, daß wir nach der Rückkehr an Bord, in einer einsamen südtürkischen Bucht,

plötzlich — offensichlich in illusionärer Verkennung — auftretende Geräusche und

Stimmen als gegen uns gerichtet erlebten. Erschwerend wirkte, daß wir als einzige in

einer ausschließlich schwedisch sprechenden Gruppe als Außenseiter jener Isolation

unterlagen, über die BÖKER und SCHWARZ (1) so eindrucksvoll berichten. Obwohl

man mit uns englisch sprach, konnten wir doch den sonstigen Gesprächen nur mangelhaft

folgen. Nur durch intensive und ausdrückliche Besinnung auf die Umstände

und eine entsprechende Diskussion, gelang es uns, diese Reaktion nicht als überwältigend

zu empfinden. Erst am nächsten Morgen, als sich die Dinge bei Tageslicht

auf ihre eigentliche Bedeutung reduziert hatten, verschwand die pathologische Reaktion.

Es ist nicht leicht, zwischen solchen akuten psychischen Reaktionen und tatsächlichen

Psychosen zu unterscheiden. Als Hinweis mag dienen, daß einfache Reaktionen

meist situationsgebunden und einfühlbar sind. Wenn Bedeutungserlebnisse

oder imperative Stimmen auftreten und auch geäußert werden, muß der Verdacht

auf das Vorliegen einer Psychose immer bestehen bleiben. Aber erst der weitere

Verlauf gibt dann die klare Diagnose. Reaktionen enden mit dem Verlassen der kritischen

Situation, Psychosen gehen weiter.

Fall 7

Ein Korporal der Österreichischen UN-Truppen auf den Golanhöhen bricht plötzlich

seinen Postendienst ab, stürzt in die Unterkunft und feuert auf die dort befindlichen

Kameraden. Es gibt mehrere Tote und Schwerverletzte. Nachher richtet der Korporal

die Waffe gegen sich selbst, überlebt aber und wird, nach Repatrierung in die Heimat,

verurteilt.

Aus der Vorgeschichte zeichnet sich das Bild eines labilen, geltungssüchtigen Psychophaten

ab, die psychiatrische Entwicklung dieses Falles ist aber nie wirklich untersucht

worden.


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Wie wir aus Gesprächen mit Soldaten, die gleichzeitig mit dem Korporal im Einsatz

waren, entnehmen konnten, dürfte sich diese Entwicklung etwa so abgespielt haben:

Der Korporal manövrierte sich durch sein Verhalten sehr bald in eine Omega-Rolle,

die er durch das Spielen einer Clownrolle auszugleichen versuchte. Während seine

Kameraden diese Rolle wohlwollend annahmen, scheinen die Positions-Kommandanten

eher in stichelnder und kränkender Weise auf ihn reagiert zu haben, denn wie

sich später herausstellte, wollte er eigentlich den Kommandanten und seinen Stellvertreter

treffen.

Es handelt sich also hier um einen Fall einer mangelnden Anpassung an die Gruppe,

der zur Anomie führte, die sich dann in der ungezielten Aggression Luft machte.

Das Problem der Anomie ist noch in keiner Weise geklärt. Nach KÖNIG (3) tritt Anomie

immer dann auf, wenn bestehende Normensysteme ins Wanken geraten, bevor

neue Verhaltensweisen entwickelt worden sind.

Wie weit solche Ereignisse, wie sie der vorliegende Fall zeigt, mit dem Amok der Primitiven

zusammenhängen, was Amok eigentlich ist, ist noch unklar. Von überstandener

Meningitis über psychomotorische Epilepsieattacken bis zu schizophrenen Ausnahmezuständen

sind etliche Krankheitsbilder als Ursache diskutiert worden. Doch

scheinen gesellschaftliche und soziologische Ursachen eine wesentliche Rolle zu

spielen, lesen wir doch fast täglich auch in unseren Zeitungen von solchen sinnlosen

Ausbrüchen, denen oft viele Unschuldige zum Opfer fallen. Es wäre eine denkenswerte

Aufgabe für die Psychiatrie, diese Fälle nähe zu untersuchen.

Eine andere Reaktion auf unerträgliche Umweltbedingungen zeigt der folgende Fall.

Wenn die Anpassung nicht gelingt und eine Abfuhr der aufsteigenden Erregung weder

durch Selbst- noch durch Fremdaggression möglich ist, kommt es zum Auftreten

einer Apathiereaktion, einem „sich panzern" (ein Clochard-Ausdruck). Es kommt zu

einem Abbau eingeübter Verhaltensweisen, zu einer Verwahrlosung und meist auch

zum Ende im schweren Alkoholmißbrauch.

Fall 8

COTTIN (2) beschreibt aus der französischen Saharazeit ein Wüstenfort, das, ohne

noch irgendeine Aufgabe zu haben, nur aus Prestigegründen besetzt gehalten wurde.

Die Besatzung entwickelte in kurzer Zeit ein eigentümliches Verhalten. Die Beteiligten

verwahrlosten, weigerten sich Uniform zu tragen, liefen im „Räuberzivil" herum

und hörten auf, ihre Waffen zu reinigen. Es wurden weiße Kreidestriche auf den Boden

gemalt und an die Grenzen dieser Areale Holzscheite gelegt, an die man beim

Betreten der individuellen Reviere zu klopfen hatte.

Nach kurzer Zeit sandte das Fort merkwürdige Fehlmeldungen per Funk, wie Angriffe

feindlicher Flugzeuge, Meldungen über nicht existente Karawanen, Zusammenrottungen

von Tuareg u. ä. Eine sofort entsandte Kontrolle fand keinerlei Hinweise für

die Fehlmeldungen. Es* hatte sich offensichtlich um kollektive Halluzinationen gehandelt.

Der Posten mußte abgelöst werden und wurde vernünftigerweise aufgegeben.

Eine andere Art der Bewältigung einer solchen Situation zeigt der folgende Fall, in

dem eine Gruppe durch Aufstellen sozialer Normen ihre Probleme weitgehend in den

Griff bekommen hatte.

Fall 9

Ein Ölsuchercamp in der Sahara, dessen Mitglieder seit 18 Jahren gemeinsam an

den verschiedensten Einsatzorten arbeiteten, hatte sich folgendes Ritual zugelegt:

Die fünf Europäer, die jeweils sechs Wochen im Einsatz waren und dann ebensolange

auf Heimaturlaub gingen, spielten jeden Abend nach Rückkehr von der Feldarbeit

mehrere Stunden Boule um eine Fünfliterflasche Beaujolais. Diese Flasche wur-


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de dann gemeinsam geleert. Damit entging die Gruppe einerseits einem übermäßigen

Alkoholkonsum, der sonst unweigerlich eingetreten wäre und andererseits verhinderten

sie, daß in allzulanger Freizeit all die Geschichten wiedererzählt wurden,

die ohnedies schon jeder kannte.

Es gibt noch eine weitere Reaktion auf schwierige Anpassungssituationen: Das "going

native", die „Rollenumarmung", die dazu führt, daß der Europäer völlig die Normen

der Eingeborenen annimmt und gewissermaßen ein Teil von ihnen wird.

Ein geglückter Fall einer solchen Anpassung ist der nächste.

Fall 10

Ein Fremdenlegionär bleibt nach Abzug der französischen Truppen in einer Stadt im

ehemaligen französischen Sudan, dem heutigen Staat Niger. Es gelingt ihm dort,

durch völlige Anpassung an die heimischen Sitten, ein Hotel und einen Campingplatz

aufzubauen, er wird von den Bewohnern völlig anerkannt und wird sogar das, was

man in diesen Gegenden einen „Chef" nennt, ein bedeutender Bürger seiner Stadt.

Als er nach Jahren sich erstmals einen Heimaturlaub leistet, bricht er diesen nach

wenigen Tagen ab, weil er erkennt, daß ihn mit der sogenannten Heimat nichts mehr

verbindet.

Im Gegensatz dazu möchte ich jetzt noch einen Fall berichten, in dem diese Anpassung

nicht geglückt ist.

Fall 11

Ein Ungar wandert nach Amerika aus und lernt dort eine Frau aus dem Indianerstamm

der Lakota-Sioux kennen und heiratet sie. Obwohl er vom Stamm anerkannt

wird und versucht sich dort zu integrieren, gelingt ihm dies nicht. Er versucht, seine

Schwierigkeiten dadurch zu überwinden, daß er sich aktiv in den Kampf der Indianer

für mehr Rechte einschaltet. Er reist in Amerika und Europa herum, um für die Nöte

seines Stammes Hilfe zu finden.

Im Grunde seines Herzens ist er aber immer Europäer geblieben. Jedesmal, wenn er

in glühenden Worten für die Indianer spricht, bricht er in Tränen aus und seine Monologe

enden immer mit einer Verherrlichung seiner alten Heimat Ungarn.

All diese Fälle zeigen die Probleme des Kulturwandels und der Migration sehr deutlich.

Doch auch in unseren Breiten können wir das umgekehrte Phänomen bei Gastarbeitern

sehen und sogar der Wandel unserer eigenen Sozialstruktur bringt vermehrt

das Auftreten von schizophrenen Reaktionen und Psychosen mit sich. Daß bei

uns die Möglichkeit der Rückintegration durch die Akzeptation solcher Phänomene

als Besessenheit, als Dämonenbefall nicht mehr gegeben ist, wie bei den Naturvölkern,

bedingt ohne Zweifel eine deutliche Tendenze zur Chronifizierung solcher Reaktionen.

Es wäre daher eine dankenswerte Aufgabe für die Psychiatrie, sich mehr

mit solchen Erscheinungen zu beschäftigen.

Nicht umsonst haben alle spirituellen Richtungen, von den Schamanen bis zu

Buddhisten und Sufis, bei uns solchen Zulauf. Eine Integration solcher Bewegungen

in unsere rein materialistische Gesellschaft würde Auswüchse, wie sie die Bhagwan-

Leute und die Moon-Sekte darstellen, leichter ausmerzen lassen und nur solche Bewegungen

fördern, die sich wirklich um die Anliegen spiritueller Natur kümmern und

nicht nur aus Eigennutz haltlose Persönlichkeiten sich hörig machen. Hier liegt noch

ein weites Forschungsgebiet vor uns, das nur durch teilnehmende Beobachtung aufzuklären

ist.


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Zusammenfassung

In diesem Referat wird anhand von kasuistischen Beispielen gezeigt, daß zwar in den

Tropen keine qualitativ differenten Krankheitsbilder auftreten, daß Erkrankungen

aber sehr wohl nach Inhalt und Schwere von den in Europa auftretenden abweichen.

Im Vordergrund stehen paranoid-halluzinatorische Zustandsbilder, bei denen die pathologischen

Reaktionen und die psychotischen Bilder oft nur schwer — und nur am

späteren Verlauf — unterschieden werden können.

An zweiter Stelle stehen die Anpassungsreaktionen bzw. Adaptionskrankheiten.

Auch hier werden verschiedene Reaktionsmuster dargestellt.

Zuletzt wird schließlich ein Vergleich gezogen zu manchen in letzter Zeit zunehmenden

Aggressionsakten in unseren Breiten, die möglicherweise auch auf soziologische

Ursachen zurückzuführen sind.

Schlüsselwörter

Psychische Reaktionen in den Tropen, Tropeneinsatz von Europäern, Extremsituationen,

Anpassungsprobleme

Summary

Psychiatric aspects of assignment in the tropics

In this paper we try to show, on the basis of critical analysis of certain case excamples

that in the tropics, psychiatric illness does not deviate markedly in quality from

the clinical phenotypes occuring in Europe, but it does so only in its content and severity.

The main conditions manifested by these patients are paranoid hallucinatory

syndromes. However, differentiation from pathological reactive states and true psychotic

states is difficult; only subsequent follow ups at home allow correct diagnoses.

Important are also the meladaptation syndromes, in which some specific reaction

patterns can be recognized. Finally an attempt is made to draw comparsion to the

ever increasing acts of aggressive behaviour prevalent in Europe, which may be explained

as being produced by similar sociological conditions of maladaptation as those

in the tropics.

Key words

Psychiatric reactions in the tropics, Europeans in tropical working places, extreme situations,

adaption problems.

Literatur

1. BÖKER, W., SCHWARZ, R. (1977): Über Entstehung und Verlauf akuter paranoider Reaktionen in

Zusammenhang mit Kulturwandel und Migration. Nervenarzt 48, 19-24.

2. COTTIN, H. J. (1964): Comportement psychologique compare de groupes de jeunes adultes europeens

en zone aride. Arid Zone Research XXIV, 381-388. Paris, UNESCO.

3. KÖNIG, R.: Anomie. Wörterbuch d. Soziol. Hrsg. v. W. Bemsdorf. Fischer Verlag, Frankfurt/Main,

1972.

4. MEYER, M. (1986): Persönliche Mitteilung.

5. SIMON, R. (1986): Flugrettung. II. Bericht d. Österr. Ärzteflugambulanz, Wien.

KORRESPONDENZADRESSE:

Hofrat Prim. Dr. H. Suchanek-Fröhlich,

Ärztlicher Direktor des Neurologischen Krankenhauses Maria-Theresien-Schlössel

Hofzeile 18-20 • A-1190 Wien

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Mitt. Österr. Ges. Tropenmed. Parasitol. 9 (1987) 7-14

Univ.Klinik für Psychiatrie, Innsbruck (Vorstand: Prof. Dr. Hartmann Hinterhuber)

Psychiatrie in tropischen Regionen

H. Hinterhuber

Einleitung

Nach Carl Friedrich von WEIZSÄCKER (18) heißt historisch denken den anderen

Menschen, die andere Nation, die andere Zeit und Kultur von ihren Voraussetzungen

her verstehen, nicht von den unseren aburteilen. Dieses historische Denken ist nach

Weizsäcker gemeinsam mit dem naturwissenschaftlichen Denken eine der beiden

großen wissenschaftlichen Errungenschaften der Neuzeit. Das historische Denken

begründete in der Psychiatrie die transkulturelle Forschungsrichtung, die die Einflüsse

von kulturellen Gegebenheiten und klimatischen Besonderheiten auf die Entstehung

und die Ausprägung psychiatrischer Erkrankungen untersucht. Die Analyse

psychiatrischer Erkrankungen in tropischen Regionen ist ein Teilbereich dieses Forschungsansatzes.

Bedingt durch das negative Numinosum, das seeliosche Erkrankungen beim Gesunden

erzeugen und die von den verschiedensten Gesellschaftssystemen befürchtete

kommunikative Anomie, der Unberechenbarkeit der psychisch Kranken, fließen in allen

Kulturen und zu allen Zeiten irrationale Momente in die Beurteilung psychiatrischer

Störungen ein (4).

Die Geschichte der Psychiatrie in den einzelnen Kulturen ist auch die Geschichte der

Antipsychiatrie (7): die magische Kosmogonie der archaischen Medizin ist die älteste

Form einer theoretischen Antipsychiatrie; sie sieht den Geisteskranken als bezaubert

und nicht als Opfer eines pathologischen Prozesses und versucht, ihn durch glossolalische

Beschwörungen und mystische Rituale zu entzaubern. Auf der anderen Seite

betrachtet die religiöse Antipsychiatrie in verschiedenen Kulturkreisen den Kranken

als Sündigen, der — selbst unter Anwendung der Inquisition — auf den rechten

Weg hingeführt werden müsse.

E. KRAEPELIN (9) lieferte 1904 den ersten Beitrag zu einer vergleichenden Psychopathologie

bzw. zu einer Psychiatrie tropischer Regionen, der sich aus seinen an der

„Irrenanstalt Buitenzoog" auf Java durchgeführten Untersuchungen strukturierte.

KRAEPELIN schrieb bereits damals, daß solche Mitteilungen Aufschluß geben könnten

über die Ursachen des Irreseins sowie über den Einfluß verschiedenster Umweltfaktoren

auf die besondere Gestaltung der Krankheitserscheinungen. KRAEPELIN

vertrat darüberhinaus die Meinung, daß über die Eigenart eines Volkes uns nicht nur

Kultur und Religion, sondern auch dessen Psychopathologie tiefere Auskunft geben

könnte. Für ihn stellte die vergleichende Psychiatrie auch eine wichtige Hilfswissenschaft

der Kulturanthropologie dar.

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Aufgrund eingehender transkultureller Studien konnte PFEIFFER (13, 14) mitteilen,

daß sich Geisteskranke in den unterschiedlichen Nationen und Kulturkreisen, sowie

in den verschiedenen klimatischen Zonen ähnlicher sind als Gesunde Individuen der

betreffenden Gebiete.

Spezielle Psychopatologie der Tropen

Die Bedrohung des Ich im schizophrenen Syndrom sowie das depressive Erleben

setzen eine bestimmte Stufe der Ich-Entwicklung voraus: vor dem 10. Lebensjahr

kann es — durch kinderpsychiatrische Erfahrung belegt — kaum zu psychotischer

Symptomatik nach Art der Erwachsenen-Psychopathologie kommen. Was für die

Ontogenese des Ich gilt, scheint prinzipiell auch für die biologische und kulturelle

Evolution gegeben (16).

Die Möglichkeit, an Schizophrenie zu erkranken, besteht bereits in primordialen Kulturkreisen:

die im Rahmen der Schizophrenie gestörten Dimensionen der Ich-Vitalität,

-Aktivität, -Konsistenz, -Demarkation und -Identität scheinen auch beim Gruppen-,

Familien-, Sippen und Stammes-Ich vorzuliegen (10, 11, 12, 13, 14, 15, 16).

Sind Psychosen in tropischen Regionen anders, verlaufen sie dort anders?

Die Weltgesundheitsorganisation (1, 19) entwickelte in der "International Pilot Study

of Schizophrenia" (IPSS) erstmals ein wissenschaftliches transkulturelles Forschungsprojekt,

das 1202 Patienten aus unterschiedlichen Kulturräumen und Wirtschaftssystemen

in divergierenden Entwicklungsstufen in Asien, Nord- und Südamerika

sowie Afrika umfaßte. Ziel dieser Studie war, zu erforschen, ob schizophrene

Störungen in verschiedenen Kulturen und klimatischen Zonen vorkommen; weiters

galt es, die Ähnlichkeiten und Verschiedenheiten zwischen den einzelnen Patienten

zu identifizieren und den Verlauf und den Ausgang der Psychosen in Ländern mit unterschiedlichen

Traditionen und Wirtschaftssystemen zu untersuchen: alle als schizophren

Erkrankten und diagnostizierten Patienten wiesen eine idente Basissyymptomatik

auf, wenngleich sich diskrete Unterschiede in der Symptomausprägung fanden.

In allen Kontinenten war das Krankheitsbild gekennzeichnet durch Wahnideen,

durch akustische Halluzinationen und das Gefühl, von äußeren Mächten kontrolliert

zu werden. Die katamnestische Erhebung nach 2 bzw. 5 Jahren konnte in allen Ländern

typische Verlaufsformen zeigen, die Häufigkeit der Heilungen oder Chronifizierungstendenzen

war in den jeweiligen Ländern sehr unterschiedlich. In den tropischen

Regionen (Nigerien, Indien und Kolumbien) wiesen die Patienten eine deutlich

bessere soziale Reintegrationsfähigkeit auf. Hochentwickelte Industrienationen bieten

ihren Patienten schlechtere berufliche Rehabilitationschancen. Auch längere Untersuchungszeiträume

bestätigten, daß der Verlauf der schizophrenen Erkrankung

von psychosozialen Faktoren geprägt wird. Kulturen, die einen geringen Leistungsdruck

auf ihre Mitglieder ausüben, zeigen eine günstigere Langzeitprognose.

Auch die klassischen klinischen Untergruppen, die Schizophrenia Simplex, die Hebephrenie,

die katatone und die paranoide Form, kommen in allen Kulturkreisen vor,

jedoch in unterschiedlicher Häufigkeit. Die Häufigkeitsverteilung z. B. der Schizophrenia

Simplex ist stark gesellschaftsabhängig. In Kulturräumen, die sich mit geringeren

Arbeitsleistungen zufrieden geben, finden sich seltener Simplex-Fälle, da

beim Fehlen eines strengen Arbeitsethos eine pathologisch begründete Indolenz

nicht weiter auffällig erscheint.


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Katatone Erstarrung ist in tropischen Regionen häufig und als Tendenz mancher Bevölkerungsgruppnen

aufzufassen, auf Streß mit massiver Regression zu antworten.

Katatone Schizophrenien sind in Afrika die größte schizophrene Untergruppe, während

sie in Europa nur ca. 15% betragen. Auch in Indien und anderen asiatischen

Ländern sind katatone Zustandsbilder immer noch sehr häufig. Sozialer und emotionaler

Rückzug sind — den Lehren des Hinduismus und des Buddhismus entsprechend

— eine annehmbare Form des Reagierens auf existentielle Schwierigkeiten.

Die europäisch-amerikanische Kultur und Zivilisation bringt im Vergleich zu asiatischen

Gesellschaftssystemen wesentlich mehr paranoide und weniger bland-anerge

Formen der Schizophrenie hervor (10). Westliche Kulturen scheinen ihre Angehörigen

eher zu dem Bestreben zu erziehen, ihr Erleben auch zu erklären und zu deuten.

Der Glaube, von Geistern besessen zu sein, ist bei Patienten in Afrika südlich der Sahara,

in den mediterranen Ländern, auf den Pazifischen Inseln fast ubiquitär, in Amerika

bei 50%, in Nord- und Mitteleuropa bei 20 bis 30% vorhanden.

In Äthiopien werden schizophrene Psychosen als Besessenheitszustände anerkannt

und der besitznehmende Geist mit Namen und Zunamen benannt, der schließlich

auch die Funktion in der Struktur der Großfamilie gewinnt, zu der auch der Geisterbeschwörer

gezählt wird. Dadurch wird das bizarre psychotische Verhalten in den

Augen der Gesellschaft legalisiert und ausbalanciert.

In den tropischen Regionen sind die akuten Episoden schizophrener Psychosen dramatischer,

turbulenter. Während in den entwickelten Ländern Katastrophenverläufe

mit tödlichem Ausgang selten sind, sterben Kranke mit Stupor und Erregungszuständen

in tropischen Regionen noch häufig (6).

In allen Kulturräumen finden sich aber die für die Schizophrenie charakteristischen

Symptome 1. Ranges nach Kurt SCHNEIDER (11,12).

Untersuchungen in tropischen Ländern verschiedener Staats- und Gesellschaftsform

weisen alle auf eine weitgehend konstante Zahl von schweren psychischen Erkrankungen,

unabhängig von politischen Systemen und Wirtschaftsformen hin. Eine Psychose

ist aber die Resultante aus dem Zusammenwirken verschiedenster Faktoren:

die Kultur einer Region und einer Zeit definiert, welches Verhalten einerseits noch toleriert

oder in einem magisch-mystischen Kontext gestellt werden kann, oder was andererseits

als Geisteskrankheit anzusehen ist.

Die Kultur schreibt auch vor, wie die Mitglieder auf deviantes Verhalten zu reagieren

haben. Diese Reaktion formt wiederum den weiteren Verlauf der Geisteserkrankungen.

Die Ausgestaltung der Wahnformen ist abhängig von Überzeugungen, Traditionen,

Mythologien und religiösen Inhalten der betreffenden Bevölkerung. Darüberhinaus

wird der Wahn vom Lebensalter, der Schulbildung, vom tradiertem magisch-mystischen

Denken und der kulturell begründeten Notwendigkeit einer rationalistischen

Erklärung des Erlebens geprägt. Die Häufigkeit von psychiatrischen Erkrankungen

variiert in beträchtlichen Schwankungsbreiten — auch wenn keine Gesellschaft und

keine Kultur frei von psychotischen Erkrankungen ist.

Als Ergebnis der Tropenpsychiatrie kann für die schizophrenen Psychosen fetsgehalten

werden, daß die kulturelle Tradition wohl im Inhalt, nicht aber die Form einer

psychotischen Erkrankung bestimmen kann. Ein psychotischer Zusammenbruch tritt

in allen Kulturen dann auf, wenn Anforderungen an eine genetisch belastete Person

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herangetragen werden, die größer sind, als eine Fähigkeit mit diesen Problemen zurecht

zu kommen (DUNHAM 1976). In allen Kulturen, in allen klimatischen Zonen, in

allen Ländern und bei allen Rassen stehen die primären Krankheitssymptome (primäre

Pathoplastik) im Vordergrund. Die sozialkulturell determinierte Erscheiningsform

(sekundäre Pathoplastik) variiert in den einzelnen Regionen, sie ist jedoch für

die Diagnose einer Schizophrenie von geringer Relevanz.

Die transkulturelle Forschungsrichtung konnte das Vorliegen von manischdepressiven

Psychosen in allen bisher untersuchten Kulturräumen bestätigen. Depressionen

scheinen — nach einer Studie von SHORE (20) — nur bei den nordamerikanischen

Indianern unbekannt zu sein. Verlust an Freude, Verlust des Antriebs,

Niedergeschlagenheit, Selbstmordimpulse, Schuldgefühle, Biorhythmusstörungen

wie frühes Erwachen und vegetative Symptome wie Mundtrockenheit und Obstipation

kennzeichne depressive Erkrankungen in allen Kulturregionen, unabhängig von

klimatischen Einflüssen, Sprach- und Volkstumszugehörigkeit. Insuffizienz und

Schuldgedanken finden sich besonders bei den Depressionen des Westens. In den

tropischen Ländern überwiegen hypochondrische Vorstellungen, käufig sind auch

Verfolgungsideen. Versündigungsideen könne nur dort gelebt werden, wo die Vorstellung

der Sünde für den Betroffenen einen Bestandteil seines Glaubens darstellt.

In Afrika sündlich der Sahara sind Siuzid, Schuld- und Versündigungsgefühle sowie

Wertlosigkeitsideen selten, ebenso in einigen Landstrichen von Indien und in ostasiatischen

Ländern. In diesen Regionen ist die Depression vorwiegend durch die Überteugung

gekennzeichnet, in der Achtung der anderen abgesunken zu sein. Die

Selbstachtung sinkt jedoch nicht ab.

Vitale Unlustzeichen und vegetative Symptome scheinen in Verbindung mit den tyoischen

Tagesschwankungen in allen Kulturen eine Depression zu kennzeichnen,

gleichgültig, ob Ahnengeister oder Götter den Kranken wegen vermeintlicher Übertretungen

sittlicher Gebote verfolgen oder böse Geister durch Verwünschung oder

Zauberei über den Betroffenen gekommen sind.

Die klassische Symptomatik der endogenen Depression findet sich im tropischen Indien

genauso wie in Tirol, häufiger sind in der indischen Bevölkerung jedoch Angst,

Agitation sowie Somatisierungstendenzen und hysterisch anmutende Überbauphänomene.

Depressive Wahneinfälle sind in allen Kulturen auf wenige Themen beschränkt,

die Kurt SCHNEIDER (23) auf die drei Urängste des Menschen bezog: die

Angst um die Seele, um den Leib, um die Bedürfnisse des Lebens. Darin spiegelt

sich der Schuldwahn, der Hypochondrische sowie der Insuffizienz- und Verarmungswahn.

Chronische neurotische Störungen, Verhaltensstörungen und dauerhafte Persönlichkeitsfehlentwicklungen

— in entwickelten Gesellschaften eine der größten

Diagnosegruppen — stellen in außereuropäischen Kulturen, besonders in tropischen

Regionen, die ein geringes Pro-Kopf-Einkommen aufweisen, kein dringendes Problem

dar: die geschätzte Häufigkeit entspricht auch in den Tropen den Verteilungsmustern

der westlichen Welt, sie finden aber in armen Gesellschaften wenig Aufmerksamkeit

und sind folglich in der transkulturellen Psychiatrie kaum Inhalt von vergleichenden

Studien. Ein weiterer Grund liegt in der Schwierigkeit, neurotische Störungen

von den Folgen der Mangelernährung, der Anämie, des Parasitenbefalles

und anderer akuter körperlicher Erkrankungen abzugrenzen. Neurotische Störungen

fallen darüberhinaus in die therapeutische Domäne der angestammten Gruppe, des

heilkundigen Priesters mit seinen überkommenen Ritualen oder der Großfamilie mit

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denengen Gefühlsbindungen. Nach HOORWEG (22) kann als belegt gelten, daß die

Häufigkeit von Neurosen und Persönlichkeitsstörungen sich in den ärmeren Teilen

der Welt aber kaum von derjenigen unterscheidet, die die entwickelten Gesellschaftsstrukturen

kennzeichnet.

Die These von den psychosomatischen Krankheiten als „Zivilisationskrankheiten"

läßt sich aufgrund ihres häufigen Vorkommens bei den Yorubas in Westafrika sowie

im ländlichen tropischen Indien in der bisherigen, undifferenzierten Form nicht stützen.

Laut KRAMBECK (21) hat der Begriff der Zivilisationserkrankung mehr Unklarheit

als Klarheit geschaffen. In iduistrialisirten tropennahen Ländern gibt es z. B. viermal

weniger koronare Herzerkrankungen als in Nordamerika. Wesentlich für die

möglichen pathogene Folgen der Übernahme der westlichen Zivilisation scheint das

Vorhandensein von Angst und Unsicherheit reduzierenden sozialen Maßnahmen innerhalb

der bereffenden Gesellschaft zu sein.

Kulturbedingte Erwartungen beeinflussen auch die emotionalen Folgen des Alkoholund

Drogenkonsums in den verschiedenen Kulturbereichen. Drogen- und Alkoholkonsum

können als symbolische Interpunktionszeichen dienen, mit denen man einen

gesellschaftlichen Zusammenhang von einem anderen abgrenzen will, z. B. die

Rückkehr von der Arbeit in den Verband der Familie. In einem starken Ritual, aber

mit dem ähnlichen Ziel der Abhebung spricht der orthodoxe Jude den Havdola-Segen

über den Wein, den er am Ende des Sabbat trinkt, um die Trennung zwischen

dem Heiligen Tag und dem Rest der Woche zu markieren. Das Trinken des Weines

kann rein symbolisch sein wie im jüdischen oder christlichen Kulturbereich oder es

kann gleichzeitig materiell wie symbolisch interpretiert werden, wie z. B. bei den religiösen

Feierlichkeiten der Azteken, die sich während der Zeremonie stets bis zum

Vollrausch betrinken mußten.

Bei den Aleuten-Indianern führt der Alkohol mehr zu einer mürrischen Trunkenheit

als zur freundlichen Geselligkeit, auch wenn sie kleine Mengen milder alkoholischer

Getränke zu sich nehmen. Die Cambas von Ostbolivien, ein Volk, das so viel und so

häufig trinkt, wie man dies von keinem anderen kennt, schreiben dem Alkohol keine

unangenehmen Wirkungen außer einer Reizung von Mund und Kehle zu, sie trinken

sich jedoch immer wieder bis in einen Stupor hinein. Alkoholsucht scheint aber ausserhalb

der westlichen Gesellschaft selten zu sein.

Diskussion

Heute zeichnet sich deutlich ab (3), daß schizophrene Erkrankungen und manischdepressive

Psychosen wie auch Neurosen und Persönlichkeitsstörungen in annähernd

gleicher Verteilung und mit vergleichbarer Grundsymptomatik bei allen Völkern,

Kulturkreisen und Rassen sowie in allen klimatischen Zonen vorkommen (5, 6,

7, 8). Die klinische Ausprägung sowie die Inhalte der Psychosen sind von den jeweiligen

Traditionen geprägt und variieren von Kultur zu Kultur. Der psychisch Kranke

schwankt zwischen der Glorifizierung als verkannter Mystiker und der reduktionistischen

Schrumpfung auf eine Stoffwechselabweichung (16).

Transkulturelle psychiatrische Untersuchungen helfen, das Wesentliche und Universelle

von Randphänomenen und Unwichtigem zu unterscheiden. Die Tropenpsychiatrie

hat auch deshalb ihre Bedeutung, da sie über Kernsymptome der psychiatrischen

Störungen, über die Grundfaktoren in der Persönlichkeitsformung sowie über

therapeutische (2) wie präventive Aktivitäten eine Aussage machen kann.

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Durch die transkulturelle Psychiatrie ist deutlich geworden, daß Psychosen, selbst

die verschiedenen Unterformen, allgemein vorkommende menschliche Reaktionsweisen

sind, welche die Begrenzungen zwischen Kultur, Klimazonen, Rassen und Individuen

überschreiten.

Hinter all den verschiedenen Ausprägungen menschlichen Leides verbergen sich

idente Grundstörungen. Die Einförmigkeit der Symptome in der Vielfalt der Kulturen

legt eine naturwissenschaftliche Interpretation der psychischen Erkrankungen, der

Schizophrenie und der mechanisch-depressiven Krankheit nahe. Die transkulturelle

Psychiatrie ist somit eine Grundlagenwissenschaft der modernen Psychiatrie, die die

Erkenntnisse der biologisch orientierten Forschungsrichtungen zu unterstützen in der

Lage ist.

Zusammenfassung

Der Wert von tropenpsychiatrischen Untersuchungen wird häufig diskutiert, für manche

sind sie der Ausdruck der Schwäche der Psychiater für exotische Situationen.

Transkulturelle psychiatrische Studien helfen aber, das Wesentliche und Universelle

von Randphänomenen und Unwichtigem zu unterscheiden. Es zeichnet sich heute

bereits deutlich ab, daß schizophrene Erkrankungen und manisch-depressive Psychosen

wie auch Neurosen und Persönlichkeitsstörungen in annähernd gleicher Verteilung

und mit vergleichbarer Grundsymptomatik bei allen Völkern, Kulturkreisen

und Rassen sowie in allen klimatischen Zonen vorkommen. Die klinische Ausprägung

sowie die Inhalte der Psychosen sind von den jeweiligen Traditionen geprägt

und variieren von Kultur zu Kultur.

Durch die Tropenpsychiatrie ist deutlich geworden, daß Psychosen, selbst die verschiedenen

Unterformen, allgemein vorkommende menschliche Reaktionsweisen

sind: hinter all den verschiedenen Ausprägungen menschlichen Leides verbergen

sich idente Grundstörungen. Die Uniformität der psychiatrischen Symptomatik in der

Vielfalt der Kulturen legt eine naturwissenschaftliche Interpretation der psychischen

Erkrankungen nahe. Die genannte Forschungsrichtung ist somit eine Grundlagenwissenschaft

der modernen Psychiatrie, die die Erkenntnisse der biologisch orientierten

Forschungsrichtungen zu unterstützen in der Lage ist.

Schlüsselwörter

Tropenmedizin, transkulturelle Psychiatrie, Schizophrenie, manisch-depressive Erkrankungen,

Neurosen, Alkoholismus.

Summary

Psychiatry in Tropics

The value of Tropical Psychitry is subject of frequent discussions. Studies in this field

of frequent are regarded by some as an expression of the psychiatrists' fabcy for exotic

situations. However, transcultural psychiatric studies assist us to discriminate the

essential from the borderline phenomena. Today the fact is clearly emerging that the

schizophrenic psychosis and the Manic Depressive psychosis, as well as Neuroses

and Personality Disorders show nearly the same pattern of distribution among all nations,

races, culture groups and in different climatic zones. The various modes of clinical

expression and the content of Psychoses are largely influenced by traditional

elements, showing also veriation from culture to culture. The Tropical Psychiatry has

clearly demonstrated that all forms of Psychoses with their subgroups do represent

different modes of human reactions to an identical and selfsame fundament distur-

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bance. Furthermore the uniformity of psychiatric symptomatology among a wide variety

of cultures strongly imply a scientific biological approach to the interpretation of

mental illnesses. Tropical psychiatry is therefore a field a field concerned with with a

fundamental approach to the findings of modern psychiatry, and research in this field

is based on strong biological orientation.

Key words

Tropical medizine, transcultural psychiatry, schizophrenia, manic-depressive disorders,

neuroses, alcoholism.

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KORRESPONDENZADRESSE:

Prof. Dr. Hartmann Hinterhuber

Universitätsklinik für Psychiatrie

Anichstraße 35

A-6020 Innsbruck

14


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Mitt. Österr. Ges. Tropenmed. Parasitol. 9 (1987) 15-24

Klinik für Neurologie der Universität Innsbruck (Vorstand: Univ. Prof. Dr. F. Gerstenbrand) (1)

Institut für Geschichte der Medizin der Universität Wien (Vorstand: Univ. Prof. Dr. H. Wyklicky) (2)

Tropische Myeloneuropathien,

eine Übersicht

E. Schmutzhard 1 , J. Rainer 1 , A. Prinz 2 , F. Gerstenbrand 1

Einleitung

Seit Ende des vorigen Jahrhunderts gibt es Berichte über Myeloneuropathien ungeklärter

Genese aus vielen tropischen und suptropischen Regionen. Diese Berichte

waren in Europa und den Vereinigten Staaten von Amerika bis zum 2. Weltkrieg weitgehend

unbekannt, bis die Situation der Kriegsgefangenen in Internierungslagern,

insbesondere im fernen Osten, die Neurologen auf die Beziehung zwischen Umgebung,

Ernährung, Klima auf der einen Seite und dem epidemischen Auftreten von

Myeloneuropathien auf der anderen Seite aufmerksam machte.

Tropische Myeloneuropathien stellen ein ernsthaftes gesundheitspolitisches Problem

in vielen Ländern der 3. Welt dar, da eine große Zahl von dadurch Behinderten die

Gesellschaft belastet und das weitgehende Fehlen von diagnostischen, kurativen,

rehabilitativen, vor allem aber präventiven Maßnahmen und Einrichtungen eine hoffnungslose

Situation für die Betroffenen hervorruft. Die Bedeutung des Problems

kann in diesen Ländern nicht genau bestimmt werden, da Meldebestimmungen, sowie

einfache statistische Infrastrukturen nicht zur Verfügung stehen. Zusätzlich dürfte

das Fehlen von ausgebildetem ärztlichen Personal in diesen ländlichen Gebieten

eine korrekte und damit zuverlässige Diagnose dieser Erkrankungen beeinträchtigen

(65).

Die eben erwähnten Faktoren erklären die Verwirrung, die die Ätiologie und Terminologie

der tropischen Myeloneuropathien umgibt. Die Durchsicht der Literatur gibt zur

Einteilung in zwei Hauptgruppen Anlaß:

1. tropische ataktische Neuropathie (TAN) mit Überwiegen der sensorischen Ataxie

und

2. tropische spastische Paraparese (TSP), eine überwiegend spastische Paraparese

mit geringgradigem oder fehlendem Sensibilitätsausfall.

Zwischenformen sowie Überlappen der klinischen Manifestationen existieren und

können die Grenze zwischen diesen beiden Hauptsyndromen verwischen. Zusätzlich

wird in Einzelberichten auch auf Neuropathien des Nervus opticus sowie Hypakusis

und gelegentlich Zeichen einer Enzephalopathie hingewiesen.

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Obwohl diese Myeloneuropathien vermutlich multifaktoriell in ihrer Ursache sind,

kann die Symptomatik und das klinische Bild entsprechend dem Alter, dem Ernährungszustand,

der Menge der zugeführten toxischen Substanzen und vor allem der

Expositionsdauer sich unterschiedlich präsentieren und ändern. Somit kann eine

Klassifikation nur gültig sein, bis die Ätiologien eindeutig abgegrenzt sind. Klar definierte

Erkrankungen, wie Beriberi, Pellagra und funikuläre Myelose sollen hier nicht

besprochen werden.

Tropische ataktische Neuropathie (TAN)

Unter epedemieartigen äußeren Bedingungen werden Inzidenzen bis zu 26/1000

in Nigeria (50) bzw. für Mozambique bis zu 34/1000 (9) berichtet. OSUNTOKUN (48)

prägte 1968 den Terminus „tropical ataxic neuropathy".

Bereits 80 Jahre früher, 1888 und 1897 hatte STRACHAN (72) anhand von 51 0 Fällen

eine Form einer Neuritis multiplex mit typisch ataktischem Gang, die er auf den

Westindischen Inseln beobachtet hatte, berichtet. Seine Patienten hatten über brennende

Schmerzen an den Fußsohlen geklagt, zeigten einen ataktischen Gang sowie

Sensibilitätsstörungen, insbesondere an den unteren Extremitäten. 1910 berichtete

SCOTT (66) über 21 Patienten mit einem sehr ähnlichen, allerdings akut beginnenden

Krankheitsbild, die er auf einer Zuckerrohrplantage in Jamaica beobachten

konnte. Voraus ging eine hämorrhagische Konjunktivitis und Stomatitis. Er interpretierte

dieses Krankheitsbild als akute Form des „Stranach Syndroms". KNUTTGEN

(31) faßte dann diese Symptomatik als Strachan-Scott-Syndrom zusammen. SCOTT

hatte einen toxisch-nuthtionellen Faktor in der Ätiologie dieser Symptomatik postuliert.

In Kenntnis der möglichen neurologischen Komplikationen (27, 74), die im Rahmen

der Pandemie der akuten hamorrhagischen Konjunktivitis beobachtet wurden,

und angesichts des neurotropen Potentials des Enterovirus 70, das durch Inokulationsversuche

an Affen bewiesen werden konnte (32), muß wohl retrospektiv das

Strachan-Scott-Syndrom als postinfektiöse sensorische Neuropathie gedeutet werden

(71). Nichtsdestoweniger kommt STRACHAN und SCOTT das Verdienst zu, das

Interesse auf eine nutritionell-toxische Ursache der tropischen und ataktischen Neuropathie

gelenkt zu haben. Aus vielen Teilen Afrikas (4, 12, 17, 24, 26, 43, 55, 61),

aus Indien (33) und Malaysia (67) sowie aus Kriegsgefangenenlagern in tropischen

und subtropischen Regionen des Fernen Ostens (14, 21, 69) gibt es Berichte über ihr

Vorkommen. Zwei evt. drei ätiologische Aspekte der TAN werden von den allermeisten

Autoren in den Vordergrund gerückt: TAN wird häufig als Komplikation einer tropischen

Malabsorption (= tropische Sprue) oder als Folge der Neurotoxizität von

chronischer oder akuter Cassava-Ingestion beobachtet. Viele Autoren versuchen einen

Zusammenhang zwischen TAN und Mangelzuständen an verschiedenen Vitaminen

der B-Gruppe herzustellen (34, 141, 29, 15, 68). Am ehesten handelt es sich jedoch

um eine indirekte Abhängigkeit, da natürlich im Rahmen einer Malabsorption

auch Vitaminmängel auftreten können.

Elektrophysiologische Evidenz einer peripheren Neuropathie fanden IYER et al. (28)

bei acht von 25 Patienten mit tropischer Sprue, zwei von ihnen hatten auch klinische

Zeichen einer dorsolateralen Myelopathie. Ähnliche Ergebnisse wurden von JEE-

JEEBHOY et al. (29) sowie BOOTH und MOLLIN (2) berichtet.

Im Jahre 1985 berichteten BRIN et al. sogar über eine Vitamin-E-Defizienz bei Patienten

mit Zeichen einer spinozerebellären Degeneration und ataktischen Neuropathie,

die im Rahmen einer Abetalipoproteinaemie und anderen Formen einer chroni-

16


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sehen Fettmalabsorption aufgetreten waren (3). Schließlich sollte noch einmal auf

die Rolle von Vitamin B 12 und Kobalamin bei nichttropischen ataktischen Neuropathien

hingewiesen werden: Im besonderen sei die durch Kobalaminmangel verursachte

Tabak-Alkohol-Amblyopie erwähnt.

OSUNTOKUN et al. (53) fanden jedoch in einer ausführlichen Untersuchung der Vitaminspiegel

bei Patienten mit TAN, daß Vitamindefizienzen mit großer Wahrscheinlichkeit

nur eine untergeordnete Rolle in der Pathogenese der TAN spielen.

Es ist das Verdienst von D. MOORE (47), erstmals auf den Einfluß einer Cassavabelasteten

Diät auf die Gesundheit hingewiesen zu haben. Bereits 1936 beschrieb

CLARK den hohen Zyanid-Gehalt bestimmter Cassava-Sorten und ihre potentiellen

toxischen Effekte. In West- oder Ostafrika wurden seither zahlreiche Berichte über

die entscheidende Rolle einer chronischen Zyanidvergiftung durch Cassava-Konsum

veröffentlicht (40, 42, 52,37).

Cassava-Wurzeln, die ein überaus wichtiges Grundnahrungsmittel in vielen tropischen

Ländern sind (11), enthalten zyanogene Glykoside, die durch entsprechende

Verarbeitungsmethoden, wie Laugen, Rösten oder Sonnentrocknen vor der Konsumation

weitgehend entfernt werden können. Wenn jedoch die Wurzeln roh gegessen

werden, wie es häufig im Rahmen einer Hungersnot während einer Dürreperiode geschieht,

kann die Zyanidaufnahme zu hoch sein. Aufgenommenes Zyanid wird durch

Konversion in Thiozyanat (70) detoxifiziert, wobei die enzymatischen Um- und Abbauwege

von schwefelhaltigen Aminosäuren abhängen. Eine solche Defizienz kann

daher die Fähigkeit des Organismus, das Zyanid in ausreichender Menge zu detoxifizieren,

behindern (76). Eine Kombination einer zu hohen Zyanid-Exposition auf der

einen Seite sowie eines Mangels an schwefelhaltigen Aminosäuren auf der anderen

Seite wurde von OSUNTOKUN als Ursache des Auftretens einer ataktischen Neuropathie

bei Menschen, die sich überwiegend mit Cassava ernähren, beobachtet (51).

Die Feststellung scheint also erlaubt zu sein, daß Malnutrition eine wichtige Rolle bei

chronischen Zyanid-induzierten Myeloneuropathien spielt. Aus klinischen Beobachtungen

schließen ROMAN und Mitarbeiter (60), daß mäßige Mengen von Cassava,

über einen langen Zeitraum verzehrt, zum typischen klinischen Bild einer TAN führen,

während, insbesondere bei Kindern und schwangeren bzw. stillenden Frauen,

bei einer weitgehend ausschließlichen Ernährung mit großen Mengen von bitterem

Cassava während Dürreperioden hauptsächlich der toxische Effekt an den Pyramidenbahnen

zur Beobachtung kommt und klinisch als tropische spastische Paraparese

manifest wird.

Symptomatik der TAN

Verschiedene Autoren listen die einzelnen Symptome in unterschiedlicher Gewichtung

auf. Es sollen hier die entscheidenden in einer Zusammenfassung, entsprechend

der Reihenfolge ihrer Häufigkeit, dargestellt werden (60, 49, 12):

Par- und Dysaesthesien der unteren Extremitäten, distal betont

Zeichen einer Hinterstrangsläsion (Verminderung des Lagesinnes und des

Vibrationsempfindens)

Ataxie

Schlaffe Paraparese, insbesondere der unteren Extremitäten

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Visusminderung

Haut- und Schleimhautläsionen

Psychotische Symptome

Tropische ataktische Neuropathie ist also eine weitgehend schmerzlose Erkrankung,

abgesehen von fallweise auftretendem Brennen der Fußsohlen ("burning feet"). Die

Sensibiltätsstörungen sind vorwiegend distal betont, die Sehnenreflexe fehlen meist

von Beginn, mit erst langsam sich verschlechternder grober Kraft. SCHAUMBURG et

al. (64) diskutieren sogar, daß die beträchtliche „sensorische Ataxie", ohne wesentliche

Parese, möglicherweise von einer primären Läsion der dorsalen Wurzel bzw. des

dorsalen Ganglion (im Sinne einer somatischen sensorischen Neuropathie) herrührt.

Sekundär sollen die zentral gerichteten Axone der Hinterstränge und die peripheren

sensiblen Axone degenerieren.

Zwischenformen mit wechselnder Ausprägung der Ataxie bzw. Spastizität werden einer

dorsolateralen Neuromyelopathie zugeschrieben. Ein Ineinanderübergehen der

klinischen Manifestationen der tropischen Neuropathie und tropischen spastischen

Paraparese kann die Grenze zwischen diesen beiden Krankheitsentitäten verwischen.

Tropische spastische Paraparese (TSP)

Wie oben erwähnt, führt die übermäßige Ingestion von bitterem Cassava unter bestimmten

Umständen zum klinischen Bild der TSP. Abgesehen von dieser Ätiologie

wird die TSP insgesamt seltener beobachtet als TAN. Auch bei Kriegsgefangenen

des Fernen Ostens mußte die TAN wesentlich häufiger als TSP diagnostiziert werden.

Berichte über ihr Vorkommen gibt es aus West-, Ost- und Südafrika sowie von

Inseln des Indischen Ozeans, aus Südindien, Kolumbien und der Karibik (9, 12, 13,

30, 38, 45, 46, 48, 59, 60, 75). Von den Seychellen wurde eine jährliche Inzidenz von

120/100.000 berichtet, aus Kolumbien eine solche von 98/100.000 (30, 59).

Die ätiologische Zuordnung des klinischen Krankheitsbildes einer tropischen spastischen

Paraparese erscheint schwieriger und komplexer als die der TAN. Neben der

exzessiven Cassava-Ingestion wird TSP nach übermäßiger Konsumation von Erbsen

der Lathyrus-Familie (L. sativus — Kichererbse; L. clymenum — Platterbse sowie L.

cicera — flachhülsige Erbse) beobachtet.

Auch Malnutrition/Malabsorption ohne exotoxische Komponente wird von mehreren

Autoren als Ursache für TSP diskutiert. Schon seit vielen Jahren, und neuerdings

wieder, wird eine infektiöse Genese dieser Erkrankung für möglich gehalten.

CLIFF und Mitarbeiter (9,10) berichteten über das epidemieartige Auftreten der TSP

in der von einer Dürre heimgesuchten mozambiquischen Provinz Nampula. Innerhalb

von 2 1 / 2 Monaten erkrankten 1102 Personen. Kinder und laktierende Frauen waren

hauptsächlich mit dem Bild einer TSP betroffen. Eine tägliche Aufnahme von HCN in

der Größenordnung von bis 31,5 mg wurde geschätzt. Die Serumspiegel von Thiozyanat

waren 10-30 mal höher als bei gesunden, nicht rauchenden Kontrollpersonen

(6).

Wie kommt es nun gerade während einer Dürreperiode zu einem solchen epidemieartigen

Auftreten dieser Erkrankung? Cassava ist sehr widerstandsfähig gegenüber

Trockenheit, aber es steigen die Spiegel der zyanogenen Glykoside während

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solcher Trockenzeiten sehr dramatisch an, ja sogar in süßen Cassava-Arten werden

Anstiege registriert (46). Die üblicherweise durchgeführten Bearbeitungsmethoden

entfernen oft mehr als 90% der Glykoside, während der Trockenzeit werden naturgemäß

Lauge- und Einweichvorgänge verunmöglicht, dodaß die Ernte meist zur Gänze

lediglich sonnengetrocknet wird. Frauen und Kinder essen zudem häufig rohen oder

nur getrockneten ungekochten Cassava. Auffällig war im Bericht von CLIFF und Mitarbeitern

(9), daß die Bevölkerung im Bereich der Küstenregionen, wo Fisch ausreichend

verfügbar war, bei weitem am wenigsten von der TSP-Epidemie betroffen war.

Dieselbe Autorengruppe berichtet außerdem über das gleichzeitige Auftreten von

deutlich erhöhten Thiozyanatspiegeln im Serum und der reduzierten Ausscheidung

von anorganischem Schwefel, ein Hinweis also für übermäßige Zyanid- aber unzureichende

Aufnahme von schwefelhaltigen Aminosäuren. Kontrollpersonen von einer

benachbarten Cassava-Gegend, wo keine TSP-Fälle beobachtet wurden, zeigten

wesentlich niedrigere Thiozyanat-, aber höhere anorganische Schwefelausscheidung,

die als Maß der schwefelhaltigen Aminosäuren-Konsumation gilt (63).

Aus diesen Ergebnissen wurde der Schluß gezogen, daß lediglich die Kombination

von reichlicher Zyanidaufnahme bei Schwefeldefizienz, d. h. Aminosäuremangel,

zum Auftreten der Symptome einer TSP führt, eine Tatsache, die ja schon früher darin

beobachtet wurde, daß in Küstengegenden, in denen z. B. Fisch reichlich vorhanden

war, kaum TSP beobachtet wurde. Auch aus Zaire gibt es ähnliche Berichte über

ein epidemieartiges Auftreten von TSP während der Trockenzeit (36). Der Mechanismus

der Interaktion zwischen Zyanid und Schwefel ist noch nicht völlig geklärt, man

vermutet, daß Schwefeldefizienz die Detoxifikation eines hohen Zyanidangebotes

behindert, und das Nervernsystem durch Zyanid geschädigt wird. Eine andere Erklärungsmöglichkeit

ist die, daß die Zyaniddetoxifikation die begrenzte Menge an verfügbaren

schwefelhaltigen Aminosäuren soweit verbraucht, daß die Synthese von

Schwefelverbindungen, die für die neurale Funktion essentiell sind, gestört ist (7).

Epidemien von spastischer Paraparese sind, neben oben erwähnten Cassava-bedingten

Zyanid-Intoxikationen, häufig durch exzessive Konsumation von Erbsen aus

der Lathyrus-Familie verursacht, im besonderen sind die Spezies L. sativus, L. clymenum

und L. cicera zu nennen. Eine spastische Paraparese auf dem Boden einer

Lathyrus-Erbsen-Konsumation wird Lathyrismus gennant. Am indischen Subkontinent

sowie in Ostafrika, im besonderen Äthiopien, stellt der Lathyrismus noch immer

ein beträchtliches gesundheitspolitisches Problem dar (54). Die Symptome eines Lathyrismus

beginnen nach einer monatelangen Lathyrus-betonten Diät, meist bei

gleichzeitig bestehender Protein-Kalorien-Mangelsituation. ROY (62) führt Beta-N-

Oxalyl-Amino-L-Alanin (BOAA), das in Lathyrismus verursachenden Erbsen reichlich

vorkommt, als jenes Neurotoxin an, das die Krankheit verursachen soll.

Aus Südafrika (22), Westafrika (19, 24, 41) sowie Ostafrika (23, 43) gibt es Berichte

über das Auftreten dieser TSP im Rahmen einer Malnutritions-/Malabsorptionssituation.

Bereits 1940 vermutete MINCHIN (39) eine entzündlich-infektiöse Ursache der TSP.

MONTGOMERY und Mitarbeiter (46) fanden bei 181 jamaikanischen Patienten mit

TSP in mehr als 40% entzündliche Liquorveränderungen, 60% hatten eine positive

Treponemen-Serologie. Neuropathologische Untersuchungen zeigten Zeichen einer

chronischen Leptomeningitis (56). Die geographische Verteilung der TSP Jamaikas

entspricht in weiten Teilen genau der der Framboesie (44).

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Auch aus Kolumbien sind ähnliche serologische Ergebnisse bekannt (77). Die Ergebnisse

von Pamela RODGERS-JOHNSON und Mitarbeiter (58) lassen jedoch eine

Treponema pertenue sowie Treponema pallidum-lnfektion als Ursache von TSP unwahrscheinlich

erscheinen. Dies wird unterstützt durch die Tatsache, daß in den

Framboesie-endemischen Gebieten der pazifischen Inseln keine Erkrankungsfälle

an TSP bekannt sind (58). Auch eine chronische Infektion mit Borellia burgdorferi erscheint

als Ursache für TSP nicht beweisbar, wenngleich 6 von 24 jamaikanischen

TSP-Patienten einen positiven Immunfluoreszenztest gegen B. burgdorferi aufwiesen

(58). In Übereinstimmung mit Ergebnisse aus Kolumbien und Martinique (20)

wurden allerdings in bis zu mehr als % der Serum- und Liquorproben IgG Antikörper

gegen HTLV I gefunden.

Obwohl das klinische Bild der tropischen spastischen Paraparese in allen Regionen

der Welt ähnlich ausgeprägt ist, erscheinen unterschiedliche Ätiologien also möglich.

Andererseits schließt die Uniformitat der Symptomatik in abgegrenzten Gebieten mit

hoher Inzidenz eine gröbere Heterogenität in ihrer Ätiologie weitgehend aus.

Die klinische Symptomatik der TSP beginnt häufig mit Krämpfen in den unteren Extremitäten,

denen bald eine spastische Tonuserhöhung folgt. Die Reflexe an den unteren

Extremitäten sind gesteigert, die Pyramidenbahnzeichen positiv. In geographisch

unterschiedlicher Häufigkeit kommen Visusbeeinträchtigungen, Hörverminderung

sowie gelegentlich Zeichen einer Hinterstrangsläsion, aber auch einer Störung

des Tractus spinothalamicus zur Beobachtung. Fallweise wird auch über Störungen

der Sphinkterfunktionen und über Impotenz geklagt.

Prognose und Therapie

Eindeutige Therapieempfehlungen für Krankheiten unterschiedlicher Genese sind

naturgemäß unmöglich. Es darf postuliert werden, daß insbesondere im tropischen

Afrika die Ätologie der tropischen Myeloneuropathien dem lokal erfahrenen Arzt bekannt

bzw. erkennbar sein müßte. Änderung der Eßgewohnheiten zu verlangen, ist

für uns Europäer eine einfache, klar definierte, logische, zum Ziel führende Forderung,

die zwei Aspekte gleichzeitig zu beeinhalten hat:

Erstens müssen zyanogene Pflanzen ersetzt werden, zweitens muß die Nahrung in

bezug auf Vitamine und Eiweißzufuhr adäquat, d. h. ausreichend sein. Ohne radikale

Änderung der politischen Situation dieser Länder wird diese Forderung ins Leere gehen

müssen, und der tropenmedizinischen Wissenschaft wird vermutlich noch viel

Zeit zur Verfügung stehen, die Ätiologie und die pathophysiologischen Mechanismen

dieser Erkrankungen zu ergründen. In der Zwischenzeit darf im gerne praktizierten

Ritus des Vitaminpillen-Verschreibens durchaus ein Sinn und eine Effektivität vermutet

werden.

Über die Prognose gibt es keine zuverlässigen Zahlen, doch darf in manchen Ländern

angesichts der mangelnden medizinischen Basisversorgung und damit der späten

bzw. fehlenden Diagnosestellung sowie des Fehlens jeglicher Präventivmaßnahmen

eine bedeutende Morbidität angenommen werden, und es muß wohl auch ein

beträchtlicher Prozentsatz an Dauerschäden vermutet werden.

Abschließend sollen zwei jüngste Berichte über mögliche Behandlungsmethoden,

insbesondere der Cassava-bedingten chronischen Zyanidintoxikation berichtet werden.

FREEMAN (18) betont die Effektivität von Hydroxykobalamin, im Gegensatz

zum Zyanokobalmin als potenten Zyanidantagonisten. HALL (25) konstatiert richti-

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gerweise, daß es unmöglich, ja in keiner Weise wünschenswert wäre, den Anbau von

Cassava, der für 500 Millionen Menschen in den ärmsten Gegenden der Welt das

Grundnahrungsmittel darstellt, völlig zu verdammen. In mehreren Publikationen wurden

die Cassavablätter (35) als hervorragende Eiweißlieferanten erwähnt. 100 g frische

Blätter beeinhalten ca. 10 g verwertbares Eiweiß, eine Menge, die in nichts dem

Eiweißgehalt von Reis oder Mais nachsteht (35). Das einzige Problem stellt die Tatsache

dar, daß das Eiweiß der Cassavablätter einen relativen Mangel an schwefelhaltigem

Methionin hat. HALL (25) kommt zu dem Schluß, daß der einzige gangbare

Weg wäre, synthetisches Methionin, welches angeblich in den Herstellungs- und

Vertreibungskosten sehr günstig ist, als zusätzliche Prophylaxe anzubieten. Dies erscheint

eine erstaunliche Schlußfolgerung, zumal insbesondere Methionin bzw.

schwefelhaltige Aminosäuren reichlich in Hülsenfrüchten wie Erbsen oder Bohnen

vorhanden sind; einige, vielleicht nur lokal gebräuchliche Arten dieser Hülsenfrüchte

sind außerdem noch überaus witterungs-, insbesondere dürreresistent (5).

Zusammenfassung

In vielen tropischen und subtropischen Ländern wird die Diagnose einer Myeloneuropathie

häufig gestellt. Eine klinische Differenzierung in tropische ataxische Neuropathie

und tropische spastische Paraparese wird von vielen Autoren empfohlen. In diesem

Referat werden die klinischen Symptome sowie die ätiologischen Aspekte

dieser beiden Krankheitsentitäten im Detail beschrieben. Insbesondere wird der ätiologische

Aspekt der Malnutrition, Cassavaintoxikation, des Lathyrismus sowie der

HTLV-I-Infektion diskutiert.

Schlüsselwörter

Tropische spastische Paraparese, tropische ataktische Neuropathie, aetiologische

Aspekte: Cassava- und Lathyrus-Ingestion, tropische Malabsorption, HTLV I-Infektion.

Summary

Tropical Myeloneuropathy, a review

In many tropical and subtropical countries the diagnosis of myeloneuropaty is frequently

made. A clinical differentiation in tropical atactic neuropathy and tropical spastic

paraparesis is recommended. The clinical signs and symptoms as well as the

etiologic aspects of these two entities are described. Cassava containing cyanogenic

glycosides, tropical malabsorption, lathyrismus respectively HTLV-I infection are discussed

with regard to their etiologic aspects.

Key-words

Tropical spastic paraparesis, tropical atactic neuropathy, etiologic aspects: cassava

and lathyrus ingestion, tropical malabsorption, HTLV-I infection.

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KORRESPONDENZADRESSE:

Dr. E. Schmutzhard, DTM & H (Liv.)

Universitätsklinik für Neurologie

Anichstraße 35

A-6020 Innsbruck

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Mitt. Österr. Ges. Tropenmed. Parasitol. 9 (1987) 25 - 29

Universitätsklinik für Neurologie, Innsbruck, Österreich (Vorstand: Univ. Prof. Dr. F. Gerstenbrand)

Lyssa in Südkenya:

Klinik und Epidemiologie

J. Rainer, E. Schmutzhard

Einleitung

Laut WHO kommt Lyssa in Afrika nur sporadisch vor (3). Die Statistiken von AMREF

und vom kenyanischen Gesundheitsministerium weisen ebenso nur vereinzelte Tollwutfälle

auf. Die Tatsache jedoch, daß zwischen Jänner 1983 und März 1984 im Einzugsgebiet

des Spitals Loitokitok insgesamt 6 Personen an Lyssa verstorben sind,

läßt den Schluß zu, daß die Tollwut in diesem Gebiet endemisch ist. Dazu kommt,

daß von den Maasai immer wieder Geschichten erzählt werden über absonderliches

Verhalten von Vieh, vor allem von Hunden, gelegentlich aber auch von „verhexten

Menschen", die nach kurzer Zeit unter der „Verhexung" sterben, was obige Vermutung

weiter erhärtet.

Patienten und Methodik

Es werden die Anamnese, die klinische Symptomatik (2) und der Verlauf von sechs

Lyssapatienten aus Südkenya beschrieben und die entscheidenden epidemiologischen

Faktoren diskutiert.

Resultate und Fallberichte

Bei den in Loitokitok behandelten Patienten handelte es sich um zwei männliche und

vier weibliche, das Alter war zwischen 5 und 30 Jahren. Die kürzeste Inkubationszeit

war 23 Tage, die längste etwa 6 Monate. Bei zwei Patienten ist die Dauer vom Beginn

der Symptomatik bis zum Tod nicht genau bekannt, da sie auswärts verstorben

sind; von den im Spital Loitokitok behandelten Patienten verstarb ein Mann und ein

Mädchen nach 3 Tagen, ein Mann nach 5 Tagen und eine Frau nach 6 Tagen. Die

als Infektionsquelle in Frage kommenden Hyänen wurden an der tierärztlichen Hochschule

in Nairobi untersucht und ein positiver Nachweis von Negrikörperchen erbracht.

Bei drei Patienten konnte der autoptische Nachweis von Negrikörperchen die

Diagnose sichern. Bei drei weiteren Patienten konnte aufgrund der sorgfältig erhobenen

Anamnese (vor allem den Biß durch ein Tier und dessen Verhalten betreffend)

sowie durch die präfinale Symptomatik die Diagnose als gesichert angenommen

werden.

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Patient 1

Ein 5jähriges Mädchen wurde von einer Hyäne im Kraal angefallen und in Schädel

und Gesicht gebissen. Die zu Hilfe kommende Mutter und eine ältere Schwester der

Patientin wurden ebenfalls gebissen und kamen ins Krankenhaus. Die Erstbehandlung

bestand in einer Wunddesinfektion mit quarternärer Ammoniumbase, Tetanusprophylaxe

und wegen der Ungewöhnlichkeit des Vorfalles auch in einer prophylaktischen

Impfung mit Merieux-Vakzine. Das jüngere Kind wurde wegen der perforierenden

Verletzungen nach Nairobi transferiert und dort operativ versorgt. Eine Weiterimpfung

wurde unterlassen. Laut Arztbrief verstarb das Mädchen 23 Tage nach dem

Akutereignis mit Fieber, Somnolenz, Nackensteife, Konvulsionen und Atemstillstand.

Schwester und Mutter dieser Patientin wurden in Loitokitok mit Merieux-Vakzine voll

immunisiert und blieben gesund.

Patient 2

Ein 6jähriges Mädchen wurde von einer Hyäne an Kopf, Arm und Hand gebissen. Die

Wunden wurden mit quarternärer Ammoniumbase ausgewaschen und verbunden.

Wegen des Verdachtes auf Tollwut wurde mit Merieux-Impfstoff die Erstimpfung gegeben,

ebenso Tetanusprophylaxe. Das Kind wurde nach Nairobi transferiert. Laut

Arztbrief verstarb das Kind 51 Tage nach Einlieferung. Es kam zu Somnolenz und

Koma. Die Dauer der Krankheit ist nicht bekannt. Bei der Autopsie wurden Negrikörper

gefunden.

Patient 3

Der dritte Patient war ein 24jähriger Mann, der von einem Hund an Unterarm und

Hand gebissen wurde. Einen Tag später sei der Hund verendet. Es wurde auswärts

eine Wundversorgung durchgeführt, eine Tetanusprophylaxe und Procain-Penicillin

gegeben. Nach ca. 3 Monaten kam der Patient an unser Krankenhaus mit Malaria. Er

zeigte hohes Fieber, Schüttelfrost, Kopfschmerz, Nackensteife bis zum Opisthotonus.

Das Blutbild war negativ, allerdings wurde auswärts Resochin gegeben. Er

erhielt auch weiterhin Resochin und Fansidar. Die Diagnose wurde auf Meningoenzephalitis

umgeändert. Eine Lumbaipunktion ergab normalen Druck, das Gesamteiweiß

war 70 mg/dl und es fand sich eine Pleozytose von 80/3 Zellen (hauptsächlich

Lymphozyten). Trotz Gabe von Penicillin G (12 Mill. Einheiten pro Tag) und Chloramphenicol

(6 g/24 Std.) kam es zu Krämpfen in der Rückenmuskulatur, zu Tremor,

Paraesthesien im Bereich der Bißstelle, weiters zu Hypersalivation, zu Schlingkrämpfen

und zum Tod während eines generalisierten tonisch-klonischen Anfalls 5 Tage

nach Beginn der Symptomatik. Zum Schluß erhielt der Patient symptomatisch Phenobarbital

100 mg alle drei Stunden. Die endgültige Diagnose wurde aufgrund der

Schilderung des Verhaltens des Hundes und der präfinalen Symptomatik gestellt.

Patient 4

Eine 30jährige Frau wurde von einem Schakal an Unterarm und Händen gebissen.

Die Wunden wurden traditionell versorgt. Etwa 6 Monate später wurde die Patientin

nach Loitokitok mit der Verdachtsdiagnose Malaria und Pneumonie gebracht. Sie

zeigte Kopfschmerzen, Fieber, Atembeschwerden und Nackensteife. Später kam es

zu Konvulsionen auf Stimuli wie Zugluft, plötzlicher Änderung der Lichtverhältnisse,

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Lärm etc., die Diagnose wurde auf Tetanus abgeändert. Nach anfänglichen Dosen

von Resochin und Fansidar erhielt sie Penicillin G, 3X2 Mill. Einheiten, 2 Ampullen

Tetabulin, Phenobarbital 100 mg und Valium 10 mg alle drei Stunden. Immer häufiger

kam es zu Muskelspasmen am ganzen Körper, Hypersalivation und schließlich

zu Koma und Tod nach 6 Tagen. Die Diagnose Tollwut wurde aufgrund des Verhaltens

des beißenden Schakals und der präfinalen Symptomatik gestellt.

Patient 5

Ein 20jähriger Mann wurde von seinem Hund in den rechten Oberschenkel gebissen.

Anamnestisch hätte der Hund sich absonderlich benommen und wäre nach dem Biß

verschwunden. Der Patient erhielt keine anfängliche Therapie. Nach ca. 4 Monaten

wurde er wegen einer „Lähmung" ins Krankenhaus eingeliefert. Die Erstdiagnose

war Guillain-Barre, differentialdiagnostisch wurde eine Poliomyelitis erörtert. Er zeigte

subfebrile Temperaturen, eine schlaffe Lähmung und Reflexverlust mit spontanen

Muskelschmerzen, die sich auf Druck verstärkten. Auffällig war eine Paraesthesie im

Bereich des rechten Oberschenkels. Es handelte sich um die Stelle des Bisses. Eine

Lumbaipunktion ergab eine Zellzahl von 60/3, hauptsächlich Lymphozyten, und ein

Gesamteiweiß von 100 mg/dl. Der Patient wurde mit Prednison 20 mg 4 X täglich behandelt.

Prophylaktisch wurde Penicillin G 2 Mill. Einheiten alle 8 Stunden gegeben.

Der Patient verstarb an Schluck- und Atemlähmung nach 3 Tagen. Eine durchgeführte

Autopsie erbrachte einen positiven Negrikörperchen-Nachweis.

Patient 6

Ein 7 Jahre altes Mädchen wurde von einem Hund in beide Oberschenkel gebissen.

Drei Tage nach dem Biß verendete der Hund. Das Mädchen erhielt ursprünglich keine

Therapie. Nach etwa 3 Monaten kam es an das Krankenhaus mit der Diagnose

Hysterie. Die Angehörigen glaubten, es sei vom Teufel besessen. Das Mädchen war

aggressiv, verwirrt, wälzte sich am Boden mit heiserem Schreien und Umsichschlagen,

dazwischen war es völlig normal. Es kam zu Nahrungs- und Wasserverweigerung,

zu Erbrechen. Paraesthesien an der Stelle der Bisse an den Oberschenkeln,

Fieber, Konvulsionen, typische Hydrophobie mit Schluckkrämpfen, Tremor, Spasmen,

besonders der Posturalmuskulatur, sowie generalisierten Anfällen. Die Patientin

starb drei Tage später im Koma. Sie hatte Diazepam 20 mg i. v. und Chlorpromacin

100 mg, alle 6 Stunden, erhalten.

Diskussion

Im europäischen und amerikanischen Raum versucht man schon seit geraumer Zeit,

die Tollwut durch konsequentes Impfen aller als Überträger in Frage kommenden

Haustiere unter Kontrolle zu bringen. In endemischen Tollwutgebieten wird Raubzeug

(Füchse, Marder, Iltisse) von den Jägern kurz gehalten und trotzdem ist es

noch immer nicht gelungen, die Tollwut auszurotten, obwohl durch die geringe Wilddichte

die Direktkontakte zwischen Haus- und Wildtieren auf ein Minimum reduziert

sind.

In Südkenya, wo entlang der Grenze zu Tanzania noch immer eine enorme Wilddichte

vorhanden ist, kommt es zu einem intensiven Kontakt zwischen dem von den Maasai

gehaltenen Vieh und dem in der gleichen Landschaft lebenden Wild. Dieser

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besondere Umstand macht eine effiziente Kontrolle praktisch unmöglich. Dazu

kommt, daß die Krankheit als Entität bei den Maasai nicht bekannt zu sein scheint,

obwohl Lyssa zu den ältesten bekannten Krankheiten der Menschheit gehört, und

schon im 23. Jahrhundert vor Christus im vormosaischen Eshunna-Kodex erstmals

erwähnt wird. Es gibt in der Maa-Sprache zwei Begriffe, die auf die Symptomatik der

Lyssa passen könnten. Meist wird jedoch das absonderliche Verhalten von an Lyssa

erkrankten Tieren und Menschen mit Zauberkraft in Verbindung gebracht.

Als Hauptüberträger im genannten Gebiet kommen in erster Linie Hyänen, Schakale,

Honigdachse, Civet-, Ginster- und Servalkatzen in Frage. Unter den gegebenen Umständen

ist es verständlich, daß es keine stichhaltige Statistik über Infektionen und

Todesfälle durch Lyssa weder bei Menschen noch bei Tieren geben kann. Weiters ist

anzunehmen, daß wegen mangelhafter Diagnosemöglichkeiten, äußerst selten

durchgeführter Autopsien und vor allem wegen möglicher Fehldiagnosen eine erhebliche

Anzahl von Fällen unentdeckt bleibt. Zur Erklärung dieses Verdachtes soll eine

amerikanische Übersichtsarbeit über Rabies angeführt werden, in der bei einer Patientenzahl

von 38, die nachgewiesenermaßen an Lyssa erkrankt waren, 26 verschiedene

Diagnosen erstellt wurden. Auch nach Aufnahme in einem Spital wurde

nur bei 7 Patienten (!) Rabies als Erstdiagnose gestellt (1).

Für die kenyanische Regierung ist es im Rahmen der gegebenen Infrastruktur dieser

Gebiete äußerst schwierig, eine zielführende Kampagne zur Bekämpfung dieser

Krankheit einzuleiten.

Vorläufig besteht nur wenig Aussicht, in absehbarer Zeit in Südkenya die Tollwut zu

kontrollieren. Die derzeit einzige Möglichkeit, den dort lebenden Steppenbewohnern

die Existenz dieser Krankheit mit ihren letalen Folgen bewußt zu machen, besteht

darin, ihnen im Rahmen der Präventivmedizin (human- und veterinärmedizinisch)

entsprechende Aufklärung anzubieten. Erst eine intensive "Health-Education" wird

das Verständnis bringen, das unbedingte Voraussetzzung für eine gezielte Kontrolle

der Krankheit ist.

Zusammenfassung

Obwohl nur wenige Fälle von Lyssa offiziell registriert werden, scheint diese Krankheit

doch in Südkenya endemisch zu sein. Sechs Fälle von Tollwut werden mit Anamnese

und klinischer Symptomatik dargestellt. Die Unkenntnis der Symptomatik

führt häufig zu Fehldiagnosen und ist ein Hauptfaktor für die vermutete hohe Dunkelziffer.

Der enge Kontakt von Wild- und Haustieren erschwert eine effektive Kontrolle.

Schlüsselwörter

Lyssa, klinische Symptomatik, Epidemiologie in Südkenya.

Summary

Few cases of human rabies have been diagnosed in Southern Kenya up to now, altough

it seems to be endemic. This is mainly due to the people's ignorance concerning

this disease, missing the early phase of the disease, and also due to wrong

diagnosis. Due to the close contact of wild animals with domestic animals an effective

prevention is almost impossible. Six cases of human rabies from the Loitokitok

area are reported.

Key words

Rabies, signs and symptoms, epidemiology in Southern Kenya.

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Literatur

1. ANDERSON, L. J., NICHOLSON, K. G., TAUXE, R. V., WINKLER, W. (1984): Human Rabies in the

United States, 1960 - 1979. Epidemiology, Diagnosis and Prevention. Annals of Internal Medicine,

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2. HATTWICK, M. A. W. (1974): Human Rabies. Public health review 3, 229-274.

3. WHO Expert Committee on Rabies (1973): Sixth Report. WHO Tech. Rep. Ser. 523.

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Dr. J. Rainer

Universitätsklinik für Neurologie

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6020 Innsbruck

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Klinik für Neurologie der Universität Innsbruck (Vorstand: Univ. Prof. Dr. F. Gerstenbrand)

Pellagra in Österreich,

ein Fallbericht

E. Schmutzhard, F. Gerstenbrand, J. Rainer, J. Willeit

Einleitung

Pellagra ist in den ärmeren Schichten der Bevölkerung in vielen südeuropäischen

Ländern, vor allem aber in Afrika sowie auch in den Südstaaten der Vereinigten

Staaten von Amerika endemisch. Insgesamt kommt diese Erkrankung in den letzten

Jahren zunehmend seltener zur Beobachtung. Gelegentlich jedoch kann Pellagra bei

chronischen Alkoholikern, bei inadäquater Nahrungsaufnahme, bei Patienten mit

einer Malabsorptionssymptomatik oder mit malignem Karzinoidsyndrom sowie bei

Patienten, die unter langdauernder Chemotherapie mit Isoniazid, Thiosemicarbazonabkömmlingen,

6-Mercaptopurin bzw. 5-Fluorourazil stehen, beobachtet werden

(1,3,5).

Nikotinsäure- bzw. Nikotinamidmangel stellt die hauptsächlichste Ursache für diese

Erkrankung dar (9). Die Aminosäure Tryptophan ist beim Menschen ein Prekursor

der Nikotinsäure, sodaß eine Diät mit hohem Tryptophan- aber niedrigem Nikotinsäuregehalt

nicht pellagrogen ist. Die reichlichsten Quellen für Nikotinsäure stellen

Leber, Niere, Hefe aber auch Grüngemüse und Mehl aus ungeschältem Getreide

dar. Mais enthält den relativ niedrigsten Gehalt an verfügbarer Nikotinsäure,

wahrscheinlich deshalb, weil ein Großteil der Nikotinsäure lediglich in gebundener

Form beim Mais vorkommt.

Nikotinsäure stellt ein bedeutendes Koenzym dar für viele wichtige energieproduzierende

Stoffwechselreaktionen in verschiedenen Geweben; solche Stoffwechselstörungen

werden häufig im Nervensystem manifest.

Dermatitis, Diarrhöen und eine Enzephalopathie repräsentieren die klassische Trias

der Pellagra (6, 7).

Ziel dieses Fallberichtes ist es, darauf hinzuweisen, daß Pellagra in Österreich nach

wie vor existent ist, zumal die Diagnose bei oiigo- oder monosymptomatischen Verläufen

sehr schwierig sein kann. STILL (9) behauptet, daß Pellagra, insbesondere

Pellagra sine pelle agra, in ungeahnter Zahl in den Sterblichkeitsdaten vieler psychiatrischer

Krankenhäuser versteckt liegt und unerkannt bleibt.

Fallbericht

Die 37jährige Bardame war seit Februar 1982 wegen einer Polyneuropathie, vermutlich

im Rahmen eines chronischen Alkoholabusus, in unregelmäßiger neurologischer

Betreuung. Seit Weihnachten 1984 kam es zu einem vermehrten Alkoholkonsum,

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angeblich hatte die Patientin kaum mehr Nahrung zu sich genommen. Ende April

1985 traten Hautveränderungen im Sinne einer schuppenden hyperpigmentierten

Dermatose, symmetrisch angeordnet, an den Händen und Füßen auf, jedoch ohne

daß ärztliche Hilfe in Anspruch genommen wurde. Ca. 10 Tage später bemerkte der

Lebensgefährte der Patientin eine körperliche Leistungseinbuße, schließlich wurde

die Patientin bettlägerig. Wegen Sehstörungen, vor allem aber Bewußtseinstrübung

und schließlich Auftreten von Unruhebewegungen erfolgte die Aufnahme an unserer

Klinik unter der Verdachtsdiagnose einer Enzephalitis. Bei Aufnahme zeigte die Patientin

eine massive Enzephalopathie, sie war somnolent/soporös, reagierte auf Anreden

nicht mehr. Während der Aufnahmeuntersuchung kamen choreoathetotische

Unruhebewegungen zur Beobachtung. Die Frontalzeichen waren deutlich positiv. Es

bestand kein Meningismus. Das Muskelrelief war, distal betont, atrophisch. Die Muskeleigenreflexe

waren brüsk, jedoch in ihrer Exkursion reduziert. Babinski-Phänomen

war beidseits positiv, die Sensibilität nicht eindeutig beurteilbar. Weiters bestanden

eine Stomatitis, Glossitis und Gingivitis, sowie Mundwinkelrhagaden, die Hände

und Füße zeigten symmetrische schuppende, hyperpigmentierte, scharf begrenzte

Veränderungen, die einem Ekzem ähnelten (Abb. 1).

Schädel-CT und Liquor-Untersuchung waren unauffälig. Das EEG war abnorm mit

Verlangsamung des Basisrhythmus und diffuser Theta-Delta-Verlangsamung mit

frontal intermittierend auftretender rhythmischer Deltaaktivität. Die Fundoskopie

zeigte ein Papillenödem beidseits mit streifigen retinalen Blutungen. Die Routinelaborparameter

befanden sich mit Ausnahme einer geringgradig (auf 42 E/l) erhöhten

Gamma-GT sämtliche im Normbereich. Thoraxröntgen und EKG waren unauffällig.

Liquor- und Blutkultur blieben steril. Die serologische Untersuchung des Liquors und

Blutes auf neurotrope Viren war ergebnislos. Das klinische Bild sowie der Ausschluß

einer entzündlich-infektiösen Erkrankung legten unter Berücksichtigung der Anamnese

den Verdacht auf eine Pellagra nahe, wohl am ehesten im Sinne der von JO-

LIFFE und Mitarbeiter (4) beschriebenen akuten Enzephalopathie bei Nikotinsäuredefizienz.

Zur Sicherung der Diagnose wurde vor Therapiebeginn ein Vitaminstatus

erhoben: Während B-12 und Folsäurewerte völlig im Normbereich lagen, wurde ein

im unteren Grenzbereich liegender Thiaminspiegel (freies Thiamin: 0,52 mg/%) gefunden.

Es wurde versucht, Nikotinsäure mittels mikrobiologischer Methodik (10) im

Serum zu bestimmen. Mit weniger als 1 mg/ml war der Nikotinsäurespiegel höchstgradig

erniedrigt (Normalwerte 18-20 mg/ml). Somit ergab sich ein zusätzlicher, die

klinische Diagnose unterstützender, wichtiger Laboraspekt.

Nach Einleitung einer hochdosierten Nikotinamid-Therapie, zusammmen mit weiteren

Vitaminen aus der B-Gruppe, unter hochkalorischer Diät, kam es innerhalb von

zwei Tagen zu einer dramatischen Besserung der akuten neurologischen Symptomatik.

Die Bewußtseinslage hellte sich rasch auf und die hyperkinetischen Bewegungen

sistierten. Es kristallisierte sich schließlich eine gemischte Aphasie mit Schwerpunkt

im mnestischen Bereich als Lokalaspekt heraus, die sich jedoch im Laufe der

nächsten Wochen stetig besserte. Die Hautveränderungen waren nach 1 1 / 2 Wochen

weitestgehend abgeklungen. Nach insgesamt 9 Wochen konnte die Patientin in erfreulich

gutem Zustand mit nur mehr geringen Zeichen eines organischen Psychosyndroms

und einer diskreten Polyneuropathie entlassen werden. Die Patientin befindet

sich seither in neurologischer und psychiatrischer Nachkontrolle.

Diskussion

Primäre Pellagra kommt in Mitteleuropa wohl kaum mehr vor. Sekundäre Formen

werden bei Malabsorption, vor allem aber bei chronischem Alkoholabsusus und

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Abb. 1: Dermatose bei Pellagra

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bei Isoniazid-Therapie (3) beobachtet. Obwohl die klassische Symptomentrias mit

Dermatitis, Diarrhöe und Demenz (6) weitestgehend bekannt ist, dürften monosymptomatische

oder atypische Verläufe differentialdiagnostische Schwierigkeiten bereiten.

Die neurologische Symptomatik kann bei Pellagra unterschiedlich ausgeprägt

sein. Am häufigsten wird ein diffuses organisches Psychosyndrom mit Desorientiertheit,

Demenz sowie pseudopsychotischen Reaktionsweisen beobachtet, weshalb

solche Patienten oft an psychiatrischen Abteilungen aufgenommen werden. Bei

langdauernder Erkrankung kommen auch Myelo- und Neuropathien vor. Es kann jedoch

auch eine akute Enzephalopathie auftreten, die bei rechtzeitigem Therapiebeginn

eine sehr gute Prognose aufweist. Dies war bei unserer Patientin der Fall. Die

klinische Verdachtsdiagnose wurde durch Nikotinsäurespiegelbestimmungen im Serum

bestätigt.

Die Tatsache, daß während der letzten 5 Jahre an unserer Klinik wohl einige Male eine

Wernicke'sche Enzephalopathie, sehr häufig eine Alkohol-induzierte Polyneuropathie,

diagnostiziert wurde, aber nie eine Diagnose akute Enzephalopathie bei Pellagra

bzw. sekundäre Pellagra gestellt wurde, hat uns zur Beschreibung dieser

Krankheitsgeschichte angeregt.

Wir möchten damit das Interesse und eventuelle differentialdiagnostische Überlegungen

auf diesen Symptomenkomplex hin lenken, zumal monosymptomatische

Verlaufsformen häufig undiagnostiziert bleiben (3, 9).

Zusammenfassung

Primäre und sekundäre Pellagra werden nur selten in Mitteleuropa beobachtet. Insbesondere

mono- oder oligosymptomatische Formen dieser Erkrankung werden selten

richtig diagnostiziert. Im vorliegenden Fallbericht werden die Anamnese, die klinische

Symptomatik sowie die Laborresultate, besonders die Vitaminspiegel einer Patientin,

die an einer sekundäre Pellagra litt, beschrieben. Die Patientin präsentierte

sich mit einer typischen Dermatose, einer Gingivitis, vor allem mit einer akuten Enzephalopathie.

Die klinische Symptomatik besserte sich dramatisch nach Verabreichung

hoher Dosen von Nikotinamid.

Schlüsselwörter

Akute Enzephalopathie, Dermatose, Nikotinamidspiegel, sekundäre Pellagra.

Summary

Pellagra in Austria, a case report.

Both primary and secondary pellagra are rarely seen in Central Europe; in particular,

mono- or oligosymptomatic forms are often misdiagnosed. The case history and the

clinical findings as well as laboratory results, expecially the Vitamin levels of a patient

suffering from secondary pellagra are described. The patient presented the typical

dermatitis, gingivitis and acute encephalopathy. The response to high dose nicotinamide

administration was dramatic.

Key words

Acute encephalopathy, dermatitis, nicotinamide level, secondary pellagra.

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Literatur

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KORRESPONDENZADRESSE:

Dr. E. Schmutzhard

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Mitt. Österr. Ges. Tropenmed. Parasitol. 9 (1987) 37 - 44

Abteilung für Med. Parasitologie (1) und Abteilung für Bakteriologie (2)

des Hygiene-Instituts der Universität Wien (Vorstand: Univ. Prof. Dr. H. Flamm)

Institut für Geschichte der Medizin (Vorstand: Univ. Prof. Dr. H. Wyklicky) (3)

Bundesstaatliche bakteriologisch-serologische Untersuchungsanstalt, Wien (4)

Höpital Rural de Doruma, Dungu, Zaire (5)

Parasitologische und serologische Untersuchungen

über das Vorkommen von Trypanosoma-Infektionen

bei den Azande in Nordost-Zaire*

K. Hermentin 1 , H. Auer 1 , Kebela-Ilunga 5 , O. Picher 1 , A. Prinz 3 ,

G. Stanek 2 , G. Wewalka 4 , H. Aspöck 1

Einleitung

Im Rahmen der bei den Azande in Nordost-Zaire durchgeführten epidemiologischen

Studie wurden für parasitologische Untersuchungen Serumproben gesammelt sowie

Blutausstriche und Dicke Tropfen angefertigt. Das mitgebrachte Material sollte vor

allem einer serologischen Screening-Studie über das Vorkommen von Parasiten bei

den Azande dienen und jene parasitologischen Untersuchungen ergänzen, die

PRINZ et al. (11) bereits bei einer der früheren Reisen zu den Azande durchgeführt

hatten. Ein Teilbericht der Untersuchungsergebnisse, nämlich jener über das Vorkommen

von Trypanosoma-brucei-gambiense-\ntekt\or\en bei den Azande, sei hier

vorgestellt.

Die Schlafkrankheit stellt für den Menschen in Zentralafrika die gefährlichste Parasitose

dar. Dachte man noch vor einigen Jahren, daß diese Infektion in weiten Gebieten

eingedämmt worden wäre, so hat sich die Situation in den letzten Jahren in vielen

Regionen wieder verschlechtert. Die Bekämpfung ist schwieriger geworden, die Erkrankung

ist weiter verbreitet, und Herde, in welchen seit 30 Jahren keine Schlafkrankheit

mehr aufgetreten ist, sind wieder aufgeflackert.

Im Gebiet der Azande in Nordost-Zaire ist die Schlafkrankheit in einigen Landstrichen

endemisch und stellt ein großes gesundheitliches Problem dar. Durch verbesserte

und intensivierte Untersuchungen und Bevölkerungskontrollen bis hin zu den entlegensten

Dörfern der Region Doruma konnte in den letzten Jahren die Rate der aufgedeckten

Schlafkrankheitsfälle stark verbessert werden: Waren in den Jahren 1979

- 1981 lediglich 138 Fälle von Schlafkrankheit bei über 36.000 Untersuchten registriert,

so kamen im Jahr 1982 alleine 183 neue Fälle bei 28.340 Untersuchten

(=0,6%) hinzu (3, 12). Diese Untersuchungen erstreckten sich jedoch lediglich auf

die Kontrolle der Lymphknotenschwellungen im Halsbereich. Zieht man nun in Betracht,

daß nur bei etwa 50% der Trypanosomiasis-Fälle eine Lymphadenopathie

auftritt (13) und daß andererseits etwa 70 - 80% der Lymphadenopathien eine andere

Ätiologie aufweisen als eine Trypanosomen-Infektion (13), so ist leicht zu ersehen,

*) Gefördert durch den Fonds zur Förderung der wissenschaftlichen Forschung (P 6060).

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daß die Palpation und Punktion der Lymphknoten zur Kontrolle der Schlafkrankheit

nicht ausreicht und ein recht unökonomisches Mittel darstellt. Zudem gelang es in

mehreren Fällen trotz genauer Untersuchung von Lymphknotenpunktaten nicht, den

Erreger nachzuweisen, sodaß — wäre diese Methode alleine ohne Serologie und

nachfolgende Erregeranreicherungen aus dem Blut angewandt worden — die Erkrankung

unerkannt geblieben wäre (14).

Im Gebiet der Azande ist bisher noch nie eine serologische Studie über die Häufigkeit

der Trypanosomiasisis durchgeführt worden. Ziel der vorliegenden Arbeit war es,

erstmals mittels serologischer Methoden die Durchseuchungsrate zu ermitteln, sowie

die im Handel befindlichen, einfach durchzuführenden serologischen Tests (Indirekter

Hämagglutinationstest [IHA] und Direkter Agglutinationstest [DA]) auf ihre praktische

Anwendbarkeit zu überprüfen.

Material und Methode

Probanden:

Untersucht wurden 430 Azande, die sich in Doruma und den "Dispensaires ruraux"

Gurba, Gangala, Naparka, Kpanagbala und Diagbe freiwillig für Untersuchungen zur

Verfügung gestellt hatten, sowie 95 Probanden verschiedener Stammeszugehörigkeit

aus der Stadt Isiro, die sich zur Blutabnahme bereit erklärt hatten.

Direkter Erregernachweis:

Zur Herstellung von Blutausstrichen und Dicken Tropfen wurde Blut aus der Fingerbeere

von 430 Azande entnommen. Die Blutausstriche und Dicken Tropfen wurden

nach Giemsa gefärbt und bei 1000facher Vergrößerung mikroskopisch untersucht.

Indirekter Erregernachweis:

Zugeordnet zu den Blutausstrichen und Dicken Tropfen wurde für serologische Tests

Blut aus der Armvene von 424 Azande aus den obengenannten Regionen entnommen;

hinzu kamen 95 Proben verschiedener Stammesangehöriger aus der Stadt

Isiro. Die Blutproben wurden an Ort und Stelle verarbeitet und anschließend bis zur

weiteren Verwendung bei — 20° C tiefgefroren.

Indirekter Hämagglutinationstest:

Testreagentien: Cellognost® — Trypanosomiasis (Behring, Marburg, BRD), Kontrollreagens

und Absorptionszellen (Behring). Testduchführung: nach den Angaben des

Herstellers.

Direkter Agglutinationstest:

Testreagentien: Testryp® CATT Smith Kline-RIT, Rixensart, Belgien). Testdurchführung:

nach den Angaben des Herstellers.

Ergebnisse und Diskussion

Die Anwendung des direkten Erregernachweises erbrachte weder mittels Dicken

Tropfen noch mittels Blutausstriches den Nachweis von Trypanosomen. Dies war zu

erwarten, da gerade bei Infektionen mit Trypanosoma brucei gambiense der Erreger

oft nur schwer aus dem Blut oder aus Lymphknotenpunktaten zu isolieren ist (7) und

es besonderer Anreicherungsmethoden wie "buffy coat" (1, 8, 15), Zentrifugation mit

Silikonflüssigkeit (10) oder einer lonenaustauschchromatographie (4) zum Nachweis

der Parasiten bedarf.

38


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Der indirekte Erregernachweis (IHA und DA) wurde in zwei Schritten durchgeführt. Im

ersten Schritt wurde jeweils ein Screening-Test nach den Angaben der Hersteller

durchgeführt, um die Anzahl der fraglichen Seren einzugrenzen. Im zweiten Schritt

wurden dann die Seren quantitativ getestet. Der IHA-Screening-Test erwies sich in

der vom Hersteller angegebenen Verdünnungskonzentration (konzentriertes Serum,

1 : 3 gegenüber quantitativem Test verdünnte Erythrozytenkonzentration) als wenig

brauchbar, da zuviele Seren positiv bzw. fraglich positiv blieben und somit kaum eine

Eingrenzung möglich war (Tab. 1). Außerdem war der Test schlecht ablesbar. Beim

quantitativen Test wurde jeweils eine Kontrolle mit nicht-sensibilisierten Erythrozyten

mitgeführt. Drei Seren reagierten positiv, sodaß vor der nochmaligen Austestung eine

Absorption durchgeführt werden mußte. Insgesamt acht Seren erwiesen sich im

IHA schließlich als positiv (Tab. 1).

TABELLE 1

Anzahl der positiven und fraglich positiven Seren im Indirekten Hämagglutinationstest

(IHA) und Direkten Agglutinationstest (DA), n = 519

IHA-Screening-Test:

positiv:

+ positiv:

36

50

86

IHA-Quantitativer Test:

positiv:

11

- 3

8

(Titer > 1 : 40)

(Kontrolle pos.,

neg. nach Absorption)

DA-Screening-Test:

positiv:

+ positiv:

14

3

17

DA-Quantitativer Test:

positiv:

16

Der Direkte Agglutinationstest, CATT (6), ist erst seit Anfang der 80er Jahre im Handel,

sodaß noch relativ wenige Erfahrungen vorliegen. Die Sensitivität und Spezifität

wird als sehr gut beschrieben (5). In etwa 5% der untersuchten Seren (13, 16) können

unspezifische Reaktionen auftreten, zum Beispiel dann, wenn im Patientenserum

Antikörper gegen tierische Trypanosomen vorliegen (2, 9). Dies kann durchaus

der Fall sein, da mehrere tierische Trypanosoma-Spez\es bei einer Übertragung

durch Insekten auf den Menschen zwar in diesem nicht vermehrungsfähig sind, jedoch

einen Antigenreiz setzen, sodaß es zur Antikörperbildung kommen kann. Bei einer

Vergleichsstudie zwischen Hämatokrit-Zentrifugationstechnik, lonenaustauschchromatographie,

Indirektem Immunfluoreszenztest und CATT-Test wurde letzterer

gegenüber den anderen Methoden als gleichwertig befunden (16). In unseren Untersuchungen

erwies sich der DA-Screening-Test wie auch der quantitative DA-Test als

gut ablesbar, einfach und in sehr kurzer Zeit (5 min.) durchführbar. Von den 17 im

Screening positiven Seren konnten im quantitativen Test 16 bestätigt werden

(Tab. 1). Allerdings werden im quantitativen Test kaum höhere Titerstufen erreicht

als im Screening-Test.

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In jedem Fall eines serologisch positiven Ergebnisses ist natürlich der Beweis der

Trypanosoma-MeVX\on erst durch den direkten Erregernachweis (meist nur durch

Anreicherungsverfahren) zu erbringen. Im Falle der vorliegenden Studie werden daher

aufgrund der erhobenen Befunde die in Frage kommenden Azande zur Durchführung

des direkten Erregernachweises in das Gebietskrankenhaus Doruma bzw. in

die "Dispensaires" einberufen werden.

Betrachtet man die serologisch positiven Fälle genauer (Tab. 1 und 2), so ist zu erkennen,

daß zwischen den beiden Tests fast keine Übereinstimmung besteht. Insgesamt

21 Seren erwiesen sich als positiv. Nur drei Seren waren sowohl im IHA als

auch im DA positiv, 13 Seren waren im DA, nicht aber im IHA, fünf Seren im IHA,

nicht aber im DA positiv. Obwohl kaum eine Übereinstimmung zwischen den Tests

vorliegt, kann dennoch keine Aussage über Spezifität oder Unspezifität einer der beiden

Tests getroffen werden. Einerseits werden in den Tests unterschiedliche Antigene

— hochimmunogene, variable Oberflächenantigene bestimmter Trypanosoma-

Stämme im DA, eine Mischung verschieden stabiler und verschieden immunogener

Antigene im IHA — verwendet, andererseits stehen uns zuwenig gesicherte Fälle von

Schlafkrankheit zur Verfügung. Unter den 519 Seren stammten lediglich fünf von Patienten,

die in der Vergangenheit eine Infektion mit Trypanosoma brucei gambiense

durchgemacht hatten und behandelt worden waren (Tab. 3). Von diesen reagierte

ein Serum sowohl im IHA als auch im DA negativ; zwei Seren reagierten im IHA positiv,

im DA negativ, zwei im DA positiv, hingegen im IHA negativ. Auch hier ist ein

direkter Vergleich nicht zulässig, da bekannt ist, daß der DA nach behandelter Trypanosomiasis

schneller wieder negativ wird als der IHA (14). Aus Tabelle 3 ist weiters

ersichtlich, daß nur bei einem geringen Prozentsatz der serologisch positiven Azande

zum Zeitpunkt der Blutabnahme eine Lymphknotenschwellung auftrat.

TABELLE 2

Verteilung der im IHA und/oder DA positiven und negativen Seren, n = 519

DA = Direkter Agglutinationstest • IHA = Indirekter Hämagglutinationstest

IHA

+ —

DA

+

3 13

5 498

Betrachtet man die geographische Verteilung der serologisch positiven Fälle (Tab.

4), so zeigt sich, daß alle Fälle im bekannten Endemiegebiet liegen. Kein Fall war

beispielsweise im Gebiet um Kpanagbala, das nicht zum Endemiegebiet zählt, nachzuweisen.

Die mittels serologischer Methoden (IHA und DA) ermittelte Durchseuchungsrate

im Gebiet der Azande beträgt 4,0% (1,5% im IHA; 3,0% im DA). Sie ist

somit deutlich höher als die durch Palpation und Punktion der Lymphknoten im selben

Untersuchungsgebiet ermittelten Rate von 0,6%, sie liegt aber im Bereich jener

Prävalenzzahlen, die in anderen Ländern (z. B. in verschiedenen Gebieten des Sudans:

6,9%, 2,2%, 1,5%, 4,5%) mittels Serologie und Direkten Erregernachweises

ermittelt wurden (14).

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TABELLE 3:

Übersicht der seropositiven Probanden (mit oder ohne Lymphknotenschwellung) und

der Patienten mit angeblicher Schlafkrankheitsanamnese

(IHA = Indirekter Hämagglutinationstest • DA = Direkter Agglutinationstest • n. Abs. = nach Absorption)

Probanden

Serologische Ergebnisse

Titer IHA

Titer DA

Schwellung der

Lymphknoten

angebl. nachgewiesene

und behandelte

Trypanosomiasis

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

1 :64

neg.

1 : 128

neg.

> 1 : 256

> 1 : 256

neg.

neg.

neg.

1 :64

neg.

neg.

> 1 : 256

neg.

neg.

neg.

1 : 128

neg. (n. Abs.)

neg.

neg.

neg.

1 : 128

neg.

1 1

neg-

1 5

1 5

1 5

1 1

1 1

1 1

neg-

1 5

1 5

neg-

1 5

1 5

ne

1

1

1 : 10

1

1

g-

5

5

5

1

neg.

+

+

+

+

+

5

+

+

+

+

+

ges. pos.:

8

16

5

Der deutliche Unterschied in den Prävalenzzahlen sowie die bereits eingangs erwähnte

schlechte Aufklärungsrate der Schlafkrankheit bei alleiniger Kontrolle der

Lymphknoten zeigen, daß der Serologie bei der Überwachung der Trypanosomiasis

in nächster Zeit sicherlich breiterer Raum zuzumessen ist, zumal mit dem DA nun ein

auch im Feld sehr einfach in kurzer Zeit durchzuführender Test zur Verfügung steht.

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TABELLE 4

Anzahl der seropositiven Probanden in den verschiedenen Regionen der Azande

und in der Stadt Isiro.

Gebiet

Probanden

serolog.

positiv

im IHA

davon

im DA

DORUMA

GURBA

GANGALA

NAPARKA

KPANAGBALA

DIAGBE u. a.

ISIRO

140

25

64

119

63

13

95

8 (5,7%)

4(16%)

2(3,1%)

4 (3,3%)

0

0

3(3,1%)

3

3

0

0

0

0

2

6

3

2

4

0

0

1

gesamt

519

21 (4%)

8(1,5%)

16(3,0%)

Zusammenfassung

Im Rahmen einer infektologischen Screening-Studie bei den Azande in Nordost-

Zaire wurden je 430 Blutausstriche und Dicke Tropfen angefertigt sowie 519 Seren

gewonnen. Das Material wurde mittels verschiedener Methoden zum direkten bzw.

indirekten Erregernachweis (Indirekter Hämagglutinationstest [IHA], Direkter Agglutinationstest

[DA]) auf das Vorkommen von Trypanosoma-brucei-gambiense-\ri1ektionen

untersucht. Im direkten Erregernachweis gelang in keinem Fall der Nachweis

einer Trypanosoma-\n\eYX\on. Serologisch reagierten 21 Probanden positiv, wobei

keine Übereinstimmung zwischen den Ergebnissen im IHA und DA erzielt werden

konnte. Die durch IHA und DA ermittelte Durchseuchungsrate von 4,0% (1,5% im

IHA; 3,0% im DA) liegt deutlich höher als jene, im selben Untersuchungsgebiet nur

durch Palpation und Punktion der Lymphknoten ermittelten Rate von 0,6%, fügt sich

jedoch in den Rahmen der in Nachbarländern ermittelten Prävalenzraten.

Schlüsselwörter

Trypanosomiasis, Azande, Serologie, Indirekter Hämagglutinationstest, Direkter Agglutinationstest,

CATT.

Summary

Parasitic and serological investigations on the prevalence of Trypanosoma

infections in the Azande region of northeast Zaire

In the course of a screening study on infectious diseases occuring among the Azande

in northeast Zaire thin and thick blood films were prepared and 519 sera drawn.

The material was tested in a direct and indirect test on the prevalence of Trypanosoma

brucei ganbiense infections. No Trypanosoma infections could be detected by

direct identification. By the use of an indirect hemagglutination assay (IHA) and a direct

agglutination (DA) test 21 sera reacted positive. No correlation could be found

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between the two tests. The prevalence rate of 4.0%, determined by IHA and DA

(IHA: 1.5%; DA: 3.0%), is obviously higher than that determined previously by palpation

and puncture of lymphnodes only (0.6%), but is well within the scope of prevalences

found in neighbouring countries.

Key words

Trypanosomiasis, Azande, serology, indirect hemagglutination assay, direct agglutination

test, CATT.

Literatur

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43


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KORRESPONDENZADRESSE:

Dr. Kurt Hermentin

Abteilung für Med. Parasitologie

Hygiene-Institut der Universität Wien

Kinderspitalgasse 15

A-1095 Wien

44


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Mitt. Österr. Ges. Tropenmed. Parasitol. 9 (1987) 45 - 49

Institut für Geschichte der Medizin der Universität Wien (Vorstand: Univ. Prof. Dr. H. Wyklicky) (1)

Bundesstaatl. bakterolog.-serolog. Untersuchungsanstalt Wien (Direktor: Univ. Doz. Dr. G. Wewalka) (2)

Hygiene-Institut der Universität Wien (Vorstand: Univ. Prof. Dr. H. Flamm) (3)

Neue Ergebnisse zur antimikrobiellen Wirksamkeit

traditioneller Heilpflanzen in Zentralafrika*

A. Prinz 1 , G. Wewalka 2 , G. Stanek 3 , G. Kraus 2

Einleitung

Bereits vor drei Jahren haben wir an dieser Stelle erste Ergebnisse von antimikrobiellen

Untersuchungen traditioneller Arzneidrogen aus Nordost-Zaire vorgestellt (2).

Die damaligen vielversprechenden Resultate haben uns bewogen, diesbezüglich

weitere, methodisch besser definierte Untersuchungen anzustellen. Über die Vorstellungen

von Krankheitsursachen und Therapie in der Stammesmedizin der Azande,

aus der die untersuchten Pflanzendrogen stammen und in der ihre Anwendung eingebettet

ist, wurde ebenfalls in dieser Reihe berichtet (1).

Material und Methoden

Wir untersuchten insgesamt 10 verschiedene Heilpflanzen, die von den Azandeheilern

gegen „Infektionen" im weitesten Sinn angewendet werden. Es ist äußerst

schwierig, traditionelle Diagnosen in exakt umrissene Krankheitsbilder im Sinne unserer

Medizin zu übertragen. Es möge hier daher die einheimische Beschreibung für

die Anwendung der untersuchten Pflanzen so wiedergegeben werden, wie sie uns im

Feld erläutert wurden.

1. VONDIO (Alchornea cordifolia):

Gegen Durchfälle, Schmerzen im Bauch und Wurmbefall; 2 x pro Tag durch 3

Tage den Absud der Blätter trinken.

2. PILIDI BASO (unbestimmt):

Gegen entzündete und eitrige Wunden; eine Handvoll Blätter werden zerrieben

und fest in die Wunde einmassiert. So lange durchführen, bis die Entzündung

abgeklungen ist.

3. MILIAYELE (Conyza bonariensis):

Gegen entzündete Wunden; der frisch ausgepreßte Pflanzensaft wird mehrmals

täglich auf die Wunden aufgetragen, bis die Inflammation abgeklungen ist.

*) Für die Finanzierung dieses Forschungsprojektes danken wir dem Fonds zur Förderung der wissenschaftlichen

Forschung (Projekt P 5935 und P 6060). Für die botanische Bestimmung der untersuchten

Pflanzen danken wir Herrn Prof. Dr. A. GILLI, Botanische Abteilung des Naturhistorischen Museums, Wien,

und Herrn F. MAES, Musee Royale de l'Afrique Centrale (CIDAT), Tervuren, Belgien.

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4. BALIZELU (Borreria ruellia):

Gegen Hautpilzkrankheiten; das ganze Kraut zerreiben und fest über die befallenen

Areale einmassieren. So lange durchführen, bis die Pilzinfektion beseitigt

ist (2).

5. MBUMBA (unbestimmt):

Gegen Darminfektionen (besonders wenn sie mit starken Krämpfen verbunden

sind); der Absud der Blätter wird mehrmals täglich getrunken. Bei sehr starken

Beschwerden wird diese Lösung auch einmal täglich als Einlauf verabreicht.

6. Kl WE (Acacia seyal):

Gegen Zahnschmerzen und Entzündungen im Mund; den Wurzelbast abschaben,

in Wasser lösen und kurz aufkochen. Drei Tage lang einmal täglich den

Mund spülen (2).

7. GBEÖLE (Allophyllus sp.):

Gegen Erkältungskrankheiten mit Schnupfen und Kopfschmerzen; mehrmals

täglich den Absud der frischen Blätter als Tee trinken und die Dämpfe der heißen

Lösung inhalieren.

8. BAVULUBATE (Asteraceae):

Gegen Durchfälle; einen aus den frischen Blättern zubereiteten Tee mehrmals

täglich trinken, solange bis die Beschwerden beseitigt sind.

9. BAKBATI (Rhynchosia sublobata):

Gegen Abszesse; die Rinde wird abgeschabt, in einen Blatt-Trichter gefüllt, mit

etwas Wasser versetzt, in heißer Asche erwärmt und dann in die mit einer Klinge

eröffnete Abszeßhöhle eingeträufelt. Abschließend Wundverschluß mit einem

Gemisch aus Pflanzenaschen und Erdnußöl (2).

10. TONGBILOLI (unbestimmt):

Diagnoseorakel mit bisher unidentifizierter Giftwirkung; die Rinde dieser Liane

wird abgeschabt, in Wasser gelöst und dem Kranken in Augen, Ohren, Nase

und Mund eingeflößt. Wenn sich nach einiger Zeit Vergiftungserscheinungen

zeigen (blutig tangierter Schleim aus der Nase, krampfhaft geschlossene Augen,

Übelkeit und Erbrechen) gilt die Krankheit des Patienten als heilbar (2).

Herstellung der Pflanzenauszüge:

Von jeder Pflanze fertigten wir einen wäßrigen und einen methanolischen Auszug an.

Etwa 2-4 Gramm des frischen Pflanzenmaterials wurden mit dem Messer zerkleinert

und anschließend unter dem Zusatz von 20 ml Wasser (bzw. Methanol) im Mörser

zerrieben. Diese Pflanzenmasse wurde in eine Einmalspritze gefüllt und damit

ausgedrückt. Die so gewonnene Flüssigkeit wurde anschließend durch einen Papierfilter

filtriert, dann nochmals durch einen Einmal-Sterilfilter gezogen und in sterile

Röhrchen abgefüllt.

Austestung mit der Mikrotiter-Methode:

Wir bestimmten die minimale bakterizide Konzentration (MBK) der Pflanzenauszüge

in den Verdünnungen: 1 : 2, 1 : 4, 1 : 8, etc. auf Müller-Hinton-Bouillon als Nährboden.

Als Inokulum verwendeten wir etwa 10 5 koloniebildende Einheiten (KBE) pro

Millimeter und bebrüteten 3 Tage bei 37° C. Auf festem Nährmedium führten wir anschließend

zur Kontrolle eine Subkultur durch. Durch Insufflation von Stickstoff wurde

vor der Austestung der Alkohol aus den Methanolauszügen entfernt.

Als Testkeime verwendeten wir aus dem grampositiven Spektrum Staphylococcus

aureus und Streptococcus faecalis, aus dem gramnegativen Escherichia coli und

Pseudomomas aeruginosa und von den Hefen Candida albicans.

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Ergebnisse

In 50 der 100 Testansätze konnte eine bakterizide Wirkung festgestellt werden

(Tab. 1).

TABELLE 1

Bakterizide und fungizide Wirkung der ausgetesteten Pflanzenauszüge

SA = Staphylococcus aureus • SF = Streptococcus faecalis • EC = Escherichia coli

PA = Pseudomonas aeruginosa • CA = Candida albicans

PFLANZE

SA

SF

EC

PE

CA

VONDIO

(Alchornea cordifolia)

H 2O

CH3OH

1

1

: > 256

: > 64

1 :

1

64

8

1

2

1 :2

PILIDI BASO

(unbestimmt)

H 2O

CH3OH



MILIAYELE

(Conyza bonariensis)

H 2O

CH3OH

1 :2


BALIZELU

(Borreria ruellia)

H 2O

CH3OH

1 :4

1 :8

1 :4


1

1

CM 00

MBUMBA

(unbestimmt)

H 2O

CH3OH

CD CD

1

1

2

4

1

1

CM CM

1 :4

1 :2

1

1

2

2

KIWE

(Acacia seyal)

H 2O

CH3OH

1 : 16

1 :32

1

4

8

1

1

4

8

1 :4

1 :4

1 4

1 : 16

GBEULE

(Allophyllus sp.)

H 2O

CH3OH

1 :8

1 :4

1

1

4 '

4

1

1

2

4

1 :2

1

4

BAVULUBATE

(Asteraceae)

H 2O

CH3OH

1 :8

1

8


BAKBATI

H 2O

(Rhyncosia sublobata) CH 3 OH

1 : >64

1 : 32


TONGBILOLI

(unbestimmt)

H 2O

CH3OH

1

1 :4

: >64

1 : 32

1

4


1 :8

Da wir prinzipiell bei der Herstellung aller Pflanzenauszüge auf eine Mazeration der

Pflanzenteile verzichteten und sofort abgepreßt und filtriert haben, könnten in den

traditionellen Verfahrensweisen, die durchwegs längere Lösungszeiten vorsehen,

noch wesentlich bessere Ergebnisse festzustellen sein.

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Diskussion

Es ist schwierig, diese animikrobiellen Wirksamkeiten zu interpretieren, sind doch die

zugrundeliegenden wirksamen Pflanzensubstanzen in den untersuchten wäßrigen

Lösungen in unbekannter Menge und Konzentration vorhanden. Um nun den Vorwurf

zu entkräften, daß ähnliche Wirksubstanzen in allen Pflanzen zu finden seien (im Sinne

eines allgegenwärtigen „antibiotischen Prinzipes" lebender Materie), untersuchten

wir nach der gleichen Methode bei uns bekannte Heilpflanzen, die bei infektiösen

und fieberhaften Zuständen in unserer Volksmedizin geschätzt werden (Tab. 2).

TABELLE 2

Europäische Heilpflanzen,

mit unserer Methode durchwegs keine antimikrobieile Aktivität nachweisbar.

KAMILLE

(Matricaria chamomilla)

als DROGE

RINGELBLUME

(Calendula officinalis)

frische BLÜTE

BITTERKLEE

SPITZWEGERICH

MELISSE

GOLDRUTE

(Menyanthes trifoliata)

(Plantago officinalis)

(Melissa officinalis)

(Solidago serotina)

(Solidago virgaurea)

(Solidago canadensis)

frische BLÄTTER

frische BLÄTTER

frische BLÄTTER

frische BLÄTTER

Nur die Kamille, von der jahreszeitlich bedingt kein frisches Material zur Verfügung

stand, wurde als Droge, d. h. arzneibuchgerecht getrocknet, untersucht. Alle anderen

Pflanzen haben wir im frischen Zustand verarbeitet. Überraschenderweise konnten

wir bei keiner der untersuchten europäischen Heilpflanzen eine antimikrobieile

Wirksamkeit feststellen.

Es erscheint daher erwiesen, daß in den traditionellen Heilpflanzen aus Zentralafrika

bemerkenswerte antimikrobieile Substanzen enthalten sind, die durchaus eine Bereicherung

für unsere moderne Pharmakologie darstellen könnten. Schwierigkeiten bereitet

nur die mangelnde Bereitschaft staatlicher und privater Forschungsinstitutionen,

für solche aufwendigen Untersuchungen, wie sie die Isolierung unbekannter

Pflanzeninhaltsstoffe darstellen, entsprechende Forschungskapazitäten und Geldmittel

zur Verfügung zu stellen.

Zusammenfassung

Insgesamt 10 Heilpflanzen aus Zentralafrika, die traditionellerweise von den Heilern

der Azande Nordost-Zaires gegen Infektionen und fieberhafte Zustände verwendet

werden, wurden in vitro auf ihre antimikrobieile Aktivität untersucht. Es wurde jeweils

ein wäßriger und ein methanolischer Auszug hergestellt und nach der Mikrotiter-

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methode in ihrer Wirkung auf grampositive und gramnegative Bakterien sowie gegen

Candida albicans überprüft. Von den insgesamt 100 Ansätzen zeigten 50 eine zum

Teil recht starke Wirkung. Zur Kontrolle wurden 6 bei uns in Europa heimische Pflanzen,

die gemeinhin als wirksam gegen Fieber und Infektionen gelten, nach der selben

Methode getestet, wobei jedoch in keinem einzigen Fall eine antimikrobielle Aktivität

festgestellt werden konnte.

Schlüsselwörter

Traditionelle Heilpflanzen, Azande, Zentralafrika, antimikrobielle Aktivität.

Summary

New results on antimicrobic activity of traditional herbalmedicines in

Central-Africa

We analysed 10 medicinal plants traditionally used by the healers of the Azande in

Northeast-Zaire against fever and infections in vitro for their antimicrobic activity. A

watery and a methanolic extraction of the plants was each tested using microtitre

method against gramnegative and grampositive bacteria as well as against Candida

albicans. 50 proofs out of 100 showed an antimicrobic activity. For control we tested

by the same method 6 medicinal plants used against fever and infections in Europa,

however, without any positive result.

Key words

Traditional medical plants, Azande, Central-Africa, antimicrobic activity.

Literatur

1. PRINZ, A. (1984): Die traditionelle Heilkunde der Azande Nordost-Zaires. Mitt. Österr. Ges. Tropenmed.

Parasitol. 6, 143-155

2. PRINZ, A. (1984): Ergebnisse pharmakologischer Untersuchungen von Gift- und Heilpflanzen aus

Zentralafrika. Mitt. Österr. Ges. Tropenmed. Parasitol. 6, 157-165.

KORRESPONDENZADRESSE:

Dr. Dr. Armin Prinz

Institut für Geschichte der Medizin der Universität Wien

Währingerstraße 25

A-1090 Wien

49


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Mitt. Österr. Ges. Tropenmed. Parasitol. 9 (1987) 51 - 57

Institut für Medizinische Virologie und Immunologie, Universitätsklinikum Essen

(Kommissarischer Leiter: Prof. Dr. N. Scheiermann) (1)

Nordic School of Public Health, Göteborg, Schweden (2)

Prävalenz von Hepatitis B-Virus und Delta-Agens

in Botswana

M. Gesemann 1 ,1. Marcus 1 , F. Staugard 2 , N. Scheiermann 1

Einleitung

Im Gegensatz zu den Industrieländern der nördlichen Hemisphäre, in denen gehäufte

Infektionen mit dem Hepatitis B-Virus (HBV) auf Risikogruppen — Drogenabhängige

(9), medizinisches Personal (13), Hämophile, Dialysepatienten, Homosexuelle —

sowie umschriebene Populationen — Eskimos (10) — beschränkt bleibt und die

Durchseuchung der Gesamtbevölkerung unter 1 % liegt, ist die Durchseuchung in

subtropischen und tropischen Ländern Afrikas, z. B. Äthiopien (1), Liberia (11) und

Namibia (8) bei Erwachsenen mit bis zu 100% nahezu vollständig.

Während der Anteil der HBsAg-Träger an der Bevölkerung in Industrieländern entsprechend

niedrig und unter 0,5% liegt (4), erreicht die HBsAg-Prävalenz in afrikanischen

Ländern südlich der Sahara durchschnittlich 5 bis 25% (6,14, 15). Eine Infektion

mit dem Delta-Virus ist an die Helferfunktion des HBV und eine HBV-Infektion

gebunden (12), jedoch unterliegt die Häufigkeit von Delta-Infektionen weitaus grösseren

Schwankungen als die HBsAg-Trägerrate. So wurden im Norden Kenias bei

durchschnittlich 31% der HBsAg-Träger Delta-Antikörper nachgewiesen, dagegen

im Süden des Landes nur bei 1 % (6).

Im Norden Botswanas wurden im ersten Teil einer seroepidemiologischen Untersuchung

bei 10 von 57 HBsAg-Trägern (17%) Delta-Antikörper gefunden (5). Über den

zweiten Teil dieser Studie soll an dieser Stelle berichtet werden.

Personen

Im Rahmen dieser seroepidemiologischen Erhebung an randomisierten Bevölkerungsstichproben

in Botswana in der Zeit von November 1983 bis Dezember 1984

wurden bei 1439 Personen auch Blutproben entnommen. Aus insgesamt 31 Ortschaften

Botswanas, vorwiegend der mittleren und südlichen Landesteiie, wurden jeweils

60 Personen ausgewählt, so daß letztlich pro Stichprobe (Cluster) zwischen 24

und 57 Seren untersucht werden konnten. Die Serumproben stammten von 575 Jungen

und Männern und von 854 Mädchen und Frauen im Alter von 0 bis 98 Jahren,

bei 10 weiteren Seren war das Geschlecht nicht bekannt.

51


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Serologische Methoden

Alle Seren wurden mittels radioimmunologischer Verfahren zunächst auf das Vorhandensein

von HBsAg, anti-HBc und anti-HBs überprüft (Ausria, Corab, Ausab; Abbott).

In HBsAg-positiven Seren wurden daraufhin noch HBeAg und anti-HBe sowie

Antikörper gegen das Delta-Virus bestimmt (Abbott-HBe, Anti-Delta; Abbott).

Statistische Methoden

Für die statistische Auswertung wurde der Chi-Quadrat-Test angewendet.

Ergebnisse

Die Häufigkeit, mit der bei über 20 Jahre alten Personen in Botswana ein früherer

Kontakt mit dem HBV oder ein noch bestehender Infekt nachzuweisen war, lag zwischen

54% und 100% (Abb. 1).


Abbildung 1:

Prävalenz serologischer HBV-Marker (HBsAg, anti-HBc, anti-HBs) in Botswana

In der Altersgruppe bis 40 Jahre ist bei Männern und Frauen gleichermaßen zunächst

noch ein Häufigkeitsanstieg zu beobachten, über 40 Jahre wird dann jedoch

ein Plateau erreicht, das mit einer Durchseuchung von durchschnittlich 94% bei

Männern deutlich höher liegt als das bei Frauen mit 78% (p < 0,01).

In der Altersgruppe unter 20 Jahre ist ein ungefähr linearer Anstieg der HBV-Durchseuchung

vom 3./4. Lebensjahr an bis zu einem Maximum von 71% bei 16/17 Jahren

zu beobachten (Abb. 2). In der Altersklasse bis Ende des 1. Lebensjahres überwiegen

mit 93% (175/188) Neugeborene, außerdem ist in dieser Altersgruppe die

Prävalenz der HBV-Antikörper anti-HBc und anti-HBs mit 68,6% (129/188)

52


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Abbildung 2:

Prävalenz serologischer HBV-Marker (HBsAg, anti-HBc, anti-HBs) in Botswana

besonders hoch. Aller Wahrscheinlichkeit nach wurden diese Antikörper pränatal

übertragen und täuschten jetzt diese hohe HBV-Durchseuchung vor. Obwohl in der

Altersgruppe unter 20 Jahre eine noch vergleichsweise niedrige HBV-Durchseuchung

vorliegt, beträgt auch hier die HBsAg-Prävalenz — ähnlich wie in der Gruppe

über 20 Jahre — im Mittel 12,7% (Variationsbereich 5 - 24%).

Insgesamt wiesen in der Altersgruppe unter 20 Jahre 52% (477/924) der untersuchten

Personen mindestens einen der serologischen HBV-Marker auf, während über

20 Jahren die Durchseuchung durchschnittlich bei 74% (380/515) und damit signifikant

höher lag (p < 0,01). Die mittlere Häufigkeit von HBV-Markem aller Altersgruppen

zusammen betrug 60%.

Während die generelle HBV-Durchseuchung mit dem Lebensalter ansteigt, ist die

durchschnittliche Prävalenz des HBsAg in allen Altersgruppen nahezu konstant und

bewegt sich im einzelnen Jahrgang zwischen 0% und maximal 37%.

Dennoch läßt sich tendenziell bei Männern eine Zunahme der HBsAg-Häufigkeit gegenüber

Jugendlichen erkennen, während die HBsAg-Prävalenz bei Frauen im Vergleich

wiederum zu Jugendlichen abnimmt (Tab. 1).

TABELLE 1

HBsAg-Trägerrate in Botswana in den Altersgruppen 0-19 und 20 - 98 Jahre

(n = 1429)

Geschlecht

0-19

Alter / Jahre

20-98

männlich

57 / 430

(13,3%)

23/145

(15,9%)

weiblich

59 / 484

(12,2%)

39 / 370

(10,5%)

53


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Die Häufigkeit von HBV-Markern in den einzelnen Bevölkerungsstichproben bewegte

sich im Bereich von 24% (Cluster 18) bis 96% (Cluster 30), die HBsAg-Prävalenz variierte

zwischen 0% (Cluster 22) und 33% (Cluster 30) (Abb. 3). Ein Zusammenhang

zwischen dem Durchschnittsalter der Bevölkerungsstichprobe und Häufigkeit der

HBV-Marker oder HBsAg-Prävalenz ließ sich dabei nicht feststellen.

100-,

D anti-HBc,anti-HBs

• HBsAg

90-

80

70

60

50 H

40

30

20-

10 -

Cluster Nr 1

Abb. 3

Hepatitis B-Virusmarker in 31 Ortschaften Botswanas

Zum Beispiel betrug in den zwei Stichproben mit dem niedrigsten Durchschnittsalter

(3, 4 J. bzw. 3, 5 J. in Cluster 8 bzw. 6) die HBV-Infekthäufigkeit 26,2% bzw. 32,5%,

ähnlich hoch lag sie mit 33,5% bzw. 17,4% in den beiden Bevölkerungsstichproben

mit dem höchsten Durchschnittsalter (29,5 J. bzw. 27,4 J. in Cluster 30 bzw. 19).

Möglicherweise bestehen bei der HBV-Prävalenz eher Zusammenhänge mit den jeweiligen

Lebensbedingungen, der medizinischen Versorgung oder dem Bildungsstand

der Bevölkerungsgruppe. Der Bezug zum sozialen Umfeld wird demnächst

noch herzustellen sein.

Das HBeAg und sein Antikörper anti-HBe waren bei 83% (147/178) HBsAg-Trägern

nachweisbar. 37% der Personen waren HBeAg-positiv, bei 46% wurde anti-HBe gefunden.

In der Tendenz war ein HBeAg-Befund bei Männern mit 43% häufiger als bei

Frauen (32%), jedoch war dieser Unterschied nicht signifikant.

Bei 6 von 178 HBsAg-Trägern konnten anti-Delta-Antikörper nachgewiesen werden

(Tab. 2). Es handelte sich hier um die Seren dreier Neugeborener sowie von drei Erwachsenen.

Bis auf die Neugeborenen stammten alle Blutproben aus unterschiedlichen

Clustern. Im Falle der Neugeborenen wird noch abzuklären sein, ob eventuell

gemeinsame Infektionsquellen existieren.

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TABELLE 2

Anti-Delta bei HBsAg-Trägern in Botswana.

Häufigkeit: 6/178 (3,4%)

Cluster

Nr.

Geschlecht

Alter / Jahre

01

08

08

08

19

31

55

399

408

421

1032

1775

männlich

weiblich

männlich

männlich

männlich

weiblich

55

0

0

0

37

55

Diskussion

Im Norden Botswanas waren bei 87% der Personen HBV-Antikörper gefunden worden,

in den südlichen Landesteilen dagegen lag die HBV-Durchseuchung bei nur

60%. Im wesentlichen wird dieser Unterschied an der Altersstruktur liegen: alle im

Norden untersuchten Personen waren älter als 14 Jahre, während etwa die Hälfte

der Personen aus den übrigen Landesteilen unter 14 Jahren alt waren und über die

geringere Durchseuchung bei Jugendlichen die Gesamtprävalenz dann niedriger erscheint.

Der Anstieg der HBV-Prävalenz beginnt bereits mit und nach der Geburt, in den ersten

17 Lebensjahren dann führen HBV-Infekte etwa linear ansteigend allmählich zu

einer plateauförmigen Antikörperprävalenz von 70% bzw. von 78% bis über 90 %

nach dem 40. Lebensjahr.

Dieser Anstieg der Prävalenz von HBV-Markern mit dem Lebensalter ist bekannt (3),

erreicht aber ein unterschiedliches Ausmaß. Bei Schulkindern in Soweto z. B. wurde

mit 17 Jahren erst eine HBV-Durchseuchung von ca. 20% erreicht (2), äthiopische

Emigranten dagegen hatten zwischen 17 und 20 Jahren schon in fast 70% Kontakt

mit dem HBV gehabt.

Angaben zur HBsAg-Prävalenz in bezug auf das Lebensalter sind uneinheitlich, danach

liegen in den beiden eben zitierten Untersuchungen die HBsAg-Häufigkeiten

bei 1 % bzw. 23%, ohne daß aber zwischen einzelnen Altersgruppen signifikante Unterschiede

vorhanden sind. Entsprechend wurden in der hier vorgestellten Studie

auch nur Tendenzen zur Abnahme bei Frauen erkennbar.

Die Zahl der hier vorgestellten anti-Delta-positiven Personen in Mittel- und Südbotswana

liegt niedrig im Vergleich zur anti-Delta-Prävalenz in Kenia (6) und im Norden

Botswanas (5) und reflektiert möglicherweise ein Nord-Süd-Gefälle für das Delta-

Virus.

Andererseits zeigen z. B. die europäischen Erfahrungen (7) und die Befunde aus Kenia,

daß Delta-Virusinfekte auf Risikogruppen bzw. kleine Bevölkerungsteile beschränkt

bleiben können und möglicherweise in größer angelegten Screening-Untersuchungen

nicht als Infektherde auffallen müssen. Einen Hinweis dafür könnten die

Befunde der drei anti-Delta-positiven Neugeborenen bieten, die ja alle innerhalb des

gleichen Clusters untersucht wurden.

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Die Übertragung einer HBV-Infektion z. B. durch Nadelstichverletzung ist bei Vorliegen

des HBeAg im Spenderserum ca. 10mal wahrscheinlicher als bei Vorliegen von

anti-HBe (16). Der Befund, daß ein Drittel der HBsAg-Träger in Botswana und damit

infizierter potentieller Mütter HBeAg im Serum aufweisen und so für Familienmitglieder

infektiös sind, unterstreicht die Bedeutung wirksamer Vorsorgemaßnahmen. Mit

der Entwicklung einer Hepatitis B-Vakzine auf Hefezellbasis wird aller Voraussicht

nach ein deutlich preisgünstigerer und damit evtl. auch in den Tropen einsetzbarer

Hepatitis B-Impfstoff zur Verfügung stehen, mit dem HBV-Infektionen und letztlich

auch das primäre Leberzellkarzinom zurückgedrängt werden könnten.

Zusammenfassung

Seren von 1439 Personen aus den mittleren und südlichen Landesteilen Botswanas

wurden auf die Hepatitis B-Marker HBsAg, anti-HBc und anti-HBs sowie HBsAg-positive

Seren weiter auf HBeAg, anti-HBe und anti-Delta untersucht.

Bei einer mit dem Lebensalter ansteigenden Durchseuchung von insgesamt 59,6%

betrug die HBsAg-Prävalenz 12,5%. Von 178 HBsAg-Trägern wiesen 65 (36,5%)

HBeAg und 6 (3,4%) anti-Delta im Serum auf.

Schlüsssei Wörter

Epidemiologie, HBsAg, anti-Delta.

Summary

Prevalence of hepatitis B-virus and delta agent in Botswana

1439 persons from middle and southern parts of Botswana were screened for serological

hepatitis B virus markers HBsAg, anti-HBc and anti-HBs followed by testing for

HBeAg, anti-HBe and anti-Delta in carriers of HBsAg.

Markers for previous hepatitis B infection increased with age and were present in

59.6% of persons tested. Of 178 (12.5%) persons positive for HBsAg, 65 (36.5%)

had HBeAg and 6 (3.4%) had anti-Delta detectable in serum.

Key words

Epidemiology, HBsAg, anti-Delta.

Literatur

1. BEN-PORATH, E., HORNSTEIN, L, ZELDIS, J., NAHMIAS, J., GRUIA, M., BILGORAY, B., and SA-

TINGER, Y. (1986): Hepatitis B Virus Infection and Liver Disease in Ethiopian Immigrants to Israel.

Hepatology 6, 662-666.

2. DIBISCEGLIE, A. M., KEW, M. C, DUSHEIKO, G. M., BERGER, E. L, SONG, E., PATERSON, A. C,

HODKINSON, H. J. (1986): Prevalence of hepatitis B virus infection among black children in Soweto.

Brit. Med. J. 292, 1440-1442.

3. FRANCIS, T. I. (1975): Epidemiology of viral hepatitis B in the tropics. Bull. N. Y. Acad. Med. 51, 501-

507.

4. GERETY, R. J., TABOR, E.: The Epidemiology of Hepatitis B. In: R. J. Gerety, Hepatitis B. Academic

Press, Orlando, Florida, 1985, 77-92.

5. GESEMANN, M., DUPASQUIER, I., STAUGARD, F., OWUOR-OMUNDI, L, MARCUS, I., SCHEIER-

MANN, N. (1986): Seroepidemiologische Untersuchungen zur Prävalenz des HBV, HAV, Delta-Agens

und HTLV III in der Bevölkerung Botswanas. Mitt. Österr. Ges. Tropenmed. Parasitol. 8, 259-265.

6. GREENFIELD, C, FARCI, P., OSIDIANA, V., MACPHERSON, C. N. L, ROMIG, T., ZEYHLE, E.,

FRENCH, M, JOHNSON, B., TUKEI, P., WANKYA, B. M., THOMAS H. C. (1986): Hepatitis delta virus

infection in Kenya: its geographic and tribal distribution. Am. J. Epidemiol. 123, 416-423.

56


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7. JOLLER-JEMELKA, H. I., GUGGI, T., GROB, P. J. (1985): Zur Epidemiologie der Hepatitis-D-Virus-

Infektion. Schweiz, med. Wschr. 115, 1679-1684.

8. JOUBERT, J. J., PROZESKY, O. W., LOURENS, J. G. H., VAN STRATEN, A. M. S., THERON, J. W.,

SWANEFELDER, C, MEENEHAN, G. M., VAN DER MERWE, C. A. (1985): Prevalence of hepatitis

virus and some arbovirus infections in Kavango, northern SWA/Namibia. S. Afr. Med. J. 67, 500-502.

9. LANGE, W., MASIHI, K. N. (1986): Durchseuchung mit Hepatitis B-Virus bei Drogensüchtigen und

Strafgefangenen in Berlin (West). Bundesgesundhbl. 29, 7-10.

10. MINUK, G. Y., LING, N., POSTL, B., WAGGONER, J. G., NICOLLE, L. E., HOOFNAGLE, J. H. (1985):

The changing epidemiology of hepatitis B virus infection in the Canadian north. Am. J. Epidemiol.

121,598-604.

11. NEPPERT, J., GERLICH, W. (1979): Studien zur serologischen Manifestation von Hepatitis B-Virus-

Infektionen in der Republik Liberia. Zbl. Bakt. Hyg., I. Abt. Orig. A 245, 8-16.

12. RIZZETTO, M., CANESE, M. G., GERIN, J. L, LONDON, W. T. SLY, D. L, PURCELL, R. H. (1980):

Transmission of the Hepatitis B Virus-Associated Delta Antigen to Chimpanzees. J. Infect. Dis. 141,

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13. SCHEIERMANN, N., KUWERT, E., REMY, J. (1985): Hepatitis-B-Virus-Durchseuchung des medizinischen

Personals in Arztpraxen. Dtsch. med. Wschr. 110, 180-182.

14. SOBESLAVSKY, O. (1980): Prevalence of markers of hepatitis B virus infection in various countries:

a WHO Collaborative Study. Bull. WHO 58, 621-628.

15. TSEGA, E., MENGESHA, B., HANSSON, B. G., LINDBERG, J., NORDENFELT, E. (1986): Hepatitis

A, B and delta infection in Ethiopia: a serologic survey with demographic data. Am. J. Epidemiol. 123,

344-351.

16. WERNER, B. G., GRADY, G. F. (1982): Accidental Hepatitis-B-surface-antigen-positive inoculations:

Use of e antigen to estimate infectivity. Ann. Int. Med. 97, 367-369.

KORRESPONDENZADRESSE:

Dr. med. Michael Gesemann

Institut für medizinische Virologie und Immunologie

Universitätsklinikum

Hufelandstraße 55

D-4300 Essen 1

57


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Mitt. Osten. Ges. Tropenmed. Parasitol. 9 (1987) 59 - 64

Department of Infectology and Epidemiology, Faculty of Medicine, Comenius University, Martin,

Czechoslovakia (Head: Assoc. Prof. MUDr. L. Michal, CSc.)

Intestinal Parasites in Children Collectives

of Martin District, Czechoslovakia.

A Comparative Study after 15 Years

§. Straka, Jela Skracikovä

The data on prevalence of intestinal parasites of the population of Czechoslovakia

are rather incomplete and the results of particular studies vary considerably in dependence

on the age of examined and on several social and geographic factors (1,

5, 9, 10, 11, 12). Even if the present epidemiological situation in this field in Middle

Europe does not create any burning problem, thanks to the temperate climatic zone

we live in and a relative high social and sanitary standard of the population, the need

of more data on intestinal parasites prevalence is strongly felt.

Neither the data provided by parasitological diagnostic centres nor the hospital data

reflect the true picture of the prevalence of intestinal parasites in general population

since they are concerned with sick people, often people with suspicion of parasitoses.

One of the best ways of filling up this gap is preventive parasitological examination

of the population as a whole and of its sections (representative samples).

In our experience the preschool and school children collectives suit best this purposes

since they are easily accessible and they actually reflect the situation in children

of the given geographic areas.

In 1970, we made the first step of preventive parasitologic examinations of children

collectives of Martin District, Middle Slovakia, covering representative sample of

children living in this ares (9). In 1980, we made a second cross-section through the

same children collectives, trying to answer the question "how the prevalence of intestinal

parasites has changed after 15 years?" From this main question other accessory

questions emerged:

a) what are the basic trends of occurrence of particular intestinal parasites on different

levels of children collectives?

b) in which of them the spread of intestinal parasites is most intensive?

c) can a general prognosis of these trends to the future be made in respect of the

changing social and sanitary conditions?

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Examined persons and methods

In ourtwo-etape comparative study after 15 years (1970,1985) we examined parasitologically

altogether 6198 children of 21 day nurseries, 20 kindergartens and 14 primary

schools (1 st - 3 rd form) of Martin District. The collectives were chosen so that

they could represent population pf the studied area (villages from river basins, mountin

valleys, urban and rural population etc.).

In both stages of the study we used the same laboratory methods — Graham-

Brumpt's scotch-tape method for pin worm ova, Hein's and Faust's coprologic methods

(2, 3, 4, 5, 6, 7). Taking of material and its laboratory examination was made in

both stages by the same personnel. For statistical evaluation the chi 2 -test was used.

Results

Positivity rate of intestinal helminths in children collectives of Martin District after 15

years has dropped from 26.7% in 1970 to 21.4% in 1985 (diff. = 5.3%; p < 0.001),

while the positivity rate of intestinal protozoa has increased from 8.7% in 1970 to

12.6% in 1985 (diff. = 3.9%; p < 0.001).

Positive findings of intestinal helminths and protozoa in children of day nurseries (up

to 3 y.) are shown in Tab. 1.

Intestinal helminths:

After 15 years the percentage of Enterobius vermicularis slightly increased by 2.1 %

(p > 0.05); other helminths have not been found at all.

Intestinal protozoa:

After 15 years we have found the decrease of positive findings of Giardia intestinalis

by 3.4% (p > 0.05); the findings of other protozoa were significantly increased.

Positive findings of intestinal helminths and protozoa in children of kindergartens (4 -

5 y.) are shown in Tab. 2.

TABLE i

Intestinal helminths and protozoa in children of day nurseries

(Martin District, 1970,1985)

HELMINTHS

E. VERMICUL.

A. LUMBRIC.

T. TRICHIURA

T. SAGINATA

Year

No. Exam.

No.

%

No.

%

No.

%

No.

%

1970

726

62

8.5

2

0.28

9

1.24

1

0.14

1985

829

88

10.6

-




-


PROTOZOA

GIARDIA

INTESTINALIS

ENTAMOEBA

COLI

ENDOLIMAX

NANA

Year

No. Exam.

No.

%

No.

%

No.

%

1970

726

77

10.6

10

1.4

3

0.4

1985

829

60

7.2

27

3.2

14

1.7

60


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TABLE 2

Intestinal helminths and protozoa in children of kindergartens

(Martin District, 1970, 1985)

HELMINTHS

E. VERMICUL.

A. LUMBRIC.

T. TRICHIURA

Year

No. Exam.

No.

%

No.

%

No.

%

1970

1014

245

24.2

6

0.6

23

2.3

1985

1107

230

20.8




-

PROTOZOA

GIARDIA

INTESTINALIS

ENTAMOEBA

COLI

ENDOLIMAX

NANA

Year

No. Exam.

No.

%

No.

%

No.

%

1970

1014

40

3.9

6

0.6

3

0.3

1985

1107

85

7.7

32

2.9

27

2.4

TABLE 3

Intestinal helminths and protozoa in children of primary schools (1 st - 3 rd form)

(Martin District, 1970, 1985)

HELMINTHS

E. VERMICUL.

A. LUMBRIC.

T. TRICHIURA

Year

No. Exam.

No.

%

No.

%

No.

%

1970

1185

340

28.7

27

2.3

67

5.7

1985

1337

373

27.9

2

0.14

7

0.52

PROTOZOA

GIARDIA

INTESTINALIS

ENTAMOEBA

COLI

ENDOLIMAX

NANA

ENTAMOEBA

HISTOLYTICA

Year

No. Exam.

No.

%

No.

%

No.

%

No.

%

1970

1185

80

6.8

33

2.8

3

0.25



1985

1337

90

6.7

49

3.7

29

2.2

1

0.07

Intestinal helminths:

After 15 years the percentage of Enterobius vermicularis has dropped by 3.4%

(p > 0.05); similarly as in children of day nurseries, besides Enterobius vermicularis

we have not found any other helmiths in the second etape of investigation.

Intestinal protozoa:

After 15 years the positivity rate of Giardia intestinalis has almost doubled (3.9% or

7.7%, resp.), which means a significant increase (p < 0.001); the findings of other

61


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intestinal protozoa were after 15 years significatly higher. Positive findings of intestinal

helminths and protozoa in children of primary schools (lst-3 rd form) are shown in

Tab. 3.

Intestinal helminths:

After 15 years the positivity rate of Enterobius vermicularis remained practically the

same, however, in both etapes of the study it was rather high (28.7% or 27.9%,

resp.). Positive findings of other helminths were after 15 years significantly lower.

Intestinal protozoa:

After 15 years the findings of Giardia intestinalis were virtually the same (6.8% or

6.7%, resp.), while the findings of cysts of other intestinal protozoa were significantly

increased. In the second etape of the study we have found cysts of Entamoeba histolytica

in one symptomless pupil.

Discussion and conclusions

A cross-sectional prevalence study of intestinal parasites after 15 years has revealed

some interesting findings.

First, the general decrease of prevalence of geohelminths, except Enterobius vermicularis

which is transmitted also by direct interhuman way without the soil as a mediator

of invasive ova. This most common parasitosis in our population showed after 15

years some oscillations in day nurseries children and in kindergarten children, however,

in school children it remained in both etapes of the study on the same high level.

Significant decrease was recorded in the prevalence of geohelminths Ascaris

lumbricoides and Trichuris trichiura: in preschool children in the second etape of the

study they have not been found at all and in school children their findings were only

few. Their declining trend indicates that the steady sanitary situation of the population,

detection of positives and their treatment are limiting factors for their spread.

The second interesting finding is a rather steep increase of prevalence of intestinal

protozoa, mostly in older preschool children. We assume that collectivization of children

of this age supports transmission of intestinal protozoa among them. Thus protozoan

infections can be to some extent classified among the "civilization" parasitoses.

However, this hypothesis requires further studies.

Analysing the generally high and not decreasing prevalence of enterobiosis and

giardiasis in children of kindergartens and younger school children we arrived at the

conclusion that parents of these children and personnel of the collectives do not devote

sufficient attention to health education on basic sanitary habits, indispensable

for breaking the transmission of these parasites in children collectives.

Thus we can conclude that in the control of intestinal parasitoses with direct interhuman

transmission or with the spread by ova and cysts without soil as a mediator,

more attention should be paid to personal hygiene and sanitary habits of children on

kindergarten and school level and to create all the required technical conditions for

their thorough realization (better maintenance and disinfection of the toilets, uninterrupted

supply with toilet paper, soap and towels, supervision over hand-washing after

using toilet etc.).

Summary

The authors compared prevalence of intestinal helminths and protozoa in children

collectives of Martin District, Middle Slovakia, in the successive examinations after 15

years (1970, 1985).

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They have found that the trend of geohelminthoses is decreasing, while the trend of

intestinal protozoa is increasing.

In the control of intestinal parasitoses with direct, interhuman transmission — enterobiosis

and giardiasis — they recommend measures in the field of personal hygiene

of children of kindergartens and primary schools.

Key words

Children collectives of Martin District, intestinal helminths, intestinal protozoa.

Zusammenfassung

Darmparasiten bei Kindern des Bezirkes Marti n/CSS R:

Eine Vergleichsstudie.

Die Ergebnisse von zwei 15 Jahre auseinanderliegenden Bestimmungen der Häufigkeit

von Darmparasiten bei Kindergruppen im politischen Bezirk Martin der Zentralslowakei

werden verglichen. Während das Geohelminthosevorkommen fällt, steigt

die Protozoenhäufigkeit.

Präventivmedizinische Vorschläge zur Kontrolle der interhuman übertragenen Parasiten,

Enterobius vermicularis und Giardia intestinalis, werden erstellt.

Schlüsselwörter

Kindergruppen, Darmwürmer, Darmprotozoa.

Literatur

1. FABIAN, P., KAVANOVÄ, Z. (1956): The results of helminthological survey of mass dehelminthization

of primary schools in Banskä Bystrica District. Cs. Pediat. 11, 122-124.

2. FAUST, D. R., SAWITZ, W., TOBIE, J., ODOM, V., PERES, C, LINCICOME, D. r. (1939): Comparative

efficiency of various technics for the diagnosis of protozoa and helminths in feces. J. Parasit. 25,

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3. JfROVEC, O.: Parasitology for medical doctors. Avicenum, Praha, 1977.

4. KVASZ, L. (972): Our experiences in examination of enterobiosis after Graham-Brumpt. Cs. Pediat.

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5. PALlCKA, P. (1970): Contribution to the epidemiology of enterobiosis in preschool children. Cs. Epidem.

19, 298-303.

6. PALlCKA, P., ZlTEK, J. (1981): Methods of search for endemic microfoci of geohelminthoses in population.

Cs. Epidem. 30,166-170.

7. PAZDZIORA, E., PALlCKA, P. (1971): Comments on the epidemiology of some intestinal parasitoses

.Cs. Epidem. 20, 216-220.

8. REHKA, V. (1959): Prevalence of intestinal parasites in children of day nurseries and kindergartens in

Valasske Meziffci District in Gottwaldov Region. Cs. Pediat. 14, 697-701.

9. STRAKA , 5. (1974): Prevalence of intestinal helminths and protozoa in population of Martin District in

1967 -1972. Folia medica martiniana 3, 209-221.

10. STRAKA , S. (1973): Analysis of the results of parasitologic examinations of intestinal helminths and

protozoa in Slovakia in 1971. Lek. Obzor. 22, 153-158.

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11. VOLNÄ, L, ASMERA, J.: The occurrence of intestinal parasites in population of Ostrava Region. Prirodovedecky

zbornik, Ostrava, 1979.

12. VOÖTA, J. (1955): The occurrence of intestinal parasites in children in Tabor Region. Cs. Parasitol. 2,

1977-1980.

KORRESPONDENZADRESSE:

Doc. MUDr. Stefan Straka, CSc.

Oddelenie epidemiologie LFUK

Sklabinskä 26

03753 Martin, Czechoslovakia

64


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Mitt. Österr. Ges. Tropenmed. Parasitol. 9 (1987) 65 - 72

Bundesstaatliche Bakterologisch-Serologische Untersuchungsanstalt Innsbruck

(Direktor: Hofrat Univ. Prof. Dr. Erich Semenitz)

Wurminfektionen in Tirol:

Epidemiologie und Chemotherapie

F. Allerberger

Einleitung

Der Wurmbefall der Bevölkerung des Bundeslandes Tirol hat sich im Laufe der letzten

Dezennien deutlich gewandelt. Statistische Aussagen liegen aufgrund des Fehlens

wissenschaftlicher Untersuchungen diesbezüglich nicht vor.

Lediglich das Vorkommen von Echinococcus multilocularis, des wohl gefährlichsten

Wurmparasiten des Menschen, wurde für Tirol ausführlich beschrieben (6). Zur Feststellung

der Echinokokkose beim Zwischenwirt Mensch stehen serologische Methoden

zur Verfügung.

Quantitativ überwiegen in Tirol jedoch Wurminfektionen, bei denen der Mensch die

Stelle des Endwirtes einnimmt; dabei wird zur Diagnosestellung der Nachweis von

Würmern bzw. Wurmeiern oder Larven in menschlichem Untersuchungsmaterial geführt.

Da sich das Einzugsgebiet der Bundesstaatlich bakt.-serol. Untersuchungsanstalt

Innsbruck seit 1945 nicht wesentlich geändert hat, schien es uns gerechtfertigt, aus

den an der Anstalt erhobenen Befunden epidemiologische Aussagen über den

Wurmbefall der Bevölkerung des Bundeslandes Tirol in den letzten 41 Jahren zu erarbeiten.

Material und Methode

In den letzten Jahren 1945 bis einschließlich 1985 wurden an der Bundesstaatlich

bakt.-serol. Untersuchungsanstalt Innsbruck 18.842 Proben makroskopisch und mikroskopisch

auf Wurmbefall untersucht. Die Einsendungen stammten von Praktikern,

Krankenhäusern und Gesundheitsbehörden. Außer Stuhlproben gelangten Würmer,

Wurmglieder, Analabstriche, Erbrochenes, Harn und Sputa zur Einsendung. Bis einschließlich

1967 wurde zur Anreicherung von Wurmeiern in Stuhlproben das Konzentrationsverfahren

nach TELEMANN eingesetzt, danach die MIF-Methode (Merthiolate-lodine-Formaline).

Ergebnisse serologischer Untersuchungen wurden nicht

berücksichtigt.

65


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Ergebnisse

Wurmbefall wurde bei 1.290 der 18.842 Proben des Untersuchungszeitraums nachgewiesen.

Die Anzahl der eingesandten Proben nahm von 582 im Quinquennium

1945/49 auf 7.684 im Quinquennium 1980/84 zu. Der Anteil positiver Befunde an

den Einsendungen nahm im gleichen Zeitraum ab; das Maximum lag mit 26% Positive/Gesamtprobenanzahl

im Jahre 1945, das Minimum mit 0,98% im Jahre 1985.

Einheimische Bevölkerung

Im Untersuchungszeitraum wurden bei Inländern 802 Wurminfektionen diagnostiziert:

Ascaris lumbricoides 412 mal, Enterobius vermicularis 146 mal, Trichuris trichiura

132 mal, Taenia saginata 104 mal, Taenia solium 4 mal, Dicrocoelium dentriticum

und Diphyllobothrium latum\e 2 mal.

Mischinfektionen waren 21 der 412 Infektionen mit Ascaris lumbricoides, 6 der 146

Enterobius-vermicularis-FäWe, 21 der 132 Trichuris-trichiura-FäWe und 1 Fall mit

Taenia saginata.

Die beiden Infektionen mit Dicrocoelium dentriticum fielen ins Jahr 1970; Diphyllobothrium

latum wurde in den Jahren 1948 und 1950 letztmalig diagnostiziert.

Ascaris lumbricoides wurde am häufgsten im Jahre 1948 (36 Fälle), am seltensten

1985 (1 Fall) gefunden. Auch Trichuris trichiura zeigte einen signifikanten Rückgang;

mit 9 Fällen lag das Maximum im Jahre 1950, im Jahre 1985 gelang kein Nachweis

von Peitschenwurmbefall. Eier von Ascaris lumbricoides und Trichuris trichiura sind

nach der Ablage nicht sofort infektionstüchtig. Verunreinigte Nahrung, z. B. Salate

oder Gemüse, welche mit eierhaltigen menschlichen Fäkalien gedüngt wurden, stellten

die häufigste Infektionsquelle dar (8, 9).

Enterobius vermicularis wurde im Quinquennium 1945/49 dreimal, im Quinquennium

1975/79 vierzigmal nachgewiesen. Das Maximum lag mit 17 Fällen im Jahre 1984.

Die Eier von Enterobius vermicularis enthalten bereits wenige Stunden nach der Ablage

invasionstüchtige Larven, was neben Selbstinfektion und Infektion durch Aufnahme

der in den Staub geratenen Eier auch eine Infektion durch Kontakt Mensch zu

Mensch möglich erscheinen läßt (8, 9).

Befall mit Taenia solium wurde im Jahre 1947 zweimal, in den Jahren 1948 und 1952

je einmal diagnostiziert. Taenia saginata wurde im Quinquennium 1945/49 einmal,

im Quinquennium 1980/84 28 mal diagnostiziert. Rinderbandwurmbefall zeigte im

Untersuchungszeitraum ein Maximum von 8 Fällen im Jahre 1983. Die Larve von

Taenia saginata entwickelt sich im Rind, die von Taenia solium im Schwein. Der Genuß

rohen finnigen Schweine- oder Rinderfleisches führt zum Bandwurmbefall. Der

Mensch kann in seltenen Fällen auch Zwischenwirt sein; in diesem Fall zeigt sich

manchmal das Krankheitsbild der sog. Zystizerkose (8, 9).

Ausländer

Im Untersuchungszeitraum wurden bei Ausländern 379 Wurminfektionen diagnostiziert:

Ascaris lumbricoides 179 mal, Trichuris trichiura 156 mal, Taenia saginata 25

mal, Hymenolepis nana 6 mal, Enterobius vermicularis4 mal, Schistosoma haematobium

4 mal, Dicrocoelium dentriticum 2 mal sowie Taenia solium, Strongyloides stercoralis

und Clonorchis sinensisje 1 mal.

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Mischinfektionen waren 41 der 179 Infektionen mit Ascaris lumbricoides, 44 der 156

Trichuris-trichiura-FäWe, 4 der 26 Fälle mit Taenia saginata, 4 der 6 Fälle mit Hymenolepis

nana, 2 der 4 Enterobius-vermicularis-FäWe, beide Infektionen mit Dicrocoelium

dentriticum und der Fall von Clonorchis sinensis.

374 der 379 Wurminfektionen bei Ausländern wurden in den Jahren 1965 bis 1984

diagnostiziert, nur 5 Fälle in den 20 Jahren davor. Im Jahre 1971 lagen die Maxima

von Ascaris lumbricoides (53 Fälle) und von Trichuris trichiura (54 Fälle). Taenia solium

wurde einmal, im Jahre 1948, nachgewiesen.

Das Vorkommen von Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Enterobius vermicularis

und Taenia saginata bei Inländern wird in Abbildung 1, bei Ausländern in Abbildung

2 dargestellt.

Im laufenden Jahr 1986 (einschließlich September) wurde bei Inländern (bzw. Ausländern)

Wurmbefall mit Taenia saginata 16 mal (bzw. 6 mal), mit Enterobius vermicularis

9 mal (bzw. 1 mal), mit Ascaris lumbricoides 4 mal (bzw. 4 mal) und kein Fall

mit Trichuris trichiura (bzw. 2 mal) festgestellt. Gegenüber den Vorjahren (siehe Abbildung

3) zeichnet sich für das Jahr 1986 eine deutliche Zunahme von Taeniasis ab.

Diskussion

Wurmbefall spielt heute im klinischen Alltag meist eine untergeordnete Rolle. Mit der

Zunahme des Lebensstandards kam es in den industrialisierten Staaten in den letzten

Dezennien zu einem deutlichen Rückgang des Wurmbefalls.

Waren im Jahre 1945 an der Bundesstaatlich bakt.-serol. Untersuchungsanstalt

Innsbruck von den auf Wurmbefall untersuchten Proben noch 26% positiv, so waren

es im Jahre 1985 nur mehr 0,98%. Unter Berücksichtigung der Tatsache, daß einerseits

die Proben von einem vorselektionierten Patientengut stammten, andererseits

nur etwa 80% aller durch den Einachweis erfaßten Infektionen mit einer einmaligen

helminthologischen Untersuchung des Stuhls aufgedeckt werden und besonders

Enterobius vermicularis durch Stuhluntersuchung nur ausnahmsweise nachweisbar

ist, liegt die Praevalenz von Wurminfektionen in Tirol derzeit bei ca. 1 %.

ASPÖCK führte 1979 aus, daß 2 - 4% der autochthonen mitteleuropäischen Bevölkerung

mit Helminthen infiziert seien (4). 1979 waren an unserer Anstalt 3,1 % der auf

Wurmbefall untersuchten Proben positiv; unsere Egebnisse scheinen mit Untersuchungen

anderer Autoren gut übereinzustimmen.

Man muß autochthone Infektionen von solchen abgrenzen, deren Infektionsquelle im

Ausland liegt. So läßt sich die erhöhte Durchseuchungsrate der Jahre 1970 bis 1974

durch einen Zustrom türkischer Gastarbeiter mit hohem Anteil an Spulwurm- und

Peitschenwurmbefall erklären. 1973 erreichten in Tirol die an Ausländer erteilten Arbeitsbewilligungen

mit einem Jahresdurchschnitt von 16.479 pro Monat (bei 181.470

unselbständig Beschäftigten) ihren bisherigen Höhepunkt (REITAN C, Tiroler Tageszeitung).

Auf die Bedeutung des Parasitenbefalles von Gastarbeitern haben

ASPÖCK et al. bereits 1975 hingewiesen; 2.091 Gastarbeiter und 1.075 Österreicher

wurden auf Darmhelminthen untersucht und dabei bei Jugoslawen und Türken

Helminthen-Indizes von 13,31 bzw. 15,96 sowie bei Österreichern von 1,6 festgestellt

(2).

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100—

A. LUMBRICOIDES

T. TRICHIURA

E. VERMICULAR IS

T. SAGINATA

Abb. 1: Wurminfektionen bei Ausländern. Abszisse: Quinquennien; Ordinate: Anzahl der Fälle

Ascaris lumbricoides und Trichuris trichiura wurden bei der einheimischen Bevölkerung

seit 1945 immer seltener nachgewiesen — ein Rückgang, der mit der Zunahme

des Einsetzens von Kunstdünger korreliert. Der Düngemittelverbrauch (kg Reinnährstoff

N + P 2 O 5 + K 2 O je ha Iwg. Fläche) in Tirol stieg nach Angaben der Österreichischen

Düngerberatungsstelle von 76,96 kg im Quinquennium 1945/49 auf 726,10 kg

im Quinquennium 1980/84.

68


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A. LUMBRICOIDES

T. TRICHIURA

E. VERMICULARIS

T, SAGINATA

150-

100-

50-

20

Abb. 2: Wurminfektionen bei Ausländern. Abszisse: Quinquennien; Ordinate: Anzahl der Fälle

Hingegen fand sich für Enterobius vermicularis und Taenia saginata eine Zunahme

der diagnostizierten Fälle, was bei Berücksichtigung der Verzehnfachung der Einsendungen

auf einen fehlenden Rückgang der Praevalenz dieser Wurminfektionen

hinweist. Im Dezennium 1975/84 war Enterobius vermicularis der häufigste Erreger

autochthoner Wurminfektionen, vor Taenia saginata, Ascaris lumbricoides und 777-

churis trichiura. Diese vier Helminthen gelten als die häufigsten Würmer der Gesamtbevölkerung

Österreichs (3). Im Dezennium 1945/54 war im Bundesland Tirol noch

Ascaris lumbricoides der häufigste Erreger, vor Trichuris trichiura, Enterobius vermicularis

und Taenia saginata; auch hier findet sich Übereinstimmung mit den Ergebnissen

anderer Autoren (10).

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20

Taeniasis

I I INLÄNDER

88883 AUSLÄNDER

10 —

1980 1985 1986

I — IX

Abb. 3: Anzahl der Taenia-saginata-Fälle von 1976 -1986

Ein anderes Bild zeigte die Epidemiologie bei Ausländern. Frazösische Besatzung,

Gastarbeiter, Flüchtlinge und Touristen zeigten unterschiedliche Arten von Wurmbefall.

Insgesamt war Enterobius vermicularis im Untersuchungszeitraum bei den Ausländern

nur der fünfthäufigste Erreger von Wurminfektionen. Bedingt durch vielfältige

Bevölkerungsbewegungen kann ein parasitologisches Labor heute prinzipiell mit allen

Helminthosen des Menschen konfrontiert werden (1). Anfang der 70er Jahre wurde

die Gefährdung der autochthonen Bevölkerung Mitteleuropas durch importierte

Wurminfektionen diskutiert (2). Unsere Ergebnisse belegen, daß trotz der hohen

Helminthen-Indizes der Gastarbeiter und trotz der vielschichtigen Kontakte mit der

Bevölkerung kein wesentliches Infektionsrisiko für die einheimische Population bestand.

Soweit die Zahlen für das Jahr 1986 vorliegen, findet sich hier eine deutliche Zunahme

von Taenia saginata. „Rückbesinnung" auf biologischen Anbau in der Landwirtschaft,

mit der Verwendung von Faeces als Dünger, sowie der Genuß halbrohen

Fleisches, welcher mit der „Nouvelle Cuisine" in Mode kam, könnten für diese Zunahme

mitverantwortlich gemacht werden. Über ein gehäuftes Vorkommen von

Zystizerkose bei Rindern berichtete vor kurzem ECKERT (7).

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Als Mittel der Wahl bei Taeniasis gelten Niclosamid und Praziquantel (1, 8, 9, 11).

Niclosamid (Yomesan®-Tabletten, Bayer) ist seit 19. 11. 1983 in Österreich nicht

mehr registriert. Für Praziquantel (Austro-Merck) wurde in Österreich bislang kein

Zulassungsantrag gestellt. Bei 6 der 22 Fälle von Bandwurmbefall des laufenden

Jahres 1986 waren erfolglose Therapieversuche mit Mebendazol (Pantelmin®-

Tabletten, Janssen) vorangegangen (Dosierung: je 2 X 100 mg Mebandazol an drei

aufeinanderfolgenden Tagen). Die mangelnde zestozide Wirkung von Mebendazol

(in obgenannter Dosierung) wurde auch von anderen Autoren beschrieben (3). Wir

meinen, daß das Nichtaufscheinen von Niclosamid im Austria-Codex 1985/86 (40.

Auflage) für das gehäufte Auftreten von Taenia saginata im Untersuchungsgut unserer

Anstalt mitverantwortlich ist (5).

Taenia solium wurde von uns letztmalig 1952 nachgewiesen. Nach ECKERT (7)

kommt Taenia solium in den meisten Staaten Europas nicht mehr vor. Ob in Tirol Befall

mit Diphyllobothrium latum (letztmalig 1950 nachgewiesen) noch endemisch ist,

wäre aufgrund der Ergebnisse dieser Untersuchung in Frage gestellt.

Zusammenfassung

Der Wurmbefall der Bevölkerung des Landes Tirol hat sich im Laufe der letzten Dezennien

gewandelt. Seit 1945 ging der Befall mit Ascaris lumbricoides und Trichuris

trichiura stetig zurück. Im Dezennium 1975 - 1984 waren Aftermaden die häufigsten

Erreger autochthoner Wurminfektionen. Im Jahre 1986 zeichnet sich eine deutliche

Zunahme von Darmbefall durch Rinderbandwurm ab. Im AUSTRIA-CODEX sind derzeit

weder Niclosamid noch Praziquantel angeführt. Taenia solium, Diphyllobothrium

latum und Dicrocoelium dentriticum konnten in den letzten Jahren nicht mehr nachgewiesen

werden. Mit einer Praevalenz von derzeit ca. 1 % kann der Wurmbefall der

Bevölkerung Tirols als gering bezeichnet werden.

Schlüsselwörter

Wurminfektionen, Tirol, Taenia saginata, Anthelminthika.

Summary

Helminthic Infections in Tirol: Epidemiology and Chemotherapy

There was a substantial alteration in the incidence of helminthic infections in the population

of Tirol over the last decades. Infections with Ascaris lumbricoides and Trichuris

trichiura decreased continuosly since 1945. Enterobius vermicularis assumed

its role as the most frequent parasitic pathogen between 1975 and 1985. Since the

beginning of 1986 we observe a sharp increase in infections with Taenia saginata.

This correlates with the withdrawal of niclosamide from the austrian market by the

manufacturer. Praziquantel was never available for the general practitioner. Taenia

solium, Diphyllobothrium latum and Dicrocoelium dentriticum were not found during

the last years. The prevalence of helminthic infections in our population is presently

about 1%.

Key words

Helmithic infections, Tirol, Taenia saginata, anthelminthics.

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Literatur

1. ASPÖCK, H. (1985): Wurmerkrankungen. Ost. Ärzteztg. 40/19, 45-60.

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Gastarbeitern. Wien. Med. Wschr. 125, 540-543.

3. ASPÖCK, H., FLAMM, H, PICHER, O., WIEDERMANN, G. (1977): Mebendazol — ein polyvalentes

Antihelminthikum für die ambulante Entwurmung. Wien. Med. Wschr. 127, 88-913.

4. ASPÖCK, H.: Wurmkrankheitenimport. In: GSELL, 0. (Hrsg.): Importierte Infektionskrankheiten —

Epedemiologie und Therapie; Georg Thieme; Stuttgart/New York, 1980.

5. AUSTRIA-CODEX, 40. Aufl. Österreichischer Apotheker-Verlag, Wien, 1985.

6. BIEDERMANN, H., WEISER, G. (1980): Aktuelle Probleme der Hepatologie: Echinokokken. Ost. Ärzteztg.

35/17, 917-920.

7. ECKERT, J.: Persönl. Mitteilung.

8. KATZ, M., DESPOMMIER, D. D., GWADZ, R.: Parasitic Diseases, Springer, New York/Heidelberg/

Berlin, 1982.

9. PIEKARSKI, G.: Medizinische Parsitologie in Tafeln, 2. Auflage, Springer, Berlin/Heidelberg/New

York, 1973.

10. ROSE, G.: Wurmkrankheiten. In: HANDLOSER, S., HOFFMANN, W. (Hrsg.): Wehrhygiene, Springer,

Berlin, 1944.

11. SIMON, C, STILLE, W.: Antibiotika-Therapie in Klinik und Praxis, 6. Aufl., Schattauer, Stuttgart,

1985.

KORRESPONDENZADRESSE:

Dr. Franz Allerberger

Bundesstaatliche bakt.-serol. Untersuchungsanstalt

Schöpfstraße 41/11

6020 Innsbruck

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Mitt. Österr. Ges. Tropenmed. Parasitol. 9 (1987) 73 - 77

Abteilung für Med. Parasitologie (Leiter: Univ. Prof. Dr. H. Aspöck)

des Hygiene-Institutes (Vorstand: Univ. Prof. Dr. H. Flamm) der Universität Wien

Serodiagnose der Echinokokkosen

Erfahrungen in Österreich

H. Auer, O. Picher, K. Hermentin, H. Aspöck

Einleitung

In Jahre 1983 wurde an unserer Abteilung das Forschungsprojekt „Echinokokkose in

Österreich" begonnen, das einerseits die Aufdeckung von Echinokokkose-Herden in

Österreich und andererseits die Etablierung eines serologischen Testsystems für die

frühzeitige Erkennung von Echinococcus-Infektionen zum Ziel hat.

Im Rahmen dieses Projektes wurden bisher nicht nur intensive Prävalenzstudien

durchgeführt — diese zeigten, daß sowohl Echinococcus multilocularis als auch E.

granulosus in Österreich autochthon vorkommt (1) —, sondern auch ein Immunoblot-

Verfahren zur serologischen Differenzierung von E. multilocularis- und E. granulosus-lnfektionen

(2) und einen Enzymimmuntest mit E. multilocularis-Ant\ger\ (Em-

ELISA) für unser Routinelaboratorium entwickelt (3).

Dieser Em-ELISA wird nun seit zwei Jahren zur serologischen Abklärung von Echinokokkose-Verdachtsfällen

eingesetzt. Parallel dazu haben wir aber auch andere serologische

Methoden getestet, um einen Überblick über die „Treffsicherheit" häufig

verwendeter serologischer Methoden für E. multilocularis- und E. granulosus-\niektionen

zu bekommen.

Im folgenden wollen wir über unsere Erfahrungen berichten, die wir mit dem

Em-ELISA, der Komplementbindungsreaktion (KBR), dem Indirekten Hämagglutinationstest

(IHA) und dem Latex-Agglutinationstest (LA) bezüglich Testsensitivität während

der letzten Jahre gemacht haben.

Material und Methoden

Em-ELISA

Antigen: E. multilocularis;

Übrige Reagenzien und Testdurchführung: (1)

Auswertung: Um besser reproduzierbare Ergebnisse zu erhalten, wurde die Extinktion

der zu testenden Patientenseren (E t ) mit der Extinktion der positiven und der

negativen Kontrolle in Beziehung gebracht (7):

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R

pos

"-neg

neg

Dabei erhält man einen in Antikörpereinheiten (AKE) ausgedrückten Indexwert:

Index 0 — 30 AKE = negativ

Index > 31 AKE = positiv

KBR

Antigen: Lyophilisierte, chemisch gereinigte Hydatidenflüssigkeit fertiger Zysten von

E. granulosus aus Rind oder Schaf (Behringwerke, BRD).

Auswertung: KBR-positiv = Titer > 1 : 5.

IHA1

Testkit: Echinococcose-HA-Kit (bioMerieux, F).

Auswertung: IHA 1-positiv = Titer > 1 : 100 (nach Angabe des Kit-Herstellers).

IHA2

Testkit: Cellognost® Echinococcosis (Behringwerke).

Auswertung: Diagnostisch verwertbare Titer liegen in einer Serumverdünnung von 1

: 32 bis 1 : 64 und höher vor. Titer zwischen 1 : 512 und 1 : 2048 werden bei Patienten

mit zystischer Echinokokkose als mittlere Serumtiter angesehen. Niedrig positive

Titer (1 : 32 bis 1 : 128) sind nur in Verbindung mit dem Ergebnis einer zweiten serologischen

Methode (KBR, IIFT, Casoni) zu bewerten (Angabe des Kit-Herstellers).

Als IHA 2-positiv bewertet wurden von uns daher Titer > 1 : 256.

LA

Testkit: Agglutinotest® Echinococcosis (Ismunit, I).

Auswertung: Ausschließlich qualitative Beurteilung (nach Angaben des Kit-Herstellers).

Seren

14 Seren von 14 Patienten mit klinisch (sonographisch bzw. computertomographisch)

und/oder parasitologisch gesicherter E. multilocularisAntekWon.

30 Seren von 30 Patienten mit klinisch (sonographisch bzw. computertomographisch)

und/oder parasitologisch gesicherter E. granulosus-\niek\\on (Fälle mit pulmonaler

und zelebraler Zystenlokalisation sind nicht einbezogen).

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Ergebnisse und Diskussion

In der vorliegenden Arbeit wurden die für fünf serologische Testverfahren ermittelten

Sensitivitätsgrade für E. multiloculahs- bzw. E. granulosus-\niek\\onen vergleichend

dargestellt (Tab. 1). Dabei fällt augenscheinlich auf, daß für das „Erkennen" von

E. multilocularisAnfektionen ausschließlich der von uns entwickelte Em-ELISA (3)

einen ausreichend hohen Sensitivitätsgrad aufweist. Die übrigen vier Serotests, die

allerdings mit heterologem E. granulosus-Antlgen durchgeführt wurden, erwiesen

sich hingegen als nicht ausreichend sensitiv, um sie zur Audeckung von Fällen

alveolärer Echinokokkose einsetzen zu können.

TABELLE 1

Sensitivitätsgrad von Em-ELISA, KBR, IHA 1, IHA 2 und LA für Echinococcus multilocularis-

bzw. E. granulosus-lnfektionen. Auswertung und Beurteilung der einzelnen Tests:

Siehe Kapitel Material und Methoden.

Seren von Patienten

mit

Zahl d.

Seren

Anzahl der Seren

mit positivem Testergebnis

Em-

ELISA

KBR

IHA1

IHA 2

LA

alveolärer Echinokokkose

14

14

(100%)

2

(14%)

10

(71%)

1

(7%)

1

(7%)

zystischer Echinokokkose

30

25

(80%)

18

(60%)

28

(93%)

18

(60%)

18

(60%)

Für die serologische Abklärung von E. granulosus-\nfek\\onen (ausgenommen sind

Fälle mit pulmonaler bzw. zerebraler zystischer Echinokokkose) erwies sich der

IHA 1 als der sensitivste Test: 28 von 30 E granulosus-Seren erreichten Titer von

1 : 100 oder höher; nur 2 Seren von Patienten mit zystischer Echinokokkose — die

operativ entfernten Hydatidenblasen dieser 2 Patienten wiesen allerdings stark fibrotisierte

Zystenwände auf — wurden nicht „erkannt". Der errechnete Sensitivitätsgrad

von 93% liegt damit um 10%-Punkte höher als der von JANITSCHKE (6) ermittelte

Wert.

Der Em-ELISA erwies sich — trotz Verwendung von heterogenem Antigen — als

zweitsensitivster „E granulosus-Tes\" (Sensitivitätsgrad: 80%). Wesentlich niedrigere

„Trefferquoten" wurden hingegen für die KBR, den IHA 2 und den LA ermittelt.

(Sensitivitätsgrad: je 60%); sie liegen damit deutlich unter den von JANITSCHKE (6)

publizierten Werten von 85% für die KBR und den LA bzw. 80% für den IHA 2. Der

alleinige Einsatz eines der drei letztgenannten Serotests für das Aufdecken von

E gra/iü/ost/s-lnfektionen scheint daher in keinem Fall gerechtfertigt.

Wir können uns daher nur der von ECKERT und WISSLER (4) und JANITSCHKE et

al. (5) erhobenen Forderung, für die serologische Abklärung von Echinokokkose-

Verdachtsfällen nie einen, sondern immer zwei oder mehrere Serotests einzusetzen,

vollinhaltlich anschließen und wollen hinzufügen, daß dieser Forderung in besonderem

Maße in jenen Gebieten, in denen beide humanmedizinisch wichtigen Echinococcus-Arten

autochthon vorkommen, Rechnung getragen werden sollte. Wir können

den kombinierten Einsatz von Em-ELISA und IHA 1 empfehlen, womit wir 100%

der Fälle von alveolärer und 97% der Fälle von zystischer Echinokokkose aufdecken

konnten.

75


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Zusammenfassung

14 Seren von Patienten mit gesicherter alveolärer und 30 Seren von Patienten mit

gesicherter zystischer Echinokokkose wurden in 5 serologischen Testmethoden

(Em-ELISA, KBR, IHA 1, IHA 2, LA) auf spezifische Antikörper untersucht. Der Em-

ELISA erwies sich dabei als der sensitivste Test für E. multilocularis-\ntekt\onen

(Sensitivitätsgrad: 100%), der IHA 1 zeigte für E. granulosus-\nfekt\onen die höchste

Sensitivität (93%). Für die KBR, den IHA 1 und den LA wurden hingegen wesentlich

niedrigere Sensitivitätsgrade errechnet. Beim kombinierten Einsatz von Em-ELISA +

IHA 1 konnten wir 97% der Fälle zystischer Echinokokkose aufdecken.

Schlüsselwörter

Alveoläre Echinokokkose, zystische Echinokokkose, Serodiagnose.

Summary

Serodiagnosis of human echinococcosis — observations in Austria

14 sera from patients with confirmed alveolar and 30 sera from patients with confirmed

cystic echinococcosis were tested for specific antibodies by 5 different serological

tests (Em-ELISA, CFT, PHT 1, PHT 2, LA). All 14 cases of alveolar echinococcosis

could be revealed by the Em-ELISA, a combination of Em-ELISA and PHT 1

lead to the detection of 29 out of 30 cases of cystic echinococcosis. CFT, PHT 2 and

LA showed a much lower sensitivity than the other two tests.

Key words

Alveolar echinococcosis, cystic echinococcosis, serodiagnosis.

Verzeichnis der verwendeten Abkürzungen

Em-ELISA Enzyme-linked immunosorbent assay mit Echinococcus multilocularis-

Antigen

IHA/PHT Indirekter Hämagglutinationstest/passive haemagglutination-test

KBR/CFT Komplementbindungsreaktion/complement fixation test

LA Latex-Agglutinationstest/Latex agglutination assay

Literatur

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Mitt. Ost. Ges. Tropenmed. Parasitol. 7,101-107.

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Int. Symp. Taeniiasis/Cysticercosis & Echinococcosis/Hydatidosis. Dez. 1985, Ceske Budevovice,

7-15.

3. AUER, H., PICHER, O., ASPÖCK, H. (1986): Erfahrungen bei der Serodiagnostik der Echinokokkosen

mittels ELISA. Mitt. Ost. Ges. Tropenmed. Parasitol. 8, 17-22.

4. ECKERT, J., WISSLER, K. (1978): Immundiagnose und Therapie der Echinokokkose. Therap. Umsch.

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5. JANITSCHKE, K., KARAVIAS, T., WERNER, H., ROZYCKI, C. (1981): Vergleich der Sensitivität und

Spezifität verschiedener serologischer Methoden zum Nachweis von Echinokokkose. Lab. med. 5,

274.

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JANITSCHKE, K. (1985): Marktubersicht und Bewertung kommerzieller Reagenzien zum Nachweis

von Antikörpern gegen Parasiten. Lab. med. 9, 324-326.

ZAHNER, H., FAILING, K., KRAUSS, K., ARENS, M., HAMMES, H. (1981): Ein Beitrag zur stufenlosen

Antikörperbestimmung mit dem "Enzyme Linked Immunosorbent Assay" (ELISA). Immun. Infekt.

9, 33-39.

KORRESPONDENZADRESSE:

Dr. Herbert Auer,

Abt. für Med. Parasitologie,

Hygiene-Institut der Universität Wien

Kinderspitalgasse 15

A-1095 Wien

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Mitt. Österr. Ges. Tropenmed. Parasitol. 9 (1987) 79 - 89

Abteilung für Parasitologie des Hygiene-Instituts und Institut für Tropenhygiene und Öffentliches Gesundheitswesen

am Südasien-Institut der Universität Heidelberg

Das rote Blutbild bei der sekundären Echinococcus

multilocularis-lnfektion der Maus*

E. Hinz, Hannelore Gehrig

Einleitung

Veränderungen des roten Blutbildes als Folge einer Helmintheninfektion lassen sich

auf verschiedene Ursachen zurückführen. Sie sind besonders deutlich ausgeprägt

bei Parasiten, die sich durch Blutsaugen ernähren (z. B. Hakenwürmer), deren Eier

durch Penetration von Darm- oder Blasenwand Blutungen erzeugen (z. B. Schistosomen)

oder die bestimmte Stoffe — wie z. B. das Vitamin B 12 — dem Darminhalt des

Wirtes selektiv entziehen können (z. B. Diphyllobothrium latum). Das pathologische

Geschehen wird dabei von der Befallsstärke, d. h., der Anzahl der vom Wirtsorganismus

beherbergten parasitischen Würmer bestimmt, so daß es zur Ausbildung von

Anämien unterschiedlichen Schweregrades kommen kann.

Grundsätzlich andere Verhältnisse bestehen bei der Infektion von Zwischenwirten

mit den Metazestoden der Taeniiden, insbesondere der Echinococcus-ArXen, die als

nicht aktiv bewegliche, durch endo- oder exogene Sprossungen wachsende Finnen

bei natürlicher Infektion in den Organen oder bei experimenteller intraperitonealer Infektion

in der Bauchhöhle angesiedelt sind und als raumfordernde Prozesse imponieren.

Hier erfolgt weder ein direkter Blutentzug noch ist eine selektive Aufnahme

für die Blutbildung essentieller Substanzen bekannt. Ob sich dennoch eine Beeinflussung

hämatologischer Parameter ergibt, war Ziel von Untersuchungen am Modell

der Echinococcus multilocularisAniektion, über deren Ergebnisse hier berichtet wird.

Material und Methode

Als Versuchtiere dienten 108 NMRI-Mäuse (Auszucht, Fa. Ivanovas/Kißlegg), die in

Makroionkäfigen (Typ II) auf Weichholzgranulat bei 21 ± 2° C gehalten wurden. Eine

konstante Luftfeuchtigkeit und ein fester Hell-Dunkel-Rhythmus konnten im Haltungsraum

nicht vorgegeben werden. Als Nahrung standen den Versuchstieren die

Standarddiät Altromin® sowie Leitungswasser ad libitum zur Verfügung.

Das Gesamtkollektiv der Versuchstiere setzte sich je zur Hälfte (54) aus NMRI-dd

und -99 zusammen, die wiederum aus Subgruppen von jeweils 18 zu Versuchsbeginn

3, 6 oder 12 Wochen alten Tieren bestanden. Die intraperitoneale Infektion von

je 12 (von 18) Mäusen aus jeder Subgruppe erfolgte auf bereits früher beschriebene

*) Mit Unterstützung der Deutschen Forschungsgemeinschaft

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Weise mit einer Suspension des von VOGEL auf der Schwäbischen Alb isolierten

Echinococcus multilocularis-Stammes (7). Aufgrund des Sektionsbefundes wurden

Mäuse mit höherem Befall (Parasitengewicht) zu einer Gruppe zusammengefaßt und

der gleichen Anzahl von Tieren mit geringerer Befallsstärke gegenübergestellt, so

daß der statistischen Auswertung (Varianzanalyse) das in Tabelle 1 dargestellte Modell

zugrunde lag.

Die in zweiwöchigen Abständen bis 26 Wochen p. i. (Sektionsbeginn) jeweils um 8

Uhr begonnene Blutabnahme erfolgte durch Kappen der Schwanzspitze (nach vorangegangenem

Erwärmen des Schwanzes in ca. 45° C warmem Wasser). Durch

Randomisieren der Reihenfolge wurde vermieden, daß Unterschiede in den Blutwerten

der Gruppen durch die diurnen Schwankungen hätten bedingt sein können.

TABELLE 1

Versuchstierzahl und Zellenbesetzung

(Modell der 3fachen Varianzanalyse)

*) Alter zum Zeitpunkt der Infektion

Geschlecht

Alter in

Wochen*

Befallsstärke

+

0

I

dd

3

6

12

L

6

CD CD

18

6

CD CD

18

6

CD CD

18

18

00 00

54

99

3

6

12

I

6

CD CD

18

6

CD CD

18

6

CD CD

18

18

18

54

54

I

3

6

12

l

12

12

12

36

12

12

12

36

12

12

12

36

36

36

36

108

Ergebnisse

Grundlage für die Bewertung des Sektionsergebnisses stellt die als Parasitengewicht/Maus

gemessene Befallsstärke dar. Durch die nach Ablauf der 26. Woche p. i.

vorgenommene Sektion ließ sich ein bereits früher gewonnenes Ergebnis (8) bestätigen:

Intraperitoneal überimpfte Echinococcus multilocularis-Metazestoden wachsen

in NMRI-99 (x = 3,8 g) schneller als in 66 (2,7 g). Das unterschiedliche Alter der

Versuchstiere zum Zeitpunkt der Infektion wirkte sich dagegen im vorliegenden Versuch

nicht auf die spätere Befallsstärke aus.

80


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Neben der grundsätzlichen Fragestellung, ob die E. multilocularis-MeVX\on zu Veränderungen

im roten Blutbild führt, sollte auch auf Unterschiede als Folge der bei

den einzelnen Versuchstieren sehr heterogenen Befallsstärke geprüft werden. Aufgrund

der Sektionsbefunde erfolgte daher eine nachträgliche Einteilung der infizierten

Subgruppen in je 6 Tiere mit hohem (HB) oder geringem Befall (GB). Die während

des Versuchszeitraumes gewonnenen Meßwerte wurden daraufhin entsprechend

zugeordnet. Insgesamt konnten 36 HB-Tiere (x = 5,1 g Parasitengewicht) mit

der gleichen Anzahl von GB-Tieren (x = 1,4 g) verglichen und der aus 36 nicht infizierten

Mäusen bestehenden Kontrollgruppe gegenübergestellt werden.

Hämatokrit (Hk, l/l)

Unmittelbar vor der Infektion ließen sich geringfügige altersabhängige Unterschiede

feststellen, wiesen doch die 3 Wochen alten Tiere mit einem Hk von 0,48 einen

niedrigeren Wert auf als die anderen Altersgruppen (x 6 = 0,52; x 12 = 0,51). Diese Differenz

war jedoch innerhalb von 2 Wochen ausgeglichen. Über den gesamten Versuchszeitraum

sind dann bei den im Alter von 3, 6 oder 12 Wochen infizierten 66

und 99 nahezu identische Veränderungen zu beobachten, allerdings mit einer stärker

abnehmenden Tendenz bei den 66. Lediglich der Einfluß der Infektion kommt in

statistisch gesicherten Unterschieden zum Ausdruck (p < 0,001). Die in Abbildung 1

dargestellten Kurvenverläufe lassen dies deutlich erkennen, wobei hervorzuheben

ist, daß schon zwei Wochen p. i. nicht nur die Hk-Werte der Kontrollgruppe höher

sind als die der infizierten Tiere, sondern daß sich zu diesem frühen Zeitpunkt bereits

auch Differenzen zwischen den Tiergruppen mit unterschiedlicher Befallstärke abzeichnen.

Bei Versuchsabschluß haben diese Unterschiede ihr Maximum erreicht:

stark befallene Tiere weisen dann mit 0,42 einen deutlich niedrigeren Hk auf als die

schwach befallenen Mäuse (0,45), während der Hk der nicht infizierten Kontrollgruppe

0,49 beträgt.

Erythrozytenzahl (Erc, 10 1 7l)

Was den Einfluß des Alters anbetrifft, so gelten für die Anzahl der Erc prinzipiell ähnliche

Verhältnisse wie für den Hk. Mit 6,7 • 10 12 enthält 1 I Blut bei den 3 Wochen alten

Tieren signifikant weniger Erc als bei den anderen Altersgruppen (x 6 = 8,2;

x 12 = 8,5). Auch dieser Unterschied ist nach 2 Wochen aufgehoben. Darüberhinaus

bestehen zu diesem Zeitpunkt hinsichtlich der Erythrozytenzahl auch zwischen 66

(7,5) und 99 (8,1) statistisch gesicherte Differenzen, die bis Versuchsabschluß bestehen

bleiben (x dd = 8,1; x g9 = 8,7). Anders als beim Hk kommt es jedoch bei den

Erythrozyten über den Versuchszeitraum zu einer Zunahme. Dieses Ergebnis wird in

erster Linie durch die Verhältnisse bei den nicht infizierten Tieren bestimmt (von 7,9

zu Versuchsbeginn auf 9,2 nach 26 Wochen). Allerdings verzeichnen auch die

schwach befallenen Mäuse einen geringfügigen Anstieg (von 7,7 auf 8,4), während

die Erythrozytenzahl bei den stark befallenen Tieren nahezu unverändert bleibt (von

7,9 auf 7,6). Die Verlaufskurven wurden in Abbildung 2 dargestellt.

Mittleres Zellvolumen der Erythrozyten (MCV, fl)

Die in der hier vorliegenden Versuchsreihe aus den Meßwerten von Hk und Erythrozytenanzahl

ermittelten MCV-Werte (Tab. 2) liegen zu Versuchsbeginn deutlich höher

als z. B. die von LOEB et al. (10) mit 40 - 60 fl für Mäuse angegebenen Durchschnittswerte

und lassen klare Alters- und Geschlechtsunterschiede erkennen.

81


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\ i

52-

50-

48-

46 -

44 -

42-

a

0-

O

-2-

\

V\\

*

A

\ /

B

\

\

c

A

Y

-4-

/

B

-6-

b|

i i i i

0 4

1 1 1

8 12

1

i i i

16 20

V1 1 1

24

Wochen

C

p.i.

Abb. 1:

Der Einfluß der Echinococcus multilocularis-lniektlon auf den Hämotokritwert der NMRI-Maus

82

a = Verlaufskurve der Absolutwerte

b = Differenzen zwischen infizierten und nicht infizierten Tieren

A = nicht infizierte Tiere

B = schwach befallene Tiere

C = stark befallene Tiere


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T

9-

\ , v / . B

/

/

8-

7

a

0,0

\

0,5-

0,5-

-1,0-

-1,5-

-

~b~[

1 i i i

i i i i i i i i i

12 16 20 U

Wochen p.i.

\

X

C

Abb. 2:

Der Einfluß der Echinococcus multilocularis-\ntekl\on auf die Erythrozytenzahl der NMRI-Maus

a = Verlaufskurve der Absolutwerte

b = Differenzen zwischen infizierten und nicht infizierten Tieren

A = nicht infizierte Tiere

B = schwach befallene Tiere

C = stark befallene Tiere

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TABELLE 2

Mittleres Zellvolumen der Erythrozyten (MCV) von NMRI-Mäusen unmittelbar vor der

Infektion (fim 3 )

Geschlecht

3

Alter in Wochen

6

12

I

66

99

77,1

68,5

66,9

61,8

62,9

58,5

69,0

62,9

1

69,5

64,4

60,7

64,9

TABELLE 3

Abnahme des mittleren Zellvolumens der Erythrozyten (Differenz in fmi 3 ) von NMRI-

Mäusen zwischen Versuchsbeginn und -abschluß (16 Wochen p. i.)

*) Alter zum Zeitpunkt der Infektion

Geschlecht

Alter in

Wochen*

++

Befallsstärke

+

0

I

66

3

6

12

13,9

10,8

7,7

21,2

16,9

10,1

26,7

13,5

14,4

20,6

13,7

10,7

1

10,8

16,1

18,2

15,0

99

3

6

12

I

11,2

6,7

5,4

7,8

13,9

8,6

2,7

8,4

21,6

5,6

0,4

9,2

15,6

7,0

2,8

8,5

i

3

6

12

l

12.5

8,7

6,5

9,3

17,6

12,8

6,4

12,2

24,2

9,5

7,4

13,7

18,1

10,3

6,8

11,7

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Abb. 3:

Der Einfluß der Echinococcus multiloculahs-\n\eVX\or\ auf den Hämoglobingehalt der NMRI-

Maus

a = Verlaufskurve der Absolutwerte

b = Differenzen zwischen infizierten und nicht infizierten Tieren

A = nicht infizierte Tiere

B = schwach befallene Tiere

C = stark befallene Tiere

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Erst ein mittleres MCV des Gesamtkollektivs von 51,2 fl bei Versuchsabschluß befindet

sich im Bereich der angeführten Literaturangabe. Die in Tabelle 3 niedergelegten

Differenzen zwischen den MCV vor der Infektion und denjenigen 26 Wochen p. i. weisen

auf unterschiedliche Veränderungen in Abhängigkeit von Geschlecht, Alter und

Infektion hin. Die geringste Volumeneinbuße betrifft die stark befallenen Tiere, die

höchste die Kontrollgruppe. Dies ist besonders für das männliche Teilkollektiv zu vermerken,

deren MCV ohnehin stärker absinkt als das der 99. D. h., bei hoher Befallsstärke

werden weniger, jedoch relativ größere Erythrozyten neu gebildet, bei den

Kontrolltieren deutlich mehr, wenn auch relativ kleinere rote Blutkörperchen.

Hämoglobulingehalt (Hb, g/l)

Parallel zu Hk und Erythrozytenzahl bestehen auch im Hb zu Versuchsbeginn altersabhängige

Unterschiede (x 3 = 153; x 6 = 177; x 12 = 178 g/l). Für dieses Kriterium gilt

ebenfalls bereits zwei Wochen p. i. eine signifikante Differenz (p < 0,001) zwischen

infizierten und nicht infizierten Tieren, die sich während des Beobachtungszeitraumes

ständig vergrößert (Abb. 3). Dabei ist vor allem die Gruppe mit hoher Befallsstärke

betroffen. Ihr Hb ist 26 Wochen p. i. auf 137 abgesunken, während der Durchschnittswert

für schwach befallene Tiere zu diesem Zeitpunkt 151, derjenigen der

Kontrollgruppe 160 g/l beträgt.

Hämoglobingehalt des Einzelerythrozyten (Hb E ,pg)

Der aus Hb und Erythrozytenzahl errechnete Hb E ist zu Versuchsbeginn bei den

3 Wochen alten NMRI-Mäusen am höchsten (23,1 pg gegenüber x 6 = 21,8;

x 12 = 21,3 pg). Darüberhinaus weisen 66 über den gesamten Versuchszeitraum höhere

Werte auf als 99 bei insgesamt leicht abnehmender Tendenz (Gesamtdurchschnitt:

x öd = 20,0; x 99 = 19,3 pg). Keine Bedeutung für den Hb-Gehalt des Einzelerythrozyten

hat dagegen die Ec/7/nococci/s-lnfektion.

Diskussion

Die vor der Infektion ermittelten Ausgangswerte (Hämatokrit, Erythrozytenzahl, Hämoglobingehalt)

passen in den Rahmen der in der Literatur für verschiedene Mäusestämme

angegebenen Spannen (2, 3, 5, 6, 10, 11, 12, 13). Dabei ist hervorzuheben,

daß die von uns bei NMRI-Mäusen gemessene Zahl der Erythrozyten eher im unteren

Bereich, der Hämatokrit im oberen und der Hb-Gehalt deutlich im höchsten Bereich

der publizierten Daten angesiedelt sind. Aus dieser Konstellation ergibt sich gegenüber

den Literaturangaben eine deutliche Abweichung der berechneten MCVund

Hb E -Werte.

Was die E. multHocularis-MeVX\ou anbetrifft, so äußert sich ihr negativer Einfluß auf

das rote Blutbild bereits wenige Wochen p. i., wobei Tiere mit hohem Befall die

niedrigsten, nicht infizierte Tiere die höchsten Werte aufweisen, während ein geringer

Befall durch intermediäre Hk-, Hb- und Erythrozytenwerte angezeigt wird. Die

darin zum Ausdruck kommende Beziehung zwischen Befallsstärke und den Parametern

des roten Blutbildes läßt sich für den Sektionszeitpunkt durch die statistische

Analyse erhärten: Befallsstärke einerseits und Hk, Hb und Erythrozytenzahl andererseits

sind signifikant negativ miteinander korreliert (vgl. Abb. 4).

Veränderungen des roten Blutbildes infolge Helminthenbefalls kleiner Laboratoriumstiere

wurden häufig beobachtet, so u. a. bei der Fasc/o/a-Infektion der Ratte (9, 14).

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g/dl - T

16-

- 9-

y 1 -

46-

Hb:

\ Ery

\ >v

Hk:

Y= 16,6694-0,0430 x'

Y= 9,4377-0,0274 x 1

Y'= 45,2030-0,0755 x 1

15-

44-

0 —

8

42-

13-

40-

-

7-

12-

-

38-

11-

6-

36-

Hk

20

i

£0 60 80 100 120 x'

Abb. 4:

Die Abhängigkeit von Hämoglobingehalt, Erythrozytenzahl und Hämatokrit bei Echinococcus

multilocularis-\nViz\enen NMRI-Mäusen von der Befallsstärke

x = Echinococcengewicht in mg

X ^^ yX

g/dl = Hämoglobingehalt

T = Erythrozytenzahl (10 12 /l)

y = Hämatokrit in %

y' = arc sin -/p

(Transformation von x und y zur Linearisierung der Funktionen)

bei der Strongyloides pap/7/osL/s-lnfektion des Kaninchens (1) oder bei der Litomosoides

car//7//-lnfektion von Mastomys natalensis (4). In allen Fällen handelte es sich

aber um Parasiten, deren Larven und/oder Adulte durch Wanderungen Blutungsanämien

erzeugen können, deren Ausmaß eng mit der Befallsstärke korreliert ist. GRÜ-

NER et al. (4) führen allerdings an, daß beim Befall mit L carinii eine Abnahme der

Blutwerte nicht ursächlich durch Blutungsanämien erklärt werden könnte. Die Frage

nach den Ursachen der von uns selbst bei der Echinococcose beobachteten Veränderungen

läßt sich ebenfalls noch nicht beantworten.

Zusammenfassung

An intraperitoneal mit Echinococcus multilocularis infizierten NMRI-Mäusen wurden

in 2-wöchigen Abständen Hämatokrit, Erythrozytenzahl und Hämoglobingehalt über

einen Zeitraum von 26 Wochen gemessen und mit den Werten nicht infizierter Tiere

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verglichen. Diese Parameter erwiesen sich bei infizierten Tieren gegenüber der Kontrollgruppe

erniedrigt. Die Unterschiede ließen sich je nach Parameter bereits 2-8

Wochen p. i. nachweisen. Aufgrund der Sektionsbefunde konnte eine negative Korrelation

zwischen Befallsstärke (Parasitengewicht) einerseits und Hämatokrit, Erythrozytenzahl

und Hämoglobingehalt andererseits statistisch gesichert werden. Mittleres

Zellvolumen und Hb-Gehalt der Einzelerythrozyten weisen dagegen andere

Abhängigkeiten auf: die Volumeneinbuße ist bei der Kontrollgruppe am deutlichsten

ausgeprägt. Der Hb E -Wert bleibt durch die Echinococcus-MeYX\on unbeeinflußt.

Schlüsselwörter

Echinococcus multilocularis, Erythrozyten, Hämoglobin, Hämatokrit, Rotes Blutbild.

Summary

The red blood picture in secondary Echinococcus multilocularis

infection of mice

Haematocrit (PCV), number of erythrocytes (RBC) and haemoglobin content (Hb)

have been measured biweekly in intraperitoneally with metacestodes of Echinococcus

multilocularis infected NMRI-mice and were followed for a period of 26 weeks.

When compared with the values of non-infected control animals the three parameters

gave significantly lower figures for the infected mice. Depending on the parameter

differences between infected and control animals could be detected as early as

two to eight weeks after infection. Furthermore, results of dissection showed a negative

correlation between worm burden (i. e weight of Echinococcus cysts) on one

hand and PCV, RBC and Hb on the other. Results on the mean cell volume (MCV) of

the red blood cells and the mean cell haemoglobin (MCH) were different: There was

a time-correlated decrease of MCV in all groups of animals, but most pronounced in

the non-infected and least in the most heavily infected group. MCH was not influenced

at all by the E. multilocularis infection.

Key words

Echinococcus multilocularis , erythrocytes, haemaglobin, haematocrit, red blood

picture.

Literatur

1. BEZUBIK, D., STANKIEWICZ, M., SINSKI, E. (1971): The effect of UV-rays on the infective larvae of

Strongyloides papillosus in the rabbit. II. Bloodpicture in rabbits infected with irradiated larvae. Acta

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2. BURNS, K. F., DE LANNOY, C. F. (1966): Compendium of normal blood values of laboratory animals,

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KORRESPONDENZADRESSE:

Prof. Dr. Erhard Hinz und Hannelore Gehrig

Abteilung für Parasitologie des Hygiene-Instituts

Im Neuenheimer Feld 324

D-6900 Heidelberg

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Mitt. Österr. Ges. Tropenmed. Parasitol. 9 (1987) 91 - 94

Hygiene-Institut der Universität Wien (Vorstand: Univ. Prof. Dr. H. Flamm)

Abteilung für Medizinische Parasitologie (Leiter: Univ. Prof. Dr. H. Aspöck)

Untersuchungen über die Bedeutung des Nachweises

von zirkulierendem Antigen

für die Aufdeckung einer Erstinfektion

mit Toxoplasma gondii während der Schwangerschaft

A. Haßl, O. Picher, H. Aspöck

Einleitung

Tests zum Nachweis von zirkulierendem Antigen (zAg) im Patientenserum haben vor

mehreren Jahren Eingang in die Diagnostik der Toxoplasmose gefunden (1). Sie

stellen gegenwärtig in der Serodiagnostik die einzige Alternative zu den herkömmlichen

Tests zur Bestimmung der Antikörperspiegel dar (3). In die Palette der zur

Schwangerenüberwachung eingesetzten Tests wurde der zAg-Test in der Hoffnung

aufgenommen, mit ihm die Diagnoseprozedur zu beschleunigen und zu vereinfachen

(1). Angesichts der Tatsache, daß bereits fundierte Ergebnisse über die Eignung dieses

Tests als Routine-Screeningverfahren zur Erfassung von frischen Infektionen

vorliegen (4), sollte in einer weiterführenden Untersuchung geprüft werden, ob der

Nachweis von zAg indikativ für eine bestimmte Phase einer Erstinfektion ist.

Material und Methoden

Aus den Seren, die im Rahmen des obligatorischen Toxoplasmose-Screenings von

Schwangeren anfallen, wurden 121 Seren von 87 Frauen ausgewählt, bei denen auf

Grund der serologischen Befunde der Verdacht einer frischen Erstinfektion ausgesprochen

worden war. Die Antikörpertiter wurden im Indirekten Immunfluoreszenztest

(IIFT), in der Komplementbindungsreaktion (KBR), im Indirekten Hämagglutinationstest

(IHA) und im IIFT zum Nachweis spezifischer IgM-Antikörper (IgM-IIFT) gemessen.

Die ausgewählten Seren wurden auf das Auftreten von löslichen Antigenen

von Toxoplasma gondii in einem ELISA (zAg-ELISA) geprüft. Der Aufbau und die

Durchführung dieses Tests sind bereits im Detail beschrieben worden (5).

Ergebnisse

In 7 der 121 Seren wurde zAg von Toxoplasma gondii gefunden. Die Antikörpertiterwerte

dieser Seren sind in Tab. 1 aufgelistet. Einer Schwangeren mit zAg im Serum

konnte mehrmals Blut abgenommen werden; der Antikörpertiterverlauf und das Auftreten

von zAg sind aus Tab. 2 ersichtlich.

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TABELLE 1

Die Antikörpertiter der zAg-enthaltenden Seren

Serum Nr.

IIFT

KBR

Antikörpertest

IHA

IgM-IIFT

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TABELLE 2

Antikörpertiter und zAg-Nachweise in Seren der Schwangeren A. S.

Untersuchung

Nr.

Datum

IIFT

KBR

IHA

IgM-IIFT

zAg-ELISA

1

2

3

18. 12.

13. 1.

22. 5.

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Diskussion

Tests zum Nachweis von Parasitenantigenen im Patientenserum wurden in den letzten

Jahren in die Serodiagnostik eingeführt, um die Interpretation eines Antikörperbefundes

durch diese Alternativmethode zu verbessern. Der Antigennachweis ist

insbesondere im Zusammenhang mit der Diagnostik von Infektionskrankheiten

immuninkompetenter Patienten von großer Bedeutung, gab darüberhinaus aber

auch Anlaß zur Hoffnung, mit ihm die Diagnoseprozedur an immunkompetenten Patienten

zu verkürzen und Diagnosen abzusichern. Wir versuchten vorerst, Gesetzmäßigkeiten

des Auftretens von zAg von Toxoplasma gondii anhand eines Tiermodells

zu finden (5). Dabei wiesen wir zAg 5-8 Wochen nach dem Infektionszeitpunkt

in den Seren der Versuchstiere nach, also erst lange nach dem Auftreten der ersten

spezifischen Antikörper und knapp vor dem Antikörpertitermaximum. Durch den Versuch

des Antigennachweises in Seren von Patienten mit frischen Infektionen sollte

geprüft werden, ob das Auftreten von zAg im Menschen ähnlichen Gesetzen folgt.

Bei Betrachtung der Antikörpertiterwerte der Seren, in denen zirkulierendes Antigen

nachgewiesen wurde, fällt als Gemeinsamkeit der hohe Titer im Indirekten Immunfluoreszenztest

auf (Tab. 1). Obwohl die anderen Testergebnisse uneinheitlich sind,

gelingt doch durch eine individuelle Beurteilung jedes Serums eine Einordnung in

das Titerverlaufsschema (1). Aus dieser Einordnung folgt, daß der Infektionszeitpunkt

aller Patientinnen etwa 2-4 Monate vor der Blutabnahme gelegen haben muß.

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Diese zeitliche Übereinstimmung des Auftretens von zAg im Menschen und im Versuchstier

verdient Beachtung. Das etwas frühere Auftauchen des zAg im Tierversuch

kann durch die vermutlich höhere Infektionsdosis erklärt werden. Es ergibt sich somit

die Bestätigung, daß das von uns nachgewiesene zAg sowohl im Tier als auch im

Menschen kein Indikator für die allererste Phase der Infektion ist. Wohl aber kann ein

zAg-Nachweis als ein sicheres Indiz für ein aktives Infektionsgeschehen angesehen

werden (2, 6). Eine Bestätigung für diese These liefert die Verlaufsstudie an der

Schwangeren A. S. (Tab. 2). Die Infektion wurde vermutlich etwa 3 Monate vor der 1.

Untersuchung erworben. Der Nachweis von zAg gelingt also im 3. und 4. Monat nach

der Infektion, jedoch nicht mehr im 8. Monat. Die Ergebnisse dieser Untersuchung

zeigen, daß der Nachweis von zirkulierendem Antigen bei Verdacht auf das Vorliegen

einer frischen Erstinfektion hilft, den Infektionszeitpunkt schneller und genauer

einzugrenzen als es auf der Basis der Antikörpertiterbestimmung alleine möglich ist.

Zusammenfassend stellen wir zum Wert des zAg-Nachweises für die Schwangerenbetreuung

fest, daß dieser Test ein zusätzliches Verfahren ist, das in bestimmten

Fällen zu einer Vereinfachung und Beschleunigung der Diagnoseprozedur führt. Es

erscheint immer dann sinnvoll, einen Antigennachweis zu versuchen, wenn der

Basistest (der IIFT) auf ein aktives Infektionsgeschehen mit starker Antikörperproduktion

hinweist oder wenn für die Einleitung einer Therapie wichtige Kriterien mit

Hilfe anderer Testverfahren nicht oder nicht rasch genug abgeklärt werden können.

Zusammenfassung

121 Seren von 87 Schwangeren mit serologisch diagnostizierten, frischen Infektionen

mit Toxoplasma gondii wurden auf das Auftreten von zirkulierendem Antigen

(zAg) in einem ELISA geprüft. ZAg konnte in 7 Seren festgestellt werden. Von allen

Patientinnen mit zAg-hältigen Seren konnte aufgrund der Antikörpertiterkonstellation

der Infektionszeitpunkt ermittelt werden: er lag in allen Fällen 2-4 Monate vor der

Blutabnahme.

Die Bedeutung des zAg-Nachweises für die Schwangerenüberwachung liegt daher

einerseits in der Bestätigung der Diagnose einer „aktiven Infektion" und andererseits

in einer Hilfe beim Abschätzen des Infektionszeitpunktes.

Schlüsselwörter

Toxoplasma gondii, zirkulierendes Antigen, Serologie, Schwangerenüberwachung.

Summary

Studies on the significance of detection of circulating antigen (cag)

for the diagnosis of a primary infection with Toxoplasma gondii during

pregnancy

In the course of a screening program for toxoplasmosis for pregnant women 121 serum

samples of 87 women with serologically proven fresh Toxoplasma infections were

tested for circulating antigen (cag) in an ELISA. 7 sera contained cag. Simultaneously,

high titres of specific antibodies were found in all these sera. Evaluation of all

serological results led to the conclusion that the infection of all women with cag had

occured 2 to 4 months ago.

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Thus, the detection of cag in sera of pregnant women may be considerably helpful in

confirming the diagnosis of an active infection as well as for determining the onset

and duration of the infection.

Key words

Toxoplasma gondii, circulating antigen, serology, toxoplasmosis surveillance during

pregnancy.

Literatur

1. ASPÖCK, H., FLAMM, H. (1984): Die Toxoplasmose-Überwachung während der Schwangerschaft.

Api bioMerieux-Monographien 1, 10-26.

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4. HASSL, A., AUER, H., PICHER, 0., ASPÖCK, H. (1984): Investigations on the detection and characterization

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with Toxoplasma gondii by Enzyme-Linked Immunosorbent Assay. J. Clin. Microbiol. 6, 545-

547.

KORRESPONDENZADRESSE:

Dr. A. Haßl

Hygiene-Institut der Universität Wien

Abteilung für Medizinische Parasitologie

Kinderspitalgasse 15

A-1095 Wien

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Mitt. Österr. Ges. Tropenmed. Parasitol. 9 (1987) 95 - 99

Abteilung für Med. Parasitologie (Leiter: Univ. Prof. Dr. H. Aspöck)

des Hygiene-Instituts der Universität Wien (Vorstand: Univ. Prof. Dr. H. Flamm)

Versuche zur Dauerkultivierung von

Toxoplasma gondii in der Gewebekultur

K. Hermentin, E. Heppe, H. Auer, H. Aspöck

Einleitung

Steigende Anforderungen an die Reinheit und Standardisierbarkeit von Toxoplasma-

Antigen sowie stark verschärfte Tierversuchsbestimmungen führten in den letzten

Jahren zu vermehrten Bemühungen, die Zucht von Toxoplasmen in der Maus durch

die in der Gewebekultur zu ersetzen. Ein vollständiger Ersatz ist jedoch nur dann

möglich und sinnvoll, wenn regelmäßig hohe Ernteraten erzielt werden und wenn gewährleistet

ist, daß Rückgriffe auf Toxoplasmen aus der Maus nicht notwendig sind.

In der Literatur fehlen bisher Angaben über eine ökonomische Dauerkultivierung von

Toxoplasmen mit beständig hohen Erntezahlen. In den meisten Arbeiten werden

Zuchtmethoden beschrieben, bei denen immer wieder auf Toxoplasmen aus der

Maus zurückgegriffen werden muß. Berichte über die Aufrechterhaltung von Toxop/asma-lnfektionen

in der Gewebekultur über viele Passagen hinweg liegen zwar vor

(6, 8), doch gelang es dabei niemals gleichzeitig hohe Vermehrungsraten zu erzielen

bzw. war für die Aufrechterhaltung beständig hoher Erntezahlen ein großer Materialund

Kostenaufwand notwendig (7).

Wie wir bereits im Vorjahr berichten konnten, gelang es uns unter optimierten Kulturbedingungen

befriedigende Toxop/asma-Vermehrungsraten zu erzielen, sodaß die

Kosten für die Zucht der Toxoplasmen in der Gewebekultur nun nur noch unmaßgeblich

höher liegen als für die Zucht in der weißen Maus (1, 2). Bei der Weiterkultivierung

der Toxoplasmen auf neuen Wirtszellen trat jedoch regelmäßig bereits nach

kurzer Zeit eine starke Abnahme der Vermehrungsraten ein, sodaß immer wieder auf

Toxoplasmen aus der Maus zurückgegriffen werden mußte. In der vorliegenden Arbeit

wird über Versuche und Ergebnisse zur Dauerkultivierung von Toxoplasma gondii

\n der Gewebekultur berichtet.

Material und Methoden

Toxoplasma-Stamm: BK, virulent.

Zellinie: Humane Larynx-Karzinomzellen HEp-2; CCI 23, American Type Culture

Collection (Rockville, USA).

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Nährmedium: Minimum Essential Medium Eagle (modified), mit Earles Salzen und

2g/l Natriumbikarbonat (Flow Lab., GB).

Zusätze: 10% hitzeinaktiviertes (30 Minuten bei 56° C) fötales Kälberserum (Flow

Lab.), seronegativ gegenüber Toxoplasma gondii im Indirekten Hämagglutinationstest,

1 % L-Glutamin (Gibco), 1 % Antibiotica/Antimycotica (Gibco), 1 % Neomycin

(Gibco).

Kultivierung: Die Zellen wurden in 75 cm 2 Polystyrolflaschen (Costar, NL) bei 37° C in

einer 5% CO 2 -Atmosphäre gezüchtet. Das Ablösen der Zellen von den Kulturflaschen

zum Zwecke der Weiterverdünnung erfolgte mit 0,25% Trypsin (Flow Lab.).

Zum Auszählen der Toxoplasmen diente eine Bürker-Türk Zählkammer.

Ergebnisse

Erste Versuche zur Dauerkultivierung von Toxoplasma gondii wurden mit infizierten

Zellmonolayern durchgeführt. Nach 7 Tagen, zum Zeitpunkt als der Zellrasen zerstört

und eine maximale Vermehrung der Toxoplasmen eingetreten war, wurden die

Toxoplasmen auf neue Zellmonolayer weiterverimpft. Bereits nach zwei Passagen

sank die Vermehrungsrate jedoch stark ab. Die mikroskopische Untersuchung der

Parasiten zeigte, daß die Toxoplasmen durchwegs lebten. Kriterien hierfür waren die

Eigenbeweglichkeit und die Nicht-Anfärbbarkeit mit Trypan-Blau.

Aus den Ergebnissen mußte geschlossen werden, daß Toxoplasmen — obwohl

lebend — ihre Fähigkeit, in Wirtszellen einzudringen, nach längerer oder kürzerer extrazellulärer

Verweilzeit verlieren. Wir bemühten uns daher, Toxoplasmen kurz nach

ihrem Freiwerden aus den Zellen weiterzuverimpfen. Hierzu wurden bereits am 4.

Tag p. i., zu einem Zeitpunkt, zu dem die erste Vermehrung der Toxoplasmen und

deren Freiwerden in ausreichendem Maße stattgefunden haben, die Trophozoiten

auf neue Zellmonolayer verimpft. Die alten, infizierten Monolayer wurden mit frischem

Medium versehen, und die Toxoplasmen wie zuvor am 7. Tag geerntet. Durch

diese Methode gelangten Toxoplasmen zur Weiterkultivierung, die sich nur kurze

Zeit (maximal einen Tag) frei im Medium befunden hatten. Die erzielten Vermehrungsraten

lagen etwas höher als bei den ersten Versuchen (Abb. 1), jedoch nahm

auch in diesem Fall die 7axop/asma-Vermehrung nach wenigen Passagen rasch ab.

(Es sei hier angemerkt, daß die Weiterkultivierung natürlich durch starke Erhöhung

der Inokulationsdosis gewährleistet werden hätte können, doch wäre das dem Ziel

der Wirtschaftlichkeit zuwidergelaufen!)

Ein Mediumwechsel oder das Zufügen von fötalem Kälberserum einen Tag vor der

Weiterkultivierung führte zu einer Verbesserung der Vermehrungsraten, dennoch

war die längste zu erzielende Kultivierungsdauer unbefriedigend. In weiteren Versuchen

wurde der Einfluß polykationischer Polypeptide auf die Vermehrungsrate untersucht.

WERK et al. (9) berichten über eine erhöhte Zellinvasion durch Zusatz der Polypeptide

(gemessen nach 30 Minuten) und vermuten, daß solche Polypeptide Bestandteile

des Penetration-Enhancing Factors sind. Wir konnten durch den Zusatz

polykationischer Polypeptide (10 ng/ml Poly-L-Lysin, Mg. 300.000, bzw. 10 ng/ml

Poly-L-Histidin, Mg. 5.000 - 15.000, Sigma, USA) keine höhere Toxoplasma-

Vermehrung (gemessen nach 4 Tagen) erzielen.

Bei früheren Versuchen hatten wir feststellen können, daß Toxoplasmen frisch trypsinierte

Wirtszellen leichter penetrieren können als Zellen von Monolayern (3). Grund

für die erleichterte Wirtszellinvasion ist vermutlich eine durch das Trypsinieren

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Abb. 1: Zahl der geernteten Toxoplasmen pro Passage (Ernten jeweils vom 4. und 7. Tag p. i.

addiert) bei drei verschiedenen Methoden der Weiterkultivierung. Inoculum konstant

3.10 6 Toxoplasmen.

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bedingte Beeinträchtigung der Wirtszell-Glycocalyx. Es wurden daher in einem weiteren

Versuch Toxoplasmen zum Zwecke der Dauerkultivierung am 4. Tag p. i. geerntet

und auf frisch-trypsinierte Zellen verimpft. Durch diese Vorgangsweise konnte

erstmals eine kontinuierliche Kultivierung erzielt werden. Aus der Abbildung 1 sind

die weitgehend konstanten Vermehrungsraten und Ernteergebnisse von etwa

2-3.10 8 Toxoplasmen/Passage ersichtlich.

Diskussion

Als Erklärung der dargestellten Ergebnisse bietet sich folgende Theorie an: Toxoplasmen

sind obligatorisch intrazelluläre Parasiten. Liegen sie nach Platzen von

Pseudozysten bzw. Zysten extrazellulär im umgebenden Medium vor, so versuchen

sie schnellstmöglich wieder in neue Zellen einzudringen. Gelingt das nicht, so verlieren

die freien Trophozoiten, wie mehrfach beschrieben wurde, rasch ihre Motilität

und Infektiosität (5, 8).

Bei der in vitro-Kultur stehen im Verlauf der zunehmenden Toxoplasma-V ermehrung

im Kulturfläschchen immer weniger unzerstörte Wirtszellen zur Verfügung, sodaß immer

mehr Toxoplasmen extrazellulär im Medium verbleiben müssen und dadurch ihre

Fähigkeit, Wirtszellen zu invadieren, verlieren. Werden nun Toxoplasmen für die

Weiterkultivierung zu einem späten Zeitpunkt — etwa am 7. Tag p. i., wenn der Zellmonolayer

aufgelöst und die maximale Toxoplasma-Vermehrung erreicht wurde —

aus den Kulturfläschchen entnommen, so befindet sich, da keine Synchronisation in

der Freisetzung der Toxoplasmen besteht, ein Teil der Parasiten schon seit längerer

Zeit frei im Kulturmedium und hat seine Eindringungsfähigkeit verloren, während ein

anderer Teil noch infektionstüchtig ist. Verimpft man solche Toxoplasmen in immer

gleichbleibender Menge von Kultur zu Kultur, so kommt es mit jeder Passage zu einem

Ausdünnungseffekt, da jeweils ein nicht genau zu bestimmender Prozentsatz

der inokulierten Toxoplasmen nicht mehr zur Zellinvasion fähig ist. DurchVorverlegung

der Ernte auf den 4. Tag p. i. kann das Ausmaß des Verlustes an Infektiosität,

wie die Versuche zeigten, vermindert werden. Ein zusätzliches Trypsinieren der

Wirtszellen erleichtert das Eindringen der Toxoplasmen und führt zu gleichbleibenden

Infektionsraten über einen längeren Zeitraum hinweg.

Wenngleich dies eine Verbesserung der in vitro-Kultur von Toxoplasma gondii darstellt,

ist die von uns praktizierte Methode für eine gleichzeitige Massen- und Dauerkultivierung

noch immer zu arbeitsaufwendig und zu wenig praxisnah. Für weitere

Verbesserungen wird es vermutlich notwendig sein, einerseits jene Faktoren ausfindig

zu machen, welche die Aufrechterhaltung der Infektiosität der Toxoplasmen im

Medium gewährleisten, oder andererseits Kulturbedingungen zu schaffen, bei welchen

eine ständige Zuführung von Wirtszellen sowie laufende Ernte von Toxoplasmen

möglich ist.

Zusammenfassung

Es wird über Versuche und Ergebnisse zur Massen- und Dauerkultivierung von

Toxoplasma gondii'in der Gewebekultur berichtet. Als entscheidendes Hemmnis für

die Weiterkultivierung der Toxoplasmen erweist sich die Tatsache, daß frei im Medium

befindliche Trophozoiten — obwohl lebend — ihre Infektiosität schon nach kurzer

extrazellulärer Verweilung verlieren. Es wird eine Methode der Weiterkultivierung

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von Toxoplasmen beschrieben, die eine weitgehende Konstanz der Infektiosität und

somit gleichbleibende Infektionsraten über längere Zeiträume hinweg gewährleistet.

Schlüsselwörter

Toxoplasma gondii, Gewebekultur, in vitro-Kultur.

Summary

Experiments on continuous cultivation of Toxoplasma gondii

in tissue culture

Experiments on and results of mass and long-term propagation of Toxoplasma gondii

in tissue culture are reported. The main impediment to continuous cultivation of

Toxoplasma appears to be due to a decrease of infectivity of trophozoites being extracellular

in the culture medium. We describe a method for continuous cultivation of

Toxoplasma gondii leading to constant infectivity and persistant infection rates for

extended periods.

Key words

Toxoplasma gondii, tissue culture, in vitro culture (continuous cultivation).

Literatur

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KORRESPONDENZADRESSE:

Dr. K. Hermentin

Abteilung für Med. Parasitologie

Hygiene-Institut der Universität

Kinderspitalgasse 15

A-1095 Wien

99


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Mitt. Österr. Ges. Tropenmed. Parasitol. 9 (1987) 101 - 109

Abt. für Med. Parasitologie (Leiter: Univ. Prof. Dr. H. Aspöck)

des Hygiene-Institutes der Universität Wien (Vorstand: Univ. Prof. Dr. H. Flamm) (1)

Neurologische Universitätsklinik Wien (Vorstand: Univ. Prof. Dr. L. Deecke) (2)

Neurologisches Institut der Universität Wien (Vorstand: Univ. Prof. Dr. F. Seitelberger) (3)

Zerebrale Zystizerkose: Ein Fallbericht

H. Auer 1 , G. Feldner-Bustin 2 , K. Hermentin 1 , H. Kollegger 2 , M. Schmidbauer 3

Einleitung

Die zerebrale Zystizerkose oder Neurozystizerkose zählt neben den Echinokokkosen

zu den gefährlichsten Helminthosen des Menschen. Sie wird durch intrazerebral abgesiedelte

Larvenstadien (Finnen) des Schweinebandwurms (Taenia solium) hervorgerufen.

Die klinische Symptomatik der zerebralen Zystizerkose kann sehr vielgestaltig

sein und wird von der Lokalisation der Finnen und der Reaktion des die Parasiten

umgebenden Gewebes bestimmt.

Die Mannigfaltigkeit des klinischen Bildes und das Fehlen von pathognomonischen

Kriterien erschweren die Diagnose der Neurozystizerkose. Daher kann nur durch

Kombination einer Reihe von Untersuchungsergebnissen, insbesondere EEG, Schädel-CT,

Liquoranalysen und parasitologisch-serologischen Befunden sowie durch

Einbeziehung einer sorgfältig erhobenen (v. a. geographischen) Anamnese die Diagnose

erstellt werden.

Während in Mitteleuropa aufgrund verbesserter veterinärmedizinischer und allgemein

hygienischer Bedingungen Taenia-solium-\niek\\onen — und somit auch Fälle

zerebraler Zystizerkose — während der letzten Jahrzehnte stark zurückgegangen

sind, gilt Jugoslawien, vielbesuchtes Sommerreiseziel der Österreicher und Herkunftsland

tausender in Österreich lebender jugoslawischer Gastarbeiter, als eines

der wenigen europäischen Länder, in dem Neurozystizerkose-Fälle gehäuft auftreten

(6). Deshalb ist auch in Österreich, wenn auch selten, mit Fällen zerebraler Zystizerkose

zu rechnen (1).

Mit der folgenden Kasuistik wollen wir einerseits erneut auf diese gefährliche Helminthose

aufmerksam machen und andererseits auf die möglichen Probleme, die bei der

diagnostischen Abklärung der Neurozystizerkose auftreten können, hinweisen.

Anamnese

— Patient M. B.; männlich; geboren 1.11.1946; Jugoslawe.

— Seit 1973 in Österreich tätig; gelegentliche Urlaubsaufenthalte in seinem Heimatland.

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Anfang Juli 1985:

Subakut auftretende, bitemporale Kopfschmerzen mit Erbrechen; Hitzegefühl

am ganzen Körper; Gefühl der Abgeschlagenheit.

17. Juli 1985:

M. B. stürzt bewußtlos aus dem Bett; spontaner secessus urinae; keine Krämpfe

und kein Zungenbiß; Aufnahme in stationäre Behandlung in einer internen

Abteilung.

23. Juli 1985:

Transferierung in eine neurologische Abteilung.

14. August 1985:

Transferierung in die Neurologische Universitätsklinik Wien.

Diagnostik

Klinischer Status:

Körpergröße: 175 cm, Gewicht: 68 kg; M. B. befindet sich in einem guten Ernährungs-,

aber schlechtem Allgemeinzustand; RR 100/70; Puls 80/min.; Temperatur

36,9° C; axillar und inguinal keine Lymphknoten tastbar; Herz und Lunge

auskultatorisch und perkutorisch unauffällig; grobpalpatorisch kein Hinweis auf

Hepatomegalie (OB-Sonographie: kein Hinweis auf intrahepatale Raumforderungen);

keine Beinödeme; Fußpulse bds. gut palpabel.

Psychischer Status:

Somnolent; zur Person gut, zeitlich und räumlich mangelhaft orientiert; Gedankenduktus

verlangsamt; keine Halluzinationen.

Neurologischer Status:

Kein Meningismus; Pupillomotorik unauffällig; grobschlägiger, nicht erschöpf barer

Blickrichtungsnystagmus beim Lateralblick bds.; Masseterreflex gesteigert,

der übrige Hirnnervenbereich unauffällig; an den Extremitäten hinsichtlich Trophik

und Tonus seitengleich unauffällige Verhältnisse; diffuse Reduktion der

groben Kraft am rechten Arm; grobe Kraft an der unteren Extremität seitengleich

gut; Hypodiadochokinese bds.; Muskeleigenreflexe an der oberen Extremität

bds. lebhaft mit deutlichem Rechtsakzent auslösbar; an der unteren Extremität

seitengleich lebhaft; Py-Zeichen nicht sicher positiv; Sensibilität aufgrund

der Sprachbarriere nicht beurteilbar; Greif- und Schnauzreflex positiv; Nestelbewegungen;

starkes Gähnen.

EEG:

Abnorm; Herdbefund bifrontal und bitemporal; es treten immer wieder eingestreute,

langsame Gruppen von Theta- und Deltawellen auf, die zuerst wechselnde

Seitenbetonung aufweisen, in der Hyperventilation links frontal betont

sind und sich paroxysmal ausbreiten.

Kraniales CT (Abb. 1):

In allen Abschnitten deutlich verbreiterte innere Liquorräume; im hinteren unteren

Abschnitt des 4. Ventrikels ein gering hyperdenses Areal; im Bereich des

caput nucleus caudatus (links) ein gut umschriebenes liquordichtes, kreisrund

konfiguriertes Areal, das bis zum frontalen Abschnitt der corona radiata reicht

und eine kleine Verkalkung aufweist; im Bereich der rechten Großhirnhemisphäre

zwei kleine kalkdichte Areale im vorderen Kapselabschnitt und im hinteren

Grenzzonengebiet.

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Abb. 1:

CT-Bilder des Patienten M. B.

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Liquor:

Gesamteiweß: 114 mg%; Glukose: 76 mg%;

Zellzahl: 300/3; 10% Eosinophile.

Blutbild:

BSG 20/39; Leuko 10.200.

Parasitologie:

Stuhl auf Wurmeier: negativ;

Serologie: Tab. 1.

TABELLE 1

Serologische Verlaufskontrollen des Patienten M. B.

ELISA: Enzymimmuntest;

IHA: Indirekter Hämagglutinationstest;

IIFT: Indirekter Immunfluoreszenztest

Datum

Test

Antigen

Ergebnis

19. 8. 1985

IIFT

ELISA

IHA

Taenia crassiceps

Echinococcus multilocularis

Echinococcus granulosus

negativ

negativ

negativ

27.8. 1985

IIFT

ELISA

IHA

Taenia crassiceps

Echinococcus multilocularis

Echinococcus granulosus

negativ

negativ

negativ

10. 9. 1985

IIFT

ELISA

IHA

Taenia crassiceps

Echinocossus multilocularis

Echinococcus granulosus

negativ

negativ

negativ

23. 9. 1985

IHA

IHA

IHA

Taeni solium

Echinococcus multilocularis

Echinococcus granulosus

1 :20*

negativ

negativ

Befund nicht zu vereinbaren mit bestehender oder kürzlich abgelaufener Infektion mit Zystizerken.

Verlauf

Nach Bewertung von Anamnese, klinischer Untersuchung, kranialem CT- und Liquorbefund

wurde der Verdacht auf eine Parasitose, v. a. eine Neurozystizerkose,

eventuell eine Echinokokkose, geäußert. Entsprechende serologische Tests wurden

durchgeführt (Tab. 1). Da aber weder die Zystizerkose- noch die Echinokokkose-Serologie

positive Befunde erbrachte und auch andere serologische Tests (z. B. auf

neurotrope Viren, Pasteurella tularensis, Brucella abortus, B. melitensis, Listerien,

Leptospiren) ohne pathologischen Befund waren, wurde vorerst eine intravenöse

Therapie mit Kortikoiden begonnen.

Unter der Kortikoid-Therapie kam es zu einer deutlichen klinischen Besserung und

zu einer rückläufigen Tendenz der Zellzahl im Liquor. (ZZ 56/3).

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Anfang September 1985 nahmen aber die Kopfschmerzen wieder zu, der Patient erbrach

mehrmals pro Tag. Kurzzeitig trat ein massiver vertikaler, blickparetischer

Nystagmus und in der Folge zunehmender Visusverlust auf, sodaß neben der Arbeitshypothese

einer chronischen basalen Meningitis, eventuell auch Angiitis, ein

progredienter Hydozephalus vermutet wurde, der jedoch computertomographisch

nicht gesichert werden konnte. Allerdings zeigte sich in der kranialen CT nach Kontrastmittelgabe

am Sellaboden eine homogene Anfärbung, die als Ausdruck einer

basalen Arachnitis interpretiert wurde.

Der Patient erhielt 2-stündlich 8 mg Dexamethason i. v. und ab 13. September 1985

Rifoldin, Streptomycin und Claforan, sowie hochkalorische parenterale Ernährung.

Der Patient fieberte daraufhin ab, er war aber somnolent und kachektisch.

Am 17. September 1985 fieberte der Patient trotz Therapie wieder an. In der Folge

kam es zu einer Stoffwechselentgleisung, die eine Verlegung des Patienten auf die

Intensivstation zur Folge hatte. Nach Umstellung der antibiotischen Therapie auf Zolicef

und Certomycin konnte die Temperatur auf 37,5° C gesenkt werden. Die Stoffwechselsituation

des Patienten normalisierte sich und er konnte am 24. September

wieder in normale Spitalsbetreuung rückverlegt werden.

Am 25. September bot der Patient das Bild eines septischen Schocks, die Pulsfrequenz

war auf 1407min. gestiegen, der Blutdruck auf 80/60 Hg gefallen, der Allgemein-

und der Ernährungszustand war schlecht, die Extremitätenmuskulatur war

atroph, die Schleimhäute anämisch und zyanotisch, das Sensorium getrübt.

Wegen starker bronchialer Sekretion wurde eine Brochialtoilette in Intubation vorgenommen;

trotz dieser Maßnahme trat bei dem Patienten eine Asystolie auf, die auch

durch sofort eingeleitete Reanimation nicht behoben werden konnte, und der Patient

kam ad exitum. Bei der am 26. September 1985 durchgeführten Obduktion konnte

die intra vitam gestellte Verdachtsdiagnose „Neurozystizerkose" vom Pathologen bestätigt

werden (Abb. 2a, 2b, 3), die unmittelbare Todesursache konnte allerdings

nicht ermittelt werden.

Abb. 2a: Angeschnittene Taenia-solium-Finne im Gehirn des Patienten (Makroaufnahme).

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Abb. 2b:

Detailaufnahme der in Abb. 2a gezeigten Taenia-solium-Fmne im Gehirn des Patienten M. B.

Diskussion

In den letzten Jahren sind uns in Österreich insgesamt drei Neurozystizerkose-Fälle

bekannt geworden. Die Kasuistik der ersten zwei Patienten wurde bereits publiziert

(1). In der vorliegenden Arbeit berichten wir über unseren dritten Patienten mit zerebraler

Zystizerkose, der ebenso wie die ersten zwei Patienten aus Jugoslawien

stammte und seit mehreren Jahren in Österreich lebte.

Jeder der drei Patienten war nach dem Auftreten neurologischer Symptome in stationäre

Behandlung aufgenommen worden. In allen drei Fällen wurde nach Auswertung

der erhobenen Befunde (EEG, kraniales CT, Liquoranalysen), und v. a. aufgrund der

geograhischen Anamnese der Patienten, der Verdacht auf eine zerebrale Zystizerkose

bzw. Echinokokkose geäußert.

Während aber in den ersten zwei Fällen die Verdachtsdiagnose „Neurozystizerkose"

mittels serologischer Untersuchungen bestätigt werden konnte, war es bei unserem

dritten Patienten M. B., trotz Einsatzes sensitiver Serotests mit homologen und

heterologen Antigenen, nicht möglich, spezifische Antikörper nachzuweisen.

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Abb. 3: Lichtmikroskopische Aufnahme eines histologischen Schnitts durch eine Taeniasolium-Flnne

aus dem Gehirn des Patienten M. B. (Vergrößerung: 40-fach).

Aufgrund der negativen serologischen Befunde, die sehr unterschiedliche Ursachen

haben können (2, 3) und die nach Literaturangaben (7, 8) in 10 bis 50% der Fälle zu

beobachten sind, wurde bei M. B. eine hochdosierte Kortikoid/Antibiotica-Therapie

begonnen, die zwar eine kurzzeitige Besserung des klinischen Zustandes des Patienten

zur Folge hatte, letztendlich aber erfolglos war; der Patient kam unter dem

Bild eines septischen Schocks ad exitum.

Die Frage, ob eine Praziquantel-Therapie (5, 10, 11) zu diesem Zeitpunkt der Infestation

bzw. Erkrankung — die Inkubationszeit der Neurozystizerkose kann bis zu

30 Jahren betragen — noch kurativ hätte sein können, muß unbeantwortet bleiben.

Dieser letal verlaufende Kasus war für uns erneut Anlaß, einmal mehr auf die in Mitteleuropa

doch seltene, jedoch gefährliche Neurozystizerkose aufmerksam zu machen

und auf die möglichen diagnostischen Probleme hinzuweisen. Neue serologische

Testmethoden (z. B. Western Blot Verfahren) (4, 9), die derzeit noch in Entwicklung

sind, versprechen sensitiver zu sein als die bisher verwendeten Tests. Wir

erhoffen uns dadurch in der Zukunft eine noch größere Sicherheit bei der diagnostischen

Abklärung der zerebralen Zystizerkose.

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Zusammenfassung

Es wird über einen aus Jugoslawien stammenden Patienten berichtet, der nach dem

Auftreten neurologischer Symptome in stationäre Behandlung aufgenommen wurde.

Nach Bewertung der erhobenen Befunde (EEG, kraniales CT, Liquoranalysen) und

der geographischen Anamnese wurde der Verdacht auf eine zerebrale Zystizerkose

bzw. Echinokokkose geäußert. Die Verdachtsdiagnose konnte allerdings serologisch

nicht bestätigt werden. Die Problematik der Zystizerkose-Serologie wird diskutiert.

Schlüsselwörter

Neurozystizerkose, zerebrale Zystizerkose, Serodiagnose.

Summary

Cerebral cysticercosis — a case report

A case of human neurocysticercosis is reported. The patient was a Yugoslavian

foreign worker who developed neurological symptoms and was thus hospitalized.

The results of electro-encephalogram, computed tomography and cerebrospinal fluid

analysis as well as the geographic anamnesis of the patient led to the preliminary

diagnosis "cerebral cysticercosis" or "cerebral echinococcosis" respectively. The

diagnosis could not be confirmed by serological examinations. The problems of serodiagnosis

of cerebral cysticercosis are discussed.

Key words

Neurocysticercosis, cerebral cysticercosis, serodiagnosis.

Literatur

1. AUER, H., HASSL, A., PICHER, O., ASPÖCK, H. (1984): Zur Diagnostik und Epidemiologie der Neurozystizerkose:

Zwei Fallberichte. Mitt. Österr. Ges. Tropenmed. Parasitol. 6, 61-65.

2. BAAS, H., SCHNEIDER, E., GRAU, H., PRANGE, H., VITZTHUM, H. (1983): Zerebrale Zystizerkose.

Nervenarzt 54, 540-547.

3. FLISSER, A., WOODHOUSE, E., LARRALDE, C. (1980): Human cysticercosis: antigens, antibodies

and non-responders. Clin. exp. Immunol. 39, 27-37.

4. GOTTSTEIN, B., SCHANTZ, P. M., TSANG, V. C. W. (1987): Antigenanalyse von Taenia solium und

spezifische Immundiagnose der Zystizerkose des Menschen. Zbl. Bakt. Hyg. A 265, 506-507.

5. GROLL, E. W. (1982): Chemotherapy of human cysticercosis with Praziquantel. In: FLISSER, A.,

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6. MAHAJAN, R. C. (1982): Geographical distribution of human cysticercosis. In: FLISSER, a., WiLLMS,

K., LACLATTE, J. P., LARRALDE, C. (Eds.): Cysticercosis: Present state of knowledge and perspektives.

New York, Academic Press Inc., 39.

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test for CNS cysticercosis. Neurology 34, 695-697.

8. PILZ, H., MÜLLER, D. (1972): Cerebrale Cysticercose des Menschen. Z. Neurol. 201, 241-260.

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10. SOTELO, J., ESCOBEDO, F., RODRIGUEZ-CARBAJAL, J., TORRES, B., RUBIO-DONNADIEU, F.

(1984): Therapy of parenchymal brain cysticercosis with Praziquantel. New. Engl. J. Med. 310, 1001-

1007.

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11. SOTELO, J., TORRES, B., RUBIO-DONNADIEU, F., ESCOBEDO, F., RODRIGUEZ-CARBAJAL, J.

(1985): Praziquantel in the treatment of neurocysticercosis: Long-term follow-up. Neurology 35, 752-

755.

KORRESPONDENZADRESSE:

Dr. Herbert Auer

Abt. f. Med. Parasitologie

Hygiene-Institut der Universität Wien

Kinderspitalgasse 15

A-1095 Wien

109


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Mitt. Österr. Ges. Tropenmed. Parasitol. 9 (1987) 111 -119

Pädiatrische Abteilung des Krankenhauses der Landeshauptstadt Bregenz

(Vorstand: Prim. Dr. Günther Hächl)

Migrierende dermale Myiasis durch Hypoderma diana

A. H. Fidler

Einleitung - Definition

Unter dem Begriff Myiasis versteht man eine Infestation von Mensch oder Tier durch

Larven zweiflügliger Insekten (Dipteren) (25).

Im Gegensatz zum veterinärmedizinischen Bereich handelt es sich in der Humanmedizin

um ein seltenes Krankheitsbild, das häufig diagnostische Schwierigkeiten

bereitet.

Neben den bekannten tropischen Myiasis-Formen, unter anderem hervorgerufen

durch Dermatobia hominis oder durch Cordylobia anthropophaga (Tumbu-Fliege),

gibt es auch in Europa etwa 80 autochthone Myiasis-Erreger, die beim Menschen eine

Vielfalt von klinischen Symptomen verursachen können.

Obligate Myiasis-Verursacher, die einen Teil ihrer Entwicklung im betreffenden Wirt

durchlaufen, sind von fakultativen bzw. akzidentellen Parasiten zu unterscheiden,

deren Zyklus in der Regel im freien organischen Material abläuft, wobei Tier oder

Mensch nur unter besonderen Umständen in den Zyklus einbezogen wird (18).

Bei menschlicher Infektion werden folgende Myiasis-Typen unterschieden:

TABELLE 1

Myiasis-Typen

Infestationsort

Haut

Wunde

Augen

Körperhöhlen

Darm- und Geschlechtsbereich

Myiasis-Typ

Dermatomyiasis

Traumatomyiasis

Ophtalmomyiasis

Kavitarmyiasis

Anogenitalmyiasis

Analmyiasis

Vaginalmyiasis

Urethralmyiasis

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Im folgenden sollen anhand eines klinischen Fallbeispiels die Dasselfliegen (Hypodermen)

beschrieben werden, die obligate Myiasis-Erreger hauptsächlich bei Boviden

der gemäßigten Klimazonen sind und bei menschlicher Infektion (Dermatomyiasis,

Ophthalmomyiasis) eine Vielzahl klinischer Symptome und ernste Komplikationen

verursachen.

Grundlegende Erkenntnisse über Biologie, Morphologie und Epidemiologie der Hypodermen

wurden schon vor 100 Jahren von Brauer in Wien gewonnen und in seiner

klassischen Arbeit, der „Monographie der Oestriden" beschrieben.

Der Entwicklungszyklus folgender Hypoderma-Arten unterscheidet sich nur unwesentlich,

eine humanpathogene Bedeutung ist nur bei den ersten drei Arten bekannt.

TABELLE 2

Hypodermaarten

HYPODERMA BOVIS (Linnaeus)

HYPODERMA LINEATUM (De Villers)

HYPODERMA DIANA Brauer

HYPODERMA CAPREOLA Rubtzov

HYPODERMA ACTAEON Brauer

HYPODERMA MOSCHIFERI Brauer

Hypoderma bovis, die große Rinderdasselfliege, ist in Asien und Europa weitverbreitet,

außerdem wurde sie auch nach Amerika eingeschleppt (16).

Die kleine Dasselfliege, Hypoderma lineatum, ist hingegen in Südeuropa am weitesten

verbreitet.

Diese beiden Arten verursachen bei Rinderbeständen großen Schaden, insbesondere

was die Fleischgüte, die Milchleistung und die Fellqualität betrifft. Von veterinärmedizinischer

Seite werden deshalb im Herbst und Frühjahr Phosphorsäureester

prophylaktisch auf das Fell der Jungtiere aufgebracht oder systemische larvizide Mittel

zur Therapie verabreicht (22).

Die von Brauer beschriebenen Arten, Hypoderma diana und Hypoderma actaeon,

kommen zwischen dem 30. und 60. Breitegrad vor, parasitieren hauptsächlich im

Rotwild und weisen einen im Grunde ähnlichen Lebenszyklus auf, wie er von Hypoderma

bovis bekannt ist.

Hypoderma moschiferi und Hypoderma capreola haben nur geringe Bedeutung und

sind als Parasiten im Menschen noch nie beschrieben worden (25,10).

Zyklus beim natürlichen Wirt

Die Dasselfliege schwärmt nach einer Puppenruhe von 6 Wochen von Mai bis September.

Die Eiablage beginnt sofort nach der Paarung. Die Fliegen selbst haben eine

Lebensdauer von 3 Tagen, die bei kalter Witterung erheblich länger sein kann.

Die Eier werden von den sehr flugtüchtigen Insekten an den Haaren des Wirtes abgelegt,

wobei artspezifische Prädilektionsstellen bekannt sind (8).

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November

Juli

\Dezember

Juni

/Jänner

Abb. 3

Biologischer Zyklus der Hypodermen im Wirtstier

(Modifiziert nach LECLERQ, 1980 L'hypodermose humaine)

Nach 4 Tagen schlüpfen aus den Eiern die 1 mm großen Larven des ersten Stadiums,

die entlang des Haares die Haut erreichen und durch Epitheldefekte, wie Insektenstiche

oder Kratzwunden, meist ohne Schmerzen zu verursachen, das Unterhautbindegewebe

erreichen.

Zur Fortbewegung benutzen die Larven einerseits Bohrdornen und Mundhaken, andererseits

werden proteolytische Enzyme wie Kollagenase und Elastase abgegeben,

mit denen das Wirtsgewebe extrakorporal angedaut wird. Entlang der peripheren

Nerven gelangen die Hyoderma-Larven zum epiduralen Fettgewebe des Rückenmarkkanals

und schließlich durch die Muskulatur unter die Rückenhaut, wo die Häutung

zu Larven des zweiten und dritten Stadiums erfolgt. In der Umgebung der Parasiten

kommt es zu starken Entzündungsreaktionen mit Exsudation, Abkapselung und

Fistelbildung. Der gesamte Migrationsprozeß dauert beim Tier 2 bis 6 Monate. Die

Larven des dritten Stadiums, die eine Größe von ca. 30 mm erreichen, verlassen

schließlich den Wirt und verpuppen sich am Boden. Der Zyklus schließt sich, wenn

die Fliegen die Puppenhüllen verlassen.

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Abb. 1:

Hypoderma diana Brauer

(aus ZUMPT, F.: Myiasis in Man and Animals in the Old World, ßutterworths, London 1965)

Abb. 2:

Form der Eiablage bei den Hypodermen

(aus ZUMPT, F.: Myiasis in Man and Animals in the Old World, Butterworths, London 1 965)

Kasuistik

In unserem Fall handelte es sich um einen 1 V 2 jährigen Buben aus ländlichen Verhältnissen

bei Bregenz im Westen Österreichs.

Die stationäre Aufnahme erfolgte am 15. 2. 1986 wegen des Verdachtes auf eine

Osteomyelitis.

Bereits 14 Tage vorher hatte die Mutter eine Schwellung am rechten Oberschenkel

von ca. 2 cm Durchmesser bemerkt. Zum Zeitpunkt der Hospitalisation gab das Kind

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Schmerzen in diesem Bereich an und zeigte beim Gehen eine Schonhaltung des

rechten Beines. Anamnestisch wurde über unspezifische Allgemeinsymptome, wie

Schlafstörungen, Inappetenz, Erbrechen und diffuse Schmerzen berichtet.

Von den Laborparametern fiel eine konstante Eosinophilie von 8% bei 8.000 Lc auf,

die LDH war mit 260 U/l leicht erhöht, die Körpertemperatur war anfangs subfebril,

stieg später bis auf 38,5° C an.

Röntgenologisch fanden sich entsprechend dem klinischen Befund eine Weichteilschwellung

des rechten Oberschenkels lateral, sowie ein pulmonales Infiltrat rechts

basal. Palpatorisch und sonographisch imponierten inguinale Lymphome. Nach 2

Tagen traten weitere furunkuloide Läsionen im Bereich der rechten Leiste und im

Epigastrium auf, die an Größe schnell zunahmen. 3 Tage später fand sich auch am

Rücken eine derartige Schwellung, die allerdings eine 1 mm große Öffnung aufwies,

aus der sich blutiges Sekret entleerte. Am folgenden Tag ließ sich daraus eine etwa

1,5 cm lange, noch lebende Larve exprimieren, welche zur Determination an die

Entomologische Abteilung des Bernhard-Nocht-Institutes in Hamburg geschickt

wurde.

Die Artbestimmung bereitete offenbar ziemliche Schwierigkeiten. Vom Bernhard-

Nocht-Institut gelangte die Larve zuerst an das Zoologische Institut der Universität

Hamburg und dann an das British Museum of Natural History in London, wo endlich

die Identifizierung als Hypoderma diana (1. Stadium) gelang.

Die Larve im Epigastrium wurde bei unserem Patienten chirurgisch exzidiert, die anderen

Schwellungen heilten spontan ab. Ein Augenbefall wurde durch wiederholte

ophthalmologische Untersuchungen ausgeschlossen.

Bei der Kontrolluntersuchung im Juli 1986 war das Kind völlig unauffällig, sämtliche

Laborparameter lagen im Normbereich. Auch eine augenärztliche Kontrolle war ohne

pathologichen Befund.

HYPODERMA DIANA

Infestation:

Ausbruch:

Sommer

(Mai - September)

November - März

„Dasselbeule" 0 2-5 cm,

5 -10 d stationär

Migration:

Saltatorisch (7 -12 cm)

in kranialer Richtung

• „Dasselbeule"

o Lymphadenitis

Abb. 5: Dermatomyasis — typische Manifestation

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Diskussion

Der Mensch ist immer ein Fehlwirt, der von den Hypoderma Spezies nur gelegentlich

befallen wird. Am häufigsten sind Kinder aus einem ländlichen Milieu betroffen. Das

Prädilektionsalter liegt zwischen dem 2. und 13. Lebensalter. Zwei bis dreimal häufiger

werden Knaben befallen, die Ursache dafür liegt wahrscheinlich in der größeren

Exposition der Buben in diesem Alter (9).

Die Infektion erfolgt entweder durch direkte Eiablage der Fliege oder, was häufig vorkommen

dürfte, durch Hautkontakt mit Fliegeneiern, die an Tierhaaren oder auch an

Pflanzen kleben können.

Beim Menschen entwickeln sich die Parasiten im Prinzip gleich wie beim natürlichen

Wirt, man findet aber nur Larven des ersten und zweiten Stadiums mit einer maximalen

Größe von 18 mm nach 6 Monaten Parasitismus. Das Migrationsverhalten ist oft

atypisch und dadurch von größerer Pathogenität als beim natürlichen Wirt. Der Organismus

reagiert auf die eindringenden Larven mit hyperergen Reaktionen, Bildung

von Antikörpern, Eosinophilie und Entwicklung eines Granulationsgewebes. Neben

dem Fremdgewebe sind dafür proteolytische Enzyme wie Kollagenase und Eiastase

sowie Toxine verantwortlich, die der extrakorporalen Gewebsandauung dienen. Bei

der migrierenden furunkulösen Myiasis wandern die Larven im subkutanen Bindegewebe,

wobei sich immer wieder neue schmerzhafte, zum Teil juckende Schwellungen

mit einem Durchmesser von 2 bis 5 cm bilden, die von einem Ödem umgeben

sind. Die Läsionen bleiben 5 bis 10 Tage stationär, verschwinden charakteristischerweise

innerhalb 24 Stunden wieder, treten aber dann häufig 7 bis 12 cm weiter kranial

wieder auf (16).

Da die Infektion im Sommer erfolgt, bricht im Frühjahr des folgenden Jahres (November

bis März) eine solche Schwellung einschmelzend durch, und eine noch lebende

Larve verläßt den Wirt. Die Präpatenzzeit ist mit 5 bis 6 Monaten damit beim Menschen

gleich lang wie beim Tier.

Im Gegensatz zum natürlichen Wirt kommt es beim Menschen, bedingt durch das

atypische Migrationsverhalten der Larve, oft zu ensten Komplikationen.

Die Ophthalmomyasis, die in 6% der Hypoderma-Infektionen gesehen wird und von

der bis jetzt mehr als 100 Fälle beschrieben worden sind, wird in eine Ophthalmomyiasis

externa und interna eingeteilt. Bei ersterer kommt es zu einer Infektion des

subkutanen oder subkonjunktivalen Gewebes der Lider, der tarsalen bzw. orbitalen

Drüsen sowie des Tränenapparates.

Die Ophthalmomyiasis interna ist eine Infektion des Augeninneren auf transkornealem

oder transskleralem Weg. Es finden sich eine Chorioretinitis, Iridozyklitis, Glaskörpertrübung,

Linsenluxation, Erhöhung des Augeninnendruckes sowie eine ödematöse

Schwellung von Cornea und Vorderkammer. Diese Form der Augenmyiasis

führt deshalb meist zu irreversiblen Schäden, oft mit dem Verlust des Auges verbunden.

Die Prognose ist nur bei früher Diagnose und Operation, d. h. Entfernung der

Larve aus der Augenkammer günstiger.

Weitere Komplikationen sind durch allergisch-toxische Fernreaktionen bedingt und

führen zu einer Reihe von Organsymptomen (Tab. 3).

Die sichere Diagnose der Myiasis erfordert unbedingt den Nachweis der Larve, wobei

stets eine exakte Determination der Art angestrebt werden sollte. Verdächtig sind

alle furunkuloiden Läsionen mit oder ohne Allgemeinsymptomen, die zwischen

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TABELLE 3

Klinische Symptomatik einer Hypodermose

Mit * gekennzeichnet sind die bei unserem Patienten aufgetretenen Symptome

Allgemeinsymptome:

subfebrile/febrile Temperaturen*

Inappetenz/Gewichtsverlust*

diffuse Schmerzen, Schlafstörungen*

Lokalsymptome:

I.Augen:

Konjunktivitis, Iridozyklitis, Chorioretinitis,

Glaskörpertrübung, Glaukom

2. ZNS:

Meningitis, Epilepsie, Paraplegie

3. Haut:

Pruritus, Furunkuloide Läsionen*, Ekchymosen,

varicelliforme Eruptionen, Lymphadenitis*

4. Gelenke:

Schmerzen, Hydrops

5. Muskeln:

6. Thorax:

Schmerzen*, Kontraktur

Pleura/Perikarderguss, pulmonales Infiltrat*

7. Gastrointestinal: Erbrechen*, Diarrhöe, Tenesmen

November und März auftreten, besonders bei Kindern mit Expositionsanamnese im

ländlichen Raum zwischen Mai und September des Vorjahres.

Bei unklaren Fällen und zu Screening-Untersuchungen kann nach Doby als neues

diagnostisches Hilfsmittel die Immunelektrophorese herangezogen werden (9, 10,

Zur Identifizierung sollte die Larve in Aqua destillata, allenfalls in 75%igem Äthylalkohol

eingelegt werden, keinesfalls ist Formalin zu verwenden, weil dies die Larve denaturiert

und damit eine Determination erschwert. Wenn möglich, sollte die Larve in

lebendem Zustand versandt werden, weil viele Arten nur im Imaginal-, nicht aber im

Larvalstadium bestimmt werden können (2, 13).

Abb. 4

Hypodermasp., 1. Larvenstadium

(aus ZUMPT, F.: Myiasis in Man and Animals in the Old World, Butterworths, London 1965)

117


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Zusammenfassung

In einer Darstellung des biologischen Verhaltens, der Epidemiologie, sowie der klinischen

Erscheinungsformen der Hypodermosen wird anhand eines Falles einer

migrierenden dermalen Myiasis, hervorgerufen durch Hypoderma diana Brauer bei

einem 1 1 / 2 jährigen Kind aus Westösterreich, auf die klinischen Symptome sowie auf

Komplikationsmöglichkeiten, Diagnose und Therapie eingegangen.

Schlüsselwörter

Myiasis, Oberflächendermatose, Hypoderma bovis, Hypoderma diana, wandernde

dermale Myiasis.

Summary

Migratory dermal myiasis caused by Hypoderma diana

The biological characteristics, epidemiology, and clinical manifestations of hypodermosis

are presented. A case of a migrating dermal myiasis caused by Hypoderma

diana Brauer \n a 1 1 / 2 years old austrian child, the clinical symptoms, complications,

diagnosis and therapy are described.

Key words

Myiasis, Superficial dermatosis, Hypoderma bovis, Hypoderma diana, Migrating dermal

myiasis.

Literatur

1. ANNALES/NESTLE (1981): Myiasis, 46-47,102-104.

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25. ZUMPT, F.: Myiasis in Man and Animals in the Old World, Butterworths, London, 1965.

KORRESPONDENZADRESSE:

Dr. Armin H. Fidler

Krankenhaus der Landeshaupstadt Bregenz

Abteilung für Pädiatrie

Carl Pedenzstraße 1

A-6900 Bregenz/Austria

119


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Mitt. Österr. Ges. Tropenmed. Parasitol. 9 (1987) 121 -128

Department of Infectology and Epidemiology,

Faculty of Medicine, Comenius University, Martin, Czechoslovakia

(Head: Assoc. Prof. MUDr. L. Michal, CSc.)

Hein's Coprologic Method

in the Light of New Diagnostic Possibilities

§. Straka, Jela Skracikovä

Hein's method in searching stool specimens for parasitic ova celebrates 60 years of

its existence (6). It was based on the then newly discovered property of cedar oil in

clarifying dried thick smears of stool on microscopic slide. This method using cedar

oil and later also other clarifying agents (2, 3) had become a basic coprologic method

in microscopic diagnosis of parasitic ova. Its advantage rests in its simplicity (thick

smear of stool and water spread over a slide with wooden stick and allow to dry at

room temperature), economy (a drop of cedar or paraffin oil spread over a dry smear

with a square of soft paper), possibility to transport the specimens and stability

(slides can be kept unchanged for months even years).

With a growing number of new concentration methods in parasitologic microscopic

diagnosis (5, 8, 13, 19) the Hein's method was subject to more and more criticism in

respect of its relative shortcomings, namely destruction of thin-capsulated ova (7, 3)

and low potential of the method for diagnosis of cysts of intestinal protozoa. The latter

point was ascribed high significance, and thus, before introduction of Faust's flotation

method to our routine parasitologic diagnosis (12), the cysts in our country

were diagnosed only rarely or not at all (15).

Our laboratory started ovoscopic diagnosis in 1966 using Hein's method, and a year

later, Faust's method was added to it as a second routine examination method, supplemented

by the examination of sediment (16).

Since late 1970s we have focused our attention on parasitologic examination of foreign

apprentices coming from the tropics and subtropics. Since 1981 we have been

comparing the yield of positivity of Hein's and Faust's method for the wide scale of

helminths and protozoa. Testing the diagnostic value of Hein's method from the new

so far unpublished aspects, we have arrived at following conclusions: Hein's thick

smear of stool has shown the widest diagnostic scope and in some species it has

rendered also the highest positivity rate.

Examined persons and methods of examination

Of the total 2581 persons of the tropics and subtropics we report on 890 with complete

documentation on the results from both examination methods — Hein's thick

smear (6) and Faust's concentration method with examination of supernatant and

sediment (15, 16).

121


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We divided our study into two stages — 1981 -1983 and 1984-1985 — because, after

having gathered some experience in the first stage of the study, in the second one we

focused our attention specifically on Hein's method, even as far as the diagnosis of

intestinal protozoa and morphologically changed thin-capsulated ova of some helminths

were concerned.

Before examination all specimens were stored at refrigerator temperature to prevent

maturing and hatching of some ova (2,17). From both examination techniques (Hein,

Faust) microphotographs ware taken from selected findings. In both used methods

percentages of positivity were calculated separately for both stages of the study and

for particular species of intestinal parasites. Differences were tested by chi 2 -test

(4, 10).

Results

Of 890 examined persons 558 were positive for intestinal helminths (62.7%) and 209

for intestinal protozoa (23.5%) (Tab. 1).

TABLE 1

Intestinal parasites in foreign apprentices

(1981 -1983, n = 693; 1984-1985, n = 197)

POSITIVE

YEARS

No. OF

EXAMINED

HELMINTHS

PROTOZOA

No.

%

No.

%

1981-1983

693

421

60,8

151

21,8

1984-1985

197

137

69,5

58

29,4

TOTAL

890

558

62,7

209

23,5

The positive rate of intestinal helminths in the first stage of the study (Tab. 2) was in

Hein's method 94.6% while in Faust's method 75% (diff. = 19.3%; p < 0.0005). Only

by Hein's method were detected 25.0%, only by Faust's method 5.4% of all the

positives. The positivity rate of all the species of detected helminths was in Hein's

method higher than in Faust's method except Clonorchis sinensis and Hymenolepis

nana, where the results in both methods were identical or almost identical. The differnces

of positivty rate in favour of Hein's method were in all other species statistically

significant. (The findings of Enterobius vermicularis in stool specimens are accidental,

therefore excluded from testing.)

Positivity rate of intestinal helminths in the second stage of the study (Tab. 3) was in

Hein's method 90.8% while in Faust's method 62.5% (diff. = 28.3%; p < 0.0O05).

Only Hein's method detected 37.5%, only Faust's method 9.2% of all the positives.

Significant differences of positivity rate in favour of Hein's method were in Trichuris

trichiura, Ascaris lumbricoides, Ancylostoma duodenale/Necator americanus. The

findings of the rest helminths are excluded from statistical evaluation due to generally

small numbers.

122


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TABLE 2

Comparison of positivity rate of intestinal helminths by Heins and Faust's method

(1981-1983, n = 693)

SPECIES

HEIN'S

METHOD

FAUST'S

METHOD

POSITIVE

ONLY HEIN'S

METHOD

ONLY FAUST'S

METHOD

TOTAL OF

POSITIVES

No.

%

No.

%

No.

%

No.

%

No.

%

Ascaris lumbricoides

211

96,3

179

81,7

40

18,3

8

3,7

219

31,6

Trichuris trichiura

179

92,7

144

74,6

49

25,4

14

7.3

193

27,8

Ancylostoma duodenale

182

95,3

140

73,3

51

26,7

9

4,7

191

27,6

Trichostrongylus species

27

100,0

20

74,1

7

26,0

0

0

27

3,9

Heterophyes heterophyes

24

96,0

18

72,0

7

18,0

1

4,0

25

3,6

Clonorchis sinensis

17

81,0

16

76,2

5

23,8

4

19,0

21

3,0

Metagonimus yokogawai

19

100,0

9

47,4

10

52,6

0

0

19

2,7

Enterobius vermicularis

7

87,5

1

12,5

7

87,5

1

12,5

8

1,2

Hymenolepis nana

4

80,0

4

80,0

1

20,0

1

20,0

5

0,7

TOTAL

670

94,6

531

75,0

177

25,0

38

5,4

708

The positivity rate of intestinal protozoa in the first stage of the study was in Faust's

method 90.7% while in Hein's method 28.2% (diff. = 65.2% p < 0.0005). Only in

Faust's method were detected 71.8%, only in Hein's method 9.3%. Significant differences

in favour of Faust's method were in all the detected species of intestinal protozoa.

The positivity rate of intestinal protozoa in the second stage of the study was in

Faust's method 66.3% and in Hein's method 61.3%; the difference is only 5% not

reaching statistical significanse. Only Faust's method detected 33.8%, only Hein's

method 31.3%. The positivity rate for small cysts (Endolimax nana) in Hein's method

was by 12% higher.

Discussion and conclusions

In the first stage of our study (1981-1983) we based our results, namely in case of

protozoan cysts, on the findings in Faust's method, and to the Hein's method as traditionally

nonspecific for the cysts, we devoted far less attention. In the second stage

(1984-1985) we were able to distinguish the protozoan cysts, even if morphologically

altered (Fig. 2, 3) also in Hein's thick smear, though we always confronted the findings

with those yielded by Faust's method. The findings were mostly corresponding,

and after some experience, in 31.3% we found protozoan cysts only in Hein's

method.

123


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TABLE 3

Comparison of positivity rate of intestinal helminths by Hein's and Faust's method

(1984-1985, n = 197)

SPECIES

HEIN'S

METHOD

FAUST'S

METHOD

POSITIVE

ONLY HEIN'S

METHOD

ONLY FAUST'S

METHOD

TOTAL OF

POSITIVES

No.

%

No.

%

No.

.%

No.

%

No.

%

Trichuris trichiura

99

95,2

57

. 54,8

47

45,2

5

4,8

104

52,8

Ascaris lumbricoides

63

95,5

46

69,7

20

20,3

3

4,5

66

33,5

Ancylostoma duodenale

52

81,3

43

67,2

21

32,8

12

18,8

64

32,5

Trichostrongylus species

10

83,3

7

58,3

5

41,7

2

16,7

12

6,1

Metagonimus yokogawai

2

100,0

1

50,0

1

50,0

0

0

2

1,0

Hymenolepis nana

0

0

1

100,0

0

0

1

100,0

1

0,5

Clonorchis sinensis

1

100,0

1

100,0

0

0

1

100,0

1

0,5

Fasciolopsis buski

1

100,0

1

100,0

0

0

0

0

1

0,5

TOTAL

228

90,8

157

62,5

94

37,5

23

9,2

251

After having examined a large material with massive positivity for intestinal parasites

we can conclude that a skilled examiner using Hein's method can:

a) detect small cysts of protozoa (of Endolimax nana size); however, their specific

diagnosis requires further specific examination methods where staining is possible

b) diagnose the cysts of Giardi intestinalis on the basis of their rather constant size

and shape; in a thinner marginal part of the smear they appear as regular blank

spots (Fig. 2)

c) diagnose larger, round, ovoidal cysts of Entamoeba coli, exceeding 25 \im in

size, appearing in a thinner marginal part of the smear as round blank spots with

a curtain-like remains of the ruptured membrane on their circumference

(Fig. 3)

d) detect, mostly in the thinner marginal part of the smear, regular, blank, round

cysts, smaller than 25 fim, which allow to assume the suspect diagnosis of

Entamoeba histolytica. Hein's method here should be considered only a screening

method and the final diagnosis requires further specific examination methods

with staining and morphological classification of the structures of intact

cysts.

124


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Fig. 1: Ancylostoma duodenale/Necator americanus in Hein's method.

0

Fig. 2: Giardia intestinalis cysts in Hein's method.

125


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Fig. 3: Entamoeba coli cyst in Hein's method.

As follows from our experiences, the detail inspection of Hein's smear will take a

skilled examiner 3-5 min., and will allow with high probability to exclude the presence

of protozoan cysts (to conclude the finding as negative for protozoa).

Comparing the findings of the thin-capsulated helminth ova (eg. Ancylostoma/

Necator, Hymenolepis) in Hein's and Faust's methods in the same positive persons,

we succeeded to diagnose also these ova, despite the general opinion that Hein's

method is not suitable for their diagnosis. In some parasitological atlasses and monographs

Hein's thick smear is even not mentioned (14, 13, 18). Thin-capsulated ova

appear in this method as morphologically altered formations lacking typical inner

structure with the remains of the ruptured wall (capsule) in their centre or on the margin

(Fig. 1). Comparing the findings with those of Faust's method, they were always

corresponding, moreover, in some cases and after some practice Hein's method

yielded better diagnostic results than the Faust's method (Tab. 2, 3).

Ultimately, our study renders clear evidence that the Hein's thick smear of stool is a

reliable coprologic method. Considering its simplicity, low demands for chemicals,

relative stability of specimens, and, primarily — its large diagnostic scope, it deserves

more attention and full justification among the existing parasitological methods also

today — 60 years after its first publication.

Summary

The authors reassessed the diagnostic yield of Hein's coprologic method in the diagnosis

of intestinal parasites through the examination of 890 persons from the tropics

and subtropics, comparing the result of Hein's method to those of Faust's method.

We have found that Hein's method of thick smear of stool has much broader diagnostic

scope than was so far believed, involving also intestinal protozoa and hel-

126


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minths with thin-capsulated ova, which, though morphologically altered by the technique,

can be identified.

Key words

Intestinal parasites, Hein's method, Faust's method.

Zusammenfassung

Die koprologische Untersuchungsmethode nach Hein

im Licht neuer Diagnosemöglichkeiten

Die Ausbeute der Hein- und Faust-Methoden der Parasitenbestimmung wurde durch

Untersuchungen der Stühle von 890 Personen aus den Tropen und Subtropen verglichen.

Die Autoren fanden, daß die dicke Stuhlaustrichmethode von Hein eine viel umfassendere

Anwendbarkeit hat. Es können neben Darmprotozoen und dickwandigen

Wurmeiern auch die dünnwandigen bestimmt werden, selbst wenn sie morphologisch

geschädigt sind.

Schlüsselwörter

Darmparasiten, Hein-Methode, Faust-Methode.

Literatur

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KORRESPONDENZADRESSE:

Doc. MUDr. Stefan Straka, CSc.

Oddelenie epidemiologie LFUK

Sklabinskä 26

037 53 Martin, Czechoslovakia

128


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Mitt, österr. Ges. Tropenmed. Parasitol. 9 (1987) 129-137

Institut für Spezifische Prophylaxe und Tropenmedizin der Universität Wien

(Vorstand: Univ. Prof. Dr. Gerhard Wiedermann) (1)-

Institut für Allgemeine und Experimentelle Pathologie der Universität Wien

(Vorstand: Univ. Prof. DDr. Manfred Peterlik) (2)

Beeinflussung der Aktivität von Entamoeba histolytica

durch Antikörper in vitro

P. Kremsner 1 , H. Stemberger 1 , H. Kollaritsch 1 ,

O. Scheiner 2 , H. Hudler 2 , G. Wiedermann 2

Einleitung

Patienten mit lange bestehender intestinaler sowie extraintestinaler Amöbiasis weisen

besonders hohe Antikörperspiegel gegen Entamoeba histolytica im Serum auf.

Es sind daher verschiedentlich Zweifel an der Schutzfunktion solcher Antikörper geäußert

worden (5, 9, 13). Antikörper spielen aber in der Diagnostik der nicht dysenterischen

Amöbiasis eine wichtige Rolle.

Diesen in vivo Beobachtungen steht eine Reihe von in vitro Experimenten gegenüber:

werden Trophozoiten von Entamoeba histolytica der Wirkung von Antikörpern

ausgesetzt, so führt dies zu einer Immobilisierung und Abrundung der Parasiten (1,

2). Diese Veränderungen der Amöben sind aber reversibel. Die an der Membran gebildeten

Antigen-Antikörper-Komplexe werden sowohl internalisiert, als auch abgestoßen;

danach stellt sich wieder die normale Mobilität ein (1, 2, 3). Darüber hinaus

entfalten Anti-Amöben-Antikörper eine Hemmung der zytotoxischen Aktivität der

Amöben in vitro (7). In vivo konnte gezeigt werden, daß die Antikörper, die gegen bestimmte

Fraktionen von Amöben-Antigen gerichtet sind, Hamster vor der Ausbildung

von Amöben-induzierten Nekrosen nach intrahepataler Infektion zu schützen imstande

sind (5).

Humanes Serum als Komplementquelle benützt, führt zur partiellen Lyse von Amöben

über den alternativen Weg der Komplementaktivierung (8,10,14). Über die Aktivierung

von Komplement auf dem klassischen Weg an der Oberfläche von Entamoeba

histolytica existieren widersprüchliche Publikationen (6, 8, 14). Stemberger zeigte

bereits 1978, daß Antikörper von Patienten mit extraintestinaler Amöbiasis allein keine

amöbizide Wirkung in vitro entfalten können (14). Wurden Trophozoiten von Entamoeba

histolytica der Wirkung von spezifischen Antikörpern und Normal-Human-

Serum als Komplementquelle ausgesetzt, so zeigte sich keine signifikant höhere

Amöbenlyse als durch Komplement allein zu erzielen war. Aus diesem Befund wurde

der Schluß gezogen, daß von den humoralen amöbiziden Faktoren nur die Komplementaktivierung

auf dem alternativen Weg von Bedeutung sei, zumal die Antikörpervermittelte,

zellabhängige Lyse (ADCC) von Trophozoiten nicht wirksam war (14).

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In einer Kinetikstudie der Antikörper-Komplement-induzierten Lyse von Trophozoiten

von Entamoeba histolytica konnten allerdings HULDT et al. 1979 zeigen, daß unter

der Wirkung von humanen Anti-Amöben-Antikörpern und Komplement die Lyse von

Trophozoiten wesentlich rascher einsetzte, als durch Komplement allein, was für die

Möglichkeit der Aktivierung von Komplement auf dem klassischen Weg bei Gegenwart

von Immunkomplexen spricht (9).

1986 wurden erstmals monoklonale Antikörper für Amöben beschrieben (11,12). Die

von ORTIZ-ORTIZ und Mitarbeitern (11, 12) produzierten monoklonalen Antikörper

erlaubten eine serologische Abgrenzung von Entamoeba histolytica gegen andere

Entamoeba-Spezies; der von RADVIN et al. (13) hergestellte monoklonale Antikörper

konnte die Lektin-Lektin-Interaktion zwischen Entamoeba histolytica und Zielzellen

(CHO-Zellen) verhindern.

In dieser Arbeit wird der unterschiedliche Effekt von affinitätschromatographisch

gereinigten Antizytoplasma-Antikörpern und Anti-Membran-Antikörpern von Kaninchen

auf die zytotoxische Aktion von Kulturamöben gegen Gewebekulturzellen untersucht.

Weiters wird eine antagonistische Wirkung von Anti-Membran-Antikörpern

auf die Komplement-mediierte Lyse von Trophozoiten von Entamoeba histolytica gezeigt.

Material und Methoden

Amöben:

Trophozoiten vom Stamm SFL 3 wurden monoxenisch in TYI-S-33-Medium kultiviert

(4, 16). Die Amöben wurden für die Versuche 72 Stunden nach dem Überimpfen geerntet.

Zu diesem Zeitpunkt sind Krithidien in der Kultur nicht mehr nachweisbar. Die

Trophozoiten wurden dreimal in RPMI 1640 mit 10% fetalem bovinem Serum (RPMI-

FCS) gewaschen und auf die gewünschte Zellzahl eingestellt.

Zielzellen:

Die humane Erythro-Leukämie Zellinie K 562 wurde in RPMI-FCS kultiviert und als

Zielzelle verwendet.

Human-Serum:

Als Komplementquelle diente frisches, in allen amöbenspezifischen serologischen

Untersuchungen negatives, normales Humanserum (NHS) mit einem Komplementgehalt

von 36 CH 50 /ml, welches in allen Versuchen konzentriert eingesetzt wurde.

Enzymimmuntest (EIT):

Die Antigenpräparation (Zytoplasma- bzw. Membranantigen), sowie die Beschichtung

der Platten (Dynatech M 129a) erfolgte nach der Methode von STOCK (15).

Je 75 [il Antiserum bzw. Immunglobulifraktion wurden aufgetragen, eine Stunde bei

37° C inkubiert, dreimal mit Tween-PBS gewaschen und eine weitere Stunde mit je

75 |il Anti-Kaninchenimmunglobulin, Peroxidase gekoppelt (Firma NORDIC GAR-IgG

H+L/PO) in einer Verdünnung von 1 : 1000 bei 37° C inkubiert. Danach wurde wiederum

dreimal mit PBS-Tween gewaschen und mit p-Nitrophenyl-phosphat (1 mg/

ml) in 10% Diäthanolaminpuffer (pH = 9,8; Firma Sigma) 30 min. inkubiert. Die Extinktion

wurde bei 405 nm abgelesen (Mikroelisa Autoreader MR 580/Dynatech) und

nur jene Werte als positiv gewertet, die mindestens das Doppelte des Leerwertes betrugen.

Antikörper:

1. Immunisierung der Kaninchen:

Pro Impfdosis wurden 2 X 10 7 SFL 3 Amöben, die dreimal in PBS gewaschen

und in 1 ml PBS suspendiert worden waren, verwendet. Die erste Injektion er-

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folgte kombiniert mit gleichen Teilen komplettem Freundschem Adjuvans intramuskulär.

Alle weiteren Antigengaben waren in inkompletten Freundschem Adjuvans

emulgiert und erfolgten ebenfalls intramuskulär eine und vier Wochen

nach der Erstinjektion. Zwei Wochen nach der letzten Antigengabe wurde den

Kaninchen Blut durch Herzpunktion entnommen.

2. IgG-Präparation:

Mittels Ammonsulfatfällung (33%ige Endkonzentrazion und 5 malige Präzipitation)

wurde die Gammaglobulinfraktion abgetrennt, gegen PBS dyalisiert und

auf 38 mg Protein/ml eingestellt.

3. Affinitätschromatographie:

1 X 10 9 SFL 3 Trophozoiten wurden in PBS eingefroren, in PBS suplementiert

mit 10 mmol/Epsilon-Aminocapronsäure (EACA) und 20 mmol/l Äthylendiamintetraazetat

(EDTA) unter Zusatz von 2 mmol/l Phenyl-methyl-sulfonyl-fluorid

(PMSF) eingefroren. Nach 24 Stunden wurden die Amöben aufgebaut und bei

0° C mit einem Potter Elvejhem Homogenisator homogenisiert. Danach wurde

das Homogenat bei 4° C und 1000 g 15 min. zentrifugiert. Der Überstand wurde

dann 60 min. bei 4° C und 2000 g zentrifugiert. Der Bodensatz wurde als Amöbenmembranfraktion,

der Überstand als Zytoplasmafraktion weiterverwendet.

Nach den Angaben des Herstellers wurden jeweils 3 g trockenes Pulver Zyanbromid-aktivierter

Sepharose 4B (Pharmacia Fine Chemicals, Uppsala) mit den

Amöbenfraktionen gekoppelt und in eine Chromatographiesäule (Pharmacia,

9X 150 mm) gefüllt.

40 ml des Kaninchen-IgG (38 mg/ml) wurden auf das Gel aufgetragen und mit

PBS das nicht fixierte Protein restlos ausgewaschen. Die Elution der Anti-Amöben

Antikörper erfolgte mit 0,1 mol/Epsilon-Essigsäure. Das Eluat wurde sofort

neutralisiert und gegen PBS dyalisiert. Bezogen auf den Proteingehalt wies das

Eluat im Vergleich zum Immunserum im EIT eine 30 - 50fache Aktivitätssteigerung

auf. Anti-Membran Antikörper und Anti-Tytoplasma Antikörper wurden für

alle Versuche auf 0,5 mg/ml eingestellt.

Amöbenzytotoxizitätstest:

Der Mikrozytotoxizitätstest wurde von dem nach HUDLER und Mitarbeiter angeführten

Schema durchgeführt (6). K 562-Zellen wurden mit 51 Cr markiert. 0,2 ml Amöben

(2,5 x 10 5 /ml in RPMI-FCS) wurden mit 0,2 ml der jeweiligen Antikörper Lösung in

PBS (bzw. PBS allein) 10 min. vorinkubiert, dann wurden 0,2 ml K 562 (5 X 10 4 /ml in

RPMI-FCS) zugegeben, 10, 30 und 60 min. bei 37° C weiterinkubiert und die Chromfreisetzung

gemessen. Alle Versuche wurden in Dreifachansätzen durchgeführt. Zur

Kontrolle wurden 0,2 ml radioaktiv markierte K 562-Zellen mit 0,2 ml PBS (anstelle

der Antikörper) 10 min. vorinkubiert und nach Zusatz von 0,2 ml RPMI-FCS 10, 30

und 60 min. weiterinkubiert (Spontanlyse).

Amöbenlysetest:

Dieser Test wurde nach der von STEMBERGER 1978 beschriebenen Methode (14)

durchgeführt. Die Amöben wurden in folgender Weise radioaktiv markiert: 2 x 10 7

Trophozoiten wurden dreimal in PBS gewaschen und zum Bodensatz 0,3 ml Na-

Chromat ( 51 Cr, Behringwerke A. G., Marburg, Germany, 0,5 mCi/ml) zugesetzt. Es

folgte eine 60minütige Inkubation bei 37° C, anschließend wurde zweimal in TYI-S-

33-Medium gewaschen, der Bodensatz in 20 ml TYI-S-33 suspendiert und eine

Stunde weiterinkubiert. Dann wurde dreimal in RPMI-FCS gewaschen und auf eine

Dichte von 5 X 10 5 /ml in RPMI-FCS eingestellt.

131


*—* SFL3+K562+Medium

A__ A SFL3+K562+ZyAk(17oyg/ml)

m m SFL3+K562+MeAk(17oyg/ml)

Q Q Medium-tK562+Medium

(Spontanlyse)

30 60 (Zeit) min

Abb. 1: Hemmung der Zytotoxizität von Entamoeba histolytica auf K 562-Zielzellen durch Anti-Membran-Antikörper (MeAk)

und Anti-Zytoplasma-Antikörper (ZyAk) vom Kaninchen.

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00 l\3

100

Lyse

90

80

70

60

50

40

30

20

10


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Ergebnisse

1. Einfluß von Anti-Amöben-Antikörpern auf die zytotoxische Aktion von Entamoeba

histolytica (Abb. 1):

Bei einem Effektor/Zielzellverhältnis 5 : 1 konnte nach 30 min. Inkubation eine

51 Cr-Freisetzung aus den Zielzellen von etwa 70% festgestellt weden. Nach

Vorinkubation mit Antikörpern, die gegen Zytoplasma-Antigen von Amöben gerichtet

waren, zeigte die Lysekinetik im Vergleich zum Ansatz ohne Antikörper

keine nennenswerten Abweichungen.

Bei einer Inkubation des Amöben-Zielzellansatzes mit Anti-Membran-Antikörpem

stellte sich eine signifikante Hemmung der zytotoxischen Aktivität der

Amöben zu allen gemessenen Zeitpunkten dar. Die Spontanlyse der Zielzellen

lag konstant bei weniger als 5%.

2. Einfluß von Anti-Amöben-Antikörpern aof die Komplement-mediierte Lyse von

Entamoeba histolytica:

Die Inkubation von Entamoeba histolytica mit humanem Serum als Komplementquelle

führte zur Lyse von 40% bis 60% der Trophozoiten, gemessen an

der Chromfreisetzung. Wurde dieser Versuch unter der gleichzeitigen Anwesenheit

von Anti-Membran-Antikörpern durchgeführt (Tab. 1), zeigte sich nach

einer Inkubationszeit von 30 min. und 37° C eine dosisabhängige Hemmung der

Komplement-mediierten Lyse von Amöben: Die Ansätze mit 170 |ig/ml, respektive

85 |xg/ml von Anti-Membran-Antikörpern wiesen eine signifikante Inhibition

der Amöbenlyse durch Humanserum auf. Bei einer Konzentration von 30 jig/ml

Anti-Membran-Antikörpern zeigte sich dieser Hemmeffekt nicht mehr.

Tabelle 2 zeigt den gleichen Versuchsansatz mit Anti-Zytoplasma-Antikörpern

(170 [ig/ml Endkonzentration). Diese Antikörperkonzentration konnte auch in

der höchsten der verwendeten Konzentrationen nur eine gerade noch signifikante

Hemmung der Amöbenlyse durch humanes Komplement bewirken.

TABELLE 1

Amöben-Lyse durch Komplement und Anti-Membran-Antikörpern

nach 30 min. Inkubationszeit bei 37° C

Am = SFLg-Trophozoiten

C = Human-Serum, 36 CH 50 /ml

MeAK = Anti-Membran-Antikörper vom Kaninchen

(Endkonzentration: 170 g/l, 85 fig/l, 42,5 fig/l)

Am

H

PBS +

C

38,4% ± 3,0%

Am

Hh MeAK170 +

C

17,5% + 0,3%

Am

Hh MeAk 85 +

c

24,0% + 0,9%

Am

Hh MeAk 42,5% +

c

37,4% + 2,6%

Am

Hh PBS +

RPMI

6,3% + 0,3%

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TABELLE 2

Amöben-Lyse durch Komplement und Anti-Zytoplasma-Antikörpern

nach 30 min. Inkubation bei 37° C

Am = SFLg-Trophozoiten

C = Human-Serum, 36 CH 50 /ml

ZyKA 170 = Anti-Zytoplasma-Antikörper vom Kaninchen (Endkonzentration: 170 [xg/ml)

Am

h PBS +

C

58,4% + 1,3%

Am

1- ZyAK170 +

C

53,3% +0,5%

Am

I- PBS +

RPMI

18,0% + 0,9%

Diskussion

Die Pathogenese der extraintestinalen Amöbiasis ist durch Wirts- und Parasitenfaktoren

bestimmt. REED und Mitarbeiter konnten als bedeutenden Parasitenfaktor die

In-vitro-Komplementempfindlichkeit von Entamoeba histolytica identifizieren (14):

Parasitenisolate von Patienten mit Amöbenleberabszess erwiesen sich ausnahmslos

als komplementresistent, während Entamoeba histolytica von gesunden Zystenausscheidern

nach Inkubation mit NHS als Komplementquelle partiell lysiert wurden.

Was die Wirtsfaktoren betrifft, konnte die Komplementaktivierung sowohl in vitro (9,

11, 16) als auch an dekomplementierten Hamstern in vivo (5) als wesentlicher Abwehrmechanismus

identifiziert werden. Die Aktivierung von Komplement erfolgt auf

dem alternativen Weg (9, 11, 16), sodaß diesem Abwehrmechanismus die Bedeutung

einer "first line of defence" zugesprochen werden kann.

Was die Wertigkeit von Anti-Amöben-Antikörpern betrifft, so muß zumindest beim

Menschen ein protektiver Effekt bezweifelt werden, da die extraintestinale Amöbiasis

in ihrer akuten Phase praktisch immer mit extrem hohen Antikorpertitern assoziiert

ist. Auch bei Immunisierungsversuchen von Hamstern (5) war der erzielte Schutzzustand

nicht mit den Antikörperspiegeln korreliert.

In dieser Arbeit konnte gezeigt werden, daß humanes Komplement die von uns verwendeten

Kulturamöben teilweise lysierte. Wie schon in einer früheren Arbeit (16)

ausgeführt, findet die Komplementaktivierung auf dem alternativen Weg statt. Wurden

die Trophozoiten einer Mischung von Komplement und affinitätschromatographisch

gereinigten Anti-Amöben-Membranantikörpern ausgesetzt, so zeigte sich keine

Verstärkung der Komplementwirkung. Unter Einsatz höherer Antikörperkonzentrationen

war im Gegenteil eine dosisabhängige Reduktion der Komplement-induzierten

Lyse von Throphozoiten zu beobachten. Antikörper gegen Zytoplasmaantigene

konnten die amöbizide Komplementaktion nicht signifikant beeinflussen. Diese

"enhancemenf-Funktion der Anti-membran-Antikörper von Kaninchen könnte einerseits

durch ein Antikörper erzwungenes "capping" und nachfolgende Internalisierung

und/oder Abstoßung von Membranstrukturen erklärbar sein. Andererseits wäre es

denkbar, daß durch die an der Amöbenmembran fixierten Abtikörper die Bindung von

C3b sterisch behindert und damit die Assemblierung der C3-Konvertase des alternativen

Weges der Komplementaktivierung (C3bBb P) zumindest partiell unterbunden

wird.

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Gegen die erstgenannte Version ("capping") spricht die Beobachtung, daß die Vorinkubation

der Trophozoiten mit Anti-Membran-Antikörpern den lytischen Komplementeffekt

nicht stärker hemmen konnte als die Simultaninkubation mit Antikörpern

und Komplement (nicht veröffentlichte Ergebnisse). Jedenfalls konnte, anders als mit

Antikörpern von Patienten mit Amöbenleberabszeß (9), keine Potenzierung der Komplementwirkung

im Sinne der Aktivierung des klassischen Weges durch die Anti-

Amöben-Antikörper von Kaninchen erzielt werden.

Weiters konnten affinitätschromatographisch gereinigte Anti-Membran-Antikörper in

einer Endkonzentration von 170 [ig/ml und 85 [xg/ml die zytotoxiscche Wirkung von

Trophozoiten auf Gewebekulturzellen (ACA) über einen Beobachtungszeitraum von

60 min. signifikant hemmen. Anti-Amöben-Zytoplasmaantikörper waren auch in diesem

Test wirkungslos.

Die Antikörper-induzierte Hemmwirkung auf die ACA ist daher als Membraneffekt

anzusehen. Als mögliche Ursache sind die Immobilisierung der Trophozoiten, Antikörper-induzierte

Umverteilungen von Membrananteilen ("capping", "shedding" und

Intemalisierung) oder die Blockierung von Lektinen an der Amöbenoberfläche in Betracht

zu ziehen.

Die Immobilisierung der Amöben durch Anti-Amöben-Antikörper wurde zwar durch

BIAGI et al. (2) beschrieben, dürfte aber als Hemmfaktor der ACA kaum in Betracht

kommen, da die thermische Immobilisierung von Entamoeba histolytica ihre zytotoxische

Aktivität nicht zu hemmen imstande ist (17). Gegen die Umverteilung von Membrananteilen

als ACA-hemmender Mechanismus spricht der über 60 min. anhaltende

Effekt der Anti-Amöben-Membranantikörper vom Kaninchen. In einer früheren Arbeit

mit humanen Antikörpern (20) haben wir aufgrund des Nachlassens der Hemmwirkung

dieser Antikörper nach bereits 30 min. solche Effekte allerdings vermutet. Am

ehesten ist die Blockierung von Lektinrezeptoren durch Ant-Amöben-Membranantikörper

anzunehmen, die die erfolgreiche Interaktion zwischen Amöbe und Zielzelle

verhindert. Diese Annahme wird durch die Befunde von RADVIN und Mitarbeiter unterstützt,

die durch monoklonale Antikörper gegen Amöbenlektine, welche durch

N-Acetylgalactosamin hemmbar waren, die Adhärenz von Trophozoiten von Entamoeba

histolytica an CHO-Zielzellen unterbinden konnten (13).

Zusammenfassung

Mit dem Chromfreisetzungstest wurde die Wirkung von affinitätschromatographisch

gereinigten Kaninchen-Anti-Zytoplasma-Antikörpern und Anti-Membran-Antikörpern

auf die Komplement-mediierte Amöbenlyse und auf die zytotoxische Aktivität von

Entamoeba histolytica gegen Gewebekulturzellen (K 562) bestimmt.

Anti-Membran-Antikörper zeigten eine dosisabhängige Hemmwirkung der durch Humanserum

als Komplementquelle hervorgerufenen Amöbenlyse. Anti-Zytoplasma-

Antikörper beeinflußten die Komplement-mediierte Amöbenlyse nur in der höchsten

der verwendeten Konzentrationen gerade noch signifikant.

Weiters hemmten Anti-Membran-Antikörper in einer Endkonzentration von 170 \ig/

ml und 85 [xg/ml signifikant die zytotoxische Aktivität von Entamoeba histolytica gegen

K 562 Zielzellen, während Anti-Zytoplasma-Antikörper in gleicher Konzentration

die Amöbenzytotoxitität nicht beeinflussen konnten.

Schlüsselwörter

Entamoeba histolytica, Antikörper, Kaninchen-Antisera, zytotoxischer Effekt.

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Summary

In vitro influence of antibodies on the activity of E. histolytica

Rabbit immune serum against trophozoites of Entamoeba histolytica was subjected

to affinity chromotography to obtain antibodies against membranes or cytoplasma

components respectively. The influence of these antibody fractions on the amoebicidical

effect of normal human serum as a source of complement as well as on the

cytotoxic effect of trophozoites of Entamoeba histolytica against tissue culture cells

was investigated.

Anti-membrane antibodies exerted a dose dependent inhibitory effect on the lysis of

throphozoites mediated by human complement. Moreover, this antibody fraction was

significantly able to protect tissue culture cells from the cytolethal effect of trophozoites

of Entamoeba histolytica.

On the other hand antibodies directed against cytoplasma components of Entamoeba

histolytica had neither a significant influence on the amoebicidical action of human

complement nor was it able to inhibit amoebae's cytotoxicity against tissue culture

cells.

Key words

Entamoeba histolytica, antibodies, rabbit immune serum, cytotoxic effect.

Literatur

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Wien.

20. WIEDERMANN, G., SCHEINER, O., KOLLARITSCH, H., HUDLER, H., STEMBERGER, H. (1986): Interaction

of serum components with the cytotoxic action of Entamoeba histoiytica. Acta Tropica 43,

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KORRESPONDENZADRESSE:

Dr. P. G. Kremsner

c/o Institut für Spezifische Prophylaxe und Tropenmedizin

der Universität Wien

Kinderspitalgasse 15

A-1095 Wien

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Mitt. Österr. Ges. Tropenmed. Parasitol. 9 (1987) 139 -146

Institut für Spezifische Prophylaxe und Tropenmedizin der Universität Wien

(Vorstand: Univ. Prof. Dr. G. Wiedermann) (1)

Institut für Virologie der Universität Wien (Vorstand: Univ. Prof. Dr. Ch. Kunz) (2)

Smith Kline RIT, Rixensart, Belgien, Biological Division (3)

Aktive Immunisierung gegen Hepatitis B mit Hilfe

eines gentechnologisch hergestellten Impfstoffes

abschließender Bericht

G. Wiedermann 1 , F. Ambrosch 1 , P. Kremsner 1 , H. Kollaritsch 1 ,

Ch. Kunz 2 , P. Hauser 3 , E. Simeon 3 , F. E. Andre 3 , A. Safary 3

Einleitung

Vor einem Jahr hatten wir bereits Gelegenheit, alte Erfahrungen über unsere Studien

mit einem gentechnologisch hergestellten Impfstoff gegen Hepatitis B im Rahmen

der Jahrestagung zu berichten. Nach einjähriger Beobachtungszeit ist diese Studie

nun zu Ende gegangen, und die Ergebnisse sowie weitere Aspekte sind zu besprechen.

Die Wichtigkeit der Impfung gegen Hepetatis B im allgemeinen aufgrund der

Epidemiologie braucht nicht mehr erörtert werden (2, 4, 8).

Auch die Bedeutung des gentechnologisch hergestellten Impfstoffes steht außer

Streit. Es soll nur daran erinnert werden, daß es möglich sein wird, die Kosten bedeutend

zu senken, daß unbegrenzt Material zur Verfügung steht, und daß emotionelle

Bedenken gegen mögliche Infektionserreger im Plasmaimpfstoff nun zur Gänze

wegfallen können. In diesem Sinne soll nun die gesamte Studie vorgestellt werden.

Methodik und Durchführung der Studie

Hypersensibilitätsuntersuchungen als Vorstudie

64 Studenten der medizinischen Fakultät sowie Institutsangehörige standen ursprünglich

zur Verfügung, 62 davon konnten in die Vorstudie inkludiert werden. Vorbedingungen

dafür waren negative Ergebnisse bei Untersuchungen von HBsAg und

Anti-HBs Antikörpern, sowie Normalwerte für GPT und ein guter allgemeiner Gesundheitszustand.

45 Personen wurden einem Pricktest unterzogen mit einem nur grob gereinigten Hefezellimpfstoff

(Lot 381) als Antigen (5 mcg/ml) mit Histamin und Placebo als Kontrollen.

Lokalreaktionen wurden in geeigneten Zeitintervallen beobachtet. Nach 1 Stunde

erhielten alle Nichtreagenten eine intradermale Injektion von 2 mcg/ml bzw.

10 mcg/ml der grob gereinigten Präparation (Lot 381) zusammen mit Histamin

(0.01 mcg/ml) als Positivkontrolle und Placebo als Negativkontrolle. Nach 1 Monat

wurde zur weiteren Auswertung der Tolerabilität an 40 vorgetesteten und 21 nicht

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vorgetesteten Personen eine teilweise gereinigte Präparation (Lot 451) verabreicht.

Gruppe I bestand aus 7 ursprünglich vorgetesteten Personen, die eine einzige Injektion

der 4fachen Dosis (28 mcg Lot 451) erhielten. Gruppe II und III bestanden teils

aus vorgetesteten und teils aus nicht vorgetesteten Personen, die eine dreimalige Injektion

mit 7 mcg Lot 451 nach dem Schema 0-1 -2 oder 0-1 -6 Monaten erhalten hatten.

Die allgemeine und lokale Verträglichkeit und Immunogenität wurden wie in der

Hauptstudie bestimmt. IgE-Antikörper gegen Antigen von Saccharomyces cervisiae

wurden mit Hilfe eines RAST-Tests (Phadebas, Pharmacia) bestimmt.

Verträglichkeit und Immunogenität

Die Hauptstudie erfaßte 283 männliche und weibliche Studenten der Universität

Wien. Die Auswahlkriterien entsprachen denen der Vorstudie. Alle Untersuchungen

erfolgten in Übereinstimmung mit den Bestimmungen der Deklaration von Helsinki.

Die Impflinge wurden zufallsbedingt 10 Impfgruppen zugeteilt. Folgende Impfstoffe

wurden 3 X in einmonatigem Intervall verabreicht: teilweise gereinigte Hefezellpräparationen:

Lot B (5, 10, 20 und 40 RIA Einheiten), Lot C (5, 10, 20 RIA Einheiten);

hochgereinigte Hefezellpräparationen: Lot H (10 und 20 mcg) und eine 20 mcg Dosis

eines Plasmazellimpfstoffes (Nh 0658, MSD). Nach 12 Monaten wurde eine

"Booster" Dosis mit 20 mcg eines gereinigten Hefezellimpfstoffes (Lot 4 phos) verabreicht.

Alle Hefezellimpfstoffe stammten von Smith Kline-RIT (Rixensart). Die serologischen

Untersuchungen erfolgten wie in der Vorstudie, HBs-Antikörper wurden mittels

eines Festphasen-Radioimmunoassays (Ausab Abbot) bestimmt. Lokale Erscheinungen

(Rötung, Schwellung, Schmerzhaftigkeit, Induration) wurden 4 Tage

beobachtet (Fragebogen, Selbstbeobachtung) und als mild (1 Punkt), mäßig

(2 Punkte), schwer (3 Punkte) oder fehlende Reaktion (0 Punkte) bewertet. Der

höchsterreichbare Summenscore (TLSS) betrug 48. Als allgemeine Symptome wurden

Fieber (> 37,5 ° C), Kopfschmerz, gastrointestinale Symptome, Müdigkeit,

Schwindel u. a. Symptome festgehalten.

Ergebnisse

Hypersensibilitätsuntersuchungen als Vortest

Sämtliche Pricktests mit Antigenpräparationen zeigten ein negatives Ergebnis. Bei

den Intradermaltesten, die mit 2 Antigenkonzentrationen durchgeführt wurden, war

nach 15 Minuten und 48 Stunden kein statistisch signifikanter Unterschied zur Plazebogruppe

feststellbar. Zwischen Personen, die durch Intradermaltest vorsensibilisiert

waren und nicht sensibilisierten war kein Unterschied in lokaler und allgemeiner Verträglichkeit

festzustellen und IgE-Antikörper gegen Saccharomyces-cerevisiae-

Antigen wurden nicht induziert (die Daten scheinen nicht tabellarisch auf).

Verträglichkeitsstudie

Die lokale Verträglichkeit der Hauptstudie ist in Tab. 1, die allgemeine Verträglichkeit

in Tab. 2 enthalten. Bei Betrachtung der lokalen Verträglichkeit fällt auf, daß der

Summenscore, unabhängig von Herkunft und Dosis des verimpften Antigens, sehr

niedrig ist und mit der Zahl der Injektionen nicht zunimmt. Allgemeinerscheinungen

waren durchschnittlich mild und wurden ebenfalls mit steigender Zahl der Injektionen

nicht häufiger, sondern zeigten eher eine Tendenz zu fallender Häufigkeit.

140


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TABELLE 1

Lokalreaktionen nach Verabreichung verschiedener HBsAg-Präparationen

Lot B und C = teilweise gereinigte Impfstoffe

Lot H = gereinigter Impfstoff

TLSS = "Total local Symptome score" (Summen-Score der Lokalreaktionen)

Vakzine

Lot

Dosis

(m)

Personen

(No.)

1. Inj.

TLSS nach

2. Inj.

3. Inj.

Hefezellimpfstoff

B

C

H

5

10

20

40

5

10

20

10

20

40

40

29

19

16

18

19

9

13

2,28

1,54

2,39

5,42

0,81

3,72

2,10

2,88

1,76

2,90

1,75

3,30

5,31

1,70

3,61

1,89

3,77

2,69

1,97

4,44

2,57

3,63

1,47

2,27

1,89

1,62

0,90

Plasmaimpfstoff

NH 0658

20

59

0,97

1,23

1,51

TABELLE 2

Allgemeinreaktionen nach Verabreichung verschiedener HBsAg-Präparationen

Lot B und C = teilweise gereinigte Impfstoffe

Lot H = gereinigter Impfstoff

Vakzine

Lot

Dosis

(H)

Personen

(No.)

Allgemeinreaktionen in % nach

1. Inj. 2. Inj. 3. Inj.

Hefezellimpfstoff

B

C

H

5

10

20

40

5

10

20

10

20

40

40

29

19

16

18

19

9

13

15,0

15,0

17,2

5,3

37,5

0

15,8

11,1

15,4

10,0

12,8

13,8

5,3

5,9

5,6

10,5

22,2

15,4

5,1

10,5

10,7

5,3

17,6

5,6

15,8

0

0

Plasmaimpfstoff

NH0658

20

59

33,9

19,0

10,3

Immunogen ität

Wenn als Grundlage einer Serokonversion ein Anti-Hbs-Titer von > 10 mlU/ml festgesetzt

wird (3, 9), dann war 1 Monat nach der 2. Injektion kein Unterschied zwischen

hochgereinigtem Plasma und Hefezellimpfstoffen feststellbar. Ein Monat nach der 3.

Immunisierung (0-1-2) bestanden auch keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich

141


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TABELLE 3

Serokonversion zu verschiedenen Zeitpunkten des Impfprogrammes

Lot B und C = teilweise gereinigte Impfstoffe

Lot H = gereinigter Impfstoff

V dl\£-l 1 \\5

Lot

Dosis

(MS)

Zahl der Impflinge mit anti-HBs > 10mlU/ml (%)

1 Mon. 2 Mon. 3. Mon. 6 Mon. 12 Mon. 13 Mon.

Hefezellimpfstoff

B

C

H

5

10

20

40

5

10

20

10

20

4/13

(30.8)

1 /12

(8.3)

2/13

(15.4)

2/7

(28.6)

2/5

(40.0)

0/0

(0)

1/5

(20.0)

4/5

(0.0)

2/6

(33.3)

20/33

(60.6)

13/29

(44.8)

18/27

(66.7)

11/14

(78.6)

7/12

(58.3)

4/12

(33.3)

6/11

(54.5)

5/5

(100)

12/12

(100)

36/38

(94.7)

33/35

(94.3)

30/31

(96.8)

14/14

(100)

14/16

(87.5)

14/14

(87.5)

14/14

(100)

6/6

(100)

111

(100)

29/33

(87.9)

32/34

(94.1)

26/27

(96.3)

13/13

(100)

12/14

(85.7)

14/14

(100)

14/15

(93.3)

111

(100)

11/11

(100)

27/3ß

(90.0)

31/33

(93.9)

29/29

(100)

13/13

(100)

10/13

(76.9

11/14

(78.6)

14/15

(93.3)

6/7

(85.7)

11/11

(100)

31/31

(100)

33/33

(100)

29/31

(93.5)

13/15

(86.7)

13/13

(100)

14/14

(100)

15/16

(93.8)

111

(100)

1/11

(100)

Plasmaimpfstoff

20

33/46

(71.7)

48/52

(92.3)

51/53

(96.2)

49/49

(100)

46/49

(93.9)

48/49

(98.0

TABELLE 4

Geometrische mittlere Titer (GMT) zu verschiedenen Zeitpunkten des Impfprogrammes

Lot B = teilweise gereinigte Impfstoffe

Lot H = gereinigter Impfstoff

Vakzine

Lot

Dosis

(m)

1

2

GMT nac;h Monat

3 6

12

13

Hefezellimpfstoff

B

C

H

5

10

20

40

5

10

20

10

20

5.1

3.2

4.1

4.9

7.2


4.9

15.2

10.0

13.1

9.9

18.3

29.2

12.3

6.4

14.7

84.8

62.7

94.1

89.2

189.1

314.0

52.1

38.5

91.5

194.4

297.1

66.4

108.4

320.6

536.5

47.9

51.7

66.5

292.6

290.1

45.4

66.1

217.0

323.6

32.6

29.7

48.1

187.1

465.5

6325.6

5201.2

4653.7

2288.8

10150.8

7090.9

3336.6

8241.4

10406.4

Plasmaimpfstoff

NH0658

20

31.7

190.6

1012.0

1086.7

570.8

8186.5

142


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TABELLE 5

Geometrische mittlere Titer 1 Monat nach der 3. Injektion verschiedener gereinigter

HBsAg-Präparationen

GMT= Geometr. mittl. Titer

4 G-T und 8 G-T = Tris gepufferte hochgereinigte Präparationen

4 G-P und 8 G-P = Phosphatgepufferte hochgereinigte Präparationen

Vakzine

Lot

Dosis

(mcg)

GMT

(mlU/ml)

Hefezellimpfstoff

Plasmaimpfstoff

4 G-T

8 G-T

4 G-P

8 G-P

NH 1365

20

20

20

20

20

101.8

131.7

p0,01

212.4

393.8 '

598.3

n. s.

Serokonversionsraten zwischen teilweise gereinigten Hefezellimpfstoffen und hochgereinigten

Impfstoffen (tab. 3). Die geometrischen mittleren Titer (GMT) jener Personen,

die den Plasmazellimpfstoff erhalten hatten, waren nach der Grundimmunisierung

etwas höher als bei den Impflingen, die Hefezellimpfstoff und sogar den

hochgereingten Hefezellimpfstoff (Lot H) verabreicht bekamen (Tab. 4). Im Anschluß

an die "Booster"-Dosis nach 12 Monaten waren die GMT bei den Impflingen aller 10

Gruppen in etwa gleich hoch. Es schienen sogar die Titer nach Applikation einiger

Hefezell impf Stoffe am höchsten zu sein, die Unterschiede waren jedoch nicht signifikant.

Schließlich wurde die Immunogenität verschieden gepufferter hochgereinigter

Hefezell impf Stoffe geprüft und auch mit jener des Plasmazellimpfstoffes verglichen.

Die Serokonversionsraten waren schon nach der 2. Impfung dieser Serie knapp unter,

zumeist aber über 90% (diese Daten sind nicht wiedergegeben). Ein Monat nach

der 3. Injektion (Tab. 5) war der mittlere geometrische Titer (GMT) der Plasmaimpfstoffgruppe

nicht signifikant different von jener Gruppe, die Lot 8 G-P des photphatgepufferten

Hefezellimpfstoffes erhalten hatte. Der GMT der Plasmaimpfstoffgruppe

war jedoch signifikant höher als der der übrigen Impfstoffgruppen. Weiters ist festzustellen,

daß phosphatgepufferte Hefezellvakzine (4 G-P und 8 G-P) signifikant höhere

Titer induzierten als trisgepufferte Präparationen (4 G-T und 8 G-T).

Diskussion

Die Vorstudie diente dazu, eventuell auftretende Überempfindlichkeitsreaktionen gegen

residuale Hefezellantigene zu registrieren. Hauttests und intramuskuläre Injektionen

nur grob gereinigter Präparationen ließen keinen Anhalt dafür erkennen.

Hypersensibilitätserscheinungen traten auch nicht nach Impfung sensibilisierter Personen

auf und auch RAST-Tests (nach Impfung mit gereinigten Hefezellimpfstoffen)

gaben keinen Hinweis auf das Vorhandensein Saccharomyces-spezifischer IgE-Antikörper

im Serum der Impflinge. Auch andere Autoren (5, 6, 7, 11) konnten keinen

Hinweis auf hefespezifische IgE-Antikörper bei ihren Impflingen finden, sodaß offenbar

Überempfindlichkeitserscheinungen gegen residuelle Hefeantigene in den Rekombinanten-lmpfstoffen

kein Problem darstellen.

143


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Die im Rahmen der Hauptstudie durchgeführten Reaktogenitätsuntersuchungen ergaben

eine gute lokale und allgemeine Verträglichkeit. Allfällige Nebenerscheinungen

waren nur mild, leichte lokale Schmerzhaftigkeit und Müdigkeit waren die Hauptsymptome.

Sie nahmen mit der Zahl der Reaktionen nicht zu (was wieder gegen die

Existenz einer Hypersensibilität spricht), sondern eher ab. Unterschiede zwischen

Plasma- und Hefezellimpfstoffen bestanden diesbezüglich nicht. Die Erfolgskontrolle

der Impfungen erfolgte durch Bestimmung der Serokonversion und der geometrischen

mittleren Titer (GMT). Wenn ein Titer von 10 mlU/ml als Schutzgrenze angenommen

wird (3, 9), war bereits 1 Monat nach der 2. Impfstoffgabe kein Unterschied

zwischen Hefe- und Plasmaimpfstoffen festzustellen. Hinsichtlich GMT waren anfänglich

nach Plasmaimpfstoffgabe etwas höhere Titer festzustellen, die Unterschiede

verschwanden aber im Anschluß an die Auffrischimpfung nach 1 Jahr.

Bei der Prüfung verschieden hergestellter hochgereinigter Hefezellpräparationen

zeigte sich, daß phosphatgepufferte Präparationen offenbar höhere Titer als trisgepufferte

Präparationen induzieren konnten. Bereits ein Monat nach der dritten Injektion

(bei einem Schema 0-1-2) waren die durch die Charge 8 G-P induzierten Titer

denen nach Plasmaimpfstoffgabe vergleichbar.

Zusammenfassung

Verschiedene Chargen eines rekombinanten Hefezellimpfstoffes in verschiedener

Dosierung und, zum Vergleich, ein aus Plasma gewonnener Impfstoff (20 mcg/Dosis)

wurden jungen gesunden Erwachsenen verabreicht. Diese Versuche wurden

nach Bewilligung der Ethikkommission und entsprechend der Deklaration von Helsinki

durchgeführt. Geprüft wurden eventuelle Hypersensibilitätsreaktionen, Verträglichkeit

und Immunogenität. Keinerlei Zeichen von Hypersensibilitätsreaktionen wuden

beobachtet. Die Verträglichkeit war bei allen Impfstoffen sehr gut, Nebenerscheinungen

geringfügig, unabhängig von Dosis und Zahl der Injektionen. Impfstoffe wurden

in den Monaten 0-1 -2-12 verabreicht und ihre Immunogenität überprüft. Einen Monat

nach der zweiten Impfung war zwischen den gereinigten Hefe- und Plasmaimpfstoffen

kein Unterschied der Serokonversionsraten (> 10 mlU/ml) feststellbar. Nur teilweise

gereinigte Hefezellpräparationen induzierten etwas niedrigere Serokonversionsraten.

Ein Monat nach der 3. Vakzination waren die Serokonversionsraten in

allen Gruppen gleich. Im Anschluß an die ersten 3 Injektionen induzierte der Plasmaimpfstoff

etwas höhere geometrische mittlere Titer (GMT) als die Hefezellimpfstoffe.

Nach der "Booster"-Dosis nach einem Jahr waren die durch Hefezellimpfstoffe

induzierten Titer jedoch mindestens so hoch wie die durch Plasmaimpfstoff

induzierten GMT. Wurden die gereinigten Hefeimpfstoffe als phosphat- statt trisgepufferte

Präparationen eingesetzt, so konnte eine weitere Erhöhung der GMT

erreicht werden, sodaß die Charge 8 G-P bereits nach der 3. Injektion Titer induzierte,

die denen des Plasmaimpfstoffes vergleichbar waren.

Schlüsselwörter

Aktive Immunisierung, Hepatitis B, Gentechnologie

Summary

Active immunozation against hepatitis B with a recombinant DNA

vaccine — Final report

Several lots of a yeast-derived hepatitis B vaccine at different doses and a 20 [ig dose

of plasma-derived vaccine were tested in young healthy adults and compared with

respect to risk of hypersensitivity reactions, reactogenicity and immunogenicity. No

signs of hypersensitivity either preexisting or vaccine-induced were observed.

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Reactogenicity was low and similar in all vacine groups. It was not dose related and

unaffected by the number of injections. Immunogenicity was evaluated for a 0-1-2-

and 12 month vaccination schedule. Seroconversion rates (> 10 m!U/ml) were not

significantly different between the purified yeast- and plasma derived vaccines one

month after the seccond vaccination whereas the percentage of seroconversation

was slightly lower in the groups receiving only partly purified recombinant vaccines.

Seroconversation rates were not significantly different between all vaccine groups after

the third vaccination. Although GMTs induced by the plasma derived vaccine

were somewhat higher after the first 3 injections, the antibody titres induced by the

recombinant vaccine were at least as high as those elicited by a plasma-derived vaccine

following the booster dose. Several lots of purified yeast derived vaccines were

tested in other trials. When phosphate instead of trisbuffered preparations were

used, GMTs could be further improved, so that lot 8 G-P induced geometric mean

titres comparable to those induced by a plasma derived vaccine already one month

after the third injection.

Key words

Active immunization, hepatitis B, recombinant DNA technology.

Literatur

1. AMBROSCH, F., KREMSNER, P., KUNZ, Ch., SAFAY, A., WIEDERMANN, G. (1986): Aktive Immunisierung

gegen Hepatitis B mit Hilfe eines gentechnologisch hergestellten Impfstoffes. Mit. Österr.

Ges. Tropenmed. Parasitol. 8, 17-22.

2. ANONYMOUS (1983): Morb Mortal Wkly. Rep. 32, 23-30.

3. FRISCH-NIGGEMEYER, W., AMBROSCH, F., HOFFMANN, H. (1986): The assessment of immunity

against hepatitis B after vaccination. J. Biol. Stand. 14, 255-258.

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Maynaed, J. E. eds. Viral Hepatitis. Philadelphia: Franklin Institute Press. 129-143.

5. JILG, W., SCHMIDT, M., ZOULEK, G., LORBER, B., WILSKE, B., DEINHARDT, F. (1984): Clinical

evaluation of a recombinant hepatitis B vaccine. Lancet II; 1174-1175.

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(1984): Clinical evaluation in healthy adults of a hepatitis B vaccine made by recombinant DNA. J.

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yeast-derived hepatitis B vaccine in healthy adults. Postgr. Med. J. 63,115-119.

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a WHO collaborative study. Bull. Wld. Hlth. Org. 58, 621-628.

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clinical trial of the efficacy of the hepatitis B vaccine (Heptavax B): A final report. Hepatology 1, 377-

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10. WIEDERMANN, G., AMBROSCH, F., HAUSER, P., SIMEON, E., ANDRE, F. E., SAFARY, A. (1985):

Reactogenicity and Immunogenicity of Lots of different purity of a hepatitis B vaccine produced in

yeast. Int. Symp. on chronic hepatitis. Nov. 28-29, Taipei Taiwan, abstracts 55.

11. ZAJAC, B. A., WEST, D. J., McLEER, W. J., SCOLNICK, E. M. (1986): Overview of clinical studies

with hepatitis B vaccine made by recombinant DNA. J. Infect. 13 (Supplement A), 39-45.

145


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KORRESPONDENZADRESSE:

Univ. Prof. Dr. G. Wiedermann

Institut für Spezifische Prophylaxe und Tropenmedizin

Kinderspitalgasse 15

A-1095 Wien

146


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Mitt. Österr. Ges. Tropenmed. Parasitol. 9 (1987) 147 -155

Institut für Medizinische Virologie und Immunologie (Komm. Leiter: Prof. Dr. Norbert Scheiermann)

am Universitätsklinikum der Gesamthochschule Essen

WHO Collaborating Centre for Reference and Research on Neurological Zoonoses

Zur Frage des Einsatzes der neuen

PCEC-Tollwutvakzine beim Menschen

J. Baer, Ingrid Marcus, O. Thraenhart, N. Scheiermann

Einleitung

Das Tollwutvirus ist in tropischen, subtropischen und gemäßigten Klimazonen innerhalb

von Wildpopulationen weit verbreitet. Dennoch ist die Lyssa des Menschen —

was ihr tatsächliches Auftreten angeht — als Krankheit der Armut anzusprechen.

Der Weltgesundheitsorganisation wurden 1981 insgesamt 20.482 Tollwutfälle beim

Menschen gemeldet, darunter ganze vier Fälle in Europa und Nordamerika (13).

Wenn auch die wirkliche Zahl aufgrund unzureichender Erfassungs- und Meldesysteme

vermutlich weit größer ist, so wird doch deutlich, daß so gut wie alle

menschlichen Tollwutopfer in Afrika, Lateinamerika und insbesondere in Asien zu

beklagen sind. Auch die in diesem Jahr in Deutschland aufgetretene Tollwutvirusinfektion

wurde in Asien akquiriert. Eine 29jährige Frau erkrankte und verstarb drei Monate,

nachdem sie in Indien von einem Hund gebissen worden war (6).

Neben Bekämpfungsverfahren, die am Hauptvirusüberträger ansetzen — in Europa

der Fuchs, in vielen sogenannten Entwicklungsländern streunende oder halbwildlebende

Hunde — ist die postexpositionelle Immunprophylaxe beim Menschen die

wirksamste Methode zur Verhinderung der immer fatal verlaufenden manifesten Tollwutvirusinfektion.

In Westeuropa und Nordamerika steht für diese Impfprophylaxe

seit nunmehr fast zehn Jahren eine hervorragend wirksame und durch keine nennenswerte

Nebenwirkungen belastete Gewebekulturvakzine zur Verfügung, die Human

Diploid Cell Strain- oder HDCS-Vakzine. Sie hat die vorher auch hier eingesetzten

hochreaktiven und in ihrer Wirksamkeit umstrittenen Tollwutimpfstoffe aus tierischem

Nervengewebe abgelöst.

Eine niedrigere Teilungsrate humaner diploider Zellkulturen und eine geringe Virusausbeute

aus diesem Substrat führen zu einem hohen Preis für die HDCS-Vakzine

und verhindern damit ihren Einsatz in Entwicklungs- und Schwellenländern. Der Anteil

aller Lyssaimpfungen, die schon mit Gewebekulturvakzinen durchgeführt werden,

wurde 1985 für Afrika auf 15%, für Südostasien auf 3% und für Lateinamerika auf

ganze 0,3% geschätzt (7).

1984 wurde die Purified Chick Embryo Cell- (PCEC-) Vakzine vorgestellt (3), ein Tollwutgewebekulturimpfstoff,

der preiswerter und in größeren Mengen zu produzieren

ist.

147


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TABELLE 1

Purified Chick Embryo Cell-Vakzine — Charakteristika

Zellkultur

Impfvirus

Reinigung und

Konzentration

Inaktivierung

Antigengehalt

Hersteller

Primäre Hühnerembryofibroblasten

Flury LEP-C 25

kontinuierliche Dichtegradientenultrazentrifugation

Betapropiolakton

Mind. 2,5 IU/Dosis

Behringwerke AG, Marburg

Bundesrepublik Deutschland

Wir haben in einer klinischen Studie geprüft, ob diese Gewebekulturtollwutvakzine

der zweiten Generation den unbestritten hohen Standard des derzeit etablierten

HDCS-Impfstoffes hinsichtlich Reaktogenität und Immunogenität erreicht.

Vakzine, Probanden, Material und Methoden

Geimpft wurde mit der Purified Chick Embryo Cell-Tollwutvakzine (Rabipur®) der

Behringwerke AG, Marburg, Charge 516016. Die Charge hatte einen Antigengehalt

von 8,7 IU/Dosis.

Insgesamt 88 freiwillige gesunde Probanden, 40 Frauen und 48 Männer, wurden

nach sechs verschiedenen Impfschemata immunisiert (Tab. 2). Die Probanden waren

zwischen 21 und 38 Jahren alt. Während an die Probanden in den Gruppen I bis

IV an den einzelnen Impftagen jeweils 1 ml PCEC-Vakzine i. m. verabreicht wurde,

erhielten die 10 Impflinge in Gruppe V am Tag 0 die dreifache Dosis auf beide Mm.

deltoidei verteilt.

TABELLE 2

Impfschemata

Gruppe

n

Impfungen an den Tagen

I

II

III

IV

V

VI

15

19

14

19

10

11

0

0

0

0

0(3X)

0(1X)

3

3

7

7

7

7

7

7

14

14

14

14

21

21

30

30

30

30

90

90

148


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Anhand eines über drei Tage zu führenden Verträglichkeitsfragebogens mußten die

Probanden allgemeine und lokale Symptome an der Impfstelle hinsichtlich Dauer und

Gewichtung subjektiv notieren. Eine Überprüfung durch den Impfarzt erfolgte nicht.

Blutproben wurden an den Tagen 0, 7,14, 21, bzw. 30, 90,120 und 180 entnommen.

Serologische Tests

Prä- und postvakzinal gewonnene Serumproben wurden im Radio Allergo Sorbens

Test (Phadebas RAST® — Pharmacia Diagnostics) auf das Vorhandensein von allergenspezifischen

IgE-Antikörpern gegen Hühnereiweiß untersucht.

Neutralisierende Tollwutserumantikörper wurden sowohl mittels des Mäuseneutralisationstests

(1) als auch der in vitro-Methode Rapid Fluorescent Focus Inhibition

Test (RFFIT) bestimmt (9). Darüberhinaus wurden alle Seren auch in der Komplementbindungsreaktion

untersucht (4).

Ermittlung der Thermostabilität

Die PCEC-Vakzine wurde in lyophilisiertem Zustand bis zu 120 Tagen bei + 37° C,

lyophilisiert und aufgelöst bei + 56° C bis zu 24 Stunden aufbewahrt. Zur Wertigkeitsbestimmung

des Impfstoffes vor und im Verlauf dieser Inkubation wurde zum einen

der tollwutglykoproteinspezifische Antigengehalt mittels ELISA gemessen (10).

Daneben wurde die verbleibende Schutzkraft auch in der WHO-Referenzmethode

"National-lnstitutes-of-Health-Test" (NIH-Test) bestimmt, einem in vivo an der weissen

Maus durchgeführten Schutzversuch (8).

Ergebnisse

Reaktogenität

Über das Auftreten von mit Allgemeinsymptomen einhergehenden Nebenwirkungen

wurde nach 15,1% aller PCEC-Verabreichungen von den Impflingen berichtet. Dabei

imponierte das Symptom „Müdigkeit" mit 11,3%. Außerdem wurden Kopfschmerz

nach 5,5%, Schwindel nach 1,7%, gastrointestinale Symptome nach 1,0% und Temperaturerhöhung

nach 0,7% der Impfinjektionen genannt.

An lokalen Symptomen an der Impfstelle wurden am häufigsten Schmerzen (nach

15,4% der Impfinjektionen) angegeben. Über Verhärtung (2,4 %), Schwellung

(1,7%) oder Rötung (0,7%) wurde weit seltener berichtet.

Im RAST zeigten alle Probanden weder vor noch nach drei bzw. vier PCEC-Impfungen

meßbare hühnereiweißspezifische IgE-Serumspiegel.

Immunogenität

Alle Impflinge entwickelten hohe Serumtiter sowohl neutralisierender als auch komplementbindender

Tollwutantikörper; die Serokonversionsrate betrug also 100%.

Diese wurde hinsichtlich neutralisierender Antikörper bereits am Tag 14 nach erstmaliger

PCEC-Verabreichung erreicht. Die Probanden wurden zunächst ein halbes

Jahr lang serologisch kontrolliert und blieben bis zu diesem Datum antikörperpositiv,

und zwar alle mit Antikörperwerten oberhalb der laut WHO-Empfehlung Immunität

bedeutenden 0,5 lü/ml Serum.

149


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TOLLWUT-AK NACH PCEC-VAKZINATION

II 1 I

IMPFUNGEN

CL

CC

• O

1-

100-

10-

0,1-

0,1-

-100 !z

CL

cd

10 of

CL

er

• CD

7 14 30 90 120 180

TAGE NACH DER ERSTEN IMPFUNG

• • RFFIT D—a KBR

Abb. 1:

Neutralisierende (RFFIT) und komplementbindende Tollwutantikörper (Einzelwerte, GMT) bei

29 Probanden, die nach dem post-expositionellen Essener Impfschema an den Tagen 0, 3, 7,

14, 30 und 90 mit je 1 ml PCEC-Impfstoff vakziniert wurden. Bis zum Tag 90 nach Impfbeginn

sind die in den Gruppen I und III beobachteten Werte zusammengefaßt, danach wurden die für

die am Tag 90 geboosterte Gruppe I ermittelten Antikörperwerte aufgetragen.

Für die Studienteilnehmer, die nach dem post-expositionellen Essener Impfschema

(Impfungen an den Tagen 0, 3, 7, 14, 30 und 90) vakziniert wurden, ergab sich die

folgende Antikörperkinetik (Abb. 1). Bis zum Tag 7, also nach zwei Vakzinedosen,

waren 26 der 29 Probanden (89,7%) im RFFIT antikörperpositiv, 15 der 29 (51,7%)

hatten neutralisierende Antikörperwerte oberhalb der kritischen 0,5 IU/ml-Grenze;

das geometrische Titermittel betrug 0,4 lU/ml. Es stieg bis zum Tag 14 auf 20,1 IU/

ml, der höchste RFFIT-Mittelwert innerhalb des hier eingehaltenen Beobachtungszeitraumes.

14 Tage nach Impfbeginn wiesen alle Seren dieser Gruppe neben neutralisierenden

auch komplementbindende Antikörper auf.

Für die Probanden, die am Tag 90 eine sechste Impfung erhielten, ließ sich auch eine

deutliche Boosterreaktion ablesen; der Antikörpermittelwert stieg von 7,3 lU/ml

auf 13,9 lU/ml für den RFFIT bzw. von 1 : 41 auf 1 : 93 für die KBR. Nach sechs Monaten

war der RFFIT-Mittelwert bei den am Tag 90 geboosterten Probanden mit 4,8

ILJ/ml um den Faktor 2,7 höher als bei den nicht geboosterten Impflingen, die am Tag

180 einen mittleren neutralisierenden Antikörperwert von 1,8 ILJ/ml aufwiesen.

150


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k

50 -

SERUM-AK

3-1-1-IMPFSCHEMA

NACH PCEC- TOLLWUTIMPFUNG

10

en

LU

Q_

CD

^ 0.

o,n

0 7 14 21 30 90 120

TAGE NACH DER ERSTEN IMPFUNG

0(3x)-7-21 0-3-7-14-30-90

Abb. 2:

Vergleich der in Gruppe V (10 Personen) nach PCEC-Impfung mit einem 3-1-1-Impfschema

beobachteten Antikörperwerte (MNT, Einzelwerte und GMT) mit den bei sechsfacher Immunisierung

(Essener Schema) aufgetretenen Antikörpermittelwerten.

3-1-1-Impfschema

Den zehn Probanden in Gruppe V unserer Studie wurde bei der erstmaligen Impfung

eine dreifache Vakzinedosis, verteilt auf zwei Körperstellen, verabreicht, gefolgt von

zwei Wiederholungsimpfungen an den Tagen 7 und 21 jeweils in der einfachen Dosierung

(Abb. 2). Sieben Tage nach dreifacher PCEC-Erstimpfung hatten 7 der 10

Probandenseren Tollwutantikörper im Vergleich zu 11 der 29 (37,9%) an den Tagen

0 und 3 jeweils einmal Geimpften (gemessen im Mäuseneutralisationstest, MNT).

Am Tag 14 lag der MNT-Antikörpermittelwert der initial dreifach Geimpften mit 9,9

ILJ/ml deutlich über dem Mittelwert der dreimal an den Tagen 0, 3 und 7 vakzinierten

Probanden (4,9 lU/ml).

Am Tag 90 nach Erstimpfung betrug der mittlere Serumantikörpergehalt in der nach

dem 3-1-1-Schema vakzinierten Gruppe V 9,3 lU/ml, während die bis dahin nach

dem Essener Impfschema fünfmal geimpften Probanden einen solchen von

151


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PCEC-IMPFSTOFF:

THERMOSTABILITÄT

LYOPHILISIERT,

+37°C

320,0 -

.—.

ERTES

i

O

1/1

LU

a

100,0 -

10,0 -

1 A

^^^^•— *

ELISA

0 20 40 60 80 100 120

320,0 •

/ERT

100,0 -

^^

" ~~~^^

_J

LU

et

32,0 -

10,0 -

3,2 -

SCHUTZVERSUCH

32,0-

3,2-

1.0-

0 20 40 60 80 100 120

REAKTIONSZEIT (TAGE)

Abb. 3:

Antigenitäts- und Protektionsstabilität des lyophilisierten PCEC-Tollwutimpfstoffes (Charge

516016) bei + 37" C. Der verbleibende glykoproteinspezifische Antigengehalt wurde im ELISA,

die Schutzkraft im in vitro-Versuch an der weißen Maus (NIH-Test) ermittelt.

152


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11,3 ILJ/ml aufwiesen (MNT). Die im Rahmen des Essener Impfschemas am Tag 90

durchgeführte Boosterimpfung führte zu einer Steigerung des mittleren MNT-Titers

auf 18,7 ILJ/ml , einen Monat später zu einem um das 2,6fache höheren Wert als bei

den am Tag 21 zuletzt geimpften Probanden in Gruppe V.

Thermostabilität

Im Verlaufe der 120tägigen Inkubation des lyophilisierten PCEC-Impfstoffes bei

+ 37° C konnte zunächst ein Anstieg sowohl der in vitro bestimmten Glykoproteinantigenität

auf 115% des Ausgangswertes am Tag 30 als auch der Schutzkraft in vivo

auf 170% am selben Tag beobachtet werden (Abb. 3). Nach vier Monaten bei

+ 37° C besaß der lyophilisierte PCEC-Impfstoff im ELISA noch eine spezifische Antigenität

von 79% und eine Schutzkraft in vitro von 110% des Ausgangswertes.

Auch bei + 56 ° C bleiben innerhalb 24 Stunden in vitro-Antigenität und in vivo-

Schutzkraft des lyophilisierten Impfstoffes ebenfalls erhalten. Im aufgelösten Zustand

geht bei + 56° C die spezifische Antigenität jedoch innerhalb von 24 Stunden auf

25% des Ausgangswertes zurück, die Schutzkraft sogar auf 13%. Für den aufgelösten

Impfstoff ist nach 24 Stunden bei + 56° C keine Schutzkraft in vivo mehr nachweisbar.

Diskussion

Der PCEC-Tollwutimpfstoff hat in dieser Studie an gesunden Mitteleuropäern insbesondere

auch unter Berücksichtigung der Methode — die unkontrollierte Selbstbeobachtung

medizinisch vorgebildeter Probanden — eine geringe Reaktogenität unter

Beweis gestellt. Unter den Allgemeinsymptomen nach PCEC-Verabreichung imponierten

subjektive, nur dem eigenen Empfinden zugängliche Nebenwirkungen. Darüberhinaus

konnte mit dem sehr empfindlichen Radio Allergo Sorbens Test keine

hühnereiweißspezifische IgE-Antikörperinduktion bei den Impflingen nachgewiesen

werden, was wegen der Impfvirusvermehrung im heterogenen Zellkultursystem von

besonderer Bedeutung ist.

Die Wirksamkeit wurde hier als frühzeitige und rasche Induktion von Serumantikörpern

mit hohen Titern nach simulierter post-expositioneller Impfung aber auch nach

Verabreichung im Rahmen eines prä-expositionellen Impfschemas nachgewiesen. In

unserer Studie erreichte die PCEC-Tollwutvakzine also durchaus die anfangs angesprochenen

hohen Maßstäbe des teureren HDCS-Impfstoffes.

Darüberhinaus wurde 1984 über damals insgesamt 115 Patienten berichtet, die nach

Biß durch nachgewiesenermaßen tollwütige Tiere — darunter Füchse, Hunde, Katzen

und Dachse, aber auch Wolf — in Jugoslawien und Thailand mit PCEC-Vakzine

behandelt worden waren und gesund blieben, so daß auch die Schutzkraft der neuen

Vakzine nach tatsächlicher Exposition am Menschen bereits demonstriert wurde

(11).

Bei Einsatz des PCEC-Impfstoffes im Rahmen einer dreimaligen Impfung ah den Tagen

0,7 und 21 mit initial dreifacher Dosis (3-1-1-Schema) wurde eine frühere und

etwa bis zum Tag 30 höhere humorale Antikörperantwort induziert als bei Anwendung

des derzeit empfohlenen sechsfachen post-expositionellen Immunisierungsschemas.

Im weiteren Verlauf des Impfregimes wurde dieser Unterschied ausgeglichen;

ein wegen der mitunter langen Inkubationszeit der Tollwut des Menschen

durchaus erwünschter Titeranstieg, wie er nach der derzeit üblichen Boosterimpfung

am Tag 90 beobachtet wird, blieb bei der 3-1-1-Impfung erwartungsgemäß aus.

153


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Ein solches wegen der Verteilung der initialen Vakzinedosis auf mehrere regionäre

Lymphzentren „Multisite" genanntes Impfschema würde die Zahl der notwendigen

Impfkonsultationen auf die Hälfte reduzieren, ein Umstand, der unter den Bedingungen

der ambulanten Impfung in armen Ländern sicherlich begrüßenswert wäre. Deshalb

wurden post-expositionelle Multisite-Impfschemata mit initial einfacher oder

doppelter Dosis bereits vorgeschlagen (2, 12).

Unser Vergleich eines 3-1-1-Impfschemas mit dem derzeit etablierten sechsfachen

Essener Immunisierungsschema wurde nur auf der Basis humoraler Immunitätsparameter

bei nicht wirklich exponierten und ansonsten gesunden Mitteleuropäern angestellt.

Der Beweis für die Wirksamkeit eines solchen Impfschemas nach tatsächlicher

Tollwutexposition steht noch aus. Da andererseits bei ordnungsgemäßem Einsatz

der HDCS-Vakzine bisher keine Berichte über ein Versagen des Essener Impfschemas

vorliegen (5), gibt es bis auf weiteres keine Begründung für die Empfehlung

eines anderen Immunisierungsschemas bei der post-expositionellen Tollwutprophylaxe

des Menschen.

Die hier vorgelegten Befunde zeigen eine gute Thermostabilität des PCEC-Impfstoffes,

solange er lyophilisiert bleibt. Diese mag die Eignung der PCEC-Vakzine für einen

Einsatz in wärmeren Klimazonen belegen.

Der von uns beobachtete Effekt der vorübergehenden Wertigkeitssteigerung durch

mäßige Wärmeeinwirkung ist bekannt und wird im Sinne der Freilegung zusätzlicher

Bindungsstellen am Glykoproteinantigen, die immunogen wirksam sind, interpretiert.

Der rasche und vollständige Antigenitätsverlust des flüssigen Impfstoffes bei + 56" C

macht jedoch deutlich, daß bei unkontrolliertem Abweichen von den Anwendungsund

Lagerungsanweisungen des Herstellers Wertigkeitsverluste und möglicherweise

Impfdurchbrüche zu erwarten sind.

Zusammenfassung

In einer klinischen Studie an 88 gesunden Erwachsenen konnte für den neuen

PCEC-Tollwutimpfstoff eine hohe Immunogenität bei gleichzeitig geringer Reaktogenität

gezeigt werden. Für allergisierende Potenzen der im heterogenen Zellkultursystem

produzierten Vakzine gab es keinerlei Hinweise. Ein 3-1-1-Impfschema führte

zusammen mit der PCEC-Vakzine ebenfalls zu einer frühzeitigen Immunantwort mit

hohen Antikörpertitern. Weitere Untersuchungen bei abgekürzten Impfschemata stehen

noch aus. Der lyophilisierte PC EC-Impfstoff verfügt über eine gute Thermostabilität,

die ihn für den Einsatz in den Tropen geeignet erscheinen läßt.

Schlüsselwörter: neue Tollwutvakzine (PCEC)

Summary

On the use of the new PCEC rabies vaccine in man

Purified chick embryo cell (PCEC) rabies vaccine proved its low reactogenicity and

high immunogenicity in a clinical study in 88 healthy adults. There was no evidence

for any sensitization against chicken proteins after immunization with PCEC vaccine

produced in chick embryo cell cultures. A 3-1-1 inoculation regimen also led to an

early and high antibody response. Further research on the post-exposure protective

capacity of abbreviated schedules is needed. Freeze dried PCEC rabies vaccine

showed a high stability of potency even at elevated temperature levels, a fact rather

relevant for its use in the tropics.

Key words: new rabies vaccine (PCEC).

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treatment, Zagreb Institute of Public Health, Zagreb, 167-170.

13. WORLD HEALTH ORGANIZATION (ED.): WHO World Rabies Survey XX., Geneva, 1981.

KORRESPONDENZADRESSE:

Dr. Ingrid Marcus

Institut für Medizinische Virologie und Immunologie

Universitätsklinikum

Hufelandstraße 55

D-4300 Essen 1

155


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Mitt. Österr. Ges. Tropenmed. Parasitol. 9 (1987) 157-165

Institut für Spezifische Prophylaxe und Tropenmedizin der Universität Wien

(Vorstand: Prof. Dr. G. Wiedermann) (1)

Bundesstaatliches Serumprüfungsinstitut Wien (Leiter: H. R. Prof. Dr. V. Dostal) (2)

Zur präexpositionellen Tollwutimpfung

mit HDCS-Impfstoff:

Vergleich verschiedener Impfschemata

H. Kollaritsch 1 , P. Kremsner 1 , F. Ambrosch 1 ,

F. Gerstl 2 , R. Kotzina 2 , G. Wiedermann 1

Einleitung

Seit 1977 ist die HDCS (Human Diploid Cell Strain)-Tollwutvakzine in Europa generell

erhältlich. Unbestritten ist, daß diese Totimpfung gegenwärtig die optimale Methode

darstellt, prä- oder postexpositionell gegen Rabies zu immunisieren. Bisher erhielten

mehr als 500.000 Personen weltweit über 2,4 Millionen Impfdosen (12) und es

konnten anhand dieser Daten die Vorteile dieser Impfung herausgestrichen werden.

Gegenwärtig noch nicht internationalisiert ist ein allgemeingültiges Impfschema zur

präexpositionellen Impfung, die Empfehlungen sind durchaus widersprüchlich (3, 9).

Ein zweites, derzeit noch unbefriedigendes Problem sind die hohen Kosten der Impfstoffeinzeldosis,

die die Einsatzmöglichkeit in Tollwutgebieten der Dritten Welt drastisch

reduzieren, obwohl gerade hier die Notwendigkeit für die Impfung besonders

augenfällig wäre (4). Dementsprechend angestrengt wird nach Möglichkeiten gesucht,

die Kosten zu minimieren. Zwei Wege werden hier — nahezu parallel — beschritten:

Erstens eine Optimierung und damit Verringerung des Impfstoffeinsatzes

bei HDCS-Impfung und zweitens die Entwicklung neuer Gewebekulturvakzinen.

Letztere werden sicherlich in einigen Jahren dises Problem einer Lösung näherbringen

(4), vorläufig wurde aber auch durch Modifikationen des präexpositionellen Impfschemas

mit dem gängigen HDCS-Impfstoff eine gewisse Kostenreduktion bei

gleichwertigem Immunisierungserfolg erzielt (5, 11, 12). Am effektivsten hat sich hier

die intradermale Applikation des Impfstoffes erwiesen (1, 2, 5, 6).

In der vorliegenden Untersuchung wurde nun der Versuch gemacht, Serokonversion

und Verträglichkeit bei verschiedenen intramuskulären oder intradermalen Impfschemata

mit HDCS-Impfstoff zu vergleichen.

Material und Methodik

Probanden:

Für den Vergleich der Impfschemata mit intramuskulärer Applikation stellten sich Angehörige

der Veterinärmedizinischen Universität Wien zur Verfügung. Die Impflinge

für intradermale Impfungen rekrutierten sich aus Angehörigen des Hygiene-Instituts

157


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der Universität Wien. Bei allen Probanden wurde abgeklärt, daß bisher keine Wutschutzimpfung

erfolgt war und keine akuten Infektions- oder Systemerkrankungen

zum Impfzeitpunkt vorlagen.

Impfstoff und Impfschemata:

Für alle Immunisierungen wurde der in Österreich handelsübliche Impfstoff der Firma

Merieux (Tollwut-Impfstoff Merieux, Serotherapeutisches Institut Wien) verwendet.

Die Impfschemata sind in Tabelle 1 zusammengefaßt. Die Zuordnung der einzelnen

Probanden zu den verschiedenen Gruppen erfolgte rein zufällig, selbstverständlich

mit Ausnahme jener Gruppe, bei der im Rahmen dieser Aktion nur eine Auffrischimpfung

durchgeführt wurde. Die intramuskuläre Applikation erfolgte immer in die Regio

deltoidea, die intradermalen Injektionen mit Tuberkulinspritzen ebenfalls am Oberarm.

Zur Erfassung auftretender Nebenwirkungen wurde ein entsprechender Kontrollbogen

bei jedem Impftermin ausgegeben.

TABELLE 1

Tollwutimpfung mit HDCS-Impfstoff / Impfschemata

Gruppe.

Anzahl

Applikationsart

Dosis

Grundimmunisierung

Tag

Boosterungen

Blutabnahmen

Titerbest.

1

n = 15

intramuskulär

1,0 ml

0, 7, 28

12 Monate

Tag 56*, Monat 6*,

7, 12, 13

2

n = 17

intramuskulär

1,0 ml

0,28

6 Monate

Tag 56*, Monat 6*,

7, 12, 13

3

n = 12

intramuskulär

1,0 ml

0,28,56

12 Monate

Tag 84*, Monat 6*,

7, 12,13

4

n = 10

intradermal

0,1 ml

0,28

6 Monate

Tag 56*, Monat 6,

7, 12, 13, 24

5

n = 10

intradermal

0,1 ml

0, 28, 56

12 Monate

Tag 84*, Monat 6,

7, 12 13, 24

6

n = 45

intramuskulär

1,0 ml

Boostergr., Grundimmunisierung

vor 3-6 J.

Tag 0

Tag 28*, Monat 12

Bestimmung der Serokonversion:

Die Bestimmung der Serokonversion und der Titerhöhe erfolgte zu den in Tabelle 1

angegebenen Terminen. Als Testsystem für die Bestimmung neutralisierender Antikörper

wurde der RFFIT (Rapid Fluorescent Focus Inhibition Test) nach der Standardmethode

von SMITH et al., (15) in Anlehnung an die Arbeitsvorschrift der Europäischen

Pharmakopoe 1983 gewählt. Es wurde nach neueren Erkenntnissen von J.

KURZ et al. (10), davon ausgegangen, daß der RFFIT zumindest gleichwertig dem

Mäuseneutralisationstest (MNT) bei besserer Reproduzierbarkeit zu setzen ist.

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Die Standardisierung des Testsystems erfolgte mittels eines WHO-Standards und

unter Verwendung der CVS Rabies Virus Linie als Challengevirus (CVS-NIH, WHO,

Genf). Die Umrechnung der Titer in internationale Einheiten (I. E.) wurde nach

LOVIE (14) vorgenommen:

I. E. (der Probe) =

Titer der Probe

Titer des Standards

X2

Die Festsetzung der Schutzgrenze erfolgte nach den einschlägigen Vorschriften der

WHO und wurde mit 0,5 I. E. festgelegt, obwohl nach KURZ et al. 1986 (10) davon

ausgegangen werden kann, daß durch die Verwendung des RFFIT auch noch etwas

niedrigere Titer als protektiv angesehen werden können.

Ergebnis und Diskussion

In Tabelle 2 sind die Serokonversionen nach der Grundimmunisierung mit dem

HDCS-Impfstoff aufgelistet und die mittleren geometrischen Titer in internationalen

Einheiten festgehalten. Die Blutabnahmen erfolgten einen Monat nach der Grundimmunisierung

bzw. 6 Monate nach Beginn des Impfprogrammes. Bei keinem einzigen

Impfling aller 5 Gruppen kam es nach zumindest 2 Teilimpfungen zu keiner ausreichenden

Serokonversion, die niedrigsten gemessenen Einzel-Titer 1 Monat nach

Grundimmunisierung lagen zumindest 2-fach über der WHO-Schutzgrenze.

TABELLE 2

Serokonversion nach Grundimmunisierung mit HDCS-Impfstoff

Gruppe

Anzahl

Impfschema/Tag

Applikationen

Titerbestimmung

Tag 56/84

(GMT) in I. E.

6 Monate

1

n = 15

0, 7, 28

intramuskulär

22,92

(9,3 - 82,9)

12,64

(6,7 - 33,9)

2

n = 17

0,28

intramuskulär

21,46

(6,7 - 64,8)

2,81

(0,5- 11,8)

3

n = 12

0, 28, 56

intramuskulär

13,84

(1,1 -31,7)

5,04

(0,8- 12,1)

4

n = 10

0,28

intracutan

6,4

(3,2-11,9)

n. d.

5

n = 10

0, 28, 56

intracutan

7,6

(2,2 - 23)

n. d.

Veranschaulicht man sich diese Ergebnisse graphisch (Abb. 1), so läßt sich eine Interpretation

leichter gestalten. Auffällig ist zunächst die Tatsache, daß trotz 100%

Serokonversion bei intradermaler Impfstoffverabreichung auch bei gleichem Impfschema,

wenn man Gruppe 2 und 4 betrachtet, signifikant niedrigere mittlere geometrische

Titer trotz der relativ kleinen Patientengruppen gemessen werden konn-

159


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Titer(I.E.)

30

20

22,9

WWWI

21,4

MM»

10

0

o

G

TJ

td

M


o

to

CO

H-

3

TAG

n

?3

G

M

to


o

ro CO

H-


13,8

CD

G

H

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CO

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—*

H-

3

7,6

6 4 (

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CO JO

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•• C

Ln ^1

1° i

— td

O tn

12 , 6

Q

G

tfl

td

H

2,8

56 (bzw. 84) 6 MONATE

o

to

5,0

n

Titerdifferenz Gruppel / Gruppe2 , 6 Monate: p


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jahreswert nach intrakutaner Impfung liegt noch nicht vor. Erwartungsgemäß sinken

die mittleren geometrischen Titer in einem Zeitraum von 3-4 Monaten deutlich ab,

wobei die Impflinge der Gruppe 1 und Gruppe 3 nach 6 Monaten noch zwischen 40

und 50% der ursprünglichen Titer vorweisen können. Das Ergebnis der Gruppe 3

dürfte, wie schon erwähnt, vorsichtig zu beurteilen sein. Besonders ausgeprägt ist

aber der Titerabfall bei Gruppe 2, deren Probanden zur Grundimmunisierung nur 2

Teilimpfungen im Monatsabstand erhalten haben. Hier liegen die mittleren geometrischen

Titer nach 6 Monaten bei nur 2,8 IE. Besonders beachtenswert wird dieses Ergebnis

vor allem dann, wenn man die einzelnen Titer der Probanden betrachtet und

feststellt, daß immerhin in einem Fall nach 6 Monaten die Schutzgrenze gerade noch

überschritten wurde und 0,8 IE gemessen wurden. Es wäre damit zu rechnen, daß in

disem Fall bei Boosterung nach einem Jahr im Intervall für einige Monate ein nicht

ausreichender Schutz besteht. Derartigen Möglichkeiten vorbeugend, haben wir bei

Gruppe 2 den Boostertermin nach 6 Monaten festgelegt, während bei allen anderen

Grundimmunisierungsschemata erst nach einem Jahr geboostert wird. Es bleibt der

weiteren Verfolgung der Titerverläufe vorbehalten, ob sich dieses Schema auf lange

Sicht bewährt. Die Titerdifferenz zwischen Gruppe 1 mit Impfung 0, 7, 28 und Gruppe

2 mit 0, 28 ist nach 6 Monaten jedenfalls signifikant (p < 0,01). Wir werden versuchen,

nun mit größeren Probandenzahlen und Blutabnahmen in kürzeren Abständen

das Profil der Titerkinetik besser festzuhalten. Auszuschließen ist, daß für diesen Befund

Applikationsfehler mitverantwortlich zeichnen könnten, wie bei intraglutäaler

Verabreichung einiger anderer Impfungen diskutiert wird, da auf eine peinlich genaue

intramuskuläre Verabreichung geachtet wurde. Aufgrund dieser Ergebnisse ist

zu erwarten, daß auch bei intradermaler Applikation der Impfung durch den Titerabfall

nach Grundimmunisierung sich Probleme für die Auswahl des Intervalls bis zur

Boosterung ergeben; hier liegen leider noch keine Ergebnisse vor.

Die Ergebnisse der Boostergruppe, die in Tabelle 1 als Gruppe 6 bezeichnet wurde,

sind in Tabelle 3 kurz zusammengefaßt. Es konnte hier bei allen Probanden durch eine

Boosterung eine ausgezeichnete Serokonversion und ein Vollschutz wieder erzeugt

werden, wenngleich bei mehreren Impflingen die Grundimmunisierung länger

als 5 Jahre zurücklag oder nicht vollständig durchgeführt wurde. Mehrere Patienten

hatten nur 2 mehr als 3 Jahre zurückliegende Teilimpfungen und prävakzinal unmeßbar

niedrige Titer, trotzdem war auch bei diesen Patienten eine Boosterung ausgezeichnet

möglich. Hier drängt sich ein Vergleich mit der Tetanusadsorbatimpfung

auf, bei der eine Grundimmunisierung mit zwei Teilimpfungen in regulärem Abstand

ebenfalls nach variablen Zeiträumen ausgezeichnet auffrischbar ist.

Letztendlich haben wir versucht, die bei unseren Probanden aufgetretenen Nebenwirkungen

zu evaluieren, die Ergebnisse sind in Tabelle 4 dargestellt. Vorausgeschickt

sei, daß systemische Nebenwirkungen schwerwiegender Natur in keinem

einzigen Fall zur Beobachtung gelangten, die lokalen Nebenwirkungen wurden von

den Patienten subjektiv als leicht oder mittelstark eingestuft.

Im wesentlichen sind 2 Befunde interessant: bei intradermaler Applikation nimmt die

Häufigkeit von Nebeneffekten von der am häufigsten auftretenden Rötung über

Schwellung zur Schmerzhaftigkeit deutlich ab. Bei der intramuskulären Applikation

findet sich exakt die umgekehrte Häufigkeitsverteilung; hier ist die lokale Schmerzhaftigkeit

am häufigsten beobachtet worden. Ein deutlicher Unterschied besteht

auch in der Dauer der Nebenwirkungen, die intradermale Applikation scheint länger

Nachwirkungen zu provozieren, was unter Umständen mit der verzögerten Impfstoffresorption

in Zusammenhang steht. Wesentlich war für uns auch die Tatsache, daß

bei intramuskulärer Applikation Nebenwirkungshäufigkeit und Ausprägung bei Erst-

161


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TABELLE 3

Boostereigenschaften des HDCS-Impfstoffes bei i. m. Applikation

GMT in I. E.

GMT in I. E.

1. Reguläre Grundimmunisierung oder Booster

nach regulärer Grundimmunisierung (3 oder

mehr Teilimpfungen) vor 3 Jahren

n = 12

prävakzinal

2,81

(1-8,4)

postvakzinal

13,34

(3,4-38,3)

2. Reguläre Grundimmunisierung oder Booster

(3 oder mehr Teilimpfungen)

vor mindestens 5 Jahren

n = 21

2,70

(0,6-7,9)

14,50

(3,4-51,8)

3. Irreguläre Grundimmunsisierung

(weniger als 3 Teilimpfungen),

unregelmäßige Abstände

n = 8

1,4

(0- 15,9)

25,4

(16,4-47,2)

TABELLE 4

Klinische Nebenwirkungen der Tollwutimpfung mit HDCS-Impfstoff

(Mehrfachangaben möglich, Patientenprotokolle)

Applikationsart

Anzahl

Rötung

Schwellung

Schmerzhaftigkeit

durchschittl.

Dauer

intradermal

n = 50

36% (18)

32% leicht

20% (10)

18% leicht

4% (2)

2% leicht

6,2 Tage

2 - 21 Tage

intramuskulär

Erstimpfungen

n = 73

8% (6)

5% leicht

3% mittelstark

14% (10)

11 % leicht

3% mittelstark

23% (17)

18% leicht

5% mittelstark

1,9 Tage

1-5 Tage

Boosterimpfungen

n = 39

3% (1)

3& leicht

5% (2)

5% leicht

16% (6)

16% leicht

5% mittelstark

2,0 Tage

1-4 Tage

impflingen und Boosterimpflingen praktisch ident war. Hier sehen wir uns im Gegensatz

von mehreren Literaturangaben, die der Boosterung eine schlechte Verträglichkeit

nachsagen (7, 16). Es ist vorstellbar, daß hier der Zeitraum zur letzten Impfung

vor dem Booster eine entscheidende Rolle für die Verträglichkeit spielt. Bei unserem

Probandengut lag in der Mehrzahl der Fälle die letzte Immunisierung 5 Jahre zurück,

bei keinem Impfling aber kürzer als 3 Jahre. Außerdem waren die Grundimmunisierungen

zumeist nach dem 0-1-12-Monatsschema durchgeführt worden, was

162


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bedeutet, daß die meisten Impflinge bisher erst mit 3 Teilimpfungen immunisiert wurden.

In diesem Zusammenhang wird auch sicherlich interessant sein, inwieweit sich

eine intradermale Applikation bei Boosterimpfungen auf die Verträglichkeit wesentlich

auswirkt. Hierzu existieren Literaturangaben, die der Boosterung bei intradermaler

Applikation eine schlechtere Verträglichkeit bescheinigen (7).

Sollte die Verträglichkeit jedoch vergleichbar gut jener sein, wie bei i. m. Applikation

gesehen, so sollte dies eventuell Anlaß geben, die intradermale Impfung mit HDCS-

Impfstoff positiver zu bewerten. Vorstellbar wäre in diesem Zusammenhang eine

Empfehlung der Intradermalimpfung bei Personengruppen, wie zum Beispiel Studenten

der Veterinärmedizin. Eine Überprüfung des Impferfolges muß aber erfolgen,

weshalb nur kontrollierbare Kollektive als Zielgruppe angesehen werden können.

Trotz der Kosten für die Titerbestimmung wäre bei Anwendung der i. d. Impfung eine

Kostenersparnis von rund 70% gegenüber einer nicht kontrollierten i. m. Impfung gegeben.

Zusammenfassung

Die vorliegende Pilot-Studie befaßt sich mit der Immunisierung gegen Rabies mit der

derzeit gebräuchlichen HDCS (Human Diploid Cell Strain)-Vakzine. Um die Kosten-

Nutzen-Relation weiter zu verbessern, wurden mehrere Impfschemata zur Grundimmunisierung

mit intramuskulärer oder intradermaler Applikation miteinander verglichen.

Bei allen Probanden (44 in i. m. Gruppen, 20 in i. d. Gruppen) fand sich eine

hundertprozentige Serokonversion. Bestimmt wurden die neutralisierenden Antikörper

im RFFIT (Rapid Focus Fluorescent Inhibition Test), die WHO-Schutzgrenze von

0,5 IE wurde in allen Fällen zumindest um das Doppelte übertroffen. Bei Erhebung

der 6-Monats-Kontrollwerte fiel ein äußerst rascher Titerabfall in der Gruppe mit nur

2 Teilimpfungen für die Grundimmunisierung auf, ein Grund, das Intervall zur Auffrischimpfung

nicht über 6 Monate auszudehnen. Die intradermale Applikation von

0,1 ml pro dosi dürfte somit als Alternative für Gruppenimpfungen mit Kontrolle des

Impferfolges zu überdenken sein, da die Kosten deutlich minimiert wurden. Überdies

wurden alle auftretenden Nebeneffekte der Impfungen erfaßt, es zeigt sich, daß der

HDCS-Impfstoff ausgezeichnet verträglich ist und nur geringgradige lokale Reaktionen

beobachtet wurden. Auch bei alleiniger Boosterung war die Verträglichkeit vergleichbar

gut.

Schlüsselwörter

HDCS-Impfstoff, präexpositionelle Grundimmunisierung, Impfschemata, Applikationsart,

RFFIT, Nebenwirkungen.

Summary

Pre-exposure immunization with HDCS-vaccine:

Comparsion of different immunization schedules.

This pilot-study deals with the pre-exposure immunization against rabies with the

common HDCS (Human diploid cell strain)-vaccine. For improving the cost benefit

relation different vaccination schedules and different ways of application were compared.

At present, however, only results of the basic immunization and of antibody

levels at 6 months can be interpreted. All our volunteers (44 with i. m. application,

20 with i. d. application) showed seroconversion. Neutralizing antibodies were

determined in the RFFIT (Rapid Focus Fluorescent Inhibition Test). The titers in the

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RFFIT showed a remarcable decrease within 6 months after basic immunization with

only 2 i. m. doses, a result which implicates boosting intervals of not longer than 6

months. Antibody levels 6 months after i. d. application will be determined as soon as

possible. According to our preliminary results after basic immunization, however, i. d.

vaccination with consecutive control of antibody levels might be a good and cheap

alternative to i. m. pre-exposure vaccination. Furthermore, side effects of vaccination

were evaluated showing that HDCS-vaccination is well tolerated and only minor local

reactions can be seen. Also in volunteers who got only one i. m. booster vaccination

after different intervals, side effects were rare and comparable to that of the basic immunization.

Key words

HDCS-vaccine, pre-exposure basic immunization, immunization schedule, application,

RFFIT, side effects.

Literatur

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KORRESPONDENZADRESSE:

Dr. Herwig Kollaritsch

Institut für Spezifische Prophylaxe und Tropenmedizin

der Universität Wien

Kinderspitalgasse 15

A-1090 Wien

165


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Mitt. Österr. Ges. Tropenmed. Parasitol. 9 (1987) 167-172

Institut für Spezifische Prophylaxe und Tropenmedizin der Universität Wien

(Vorstand: Univ. Prof. Dr. G. Wiedermann) (1)

Hygiene-Institut der Universität Wien (Vorstand: Univ. Prof. Dr. H. Flamm) (2)

Untersuchungen zur Kompatibilität

des neuen Malariamittels Mefloquin

mit der oralen Typhus-Lebendimpfung

F. Ambrosch 1 , A. Hirschl 2 , H. Kollaritsch 1 , P. Kremsner 1 ,

Eva Rappold 1 , G. Wiedermann 1

Einleitung

Die von Germanier entwickelte orale Immunisierung gegen Typhus mit Hilfe des attenuierten

S.-7yp/7/-Stammes Ty 21 a (6, 7, 8, 9) wird seit mehreren Jahren im Rahmen

der Reiseprophylaxe eingesetzt (2).

Dieser apathogene Stamm zeichnet sich durch einen Defekt des Enzyms Uridindiphosphat-Galaktose-4-Epimerase

aus und ist imstande, in den oberen Dünndarmabschnitten

zu kolonisieren und sich zu vermehren.

Durch die Anhäufung von Galaktose-Intermediärprodukten kommt es jedoch nach

kurzer Zeit zur Baterioloyse. Dabei werden offensichtlich große Mengen an immunisierenden

Antigenen, und zwar sowohl O-Antigene (Lipopolysaccharide) als auch

H-Antigene (Proteine), freigesetzt. In der Folge kommt es sowohl zu humoralen (1, 3,

4) als auch zu zellulären (16) Immunreaktionen. Die Wirksamkeit des Impfstoffes

wurde in verschiedenen Feldstudien untersucht (13, 17, 18).

Die wichtige Frage von möglichen Interaktionen mit anderen Maßnahmen der Reiseprophylaxe

bzw. der Gelbfieberimpfung und der Malariaprophylaxe mit Chloroquin

(Resochin®) und/oder Pyrimethamin/Sulfadoxin (Fansidar®) wurde von uns bereits

vor einigen Jahren experimentell untersucht. Wir fanden dabei keine gegenseitige

Beeinflussung der untersuchten Komponenten, insbesondere keine Beeinträchtigung

der Vermehrung des Ty 21 a-Stammes im Darm bei gleichzeitiger Durchführung

der Typhusimpfung und der Malariaprophylaxe (1, 3).

Nachdem das neue Malariaprophylaktikum Mefloquin (Lariam®) die klinischen Prüfungen

erfolgreich durchgemacht hatte (5, 11, 12, 14, 15) und seine Registrierung in

Kürze zu erwarten war, erschien es notwendig, auch dessen Kompatibilität mit der

oralen Typhus-Lebendimpfung zu untersuchen.

Wir verwendeten dabei wieder unsere bereits bewährte Versuchsanordnung, die eine

Beurteilung der humoralen Immunantwort mittels quantitativer Bestimmung der

klassenspezifischen Antikörper gegen S. typhi LPS vor und nach der Immunisierung

mit und ohne Malariaprophylaxe ermöglicht.

167


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Material und Methoden

Impfstoff

Die Untersuchung wurde mit Hilfe der magensaftresistenten Kapseln von Vivotif®

durchgeführt, die aus beschichteter Gelatine bestehen und mindestens 10 9 vermehrungsfähige

Keime des Ty 21a-Stammes in lyphilisiertem Zustand enthalten. Als

Kontrolle diente eine durch Erhitzen inaktivierte Präparation der gleichen Kapseln.

Die Effektivität des Inaktivierungsvorganges war bekteriologisch kontrolliert worden.

Impflinge

Untersucht wurden Gruppen von jeweils etwa 20 Personen (Tab. 1), die Vivotif® allein

oder in Kombination mit den Malariamitteln Lariam® (Mefloquin) und Fansidar®

(Pyrimethamin/Sulfadoxin), bzw. die hitzinaktivierte Präparation des Impfstoffes erhielten.

Mit dieser Präparation sollte festgestellt werden, welche Immunantwort allein

durch die im Impfstoff enthaltene Antigenmenge, also ohne Vermehrung des Impfstammes,

induziert wird.

Die Probanden waren, entsprechend der Deklaration von Helsinli, über Art und

Zweck der Untersuchung informiert worden und hatten sich schriftlich zur Teilnahme

bereit erklärt.

TABELLE 1

Impfgruppen

Gruppe A

23 Personen

magensaftresistente Form

Gruppe B

22 Personen

magensaftresistente Form

+ Mefloquin

Gruppe C

Gruppe D

21 Personen

21 Personen

magensaftresistente Form

+ Mefloquin + Pyrimethamin/Sulfadoxin

magensaftresistente Form,

hitzeinaktiviert

Antikörperbestimmung

Die Beurteilung der humoralen Immunantwort erfolgte durch die Bestimmung der

klassenspezifischen Antikörper der IgG-, IgA- und IgM-Klasse gegen S. typhi LPS im

Serum vor und nach der Immunisierung mit Hilfe der ELISA-Technik (1, 3, 10). Als

Maß für die individuelle Immunantwort wurde die Summe der klassenspezifischen Titerdifferenzen

(STD), ausgedrückt in log 2-Titerstufen, herangezogen (STD = TD lgG

+ TD + TD T lgM D ). )

lgA

Durchführung der Immunisierung

Die Einnahme der einzelnen Dosen von Vivotif®, der verschiedenen Malariamittel sowie

die beiden Blutabnahmen erfolgten nach einem festgelegten Zeitplan (Tab. 2),

der den Gegebenheiten bei kurzfristigem Reiseantritt entspricht.

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TABELLE 2

Durchführung der Immunisierung

Tag

0

1 2

3

4 5

14

Vivotif

Mefloquin

Pyrimethamin/Sulfadoxin

Blutabnahme

X

X

X

X

X

X

X

Ergebnisse und Diskussion

Zum Vergleich der Immunantwort wurde der mittlere STD in den einzelnen Gruppen

errechnet (Tab. 3). Die Werte in den Gruppen B und C mit gleichzeitiger Mefloquinprophylaxe

unterschieden sich nicht vom mittleren STD in der Gruppe D, die den

inaktivierten Impfstoff erhielt, jedoch signifikant (p < 0.05) von der Gruppe A, die die

nicht inaktivierten Kapseln ohne zusätzliche Malariaprophylaxe erhalten hatte.

Dies kann nur so interpretiert werden, daß eine gleichzeitig durchgeführte Malariaprophylaxe

mit Mefloquin die Vermehrung des Ty 21a-Stammes im Darm und damit

die Entstehung eines Impfschutzes verhindert.

TABELLE 3

Immunantwort (mittl. STD) nach gleichzeitiger Durchführung der oralen Typhus-Lebendimpfung

und einer Malariaprophylaxe mit Mefloquin

Gruppe

Impfstoff

Materialmittel

mittl. STD

A

B

C

D

MRK

MRK

MRK

MRK

hitzeinaktiviert

M

M + PS


2.5

1.5

1.2

1.4

MRK = magensaft resistente Kapseln

M = Mefloquin

PS = Pyrimethamin/Sulfadoxin

Die Ergebnisse dieser Studie decken sich mit den Resultaten bakteriologischer Untersuchungen

(HIRSCHL und ROTTER, unveröffentlichte Ergebnisse). Danach zeigt

Mefloquin in einem Konzentrationsbereich von 4 - 256 mg/l in vitro eine deutliche antibakterielle

Wirkung gegen verschiedene Enterobakterien. Besonders interessant

ist, daß der im Impfstoff enthaltene Ty 21a-Stamm bereits durch Konzentrationen

von 8 mg/l Mefloquinhydrochlorid in seinem Wachstum gehemmt wird. Durch den

enterohepatischen Kreislauf, bei dem resorbiertes Mefloquin über die Galle wieder in

den Dünndarm gelangt, könnten solche Konzentrationen auch über einige Tage erhalten

bleiben und so das Angehen der oralen Typhus-Lebendimpfung verhindern.

Die Einnahme von Mefloquin sollte daher frühestens 24 Stunden nach Abschluß der

oralen Immunisierung begonnen werden (Tab. 4).

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TABELLE 4

Typhus-Lebendimpfung und Malariaprophylaxe

Präparat

gleichzeitige Anwendung

möglich

Mindestabstand zwischen

Vivotif® und Beginn

der Malariaprophylaxe

Resochin®

Fansidar®

Resochin® + Fansidar 8

Lariam®

ja

ja

ja

nein

24 Stunden

Zusammenfassung

Die Frage der Kompatibilität der oralen Typhus-Lebendimpfung (Vivotif®) mit den

Malariamitteln Chloroquin (Resochin®) und Pyrimethamin/Sulfadoxin (Fansidar®)

war bereits vor mehreren Jahren von uns experimentell untersucht worden, wobei

keine Beeinträchtigung des Angehens der Typhusimpfung festgestellt werden konnte.

Nach Einführung des neuen Malariamittels Mefloquin (Lariam®) mußte diese Frage

neuerlich untersucht werden. Zu diesem Zweck erhielten vier Gruppen von etwa

20 Personen Vivotif® allein, Vivotif® gleichzeitig mit Lariam® bzw. mit einer Kombination

von Lariam® und Fansidar® sowie zur Kontrolle eine hitzeinaktivierte Form von

Vivotif®. Anhand von zwei Blutproben, die vor der Immunisierung und zwei Wochen

später gewonnen worden waren, wurden die klassenspezifischen Serumantikörper

der IgG-, IgA- und IgM-Klasse gegen S. typhi LPS bestimmt.

Aus dem Vergleich der durchschnittlichen Titerdifferenzen konnte festgestellt werden,

daß die gleichzeitige Anwendung von Lariam® (Mefloquin) das Angehen der

oralen Typhus-Lebendimpfung und damit den Eintritt des Impfschutzes verhindert.

Schlüsselwörter

Malariaprophylaxe, Mefloquin, Interaktion, orale Typhus-Lebendimpfung, Ty 21a-

Stamm.

Summary

Investigations on the compatibility of the new antimalarial mefloquine

with oral live typoid vaccine.

Oral live typhoide vaccine containing strain Ty 21 a is used in many countries and the

question of compatibility with antimalarial drugs has become very important. Investigating

the humoral immune response after vaccination with the Ty 21a strain

(Vivotif®) by means of the class specific antibodies against S. typhi LPS we found

several years ago that simultaneous administration of chloroquine (Resochin®) and

pyrimethamine/sulfadoxine (Fansidar®) did not interfere with the action of the vaccine.

After the introduction of the new antimalarial mefloquine (Lariam®) the problem

of compatibility had again to be investigated. For this purposes four groups of volunteers

containing about 20 persons each received either Vivotif®, Vivotif® combined

with Lariam® or Lariam® and Fansidar® or a heat inactivated preparation of Vivotif®.

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From two blood samples drawn before immunization and two weeks later the class

specific IgG-, IgA- and IgM-antibodies against S. typhi LPS were determined. The

comparison of the mean titer increase in the single groups revealed that mefloquine

(Lariam®) inhibited the multiplication of the vaccine strain and thus the effectiveness

of theTy 21a vaccine.

Key words

Malaria prophylaxis, mefloquine, interaction, oral life typhoid vaccine, Ty 21a strain.

Literatur

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Dis. 145,292-295.

KORRESPONDENZADRESSE:

Univ. Doz. Dr. F. Ambrosch

Institut für Spezifische Prophylaxe und Tropenmedizin

der Universität Wien

Kinderspitalgasse 15

A-1095 Wien

172


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Mitt. Österr. Ges. Tropenmed. Parasitol. 9 (1987) 173-177

Institut für Parasitologie und Tropenveternärmedizin der Freien Universität Berlin

(Vorstand: Prof. Dr. Franz Hörchner)

Effizienz eines metaphylaktischen Entwurmungsprogrammes

bei Büffelkälbern in Thailand

Franz Hörchner, L. Srikitjakarn

Einleitung

In den tropischen und suptropischen Ländern mit extensiver Tierproduktion liegt die

Mortalität bei der Rinder- und Büffelhaltung bzw. Aufzucht innerhalb der ersten 12

Lebensmonate bei 30 - 35%. Die Ursachen sind multifaktoriell, wobei Nahrungsdefizit

und Infektionskrankheiten die wesentlichsten Noxen sind. Mit Sicherheit können

auch Endohelminthen gerade bei Jungtieren besonders starke Veränderungen an

der Magendarmschleimhaut hervorrufen und durch die daraus resultierenden

Resorptionsstörungen die Futtermangelerscheinungen noch potenzieren.

Zwei Wurmarten stehen bei Jungtieren im Vordergrund, die überall am tropisch-subtropischen

Standort, unabhängig von regional unterschiedlichen Biotopfaktoren, also

in Feuchtgebieten wie in semiariden Zonen, gleichermaßen verbreitet sind: Der Kälberspulwurm,

Toxocara vitulorum und der Zwergfadenwurm, Strongyloides papillosus

(2). Aufgrund der Infektionsbiologie können Neugeborene einer Ansteckung nicht

entgehen, da die infektiösen Larvalstadien vom Muttertier auf Kälber nur galaktogen

übertragen weden können (5, 7, 8).

Der Kälberspulwurm verursacht beim Rind, vor allem beim Wasser- und Sumpfbüffel,

schwere Verluste. Die Pathogenese ist nur schwer verständlich, da die mit der

Milch übertragenen Larven ohne gewebszerstörende Wanderphase sich im Dünndarm

direkt zu Adulten entwickeln. Da kaum mechanische Darmdefekte durch die

Spulwürmer provoziert werden, scheinen Stoffwechselprodukte der Askariden die

Ursache für eine erhöhte Malresorption zu sein (1). Der Zwergfadenwurm unterstützt

zusätzlich durch die intensive Zerstörung der Duodenalzottenbasis dieses Phänomen.

Wenn die Kälber den Askaridenbefall überleben, setzt schon im 4 - 5. Lebensmonat

meist eine so intensive spezifische Körperabwehr ein, sodaß es in der Regel

bis zum Alter von 6 Monaten zum Spontanabgang der Wurmbürde kommt. Trotzdem

gilt in Südostasien der Toxocarabefall als die Hauptmorbiditäts- und Mortalitätsursache

bei Sumpfbüffelkälbern (4).

Eigene Untersuchungen

In Nordost-Thailand läuft seit etwa 10 Jahren mit deutscher Unterstützung ein "Animal

Health Investigation Programme" für Rinder und Sumpfbüffel. Trotz der teilweise

intensiv betriebenen Viehhaltung in diesen Gebieten lag die Kälbersterblichkeit

173


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vor allem beim Sumpfbüffel in den ersten 6 Lebensmonaten bei über 30%. In einem

nach der Altersstruktur aufgeschlüsselten survey über die Prävalenz von Endohelminthen

beim Büffel in Thailand konnten folgende Daten erhoben werden:

TABELLE 1

Altersbezogene Verteilung der wichtigsten Helminthen bei Sumpfbüffeln

in Nordost-Thailand

(Kotuntersuchungsergebnisse)

Anzahl (%) infizierter Tiere mit

Anzahl

Tiere

Alter

Monate

Toxocara

vitulorum

Strongyl.

papillosus

andere

Nematoden

Fasciola

gigantica

Paramph.

spp.

49

55

115

115

79

71

58

33

38

78

0-1

1 -2

2-3

3-4

4-5

5-6

6-7

7-8

9- 12

13-18

10(20.4)

27(49.1)

40 (34.7)

29 (25.2)

4 (5.0)

8(11.2)

10(17.2)

4(12.0)

8(21.0)


18(36.7)

32 (58.2)

51 (44.3)

61 (53.0)

36 (45.5)

13(18.3)

15(25.8)

5(15.1)

4(10.5)

1(1.2)

1 (2.0)

5 (9.0)

20(17.4)

17(14.7)

18(22.7)

14(19.7)

5(8.6)

2(6.0)

8(21.0)

16(20.5)



-


-

1 (1.4)

1(1.7)


4(10.5)

16(20.5)



1 (0.8)

2(1.7)

8(10.1)

12(17.0)

10(17.2)

5(15.1)

10(26.3)

30 (38.4)

Aufgrund der weiten Verbreitung von Toxocara und Strongyloides bei Büffelkälbern

innerhalb der ersten Lebensmonate wurde in mehreren Provinzen ein Kälberentwurmungsprogramm

begonnen. Alle Neugeborenen wurden in der 3. und 10. Lebenswoche

mit einem Piperazin/Thiabendazol-Gemisch (Dosis 200 mg und 50 mg/kg KGW)

behandelt.

Das Entwurmungsprogramm wird von den Bauern selbst finanziert und durchgeführt.

Schon nach einer Kalbesaison konnte die allgemeine Aussage getroffen werden, daß

eine wesentlich höhere Kälberaufzuchtrate erreicht wurde. Um die subjektive Aussage

auch wissenschaftlich verifizieren zu können, wurde versucht, die Effizienzkontrolle

im Hinblick auf die Senkung der Mortalitäts-Morbiditätsrate und die Gewichtszunahme

an einer Gruppe behandelter und unbehandelter Büffelkälber zu überprüfen.

In 3 Dörfern konnten insgesamt 100 Kälber in eine Behandlungs- und eine Plazebogruppe

mit je 50 Tieren aufgeteilt werden. Die Einteilung erfolgte nach dem jeweiligen

Geburtszeitpunkt in fortlaufender Zählung in Gerade und Ungerade. Für die

Tiere der Plazebogruppe mußte im Falle einer Erkrankung speziell mit Darmaffekten

den Tierbesitzern als "sine qua non" eine zusätzliche Wurmbehandlung garantiert

werden. In Tabelle 2 sind die insgesamt verendeten Kälber und in Tabelle 3 die erkrankten

und nachträglich behandelten Tiere aufgeführt.

Bei den routinemäßig mitlaufenden Kontrolluntersuchungen zeigte sich jedoch, daß

bei einem Teil der Kälber aus der Behandlungsgruppe nach 2maliger Therapie noch

eine, wenn auch wesentlich geringere, Helmintheneiausscheidung vorhanden war.

Das deutet darauf hin, daß sowohl gegen Toxocara wie auch gegen Strongyloides

sowohl Piperazin wie auch Thiabendazole etwas unterdosiert waren. Rechnet man

174


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TABELLE 2

Klinische Daten der verendeten Kälber aus der Behandlungsgruppe A. Plazebogruppe B

(* = verendet; n = nicht untersucht; 1 = weniger als 2 Eier pro Blickfeld;

2 = 3-5 Eier pro Blickfeld; 3 = mehr als 5 Eier pro Blickfeld; — = negativ)

No.

Exitustag

Klin.

Symptome

1.

Tag

Gewicht in kg

3.

Wo.

10.

Wo.

Tage

p. p.


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TABELLE 3

Klinische Daten der erkrankten Kälber aus der Plazebogruppe B

und der behandelten Gruppe A

(* = verendet; n = nicht untersucht; 1 = weniger als 2 Eier pro Blickfeld; 2 = 3-5 Eier pro

Blickfeld; 3 = mehr als 5 Eier pro Blickfeld; — = negativ; Zahl in Klammer = Gewicht nach der

Extrabehandlung)

Gr.

Nr.

^ftreten klin.

Gewicht (kg)

Kotuntersuchung

Behandlung

Tag

Symptome

1.

Tg.

3.

Wo.

10.

Wo.

Tage

p.p.

Str.

Tox. Kokz

B

193

419

435

439

459

463

467

475

487

22

30

25

30

27

30

29

90

30

Durchfall

Durchfall

Durchfall

Durchfall,

Obstipation

im Wechsel

Durchfall

Schwäche

Durchfall

Durchfall

Schwäche,

Durchfall

Durchfall

34

24

44

36

31

33

30

28

30

50

39

56

53

47

44

34

41

41

(73)

(64)

(80)

(63)

(55)

(53)

(44)

56

(64)

21

21

21

21

21

21

29

70

30

1

3

3

1

3

1


1

3

3




3

1

3

3

3

1

2

-

1

1

3

1


3

Pip./Thiab.

Pip.

Pip./Thiab.

Pip./Thiab.

Pip./Thiab.

Pip.

Pip./Thiab.

morissaft

Pip./Thiab.

A

426

31

Durchfall

28

43

(51)

70

21

2

3

3


2

3

Sulfaguanidin

Zusammenfassung

In drei Dörfern in Nordost-Thailand wurden jeweils 50 Büffelkälber 3 und 10 Wochen

nach der Geburt mit einer Mischung von Piperazin und Thiabendazol in einer Dosierung

von 196,6 bzw. 50 mg/kg KGW oder einem Plazebo behandelt.

Die Kälber zeigten im Verlaufe der ersten 3 Lebensmonate eine Befallsrate mit Toxocara

vitulorum und Strongyloides papillosus von bis zu 50% bzw. 80%. Im Verlaufe

des Untersuchungszeitraumes verendeten 4 Kälber aus der behandelten Gruppe

und ein Tier erkrankte. Aus der Plazebogruppe starben 7 Tiere und 9 weitere erkrankten,

die dann mit Anthelminthika behandelt werden mußten und überlebten. Die

Gewichtsentwicklung zeigte nach 16 Wochen bei der Behandlungsgruppe eine mittlere

Mehrzunahme von 1,2 kg. Eine zweimalige metaphylaktische Behandlung drückt

die Mortalitäts- und Morbiditätsrate bei Büffelkälbern in Thailand von 32% auf 10%.

Schlüsselwörter

Strongyloides, Toxocara, metaphylaktische Therapie, Effizienz.

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Summary

Efficiency of metaphylactic diworming programme of buffalo calves in

Thailand

The estimated mortality of buffalo calves was reduced from 32% to 10% after two

treatments at the age of 3 and 10 weeks with 50 mg Thiabendazole and 196 mg Piperazine

per kg body weight (b. w.) An even higher efficiency is expected when the

second application is done at the age of 6 - 7 weeks with an increased dose of anthelminthics

(80 mg thiabendazole and 240 mg Piperazin per kg b. w.).

Key words

Strongyloides, Toxocara, metaphylactic treatment, efficacy.

Literatur

1. ENYENIHI, U. K. (1969): Pathogenicity of Neoascaris vitulorum infections in Calves. Bull, epizoot. Dis.

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des Helminthes chez les veaux au Burundi. Annls. Soc. beige Med. trop. 61, 423-419.

3. LÖHR, K.-F. (1982): Annual report. Regional Veterinary Investigation Centre. Tha Phra, Khon Kaen.

Ministry of Agriculture and Cooperatives Department of livestock Development. Thailand.

4. LÖHR, K.-F. (1984): Buffalo health status and productivty baseline survey in selected villages in

North-East-Thailand, 177-213. In: Second Specialist Workshop on Epidemiological Techniques in

Animal Health for Veterinarians Working in ASEAN Countries, 12 th - 3 rd November 1984. GTZ and

DSE, Khon Kaen, Thailand.

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calves by Toxocara (Neoascaris) vitulorum. Trop. Anim. Hlth. Prod. 7, 153-156.

6. SRIKITJAKARN, L. (1986): Zur Bekämpfung der Helminthosen bei Kälbern und der Fasciolose bei

adulten Büffeln in Nordost-Thailand. Vet. Med. Diss. F. U. Berlin.

7. SUPPERER, R. (1973): Parasitosen der Kälber. Tierärztl. Praxis. 1, 403-412.

8. WARREN, E. G. (1971): Observations on the migration and development of Toxocara vitulorum in

natural and experimental hosts. Int. J. Parasit. 1, 85-99.

KORRESPONDENZADRESSE:

Univ. Prof. Dr. Franz Hörchner

Freie Universität Berlin

Fachbereich Veterinärmedizin

Institut für Parasitologie und Tropenveterinärmedizin

Königsweg 65

D-1000 Berlin 37

177


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Mitt. Österr. Ges. Tropenmed. Parasitol. 9 (1987) 179-185

Pathologisches Institut der medizinischen Fakultät König Saud Universität (Vorstand: Prof.-W. Dutz)

und Leishmania Dienst des Gesundheitsamtes von Asir, Abha, Saudi Arabien (Leiter: A. Nowaissar, MPH)

Lokalbehandlung der Hautleishmaniose

mit 2% Ketokanzolsalbe und DMSÖ

W. Dutz, M. Z. Bashardost, C.-O. Kindmark, N. K. Agerwal, G. Bentley

Einleitung

Hautleishmaniose ist eine im Mittleren Osten, den Mittelmeerländern und den benachbarten

Regionen endemische Infektion mit verschiedenen Leishmaniastämmen.

Fast alle Einwohner dieser Gebiete werden früher oder später infiziert, vor allem

während der Kindheit (10). Die Hautläsion heilt nach 12 bis 18 Monaten ab, ist aber

von beträchtlicher Morbidität und führt zu entstellenden, nicht selten verstümmelnden

Narben. Wegen der Selbstheilung müssen bei der Auswertung der Therapie besonders

kritische Maßstäbe angelegt werden: Die Läsion muß innerhalb eines Monats

frei von Parasiten sein und klinisch abheilen.

Die bis vor kurzem üblichen Behandlungsmethoden, lokale Kryotherapie oder Injektionskuren

mit Pentostam sind nicht zufriedenstellend. Im Idealfall sollte die Läsion

mit einem Lokalmittel behandelt werden, das bis zur Basis der Läsion penetriert, alle

Erregerstämme abtötet und Superinfektionen unterdrückt. Die Läsion sollte ohne

Narbe abheilen und der Patient permanent immun bleiben. Wir mischten eine kommerziell

erhältliche Salbe mit einer gegen Leishmania wirksamen Substanz, 2% Ketakonazol

(2% K), mit 1,5% (2% K + 1,5%) und 20% DMSO (2% K + 20%), um eine

bessere Penetration zu gewährleisten.

Methoden

2% Ketakonazolsalbe (Janssen Pharmacia, Beerse, Belgien) wurde dreigeteilt: Ein

Teil wurde belassen, zum zweiten wurden 1,5% und zum dritten 20% DMSO (Reagent

grade Dimethyl-Sulfoxyde, Merck, Darmstadt) beigemischt. Die von den Patienten

absorbierte DMSO-Dosis liegt unter dem bekannten Toxizitätsniveau (11,

14). Keiner der Patienten verspürte den typischen Knoblauchgeschmack des DMSO.

Zehn Kubikzentimeter Salbe wurde jeweils in Plastikschachteln gefüllt und die Zusammensetzung

der Salbe durch einen Farbcode markiert. Jeder im Leishmania-

Zentrum in Abha innerhalb eines Monats neu registrierte Patient erhielt in der Reihenfolge

der Anmeldung eine der drei Salben. Dem Patienten wurde gezeigt, wie die

Salbe aufzutragen war. Die Patienten wurden angewiesen, die Salbe nach Reinigung

der Haut fünfmal täglich zur Gebetszeit aufzutragen und einmal wöchentlich zur Kontrolle

zu kommen und den Salbentiegel zur Verbrauchskontrolle mitzubringen. Die

Zusammensetzung der Salbe wurde den Klinikern erst am Ende des Versuchs bekanntgegeben.

179


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Von jedem Patienten wurde eine Sozial- und Krankheitsanamnese aufgenommen.

Bei jedem Besuch wurde die Läsion mit Datum und Maßstab markiert und fotografiert.

Es wurden außerdem zwei Biopsien mit einer Wurzelkanalfeile vom Rand und

den tiefen Lagen der Läsion gewonnen, auf einen Objektträger ausgestrichen, mit

Leishmanfärbung dargestellt und mikroskopisch untersucht (4, 8). Der Parasitenbefall

wurde als Zahl/1000X Vergrößerungsfeld ausgedrückt. Außerdem wurde eine

Differenzialzählung der Exsudatzellen durchgeführt, Läsionen mit mehr als 1 Parasiten/Feld

wurden als akut klassifiziert, die mit weniger als tuberkuloid.

Zum Vergleich wurden 81 Patienten herangezogen, die entweder mehr als 30 Injektionen

Pentostam (wenigstens 3 zehntägige Behandlungsperioden mit 10 mg Pentostam/kg

unterbrochen durch zehntägige Pausen), Kryotherapie (lokale Vereisung)

oder beides erhalten hatten.

Ergebnisse

Insgesamt wurden 45 Patienten behandelt, 25 hielten sich an die Anweisungen. Die

Ergebnisse sind in Tabelle 1 zusammengefaßt. Die Behandlung war bei 21 Patienten

(84%) erfolgreich. Vier Patienten konnten keinen Behandlungserfolg aufweisen, wobei

zwei 2% K und zwei 2% K+20% erhielten. Drei dieser Patienten stammten aus

dem selben Dorf, was auf eine Infektion mit einem Ketakonazol-resistenten Stamm

hinweist. Vier Patienten, die trotz Pentastam-Behandlung Leishmania-positiv verblieben,

sprachen auf 2% K+20% an.

Die einzige beobachtete Nebenwirkung bestand in einem schweren Ödem bei einer

Fingerläsion mit einer tiefen Rhagade über dem Metaphalangealgelenk, wobei eine

Reaktion auf eine Zweitinfektion nicht ausgeschlossen werden kann.

Patienten, die nur 2% K erhielten, sprachen langsamer auf die Therapie an, als diejenigen,

die mit angereicherter Salbe behandelt wurden. Ein Patient, der die 2%

K+20% Salbe erhielt, kam vier Tage nach Therapiebeginn zur Kontrolle. Die Parasitenzahl

war drastisch vermindert, die Organismen waren degeneriert, mit Kernpyknose,

Zytoplasmaaufblähung und Verklumpung des Kinetoplasten. Die Wirkung der

Therapie zeigte sich bei der 2% K+20%-Behandlung innerhalb einer Woche, die

meisten Läsionen waren parasitologisch steril und klinisch gebessert (Abb. 1 und 2).

Kleinere ulzerierte Läsionen heilten innerhalb eines Monats ohne wesentliche Narben

ab. Folgeuntersuchungen drei Monate nach Therapiebeginn ließen bei 3 Fällen

mit verkrusteten und ulzerierten Läsionen mit mehr als 5 cm Durchmesser nur mehr

Hyperpigmentation und Atrophie der Haut erkennen.

Die Ergebnisse der Pentastam- und Kryotherapie sind in Tabelle 2 zusammengefaßt.

In der Asir-Provinz Saudi Arabiens ist durchschnittlich ein Drittel aller Fälle gegen

Pentastam resistent, wobei bei der Länge der Behandlung teilweise auch Selbstheilung

angenommen werden muß. Kryotherapie war mit starken Vernarbungen verbunden,

bei einem Viertel der Fälle wurden bei Nachuntersuchungen Organismen

gefunden.

Diskussion

Die Notwendigkeit einer Therapie wurde in Frage gestellt, da die Hautleishmaniose

nie tödlich endet, die Läsion fast immer von selbst abheilt und mit Immunität gegen

Reinfektion endet (10). Die resultierende Narbe wird im Prävalenzgebiet als gottgegeben

akzeptiert. Die lange Morbidität, die Gefahr der bakteriellen Zweitinfektion und

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TABELLE 1

Therapie der Hautleishmaniose mit Ketakonazolsalbe und DMSO

AKUTE LÄSIONEN

Sitz

Org./

1000X

2. Bes.

+ Tage

Org./

1000X

3. Bes.

++ Tage

Org./

1000X

KEIN DMSO:

Nase

Arm

Ohr

Gesicht

Gesicht

10

10

3

3

2

9

8

25

9

11

0

10

3

0

1/2

24

32

24

0

2/20

0

1.5% DMSO:

Hand

10

9

1?/20

20% DMSO:

Gesicht

Kinn

Gesicht

Nase

Nase

Arm

Gesicht 1

Gesicht 2

Kinn

Nase

100

50

20

20

10

6

5

5

5

2

11

12

8

14

8

7

4

4

4

10

1?/5

0

2

2

10

0

0

1/100

0?

0

22

15

15

14

0

10

10

0

TUBERKULOIDE LÄSIONEN

KEIN DMSO:

Arm

Lid

3/5

1/25

8

8

1/2

1/100

12

0

1.5% DMSO:

Gesicht

Kinn

Gesicht

2/30

1/30

1/100

9

8

6

0

0

0

14

0

20% DMSO:

Nase

Gesicht

Gesicht

Arm

Finger

Gesicht

1/10

1/50

1/50

1/50

1/100

0

8

11

11

11

11

9

0

1 ?/100

0

0

0

0

22

19

19

19

0

0

0

0

181


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Abb. 1:

Akute Hautleishmaniose vor Behandlung, mikroskopisch 50 Organismen/1 OOOXFeld

182

Abb. 2:

12 Tage nach Behandlungsbeginn, mikroskopisch keine Organismen


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TABELLE 2

Erfolgsrate der Therapie der Hautleishmaniose mit Pentostam und Kryotherapie

Pentostam

Kryotherapie

Pentostam +

Kryotherapie

Patienten

Behandlungen

Keine Parasiten

Parasiten Persistenz

39

30+

25(64.1%)

14(35.9%)

30

1 +

22 (73.3%)

8 (26.6%)

12

30P+1C

6 (66.6%)

4(33.3%)

manchmal verstümmelnde Narbenbildung lassen eine Behandlung jedoch empfehlenswert

erscheinen. Diese wird auch von Patienten, die bereit sind, sich langwierigen

systemischen Behandlungen zu unterziehen, gesucht.

Immundefizienz durch Mangelernährung trägt zur Morbidität bei. Experimentelle Untersuchungen

zeigen, daß Zinkmangel (7), der im Mittleren Osten gehäuft vorkommt,

die Phagozytose von Leishmania-Parasiten hemmt.

Es wurden viele wirksame Mittel gegen Leishmaniose beschrieben, darunter Amphotericin

B, 5-wertige Antimonpräparate, Rifampicin, Trimethoprim-sulfamethoxazol,

Metronidazol (7, 8, 10) und Dapson (3). Systemische Ketakonazol-Therapie war sowohl

bei Haut- als auch bei der mukokutanen Leishmaniose Zentral- und Südamerikas

erfolgreich (12,13). Lokaltherapie mit Korrosionsmitteln oder Frieren der Läsion

führt hingegen immer zu Narbenbildung.

EL ON et al. (5) zeigten in experimentellen Studien, daß die Beigabe von DMSO die

Wirkung von topisch aufgetragenen Medikamenten verstärkt. Wir fügten es der Ketakonazolsalbe

bei, um die Hauptpenetration des Medikamentes zu beschleunigen und

zu verbessern. DMSO wird in hoher Dosis wegen angeblicher Immunwirkung bei Bindegewebskrankheiten,

Rheumatoider Arthritis und Amyloidose (2, 9) verwendet. Der

genaue Wirkungsmechanismus ist jedoch unklar. Unsere Versuche, die Hautleishmaniose

mit einer 20% DMSO-Salbe zu behandeln, zeigten keine Nebenwirkung.

EL ON et al. (6) beschrieben vor kurzem eine Behandlung der Hautleishmaniose mit

einer Salbe, die aus 15% Paramomycin und 12% Methylbenzethonium-chlorid auf

weißer Paraffinbasis besteht und bei 87% der Patienten innerhalb eines Monats zur

Heilung führte. Die Behandlung war von entzündlichen Nebenerscheinungen begleitet.

Unsere Behandlungsmethode mit 2% K+20% war in 84% der Fälle erfolgreich, ohne

zu entzündlichem Aufflammen der Läsion zu führen (Tab. 1). Obwohl ähnliche Heilungsresultate

mit einer 80%-Erfolgsrate innerhalb von 3 Wochen mit oraler Dapsontherapie

(2mg/kg für 21 Tage) erzielt wurden (3), ziehen wir die lokale Behandlung

vor. Es werden vor allem Nebenreaktionen der eingesetzten Medikamente, die

durch die im Prävalenzgebiet häufigen Glukose-6-Phosphatdehydrogenase-

Defizienz verstärkt auftreten können, vermieden. Den Patienten erscheint die lokale

Behandlung einer lokalen Läsion logisch, folgerichtig und daher akzeptabel. Nachdem

der Erfolg der Therapie bekannt wurde, verbesserte sich die Nachfolgerate auf

über 80%.

183


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Obwohl noch keine 100% erfolgreiche Therapie gegen die Hautleishmaniose gefunden

wurde, besteht die Hoffnung, daß dieses Ziel in naher Zukunft durch weitere Forschung

und den Einsatz von Drogenkombinationen erreicht werden kann.

Zusammenfassung

Lokalbehandlung der Hautleishmaniose mit 2% Ketakonazolsalbe mit/ohne Zusatz

von Dimethyl-Sulfoxyde (DMSO) führte zu einer Heilung von 21/25 Fällen (84%) innerhalb

eines Monats. DMSO wurde beigegeben, um die Hautpenetration zu erleichtern.

Zusatz von 20% DMSO beschleunigte den Heilungsprozeß. Eine Kontrolle des

Parasitenbefalls durch tiefe Biopsie mittels Wurzelkanalraspel ist die Voraussetzung

für die Auswertung des therapeutischen Erfolgs.

Schlüsselwörter

Hautleishmaniose, Alleppobeule, Lokalbehandiung, Katakonazolsalbe, DMSO,

Leishmania tropica.

Summary

Tropical therapy of cutaneous leishmaniasis with 2% Ketakonazole

ointment and DMSO.

A terapeutic trial with 2% Ketakonazole ointment without/with addition of DMSO was

performed in cutaneous leishmaniasis. The DMSO served to facilitate the penetration

of the ointment through the epidermis. Healing or clinical improvement was noted in

21 of 25 cases. Healing occured more rapidly in patients treated with DMSO enriched

ointment. Destruction of parasites was frequently complete within one week. The

dental broach biopsy with penetration to the base of the lesion is required to evaluate

the parasitocidal effect.

Key words

Cutaneous leishmaniasis, tropical therapy, Ketaconazole, DMSO, Leishmania

tropica.

Literatur

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KORRESPONDENZADRESSE:

Prof. Dr. Werner Dutz

Pathologisch-bakteriologisches Institut

Krankenhaus Lainz

A-1130 Wien

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Mitt. Österr. Ges. Tropenmed. Parasitol. 9 (1987) 187-194

Tropenmedizinisches Institut der Universität Tübingen (Komm. Direktor: Prof. Dr. W. Höfler) (1)

Institut Ernst Rodenwaldt Lome, Togo (Direktor: Dr. D. Awissi) (2)

Eine Phase-Ill-Therapiestudie mit Ivermectin

an Onchozerkosepatienten in Zentral-Togo:

Klinische und parasitologische Beobachtungen

Gertrud Helling 12 , A. Adjamgba 2 , J. Mössinger 1 , Sabine Kläger 1 , H. Schulz-Key 1

Einleitung

In der Therapie der Onchozerkose kommen nur zwei Medikamente zur Anwendung,

die jedoch für eine Massenbehandlung im Feld völlig ungeeignet sind (6). Das Hetrazan

(Diäthylcarbamacin, DEC) ist lediglich mikrofilarizid, muß über einen längeren

Zeitraum eingenommen werden und beseitigt die Mikrofilarien aus der Haut nur für

eine relativ kurze Zeit. Es besitzt zwar nur eine geringe intrinsische Toxität, jedoch

kann die spontane Abtötung einer großen Anzahl von Mikrofilarien in der Haut bedrohliche

Nebenwirkungen hervorrufen (4, 7) und sogar zu einer Verschlechterung

der ophthalmologischen Befunde führen (3). Das zweite Präparat, Suramin (Bayer

205), tötet zwar auch die adulten Filarien in den Knoten ab, muß jedoch wiederholt

intravenös verabreicht werden, und nicht selten werden schwere Nebenwirkungen

mit letalem Ausgang beobachtet (8).

Die Suche nach einem Medikament, das für eine Massentherapie geeignet ist, blieb

viele Jahre erfolglos, bis mit dem Ivermectin (MK 933) ein Medikament gefunden

wurde, das alle wesentlichen Voraussetzungen für eine Massenbehandlung zu erfüllen

scheint. Bei Voruntersuchungen wurde eine gute mikrofilarizide Wirkung mit geringen

Nebenreaktionen bei einer nur einmaligen oralen Gabe (10) fetsgestellt.

Ivermectin, ein Fermentationsprodukt von Streptomyces avermitilis, ist ein in der Veterinärmedizin

schon länger gegen Ekto- und Endoparasiten angewandtes Medikament,

dessen Wirksamkeit gegen die Mikrofilarien von Onchocerca volvulus erstmals

1982 nachgewiesen werden konnte (2). Mit einer Dosis von 100 - 200 p,g Ivermectin/

kg Körpergewicht konnten Patienten erfolgreich behandelt werden (10). Eine Verschlechterung

der Augenbefunde, wie sie nach Hetrazantherapie auftreten kann,

wurde dabei nicht beobachtet (9). Der Wirkungsmechanismus des Ivermerctins auf

die Mikrofilarien der Haut ist noch nicht bekannt, jedoch konnte bei anderen empfänglichen

Invertebraten eine Lähmung nachgewiesen werden, die auf einer Behinderung

der GABA-vermittelten Neurotransmission beruht (5).

Die vorliegende Studie ist eine von mehreren klinischen Phase-Ill-Studien mit Ivermectin,

die 1985 und 1986 an über 1000 Onchozerkosepatienten in fünf Ländern

Westafrikas (Elfenbeinküste, Ghana, Liberia, Mali, Togo) zur Prüfung der Sicherheit

und der Wirksamkeit des Medikamentes durchgeführt wurden.

187


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Patienten und Methoden

Ort der Studie

Diese Phase-Ill-Studie wurde im Krankenhaus von Sokode in Zentral-Togo durchgeführt.

Die Patienten stammten aus 9 ausgewählten Dörfern der Umgebung Sokodes

mit einer Prävalenz der Onchozerkose von 40 - 82%.

Patientenkollektiv

Zur Auswahl der für die Studie geeigneten Patienten wurden über 2000 Einwohner

der neun Dörfer körperlich untersucht und die Mikrofilariendichte in der Haut bestimmt.

Ausgeschlossen wurden Schwangere, stillende Mütter und Patienten, die im

vorausgegangenen Jahr mit filariziden Medikamenten behandelt worden waren. 181

Männer und 21 Frauen im Alter zwischen 9 und 60 Jahren mit mindestens 20 Mikrofilarien/mg

Haut und einem guten Allgemeinzustand wurden in die Studie aufgenommen.

Die Zustimmung zur Teilnahme an der Therapiestudie wurde mündlich von den

Dorfältesten eingeholt.

Behandlung

Es wurden vier Behandlungsgruppen gebildet, die 0 (Plazebo), 100, 150 oder 200 [ig

Ivermectin/kg Körpergewicht erhalten sollten. Die Patienten wurden 6 Tage stationär

im Krankenhaus aufgenommen. Am Tag 0 wurden sie gründlich körperlich und

ophtalmologisch untersucht, dabei wurden Blut- und Urinuntersuchungen und ein

EKG durchgeführt. Mit den augenärztlichen Untersuchungen war das Institute of Preventive

Ophtalmology London betraut. Jedem Patienten wurde mit einer Korneaskleral-Stanze

vom Walser-Typ jeweils zwei Hautbiopsien an Schulter, Hüfte und

Wade entnommen. Diese Hautbiopsien wurden mit einer Torsionswaage gewogen,

in physiologischer Kochsalzlösung einzeln für 24 Stunden inkubiert und danach die

ausgewanderten Mikrofilarien ausgezählt.

Nach der Tablettengabe (Tag 1), bei der weder dem behandelnden Arzt, noch dem

Patienten die verabreichte Dosis bekannt war, wurden die Patienten in 8-stündigem

Rhythmus beobachtet, wobei Blutdruck, Puls und Temperatur gemessen wurden.

Am Tag 3 wurden die gleichen Untersuchungen wie am Tag 0 durchgeführt.

Nachuntersuchungen

Zur Nachuntersuchung erschienen die Patienten 3, 6, und 12 Monate nach Therapie

für einen Tag im Krankenhaus. Sie wurden wiederum gründlich körperlich und ophthalmologisch

untersucht, die Mikrofilariendichten in der Haut ermittelt und Blut-,

Stuhl- und Urinuntersuchungen durchgeführt.

Bei insgesamt 87 Patienten wurden außerdem zwei Tage bis 12 Monate nach Therapie

Nodulektomien vorgenommen. Die entfernten Onchozerkome wurden mit der

Kollagenasetechnik aufgearbeitet, um die Wirkung von Ivermectin auf die adulten Filarien

und die intrauterinen Embryonen und Mikrofilarien zu untersuchen (14).

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Ergebnisse

Klinische Beobachtungen

Befunde vor der Behandlung:

Durchschnittliches Alter, Gewicht und klinische Befunde waren in den vier Behandlungsgruppen

ähnlich (Tab. 1). Die Mehrzahl der Patienten zeigte Pigmentverschiebungen

im Sinne von Hyper- und Hypopigmentation der Haut an Knie und Schienbeinen.

Ein Drittel der Patienten zeigte lokalen Pruritus mit begleitender unspezifischer

Dermatitis. Oberflächliche, schmerzlose Lymphknotenschwellungen waren ein

ebenso häufiger Befund. Bei 75% der Patienten wurde ein Befall mit intestinalen Parasiten

festgestellt.

TABELLE 1

Alters,- Geschlecht- und Gewichtsverteilung von 202 mit Ivermectin,

bzw. Plazebo behandelten Patienten und deren durchschnittliche Mikrofilariendichte vor

der Behandlung

(Togo 1985/86)

Behandlungsgruppe

Plazebo

Ivermectin mcg/kg

10

150

200

Anzahl der Patienten

Männer

Frauen

Durchschnittsalter (Jahre)

Durchschnittsgewicht (kg)

Mikrofilariendichte mf/mg (geom. Mittel)

51

47

4

33,2

54,3

34,4

49

44

5

33

53,2

47,3

49

40

9

29,7

52,1

41,6

53

50

3

33,6

51,8

48,3

Befunde nach der Behandlung:

Nebenwirkungen waren insgesamt gering und selten, bedrohliche Zwischenfälle kamen

nicht vor. Alle von uns beobachtete Symptome traten nur bei wenigen Patienten

auf (Tab. 2). Das häufigste Symptom war leichter Pruritus unabhängig von der verabreichten

Dosis. Ebenso beobachteten wir in allen Gruppen häufig eine hypotone

Kreislauflage im Stehen und im Liegen (systolischer Blutdruck von weniger als

90 mm Hg in aufrechter Position). Sieben Patienten klagten über Unwohlsein, in keinem

Fall mußte jedoch medikamentös behandelt werden. Eine Schwellung der subkutanen

Gewebe von Hand, Arm, Gesicht oder über dem Steißbein beobachteten wir

in 15 Fällen. Dies trat in der Gruppe der mit 200 |xg Ivermectin/kg Körpergewicht behandelten

Patienten signifikant häufiger auf als in den anderen Gruppen (Chi-square-test

nach Mantel-Haenszel, 11). In dieser Gruppe zeigte sich nach Therapie ein

ausgeprägter Juckreiz ebenfalls signifikant häufiger.

Bei 40 Patienten kam es zu einem Temperaturanstieg auf über 38° C. Vier dieser

Patienten wurden mit Chloroquinphosphat behandelt, da Malariaerreger im Blut festgestellt

wurden. Die übrigen Befunde waren durch die Ivermectingabe nicht signifikant

verändert.

189


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TABELLE 2

Beobachtete Nebenwirkungen bei Onchozerkosepatienten nach Ivermectin-Therapie

bzw. Plazebogabe

(Togo 1985/86)

Behandlungsgruppe

Symptom

Plazebo

n = 51

100

n = 49

Ivermectin mcg/kg

150

n = 49

200

n = 53

Schwellung subkutaner Gewebe, Leiste

Schwellung subkutaner Gewebe an Arm,

Hand, Gesicht, Steißbein

Asthenie

Schwindel

Tachykardie im Liegen

Tachykardie im Stehen

Kopfschmerz

Muskelschmerz

Fieber (höher 38" C)

Hypotonus im Liegen

Hypotonus im Stehen

Juckreiz

Druckschmerzhafte Lymphknoten

Lymphknotenschwellungen

kurzfristige Urtikaria

1

0

2

1

1

2

2

1

3

27

22

36

3

-

16

7

1

6

1

1

5

9

1

11

30

29

34

4

1

25

7

6

5

2

1

5

3

1

11

23

21

34

2

1

19

7

8

6

3

5

13

8

7

15

34

30

45

8

1

39

n = Anzahl der Patienten

Zwei Patienten mußten bei der ersten Nachuntersuchung von der weiteren Teilnahme

ausgeschlossen werden, da sie in der Zwischenzeit mit Hetrazan behandelt worden

waren. Zu den drei Nachuntersuchungen erschienen 183, 162 bzw. 158 Patienten.

Drei Patienten waren nach 10 Monaten verstorben, zwei von ihnen hatten 100,

einer 150 (xg Ivermectin/kg Körpergewicht erhalten. Bei der Untersuchung 6 Monate

nach Therapie waren bei ihnen keine auffälligen Befunde erhoben worden. Sie verstarben

in ihren Dörfern, ohne daß die genaue Todesursache festgestellt oder ein

Zusammenhang mit der Behandlung hergestellt werden konnte.

Parasitologische Beobachtungen

Wirkung auf die Mikrofilarien der Haut:

Die Mikrofilariendichten in der Haut von mit Ivermectin behandelten Patienten waren

am Tag 3 schon drastisch zurückgegangen und erreichten nach 3 Monaten ihren

niedrigsten Wert (Abb. 1). Nach 6 Monaten war ein leichter Wiederanstieg zu beobachten,

der nach 12 Monaten jedoch immer noch unter 10% der Ausgangswerte lag.

Wirkung auf die adulten Filarien:

Die Untersuchung der adulten Filarien aus den exstirpierten Knoten zeigte zu keinem

Zeitpunkt eine makrofilarizide Wirkung. Auch konnte keine Lähmung der adulten

190



0

o

D

A

100 UG/KG

150 HG/KG

200 UG/KG

PLACEBO

A

12 MONATE

Abb. 1:

^ Veränderungen der Mikrofilariendichten in der Haut von Patienten, die mit drei unterschiedlichen Dosen Ivermectin oder mit Plazebo behandelt wurden.

CD (Sokode/Togo 1985/86)

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Filarien oder der intrauterinen Mikrofilarien nachgewiesen werden, genauso wenig

eine unmittelbare Beeinträchtigung der Embryogenese. Es wurde jedoch beobachtet,

daß sich die intrauterinen Mikrofilarien zwar normal entwickeln, aber praktisch

nicht freigesetzt werden. Sie verbleiben in den Uteri der Weibchen und degenerieren.

Diskussion

Eine einmalige orale Dosis von 100 - 200 (ig Ivermectin/kg Körpergewicht wurde von

den Onchozerkosepatienten gut vertragen. Die beobachteten Nebenwirkungen waren

in keinem Fall lebensbedrohlich und sind nicht mit denen des Hetrazan oder Suramin

vergleichbar. Die bei Hetrazanbehandlung auftretende heftige allergische Reaktion

auf die schnell abgetöteten Mirkofilarien in der Haut, die Mazotti-Reaktion

(12), blieb nach Ivermectinbehandlung auch bei Patienten mit überdurchschnittlich

hoher Mikrofilariendichte aus. Nach Ivermectingabe verschwinden die Mikrofilarien

vergleichsweise langsam aus der Haut, sie werden möglicherweise nicht sofort getötet,

sondern nur gelähmt und dann vom Wirtsorganismus überwältigt (1).

Die Halbwertszeit des Ivermectins im Serum beträgt nur etwa 10 Stunden. Umso

estaunlicher ist das lange Ausbleiben von neuen Mikrofilarien in der Haut, zumal ein

makrofilarizider, embryotoxischer oder sterilisierender Effekt in den Wurmweibchen

nicht beobachtet werden konnte. Warum die normal entwickelten Mikrofilarien die

Uteri der Weibchen nach Ivermectinbehandlung nicht mehr verlassen und somit in

den Uteri degenerieren, wissen wir nicht (13).

Die gute Verträglichkeit und die relativ lange Herabsetzung der Mikrofilariendichten

in der Haut bei einer einmaligen oralen Dosis lassen Ivermectin ideal für eine Massenbehandlung

der Onchozerkosepatienten im Feld erscheinen. Ivermectin könnte

somit die Bekämpfung der Onchozerkose durch das Onchocerciasis Control Programme

(OCP) in Westafrika unterstützen.

Zusammenfassung

In einer klinischen Phase-Ill-Therapiestudie in Togo wurden Sicherheit und Wirksamkeit

von Ivermectin bei der Behandlung von Onchozerkosepatienten geprüft. 202 Patienten

erhielten 0 (Plazebo), 100, 150 oder 200 [ig Ivermectin/kg Körpergewicht in

einer einmaligen oralen Dosis. 3 Tage, 3, 6 und 12 Monate nach Therapie wurden klinische

und ophthalmologische Nachuntersuchungen durchgeführt. Das Medikament

wurde von allen Patienten gut vertragen. Nebenwirkungen, die auf die Therapie zurückzuführen

sind, traten nur in geringem Maße auf (z. B. Juckreiz und Schwellungen

subkutaner Gewebe). Die Mikrofilariendichte in der Haut nahm bei den mit Ivermectin

behandelten Patienten stark ab und erreichte 3 Monate nach Therapie ihren niedrigsten

Wert. 6 Monate nach Therapie stiegen die Werte wieder leicht an, lagen aber

auch nach einem Jahr noch unter 10% der Ausgangswerte. Es konnte weder eine

makrofilarizide, noch eine embryotoxische oder sterilisierende Wirkung in den O. volvu/i/s-Weibchen

nachgewiesen werden. Ivermectin erfüllt die wesentlichen Voraussetzungen,

die ein Medikament für eine Massentherapie von Onchozerkosepatienten

aufweisen sollte, nämlich gute Verträglichkeit und lange Wirksamkeit bei einmaliger

Gabe.

Schlüsselwörter

Filarizide Wirkung, Nebenreaktionen, Mikrofilariendichte, adulte Parasiten.

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Summary

Ivermectin versus placebo in onchocerciasis:

Clinical and parasitological observations in a phase-ill-study in Togo

In a double-blind study in Togo the safety and efficacy of Ivermectin in the treatment

of onchocerciasis was investigated. 202 patients received 100, 150 or 200 (ig Ivermectin/kg

bodyweight or placebo in a single oral dose. They were reexaminded on

the 3 rd day and 3, 6 and 12 months after treatment. The side reactions were moderate

or absent. In the Ivermectin groups the microfilarial densities decreased to a level

near to zero within a few days. After six months a very light increase of the microfilarial

densities in the skin of the patients was observed, but even at the final follow-up

examination after one year, only less than 10% of the pretreatment microfilarial load

was found. No macrofilaricidal effect of Ivermectin could be demonstrated. However,

Ivermectin proved to be safe and effective and seems to be suitable for mass treatment

of onchocerciasis.

Key words

Side reactions, filaricidal effect, microfilarial densities, adult worms.

Danksagung

Diese Studie wurde vom Gesundheitsministerium in Togo, von MERCK, SHARP und

DOHME, der KOMMISSION DER EUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFT und der GE-

SELLSCHAFT FÜR TECHNISCHE ZUSAMMENARBEIT (GTZ) unterstützt. Dr. M. A.

AZIZ (MSD) danken wir für die Hilfe bei der Planung und für die Beratung bei der

Durchführung der Untersuchung. Dem Comite National de Suivi, den Mitarbeitern

des INSTITUT ERNST RODENWALDT in Lome, Dr. SALAMI vom CHR Sokode und

Frau S. SCHEER sind wir für ihren engagierten Einsatz zu Dank verpflichtet.

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