neurologisch - Österreichische Gesellschaft für Neurologie

oegn.at

neurologisch - Österreichische Gesellschaft für Neurologie

P.b.b. 07Z037411M, Benachrichtigungspostamt 1070 Wien, ISSN 2223-0629

neurologisch

Fachmagazin für Neurologie AUSGABE 3/11

Offizielles Organ

der Österreichischen

Gesellschaft für

Neurologie

Schwerpunkt

Multiple Sklerose

MedMedia

Verlags Ges.m.b.H.

Kongresshighlights

MDS, ESC, ICAD,

Jahrestagung der Liga

gegen Epilepsie

Neurologie in Österreich

Erste Verlaufsstudie zur optischen

Kohärenztomographie bei MS

Für die Praxis

Neuropathischer Schmerz

und dessen Erfassung


Editorial

Sehr geehrte Frau Kollegin,

sehr geehrter Herr Kollege!

Der Sommer ist kaum vorbei, und der Alltag

hat uns schon wieder fest im Griff. Nichts

mehr zu spüren von Urlaub und Erholung.

Die europäische Finanzkrise schickt ihre Ausläufer

auch bis in das österreichische Gesundheitswesen

– leise, aber doch. Sparen

ist angesagt. Die Vorschläge dazu werden

aus den Schubladen geholt, und die Meinungen

gehen wie immer auseinander. Gut,

dass wir noch immer ruhig weiterarbeiten.

Das neue Heft unserer Zeitschrift neurologisch

bietet Ihnen wieder die bewährte Informationsvielfalt.

Das Schwerpunktthema

„Multiple Sklerose“ beschäftigt sich mit As -

pekten der symptomatischen Therapie, der

neurologischen Rehabilitation und den sozialmedizinischen

Konsequenzen. Prof. Enzinger

gibt einen Überblick zur Neuroplastizität

und zeigt, welche Bedeutung die funktionelle

Bildgebung für die Forschung in diesem

Bereich hat. Die motorischen Probleme Spas -

tik, Fatigue und Einschränkung der Gehfähigkeit

werden von Prof. Leutmezer behandelt,

die Möglichkeiten der motorischen Rehabilitation

von Prof. Asenbaum-Nan. Zu

wenig Aufmerksamkeit wird oft den kognitiven

und emotionalen Störungen geschenkt,

die Kommunikation mit MS-PatientInnen ist

ein zentraler Punkt. Die entsprechenden Beiträge

von Dr. Zebenholzer, Dr. Pusswald und

Mag. Mildner sowie von Prof. Fuchs sind informativ

und lesenswert. Prof. Berger liefert

einen Überblick über ein weiteres wichtiges,

aber oft vernachlässigtes Gebiet: Blasen- und

Sexualfunktionsstörungen bei MS. Die Mitarbeiterinnen

der MS-Gesellschaft Wien

geben einen Einblick in ihre Tätigkeit und die

sozialmedizinischen Konsequenzen der MS.

Daneben gibt es wie immer Kongressberichte,

diesmal z. B. über den Movement Disorders

Congress in Toronto und die International

Conference on Alzheimer’s Disease

(ICAD) in Paris.

Praxisthemen sind der neuropathische

Schmerz und dessen Erfassung sowie die

SniffPD-Studie, eine Praxisstudie zur Riechstörung

bei Parkinson-Patienten. Hinzu kommen

aktuelle Berichte über diverse neurologische

Themen, die einen fokussierten Einblick

in Forschung und Praxis ermöglichen.

Ihre besondere Aufmerksamkeit möchte ich

auf die Änderung der Ärztinnen-/Ärzte-Ausbildungsordnung

(wirksam mit 1. 7. 2011)

lenken, welche die Kriterien für die Ausbildung

im Additivfach Geriatrie festlegt. Übergangsbestimmungen

wurden speziell für

KollegInnen, die das ÖÄK-Diplom Geriatrie

besitzen, geschaffen. Bitte informieren Sie

sich über die nunmehr geltenden Kriterien

bzw. die exakten Bedingungen der Übergangsbestimmungen.

Ich wünsche Ihnen wie immer viel Freude

bei der Lektüre von neurologisch!

Mit kollegialen Grüßen

Ihr

Univ.-Prof. Dr. Eduard Auff

Univ.-Prof. Dr. Eduard Auff

Vorstand der Universitätsklinik für

Neurologie, Medizinische Universität Wien,

Präsident der ÖGN

Wollen Sie mit uns

in Kontakt treten?

Leserbriefe erwünscht:

neurologisch@medmedia.at oder

Seidengasse 9/Top1.1,

1070 Wien

Chefredaktion

neurologisch

Priv.-Doz. Dr. Regina Katzenschlager

SMZ Ost, Wien

Univ.-Prof. Dr. Bruno Mamoli

Generalsekretär der ÖGN

FOTO: MEDCOMMUNICATIONS

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Wissenschaftlicher

Beirat

Bewegungsstörungen

Univ.-Prof. Dr. Eduard Auff, Wien

Priv.-Doz. Dr. Regina Katzenschlager, Wien

Univ.-Prof. Dr. Werner Poewe, Innsbruck

Epilepsie

Univ.-Prof. DI Dr. Christoph Baumgartner, Wien

Priv.-Doz. Dr. Michael Feichtinger, Graz

Prim. Univ.-Prof. Dr. Eugen Trinka, Salzburg

Schlafstörungen

Univ.-Prof. Dr. Birgit Högl, Innsbruck

Univ.-Prof. DDr. Josef Zeitlhofer, Wien

Neurorehabilitation

Univ.-Prof. Dr. Eduard Auff, Wien

Prim. Univ.-Prof. Dr. Heinrich Binder, Wien

Univ.-Prof. Dr. Leopold Saltuari, Hochzirl

Schlaganfall

Prim. Univ.-Prof. Dr. Franz Aichner, Linz

Prim. Univ.-Prof. Dr. Michael Brainin, Tulln

Prim. Univ.-Prof. Dr. Wilfried Lang, Wien

Schmerz

Dr. Gerhard Franz, Telfs

Prim. Priv.-Doz. Dr. Christian Lampl, Linz

Prim. Priv.-Doz. Dr. Nenad Mitrovic, Vöcklabruck

Neuromuskuläre Erkrankungen

Prim. Univ.-Prof. Dr. Wolfgang Grisold, Wien

Univ.-Prof. Dr. Wolfgang Löscher, Innsbruck

Univ.-Prof. Dr. Stefan Quasthoff, Graz

Multiple Sklerose

Univ.-Prof. Dr. Thomas Berger, Innsbruck

Univ.-Prof. Dr. Franz Fazekas, Graz

Univ.-Prof. Dr. Karl Vass, Wien

Demenz

Univ.-Prof. Dr. Thomas Benke, Innsbruck

Univ.-Prof. Dr. Peter Dal-Bianco, Wien

Univ.-Prof. Dr. Reinhold Schmidt, Graz

Autonome Störungen

DI Dr. Heinz Lahrmann, Wien

Dr. Walter Struhal, Linz

Univ.-Prof. Dr. Gregor Wenning, Innsbruck

Neurogeriatrie

Prim. Univ.-Prof. Dr. Bernhard Iglseder, Salzburg

Prim. Univ.-Prof. Dr. Gerhard Ransmayr, Linz

Prim. Univ.-Doz. Dr. Josef Spatt, Wien

Neurochirurgie

Univ.-Prof. Dr. Engelbert Knosp, Wien

Prim. Univ.-Doz. Dr. Manfred Mühlbauer, Wien

Prim. Doz. Dr. Gabriele Wurm, Linz

Neuroimaging

Univ.-Prof. MSc DDr. Susanne Asenbaum-Nan, Wien

Assoz. Prof. Dr. Christian Enzinger, Graz

Prim. Univ.-Prof. Dr. Peter Kapeller, Villach

Leitmotiv der

aktuellen Ausgabe neurologisch

Die 1975 in Wien geborene Künstlerin Nora Hofbauer studierte nach einer fotographischen

Ausbildung an der Graphischen Lehr- & Versuchsanstalt seit 2006 in Wien an der Akademie

der bildenden Künste Grafik. Ihre Arbeiten präsentierte sie u. a. heuer gemeinsam mit Gunter

Damisch und seiner Klasse in der Ausstellung „Wem die Stunde schlägt“ in St. Pölten.

Vorliegende Arbeit: „Ohne Titel“, 2011

Technik: Monotypie, nachbearbeitet

„In meiner Arbeit beschäftige ich mich mit den Möglichkeiten von Systemen zur Selbstregu -

lation. Sie bewegt sich im Spannungsfeld zwischen Widerstand, Resilienz und Resignation

oder Toleranz, dem einfachen Ertragen von Unterdrückung,

Begrenzung, Zwang und Restriktion. Bei der multiplen Sklerose,

deren Krankheitsbild sich durch eine Abwehrreaktion

des eigenen Immunsystems manifestiert, interessiert mich

eben dieser Aspekt des Angriffs, des Übergriffs, der Fehlleistung

des Immunsystems, also des eigentlich für Schutz

und Widerstand Verantwortlichen.“

Nora Hofbauer

Impressum

Herausgeber: Österreichische Gesellschaft für Neurologie, Univ.-Prof. Dr. Eduard Auff, Präsident der ÖGN. Chefredaktion: Univ.-Prof. Dr. Bruno

Mamoli, Priv.-Doz. Dr. Regina Katzenschlager. Medieninhaber und Verlag: MEDMEDIA Verlag und Mediaservice Ges.m.b.H, Seidengasse 9/Top 1.1, 1070 Wien, Tel.: 01/407 31 11-0,

E-Mail: office@medmedia.at. Verlagsleitung: Mag. Gabriele Jerlich. Redaktion: Maria Uhl. Lektorat: onlinelektorat@aon.at. Layout/DTP: Martin Grill. Projektbetreuung: Natascha

Fial. Coverbild: Nora Hofbauer. Print: „agensketterl“ Druckerei GmbH, Mauerbach. Bezugsbedingungen: Die Zeitschrift ist zum Einzelpreis von 9,50 Euro plus MwSt. zu beziehen.

Druckauflage: 8.150 Stück im 1. Halbjahr 2011, geprüft von der Österreichischen Auflagenkontrolle. Grundsätze und Ziele von neurologisch: Kontinuierliche medizinische Fortbildung

für Neuro logen, Psychi ater und Allgemeinmediziner. Allgemeine Hinweise: Namentlich gekennzeichnete Beiträge geben die persönliche und/oder wissenschaftliche Meinung

des jeweiligen Autors wieder und fallen somit in den persönlichen Verantwortungsbereich des Verfassers. Angaben über Dosierungen, Applikationsformen und Indikationen von

pharmazeutischen Spezialitäten müssen vom jeweiligen Anwender auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Trotz sorgfältiger Prüfung übernehmen Medieninhaber

und Herausgeber keinerlei Haftung für drucktechnische und inhaltliche Fehler. Ausgewählte Artikel dieser Ausgabe finden Sie auch unter www.medmedia.at

zum Download. Alle Rechte, insbesondere das Recht der Vervielfältigung und Verbreitung sowie der Übersetzung, vorbehalten. Kein Teil des Werkes darf in

irgendeiner Form (Fotokopie, Mikrofilm oder ein anderes Verfahren) ohne schriftliche Genehmigung des Verlages reproduziert oder unter Verwendung elektronischer

Systeme gespeichert, verarbeitet, vervielfältigt, verwertet oder verbreitet werden.

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Inhalt 3/2011

GESELLSCHAFTSNACHRICHTEN

6 Neuigkeiten aus der ÖGN

121 Veranstaltungskalender

SCHWERPUNKT: MULTIPLE SKLEROSE

11 Vorwort

K. Vass, Wien

12 Neuroplastizität bei multipler Sklerose

C. Enzinger, Graz

18 Kommunikation mit MS-Patientinnen

und -Patienten

S. Fuchs, Graz

22 Kognition und multiple Sklerose

G. Pusswald, C. Mildner, Wien

25 Emotionale Störungen

und multiple Sklerose

K. Zebenholzer, Wien

28 (Motorische) Rehabilitation

bei multipler Sklerose

S. Asenbaum-Nan, Wien

32 Spastik, Fatigue und Gehfähigkeit

G. Zulehner, F. Leutmezer, Wien

35 Blasen- und Sexualfunktionsstörungen

bei multipler Sklerose

T. Berger, Innsbruck

40 Sozialmedizinische Konsequenzen

der multiplen Sklerose

K. Schlechter, L. Bauer-Bohle, Wien

NEUROLOGIE IN ÖSTERREICH

52 Anmerkungen zum „publication bias“

F. Aboul-Enein, Wien

54 Hochauflösende SD-OCT bei MS –

erste Verlaufsstudie über 2 Jahre

F. Aboul-Enein, Wien

KONGRESS-HIGHLIGHTS

63 15 th International Congress of Parkinson’s

Disease and Movement Disorders 2011

K. Wenzel, P. Schwingenschuh, Graz

66 20 th European Stroke Conference 2011

T. Gattringer, Graz

69 International Conference

on Alzheimer’s Disease

E. Sieczkowski, P. Dal-Bianco, Wien

72 Gemeinsame Jahrestagung der Deutschen,

Schweizerischen und Österreichischen Liga

gegen Epilepsie

I. Unterberger, Innsbruck; B. Plecko, Graz

FÜR DIE PRAXIS

80 Neuropathischer Schmerz

und dessen Erfassung

S. Quasthoff, Graz

NEUROLOGIE AKTUELL

86 Bewegungsstörungen

D. Volc, A. Wuschitz, Wien, W. Schimetta, Linz

94 Schlafstörungen

B. Frauscher, B. Högl, Innsbruck

95 Schlaganfall

H.-P. Haring, Linz

96 Schmerz

C. Lampl, Linz

98 Neuromuskuläre Erkrankungen

J. Wanschitz, Innsbruck; B. Calabek, Wien

100 Multiple Sklerose

F. Aboul-Enein, Wien

105 Demenz

K. Jellinger, Wien

108 Autonome Störungen

J. Casanova-Mollá, J. Valls-Solé, Barcelona

110 Neurogeriatrie

G. Ransmayr, Linz

111 Neuroonkologie

W. Grisold, Wien

112 Neurochirurgie

M. Mühlbauer, Wien

114 Neuroimaging

F. Payer, Graz

117 Pharma-News

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GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

ÖGN-News

UEMS

Die UEMS (European Union of Medical Specialists) repräsentiert die

nationalen Verbände der medizinischen Fachrichtungen in der Europäischen

Union und ihren assoziierten Ländern. Die UEMS entwi -

ckelt Standards und Richtlinien in der postgraduellen Ausbildung,

der ärztlichen Fortbildung und für die berufliche Weiterentwicklung

und Qualitätssicherung in der Facharztpraxis. Ziel ist es, die sichere

medizinische Versorgung in ganz Europa zu gewährleisten. Derzeit

werden Kernpunkte der Facharztausbildung zum Facharzt für Neurologie

ausgearbeitet. Österreich ist in der UEMS durch Univ.-Prof.

Dr. Wolfgang Grisold und durch Dr. Michael Ackerl als Nachfolger

von Prim. Dr. Wolfgang Soukop in der „Working-Organisation“ vertreten.

Die letzte Sitzung fand im Rahmen der EFNS in Budapest

statt.

Strategische Entwicklungen im

stationären/niedergelassenen Bereich

Analog zum Fragebogen des intramuralen Bereiches sollen Informationen

über die Tätigkeit der niedergelassenen FachärztInnen für

Neurologie sowie der niedergelassenen FachärztInnen für Neurologie

& Psychiatrie und Psychiatrie & Neurologie eingeholt werden. Der

Zeitaufwand zum Ausfüllen des Fragebogens wird etwa 5–10 Minuten

betragen. Die Fragebögen können anonym ausgefüllt werden. In

diesem Zusammenhang ersucht die ÖGN um Mitarbeit.

Facharztprüfung

Die Prüfungsfragen werden während der nächsten Monate neu

erstellt bzw. überarbeitet und ergänzt.

Dachverband onkologisch tätiger Fachgesellschaften

Im Rahmen der Sitzung vom 29. 06. 2011 wurde die ÖGN als Mitglied

im Dachverband onkologisch tätiger Fachgesellschaften aufgenommen.

Univ.-Prof. Dr. Bruno Mamoli wird als Vertreter der ÖGN an

den Sitzungen teilnehmen.

Fördermitglieder

Die Firma Ratiopharm Arzneimittel VertriebsGmbH wurde als Fördermitglied

neu aufgenommen.

Mobilitäts-/Forschungsstipendium

Der Antrag von Dr. Valeriu Culea (Landeskrankenhaus St. Pölten) um

ein ÖGN-Mobilitätsstipendium wurde angenommen.

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Zusammengestellt von:

Priv.-Doz. Dr. Regina Katzenschlager

und Univ.-Prof. Dr. Bruno Mamoli

Wichtiges aus der Österreichischen

Ärztekammer und den Bundesministerien

Bundesgesetzblatt (12. August 2011)

259. Verordnung: Änderung der Ärztinnen-/Ärzte-Ausbildungsordnung 2006 (ÄAO 2006)

(2. Novelle der ÄAO 2006)

Additivfach Geriatrie

Das Additivfach Geriatrie umfasst die kurative, palliative, präventive und rehabilitative Betreuung von Patientinnen/Patienten auf dem Gebiet

der Neurologie, die insbesondere ein höheres biologisches Alter, meist mehrere eingeschränkte Organfunktionen und/oder Erkrankungen,

funktionelle Defizite und somit eine erhöhte Vulnerabilität aufweisen, unter besonderer Berücksichtigung der somatischen, psychischen und

soziokulturellen Aspekte sowie des multidimensionalen geriatrischen Assessments inklusive Nahtstellenmanagement.

Mindestdauer der Ausbildung und Ausbildungsfächer

1. Zwei Jahre Geriatrie unter besonderer Berücksichtigung der Akutgeriatrie und Remobilisation, wobei eine Ausbildung in der Dauer von

höchstens sechs Monaten im Sonderfach Neurologie mit geriatrischem Schwerpunkt anrechenbar ist, sofern eine einschlägige Tätigkeit

mit geriatrischen Patientinnen/Patienten nachgewiesen ist

2. Drei oder vier Monate Psychiatrie, wobei eine einschlägige Tätigkeit mit geriatrischen Patientinnen/Patienten nachzuweisen ist

3. Drei oder vier Monate Innere Medizin, wobei eine einschlägige Tätigkeit mit geriatrischen Patientinnen/Patienten nachzuweisen ist

4. Drei oder vier Monate Physikalische Medizin und Allgemeine Rehabilitation einschließlich der Remobilisation und Nachsorge, wobei

eine einschlägige Tätigkeit mit geriatrischen Patientinnen/Patienten nachzuweisen ist

5. Drei Monate in einem Sonderfach nach Wahl, wobei eine einschlägige Tätigkeit mit geriatrischen Patientinnen/Patienten nachzuweisen

ist, mit Ausnahme des Sonderfaches Neurologie, sofern in den Ausbildungsfächern 2., 3. und 4. nicht jeweils vier Monate absolviert

worden sind.

2. Novelle ÄAO – Additivfach Geriatrie

Übergangsbestimmungen – praktische Abwicklung

Die 2. Novelle der Ärztinnen-/Ärzte-Ausbildungsordnung wurde am

12. August 2011 mit BGBI. Nr. II 259/2011 veröffentlicht und damit

die rechtliche Grundlage (rückwirkend mit 1. Juli 2011) für die Ausbildung

im Additivfach Geriatrie geschaffen. Das Additivfach Geriatrie

ist Fachärztinnen/Fachärzten der Sonderfächer Innere Medizin,

Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapeutische Medizin und Physikalische

Medizin und Allgemeine Rehabilitation sowie den Ärztinnen/Ärzten

für Allgemeinmedizin zugänglich.

Nach § 32 Abs. 2 dieser Novelle sind Personen, die bis zum Ablauf

des 31. Dezember 2012 nachweislich eine zumindest dreijährige

Tätigkeit gemäß der Definition des Aufgabengebietes im Teilgebiet

Geriatrie, wie in den jeweiligen Anlagen zu dieser Verordnung

angeführt, zurückgelegt und ein Diplom „Geriatrie“ der Österreichischen

Ärztekammer oder nachweislich gleichwertige Fortbildungsinhalte

erworben haben, nach Eintragung in die Ärzteliste zur

Führung der auf das betreffende Additivfach hinweisenden Zusatzbezeichnung

berechtigt (Übergangsbestimmung).

Der Bildungsausschuss hat auf Empfehlung des Referates für Geriatrie

folgende Voraussetzungen für den Erwerb des Additivfacharztdiplomes

Geriatrie nach den Übergangsbestimmungen festgelegt:

I. Ausbildung Diplom oder Gleichwertigkeit

ÖÄK-Diplom Geriatrie oder eine als gleichwertig anerkannte inländische

oder ausländische Fortbildung

II. Ärztliche Tätigkeit

Regelmäßige ärztliche Tätigkeit und Betreuung von geriatrischen

Patientinnen

a) in Pflege- oder Seniorenheimen (stationär aufgenommen) oder

Einrichtungen, die der Behandlung oder Pflege und Betreuung

von Personen in höherem Alter dienen, die an Erkrankungen

leiden, bei denen die Kriterien „geriatrische/r Patientln“ zutrifft,

oder

b) an einer Akutgeriatrie oder Rehabilitation oder an einer Krankenhausabteilung,

die im nennenswerten Ausmaß ältere PatientInnen

mit Erkrankungen des akutgeriatrischen Formenkreises

behandelt.

u

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GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

Im Sinne des § 4 der Kooperationsvereinbarung zwischen den LÄK

und der ÖÄK wird folgende Verwaltungspraxis bzgl. der Ausstellung

des Additivfacharztdiplomes Geriatrie nach den Übergangsbestimmungen

festgelegt:

1. Der Antrag auf Ausstellung des Additivfacharztdiplomes Geriatrie

ist anhand des in der LÄK aufliegenden Antragsformulars

und der erforderlichen Nachweise über die in Punkt II erwähnten

ärztlichen Tätigkeiten bei der zuständigen LÄK einzubringen.

Die LÄK prüft, ob der Antragsteller das ÖÄK-Diplom

Geriatrie besitzt, und vermerkt dies auf der zweiten Seite des

Antragsformulars.

2. Die LÄK übermittelt den Antrag und die Tätigkeitsnachweise

ohne Abgabe einer Stellungnahme ausschließlich per E-Mail an

die ÖÄK (post@aerztekammer.at). Sollten ergänzende Nach -

weise für die Beurteilung des Antrages notwendig sein, werden

diese direkt beim Antragsteller eingeholt. Aus diesem Grund

muss am Antragsformular die E-Mail-Adresse der Ärztin/des

Arztes vermerkt sein.

3. Die Stellungnahme der vom Referat für Geriatrie eingesetzten

Kommission dient als Grundlage für die Meinungsbildung der

Ausbildungskommission auf Zuerkennung des Additivfaches

Geriatrie.

4. Entsprechend der Verwaltungspraxis wird das Additivfacharztdiplom

über die LÄK der Ärztin/dem Arzt zugestellt. Im negativen

Fall ergeht eine bescheidmäßige Erledigung durch die Aus -

bildungskommission auf Basis der von der Kommission des

Referates für Geriatrie abgegebenen Stellungnahme.

Quelle: ÖÄK-Rundschreiben

EANO NeuroOncology Magazine jetzt online

Die Europäische Gesellschaft für Neuroonkologie (EANO, www.eano.eu) freut sich, auf ein neues OPEN

ACESS Journal auf ihrer Website aufmerksam machen zu können. Das Journal ist frei zugänglich und hat

vor allem die Aufgabe, Übersichten, edukative Artikel und auch „Society News“ zu publizieren. Die Artikel

können frei heruntergeladen werden (www.kup.at/journals/eano/index.html).

Das Journal wird als edukativer Beitrag von der EANO finanziert, als Verlag konnten wir Krause und Pachernegg

gewinnen. Im Journal sind keine Werbeeinschaltungen. Herausgeber sind Prof. Riccardo Soffietti und

Prof. Wolfgang Grisold, Doz. Stefan Oberndorfer betreut die Sektion der Fallpublikationen.

Wir möchten auch auf die attraktive Mitgliedschaft hinweisen: Neben ermäßigten Anmeldegebühren für

die Kongresse kann auf der EANO-Website, auch auf das US-amerikanische Journal „Neuro Oncology“ frei

zugegriffen werden (Impact Factor 4,8).

Der nächste Kongress der EANO findet 2016 in September in Marseille statt.

neurologisch

Aktuelle wissenschaftliche Arbeiten aus Österreich

Sehr geehrte Kolleginnen, sehr geehrte Kollegen,

In der Fachzeitschrift neurologisch der Österreichischen Gesellschaft für Neurologie werden in der Rubrik „Neurologie aus

Österreich“ bereits veröffentlichte wissenschaftliche Arbeiten österreichischer NeurologInnen in Kurzfassung vorgestellt.

Wenn Sie eine deutsche Kurzfassung einer aktuellen, bereits publizierten oder in Druck befindlichen Studie, die Sie durchgeführt

oder an der Sie mitgearbeitet haben, in neurologisch veröffentlichen wollen, ersuchen wir Sie um eine kurze Mitteilung an

E-Mail: neurologisch@medmedia.at oder

MedMedia Verlag, Natascha Fial, 1070 Wien, Seidengasse 9/Top 1.1

Wir freuen uns auf Ihre Einsendung!

Priv.-Doz. Dr. Regina Katzenschlager

Chefredaktion neurologisch

Univ.-Prof. Dr. Bruno Mamoli

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GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

Multiple Sklerose

Stellenwert der symptomatischen

Therapien, der neurologischen Rehabilitation

und sozialmedizinische Konsequenzen

W

Wir haben viel über die pathophysiologischen

Abläufe, die zur multiplen Sklerose (MS) führen,

gelernt. Seit Mitte der 1990er Jahre

konnten die neu eingeführten immunmodulatorischen

Medikamente vielen MS-Betroffenen

erstmals berechtigte Hoffnung auf eine

Stabilisierung der Erkrankung auch im Langzeitverlauf

machen. Seit Neuestem wird ja

nicht mehr nur von „Freedom of Disease“

als Therapieziel gesprochen, sondern sogar

von Verbesserung. Trotzdem ist eine Heilung

der MS weiterhin nicht möglich, und trotz

aller Bemühungen leiden viele Betroffene im

Verlauf der Erkrankung an bleibenden Einschränkungen.

Das Erkennen dieser Folgen

der MS und deren gezielte Behandlung ist

trotz aller Erfolge der kausalen Therapien ein

ganz wichtiger Punkt in der Langzeitbetreuung

unserer PatientInnen geblieben. Die vorliegende

Sammlung von Beiträgen ist diesen

Problemen gewidmet, die sich als Folgen der

multiplen Sklerose ergeben.

Der MS-Schwerpunkt wird durch einen Beitrag

von Christian Enzinger, Medizinische

Universität Graz, eingeleitet, der die neuesten

Daten zur Neuroplastizität bei MS zusammenfasst.

Diese Ergebnisse können als

Grundlage für ein besseres Verständnis der

Effekte der neurologischen Rehabilitation dienen.

Symptome der MS können nur erkannt werden,

wenn die Kommunikation zwischen betroffenen

PatientInnen und behandelnden

ÄrztInnen funktioniert. Richtige Kommunikation

ist gerade bei einer chronischen Erkrankung,

die sowohl bei Betroffenen als durchaus

auch bei den BehandlerInnen zu Ängsten

führen kann, nicht einfach. Der Artikel von

Siegrid Fuchs, Medizinische Universität Graz,

versucht Anregungen zur einer Verbesserung

der ärztlichen Kommunikation mit MS-Betroffenen

zu geben.

Die multiple Sklerose führt häufig auch zu

neuropsychologischen Problemen. Oft sind

kognitive Einschränkungen über lange Zeit

sehr subtil und werden häufig von den Betroffenen

und den behandelnden ÄrztInnen

nicht richtig erkannt. Gisela Pusswald, Medizinische

Universität Wien, und Christa Mildner,

Kaiser-Franz-Josef-Spital Wien, geben

einen kurzen Abriss der wichtigsten kognitiven

Einschränkungen, deren neuropsychologischer

Diagnostik und der Behandlungsmöglichkeiten.

Karin Zebenholzer, Medizinische Universität

Wien, fasst in ihrem Beitrag die durch MS

entstehenden affektiven Probleme zusammen,

wobei sie auch auf mögliche Zusammenhänge

zwischen Emotion, Wahrnehmung

von Emotion und Kognition eingeht.

Zwei Beiträge sind der Behandlung motorischer

Einschränkungen bei MS gewidmet: Susanne

Asenbaum-Nan, Medizinische Universität

Wien, stellt die Eckpunkte der multimodalen

neurologischen Rehabilitation dar,

deren Fokus – bedingt durch die sehr häufigen

motorischen Einschränkungen – naturgemäß

primär, aber nicht ausschließlich auf

der Physiotherapie liegt.

Univ.-Prof. Dr. Karl Vass

Universitätsklinik für

Neurologie, Medizinische

Universität Wien

Gudrun Zulehner und Fritz Leutmezer, beide

Medizinische Universität Wien, geben eine

Übersicht über die Möglichkeiten der medikamentösen

Behandlung der durch MS entstehenden

motorischen Probleme und der Fatigue.

Thomas Berger, Medizinische Universität Innsbruck,

widmet sich in seinem Beitrag den

Blasen- und Sexualfunktionsstörungen.

Schließlich gehen Katharina Schlechter und

Lucia Bauer-Bohle, beide MS Gesellschaft

Wien, auf die sozialmedizinischen Konsequenzen

der MS ein. Sie zeigen, dass die Sozialarbeit

für MS-Betroffene auch im Zeitalter

krankheitsmodifizierender Therapien nicht an

Bedeutung verloren hat und dass ExpertInnen,

die professionelle, krankheitsspezifische

Beratungstätigkeiten leisten können, auch in

dem sehr gut funktionierenden österreichischen

Sozialsystem von großer Bedeutung

sind.

n

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GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

Neuroplastizität bei multipler Sklerose

Galt das Dogma der fehlenden Regenerations- und Reparaturkapazität von Neuronen lange Zeit als

unumstößlich, unterstreichen neueste Befunde aus der bildgebenden neurologischen Forschung nun die

Bedeutung der Neuroplastizität bei MS.

Assoz.-Prof. Dr.

Christian Enzinger

Universitätsklinik

für Neurologie,

Medizinische

Universität Graz

Mechanismen der Schädigung

und Reparatur im ZNS

Mechanismen, die generell bei Schädigungsund

Reparaturprozessen im Zentralnerven -

system (ZNS) bedeutend sind, betreffen Nekrose,

Apoptose, molekulare Faktoren (Schädigung

durch freie Radikale, Ca 2+ -Einstrom,

Mangel an trophischen Faktoren, DNA-Schädigung),

Axotomie, Makrogliazellantwort

(Astrozytenreaktion, Oligodendrozyten-Vorläuferzellen,

extrazelluläre Matrix), metabolische

Faktoren wie Exzitotoxizität und oxidativen

Stress 1 .

Bei autoimmunologisch bedingter ZNS-Schädigung

können folgende Komponenten betroffen

sein: Gliazellen, Neuronen, Endothelzellen.

Bei inflammatorisch-demyelinisierenden

Prozessen wie bei der multiplen Sklerose

(MS) stellen beim klassisch schubförmig-remittierenden

Verlauf inflammatorisch-demyelinisierende

Läsionen das pathologische Substrat

für akute oder subakute neurologische

fokale Defizite dar 1 .

Inflammation, Demyelinisierung und perivaskulär

umschriebenes Ödem tragen dabei zum

Leitungsblock bei. Im Kontext der Neuroplas -

tizität scheint hier einerseits bedeutsam, dass

zumindest in Anfangsstadien der Erkrankung

das Potenzial zur Remyelinisierung hoch und

die Gewebsschädigung (etwa im Gegensatz

zum ischämischen Insult) oftmals inkomplett

ist, und andererseits, dass substanzielle Heterogenität

in der klinischen Expression der

Erkrankung auch bei morphologisch ausgeprägten

krankheitsbezogenen Veränderungen

bestehen kann (Abb. 1).

Allerdings wird das Studium der Neuroplastizität

durch die Komplexität der Erkrankung

erschwert. Zahlreiche Befunde aus der bildgebenden

Forschung und Histopathologie

deuten darauf hin, dass nahezu alle zerebralen

Kompartimente in den Erkrankungsprozess

involviert sein können, wobei spezifische

Faserverbindungen des Marklagers hierfür

besonders suszeptibel sind.

Der primär T-Zell-getriggerte immunologische

Prozess führt zu Schädigung von Oligodendrozyten

und Myelin. In frühen Erkrankungsphasen

kann die Funktion der Markscheiden

alleine durch den raumfordernden Effekt des

Ödems beeinträchtigt sein. Mit der Restitution

der Blut-Hirn-Schranke kann eine Erholung

der Oligodendrozyten eintreten und die

saltatorische Erregungsleitung durch myelinisierte

Fasern wieder in Gang gebracht werden.

In der Ausrichtung der pathologischen

Immunkaskade scheinen Komplementaktivierung,

Opsonierung für Mikroglia und Makrophagen

und Antikörper gegen Myelinoberflächenkomponenten

eine wesentliche Rolle

zu spielen. Im Verlauf wird zusätzliche Schädigung

durch unspezifische „Bystander“-

Mechanismen wie zytotoxische Zytokine, Enzyme,

Sauerstoffradikale und Proteasen

wahrscheinlicher. Schlussendlich wird die geschädigte

Myelinscheide durch Mikroglia entfernt.

Dies ermöglicht die Einwanderung, Hypertrophie

und Proliferation von Astrozyten,

welche schließlich die charakteristischen namengebenden

sklerotischen oligodendro -

penischen demyelinisierten Plaques bilden.

Axonale Schädigung fixiert schließlich den

neurologischen Schaden 1 . Der prinzipiell stadienhafte

Ablauf dieser Prozesse mit Verschiebung

in Richtung Neurodegeneration im

Erkrankungsverlauf erscheint bedeutsam für

die Interpretation von Studien zur Neuroplas -

tizität mit Vergleich der Befunde aus verschiedenen

Phänotypen der Erkrankung. Aufgrund

der rezidivierenden akut entzündlichen

Attacken auf die Integrität des ZNS, des zumindest

in Anfangsstadien vorhandenen

Potenzials zur vollständigen klinischen Restitution

und des Umstands, dass vorwiegend

Gehirne im frühen Erwachsenenalter ohne

anderweitige Vorschädigung betroffen sind,

stellt die MS eine interessante Modeller -

krankung zur Erforschung der neuronalen

Plastizität dar. Als den Komplexitätsgrad steigernde

Bedingungen sind hierbei jedoch der

multifokale Erkrankungsprozess, parallele degenerative

Prozesse, konkomitante pathologische

Veränderungen des Myelons, Kortex

und diffus im Marklager, mit vermutlich

interindividuell und in verschiedenen Sta -

dien unterschiedlich starker Ausprägung, zu

nennen.

Das Konzept der Neuroplastizität –

Abschied von Cajals Dogma

Bis in die 1990er Jahre übten NeurologInnen

ihre Profession primär unter dem Aspekt einer

Doktrin aus, die der prominente Histologe

Ramón y Cajal im späten 19. und frühen 20.

Jahrhundert nachhaltig etablierte. Im Kern

besagte Cajals Dogma, dass Schäden am ZNS

prinzipiell irreparabel seien. „Mit Abschluss

der Entwicklung des ZNS versiegen die Quellen

für Wachstum und Regeneration von Axonen

und Dendriten unwiederbringlich. Im Er-

12


wachsenengehirn sind alle Faserverbindungen

fixiert und unabänderlich: Alles kann absterben,

nichts aber regenerieren“ (Cajal

1928, „Degeneration and Regeneration of

the Nervous System“ 3 ).

Seither hat ein veritabler Paradigmenwechsel

eingesetzt. Die nunmehr in den Neurowissenschaften

vorherrschende Ansicht einer

enormen Fähigkeit auch des adulten Gehirns

zur Adaption und plastischen Veränderung

als Reaktion auf Schädigung wurde wesentlich

durch bildgebende Techniken geprägt.

So konnte anhand der MRT gezeigt werden,

dass ein Training komplexer motorischer Vorgänge

wie Klavierspielen 4 oder Jonglieren 5

nicht nur die Art und Weise ändern, wie sich

das Gehirn funktionell organisiert, sondern

sogar die Bildung neuer Nervenzellverbände

stimulieren kann. Im therapeutischen Bereich

konnten beim Schlaganfall analoge Hinweise

für neuronale Plastizität, induziert durch aufgabenspezifisches,

repetitives Training, als

Grundlage für Rehabilitationserfolg erbracht

werden 6 . Wie so häufig in der Medizin wird

durch technische Weiterentwicklungen der

objektive Nachweis von schon länger postulierten

Konzepten möglich: Funktionelle Reorganisation

durch Training wurde bereits

1936 von Otfried Förster, einem Professor für

Neurologie und Neurochirurgie in Breslau, angenommen

3 .

Im Rahmen des angesprochenen Paradigmenwechsels

wird mit Erweiterung der technischen

Möglichkeiten zum Studium derartiger

Prozesse nun der Begriff „Plastizität“ in

den Neurowissenschaften geradezu inflationär

verwendet. Tatsächlich lässt sich in der

Literatur hierfür keine einheitliche Begriffsdefinition

identifizieren. Eine allgemein gültige

und hinreichend präzise erachtete Definition

geht auf Jacques Paillard zurück (ursprünglich

publiziert 1976, modifiziert von Will et al. 7 ).

In diesem Sinn wird der Terminus „Plastizität“

dann verwendet, wenn eine Erfahrung – ungeachtet

ihrer Natur – in andauernden funktionellen

Modifikationen und Veränderungen

der strukturellen Charakteristika eines Sys -

tems resultiert, unabhängig vom analytischen

Niveau, auf dem diese Veränderungen nachgewiesen

werden.

Diese Definition bildet einen theoretischen

Rahmen, in dem verschiedene Formen der

Abb. 1: Klinisch-radiologisches Paradoxon

Axiale FLAIR-Bilder von MS-Betroffenen mit benigner MS (A) verglichen mit sekundär progredienten MS-PatientInnen

mit hohem Behinderungsgrad (B). Beide Gruppen zeigen sowohl ausgeprägte fokale Gewebsveränderungen als auch

zerebrale Atrophie. Neben anderen Faktoren könnten neuroplastische Prozesse in Gruppe A die klinische Expression

der Pathologie limitieren Quelle: Strasser-Fuchs et al., 2008 2

Plastizität unterschieden werden können: Plas -

tizität während der Entwicklung (prä- oder

postnatal unter Umwelteinflüssen), adaptive

Plastizität (in jungen, adulten oder alten Organismen

unter Lernbedingungen) und restorative

Plastizität (in jungen, adulten oder

alten Individuen mit Hirnschädigung) mit Modifikationen,

die durch die Natur der Läsion

und/oder das Vikariationspotenzial alleine

nicht erklärt werden können 7 .

Techniken zum Studium

der Neuroplastizität – die fMRT

Aus oben genannter Definition lässt sich ableiten,

dass prinzipiell verschiedenste Techniken

zum Studium der Neuroplastizität eingesetzt

werden können – auf der zellulären bis

zur neuronalen Systemebene. In den letztgenannten

Bereich dringt die funktionelle Magnetresonanztomographie

(fMRT) ein. In klinischen

Kohorten wird meist die BOLD-fMRT

(„blood oxygenation level dependent“) eingesetzt,

die geringe Änderungen der magnetischen

Suszeptibilität erfasst, die durch eine

Verschiebung der Ratio zwischen Oxy- zu

Desoxyhämoglobin in aktivierten Hirnarealen

auftritt. Diese Aktivierungen können über

hochaufgelöste strukturelle MRT-Scans anatomisch

zugeordnet werden (siehe auch

fmri.easy via www.oegfmrt.org 8 ).

Das BOLD-Signal resultiert aus drei Komponenten:

Oxygenierung, Blutvolumen und

Blutfluss 9 . Die fMRT misst damit nur indirekt

die Aktivität von Neuronen. Jüngste Forschungsergebnisse

deuten darauf hin, dass

das fMRT-Signal – unabhängig von lokaler

neuronaler Aktivität – auch antizipatorische

hämodynamische Signale in Vorbereitung des

Gehirns auf einen Task oder Erwartung eines

Stimulus widerspiegeln könnte 10 . Dies wird

allerdings kontrovers diskutiert 11 .

Die fMRT hat sich zweifelsfrei als führende

Methode zum Mapping von Hirnfunktionen

etabliert. Abbildung 2 illustriert, warum: So

können etwa die an der Planung, Durchführung

und Überwachung einer Bewegung beteiligten

zentralen Module in einem simplen

fMRT-Experiment dargestellt werden.

Strukturelle Grundlagen

der Neuroplastizität

Beispiel der anatomischen Konnektivität

im sensomotorischen System: In Weiterführung

der konzeptuellen Begriffsdefinition

der neuronalen Plastizität nach Paillard müssen

für effiziente funktionelle Neuverschaltungen

des Gehirns im Kontext von Hirnschädigung

auch strukturelle Verbindungen

zwischen modularen Bestandteilen eines neuronalen

Netzwerkes bestehen. Dass die Konnektivität

im sensomotorischen System tatsächlich

reichhaltig ist, ist aus dem Prima -

tenmodell bekannt und wurde durch

nichtinvasive Techniken auch beim Menschen

nachgewiesen 12 (Abb. 3).

Auf dieser Basis erscheint vorstellbar, dass u

13


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

Abb. 2: Motorische Funktion

Die Abbildung illustriert die Hauptstrukturen und -pfade, die in der Planung, Durchführung und Modulation einer

motorischen Aktion involviert sind (SMA: supplementär motorische Area; PMC prämotor. Kortex, MS1 primär sensomotorischer

Kortex, M1 primär motorischer Kortex, S1 primärer sensorischer Kortex, SII sekundär sensorischer Kortex;

adaptiert nach Behan & Barker in Fawcett, Rosser, Dunnett 2002 1 Das Insert demonstriert die Darstellbarkeit sämt -

licher beteiligter supraspinaler Module bei repetitiven Handbewegungen mittels fMRT (FE für neuronale Plastizität

und Reparatur, Universitätsklinik für Neurologie Graz).

(z. T. multifokale und inkomplette) Schädigungen

verschiedener Hübe und Knoten bei

MS restorative Plastizität mit verstärkter kompensatorischer

Aktivierung vitaler Pfade induzieren

könnten.

Evidenz für zerebrale Reorganisation

im motorischen System bei MS

Befunde zur Plastizität im motorischen Sys -

tem sind aufgrund der guten Kenntnis der

zugrunde liegenden Neuroanatomie relativ

gut interpretierbar. Bei MS gelten die nachfolgend

genannten Befunde durch mehrfache

Studien unabhängiger Arbeitsgruppen in

verschiedenen Kollektiven mittlerweile als

weitgehend gesichert 13 .

MS-PatientInnen zeigen ausgeprägtere bihemisphärische

Aktivierungen bei Bewegungen

der oberen Extremität, vereinbar mit einer verstärkten

Rekrutierung ipsilateraler motorischer

Regionen im Sinne einer Demaskierung ungekreuzter

Anteile der Pyramidenbahn oder

auch interhemisphärischer Disinhibierung.

Das Ausmaß der verstärkten ipsilateralen Aktivierung

verstärkt sich mit zunehmender T2-

Läsionslast und scheint damit zumindest zum

Teil eine Reaktion auf Gewebsschädigung

darzustellen. Zudem verschieben sich bei MS

die Koordinaten der Aktivierungsmaxima bei

Bewegungen im Vergleich zu Kontrollen, vereinbar

mit der lokalen Redistribution der Aktivierung

von Pyramidenzellen.

Sofern aus vereinzelten Beobachtungen von

MS-PatientInnen mit akutem Schub mit Beeinträchtigung

der motorischen Funktion extrapolierbar,

können diese Aktivierungsänderungen

dynamisch sein: Über eine Phase verstärkter

(kompensatorischer) Aktivierung

primärer und sekundär somatosensorischer

Areale beider Hemisphären entwickelt sich

bei jenen Individuen, die funktionelle Wiederherstellung

aufweisen, über die Zeit wieder

ein „physiologischeres“ Aktivierungsmus -

ter, das dennoch von gesunden Kontrollen

abweicht.

Diese Fähigkeit zu neuronaler Plastizität

scheint im Verlauf der Erkrankung – im Einklang

mit der Zunahme motorischer Behinderung

– allmählich zu erschöpfen und

schließlich maladaptiv zu werden. Darauf

deuten Ergebnisse einer großen fMRT-Studie,

in der MS-Betroffene mit verschiedenen klinischen

Phänotypen (jedoch ohne Beeinträchtigung

der für die Generierung des Experiments

herangezogenen dominanten

Hand) vergleichend untersucht wurden 14 . Es

zeigten sich unterschiedliche Muster der bewegungsassoziierten

kortikalen Reorganisa -

tion, abhängig vom Erkrankungsstadium.

Während in früheren Stadien der MS vorwiegend

Hirnregionen, die typischerweise in

motorischen Aufgaben involviert sind, rekrutiert

wurden, zeigten sich in fortgeschritteneren

Stadien schon bilaterale Aktivierungen

motorischer Regionen. Später im Erkrankungsverlauf

allerdings wurden bei einfachen

Handbewegungen bei MS-Betroffenen bereits

Hirnregionen aktiviert, die gesunde Individuen

lediglich für die Bewältigung neuer

oder komplexer Aufgaben heranziehen.

Evidenz für zerebrale Reorganisation

in kognitiven Domänen bei MS

Ob ähnlich plastische Mechanismen auch in

kognitiven Bereichen auftreten, war bislang

nicht systematisch untersucht. Wenngleich

die Bedeutung kognitiver Defizite bei MS zunehmend

gewürdigt wird, handelt es sich

hierbei aus Sicht der Plastizitätsforschung

aufgrund der komplexeren beteiligten Netzwerke,

des vermutlichen Impacts von diffuser

Gewebsschädigung sowie der Varianz in der

kognitiven Leistungen (auch bei Gesunden)

um ein methodisch schwieriger zu studierendes

Phänomen.

Unlängst konnte jedoch in einer fMRT-Studie

gezeigt werden, dass bei MS – durchaus analog

zum motorischen System – in verschiedenen

Krankheitsstadien unterschiedliche

funktionelle Reorganisation auch in kognitiven

Bereichen existiert 15 . In einem „Go-Nogo“-Paradigma,

das auch Untersuchungsteilnehmer

mit kognitiven Beeinträchtigungen

absolvieren konnten, bestand die Aufgabe

darin, bei Präsentation eines Zielobjekts im

Scanner (z. B. Kreuz) eine Taste zu drücken

und diesen Impuls bei anderen Objekten

(z. B. Rechteck) zu unterdrücken. Im Verlauf

des Experiments wechselte diese Vorgabe,

was zur Änderung der Strategie zwang. Untersucht

wurden PatientInnen nach einem klinisch

isolierten Syndrom (CIS), mit schubförmig-remittierender

(RR-)MS und sekundär

progredienter (SP-)MS und alters- und geschlechtsangepasste

Kontrollen.

PatientInnen zeigten schlechtere Leistung

hinsichtlich Gedächtnis, Aufmerksamkeit,

Konzentration und Informationsverarbeitung.

14


Abb. 3: Anatomische Verbindungen zwischen somatosensorischem Kortex

(Brodmann-Areale [BA] 1, 2, 3 und 5) und primär motorischem Kortex [BA4]

Kontrollen (Abb. 4). Im Vergleich zu CIS-PatientInnen

und Kontrollen zeigten RRMS-

PatientInnen zusätzliche Aktivierung im

Praecuneus, parietal und im rechten Gyrus

fusiformis und rekrutierten zudem den Hippocampus

bei zunehmender Komplexität.

SPMS-Patientinnen zeigten funktionell weit

reichende Störungen, mit Aktivierung zahlreicher

Areale außerhalb des bei Gesunden

charakterisierten Netzwerks.

Anhand dieser Untersuchung konnten demzufolge

adaptive Änderungen neuronaler Aktivierung

mit Progression der MS in kognitiven

Domänen gezeigt werden, mit zumindest

anfänglich kompensatorischer Natur.

Es besteht hochgradige Konnektivität. Der Thalamus agiert hierbei als Relais-Station für peripheren somatosensorischen

Input Richtung Kortex. Thalamokortikale Verbindungen sind grau („taktile“ Inputs hellgrau, „tiefe“ Inputs dunkelgrau),

kortikokortikale Verbindungen schwarz dargestellt. Quelle: Hummel & Cohen 2005 12

Dies war primär durch SPMS-PatientInnen bedingt.

Die fMRT-Aufgabe war mit Aktivierung

eines weit reichenden funktionellen Netzwerks

assoziiert, das bilaterale mesiale, dorsolateral

frontale, parietale und insuläre Kortexabschnitte

sowie die Basalganglien und

das Cerebellum involvierte. Die Aufgabe im

Scanner konnte von allen PatientInnen bewältigt

werden. Dennoch zeigten sich zunehmende

Abweichungen vom Aktivierungsmuster

der Kontrollen mit Progression der Erkrankung.

PatientInnen benötigten bereits bei leichteren

Aufgaben mehr neuronale Ressourcen als

Abb. 4: Funktionelle Reorganisation in kognitiven Domänen bei MS

Zerebrale Aktivierungsmuster bei Bewältigung eines Inhibitions-/Disinhibitonsparadigmas (Go-No-go-Task). PatientInnen

(untere Reihe) rekrutieren bereits bei Absolvierung leichter Durchgänge mehr Ressourcen als Kontrollen (obere

Reihe) bei leichteren Durchgängen. Aktivierte Regionen sind abhängig von der Stärke der statistischen Signifikanz rotgelb

dargestellt, deaktivierte Regionen bei Patienten blau. Quelle: Loitfelder et al., 2011 15

Das Konzept der

kognitiven Reserve

Einen andere Zielsetzung als jene der Erfassung

adaptiver funktioneller Reorganisation

mit Rekrutierung neuer Hirnareale zur Limitation

von Defiziten bei MS verfolgte eine

weitere fMRT-Studie 16 , die sich primär der

Fragestellung widmete, ob und inwieweit Änderungen

in der funktionellen Interaktion

zwischen Hirnarealen, die auch normalerweise

bei bestimmten Aufgaben rekrutiert werden,

als alternativer adaptiver Mechanismus

im Kontext von MS-Pathologie zum Tragen

kommen.

Hierfür wurde eine fMRT-Version einer „Nback“-Aufgabe

zum Studium des Arbeitsgedächtnisses

bei PatientInnen mit früher MS

implementiert 16 . Anhand funktioneller Konnektivitätsanalysen

wurde auf entsprechende

Unterschiede zu Kontrollen getestet. Interessanterweise

unterschieden sich die beiden

Gruppen nicht hinsichtlich Verhaltensperformanz

oder zerebraler Aktivierungsmuster. Als

Hauptbefund zeigte sich jedoch bei MS-PatientInnen

im Vergleich zu Kontrollen eine

substanziell geringere Zunahme an Hirnaktivierung

mit zunehmender Komplexität der

Aufgabe. Gesunde zeigten korrelierende Aktivierungen

zwischen dem rechten dorsolateralen

präfrontalen Kortex und superior

frontalen/anterior cingulären Arealen. PatientInnen

hingegen zeigten korrelierende Aktivierungen

zwischen rechts- und linkshemisphäriellen

präfrontalen Kortizes – ein Muster,

das bei gesunden Kontrollen nicht zu

beobachten war.

u

15


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

Zusammengefasst deutet dies darauf hin,

dass in Frühstadien der MS zwar noch ähnliche

Hirnareale zur Bewältigung einer kognitiven

Aufgabe herangezogen werden, allerdings

bereits subtile Unterschiede im Sinne

einer reduzierten funktionelle Reserve für

komplexere kognitive Prozesse bestehen

dürften. Therapeutische Verstärkung der Kohärenz

der Interaktionen zwischen Hirnregionen,

Rekrutierung alternativer Areale oder

Verwendung komplementärer kognitiver

Strategien erscheinen demnach grundlegend

als zukünftig denkbare Mechanismen zur Reduktion

der Ausprägung kognitiver Beeinträchtigungen

bei MS.

Ein neuer Schwerpunkt der Kognitionsforschung

bei MS bezieht sich folglich auch tatsächlich

auf das Konzept der „kognitiven Reserve“,

welche die nachteiligen Effekte von

MS-Pathologie auf Kognition modulieren

könnte und – wie auch beispielsweise bei

Demenzen – die Dissoziation zwischen Ausmaß

der Hirnschädigung und klinischem Bild

erklären helfen soll.

Hintergrund dieser Überlegungen ist der Umstand,

dass hohe interindividuelle Variabilität

im Muster und Schweregrad kognitiver Defizite

zwischen MS-PatientInnen besteht 17 . Es

verdichtet sich die Evidenz, dass individuelle

Faktoren wie etwa Ausbildungsgrad oder

Ähnliches Betroffene differenziell vor kognitivem

Abbau schützen könnten. So erlitten

z. B. in einer Studie MS-Betroffene mit über

14-jähriger Ausbildungszeit im Längsschnitt

keinen kognitiven Abbau (gemessen anhand

des „Symbol Digit Modalities Test“) im Gegensatz

zu PatientInnen mit einer Ausbildungszeit

unter 14 Jahren. Es bestehen auch

Hinweise, dass über die kognitive Reserve

partiell der negative Effekt zerebraler Atrophie

ausgeglichen werden könnte 17 .

Herausforderungen für

die zukünftige Forschung

Brückenschlag zur klinischen Anwendung:

Fasst man nun die zitierten Befunde zusammen,

so haben Forschungsergebnisse zur

Neuroplastizität bei MS anhand der fMRT in

der letzten Dekade eine bislang ungeahnte

Fähigkeit auch des adulten Gehirns, adaptiv

mit Schädigungen umzugehen, zu Tage gebracht

und Einblicke in beteiligte Mechanismen

ermöglicht. Dies steht im Einklang mit

der klinischen Erfahrung aus der Neurorehabilitation

neurologischer Erkrankungen, dass

erstaunliche Fortschritte auch noch längere

Zeit nach Schädigung des ZNS erzielt werden

können. Allerdings bleibt die funktionelle Restitution

oftmals inkomplett, mit individueller

Variation und schlechter Vorhersehbarkeit im

Ansprechen auf rehabilitative Interventionen.

Auf dem Gebiet der MS konkurrieren und

interagieren in diesem Zusammenhang sehr

wahrscheinlich verschiedenste pathologische

Prozesse, wie etwa fokale Marklagerschädigungen

unterschiedlichen Destruktionsgrades,

diffuse inflammatorische Prozesse, Leitungsunterbrechungen

zu/von und in zentralen

Relaisstationen, kortikale und spinale

Pathologie, globale zerebrale und regional

verstärkte Atrophie oder auch Medikamenteneffekte.

Während einige dieser Prozesse

in schubförmigen Attacken die Integrität des

ZNS bedrohen, ist es wahrscheinlich, dass andere

Prozesse (subklinisch) progredient zu

RESÜMEE

Einblicke aus der fMRT

zur Neuroplastizität bei MS

• Konvergierende Evidenz für kortikale

Reorganisation mit Fortschreiten des

Erkrankungsprozesses bei MS.

• Diese ist bereits vor Manifestation

klinisch fassbarer Defizite oder

psychometrisch erfassbarer

Dysfunktion vorhanden und dürfte

daher in früheren Erkrankungsstadien

zumindest teilweise adaptiv sein.

• Mit Fortschreiten der MS-Pathologie

scheint die funktionelle „zerebrale

Reserve“ zunehmend zu erschöpfen.

• Aufgabenspezifisches Training dürfte

Neuroplastizität bis zu einem

gewissen Ausmaß induzieren, eine

positive Beeinflussung der zerebralen

Reserve im kognitiven Bereich durch

intellektuelle Stimulierung scheint

möglich.

• Die Dynamik der Erkrankung

erschwert das Design und die

Interpretierbarkeit longitudinaler

(Trainings-)Studien bei MS.

nachhaltiger kumulativer Schädigung von zerebralen

Ressourcen führen.

Eine Herausforderung für die zukünftige Plastizitätsforschung

auf dem Gebiet der MS

wird es daher sein, den differenziellen Beitrag

dieser Prozesse zu erfassen bzw. partiell methodisch

zu isolieren. Hilfreich dabei sollte

die hervorragende Eigenschaft der fMRT sein,

Prozesse auf neuronaler Systemebene zu visualisieren

und zu quantifizieren – und damit

Informationen bereitzustellen, welche die klinische

Beobachtung, Skalen und Scores auf

Verhaltensebene oder psychometrische Verfahren

alleine niemals bieten können. Leider

erschwert die dynamische Natur der Erkrankung

die Interpretation und das Design longitudinaler

fMRT-Studien, die jedoch zwingend

nötig wären, um wechselnde Muster

funktionell-adaptiver Veränderungen oder

Effekte spezifischer medikamentöser oder anderwärtiger

Interventionen auf die Funktion

des ZNS zu erfassen.

Im Gegensatz zum Schlaganfall (wo Impact

und Lokalisation der zur Klinik veranlassenden

Läsion besser charakterisierbar sind und

ein einzeitiges Ereignis definiert werden kann)

existieren bislang auf dem Gebiet der MS

keine Studien, die das Ansprechen funktioneller

Netzwerke auf beispielsweise gezieltes

motorisches Training untersuchten. In einer

Gruppe von MS-Betroffenen mit milden motorischen

Beeinträchtigungen der rechten

oberen Extremität konnte allerdings mittels

fMRT im Vergleich zu Kontrollen bereits nach

30-minütigem motorischen Training eine

herab gesetzte Fähigkeit zur Optimierung des

motorischen Netzwerks nach Training beobachtet

werden 18 . Im Gegensatz dazu reduzierte

sich bei Gesunden die Aktivierung im

primären Sensorimotorkortex und parietalen

Assoziationskortex, als Zeichen für gesteigerte

neuronale Effizienz.

Im kognitiven Bereich wiederum deuten erste

Ergebnisse anhand eines ereignisbezogenen

fMRI-Paradigmas mit „Stroop-Interferenz“

darauf hin, dass MS-PatientInnen nach spezifischer

Rehabilitation (im Gegensatz zu

nicht trainierten PatientInnen) vermehrt den

präfrontalen und zingulären Kortex zu rekrutieren

vermögen 19 . Da diesen Hirnarealen

eine bedeutende Rolle bei Prozessen der Entscheidungsfindung

und Informationsverar-

16


eitung zugeschrieben wird, bietet sich als

Interpretation ein trainingsinduzierter, adaptiver,

kompensatorischer Mechanismus an.

Wenngleich diese präliminären Beobachtungen

noch durch weitere Studien bestätigt

werden müssen, geben sie dennoch Hoffnung

auf einen sinnvollen Einsatz der Methode

zum Erreichen eines verbesserten Verständnisses

der funktionellen Korrelate kognitiver

Verbesserung nach Training.

Aufgrund der limitierten Datenlage sind bislang

evidenzbasierte Aussagen zum Effekt

derartiger Strategien nicht möglich. Nichtsdestotrotz

erscheint es auch jetzt schon gerechtfertigt,

MS-PatientInnen – die genannten

Befunde zu den neuroplastischen Fähigkeiten

des Gehirns extrapolierend – den Leitspruch

„Wer rastet, der rostet“ (oder

moderner: „Use it or lose it“) ans Herz zu

legen.

Dies betrifft sowohl das motorische als auch

das kognitive System, könnte die zerebrale

Reserve erhöhen und erfährt weitere Unterstützung

durch eine rezente fMRT-Studie, die

nahelegt, dass intellektuelle Stimulation die

zerebrale Effizienz bei MS erhöhen könnte.

PatientInnen mit weniger intellektuellem Pouvoir

und geringerer Stimulierung („intellectual

enrichment“, gemessen an Ausbildungsgrad

und Vokabular) benötigten vermehrt zerebrale

Ressourcen für die Erledigung einer

Arbeitsgedächtnisaufgabe, im Gegensatz zu

PatientInnen mit hohem intellektuellen Pouvoir,

die zudem den Effekt zerebraler Atrophie

ausgleichen konnten. Derartige Effekte konnten

bei gesunden ProbandInnen interessanterweise

nicht beobachtet werden und scheinen

daher erst im Kontext von MS-Pathologie

schlagend zu werden 20 .

n

1 Fawcett JW, Rosser AE, Dunnett SB, Brain Damage,

Brain Repair. Oxford University Press, USA; 1 edition;

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multiple sclerosis: functional magnetic resonance imaging

evidence for cognitive reserve. Brain 2010;

133(Pt 2):362–74

17


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

Kommunikation mit

MS-Patientinnen und -Patienten

Kommunikation spielt in fast allen Bereichen unseres Lebens eine wichtige Rolle, und die enorme Bedeutung der

„richtigen“ Kommunikation wird auch für den medizinischen Bereich zunehmend erkannt und berücksichtigt.

S

So kann mangelhafte Kommunikation am Arbeitsplatz

nicht nur zu persönlicher Verletzung,

Enttäuschung oder Demotivierung führen,

sondern auch die Gefahr gravierender

Fehler durch fehlende oder fehlerhafte Information

in sich bergen. Denn „Kommunizieren“

beinhaltet immer sowohl die Übermittlung

von Informationsinhalten als auch die

Art und Weise, wie diese Übermittlung stattfindet.

Naturgemäß sind letztendlich beide

Aspekte entscheidend, wie und welche Informationen

dann auch von unserem Gegenüber

„empfangen“ bzw. aufgenommen werden.

Für beide Aspekte der Kommunikation ist im

ärztlichen Umgang mit MS-PatientInnen ein

Wandel feststellbar. Zunehmend wird akzeptiert,

dass die Information von PatientInnen

über ihre Erkrankung nicht nur rechtlich betrachtet,

sondern auch in der Betreuung ein

notwendiges Element darstellt. Aber auch

das Aufbauen einer guten und tragfähigen

zwischenmenschlichen Beziehung wird als

wichtige Basis der therapeutischen Führung

im Rahmen chronischer Erkrankungen und

im Fall der MS auch zur Erhaltung der Therapie-Compliance

bei Langzeittherapien als

unerlässlich akzeptiert. In der täglichen Praxis

und auch im folgenden Artikel sind diese beiden

Ziele nicht klar trennbar und werden

daher in kombinierter Weise dargestellt.

Die Ziele einer positiven Kommunikation betreffen

sowohl sachliche als auch seelische

Bereiche. Es soll über die Krankheit und alle

damit in Zusammenhang stehenden Inhalte

so umfangreich und verständlich informiert

werden, dass der/die PatientIn sich trotz der

Unsicherheit durch die Krankheitssituation

gut und sicher zurechtfindet und auch den

persönlichen Anteil an allen medizinischen

Entscheidungen leisten kann.

Zusätzlich aber soll die Bewältigung der Erkrankung

unterstützt werden und eine Hilfestellung

im Verarbeiten der Lebenssituation

mit MS geboten werden. Außerdem muss

die Kommunikation eine Basis für eine im

Fall chronischer Erkrankungen langjährige Beziehung

darstellen, die auch der Belastung

von eventuellen Verschlechterungen der MS,

wechselnden therapeutischen Aufgaben und

permanenter Forderung durch Informationen

von außen (z. B. Angebote von „Heilungen“)

gewachsen sein muss.

Das ärztliche Gespräch

Univ.-Prof. Dr.

Siegrid Fuchs

Universitätsklinik

für Neurologie,

Medizinische Universität

Graz

Prinzipiell ist zu beachten, dass die Stimmung

im Rahmen des Gespräches von unterschiedlichen

Faktoren beeinflusst werden kann.

Deshalb ist es ratsam, schon die Rahmenbedingungen

möglichst positiv zu gestalten.

Eine ruhige Atmosphäre und ein angenehmes

Klima im Raum erleichtern die Situation für

die behandelten Menschen wie auch für

den/die Arzt/Ärztin und sollten schon in der

Auswahl und Adaptierung des Raumes beachtet

werden. Wenn der Raum in seiner

Ausstattung vorgegeben ist, so kann zumindest

für ein Minimieren von Unterbrechungen,

z. B durch Abstellen des Telefons, gesorgt

werden und – als einfache Maßnahme

– z. B. die Sitzgelegenheit des/der PatientIn

gegen ein bequemeres Modell ausgetauscht

werden.

Sachinhalte vermitteln wir ohne Zweifel vorwiegend

verbal, aber auch nonverbale Mitteilungen

beeinflussen die Verständigung mit

unseren PatientInnen intensiv und nachhaltig.

Wenn wir einen/eine Patienten/-in kennen

lernen, müssen die ersten Botschaften kurz

zusammengefasst lauten: „Sie sind willkommen,

Sie sind hier die Hauptperson, Sie werden

in Ihren Bedürfnissen respektiert, und

Ihre Anliegen sind mir wichtig.“

Im Allgemeinen können diese Botschaften

nicht oder maximal zu einem kleinen Teil einfach

verbal mitgeteilt werden. Deshalb ist

schon bei der Begrüßung und im gesamten

Gesprächsverlauf auch auf nonverbale Mitteilungen

zu achten. Das beginnt mit freundlicher

Mimik, der Begrüßung und nament -

lichen Vorstellung und dem Halten von

Blickkontakt. Für die Teilnahme einer Begleitperson

kann nur der/die PatientIn die Erlaubnis

erteilen. Das wird meist von Seiten

der Betroffenen nicht erwartet und die Erlaubnis

oft vom Arzt/Ärztin erbeten! Daher

sollte die Erlaubnis für das Einbeziehen einer

Begleitperson von Seiten des/der PatientIn explizit

erfragt und die Berechtigung für die

Entscheidung erklärt werden.

Im Gesprächsverlauf sollte durch Haltung und

Gesichtsausdruck Interesse und Sensibilität

vermittelt werden. Dass ausreichend Zeit für

Fragen zur Verfügung steht, muss verbalisiert

werden – denn dass von ärztlicher Seite die

Bereitschaft für Zeitinvestition besteht, wird

18


oft nicht erwartet! Es ist hilfreich, auch selbst

direkt darauf hinzuweisen, dass die Schwierigkeit

des Themas eventuelle Widerholungen

und vor allem Rückfragen rechtfertigt. Zum

Fragen muss im Verlauf auch mehrfach ermuntert

werden und durch Nachfrage die

Verständlichkeit der Mitteilungen kontrolliert

werden. („Habe ich mich verständlich ausgedrückt?“,

„Bitte machen Sie mich aufmerksam,

wenn ich medizinische Ausdrücke

verwende, die Ihnen nicht geläufig sind“

usw.)

Letztendlich ist natürlich zu beachten, dass

Gespräche über MS durchaus emotionsbeladen

verlaufen. Die Sicherheit, dass Emotionen

akzeptiert und verstanden werden, sollte den

PatientInnen sowohl verbal als auch nonverbal

vermittelt werden (Taschentücher am

Schreibtisch sind praktisch).

Das MS-Aufklärungsgespräch

Lange Zeit wurde die sofortige und umfassende

Aufklärung über das Vorliegen einer

MS in Zweifel gestellt und manchmal sogar

als nicht vertretbar abgelehnt oder der „Kompromiss“

angeboten, schon aufzuklären, aber

dabei den Namen „MS“ nicht zu nennen.

Gesetzlich ist die Frage völlig klar und eindeutig

geregelt. Die Aufklärung über Befunde

und Erkrankung stellt eine klare und definierte

ärztliche Pflicht dar. Dabei ist natürlich

umfassend über Diagnostik und Befundergebnisse,

über die Erkrankung allgemein,

über alle infrage kommenden Behandlungsmethoden,

deren Wirkungsausmaß sowie Risiken

und Nebenwirkungen und sogar über

eventuell notwendige Lebensführungsmaßnahmen

zu informieren. Die Aufklärung wird

auch in den Behandlungsunterlagen dokumentiert.

Unabhängig von der rechtlichen Verpflichtung

zur Aufklärung ergibt sich aber speziell

bei chronischen Erkrankungen noch eine zusätzliche

Motivation, nämlich die Hoffnung,

mit umfassender Information für die erkrankte

Person auch Wege der Bewältigung zu

finden und den Umgang mit der Erkrankung

zu erleichtern. Deshalb ist es sinnvoll, neben

dem Erfüllen der Aufklärungspflicht, die Situation

auch für den Beginn einer therapeutischen

Führung und Unterstützung zu nutzen.

Dass die Aufklärung bei MS oft die Basis

für eine langjährige Partnerschaft legt, ist ein

Grund mehr, sich diesem Thema intensiv zu

widmen.

Das Aufklärungsgespräch enthält natürlich

eine Reihe von rein sachlichen Informationen,

die als Erstinformation zu vermitteln sind,

aber auch emotionale Botschaften, die den

späteren Umgang mit der Erkrankung bestimmen.

Beides ist von großer Bedeutung

und eine klare ärztliche Aufgabe. Das Delegieren

dieser Aufgabe an „Andere“ ist weder

im sachlichen Bereich (z. B. an Aufklärungsbroschüren)

noch im emotionalen Bereich (z.

B. an PsychotherapeutInnen) zu akzeptieren.

Sachinhalte des

MS-Aufklärungsgespräches

Das Informationsgespräch beginnt mit einer

Zusammenfassung der relevanten Punkte aus

der Anamnese, dem Erklären der Befunde

mit Besprechen ihrer Wertigkeit (was ist normal,

was weicht ab, was bedeutet das) sowie

mit dem Sichten und eventuellen Zeigen der

MRT-Bilder. Anhand dieser Informationen

wird die Diagnose MS abgeleitet und erklärt,

auf welchen Informationen sie beruht und

wie stabil die Abstützung dieser Diagnose

durch die vorliegenden Befunde ist. Dabei erfordert

speziell die Diagnose „mögliche MS“

besondere Beachtung, da dieser Ausdruck oft

dazu führt, dass aus einem Gefühl mangelnder

Absicherung die Bewältigung der Erkrankung

beiseitegeschoben wird und bei einem

Zweitschub massive psychische Probleme riskiert

werden. Andererseits muss man noch

bestehende diagnostische Unsicherheiten

auch klar ansprechen, um eventuell notwendige

Verlaufskontrollen zu begründen und

die Motivation dazu zu schaffen.

Bei Durchsicht der MRT-Bilder muss auch beachtet

werden, dass normale Strukturen gezeigt

und benannt werden sollen (ein in der

T 2 -Sequenz heller Ventrikel erzeugt als vermeintliche

„große Läsion“ Ängste, wenn

helle Veränderungen als pathologisch erklärt

werden). Auch das Ausmaß der Veränderungen

ist meist zu diskutieren und auch eventuell

eine klinisch-radiologische Dissoziation

zu besprechen bzw. ist die jeweilige Bedeutung

der MRT für Prognoseeinstufung und

Therapieentscheidungen mit zu erklären.

Nach der Erklärung der persönlichen Befunde

und Nennung der Diagnose ist die Frage an

den/die Patienten/-in sinnvoll, wie die jeweils

eigene Vorstellung von der Erkrankung MS

aussieht, um schon zu diesem Zeitpunkt Fehlvorstellungen

ausräumen zu können. Auch

der „schlechte Ruf“ der Erkrankung kann angesprochen

und im Hinblick auf seine Berechtigung

diskutiert werden.

In der Praxis hat es sich bewährt, das erste

Aufklärungsgespräch in zwei große „Blöcke“

zu teilen, nämlich in „Allgemeines“ und

„Therapie“, wobei den Betroffenen diese Art

der Strukturierung auch vorab kurz vermittelt

wird. („Wir besprechen zuerst alles Wissenswerte

über die Krankheit und dann erst die

Behandlungsmöglichkeiten.“) Dies hilft bei

der Fokussierung der Gesprächsinhalte.

Allgemeine Informationen über MS, Häufigkeit,

Verläufe, Entstehung, betroffene Altersgruppen,

Symptome usw. erfordern meist

einen längeren Monolog, der zumindest begleitet

sein sollte von der Aufforderung:

„Bitte unterbrechen Sie mich, wenn zu viel

Information auf einmal nicht mehr erfassbar

ist oder Fragen auftauchen.“ Kurze Pausen

nach einzelnen Themengruppen mit der

Rückfrage, ob alles verständlich war, sind

sinnvoll.

Thema Therapie: Nach Besprechung der allgemeinen

Informationen ist die Therapie das

nächste große Thema. Vorausgeschickt sollte

die Bemerkung werden, dass man MS zwar

noch immer nicht heilen kann, aber gute

Möglichkeiten zur Verminderung der Aktivität

der Erkrankung zur Verfügung stehen, die

helfen, den Krankheitsverlauf positiv zu beeinflussen.

Als nächster Schritt ist die individuelle

Situation im Hinblick auf die Indikationsstellung

für eine Behandlung zu bewerten

und zu erklären.

Bei vorhandener Therapieindikation sollten u

19


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

vorwiegend die infrage kommenden Medikamente

besprochen und andere Möglichkeiten

nur der Vollständigkeit halber kurz erwähnt

– und dieses Vorgehen erklärt – werden.

(Dass es noch mehr Möglichkeiten gibt,

erzeugt oft Beruhigung. Wenn später über

nicht erwähnte Medikamente gelesen wird,

entsteht eventuell das Gefühl, dass Information

absichtlich „unterschlagen“ wurde.)

Die einsetzbaren Medikamente sollten bezüglich

Wirkung und Nebenwirkungen bewertet

werden. Applikationsformen und Dosierungen

sowie deren Vor- und Nachteile

werden besprochen und erklärt und auf die

Möglichkeit von Injektionshilfen wird hingewiesen.

Nach Schilderung der vorhandenen

Möglichkeiten sind persönliche Probleme zu

besprechen (Spritzenängste, Hautsituation

usw.) und die Methode der Integration der

Therapie in das Alltagsleben ist zu überlegen.

Dass dieses erste Gespräch nur der Information

dient und eine Entscheidung erst nach

entsprechender Überlegung getroffen werden

soll, ist explizit zu erwähnen.

Nach Vermittlung der vorher angeführten Inhalte

ist ein großer Teil der „basalen“ Informationsaufgabe

erfüllt. Trotzdem sollte den

Betroffenen noch die Frage gestellt werden,

ob sie spezielle zusätzliche Informationen

wünschen. Häufig kommen dabei Fragen zu

Lebensstilmodifikationen (Diät, Sport), oft

auch die Frage nach der Vermeidung von

Stress und nach Umgang mit der Krankheit

in Alltag und Beruf. Fragen betreffend

Schwangerschaft sollten bei jungen Frauen

angesprochen werden, die Frage nach Vererbbarkeit

wird von Männern und Frauen

häufig gestellt.

Im letzten Teil des Gespräches sollte darauf

geachtet werden, dass auch die ganz persönlich

wichtigen Anliegen noch einen Platz

zur Besprechung finden. Auch ein Hinweis

auf andere Informationsmöglichkeiten (Broschüren,

Bücher) kann gegeben werden bzw.

können diese mitgegeben werden, wenn ein

grundlegendes Verständnis bereits geschaffen

wurde. Da beim ersten Gespräch eine

Fülle von Informationen vermittelt werden

muss, tauchen Fragen meist erst nach dem

Gespräch auf. Deshalb ist das Angebot, beim

nächsten Termin eventuelle Unklarheiten

noch einmal zu besprechen, sinnvoll.

Emotionale Inhalte

des Aufklärungsgesprächs

Für beide Seiten ist das Aufklärungsgespräch

eine immens wichtige Situation. Für den/die

PatientIn ist dieses Gespräch ein Einschnitt,

der die gesamte Lebenssituation verändert

und die bestehende Ordnung völlig zerstört.

Für den/die Arzt/Ärztin dient das erste Gespräch

sowohl einer Positionierung der eigenen

Person zur Präsentation der fachlichen

Kompetenz als auch der Vermittlung der Bereitschaft

zur ehrlichen und offenen Kommunikation

und nicht zuletzt der Fähigkeit, sich

verständnisvoll, unterstützend und helfend

auf die neu anvertraute Person einzulassen.

Entsprechend der emotional aufwühlenden

Situation muss in Betracht gezogen werden,

dass die Betroffenen unglaublich sensibel auf

alle Botschaften – verbale wie nonverbale –

reagieren. Deshalb ist es in dieser Situation

besonders wichtig, die Präsentation der eigenen

Person und Aussagen im Hinblick auf

nonverbale Botschaften und Metamitteilungen

einer genauen Kontrolle zu unterziehen.

Besondere Beachtung jeder Reaktion und

sensibles Eingehen auf alle Äußerungen

des/der PatientIn ist unerlässlich. Auf Emotionen

muss mit Verständnis und Unterstützung

reagiert werden, im Gespräch anklingende

persönlichkeitsbezogene Strategien

zur Bewältigung sollten angesprochen und

positiv hervorgehoben werden. Persönliche

Wege des Umgehens mit der Erkrankung

müssen gefunden werden. Ansätze dazu

schimmern oft schon beim ersten Gespräch

durch, und schon zu diesem Zeitpunkt kann

das Erkennen dieses Weges unterstützt werden.

Auch von Seiten des/der Arztes/Ärztin findet

natürlich nonverbale Vermittlung von Einstellungen

statt. Die Bezeichnung „MS“ aus

einem Informationsgespräch auszuklammern,

wie das früher oft der Fall war, bedeutet

zum Beispiel die nonverbale Mitteilung:

„Diese Krankheit ist so schrecklich,

dass ich sie nicht einmal beim Namen nennen

will, das würde Sie zu sehr belasten.“

Deshalb ist es auch Teil einer guten Qualität

der Kommunikation mit MS-Betroffenen,

dass die behandelnden ÄrztInnen sich selbst

immer wieder ihre eigene Einstellung zur Erkrankung

sorgfältig bewusst machen und

bedenken sowie den eigenen psychischen

Hintergrund in Bezug auf den Umgang mit

PatientInnen einer regelmäßigen Beobachtung

unterziehen. Nur auf diese Weise ist

das unbewusste Vermitteln ungewollter Einschätzungen

und Wertungen weitgehend

vermeidbar.

Die Fortsetzung der Betreuung

MS ist eine chronische Erkrankung und dauert

„lebenslänglich“. Deshalb ist natürlich

auch die Betreuung und Behandlung ein

langjähriger Prozess, der auch immer wieder

Adaptierung erfordert. Auch private Partnerschaften

unterliegen ja – wenn sie Bestand

haben sollen – einem ständigen Entwicklungsprozess

und erfordern „Beziehungsarbeit“.

Menschen ändern und entwickeln sich

in ihrem Verhalten und in ihren Einstellungen,

besonders wenn sie mit einer Lebenssituation

umgehen müssen, die von einer Erkrankung

mitbestimmt wird.

Eine über viele Jahre notwendige Betreuung

von MS-Betroffenen mit ihren wechselnden

Anforderungen erfordert ein hohes Ausmaß

an Flexibilität im Umgang mit der Erkrankung,

eventuell wechselnden Therapien und

Lebenssituationen der PatientInnen. Die Prinzipien

der Kommunikation in Bezug auf Respekt

und Wertschätzung, Klarheit, Offenheit

und Unterstützung bleiben allerdings die gleichen

und sind natürlich im gesamten Verlauf

der Betreuung in analoger Weise zu beachten

und weiterzuführen.

n

20


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

Kognition und multiple Sklerose

Obwohl schon Charcot im 19. Jahrhundert in seiner ersten Krankenbeschreibung der multiplen Sklerose

psychologische Begleiterscheinungen dokumentierte, begannen systematische Untersuchungen zu kognitiven

Defiziten bei MS erst Mitte des letzten Jahrhunderts. Mittlerweile wurde eine Vielzahl von Studien publiziert,

die neben motorischen Defiziten auch kognitive Beeinträchtigungen, Persönlichkeitsveränderungen, affektive

Störungen und vermehrte chronische Ermüdung (chronic fatigue) bei MS-PatientInnen analysieren.

Die pathophysiologische Ursache kognitiver

Beeinträchtigungen bei MS wird in der Unterbrechung

kortiko-subkortikaler Bahnen

durch Demyelinisierung und Axonverluste angenommen.

Die morphologischen Veränderungen,

die besonders mit kognitiven Einschränkungen

assoziiert werden, sind vor

allem im erweiterten 3. Ventrikel, in periventrikulären

Arealen, im Corpus callosum und

im Parenchym zu finden 1, 2 .

Calabrese et al. betonen 3 , dass aber nicht so

sehr das Läsionsvolumen in den besagten

Arealen ausschlaggebend für das Vorhandensein

kognitiver Störungen ist, sondern die Läsionsverteilung.

Das von ihnen beschriebene

Schwellenmodell versucht individuell variierende

kognitive Leistungsmuster zu erklären.

Sie postulieren drei Prägnanztypen: großflächig

periventrikuläre konfluierende Läsionsmuster,

vereinzelte Läsionen und gleichzeitiges

Auftreten konfluierender Demyelinisierungs-

und lokalisierter Herde.

So unterschiedlich die Befallmuster der entzündlichen

Erkrankung sind, so unterschiedlich

sind auch die interindividuellen Variabilitäten

in den kognitiven Leistungsprofilen.

Beim Großteil der MS-PatientInnen lässt sich

aber trotzdem ein charakteristisches Störungsprofil

beschreiben:

• Aufmerksamkeitsfunktionen,

• Lern- und Gedächtnisleistung,

• exekutive Funktionen,

• affektive Funktionen und Persönlichkeit

1 2

Eine Studie aus dem Jahre 2009 4 versuchte

Korrelationen zwischen zerebralen Läsionsverteilungen

und unterschiedlichen kognitiven

Leistungsprofilen zu finden: PatientInnen

mit großflächigen periventrikulären Läsionsmustern

fielen durch mnestische Störungen

und affektive Veränderungen auf. Vereinzelte

Läsionen führten zu eng umschriebenen kognitiven

Funktionsdefiziten, die dann dekompensierten,

wenn eine bestimmte qualitative

Schwelle erreicht war. PatientInnen mit Demyelinisierungen

und lokalisierten Herden

waren durch Einbußen in mehreren kognitiven

Funktionen charakterisiert und wurden

als RisikopatientInnen gesehen, rascher im

Lauf der Jahre demenzielle Symptome zu entwickeln.

Klinische Charakteristika

Wenn man die kognitiven Funktionen, die

bei MS besonders betroffen sind, genauer

analysiert, haben MS-PatientInnen in den Dimensionen

Aufmerksamkeit Probleme bei der

Alertness (Aktivierung von Aufmerksamkeitsressourcen)

und auch bei der geteilten Aufmerksamkeit

(Steuerung der Aufmerksamkeit

auf mehrere Reize gleichzeitig). Ebenso schildern

die Betroffenen Beeinträchtigungen

beim Arbeitsgedächtnis, das eine wichtige

Funktion beim Lesen, Fernsehen, Gespräche

führen etc. hat. Auch das Tip-of-the-Tongue-

Phänomen (das Wort liegt mir auf der Zunge,

aber die Wiedergabe fällt schwer), ein von

MS-Erkrankten häufig geschildertes Problem,

Mag. Dr. Gisela Pusswald 1

Universitätsklinik für Neurologie,

Medizinische Universität Wien

Mag. Christa Mildner 2

Sozialmedizinisches Zentrum Süd,

Kaiser-Franz-Josef-Spital, Neurologie

kann als Ursache Defizite im Arbeitsgedächtnis

haben.

Die Probleme bei der Gedächtnisleistung beziehen

sich vor allem auf die verzögerte Abrufleistung.

PatientInnen berichten, dass sie

Texte oder Inhalte, die sie vor einiger Zeit gehört

haben, nur mit Hilfe z. B. von Cues abrufen

können, die Abrufleistung von unzusammenhängendem

Material ist reduziert.

Dysexekutive Syndrome sind charakterisiert

durch einen verzögerten Wortfluss, reduzierte

Ideenproduktion, Beeinträchtigungen

beim Planen, Monitoring, Ausführen von

Handlungen und bei der Kontrolle von Handlungsschritten.

PatientInnen haben im Alltag

Probleme, da sie Termine vergessen, zu spät

kommen, über Stress klagen etc.

Ein oft vernachlässigtes Symptom, das aber

für die Betroffenen mit großen Problemen im

Alltag verbunden ist, sind Defizite der basalen

visuellen Wahrnehmung wie z. B. Gesichtsfeldeinschränkungen

sowie Skotome oder

Defizite bei der kognitiven Verarbeitung visueller

Reize. Im Alltag wirkt sich diese Beeinträchtigung

durch frühzeitige Ermüdung

beim Lesen, Autofahren, bei Computerarbeit

oder z. B. beim Fernsehen aus. Kopfschmerzen,

Nervosität, reduzierte Belastbarkeit und

Unkonzentriertheit können die Sekundärfolgen

sein.

22


Auswirkungen

auf die Lebensqualität

MS tritt meist im Alter zwischen 20 und 40

Jahren auf – ein Lebensabschnitt, in dem

meist der Höhepunkt der beruflichen Karriere

erreicht wird und die Familiengründung aktuell

ist. Kognitive Defizite, begleitet von affektiven

Störungen und Fatigue, sind häufig

die Hauptgründe, warum die Betroffenen

nicht mehr ihrer Arbeit nachgehen können,

sich von Freizeitaktivitäten oder dem Freundeskreis

zurückziehen. Studien zeigen, dass

MS-PatientInnen mit kognitiven Defiziten seltener

berufstätig sind, Probleme in der Partnerschaft

und sexuelle Dysfunktionen häufiger

angeben, mit Problemen am Arbeitsplatz

kämpfen und an mehr Verkehrsunfällen beteiligt

sind. Unumstritten sind kognitive Defizite

der Betroffenen und Veränderungen des

psychischen Zustandes – Faktoren, die die Lebensqualität

negativ beeinflussen. Dieses Faktum

muss im Bereich der neurologischen Rehabilitation

berücksichtigt werden und entsprechende

Rehabilitationsprogramme, die

neben Training der körperlichen Defizite, neuropsychologische

Therapie, wie kognitives

Training und psychologische Behandlung anbieten,

Rechnung getragen werden.

Neuropsychologische

Therapie bei MS

Neuropsychologische Therapie beinhaltet

Aspekte der Restitution, Kompensation sowie

Adaption. Studien zeigen, dass manche kognitive

Funktionen durch Restitutionstraining,

andere Funktionen durch Kompensationsstrategien

verbesserbar sind. Die Möglichkeiten

der Adaption der Umwelt sowie des eigenen

Heimes an die Beeinträchtigungen stellen

immer einen wesentlichen Bestandteil in der

Behandlung dar.

Aufmerksamkeitstraining: Dimensionen

der Aufmerksamkeit lassen sich durch gezieltes

intensives funktionelles Training verbessern.

Bewährt haben sich computerunterstützte

Therapieverfahren, die spezifische

Aufmerksamkeitsfunktionen in alltagsnahen

Situationen trainieren. Studien (z. B. 5 ) zeigen

die Effektivität eines spezifischen, auf das jeweilige

Defizit zugeschnittenen Trainings.

In der Arbeit von Plohmann 6 wurden unterschiedliche

Dimensionen von Aufmerksamkeitsdefiziten

bei MS-PatientInnen mit einem

spezifischen Programm der PC-Software AIX-

TENT trainiert. Die Resultate zeigen, dass eine

spezifische, individuell abgestimmte Intervention

einen positiveren Effekt erzielt als ein

unspezifisches Training. Andererseits konnte

gezeigt werden, dass das Training einer

grundlegenden Aufmerksamkeitsfunktion,

wie der Alertness, auch eine Wirkung auf

komplexe und höhere Aufmerksamkeitsfunktionen

wie die selektive Aufmerksamkeit erzielen

kann. Weiters konnte ein Transfereffekt

des funktionellen Aufmerksamkeitstrainings

auf Alltagsleistungen erhoben werden, ein

Effekt, der Ziel jeglicher Trainingsansätze in

der Rehabilitation sein sollte.

Arbeitsgedächtnis: Vielversprechende Ergebnisse

zeigt auch eine Studie von Vogt et

al. 7 über die Wirksamkeit eines Trainings spezifischer

Aspekte des Arbeitsgedächtnisses

mittels „BrainStim“. Die Resultate zeigten bei

PatientInnen und Gesunden während des

Trainings eine konstante Leistungsverbes -

serung. Bei einer neuropsychologischen

Nachuntersuchung wurden bedeutsame

Leis tungsverbesserungen beim Item „Arbeitsgedächtnis“

und bei der Verarbeitungsgeschwindigkeit

nachgewiesen, zudem zeigte

sich eine deutliche Reduktion der Fatigue-

Werte.

Diese stimulierenden und aktivierenden Verfahren

sollten falls nötig durch lerntheoretisch

fundierte Methoden (Selbstinstruktionstraining)

oder Kompensationstechniken wie

Organisation des Alltages oder Adaptation

an die Umwelt ergänzt werden.

Lerngedächtnistraining und Abrufleis -

tung: Es wird empfohlen, Beeinträchtigungen

der Abrufleistungen von gespeichertem

verbalem oder spatialem Material durch auf

den individuellen Alltag des Betroffenen abgestimmte

Strategien und Hilfen zu verbessern.

Das Erlernen von Memotechniken oder

der Einsatz von Hilfsmitteln wie z. B. Notizbüchern,

Tagebüchern, Erinnerungsfunktionen

des Handys etc. stellen für den Betroffenen

die beste Unterstützung dar.

Exekutivfunktionen: Die Therapie dysexekutiver

Funktionen sollte störungsspezifisch

sein. Ausgerichtet auf das jeweilige Defizit

kann einerseits Restitution (z. B. bei Reduktion

der verbalen Flüssigkeit oder des Ideenreichtums)

und andererseits ein kompensatorischer

Trainingsansatz (z. B. zur Verbesserung

der Aufgaben- und Problemanalysen

oder Entwicklung von Handlungsalternativen)

eingesetzt werden. Behaviorale und lerntheoretische

Methoden werden bei Verhaltenauffälligkeiten

wie Kontrollverlust, Distanzlosigkeit

etc. empfohlen. Kognitiv-verhaltentherapeutische

Verfahren können auch im

Gruppensetting bei Problemen der sozialen

Kompetenz, der Kommunikation oder bei impulsivem,

unkontrolliertem Verhalten angewendet

werden.

Visuell-räumliche Störungen: Der Behandlung

visuell-räumlicher Störungen bei MS-PatientInnen

wurde noch wenig Aufmerksamkeit

geschenkt, Studien dazu fehlen gänzlich.

Im Einzelfall werden interdisziplinäre Methoden

(in Zusammenarbeit mit OrthoptistInnen

und ErgotherapeutInnen) empfohlen, die sich

bei den entsprechenden Störungen (wie Gesichtsfeldeinschränkungen,

Skotome etc.) als

wirksam erwiesen haben (Explorationstraining,

Blicktraining, Lesetraining, Fusionstraining

etc.).

Frühzeitiger Therapiebeginn: Bei allen

Trainingsansätzen darf nicht vergessen werden,

dass das Erlernte in den Alltag, in die

soziale, persönliche, berufliche Realität jedes

einzelnen Betroffenen transferiert werden

muss. Zudem sind stets sämtliche Aspekte zu

beachten, die begünstigend oder auch negativ

auf die kognitiven Fähigkeiten wirken

können. Erwähnt seien an dieser Stelle Einflussfaktoren

wie Stimmung (Depression)

oder auch Auswirkungen von Stress.

Begleitende klinisch psychologische Behandlungen

– Erlernen von Entspannungstechniken,

Stresspräventions- bzw. -verarbeitungsstrategien,

Burn-out-Prophylaxe, Kriseninterventionen

etc. – sind ein wichtiger Bestand- u

23


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

teil des neuropsychologischen Rehabilitationskonzeptes.

Genauso unverzichtbar ist die

Edukation der Angehörigen, sei es die Übermittlung

von krankheitsspezifischen Informationen

oder die Einschulung der Angehörigen

als Co-TherapeutInnen.

Generell sollte die neuropsychologische Behandlung

so früh wie möglich nach Erstdiagnose

von kognitiven Defiziten begonnen

werden. Je früher der/die MS-PatientIn

seine/ihre wahrgenommenen Defizite zuordnen

kann, diese trainiert und lernt, damit umzugehen,

desto stabiler kann er/sie die Lebensqualität

erhalten. Der Behandlung muss

wie bei jeder klinischen Intervention eine Diagnostik

vorangestellt werden. Neuropsychologisches

Funktionstraining sollte mehrmals

die Woche empfohlen werden, abhängig von

der Art des Defizites mindestens 3-mal à 30

Minuten lang durchgeführt werden kompensatorische

Techniken können mit dem/der PatientIn

erarbeitet und unter Supervision

des/der TherapeutIn als auch mit Unterstützung

eingeschulter Angehöriger durchgeführt

werden.

In Österreich wird neuropsychologische Diagnostik

von klinischen PsychologInnen (bzw.

RESÜMEE

Neuropsychologische Defizite bei MS-PatientInnen

sind kein seltenes Phänomen,

sondern bei 40–60 % der Betroffenen

vorhanden. Beeinträchtigungen der Aufmerksamkeit,

des Gedächtnisses, der visuellen

Wahrnehmung sowie exekutive

Defizite werden am häufigsten diagnostiziert.

Psychologische Probleme wie

chronische Müdigkeit, Depressionen,

Ängste und Veränderungen der Persönlichkeit

sind Begleiterscheinungen, die

vor allem die Angehörigen belasten.

Neuropsychologische Diagnostik mit

konsekutiver neuropsychologischer Behandlung

sollte ein Standardangebot im

neurologischen Rehabilitationssetting

von PatientInnen mit MS sein.

In Österreich werden sowohl die Diagnos -

tik als auch die Behandlung von klinischen

NeuropsychologInnen angeboten

(BehandlerInnenliste unter www.gnpoe.at).

klinischen PsychologInnen mit der Zusatz -

qualifikation „Neuropsychologe“: Adressen

dazu werden unter www.gnpoe.at) angeboten

und auf ärztliche Zuweisung von den

Krankenkassen refundiert. Therapeutische

Interventionen bieten sowohl klinische NeuropsychologInnen

als auch Ergotherapeu -

tInnen an.

n

1 Lensch E et al., Identification and management of cognitive

disorders in multiple sclerosis – a consensus

approach. J Neurol 2006; 253 Suppl 1:I29–31

2 Pozzilli C et al., SPECT, MRI and cognitive functions in

multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psych 1991;

54(2):110–5

3 Calabrese P (Hrsg.), Multiple Sklerose und Kognition

2007 Georg Thieme Verlag

4 Tiemann L. et al., Cognitive decline in multiple sclerosis:

impact of topographic lesion distribution on differential

cognitive deficit patterns. Multiple Sclerosis 2009;

15(10):1164–1174

5 Sturm W et al., Network for auditory intrinsic alertness:

a PET study. Neuropsychologia 2004; 42:563–568

6 Plohmann AM et al., Computer-assisted retraining of

attentional impairments in patients with multiple sclerosis.

J Neurology Neurosurgery and Psychiatry 1998;

64:455–462

7 Vogt A et al., Brain Stim – Wirksamkeit eines neu entwickelten

kognitiven Trainingsprogramms bei MS; Neurological

Rehabilitation 2008; 14(2):93–101

Weitere Literatur:

- Cicerone KD et al., Evidence-based cognitive rehabilitation:

Updated review of the literature from 1998 through

2002. Arch Phys Med Rehab 2005; 86(8):1681–1692

- Pusswald G, Vass K, Multiple Sklerose. Lehrner et al.,

(Hrsg.), Lehrbuch Klinische Neuropsychologie. Springer

Verlag, Wien 2010

- Vorstand der GNP et al., Leitlinien der Gesellschaft für

Neuropsychologie (GNP) für neuropsychologische Diagnostik

und Therapie. Zeitschrift für Neuropsychologie

2005; 16(4):175–201

24


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

Emotionale Störungen und multiple Sklerose

PatientInnen, die an multipler Sklerose erkrankt sind, leiden nicht nur an körperlichen Symptomen und

Beeinträchtigungen. Zusätzlich treten häufig affektive Störungen auf, wie Depression oder eine bipolare

Erkrankung, aber auch Psychosen. Möglicherweise können Beeinträchtigungen im Alltag auch durch Störungen

der Emotionswahrnehmung und Emotionsverarbeitung bedingt sein.

Depression,

bipolare Störung, Psychosen

Mehrere klinikbasierte, aber vor allem auch

populationsbasierte epidemiologische Studien

zeigten, dass die 12-Monats-Prävalenz der

Major Depression bei MS-PatientInnen mit

15,7 % doppelt so hoch ist wie in der Allgemeinbevölkerung.

Die Lebenszeitprävalenz

reicht nahe an 50 % heran. MS-PatientInnen

haben auch ein signifikant höheres Suizidrisiko.

Risikoerhöhend wirken männliches Geschlecht,

soziale Isolation, Substanzmissbrauch,

Diagnose einer Major Depression und

jüngeres Alter bei MS-Beginn. Als ursächlich

für die erhöhte Prävalenz der Depression können

sowohl eine genetische Veranlagung als

auch psychosoziale Risikofaktoren, wie sie bei

depressiven PatientInnen ohne MS vorkommen,

wirken. Weiters kann die Depression

auch als Reaktion auf die Erkrankung und

die Auseinandersetzung mit der Erkrankung

entstehen.

Zum Teil wird diese Risikoerhöhung auch

durch Läsionen im Fasciculus arcuatus der

dominanten Hemisphäre sowie durch Läsionen

frontal und parietal oder durch eine kortikale

Atrophie erklärt. Weiters wurden Hinweise

gefunden, dass depressive MS-PatientInnen

im Vergleich zu nicht depressiven

häufiger Läsionen im medialen inferioren präfrontalen

Kortex und im anterioren Temporallappen

der dominanten Hemisphäre

haben.

Bei der klinischen Symptomatik stehen Reizbarkeit,

Frustration, Mutlosigkeit und neurovegetative

Symptome (Schlafstörung, Appetitminderung,

Ermüdbarkeit) im Vordergrund.

MS-PatientInnen weisen aber weniger oft

Schuldgefühle und niedrigen Selbstwert auf

als depressive PatientInnen ohne MS 1, 2 .

Auch die Prävalenz der bipolar affektiven Störung

ist zweimal so hoch wie in der Normalbevölkerung.

Es gibt keine ausreichenden

bildgebenden Studien, welche die Pathogenese

bei MS-PatientInnen untersuchten. Die

Prävalenz der Angststörungen wird auf 14–

41 % bei MS-PatientInnen geschätzt. Angststörungen

kommen häufig gemeinsam mit

Depressionen vor und gehen mit einer erhöhten

Rate von suizidalen Ideen, mehr körperlichen

Beschwerden, häufigeren sozialen

Dysfunktionen und erhöhtem Alkoholkonsum

einher.

Die Prävalenz von Psychosen bei MS-PatientInnen

wurde lange Zeit als gering eingeschätzt.

Es gibt zwar nach wie vor wenige

Daten, aber eine populationsbasierte Untersuchung

weist darauf hin, dass die Prävalenz

mit 2–3 % bis zu dreimal höher sein könnte

als in der Allgemeinbevölkerung. Aufgrund

der mangelnden Datenlage kann derzeit

keine Aussage getroffen werden, ob diese

mögliche Risikoerhöhung mit den MS-typischen

Läsionen zusammenhängt oder ob andere

Risikofaktoren eine Rolle spielen 1, 2 .

Therapeutisch sind die psychiatrischen Erkrankungen

bei MS-PatientInnen so zu behandeln

wie bei psychiatrisch Erkrankten

ohne MS. Insbesondere sind neben der medikamentösen

Therapie die Psychotherapie

und stützende Gespräche wichtige Stütz -

pfeiler.

Emotionswahrnehmung

und Emotionsverarbeitung

Dr. Karin Zebenholzer

Universitätsklinik

für Neurologie,

Medizinische Universität

Wien

Unter den PatientInnen mit multipler Sklerose

leiden 40–70 % an kognitiven Defiziten.

Dabei sind die Aufmerksamkeit, die Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit,

exekutive

Funktionen, das Gedächtnis, visuelles Lernen

und visuelles Gedächtnis am häufigsten betroffen

3 . Diesen kognitiven Störungen liegen

die MS-typischen Veränderungen in der weißen

Substanz wie auch die dadurch bedingten

Unterbrechungen der frontal-subkortikalen

Netzwerke zu Grunde. Wegen dieser Veränderungen

wird vermutet, dass auch Probleme

beim Erkennen und Verarbeiten von

Emotionen auftreten können, denn das Erkennen

von Emotionen ist ein komplexer kognitiver

Prozess, der vor allem die Aufmerksamkeit,

das Arbeitsgedächtnis, die Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit,

das

Lernen, das Abrufen von Gedächtnisinhalten

und semantische und exekutive Funktionen

involviert. Erst seit relativ kurzer Zeit wird der

Emotionswahrnehmung und Emotionsverarbeitung

bei PatientInnen mit multipler Sklerose

mehr wissenschaftliche Aufmerksamkeit

zuteil.

Das Erkennen von Emotionen – unter anderem

die Interpretation emotionaler Ausdrücke

in Gesichtern und Körpersprache – ist wichtig,

um im sozialen Umfeld adäquat interagieren

zu können. Für die Interaktion mit

anderen spielt auch die Theory of Mind eine

große Rolle: Theory of Mind beschreibt die

Fähigkeit, Annahmen über Bewusstseinsvorgänge

in anderen Personen vorzunehmen

und diese in der eigenen Person zu erkennen,

also Gefühle, Bedürfnisse, Ideen, Absichten,

Erwartungen und Meinungen zu vermuten.

Dafür ist die Integration kognitiver und emotionaler

Prozesse notwendig.

Basierend auf diesen Annahmen wurden in

den letzten Jahren einige Studien zur Emotionswahrnehmung

und -verarbeitung bei PatientInnen

mit multipler Sklerose durchgeführt.

In erster Linie wurde dabei das Erkennen

von Emotionen in Gesichtern untersucht. u

25


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

Zusätzlich wurde mit Hilfe von MRT und fMRT

versucht, die zu Grunde liegenden pathologischen

Vorgänge zu erfassen.

Defizite in der Emotionswahrnehmung

bei MS-PatientInnen

In einer der ersten Untersuchungen zur Emotionserkennung

bei MS-PatientInnen fanden

Beatty et al. 4 nicht nur kognitive Defizite bei

MS-PatientInnen, sondern auch, im Vergleich

zu gesunden Kontrollpersonen, niedrigere

Scores in Gesichtererkennungstests. Jehna et

al. 5 fanden zwar Hinweise für kognitive Defizite

bei MS-PatientInnen im Vergleich zu gesunden

Kontrollen und eine längere Reaktionszeit,

um die Emotionen in Gesichtern zu

erkennen, aber die PatientInnen erkannten

die Emotionen in Gesichtern gleich gut wie

die Kontrollpersonen.

Theory of Mind wurde von Henry et al. 6 mittels

des Mind-in-the-Eye-Tests untersucht.

MS-PatientInnen hatten signifikant schlechtere

Ergebnisse als Kontrollpersonen. Zusätzlich

korrelierten bei den MS-PatientInnen

schlechtere Scores bei der verbalen Flüssigkeit

mit schlechteren Mind-in-the-Eye-Ergebnissen

und eine langsamere Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit

bei der Affekterkennung

in Gesichtern. Die MS-PatientInnen

wiesen keine generellen Defizite bei der Emotionserkennung

in Gesichtern auf, erkannten

aber Zorn und Angst schlechter. In einer Studie

von Ouellet et al. 7 konnte gezeigt werden,

dass MS-PatientInnen mit kognitiven Defiziten

im Gegensatz zu den PatientInnen ohne

kognitive Defizite auch mehr Probleme hatten,

den mentalen Status anderer Personen

einzuschätzen. Diese schlechteren Theory-of-

Mind-Fähigkeiten wurden somit nicht der MS

per se zugeordnet, sondern durch die kognitiven

Defizite erklärt.

Eine Studie von Phillips et al. 8 konnte zeigen,

dass MS-PatientInnen spezifische Defizite

beim Dekodieren von statischen und dynamischen

Informationen über Emotionen

haben. Es fanden sich auch Hinweise darauf,

dass soziale und psychologische Aspekte der

Lebensqualität mit diesen Defiziten zusammenhängen.

Weiters fanden auch Prochnow

et al. 9 bei MS-PatientInnen Defizite in der Affekterkennung

in Gesichtern und zusätzlich

höhere Alexithymie-Scores als bei gesunden

Kontrollpersonen. Diese höheren Alexithymie-Scores

korrelierten auch mit den Defiziten

in der Emotionswahrnehmung.

Funktionelle Bildgebung

und Emotionswahrnehmung

Mehrere Arbeitsgruppen untersuchten Störungen

der Emotionswahrnehmung bei MS-

PatientInnen mittels fMRT. Zielregionen, die

eine wesentliche Rolle bei der Erkennung von

Emotionen in Gesichtern spielen, sind die

RESÜMEE

Es gibt Hinweise darauf, dass MS-PatientInnen

Defizite bei der Emotionserkennung

in Gesichtern haben. Vor allem

scheint das Erkennen negativer Emotionen

erschwert zu sein. Es ist aber aufgrund

der bisherigen Studien nicht differenzierbar,

ob diese Ergebnisse eine

statistische Assoziation zwischen Läsionen

in jenen Regionen der weißen Substanz,

die in die Emotionsverarbeitung

involviert sind, und kognitiven Prozessen

widerspiegeln, oder ob die kognitiven

Defizite selbst die Ursache für die Probleme

bei der Emotionserkennung sind.

Wenn Defizite bei der Emotionserkennung

vorhanden sind, so scheinen diese

sehr subtil zu sein. Inwieweit sie eine

Rolle im Alltag der Patienten spielen, insbesondere

in den sozialen Beziehungen

oder am Arbeitsplatz, muss erst detaillierter

untersucht werden.

Der Zusammenhang zwischen affektiven

Störungen und der Emotionswahrnehmung

ist bisher nicht ausreichend untersucht.

Gesichert ist, dass viele MS-PatientInnen

durch Depressionen, bipolare

Erkrankungen und auch durch Psychosen

beeinträchtigt sind. Daher ist bei der Anamnese

und in der regelmäßigen Betreuung

der PatientInnen darauf besondere

Aufmerksamkeit zu legen. Diese Erkrankungen

sind mit bewährten Medikamenten

und psychotherapeutischer Unterstützung

gut behandelbar, und es können

somit der Leidensdruck für die

PatientInnen und die Beeinträchtigung

im Alltag deutlich gemindert werden.

Amygdala und der orbitofrontale Kortex. Zum

Teil wurden jedoch widersprüchliche Aktivierungsmuster

gefunden. Krause et al. 10 fanden

bei PatientInnen, die Defizite beim Erkennen

von Emotionen in Gesichtern hatten, eine verminderte

Aktivierung in frontalen Kortexregionen

und in der anterioren Inselregion, aber

eine normale Aktivierung bei PatientInnen

ohne solche Defizite. Allerdings fanden sich

diese Unterschiede nur für die Dimensionen

Angst, Trauer und Zorn und nicht bei glücklichen

Gesichtern. Bemerkenswert scheint jedoch,

dass sich die PatientInnen mit Defiziten

in der Emotionswahrnehmung hinsichtlich des

T2-Läsionsvolumens nicht von jenen ohne

diese Defizite unterschieden, und dass auch

die Läsionslast nicht mit den Aktivierungsmus -

tern während des Tests korrelierte 11 . Während

der Beurteilung negativer Emotionen in Gesichtern

im fMRT wurden bei MS-PatientInnen

der ventrolaterale präfrontale Kortex und der

superiore parietale Kortex deutlicher aktiviert

als bei Gesunden. Zusätzlich zeigte sich eine

verminderte funktionale Konnektivität zwischen

ventrolateralem sowie medialem präfrontalen

Kortex und linker Amygdala. Dies

könnte die Demyelinisierung dieser Verbindungen

widerspiegeln 11 .

n

1 Feinstein A, Neuropsychiatric syndromes associated

with multiple sclerosis. J Neurol 2007;

254(Suppl 2);II/73–II/76

2 Paparrigopoulos T, Ferentinos P, Kouzoupis A, Koutsis

G, Papadimitriou GN, The neuropsychiatry of multiple

sclerosis: focus on disorders of mood, affect and

behaviour. Int Rev Psychiatry 2010; 22(1):14–21

3 Chiaravalloti ND, DeLuca J, Cognitive impairment in

multiple sclerosis. Lancet Neurol 2008; 7:1139–1151

4 Beatty WW, Goodkin DE, Monson N, Beatty PA, Cognitive

disturbances in patients with relapsing remitting

multiple sclerosis. Arch Neurol 1989; 46:1113–1119

5 Jehna M, Neuper C, Petrovic K, Wallner-Blazek M,

Schmidt R, Fuchs S, Fazekas F, Enzinger C, An ex -

ploratory study on emotion recognition in patients with

clinically isolated syndrome and multiple sclerosis. Clin

Neurol Neurosurg 2010:482–484

6 Henry JD; Phillips LH, Beatty WW, McDonald S, Longley

WA, Joscelyne A, Rendell PG, Evidence for deficits in

facial affect recognition and theory of mind in multiple

sclerosis. JINS 2009; 15:277–285

7 Ouellet J, Scherzer PB, Rouleau I, Metras P, Bertrand-

Gauvin C, Djerroud N, Blisseau E, Duquette P,

Assessment of social cognition in patients with multiple

sclerosis. JINS 2010; 16:287–296

8 Phillips LH, Henry JD, Scott C, Summers F, Whyte M,

Cook M, Specific impairments of emotion perception in

multiple sclerosis. Neuropsychology 2011; 25(1):131–136

9 Prochnow D, Donell J, Schäfer R, Jörgens S, Hartung

HP, Franz M, Seitz RJ, Alexithymia and impaired facial

affect recognition in multiple sclerosis. J Neurol

2011:doi10.1007/s00415-011-6002-4

10 Krause M, Wendt J, Dressel A, Berneiser J, Kessler C,

Hamm AO, Lotze M, Prefrontal function associated

with impaired emotion recognition in patients with

multiple sclerosis. Behav Brain Res 2009; 205(1):280–285

11 Passamonti L, Cerasa A, Liguori M, Gioia MC, Valentino

P, Nistico R, Quattrone A, Fera F, Neurobiological

mechanisms underlying emotional processing in

relapsing-remitting multiple sclerosis. Brain 2009;

132:3380–3391

26


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

(Motorische) Rehabilitation

bei multipler Sklerose

Es dürfte die wohl häufigste Zuweisung in der Betreuung von PatientInnen mit multipler Sklerose (MS) sein: das

leger hingeworfene „Wie wäre es mit Physiotherapie?“ als Synonym für motorische Rehabilitation. PatientInnen

erwarten Wunder, ÄrztInnen sind von der Notwendigkeit überzeugt. Dass eigentlich die Rehabilitation

multimodal (z. B. Physio- und Ergotherapie) sein sollte, sei nur nebenbei erwähnt. Welche Grundlagen

und welche Evidenz zur Wirksamkeit der motorischen Rehabilitation gibt es aber tatsächlich?

Definition

Rehabilitation bedeutet in Anlehnung an die

WHO das Erzielen und Erhalten der optimalen

physischen, psychischen, sensorischen, intellektuellen

und sozialen Funktionen, vor allem

auch im Hinblick auf Selbstbestimmung und

Unabhängigkeit. Definitionsgemäß ist auch

von der Wiederherstellung dieser Funktionen

die Rede; allerdings ist es in der Neurologie

oft unrealistisch, ein solches absolutes Ziel

anzustreben.

Speziell bei MS ist es wichtig, Rehabilitation

als einen Prozess zu sehen, der den Betroffenen

hilft, die optimal mögliche Funktion zu

erreichen und zu erhalten, und dabei unter

Berücksichtigung der Behinderung Umwelt

und Lebensziele auch Beruf und Lebensqualität

nicht zu vergessen.

Auch wenn der Krankheitsverlauf nicht (eindeutig?)

beeinflusst werden kann, so sollte

ein gezieltes individuelles Rehabilitationsprogramm

eine Verbesserung der Mobilität, der

Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) und

der Lebensqualität (QoL) bewirken. Anzustreben

ist ebenso die Verhinderung von (Sekundär-)Komplikationen,

eine Reduktion der Inanspruchnahme

sozialer Dienste sowie in der

Folge eine Erlangung von Sicherheit und Unabhängigkeit.

Negative Auswirkungen einer

Rehabilitation sind nicht beschrieben. Relative

Kontraindikationen wären u. a. schwere kognitive

Störungen.

Ein Rehabilitationsprogramm soll individuell

ausgerichtet sein und ein persönliches

Übungsprogramm, Funktionstraining und auf

die Einzelperson abgestimmte Aktivitäten beinhalten.

Mit einem Wort, bei einer optimalen

Rehabilitation müssen neben physiologischen

Aspekten auch die psychischen und sozialen

Auswirkungen einer Funktionseinschränkung

berücksichtigt werden.

Exkurs zur ICF

Um die vorliegenden und auch zukünftige

Studien über den Einsatz einer Rehabilitation

besser zu verstehen bzw. zu planen, ist es

notwendig, einen kleinen Exkurs zur ICF (International

Classification of Functioning, Disability

and Health) vorzunehmen. Mit dieser

Klassifikation, die 2001 von der WHO verabschiedet

wurde, wird versucht, ein Gesundheitsproblem

(Gesundheitsstörung oder

Krankheitsfolgen definiert nach ICD-10)

unter Berücksichtigung bestimmter Komponenten

zu beschreiben.

Diese Komponenten sind einerseits die Körperfunktion

und Körperstruktur sowie Aktivitäten

und Partizipation (Teilhabe) (als Teil 1:

Funktionsfähigkeit und Behinderung), andererseits

Umweltfaktoren und personenbezogene

Faktoren (als Teil 2: Kontextfaktoren).

Letztere beeinflussen die Aktivitäten des/der

PatientIn. Das bedeutet, dass bei der Betreuung

und Rehabilitation von Pa tien tInnen/

KlientInnen nicht ausschließlich die physische

Einschränkung von Bedeutung ist, sondern

auch verschiedene andere Aspekte der Persönlichkeit

wie etwa die Integration in die

Gesellschaft. Die Verbesserung soll die „funktionale

Gesundheit“ betreffen, d. h. Therapieziele

sollen sich nicht nur auf die Funktions-

und Aktivitätsebene beziehen, sondern

auch auf die Teilhabeebene. Aus den vorangegangenen

Bemerkungen wird deutlich,

dass der Begriff „motorische Rehabilitation“

zu eng gefasst ist, um den Vorstellungen der

ICF zu genügen. Eine ganzheitliche Sicht

des/der PatientIn und seiner/ihrer Gesundheitsprobleme

ist notwendig, um eine Verbesserung

der Funktionsfähigkeit zu erreichen:

das Einbeziehen der Umwelt, die Berücksichtigung

der Persönlichkeit (obwohl in

ICF nicht kodiert) etc.

In der ICF werden klassifiziert: Körperfunktion

(„b“) und -struktur („s“), Aktivität und Partizipation

(„d“) sowie Umwelt („e“). In der

englischsprachigen Literatur entspricht „impairment“

der geschädigten Körperfunktion

und -struktur, „disability“ der veränderten Aktivität

bzw. der Behinderung und „participation“

bzw. „handicap“ der Teilhabe.

Evaluierung von Studien

zur Rehabilitation bei MS

Univ.-Prof. DDr.

Susanne Asenbaum-Nan,

MBA

Universitätsklinik

für Neurologie,

Medizinische Universität

Wien

Obwohl in einer Reihe von Veröffentlichungen

ein positives Ergebnis einer motorischen

Rehabilitation gezeigt wurde, sind Vergleiche

und Schlussfolgerungen schwierig – zu unterschiedlich

sind eingeschlossene Patientenpopulationen,

Messmethoden, Art und Ausmaß

der Rehabilitation bzw. Setting (stationär

28


versus ambulant) sowie Definition einer erfolgreichen

Therapie.

Für die exakte Bestimmung der angestrebten

(Rehabilitations)Ziele und deren Überprüfung

bietet sich die ICF an. Als Kernpunkte dienen

die zuvor angeführten Bereiche bzw. Komponenten,

die für ein Gesundheitsproblem

ausschlaggebend sein können. Khan et al. 1

schlagen für den Einsatz der ICF bei MS-Studien

unter anderem folgende Skalen vor, die

eine Definition, Beschreibung und Messung

der einzelnen Komponenten ermöglichen sollen

(wobei Überlappungen in den Kategorien

vorliegen können) (Tab.):

• Funktion/Schädigung – EDSS, MMSE,

BDI, MSFC

• Aktivität – BI, FIM, FSS, FAM

• Teilhabe – MS QOL 54, SF 36, FAMS.

Multimodale Rehabilitation

bei MS

Frage: Wirksamkeit? Khan et al. 2 verfassten

in der „Cochrane database of systematic reviews“

eine Übersichtsarbeit über multidisziplinäre/multimodale

Rehabilitation bei MS. In

Summe wurden 8 randomisierte und kontrol -

lierte Studien aufgenommen (EDSS 3,5–9).

Es ergab sich zwar keine Änderung hinsichtlich

der geschädigten Körperfunktion, durch

die stationäre Rehabilitation konnte aber die

Behinderung und Teilhabe verbessert werden

(„strong evidence“). Eine eingeschränkte Evidenz

zeigte sich für ambulante oder Heim-

Rehabilitation hinsichtlich kurzfristiger Verbesserungen

der Symptome und Behinderung

durch hochintensive Übungen, es kam

allerdings zu einer Steigerung der Teilhabe

und Lebensqualität. Geringe Übungsintensität

über einen längeren Zeitraum führte mit

hoher Evidenz zu einer Erhöhung der Lebensqualität.

Kosteneffektivität konnte nicht

nachgewiesen werden. Hinweise auf eine

„beste Dosis“ oder die „beste Therapie“ ergaben

sich nicht.

Schlussfolgerung ist, dass Rehabilitation nicht

die Körperschädigung beeinflusst, sondern

die Aktivität und Teilhabe verbessern soll. Lebensqualität

scheint davon nicht betroffen zu

sein. Es wird auf die Notwendigkeit weiterer

Tab.: ICF: Gesundheitsfaktoren und deren Testung bei PatientInnen mit MS

ICF-Komponenten Skala Hauptbereich

Körperfunktion EDSS motorisch

und Körperstruktur

MMSE Mini Mental Scale Examination kognitiv

BDI Beck Depression Index psychisch

MSFC Multiple Sclerosis Functional motorisch,

Composite

kognitiv

Aktivität BI Barthel-Index ADL

RMI Rivermead Mobility Index motorisch

FIM Functional Independence Measure motorisch,

kognitiv

FAM Functional Assessment Measure

FSS Fatigue Severity Scale psychisch

Teilhabe

MS QoL 54 MS Quality-of-Life Questionnaire

FAMS Functional Assessment of MS QoL

Instrument

MSIS 29 Multiple Sclerosis Impact Scale physische +

psychische

Auswirkung

SF 36 36 item Short Form Health

Survey Questionnaire

nach Khan et al., 2008 1

Studien hingewiesen, in denen die Effektivität

der Therapien – was, wie lange, wie – und

deren Kosteneffektivität geprüft werden

muss. Darüber hinaus wird auf die Bedeutung

der richtigen Skalen zur Beurteilung eines

Therapieerfolges hingewiesen, die auf der ICF

beruhen sollten.

Beispiele für diese Erkenntnisse wären zwei

Studien aus dem Jahr 1999. Freeman et al. 3

untersuchten die Langzeitauswirkungen einer

stationären Rehabilitation: Auch wenn es im

Beobachtungszeitraum von einem Jahr zu

einer vermehrten Schädigung (EDSS) kam,

zeigte sich eine Verbesserung u.a. der Behinderung

(FIM) für 6 Monate sowie der Lebensqualität

(SF-36, physical component)

über 10 Monate. In einer ähnlich konzipierten

Studie konnten Solaris et al. 4 als direkte Wirkung

eine Reduktion der Behinderung (FIM)

und Verbesserung der Lebensqualität (SF 36,

mental components) über 9 Wochen aufzeigen.

2008 bestätigten Khan et al. 5 in einer randomisierten,

wartelistenkontrollierten Studie

über 12 Monate diese Ergebnisse: signifikante

Verbesserung u. a. im FIM total motor

score in der Behandlungsgruppe mit individuellem

Rehabilitationsprogramm; keine Änderung

waren in MSIS und QoL fassbar.

In gewissem Gegensatz dazu beschreiben

Romberg et al. 6 2005 nach 6 Monaten Widerstandstraining

zwar eine Verbesserung im

MSFC („impairment“ und „disability“), aber

keine Änderung im FIM, EDSS oder MSQOL-

54. Storr et al. 7 konnten 2006 keinen Effekt

einer im Schnitt 35-tägigen intramuralen Rehabilitation

finden.

Frage: intra- und extramurale Rehabilitation?

Im Vergleich scheint die intramurale

Therapie mit kurzfristiger Zielsetzung hinsichtlich

Aktivität besser abzuschneiden. Allerdings

kann eine intensive, kurze extramurale

Rehabilitation gegenüber keiner Therapie

sehr wohl die Aktivität der PatientInnen positiv

beeinflussen, ebenso gibt es Hinweise

hinsichtlich Verbesserung der Lebensqualität.

Für langfristige Therapieprogramme mit niedriger

Intensität zeigte sich am ehesten ein

positiver Effekt auf die Lebensqualität. u

29


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

Frage: akute und chronische Symptomatik?

Craig et al. 8 stellten 2003 fest, dass PatientInnen,

die im Rahmen eines Schubes

neben i. v. Cortison auch multidisziplinäre

Rehabilitation erhielten, nach 3 Monaten bessere

Werte vor allem hinsichtlich der Aktivität

aufwiesen. In diesem Zusammenhang soll auf

eine Studie an einer allgemeinen Rehabilitationspopulation

von Jörger et al. 9 hingewiesen

werden, in der eine deutlichere Verbesserung

im BI bei PatientInnen mit akuten Ausfällen

gegenüber solchen mit chronischen

Behinderungen gefunden wurde.

Eine andere Frage verfolgten Grasso et al. 10 :

Bei PatientInnen mit gering bis mäßig erhöhtem

EDSS konnte durch Rehabilitation eine

stärkere Auswirkung auf ADL (BI, RMI) nachgewiesen

werden als bei schwer betroffenen

MS-PatientInnen.

Frage: Langzeiteffekt? Auch wenn es

schwierig ist, insbesondere in Anbetracht der

Grunderkrankung MS, eine längerfristige

Auswirkung einer Rehabilitation zu postulieren,

so sind doch in mehreren Untersuchungen

positive Langzeitergebnisse von 6 Wochen

bis 10 Monaten beschrieben worden.

Wirkweise einer

Rehabilitation

Grundlagen für Effekte einer Rehabilitation

sind bei chronischer Schädigung die trainings -

induzierte neuronale Plastizität sowie Kompensation,

Adaptation und Rekonditionierung;

auch verbesserte Coping-Mechanismen und

Nutzung persönlicher und sozialer Ressourcen

können Anteil an positiven Resultaten haben.

Wie bereits erwähnt, soll im Vordergrund der

Rehabilitation ein aktives und aufgaben- und

zielorientiertes Bewegungstraining mit hoher

Trainingsintensität stehen.

Folgende Verfahren werden eingesetzt (kein

Anspruch auf Vollständigkeit): repetitives

Üben, funktionell orientierte Verfahren (wie

„Impairment-orientiertes Training“) sowie

Therapie des erzwungenen Gebrauches

(„constraint-induced movement therapy“).

Weitere Möglichkeiten wären eine therapeutische

elektrische Stimulation sowie die repetitive

transkranielle Magnetstimulation; ob

mentales Training eine positive Wirkung

zeigt, ist unklar. Speziell bei MS-PatientInnen

soll für die Gangschulung ein Training am

Laufband, falls notwendig, auch ein elektromechanischer

Gangtrainer in Erwägung gezogen

bzw. eingesetzt werden. Für detaillierte

Ausführungen muss auf einschlägige Spezialliteratur

verwiesen werden.

Sport als Therapie

RESÜMEE

Im Rahmen der Rehabilitation sollen die

Faktoren der ICF berücksichtigt werden,

da mit dieser Klassifizierung Informationen

über die Funktionsfähigkeit und

deren Beeinträchtigung bzw. über die

Behinderung gewonnen werden können,

die sowohl der Zielsetzung als auch der

Zielerreichung dienen. Neben der klinischen

Befunderhebung (= Körperstruktur

und -funktion) spielen dabei die Erfassung

der Alltagsaktivitäten und der Teilhabe

sowie persönliche und umweltbezogene

Kontextfaktoren ein bedeutende

Rolle.

Eine Verbesserung der Behinderung

sowie der Teilhabe durch Rehabilitation

sind belegt, Therapieerfolge sollten vorrangig

am Ausmaß der Teilhabe gemessen

werden. Das Setzen von Therapiezielen

und deren ständige Überprüfung

und Modifizierung sind unerlässlich. Eine

intramurale Rehabilitation ist einer extramuralen

vorzuziehen.

Thematisch eng verknüpft mit einer Rehabilitation

ist die Frage nach dem Nutzen einer

sportlichen Tätigkeit. Streng sportphysiologisch

können unter anderem Ausdauer- und

Widerstandstraining unterschieden werden.

Für beide Arten – mit moderater Intensität

betrieben – sind Wirksamkeit und Verträglichkeit

bei MS beschrieben.

Rietberg et al. veröffentlichten 2005 eine

Übersichtsarbeit 11 über den Einsatz einer Trainingstherapie:

Wie zu erwarten zeigte Training

im Vergleich die besten Erfolge hinsichtlich

Kraft, Belastbarkeit und Mobilität, wenig

Einfluss sah man auf die Stimmungslage, keinen

auf Tagesmüdigkeit oder den Umgang

mit der Behinderung. Im Speziellen konnte

keine Auswirkung von bestimmten Trainings

auf Aktivität oder Teilhabe im Vergleich zu

anderen Trainingsarten demonstriert werden.

Es fand sich auch kein Hinweis auf schädigende

Wirkung eines moderaten Trainings.

Allerdings sprechen andere Veröffentlichungen

durchaus von Verbesserungen durch körperliches

Training hinsichtlich QoL, Depression

oder Fatigue.

Elemente eines klassischen Kraft- und Ausdauertrainings

sind wohl in jeder multimodalen

Rehabilitation zu finden. Allerdings

muss man berücksichtigen, dass für eine Verbesserung

verschiedener physiologischer Parameter

eine gewisse Mindestintensität und

Mindestdauer der Belastung notwendig sind.

So ist zum Beispiel ein Ausdauertraining einmal

pro Woche sinnlos, ebenso wie eine Gesamtdauer

von z. B. 3 Wochen.

Offen sind die Fragen, ob Sport einen immunmodulierenden

und verlaufsmodifizierenden

Effekt aufweist bzw. ob über eine

Freisetzung neurotropher Faktoren durch

Sport die Neuroregeneration beeinflusst werden

kann.

n

1

Khan et al., 2008

2

Khan et al., Multidisciplinary rehabilitation for adults

with multiple sclerosis 2008

3

Freeman et al., 1999

4

Solaris et al., 1999

5

Khan et al., 2008

6

Romberg et al., 2005

7

Storr et al., 2006

8

Craig et al., 2003

9

Jörger et al., 2001

10

Grasso et al., 2009

11

Rietberg et al., 2005

30


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

Symptomatische Therapie der multiplen Sklerose

Spastik, Fatigue und Gehfähigkeit

Im Gegensatz zu den kausal orientierten MS-Therapien war das Interesse für symptomatische Therapien –

zumindest gemessen an der Zahl wissenschaftlicher Publikationen – bis vor einigen Jahren eher gering. Erst das

gesteigerte Interesse an der Lebensqualität der MS-PatientInnen hat diese Therapien mehr in den Mittelpunkt

gerückt. Dieser Artikel beschäftigt sich mit drei Kardinalsymptomen der multiplen Sklerose und den Möglich -

keiten ihrer symptomatischen Behandlung.

D

Die multiple Sklerose stellt in den Industriestaaten

die häufigste nichttraumatische

Ursache einer Behinderung im jungen Erwachsenenalter

dar. Der kausal orientierte

Therapieansatz dieser demyelinisierenden

Autoimmunerkrankung umfasst die Immunmodulation

und Immunsuppression, mit dem

Ziel, die Schubrate und im Idealfall auch die

Behinderungsprogression zu beeinflussen.

PatientInnen, die bereits an einer Behinderung

leiden, erfahren durch diese Therapien

keine Linderung ihrer bereits bestehenden

Beschwerden, was in manchen Fällen auch

zu Compliance-Problemen auf Seiten der PatientInnen

führt. Im Gegensatz dazu kann

eine symptomatische Therapie zu einer unmittelbaren

Besserung der für die PatientInnen

vielfach beeinträchtigenden Symptome

führen, auch wenn dadurch der Krankheitsverlauf

selbst nicht beeinflusst werden kann.

Spastik

Spastizität, definiert als pathologische Erhöhung

des Muskeltonus, betrifft mehr als 60 %

aller PatientInnen mit multipler Sklerose und

steht häufig in fortgeschrittenen Stadien der

Erkrankung im Vordergrund der Beschwerden

1 . Bedingt durch Läsionen zerebraler oder

spinaler motorischer Bahnen kommt es zu

einschießender, passagerer bzw auch ständiger

Erhöhung des Muskeltonus. Daraus resultieren

einerseits teils schmerzhafte Verspannungen,

andererseits auch Funktionseinschränkungen

der betroffenen Extremitäten.

Letztlich kommt es zu einer zunehmenden

Immobilität, aber auch zu einer Beeinträchtigung

der Lebensqualität und Selbstständigkeit

der Betroffenen 2 .

Bei der Behandlung der Spastik ist eine multimodale

therapeutische Strategie entscheidend,

wobei einer kontinuierlichen Physiotherapie

große Bedeutung zukommt 3 . Nicht

nur der Erhalt und die Verbesserung der

Kraft, sondern auch besonders die Vermeidung

von schmerzhaften Kontrakturen stehen

hier im Vordergrund.

In wenigen kleinen kontrollierten Studien

wird ein positiver Effekt einer Kombination

von physiotherapeutischen Interventionen

und transkranieller Magnetstimulation als

nichtinvasive Therapie zur Reduktion der Spas -

tik beschrieben 4, 5 .

Dr. Gudrun Zulehner,

Univ.-Prof. Dr. Fritz

Leutmezer

Universitätsklinik für Neurologie,

Medizinische Universität Wien

Medikamentöse Therapie

Daneben stehen eine Reihe medikamentöser

Behandlungsstrategien zur Verfügung, um

eine Reduktion des Muskeltonus zu erzielen.

Ihnen gemeinsam ist eine breite Verwendung

im klinischen Alltag, obwohl überzeugende

Studien mit adäquater statistischer Power

und hinreichend guter Methodik eigentlich

für keines dieser Präparate zur Verfügung stehen

1 .

Zu den am häufigsten angewandten oralen

Medikamenten zählen Baclofen (Lioresal ® ),

Tizanidin (Sirdalud ® ) und Benzodiazepine. Für

diese Pharmaka konnte in einer Metaanalyse

eine vergleichbare Wirksamkeit hinsichtlich

Tonusreduktion (beurteilt anhand der

Ashworth-Skala) bestätigt werden 6 . Wenn

man hingegen auch die Nebenwirkungen,

hier vor allem die sedierenden Eigenschaften

und Toleranzeffekte von Benzodiazepinen berücksichtigt,

scheint Tizanidin besser verträglich.

Zur Dosisfindung wird ein langsames

Einschleichen mit initial niedrigen Mengen

empfohlen, um eine Reduktion des Muskeltonus

zu erzielen, möglichst ohne einen negativen

Einfluss auf die Kraft und Motilität

auszulösen 7 .

Cannabinoide: Neben diesen häufig verwendeten

und schon länger etablierten Medikamenten

gibt es in letzter Zeit zunehmend

Studien, die den Effekt von Cannabinoiden

in der Therapie der Spastik bei MS-PatientInnen

untersuchten. Deren Einsatz wird kontrovers

diskutiert, da in mehreren Studien im

Vergleich zu Placebo zwar eine signifikante

subjektive Verbesserung von den PatientInnen

beschrieben wird, eine Objektivierung

der Ergebnisse, z. B anhand der Ashworth-

Skala, aber oft nicht gelang 8 . Hingegen

wurde erst kürzlich in der ersten randomisierten,

doppelblinden Phase-III-Studie gezeigt,

dass die oromukosale Verabreichung

von Nabiximols (Sativex ® ) mittels Sublingualspray

als Add-on-Therapie zu einer signifikanten

und auch objektivierbaren Tonusreduktion

führt 9 .

Botulinumtoxin: Während orale Muskelrelaxantien

zu einer generalisierten Tonusre-

32


duktion führen, steht für eine lokalisierte Anwendung

die Injektion mit Botulinumtoxin an

erster Stelle. Beispielsweise bei einer Adduktorenspastik

oder zur Verbesserung einer

Beugespastik an den oberen Extremitäten

können durch diese intramuskulären Injektionen

Verrichtungen des täglichen Lebens wie

Ankleiden oder Selbstkatheterismus deutlich

erleichtert werden 10 .

Intrathekale Baclofen-Gabe: Wenn orale

oder intramuskuläre Therapeutika in Fällen

von schwerer generalisierter Tonuserhöhung

mit resultierenden Schmerzen und Bewegungsunfähigkeit

keine ausreichende Symptomkontrolle

erzielen, so kann der Einsatz

einer kontinuierlich intrathekalen Baclofen-

Gabe diskutiert werden. Die Implantation, die

individuelle Dosisfindung und die langfristige

Betreuung der Betroffenen sollten aufgrund

der Komplexität einer solchen Behandlung

jedoch an einem entsprechend spezialisierten

Zentrum erfolgen.

Kürzlich konnte in einer prospektiven Datenerhebung

gezeigt werden, dass auch nach

bis zu 12 Jahren ein anhaltender positiver Effekt

mit geringer Toleranzentwicklung bei

den meisten PatientInnen erzielt werden

konnte, wenn auch größere und kontrollierte

Studien, unter anderem bedingt durch den

seltenen Einsatz, derzeit noch fehlen 11 .

Fatigue

Bis zu 90 % aller MS-PatientInnen leiden irgendwann

an Müdigkeit, insgesamt 40 %

sogar täglich 12, 13 . Trotzdem ist die Müdigkeit

erst in den 1980er Jahren in das Blickfeld

der NeurologInnen geraten, als eine Arbeit

zeigen konnte, dass sie das häufigste Symptom

überhaupt bei MS-PatientInnen zu sein

scheint 14 . Dabei beeinflusst die Fatigue nicht

nur die Lebensqualität vom MS-PatientInnen,

sondern hat auch enormen Einfluss auf die

Arbeitswelt und damit auf den sozioökonomischen

Status 15, 16 .

Dementsprechend bemühte sich in den USA

das „Multiple Sclerosis Council for Clinical

Practice Guidelines“ auch um eine operationalisierte

Definition und gelangte zu folgender

Formulierung: „A subjective lack of physical

and/or mental energy that is perceived

by the individual or caregiver to interfere with

usual and desired activities“ 17 .

Obwohl die genauen pathophysiologischen

Mechanismen der Fatigue nach wie vor unklar

sind, scheinen doch folgende Faktoren

eine relevante Rolle zu spielen:

• Die Tatsache, dass chronische Müdigkeit

auch bei einer Reihe anderer Auto -

immunerkrankungen ein häufiges Symp -

tom darstellt, spricht dafür, dass Verän -

derungen des Immunsystems selbst eine

Rolle spielen. Dafür spricht auch, dass

die beim Chronic-Fatigue-Syndrom ge -

fundenen Veränderungen im Immun -

system (Anstieg der Zahl aktivierter T-

Lymphozyten sowie proinflammatorischer

Zytokine wie Interleukin-1 und Tumor-

Nekrose-Faktor) jenen der MS ähnlich

sind 18 .

• Funktionell bildgebende Verfahren

sprechen dafür, dass die Schädigung

umschriebener Hirnareale für Fatigue

verantwortlich sein könnte. So wurde

mittels funktioneller Magnetresonanz

(fMRT) gezeigt, dass u. a. eine ver -

minderte Aktivität des kontralateralen

Thalamus mit erhöhten Fatigue-Scores

korrelierte 19 . PET-Studien suspizierten in

diesem Zusammenhang unter anderem

den präfrontalen Kortex und die

Basalganglien 20 .

• Auch neuroendokrine Faktoren wie

beispielsweise eine Störung der Kortison -

produktion in der Nebenniere 21 , aber

auch die vom Hypothalamus gesteuerte

Sekretion von Neurotransmittern wie

Dopamin und Serotonin wurden in

diesem Zusammenhang diskutiert 22 .

• Schließlich spielen auch eine Reihe

sekundärer Ursachen eine Rolle. Dazu

zählen bei der MS häufig auftretende

Schlafstörungen (nicht zuletzt durch eine

neurogene Blasenfunktionsstörung oder

nächtliche Dysästhesien und Spastik

verursacht) sowie zahlreiche Medikamente,

wie beispielsweise solche zur

Behandlung der Spastik, aber auch die

Interferone.

Therapie

Die Therapie der Fatigue umfasst sowohl

nichtmedikamentöse Behandlungsstrategien

wie Bewegungstherapie 23 , Kühlmethoden 24 ,

Ernährungsumstellung und Programme zur

Strukturierung des Tagesablaufes 25 als auch

medikamentöse, wobei Ersteren immer der

Vorzug gegeben werden sollte. Dies nicht nur

wegen ihres fehlenden Nebenwirkungspotenzials,

sondern auch aufgrund der Tatsache,

dass die zur Verfügung stehenden Medikamente

weder im Rahmen klinischer Studien

noch in der klinischen Praxis einen

überzeugenden Effekt gezeigt haben.

In den Fällen, in denen die nichtmedikamentösen

Therapien nicht ausreichen, können

Amantadin 26 oder Modafinil 27, 28 versucht

werden, wobei für Amantadin keine heutigen

Standards genügenden Studien vorliegen

und für Modafinil die Studienergebnisse widersprüchlich

sind. Ein Autor hat im Rahmen

einer offenen Pilotstudie auch gute Erfahrungen

mit Methylphenidat gemacht, obwohl zu

diesem Präparat keinerlei Studiendaten vorliegen.

Ein Vorteil dieser Substanz ist der wesentlich

günstigere Preis – was nicht selten

eine Rolle spielt, da die gesetzliche Krankenversicherung

die Kosten für Modafinil häufig

nicht übernimmt.

Falls neben der Fatigue auch eine Depression

vorliegt, können auch Antidepressiva wie Bupropion,

Fluoxetin oder Venlafaxin versucht

werden.

Gehfähigkeit

Die Erhaltung der Gehfähigkeit ist ein entscheidender

Faktor für die Erhaltung der Autonomie

und damit auch der Lebensqualität

von PatientInnen. Trotzdem konnte die Gehfähigkeit

bis dato durch symptomatische Therapien

nur unzureichend beeinflusst werden.

Mit der kürzlich erfolgten Zulassung von retardiertem

4-Aminopyridin steht nunmehr die

erste Substanz zur Verfügung, die eine Verbesserung

der Gehfähigkeit zumindest bei

einem Teil der PatientInnen bewirkt.

4-Aminopyridin: Die Substanz selbst steht

als unretardierte Form bereits seit Jahr- u

33


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

zehnten zur Verfügung und wurde bei zahlreichen

neuromuskulären Erkrankungen

schon bis dato verwendet. Auch bei MS-PatientInnen

existiert bereits seit Langem eine

große Zahl von Studien, die eine Verbesserung

u. a. der Gehfähigkeit nahelegten. Allerdings

genügten diese Studien aufgrund

ihrer geringen Patientenzahl nicht den heutigen

Standards, die für solche Studien gefordert

werden.

Die im Rahmen der MS stattfindende Entmarkung

von Axonen führt u. a. zu einer vermehrten

Exposition von nach auswärts gerichteten

Kaliumkanälen. Dies begünstigt über

einen vermehrten Kaliumausstrom in den Extrazellularraum

eine Repolarisation des Axons

und beeinträchtigt somit die axonale Erregungsweiterleitung.

Die Wirkung von 4-Aminopyridin

beruht auf der Blockade dieser spannungsabhängigen

Kaliumkanäle, wodurch es

innerhalb gewisser Grenzen zu einer Normalisierung

der Erregungsfortleitung kommt. Darüber

hinaus bewirkt 4-Aminopyridin über eine

Steigerung des Kalziumeinstroms in präsynaptische

Terminale eine vermehrte Freisetzung

von Acetylcholin und damit eine Verbesserung

der neuromuskulären Übertragung 29 .

Fampridin: Im Gegensatz zum unretardier -

tem 4-Aminopyridin liegen für die retardierte

Form (Fampridine) nunmehr 3 doppelblinde,

placebokontrollierte Studien vor, die eine sig -

nifikante Wirkung von 2-mal 10 mg Fampridin

täglich auf die Dauer, die für das Zurücklegen

einer definierten Wegstrecke benötigt wird,

gezeigt haben 30–32 . Allerdings wurde die statistische

Signifikanz erst dadurch erreicht, dass

zunächst 2 Gruppen von PatientInnen definiert

wurden, nämlich Non-Responder (65 %) und

Responder (35 %). In der Responder-Gruppe

kam es zu einer Geschwindigkeitszunahme

um etwa 25 %. Die Muskelkraft der unteren

Extremitäten stieg sowohl in der Respon derals

auch in der Non-Responder-Gruppe signifikant

im Vergleich zu Placebo, das Ausmaß

war jedoch in der Responder-Gruppe wesentlich

größer. Ein relevanter Einfluss auf die

Spastik bestand nicht, da die Ashworth-Skala

sowohl in der Behandlungs- als auch in der

Placebogruppe gleich blieb.

Ein Argument für die retardierte Form, das

auch einen im Vergleich zur unretardierten

Form wesentlich höheren Preis begründen

soll, ist die Tatsache, dass die Serumspiegel

unter Fampridine wesentlich konstanter bleiben,

wodurch das Auftreten von Nebenwirkungen

minimiert werden soll. Zu diesen Nebenwirkungen

zählen häufige (d. h. in > 5 %

auftretende) wie Schlaflosigkeit, Kopfschmerzen,

Fatigue und Gleichgewichtsstörungen

wie auch seltene, dafür aber schwerwiegende,

worunter v. a. epileptische Anfälle gefürchtet

sind.

n

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34


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

Blasen- und Sexualfunktionsstörungen

bei multipler Sklerose

Blasenfunktionsstörungen und Sexualfunktionsstörungen treten praktisch nie als Initialsymptome bei multipler

Sklerose (MS) auf. Mit zunehmendem Krankheitsverlauf treten jedoch bei der überwiegende Mehrheit der

PatientInnen neurogene Blasenstörungen auf, und ebenso sind Beeinträchtigungen der Sexualfunktion

sehr häufig.

Blasenfunktionsstörungen

Blasenfunktionsstörungen als Erstmanifestation

einer MS kommen praktisch nicht vor,

hingegen leiden 60–90 % der PatientInnen

im Laufe ihrer MS an einer neurogenen Blasenstörung.

Blasenstörungen werden von Betroffenen

als jene funktionellen Einschränkungen

gesehen, die am meisten ihre Lebensqualität

und ihre soziale Partizipation

beeinträchtigen. Störungen der Blasenfunktion

nehmen mit der MS-Erkrankungsdauer,

dem Behinderungsgrad und dem Alter der

Betroffenen zu.

Die topografische Korrelation von zentralen

Steuerungszentren der Blasenfunktion und

MS-Plaques erklärt, warum bei MS-Läsionen

in der Pons, im Myelon bzw. im Verlauf der

Pyramidenbahn das Vorhandensein einer

neurogenen Blasenstörung naheliegt (Abb. 1).

Blasenstörungen sind keine banalen Symptome,

früher waren Pyelonephritis und Urosepsis

verantwortlich für die hohe Mortalität von

MS-PatientInnen. Die erhöhte Aufmerksamkeit

(vor allem von NeurologInnen) gegenüber

neurogenen Blasenstörungen und die

Verbesserung der neurourologischen Diagnostik

und Therapie haben zum deutlichen

Rückgang neurourologischer Komplikationen

bei MS und zur erheblichen Verbesserung der

Lebensqualität von MS-PatientInnen geführt.

Symptome der

gestörten Blasenfunktion

80 % der Betroffenen mit neurogener Blasenstörung

leiden unter einer überaktiven

Blase, gekennzeichnet durch starken, kaum

oder nicht unterdrückbarem Harndrang

(Urge), häufige Blasenentleerungen sowie

Dranginkontinenz, ausgelöst durch eine Detrusorüberaktivität.

45 % der so

Betroffenen haben Symptome

der überaktiven Blase ohne

gleichzeitig erschwerte Blasenentleerung,

bei 35 % ist sie mit

einer erschwerten Blasenent- u

Abb. 1: Zentren der Blasenfunktion

Univ.-Prof. Dr.

Thomas Berger, MSc

Leiter der AG Neuroimmunologie

& Multiple Sklerose,

Universitätsklinik für Neurologie,

Medizinische Universität Innsbruck

Vorgeschaltete Miktionszentren

im medialen Frontalhirn

Primäre Miktionszentren

(PAG und PMC) im dorsalen

Tegmentum der Pons

zwei neuronale Schaltkreise

für Blasenfüllung bzw.

Blasenentleerung:

S2–4 in der Cauda equina

Pelvische und pudendische Nerven

35


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

leerung mit oder ohne Restharn kombiniert.

Ein Drittel der PatientInnen muss einen harnableitenden

Katheter (intermittierenden

Selbstkatheterismus bzw. Dauerharnableitung)

verwenden. Infekte der ableitenden

Harnwege sind eine häufige Folge der Blasenentleerungsstörung

(mit zusätzlichen Auswirkungen

auf das Auftreten von beispielsweise

Pseudoschüben oder Verschlechterung

der Spastizität).

Abb. 2: Pontiner MS-Plaque im MRT

Komplikationen von

Blasenfunktionsstörungen

Restharn, hohe Harnblasendrucke bei der

Speicherung/Entleerung und Dauerkatheterableitungen

begünstigen Harnwegsinfektionen.

Bei etwa 10 % der MS-PatientInnen mit

neurogener Blasenstörung kommt es zu

Komplikationen des oberen Harntraktes mit

Pyelonephritis, seltener entzündungsbedingten

Nieren-/Urethersteinen.

Diagnose von Störungen

der Blasenfunktion

MS-PatientInnen müssen direkt nach Blasenstörungen

befragt werden, weil diese den

PatientInnen oft nicht bewusst sind oder fehleingeschätzt

bzw. bagatellisiert werden. Beispielsweise

hat eine Studie gezeigt, dass bei

63 % von 170 MS-PatientInnen ein Restharnvolumen

von > 100 ml bestand, aber

nur knapp die Hälfte der PatientInnen sich

dessen bewusst war.

Bei MS-Symptomen, die auf eine Läsion im

Hirnstamm (Abb. 2), Rückenmark oder in der

Pyramidenbahn zurückzuführen sind, muss

die/der NeurologIn bei klinisch stummen MStypischen

MRT-Läsionen davon ausgehen,

dass entweder eine neurogene Blasenstörung

besteht oder zumindest zu antizipieren ist

und dass daher eine (neuro-)urologische Untersuchung

zu erfolgen hat.

Die Diagnostik umfasst folgende Schritte:

• gezielte Fragen nach Symptomen einer

gestörten Blasenfunktion (Tab. 1)

• Medikamentenanamnese

Tab. 1: Die 8 wichtigen Fragen nach urologischen Symptomen bei

MS-PatientInnen

1. Haben Sie Harnblasenbeschwerden, und wenn ja, was stört Sie am meisten?

2. Wie oft entleeren Sie untertags Ihre Harnblase?

3. Wie oft wachen Sie nachts mit Harndrang auf und müssen Sie Ihre Blase entleeren?

4. Verlieren Sie beim Husten, Niesen, Lachen oder Heben unfreiwillig Harn?

5. Ist der Harndrang mitunter so stark, dass Sie vor Erreichen des WC Harn verlieren?

6. Tragen Sie deshalb Einlagen?

7. Haben Sie das Gefühl, Ihre Blase vollständig zu entleeren?

8. Haben Sie beim Wasserlassen Schwierigkeiten oder Schmerzen?

Quelle: Madersbacher H, Berger T, Mair D et al., Management von Blasenfunktionsstörungen

bei Multipler Sklerose. neurologisch 2011; Suppl 2:1–12

• klinisch neurologische Untersuchung:

Hinweis auf volle Blase, Sensibilitätsstörungen

in den sakralen Dermatomen

S3–S5 (Reithose), fehlender Anal-/Bulbuscavernosus-Reflex

• Harnuntersuchung zur Diagnose eines

Harnwegsinfektes bzw. einer Mikro-/

Makrohämaturie: Harnstix oder Labor,

ggf. Harnkultur

• Restharnbestimmung

• Blasentagebuch zur Erfassung der Trink -

mengen, Miktionszeiten, entleerten

Harnvolumina und des Harndrangs

• gezielte (neuro-)urologische Unter -

suchung: Sonographie der Harnorgane,

(video-)urodynamische Untersuchungen,

Zystometrie

Therapie der neurogenen

Blasenstörung bei MS

Ziele der therapeutischen Maßnahmen sind

die Verbesserung der Blasenkapazität, die

komplette Harnentleerung, eine Reduktion

der Miktionsfrequenz, Kontinenz bzw. Ver-

36


Tab. 2: Antimuskarinika (Anticholinergika) und Erstattungskodex

Grüne Box

Trospiumchlorid 1–3 x täglich unzerkaut 15–60 mg/d

(Spasmolyt ® 20 mg

Inkontan ® 15 mg, 30 mg) ca. 1/2 Stunde vor dem Essen

Trospiumchlorid retard 1 x täglich unzerkaut 60 mg/d

(Urivesc ® 60 mg)

ca. 1/2 Stunde vor dem Essen

Oxybutynin IR

(Ditropan ® 5 mg, 2–3 x täglich 5–15 mg/d

Detrusan ® , verschiedene unabhängig vom Essen

Oxybutynin-Generika)

Tolterodine 2–3 x täglich 2–4 mg/d

(Detrusitol ® 1 mg, 2 mg) unabhängig vom Essen

Hellgelbe Box

Solifenacin 1 x täglich 5–10 mg/d

(Vesicare ® 5 mg, 10 mg) unabhängig vom Essen

Oxybutynin transdermal alle 3–4 Tage ein Pflaster 3,9 md/d

TDS (Kentera ® )

anwenden

Rote Box – No Box

Tolterodine retard 1 x täglich 4 mg/d

(Detrusidol ® 4 mg)

unabhängig vom Essen

Oxybutynin retard

in Österreich nicht erhältlich

Fesoterodine 1 x täglich 4–8 mg/d

(Toviaz ® 4 mg, 8 mg) unabhängig vom Essen

Propiverin

in Österreich nicht erhältlich

(Miktonorm ® 15 mg, 2–3 x täglich unabhängig vom Essen 15–45 mg/d

Miktonorm Uno ® 30 mg, 1 x täglich unabhängig vom Essen 60 mg/d

Miktonetten ® 5 mg) 1–2 x täglich unabhängig vom Essen 5–10 mg/d

Darifenacin

in Österreich nicht erhältlich

besserung der Inkontinenz und schließlich die

Prävention von Komplikationen.

Flüssigkeitszufuhr: Auf der Basis eines Blasenentleerungsprotokolls

sollte eine Harnausscheidung

von 1 bis 1,5 l in 24 Stunden erreicht

werden. Zu wenig Trinken fördert Obstipation,

zu viel Trinken erschwert die

Behandlung von Symptomen der überaktiven

Blase.

Verhaltenstherapeutische

Maßnahmen

Aus: Quelle: Madersbacher H, Berger T, Mair D et al., Management von Blasenfunktionsstörungen

bei Multipler Sklerose. neurologisch 2011; Suppl 2:1–12

Beckenboden-Reedukation: Zumindest im

Anfangsstadium der überaktiven Blase kann

durch gezielte Kontraktion des Becken -

bodens reflektorisch eine Relaxation des

überaktiven Detrusors erreicht und damit imperativer

Drang und Dranginkontinenz beeinflusst

werden. Dies sollte unter physiotherapeutischer

Anleitung und Kontrolle (mit

oder ohne Biofeedback) trainiert werden.

Miktionstraining: Basierend auf einem Blasenentleerungsprotokoll

sollte die Harnblase

vor Erreichen des kritischen Füllungsvolumens

willkürlich entleert werden bzw. bei Auftreten

von imperativem Drang durch aktives Anspannen

des Beckenbodens der überaktive

Detrusor kontrolliert und damit die drohende

Miktion verhindert bzw. verzögert werden.

Toilettentraining: Ist eine Willkürsteuerung

des Detrusors nicht mehr möglich, so sollte

versucht werden, den Harn in regelmäßigen

Abständen (2-stündlich) zu entleeren, um so

dem unfreiwilligen Harnabgang zuvorzukommen.

Medikamentöse Therapie bei

Symptomen der überaktiven Blase

Antimuskarinika (Anticholinergika): Therapie

der ersten Wahl bei überreaktiver Blase mit

Restharn unter 100 ml (Tab. 2). Antimuskarinika

vergrößern bei neurogener Detrusorüberaktivität

die Blasenkapazität um etwa ein

Drittel und reduzieren die Kontraktilität um

etwa ein Drittel. Eine flexible Dosierung mit

Dosissteigerung ist sinnvoll, da bei neurogener

Detrusorüberaktivität höhere Dosen erforderlich

sein können.

Botulinumtoxin A: Kleine Studien bei MS-PatientInnen

haben gezeigt, dass Injektionen

von Botulinumtoxin A in den Detrusor bei

neurogener Detrusorüberaktivität wirksam

sind. Es gibt für diese Indikation jedoch noch

keine Zulassung, außerdem ist diese Behandlung

natürlich spezialisierten Zentren mit Erfahrungen

mit Botulinumtoxin-A-Behandlungen

vorbehalten.

Desmopressin: Durch die abendliche Einnahme

von Desmopressin wird die nächtliche

Harnausscheidung reduziert und damit die

Nykturie/nächtliches Einnässen vermindert.

Alternativ kann bei nächtlicher Polyurie Furosemid

als schnell wirksames Diuretikum

nachmittags verordnet werden.

Therapeutische

Möglichkeiten bei Restharn

Eine medikamentöse Behandlung (Alphablocker,

Antispastika, Cholinergika) führt üblicherweise

zu keiner ausreichenden Verbesserung

bei Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie

oder Detrusorüberaktivität bzw. Relaxation

des spastischen Beckenbodens. Bei relevantem

Restharn ist nur der intermittierende Katheterismus

(bevorzugte Methode) oder die

Dauerharnableitung (generell nur empfohlen,

wenn der Einmalkatheterismus nicht möglich

ist) effektiv.

Therapie bei

Harnwegsinfektionen

Harnwegsinfektionen sollen entsprechend

antibiotisch behandelt werden. Bei rezidivierenden

Harnwegsinfekten ist eine Infektprophylaxe

notwendig: Preiselbeerextrakte (hindern

E. coli an ihrer Urothelhaftung), abendliche

Einnahme von verdünntem Apfelessig

(1–2 EL auf 250 ml Wasser) oder L-Methionin

eignen sich hierfür. Bei unzureichendem Effekt

muss eine antibiotische Langzeit-Infektprophylaxe

(z. B. Nitrofurantoin 50–100 mg,

danach Cephalosporine der 1. Generation,

danach ggf. Trimethoprim 100 mg) erfolgen. u

37


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

Sexualfunktionsstörungen

Sexualfunktionsstörungen treten praktisch

nie als Initialsymptom bei MS auf. Hingegen

kommt es bei 30–80 % der PatientInnen innerhalb

von durchschnittlich 10 Jahren

Krankheitsverlauf (in Abhängigkeit auch des

Behinderungsgrades) zu Beeinträchtigungen

der Sexualfunktion. Sexualfunktionsstörungen

werden häufig ignoriert oder schamhaft

verschwiegen. Das liegt in erster Linie daran,

dass Gespräche über Sexualität ein weitgehendes

Tabuthema zwischen PatientInnen

und ÄrztInnen ist.

Sexualfunktionsstörungen können direkt

und/oder indirekt durch MS bedingt sein. Indirekte

Einflüsse auf die Sexualfunktion

haben Fatigue, Blasenstörungen, Spastizität,

Schmerzen (Paroxysmen), aber auch notwendige

Hilfsmittel, wie beispielsweise ein Blasenkatheter.

Einen ganz erheblichen (zusätzlichen)

Einfluss auf das Sexualleben von MS-

PatientInnen haben psychologische

Umstände. Physische Einschränkungen, der

Intimitätsverlust durch Behinderung bzw. Angewiesensein

auf Pflege durch den Partner,

die verminderte Akzeptanz durch den Partner,

eine gestörte eigene Körperwahrnehmung

und ein gestörtes Selbstvertrauen sind

nur einige Faktoren, die ein erfülltes Sexualleben

maßgeblich einschränken oder gar verhindern.

Symptome der

gestörten Sexualfunktion

Sexualfunktionsstörungen manifestieren sich

bei weiblichen und männlichen PatientInnen

naturgemäß unterschiedlich. Die American

Foundation for Urologic Disease klassifiziert

weibliche Sexualfunktionsstörungen nach

Störungen der Sexualverlangens (Hypoaktivität,

Aversion), des Sexualempfindens (generalisiert,

genital, dysphorisch, fehlend), Orgasmusstörungen

und sexuellen Schmerzsyndromen

(Dyspareunia, Vaginismus). Bei

MS-Patientinnen tritt am häufigsten eine verminderte

Libido, gefolgt von verminderter vaginaler

Empfindbarkeit und Orgasmusstörungen

auf (Tab. 3).

Tab. 3: Häufigkeit von Sexualfunktionsstörungen bei multipler Sklerose

Frauen

Verminderte Libido 29–86 %

Verminderte genitale Empfindlichkeit 43–62 %

Orgasmusstörungen 24–58 %

Lubricatio vaginalis 12–40 %

Dyspareunie 6–40 %

Männer

Verminderte Libido 37–86 %

Erektile Dysfunktion (partiell, transient, permanent) 34–80 %

Orgasmusstörungen 29–64 %

Ejakulationsstörung (verfrüht, verzögert, fehlend) 34–61 %

Verminderte genitale Empfindsamkeit 21–72 %

Fatigue 4–65 %

Quellen: Vas, 1969; Lilius et al., 1976; Lundberg, 1978; Minderhoud et al., 1984; Valleroy & Kraft, 1984;

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McCabe et al., 1996; Zorzon et al., 1999; Zivadinov et al., 2003

Bei Männern steht ebenfalls die Libidoverminderung

im Vordergrund, nahezu gleich

häufig kommt es zu erektiler Dysfunktion

und/oder Orgasmus- bzw. Ejakulationsstörungen

(Tab. 3). Interessanterweise klagen vor

allem Männer über die Beeinflussung ihres

Sexuallebens durch MS-bedingte Fatigue.

Schließlich ist pathologisches Sexualverhalten

im Sinne von Hypersexualität oder abnormem

Sexualverhalten (beispielsweise sexuelle

Paraphilie) bei MS äußerst selten, hierzu

sind nur einige wenige Einzelfallberichte

publiziert.

Folgen der

Sexualfunktionsstörung

Die familiären und sozialen Auswirkungen

des beeinträchtigten Sexuallebens sind nach

mittlerweile detaillierten Untersuchungen

deutlich: Bei 34 % Frauen und 13 % Männern

mit MS kommt es zu einem Meiden

des Partners. Umgekehrt ist aber die Partnermeidung

durch 61 % männlicher (und nur

23 % weiblicher) Partner von MS-PatientInnen

dramatisch höher. Insgesamt sind bei 33

% der männlichen und 19 % der weiblichen

MS-PatientInnen Sexualfunktionsprobleme

Grund für erhebliche Partnerprobleme bzw.

auch Ehescheidungen.

Diagnostik von

Sexualfunktionsstörungen

Das bei Weitem wichtigste diagnostische Instrumentarium

ist (wie so oft) die Anamnese.

Abbildung 3 zeigt die wichtigen Fragenkomplexe:

Neben direkten Fragen nach Symp -

tomen der Sexualfunktionsstörung ist es

notwendig, bei speziellen MS-bedingten

Symptomen gezielt bei PatientInnen nachzufragen.

Sollte ein/e Patient/-in an einer neurogenen

Blasenstörung oder an einer spinalen

Symptomatik leiden, dann bestehen zumeist

auch Sexualfunktionsstörungen bzw.

können diese angenommen werden. Es ist

aber auch besonders wichtig, dass gleichzeitig

die Partnerschaft des/der Patienten/-in angesprochen

wird. In Hinblick auf die therapeutischen

Optionen bei Sexualfunktionsstörungen

ist die frühzeitige Einbindung des/der

Partners/-in sehr wertvoll.

Differenzialdiagnostische Überlegungen müssen

andere Ursachen für eine Sexualfunktionsstörung

mitbedenken: kardiovaskuläre Ursachen/Risiken,

Endokrinopathien, kongenitale

oder akquirierte urogenitale Ursachen,

Alkohol, Drogen und Medikamente.

Elektrophysiologische Untersuchungen zu

Diagnostik bzw. Ausmaß einer Sexualfunktionsstörung

sind bislang nur bei Männern

38


Abb. 3: Anamnese bei Sexualfunktionsstörungen

konklusiv möglich. Die nachfolgenden Untersuchungen

dienen natürlich auch differenzialdiagnostischen

Abwägungen, vor allem

hinsichtlich urologisch, vaskulär oder häufig

auch psychogen bedingter Erektionsstörungen.

Der nächtliche penile Tumeszenz-Test

(NPT) misst Häufigkeit, Umfang und Ausmaß

nächtlicher Erektionen. Die Tatsache, dass

30–50 % der MS-Patienten mit Impotenz

spontane nächtliche Erektionen haben, bedeutet

nicht, dass die erektile Dysfunktion

psychogen ist, sondern dass ein häufiges

grundlegendes Problem der Sexualfunktionsstörung

die fehlende Möglichkeit ist, intrapsychische

oder externe Stimuli für eine Erektion

zu integrieren.

Nachdem der N. pudendus (N. dorsalis penis

und Nn. perineales/scrotales) die Genitalien

innerviert sowie für die Tumeszenz des Penis

und die Ejakulation mitverantwortlich ist, können

auch spezifische elektrophysiologische

Untersuchungen durchgeführt werden: Bulbus-cavernosus-Reflex;

somatosensorisch evozierte

Potenziale des N. pudendus; motorisch

evozierte Potenziale des M. bulbocavernosus.

Was sind die Symptome?

direkt durch MS bedingt?

indirekt durch MS bedingt?

Einfluss der Symptome auf

die Partnerschaft?

• Ausmaß Erektion

• Ausmaß nokturner Erektion

• Ejakulation: normal/verfrüht/

verzögert/fehlend

• Vaginale Lubrikation

• Orgasmusqualität

• Libido

• Qualität der Partnerschaft

• Wünsche und Phantasien

• Akzeptanz des Partners

• Akzeptanz durch den Partner

Therapie von

Sexualfunktionsstörungen

Therapeutisch stehen medikamentöse und

nichtmedikamentöse Möglichkeiten zur Verfügung.

MS-PatientInnen berichten oft darüber,

dass das Gespräch über – existente oder

potenzielle – Sexualfunktionsstörungen eine

positive Erfahrung und auch Intervention darstellt.

Hierbei sei noch einmal auf die wichtige

Einbindung des/der Partners/-in hingewiesen.

Bei Auftreten von Sexualfunktionsstörungen

muss als erster therapeutischer Schritt die

Möglichkeit in Betracht gezogen werden,

dass laufende medikamentöse Therapien Nebenwirkungen

hinsichtlich der Sexualfunktion

haben können. So können Antispastika

(z. B. Baclofen oder Benzodiazepine) die Libido

oder auch Ejakulation beeinträchtigen

und so manche Antidepressiva erektile Dysfunktionen

oder Lubricatio vaginalis verursachen.

Ein wesentlicher nächster Schritt in der

Behandlungskaskade ist Verhinderung oder

Behandlung MS-bedingter direkter oder indirekter

negativer Faktoren für die Sexualfunktion

bzw. das sexuelle Erleben.

• Blasenfunktionsstörung

• Mastdarmfunktionsstörung

• Motorische Einschränkung

• Sensibilitätsstörung

• Behinderungsgrad

• Kontrakturen, Schmerz

• Psychische Faktoren

• Kognitive Defizite

Erektile Dysfunktion: Die medikamentöse

Therapie beschränkt sich im Grunde auf die

Therapie der erektilen Dysfunktion. Sildenafil,

Vardenafil und Tadalafil sind Inhibitoren der

cGMP-spezifischen Phosphodiesterase 5 (PDE

5). Grundsätzlich führt eine Freisetzung von

N0 zum Anstieg der cGMP, welche die Relaxierung

der korporalen glatten Muskulatur

und daher die Erektion bedingt. Der Abbau

von cGMP durch PDE 5 wird durch diese Medikamente

inhibiert. Der Wirkeintritt der PDE-

5-Inhibitoren beträgt durchschnittlich 30 Minuten,

der Effekt hält 4 (Sildenafil, Vardenafil)

bis 36 (Tadalafil) Stunden an. Bis jetzt sind

nur Studien mit Sildenafil bei MS-Patienten

durchgeführt worden.

Eine Alternative zu den PDE-5-Inhibitoren ist

Apomorphin, welches ein D1/D2-Dopaminrezeptoragonist

ist. Der Wirkeintritt nach sublingualer

Applikation erfolgt bei einer Dosierung

von 2–3 mg innerhalb von 20 Minuten.

Einschränkend muss aber festgestellt werden,

dass bei 7 % der Patienten Übelkeit als Nebenwirkung

aufgetreten ist und dass es bislang

keine Studien bei MS-Patienten gibt.

Andere Therapieoptionen der erektilen Dysfunktion,

wie beispielsweise die intrakavernöse

Injektion vasoaktiver Substanzen und

die temporäre bzw. permanente Implantation

von Prothesen oder Vakuumpumpen, sind

(neuro-)urologischen FachkollegInnen vorbehalten.

Bei Frauen ist die medikamentöse Behandlung

von Sexualfunktionsstörungen bedauerlicherweise

nahezu inexistent. Therapieversuche

beschränkten sich bislang auf die Applikation

intravaginaler östrogenhältiger

Cremen bei Lubricatio vaginalis und den probatorischen

Off-Label-Gebrauch von Carbamazepin

und Amitriptylin bei Dyspareunie.

Studien mit Sildenafil haben nur einen Effekt

auf die Lubricatio vaginalis gebracht. n

Weiterführende Literatur:

- Fowler CJ, Panicker JN, Drake M et al., A UK consenus

on the managment of the bladder in multiple sclerosis.

J NeurolNeurosurgPsych 2009; 80:470–477

- Kessler TM, Fowler CJ, Panicker JN, Sexual dysfuntion in

multiple sclerosis. ExpertRevNeurother 2009; 9:341–350

- Madersbacher H, Berger T, Mair D et al., Management

von Blasenfunktionsstörungen bei Multipler Sklerose.

neurologisch 2011; Suppl 2:1–12.

Spezielle Literatur beim Verfasser

39


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

Sozialmedizinische Konsequenzen der MS

Die Diagnose „Multiple Sklerose“ ist für den erkrankten Menschen mit einer Vielzahl von Herausforderungen

verbunden, die deutliche Einschnitte in das Selbstverständnis des bisherigen Lebens mit sich bringen. Die

sozialmedizinischen Konsequenzen der MS sind breit gestreut und begleiten Menschen über einen langen

Zeitraum ihres Lebens in den unterschiedlichsten Lebensbereichen.

Am Beginn der Erkrankung können der Zeitpunkt

der Diagnosestellung, bereits aufgetretene

Symptome und die individuelle

Krankheitsgeschichte sowie die Atmosphäre

im aufklärenden Arztgespräch sehr unterschiedlich

sein. Ebenso wird die in der Folge

unumgängliche und MS-bedingte Lebensveränderung

von den Menschen sehr unterschiedlich

erlebt, hängt die Reaktion des/der

Einzelnen doch sehr stark mit individuellen

Eigenschaften, der Lebensgeschichte, den Lebensumständen

und dem sozialen Umfeld

des betroffenen Menschen zusammen. Es gilt

mit den Unsicherheiten der Erkrankung und

den damit einhergehenden Ängsten leben zu

lernen, Reaktionen wie Wut, Trauer, Verzweiflung

anzunehmen und die richtigen

Menschen zu finden, die in diesen schwierigen

Zeiten unterstützende BegleiterInnen

sein können.

Beratungstätigkeit

der MS-Gesellschaft Wien

Mit dem Ziel, einen Überblick über die aktuelle

Situation von MS-Betroffenen zu erhalten,

führte die Österreichische Multiple

Sklerose Gesellschaft unter der Leitung von

Prim. Dr. Ulf Baumhackl in Zusammenarbeit

mit GfK Austria und unter Mitarbeit zahlreicher

MS-Zentren in Österreich die Studie

„Prävalenz der Multiplen Sklerose 2010“

durch.

Was die Ergebnisse anbelangt, erscheinen

drei Aspekte im Zusammenhang mit den sozialmedizinischen

Konsequenzen relevant:

• Der Anstieg der Prävalenz der

Erkrankung kann unter anderem auf

eine höhere Lebenserwartung und eine

1 2

verbesserte Diagnostik zurückgeführt

werden.

• PatientInnen fühlen sich gut informiert.

• Angst vor Verlust des Arbeitsplatzes und

anfallende Krankheitskosten bereiten

finanzielle Sorgen.

Diese drei Aspekte schlagen sich in der Beratungstätigkeit

der MS-Gesellschaft Wien

nieder und werden in den Fragestellungen

transparent. Das Bedürfnis nach Information

zeigt sich in zahlreichen telefonischen Anfragen

und Beratungsgesprächen, der Besuch

von Informationsveranstaltungen und die

Nutzung neuer Medien spiegeln das Informationsbedürfnis

wider.

Da Menschen nun in einem zunehmend längeren

Lebensabschnitt die Beratungsstelle

aufsuchen, verbreitert sich die Palette an Anfragen.

Immer neue Fragen werden relevant

und stehen meist im Zusammenhang mit

dem Eintritt in eine neue Lebensphase und

mit einer materiellen oder körperlichen Verschlechterung

der aktuellen Lebenssituation.

Durch die verbesserte und raschere Diagnos -

tik kommen sehr junge Menschen in die Beratungsstelle,

darunter auch Betroffene, die

kaum aktuelle Symptome aufweisen.

Je nach Art der Symptome ergeben sich unterschiedliche

Fragestellungen, die sich nach

der Sichtbarkeit einteilen lassen.

Katharina Schlechter 1 ,

Lucia Bauer-Bohle 2

Sozialdienst, Psychotherapie,

Multiple Sklerose Gesellschaft Wien

Die unsichtbare MS

Das Einholen von Informationen unmittelbar

nach Diagnosestellung bedeutet einen ersten

Schritt, um sich mit der Krankheit auseinanderzusetzen.

Dabei stehen meist Fragen nach

Behandlungsmöglichkeiten und Therapieformen,

nach alternativen Therapien und MS-

SpezialistInnen im Vordergrund. Das Bedürfnis

nach Austausch mit anderen Betroffenen

kommt ebenso zum Ausdruck wie Unsicherheiten

bezüglich einer Änderung des aktuellen

Lebensstils. Der Schock über die unerwartete

Diagnose sitzt manchmal tief und

löst eine Vielzahl von bisher unbekannten

Emotionen aus. Depressionen, Erschöpfung

und Müdigkeit lassen den Alltag als nicht bewältigbar

erscheinen, Angewiesensein auf

Hilfe, eine plötzlich so unsichere Zukunft und

Unwissenheit über die Erkrankung stellen

neue und oft beängstigende Erfahrungen dar.

Dabei werden psychotherapeutische Unterstützung

und Gespräche mit außen stehenden

Personen als hilfreich empfunden.

Die ersten sozialen Fragen tauchen meist im

Zusammenhang mit dem Arbeitsplatz auf

und beziehen sich häufig auf Mitteilungspflicht,

Kündigungsschutz, Auswirkungen

von vermehrten Krankenständen, verminderte

Leistungsfähigkeit oder Unsicherheiten im

Zusammenhang mit einer Ausbildung.

40


Mit Ausnahme von Einstellungsgesprächen,

bei denen für die Betroffenen von Anfang

an klar ist, dass sie diesen Tätigkeitsbereich

nicht uneingeschränkt ausführen können, ist

MS keine meldepflichtige Krankheit und

muss zu keinem Zeitpunkt mitgeteilt werden.

Eine Kündigung kann auch im Krankenstand

ausgesprochen werden, was besonders nach

einer kürzlich erhaltenen Diagnosemitteilung

zu einer zusätzlichen und unerwarteten Belastung

führt. Alleine die Tatsache, an MS erkrankt

zu sein, hat keinerlei finanzielle Ansprüche

zur Folge, auch keine Vor- oder

Nachteile gegenüber gesunden Menschen.

Mit dem Ziel, Menschen den Einstieg oder

einen Verbleib im Arbeitsprozess zu ermöglichen,

bietet das BBRZ (Berufliches Bildungsund

Rehabilitationszentrum) in Kooperation

mit der Pensionsversicherungsanstalt auch für

Menschen ohne sichtbare Behinderung eine

Vielzahl von diversen Schulungsmaßnahmen

zur beruflichen Rehabilitation an. Neben dem

BBRZ verfügen auch das Arbeitsmarktservice

und der Wiener ArbeitnehmerInnen Förderungsfonds

über Angebote für Umschulungsmaßnahmen.

An der Universität Wien berät

der Student Point Studierende mit physischen

und psychischen Beeinträchtigungen in studienspezifischen

Fragen.

Da gerade viele junge Menschen mit der Diagnose

MS konfrontiert sind, treten in dieser

Lebensphase neben Fragen zum Arbeitsplatz

und zur Ausbildung auch Verunsicherungen

und Überlastungen im Zusammenhang mit

der familiären Situation auf. Familienplanung

und Schwangerschaft sind neu zu überdenken.

Die Versorgung von Kindern, eine Doppelbelastung

durch Beruf und Haushalt und

finanzielle Engpässe, nun verbunden mit körperlicher

und psychischer Belastung, können

für junge Mütter Überforderungen darstellen

und für AlleinerzieherInnen zusätzliche Probleme

in einer bereits angespannten Lebenssituation

bedeuten.

Die sichtbare MS

Neben nun häufiger gestellten Fragen nach

Physiotherapie- und Rehabilitationsmöglichkeiten

treten Fragen um den Arbeitsplatz erneut

in den Vordergrund. Bei zunehmenden

und sichtbaren Einschränkungen bestehen

nun auch Möglichkeiten zur Unterstützung

und rechtlichen Absicherung.

Die Ausstellung eines Behindertenpasses ist

dafür Voraussetzung. Dieser wird vom Bundessozialamt

ausgestellt und dient als Nachweis

einer Behinderung. Der Grad der Behinderung

wird in einer ärztlichen Untersuchung

festgestellt und im Ausweis vermerkt.

Die Höhe des Grades wird von mehreren Faktoren

bestimmt. Neben dem Vorhandensein

einer chronischen Erkrankung und den tatsächlichen

Einschränkungen finden nach der

neuen Einschätzungsverordnung auch psychische

Krankheiten und Tagesmüdigkeit ihre

Berücksichtigung. Im Rahmen der ersten Untersuchung

werden seitens des Bundessozialamtes

auch mögliche Zusatzeintragungen

geprüft und in den Pass eingetragen. Diese

betreffen unter anderem das Angewiesensein

auf einen Rollstuhl, eine starke Sehbehinderung

oder die Unzumutbarkeit der Benützung

öffentlicher Verkehrsmittel.

Der Behindertenpass dient als amtlicher

Nachweis und wird von anderen Einrichtungen

anerkannt. Mit Ausnahme der Zugehörigkeit

zum Personenkreis der begünstigten

Behinderten (siehe unten) erfolgt keine Weiterleitung

der Untersuchungsergebnisse an

andere Institutionen.

Ab einem Behinderungsgrad von 25 % besteht

die Möglichkeit, einen Steuerfreibetrag

beim Finanzamt zu beantragen, gewisse Zusatzeintragungen

dienen als Voraussetzung

für die Nutzung von Behindertenparkplätzen,

der Befreiung von der motorbezogenen Versicherungssteuer

und der Refundierung der

Kosten der Autobahnvignette.

Ab einem Grad von 30 % kann Arbeitsassis -

tenz in Anspruch genommen werden. Diese

wird von verschiedenen Vereinen angeboten,

hilft bei der Auswahl und der Suche nach

geeigneten Arbeitsplätzen und setzt sich

auch mit ArbeitgeberInnen in Verbindung.

Begünstigte Behinderte: Ab einem Grad

von 50 % kann die Zugehörigkeit zum Personenkreis

der begünstigten Behinderten beantragt

werden. Dieser Status hat ausschließlich

arbeitsrechtliche Relevanz und wird nur

Personen zuerkannt, die sich noch im Arbeitsprozess

befinden. Obwohl dadurch einige

Unterstützungen erwirkt werden können

und mit der Zugehörigkeit auch eine erschwerte

Kündbarkeit verbunden ist, sollte

die Beantragung dennoch gut überlegt werden.

Dabei ist vor allem zu bedenken, dass

das Vorliegen eines solchen Ausweises automatisch

über das Finanzamt an den/die

DienstgeberIn weitergeleitet wird und der

Ausweis außer im Falle einer längerfristigen

Verbesserung des Zustandes und einer beantragten

Herabsetzung des Grades der Behinderung

nicht mehr zurückgegeben werden

kann.

Beantragt und erhält die behinderte Person

in einem laufenden Beschäftigungsverhältnis

einen Feststellbescheid, so wird dieser nach

Ablauf von 6 Monaten nach Beginn des

Dienstverhältnisses gültig. Besteht das Dienstverhältnis

seit über 6 Monaten, wird der Bescheid

ab dem Zeitpunkt der Antragstellung

wirksam. Die wesentlichste Motivation, einen

Feststellbescheid zu beantragen, liegt in der

erschwerten Kündbarkeit. So wird in jedes

Kündigungsverfahren das Bundessozialamt

eingeschaltet. Dieses überprüft nun die Situation

am Arbeitsplatz hinsichtlich alternativer

Tätigkeitsbereiche, Einschränkungen der

betroffenen Person und Zumutbarkeiten für

den/die ArbeitgeberIn und stimmt in der

Folge einer Kündigung zu oder lehnt diese

ab. Die Entscheidung ist sowohl für den/die

ArbeitgeberIn als auch für den/die ArbeitnehmerIn

bindend.

Im Falle der Aufnahme eines neuen Dienstverhältnisses

mit einem bereits vorhandenen

Feststellbescheid wird der Kündigungsschutz

erst nach 4 Jahren wirksam.

Neben dem speziellen Kündigungsverfahren

bietet der Feststellbescheid für begünstigte

Behinderte aber auch noch eine Reihe weiterer

Möglichkeiten für Unterstützungen und

Förderungen am Arbeitsplatz, die auch für

ArbeitgeberInnen Begünstigungen bedeuten.

Eingliederungsbeihilfen durch das AMS sowie

Entgeltbeihilfen und Zuschüsse zur Arbeitsplatzadaptierung

durch das Bundessozialamt

sind dabei exemplarisch zu erwähnen. u

41


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

RESÜMEE

Da DienstgeberInnen verpflichtet sind, pro 25

ArbeitnehmerInnen eine begünstigt behinderte

Person einzustellen oder im Rahmen

einer Staffellösung eine Ausgleichszahlung zu

entrichten, bedeutet die Einstellung einer Person

mit Feststellbescheid eine finanzielle Erleichterung

für einen mittelgroßen Betrieb.

Fortgeschrittene Behinderung: Ist die körperliche

Einschränkung so weit fortgeschritten,

dass der Arbeitsplatz weder mit öffentlichen

Verkehrsmitteln noch durch das Selbstlenken

eines eigenen Fahrzeugs erreicht

werden kann, übernimmt die Pensionsversicherungsanstalt

Transportkosten, die durch

Fahrten mit einem geeigneten Taxiunternehmen

anfallen.

Im Weiteren besteht bei fortgeschrittener Behinderung

die Möglichkeit, über das Bundessozialamt

persönliche Assistenz am Arbeitsplatz

zu beantragen. Die Assistenzperson

übernimmt dann einfache Tätigkeiten für die

behinderte Person und hilft bei persönlichen

Angelegenheiten wie zum Beispiel beim

Gang auf die Toilette.

Fühlt sich die an MS erkrankte Person nicht

mehr in der Lage, die bisherige Arbeitsleis -

tung weiterhin zu erbringen, stellt sich die

Frage nach einer Berufsunfähigkeitspension.

Rechtlich gesehen wird diese bewilligt, wenn

die Arbeitsleistung auf weniger als 50 % im

Vergleich mit einer gesunden Person herabgesunken

ist. Gleichzeitig spielen aber auch

Ausbildung und bisherige Tätigkeiten im Arbeitsprozess

bei der Bewilligung eine bedeutende

Rolle. Diese Pensionsanträge sind oft

lange und nervenaufreibende Prozesse und

mit seelischen Belastungen verbunden. Die

Einsicht, vorzeitig aus dem Arbeitsleben aussteigen

zu müssen, stellt oft den Selbstwert

in Frage und zwingt, eine andere Identität

zu finden und neue Aufgaben zu suchen.

Die immer wiederkehrenden Konfrontationen

mit Verlust an körperlicher Integrität und Leistungsfähigkeit,

Hilfsbedürftigkeit und eine

unsichere Zukunft bedeuten im Verlauf der

Erkrankung keine abgeschlossenen Prozesse,

Was in diesem Text zu schildern versucht

wird, lässt sich durch das Modell der 5

Säulen des Psychologen H. G. Petzold

auch bildlich veranschaulichen. Das Modell

findet unter anderem in der Sozialarbeit

seine Anwendung und bezieht

sich auf die Faktoren, die Identität bedingen:

Körperlichkeit, soziales Netzwerk,

Arbeit/Leistung, materielle Sicherheit

und Werte.

MS erschüttert und betrifft all diese Säulen

und bedeutet damit eine konsequente

Herausforderung an die Aufrechterhaltung

der eigenen Identität. Hier

schließt sich der Kreis: Sozialmedizinische

Konsequenzen der MS sind breit gestreut

und gefächert. Sie begleiten Menschen

über einen langen Zeitraum ihres Lebens

hinweg in unterschiedlichsten Lebenslagen

und Lebensbereichen. Soziale, medizinische

und psychologische Angebote,

volkswirtschaftliche Aspekte und sozialrechtliche

Grundlagen sind Perspektiven,

die ebenso wenig aus dem Auge zu verlieren

sind wie die Beachtung der individuellen

Persönlichkeit mit ihren Ressourcen

und Nöten.

sondern können auch nach jedem schwereren

Schub erneut auftreten.

Finanzielle Probleme: Durch den Eintritt in

die Pension, die in der Regel anfangs nur befristet

bewilligt wird, entstehen oftmals finanzielle

Probleme, durch die fortgeschrittene

Behinderung stellen sich Fragen zur

Wohnsituation und zur Unterstützung bei der

Alltagsbewältigung.

Eine finanzielle Zuspitzung kann zwar durch

die Inanspruchnahme diverser Beihilfen entschärft

werden, materielle Einbußen bleiben

dennoch häufig bestehen und zwingen zu

Verzicht oder manchen einschneidenden

Maßnahmen.

Wohnsituation: Nicht nur auf Grund finanzieller

Probleme, sondern auch durch körperliche

Verschlechterungen wird eine Veränderung

der Wohnsituation oft unumgänglich.

Hier gilt es gut abzuwägen, ob eher Adaptierungsmaßnahmen

oder ein Wohnungswechsel

zum Fortbestand der Lebensqualität

und der Eigenständigkeit beitragen. Dabei ist

auch der soziale Aspekt nicht aus dem Auge

zu verlieren. So transportieren Fahrtendienste

behinderte Menschen zwar quer durch die

Stadt, allerdings immer nur unter der Voraussetzung,

dass diese den Weg von ihrer

Wohnung bis zur Straße selbständig überwinden

können.

Teilnahme am sozialen Leben und größtmögliche

Eigenständigkeit in der Alltagsbewältigung

sind nicht nur Ziele einer gelungenen

Wohnsituation, sondern auch in der medizinischen

Behandlung und Rehabilitation und

bei der Wahl von Hilfsmitteln und Betreuungsangeboten

erstrebenswert.

Betreuung: Mit dem Pflegegeld, einem 7-stu -

figen Modell, das sich nach der Anzahl der

benötigten Stunden an Hilfe durch eine andere

Person richtet, besteht die Möglichkeit,

unterstützende Betreuungsangebote zu finanzieren.

Unterstützung durch nahe Verwandte,

Nachbarschaftshilfe oder private

Putzdienste, Betreuung durch HeimhelferInnen,

Tageszentren, Pflegestationen oder

durch persönliche Assistenten und 24-Stunden-Betreuung

stellen zwar eine breite Palette

an potenziellen Möglichkeiten dar, müssen

aber im Einzelfall auf ihre Umsetzbarkeit

überprüft werden. So kann Betreuung durch

nahe Angehörige zu Überforderung und zu

Veränderungen im Beziehungsgefüge führen.

Kognitive Fähigkeiten, Altersgrenze und Pflegegeldhöhe

hingegen müssen beim Modell

der persönlichen Assistenz miteinbezogen

werden. Im Rahmen von persönlicher Assis -

tenz erhält die hilfsbedürftige Person über

das Pflegegeld hinaus zwar noch einen weiteren

finanziellen Zuschuss, ist aber verpflichtet,

als eigenständige/r UnternehmerIn Hilfskräfte

anzustellen, die Administration abzuwickeln

und der zuschussauszahlenden Stelle

42


die gesamte Abrechnung vorzulegen. 24-

Stunden-Betreuung ist eine Alternative zu

einer Aufnahme in ein Pflegeheim. Bei dieser

Variante kann der/die Betroffene in der eigenen

Wohnung bleiben, allerdings muss für

die betreuende Person eine eigene Räumlichkeit

vorhanden sein. Dabei fallen auch Kosten

MS-Gesellschaft Wien

an, die nicht gänzlich durch Zuschüsse abgedeckt

werden können.

Die Erfahrung zeigt, dass Antragstellungen

auf Sozialleistungen und Förderungsansuchen

für behindertengerechte Maßnahmen

trotz gesetzlicher Grundlage mit zunehmend

Die Autorinnen sind Mitarbeiterinnen im Sozialservice und der Psychotherapie der MS-

Gesellschaft Wien. Diese sozialmedizinische Non-Profit-Organisation hat es sich zum Ziel

gesetzt, Menschen mit multipler Sklerose und deren Angehörige zu informieren, zu beraten

und zu unterstützen, damit diese bestmöglich mit den MS-bedingten Lebensveränderungen

zurechtkommen und trotz der Erkrankung ein qualitätvolles Leben führen

können.

Multiple Sklerose Gesellschaft Wien

Beratungszentrum Hernalser Hauptstraße 15–17, 1170 Wien

Tel.: 01/409 26 69, E-Mail: office@msges.at, Information: www.msges.at

mehr Aufwand verbunden sind. Die Beilage

von neurologischen Befunden der behandelnden

ÄrztInnen, die die Situation des/der

Betroffenen oft über einen längeren Zeitraum

hinweg bereits kennen, verleihen Anträgen

den notwendigen Nachdruck, unterstreichen

die Rechtfertigung und leisten damit einen

wichtigen Beitrag, der die Aussicht auf Erfolg

steigen lässt.

n

Literatur bei den Verfasserinnen

Links zu den angeführten Institutionen

- ÖMSG – Österreichische Multiple Sklerose Gesellschaft

www.msgoe.co.at

- GfK Austria – Marktforschungsinstitut www.gfk.at

- BBRZ – Berufliches Bildungs- und Rehabilitationszentrum

www.bbrz.at

- PVA – Pensionsversicherungsanstalt

www.pensionsversicherung.at

- AMS – Arbeitsmarktservice www.ams.at

- WAFF – Wiener ArbeitnehmerInnen Förderungsfond

www.waff.at

- Student Point Uni Wien http://studentpoint.univie.ac.at

- Bundessozialamt (BSA) www.bundessozialamt.gv.at/

- Finanzamt – Dienststellensuche online unter

http://dienststellen.bmf.gv.at/ListDst_Auswahl.asp

43


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

Anmerkungen zum „publication bias“

Das einzige Dogma, das es in der Wissenschaft geben darf, ist, dass es kein Dogma geben darf,

und dass alles, was denkbar möglich scheint, auch ausgesprochen werden darf.

Diese freie Grundhaltung der Wissenschaft

– und die Medizin ist nichts anderes

als eine empirische Wissenschaft – scheint

durch in den letzten Jahren aufkommende,

sehr befremdlich anmutende Strömungen

gefährdet: ForscherInnen sehen

sich einem immer höheren Publikationsdruck

und finanziellen Druck gegenüber.

Ergebnisse müssen stets „brandneu“ sein,

neues Wissen schaffen, „positiv“ sein.

Immer schneller wird publiziert, um

„anderen zuvorzukommen“, manchmal

anscheinend überhastet und vorschnell –

zumindest gemessen an der Zahl der

zurückgezogenen Arbeiten und nach Jahren

relativierten Arbeiten.

„Rein“ bestätigende Ergebnisse oder gar

die (vermeintlichen?) „Positiv-Ergebnisse“

nicht bestätigende „Negativ-Ergebnisse“

scheinen nichts wert, werden nur schwer

oder gar nicht veröffentlicht. Hier wird mit

unterschiedlichem Maß gemessen: das

Argument, dass die AutorInnen-/Arbeitsgruppe

XYZ zeigen konnten, dass etwas

so sei („Positiv-Ergebnis“), ist (vorerst)

kaum ausräumbar, selbst wenn die

Methodik und Resultate der ursprünglichen

Arbeit Zweifel erwecken oder gar

durch bessere Methodik und Resultate

nicht bestätigt werden können. Das Negativ-Ergebnis

scheint nicht nur keine Beachtung

zu finden, sondern Widerstand, da

es zumeist mit dem Mainstream bzw.

anderen Publikationen nicht kompatibel

scheint.

Gleiches Abwägen von

Positiv- und Negativ-Ergebnissen

Der Wissenschaft würde Genüge getan

werden, würden Positiv- und Negativ-Er -

gebnis gleich beurteilt und gleichermaßen

– ohne Wenn und Aber – ihren Weg in die

medizinische Literatur finden. Nur so wäre

gewährleistet, dass alle „Für und Wider“

in Folgearbeiten und Meta-Analysen

Berücksichtigung finden können und das

so genannte (zuweilen nur minimale) Positiv-Ergebnis,

dass irgendein Faktor X,

Merkmal Y, Korrelation Z in einer

bestimmten Krankheitsgruppe statistisch

(was dies in vielen Fällen konkret bedeuten

soll, möge an dieser Stelle hinterfragt

sein) gesehen häufiger auftritt etc., keine

Überbewertung erfährt.

Nur allzu gut bekannt sind die überstrapazierten

Sätzen wie „(...) our results may

have major implications for the treatment

of (...)“ oder „(...) our study may be of

potential interest for (...)“, „further studies

are necessary to confirm the (...)“ etc., mit

denen sehr viele Arbeiten enden, um dem

vielleicht nur geringen Positiv-Ergebnis der

Arbeit eine gewisse Wertigkeit zu verleihen.

Dabei gibt es in einem streng wissenschaftlichen

Ansatz und bei objektiver

Betrachtung kein unbedeutendes Ergebnis,

wenn das Konzept des wissenschaftlichen

Experiments bzw. der Studie klar,

strukturiert und nachvollziehbar ist und

die angewandte Methodik dem bestem

möglichen Stand der Wissenschaft entspricht,

sorgfältig durchgeführt wird und

reproduzierbar ist. Im Gegenteil, Gefahr

besteht darin, dass eine Überinterpretation

Ergebnisse konterkarieren bzw. sogar

„verfälschen“ kann. Oftmals scheinen

andere denkbar mögliche Einflüsse oder

sogar offensichtliche Cofounder keine

Beachtung zu finden.

Priv.-Doz. Dr.

Fahmy Aboul-Enein

Neurologische Abteilung,

SMZ Ost, Donauspital

Wien

Manchmal finden Ergebnisse rasch Einzug

in die medizinischen Lehrbücher (zumeist

Positiv-Ergebnisse ohne „strenge Validierung“)

und sind, dort einmal angelangt,

mitunter über Jahrzehnte als „unwiderrufliche“

(teils evidenzbasierte) Lehrmeinung

fixiert und prägen unseren klinischen Alltag,

bis die alltägliche Routine und Erfahrung

doch das Gegenteil beweisen. Dies

wäre vermutlich schon zuvor durch eine

objektive, kritische und schonungslose

Evaluierung und vor allem durch das gleiche

Abwägen von Positiv- und Negativ-

Ergebnissen vermeidbar. Dies wäre ohnehin

vom rein naturwissenschaftlichen

Ansatz auch gefordert.

Nichtsdestotrotz scheint das Gegenteil die

Regel und vor allem der Umgang mit Kritik

zuweilen fragwürdig zu sein: Es entspreche

oftmals nicht der „Politik des

Journals“, Leserbriefe und kritische Kommentare

zu diversen Originalarbeiten in

entsprechender Form zu würdigen und zu

veröffentlichen, obwohl dies eine der

wesentlichen Auflagen für ein Journal ist,

in der Medline gelistet zu sein und

dadurch überhaupt einen Impact-Faktor

erlangen zu können.

Statische Signifikanz –

Maß aller Dinge

Einzig und allein der Impact-Faktor des

wissenschaftlichen Journals, in dem die

52


Arbeit veröffentlicht werden kann, und

die statistische Signifikanz scheinen zum

Maß aller Dinge auserkoren, idealisiert

und unantastbar. Sei die Signifikanz noch

so gering, die Fallzahl noch so unbedeutend,

die Streuung der Einzelwerte noch

so hoch und vor allem die Fragestellung

und das Studienkonzept vielleicht sogar

noch so merkwürdig anmutend, ein Positiv-Ergebnis

bleibt ein Positiv-Ergebnis,

gleich wie viele Negativ-Ergebnisse existieren,

jedoch nie publiziert werden (können).

Eine fehlende statistische Signifikanz

oder Korrelation (mit irgendeinem Nebenparameter)

scheint oft mit einem Nichtpublizieren-Können

gleichgesetzt zu werden.

Viel bedenklicher ist jedoch, dass den

LeserInnen zumeist die individuellen

Daten der einzelnen PatientInnen verborgen

bleiben und eine eigene Interpretation

durch grafische Darstellung von Balkendiagrammen

(anstelle z. B. von Scatterplots)

und tabellarische Aufstellung von

Mittelwerten, Standardabweichungen,

Ratios etc. schier unmöglich gemacht wird

– und dies im Zeitalter der Elektronik, in

denen zahlreiche Daten als Supplements

publiziert werden könnten.

In einer immer schneller werdenden Welt

scheinen nur mehr die Überschriften und

kurze Abstrakte in den medizinischen

Datenbanken und Übersichtsarbeiten in

renommierten Journalen Beachtung zu finden.

Die LeserInnen scheinen die Methodik

und Resultate nicht mehr ihrer eigenen kritischen

Analyse zu unterziehen, und dies,

obwohl streng genommen nur die Methodik

und Resultate und deren Plausibilität für

jede weitere wissenschaftliche Bewertung

herangezogen werden sollen. Dabei sollte

die Diskussion nur der Interpretation und

Plausibilitätskontrolle in Bezug auf die

Durchführung der eigenen Arbeit und zur

bestehenden Literatur dienen.

Erste Verlaufsstudie zur optischen

Kohärenztomographie bei MS

Wir hoffen mit unserer vor Kurzem

erschienenen Arbeit der klinisch angewandten

Forschung gerecht zu werden

und stellen uns dem kritischsten aller

Urteile, dem Urteil der LeserInnen. In dieser

Arbeit versuchten wir, eine in den letzten

Jahren sehr kontrovers diskutierte

Arbeitshypothese, dass die Dicke der Nervenfaserschicht

der Retina bei MS-PatientInnen

mit diffuser axonaler Schädigung

des gesamten ZNS (unabhängig von

etwaig statt gehabten Sehnervenentzündungen)

korreliere, zu reevaluieren.

Auch wenn die optische Kohärenztomographie

(OCT) eine Darstellung der retinalen

Schichten und eine Messung der retinalen

Nervenfaserschichtdicke (RNFL, Retinal

Nerve Fiber Layer) erlaubt, ist eine Aussage

über zugrunde liegende histolo gische, morphologische

Veränderungen und deren

mögliche Ursache naturgemäß nicht möglich:

Eine verminderte RNFL heißt verminderte

RNFL, nicht mehr. Die OCT erlaubt

keine weitere Aussage, insbesondere nicht

ob die RNFL-Verminderung

1 durch Verlust von einzelnen Axonen

des Sehnerven

2 durch Größen-/Kaliberabnahme

von einzelnen Axonen des

Sehnerven

3 schubhaft, durch einzelne patho lo -

gische Ereignisse

4 progredient, durch andauernden

pathologischen Stimulus

5 durch pathologische Prozesse von

„außen“/im Auge (z. B. Druckschä -

digung bei Augendruckerhöhung,

Glaukom etc.)

6 durch pathologische Prozesse in der

Netzhaut selbst, oder gar

7 retrograd, durch die derzeitig sehr

kontrovers diskutierte, hypothetische

retrograde transsynaptische Degeneration

bedingt ist.

Vor allem gilt es zu bedenken, dass die

RNFL-Messwerte selbst Tagesschwankungen

unterworfen sein können und

von Gerät zu Gerät, von UntersucherIn

zu UntersucherIn, von Untersuchung zu

Untersuchung variabel sein können und

die Dicke der RNFL individuell sehr unterschiedlich

sein kann, mit dem Lebensalter

in der Regel abnimmt und der Ausgangswert

der RNFL beim einzelnen

Patienten unbekannt bleiben muss. Die

Limitation selbst für die hochauflösenden

OCT-Geräte der neuen Generation

ist demnach nur allzu offensichtlich:

„Schnappschüsse“ der Retina. Diese

dürfen wenn sie auch noch so oft im

Verlauf gemessen werden, mitunter

mehrmals täglich, niemals überbewertet

werden. Eine tatsächliche Verminderung

der RNFL kann maximal einen „irreversiblen

Endzustand“ anzeigen und erlaubt

keinen Rückschluss über die zugrunde

liegenden pathologischen Mechanismen,

die hierzu geführt haben. (Anm.:

analog zu einer in der MRT sichtbaren

Hirnatrophie; eine der Hirnatrophie

zugrunde liegende Neurodegeneration

im ZNS ist in der Regel irreversibel, entspricht

somit einem „Endzustand“, der

vielleicht sistieren oder fortschreiten,

jedoch nicht wieder aufgehoben werden

kann.)

Implikation und Interpretation: Wir –

wie auch andere Arbeitsgruppen – glauben,

dass unser Negativ-Ergebnis erhebliche

Bedeutung für unsere MS-PatientInnen

hat, und hoffen, die oben zitierten

Sätze hiermit nicht überstrapaziert zu

haben. Wir versuchten, den LeserInnen

eine eigene Interpretation eines (vielleicht

erst vorläufigen) Negativ-Ergebnisses zu

ermöglichen, indem wir die individuellen

Ergebnisse und klinischen Eckdaten der

einzelnen PatientInnen präsentierten. Die

Arbeit ist für alle interessierten LeserInnen

weltweit und unentgeltlich als free

download zugänglich.

Wir hoffen, dass Sie an unserem Artikel

Gefallen finden und bei den nächsten Veröffentlichungen

und Präsentationen von

Positiv-Ergebnissen hinterfragen, wie viele

Negativ-Ergebnisse zu eben jener präsentierten

bzw. veröffentlichten Fragestellung

bereits existieren, aber bislang noch nicht

veröffentlicht wurden (bzw. veröffentlicht

werden konnten).

n

53


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

Hochauflösende Spectral-Domänen- optische

Kohärenztomographie (SD-OCT) bei MS –

die erste Verlaufsstudie über 2 Jahre

ABSTRACT: „Nichtinvasiv, berührungslos, schneller und billiger als die MRT“ und „das

Auge ist ein Fenster zum Gehirn“ sind die aktuellen Schlagworte, um die optische Kohärenztomographie

(OCT, Optical Coherence Tomography) als neuen Surrogatmarker bei der

multiplen Sklerose (MS) anzupreisen. Mit der OCT sollen erstmals Axone des zentralen

Nervensystems (ZNS) „direkt und nichtinvasiv“ dargestellt werden können. † Die propagierte

Hypothese lautet: Die Reduktion der retinalen Nervenfaserschichtdicke (RNFL, Retinal

Nerve Fiber Layer) soll bei MS-PatientInnen mit der Krankheitsaktivität und Krankheitsdauer

korrelieren.

Allerdings sind viele Fragen ungeklärt: Reflektieren ein paar wenige (Anm.: schätzungsweise

1,5 bis 4) Millionen Axone beider Sehnerven wirklich das Schicksal von hunderten

Milliarden von Neuronen im gesamten ZNS? Führt ein Schaden im ZNS wirklich zu einer

(globalen) Reduktion der Retina? Und wenn ja, ist klar, ob eine pathologische Verminderung

der RNFL wirklich bei allen MS-PatientInnen existiert, und wenn ja, ob diese RNFL

langsam und stetig fortlaufend entsteht? Wie können subtile globale Veränderungen der

RNFL zuverlässig bestimmt werden und vor allem von den eher groben fokalen RNFL-Änderungen,

die durch Sehnervenentzündungen verursacht werden, zuverlässig abgegrenzt

werden? In jedem Fall ist eine neutrale, kritische und schonungslose wissenschaftliche

Überprüfung dieser Hypothese notwendig.

Methodik: Wir untersuchten prospektiv 37 MS-PatientInnen mit primär schubhaftem

(n = 27) und sekundär progredientem Verlauf (n = 10) mit hochauflösender SD-OCT mit

3,5-mm-Circle-Scan-Protokoll, gesperrten Referenzbildern und Eye-tracking-Modus. Das

mediane Intervall zwischen den beiden Untersuchungen betrug 22,4 ± 0,5 Monate (Bereich

19 bis 27 Monate). Die eingeschlossenen MS-PatientInnen hatten weder 12 Monate vor

Studienbeginn noch innerhalb des Beobachtungszeitraums eine Sehnervenentzündung.

Resultate: Obwohl mehr als die Hälfte der eingeschlossenen MS-PatientInnen mit primär

schubhafter MS eine hohe Krankheitsaktivität über den Beobachtungszeitraum hatte

(19 PatientInnen/32 Schübe) und die anfängliche Dicke der RNFL sehr stark variierte (von

normal bis stark reduziert), konnten keine signifikanten Veränderungen zwischen der

ersten und den Folgeuntersuchungen nachgewiesen werden.

Schlussfolgerungen: Unsere Ergebnisse mahnen zur Vorsicht, die OCT derzeit für das

Monitoring von Krankheitsaktivität und globaler Neurodegeneration bei MS zu ver wenden.

† im engeren Sinne können die einzelnen Kompartimente, nicht die einzelnen Axone der Retina dargestellt werden;

die OCT erlaubt hiermit keine Aussage über die einzelnen Axone, deren Anzahl oder Volumen. Die retinale Nervenfaserschicht

(RNFL) könnte durch den Verlust von Axonen oder Volumenverminderung bzw. beides vermindert sein.

Hintergrund und Studienziel

Angenommen wird, dass die multiple

Sklerose eine chronische entzündliche

Erkrankung des zentralen Nervensystems

ist, die zu charakteristischer Demyelinisierung

und axonaler Degeneration führen

soll. 1 Die Ursache der MS ist nach wie vor

unbekannt; ihre zugrunde liegenden

pathogenetischen Mechanismen sind vermutlich

komplex und heterogen, werden

wahrscheinlich außerhalb des ZNS ausgelöst,

sind aber wahrscheinlich letztendlich

innerhalb des ZNS kompartmentalisiert. 2–9

Bei den meisten MS-PatientInnen verläuft

die Erkrankung primär schubhaft (RRMS,

relapsing remitting MS) und nur selten

gleich von Beginn an primär progredient

(PPMS, primär progrediente MS). Nach

unbestimmter Zeit können viele der

ursprünglich primär schubhaften MS-

PatientInnen sekundär progredient werden,

mit oder ohne superponierte(n) Schübe(n)

(SPMS, sekundär progrediente MS).

Jede(r) MS-PatientIn folgt seinem/ ihrem

eigenem, individuellem Krankheitsverlauf.

10 Weder die Häufigkeit und Schwere

der einzelnen Schübe noch die Behinderung

in den ersten Jahren nach dem Ausbruch

der Krankheit, noch die Läsionslast

in der Magnetresonanztomographie (MRT)

noch irgendein anderer etablierter Parameter

oder Biomarker erlauben eine zuverlässige

Aussage der einzelnen individuellen

Krankheitsverläufe. 11–17

Allgemein wird akzeptiert, dass bei den

meisten MS-PatientInnen eine dauerhafte

Behinderung letztendlich durch axonalen

Schaden bedingt ist. 18 Schlüssig erscheint

daher, dass eine Methode, mit welcher

der axonale Schaden im ZNS zuverlässig in

vivo gemessen werden könnte, für das

Monitoring von MS-PatientInnen hilfreich

sein kann. 19–20

OCT- und RNFL-Veränderungen: Mit

der OCT kann die Netzhaut im Prinzip

relativ einfach und nichtinvasiv visualisiert,

ihre Dicke bestimmt und etwaige Veränderungen

der RNFL-Dicke über die Zeit

gemessen werden. Erste wissenschaftliche

Untersuchungen der retinalen Nervenfaserschicht

von MS-PatientInnen zeigten

jedoch, dass die Messwerte der RNFL

äußerst heterogen sind. Sie können von

normalen bis zu stark reduzierten Werten

reichen. 21–22

Die Anzahl stattgehabter Optikusneuritiden

(ON), die Dauer der Erkrankung und

die MS-Subtypen (v. a. bei PPMS und

SPMS) sollen mit herabgesetzten RNFL-

54


Werten korrelieren 23, 24 , wobei die RNFL-

Veränderungen durch ON eher grob und

fokal sind. 25, 27 (Anm.: nach gegenwärtigem

Stand des Wissens dürften ON vermutlich

zu „sektoriellen/fokalen Kratern“

in der RNFL entsprechend ihrer Lokalisation

im Sehnerven führen und keine gleichmäßige,

subtile, langsam fortschreitende

Degeneration der gesamten, globalen

RNFL verursachen). Diese relativ groben

RNFL-Veränderungen durch ON könnten

die hypothetischen globalen RNFL-Veränderungen,

die langsam und stetig fortschreiten

und subtil sein sollen und gar

unter der Nachweisgrenze von hochauflösender

SD-OCT Technik liegen sollen,

überlagern und eine Detektion schier

unmöglich machen.

20, 26, 27

Langzeitstudien mit hochauflösender SD-

OCT, in denen die individuellen Daten für

jede/n einzelne/n Patienten/-in nachvollziehbar

bereitgestellt werden, sind für die

weitere wissenschaftliche Klärung unerlässlich

und ermöglichen der/dem LeserIn

eine eigene Interpretation. 10, 28 Merkwürdig

mutet an, dass derzeit Einfachunter -

suchungen als „wissenschaftlicher Beweis

für eine kontinuierlich fortschreitende

RNFL-Reduktion („RNFL-Ausdünnung“)

angesehen werden und publiziert

werden.

20, 27

Tatsächlich ist aber weder bewiesen, ob

eine globale RNFL-Reduktion überhaupt,

und wenn ja, bei allen MS-PatientInnen

existiert, noch ob simple mathematische

Berechnungen (RNFL-Reduktionsraten [in

µm] pro Jahr = RNFL [in µm bei

Baseline]/Krankheitsdauer [in Jahren]) die

Realität bei MS-PatientInnen widerspiegeln,

noch ob eine etwaige globale RNFL-

Reduktion kontinuierlich (eine „RNFL-Ausdünnung“,

semantisch im engeren Sinn)

oder schrittweise durch die Ansammlung

von fokalen Läsionen, oder eben beides

verursacht würde. Angaben wie „RNFL-

Reduktionsraten pro Jahr“ oder „RNFL-

Ausdünnung“ können gänzlich irreführend

sein und sollten keine Verwendung

finden. Für jede klinische Anwendung ist

vor allem eine Frage zu beantworten, was

die hypothetische globale RNFL-Reduktion

verursachen könnte: Gibt es bei allen MS-

PatientInnen eine globale RNFL-Reduktion

oder nicht, und wenn ja, können die

postulierten subtilen globalen RNFL-Veränderungen

in sehr kurzen Beobachtungszeiträumen

von 6 Monaten bis 2

Jahren überhaupt gemessen werden.

23, 24

Unbestritten ist jedenfalls, dass die hoch

auflösende SD-OCT Grundvoraussetzung

für die Beantwortung dieser Frage ist.

19, 20,

24, 26–29

Zu diesem Zweck untersuchten wir eine

große Kohorte von 27 RRMS- und 10

SPMS-PatientInnen mit der neuen hoch

auflösenden SD-OCT über einen längeren

Beobachtungszeitraum von ca. 22,4 ± 0,5

Monaten. Trotz teilweise hoher Krankheitsaktivität

mit vielen Schüben hatten

die eingeschlossenen PatientInnen keine

ON 12 Monate vor Studienbeginn und im

weiteren Verlauf. In die Analysen wurden

die klinischen Daten jedes/jeder einzelnen

Teilnehmers/-in (Alter, Geschlecht, MS-

Subtyp, Krankheitsdauer, Schubanzahl

[vor und während der Studie] und medikamentöse

Behandlung) miteinbezogen.

Methoden

Die Studie wurde von der lokalen Ethikkommission

genehmigt. Eine schriftliche

Einverständniserklärung wurde von allen

PatientInnen und ProbandInnen vor Studienbeginn

eingeholt. Wir luden nochmals

alle 59 MS PatientInnen (42 RRMS,

17 SPMS), die wir bereits zuvor einmal

untersucht hatten (Baseline) 22 , zu einer

Verlaufsuntersuchung ein. 37 MS-PatientInnen

(27 RRMS, 10 SPMS) stimmten zu,

22 PatientInnen zogen sich von einer

weiteren Teilnahme zurück. Eine dieser

22 PatientInnen hatte einen embolischen

Schlaganfall der A. cerebri ant. sin., eine

andere Patientin verschlechterte sich dramatisch

(EDSS 8,0). Die restlichen 20 Pa -

tientInnen gaben keine Begründung an.

Diese blieben allerdings klinisch stabil

(data not shown).

Wir untersuchten die 37 MS-Patienten

(27 RRMS, 10 SPMS) zweimal mit einem

medianen Intervall von 22,4 ± 0,5 Monaten

[Bereich: 19 bis 27 Monate] prospektiv.

Die PatientInnen wurden konsekutiv

rekrutiert. Die Diagnose „klinisch defini -

tive MS“ war laborchemisch und MRTgestützt

(MRI-Kriterien nach Barkhof).

30, 34

Andere mögliche Differenzialdiagnosen

fanden keine Bestätigung. 31 Intrathekale

oligoklonale Extra-Banden wurden bei

allen MS-PatientInnen nachgewiesen.

PatientInnen mit zusätzlichen anderen

(Augen-)Krankheiten, die die RNFL-Dicke

reduzieren können (Glaukom, anteriore

ischämische Optikusneuropathie, hohe

Myopie und angeborenen Anomalien des

Sehnerven) wurden ausgeschlossen.

Die klinisch-neurologische Untersuchung,

visuell evozierte Potenziale (VEP) und ophthalmologische

Untersuchungen wurden

innerhalb von 7 Tagen durchgeführt.

Kein(e) PatientIn hatte eine ON 12 Monate

vor und während der Studie. Eine

Zusammenfassung der detaillierten demografischen

und klinischen Daten für jede/n

einzelne/n MS-PatientenIn ist in der Ta -

belle angegeben.

Hochauflösende Spectral-Domain-OCT:

Die RNFL-Messung wurde im Detail bereits

beschrieben.

22, 25, 26

Kurz angeführt sei,

dass wir die hochauflösende SD-OCT mit

einem konfokalen Laser-Scanning-Ophthalmoskop

verwendet haben (Heidelberg

Engineering, Heidelberg, Deutschland,

Spectralis Software-Version 4.0.3.0, Eye

Explorer Software 1.6.1.0). Durch einen

besonderen Eye-Tracking-Modus (True-

Trac) und die hohe Scan-Geschwindigkeit

dieses SD-OCT-Gerätes wird eine

Reduktion der Artefakte durch Augenbewegungen

ermöglicht. Jeder peripapilläre

OCT-Scan wird registriert und als Referenzbild

für weitere Aufnahmen/ Verlaufsuntersuchungen

gespeichert. Mittels der speziellen

OCT-Software wird bei Verlaufsuntersuchungen

der OCT-Laserstrahl auf eben die

gleiche Position der Referenzaufnahmen

gerichtet und das gleiche Areal der Retina

erneut gescannt. Um das Verhältnis Signal:

Hintergrund (signal-to-noise-ratio; „Rauschen“)

und die Bildqualität zu verbessern,

werden 16 Frames (B-Scans) der gleichen

Scan-Position mit automatischem Echtzeit-

Mittelung-Modus (ART mode, Automatic

Real-Time mode) gemittelt. Alle RNFL-

Scans wurden mit erweiterten Pupillen im

hochauflösenden Modus angefertigt, um

die einzelnen Netzhautschichten genau zu u

55


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

Tab.: Klinische und demografische Daten der StudienpatientInnen

vor der ersten OCT-Untersuchung

im Beobachtungszeitraum der Studie

Lebens-

Lebens- Lebensalter

alter alter

bei bei bei

MS KH- Schübe * ON Base- Follow- Therapie

No Subtyp Beginn Therapie rechts links line up Schübe *

Geschlecht

1 RRMS f 34,5 MITOX, GLAT, IFN(b), IFN(a) 7 0 0 40,5 42,25 3 Natalizumab

2 RRMS f 18,5 IFN(a), IFN(b) 4 0 0 23,5 25,25 3 Natalizumab

3 RRMS f 36,0 MITOX 1 , IFN(a) 7 0 0 42,0 43,5 2 Natalizumab

4 RRMS f 31,5 keine Therapie 3 0 0 38,0 40,25 0 keine Therapie

5 RRMS m 40,0 IFN(a) 3 0 0 45,5 47,5 0 IFN(a) 2 ; keine Therapie

6 RRMS f 28,5 IFN(b) 3 0 0 39,0 40,75 2 IFN(b), Natalizumab 3

7 RRMS f 43,0 GLAT, IFN(b), keine Therapie 4 4 0 0 48,0 49,75 3 keine Th., Natalizumab

8 RRMS f 40,0 keine Therapie 2 0 0 42,25 44,0 0 keine Therapie

9 RRMS m 24,0 keine Therapie 2 0 0 25,0 26,5 0 keine Therapie

10 RRMS f 18,0 GLAT, keine Therapie 5 2 0 0 19,75 21,5 1 keine Therapie

11 RRMS f 29,75 IFN(a) 6 , keine Therapie 4 0 0 36,0 37,5 1 keine Therapie

12 RRMS m 31,0 IFN(b) 2 0 0 33,25 35,0 1 IFN(b)

13 RRMS m 51,0 IFN(b) 2 0 0 52,0 54,75 0 IFN(b)

14 RRMS f 23,75 keine Therapie 2 0 0 27,0 28,5 0 keine Therapie 7

15 RRMS m 27,5 GLAT 4 0 0 39,0 40,75 0 GLAT

16 RRMS f 30,0 IFN(b) 8 , keine Therapie 4 0 0 46,0 48,5 0 keine Therapie

17 RRMS m 39,0 IFN(c) 4 0 0 45,0 47,25 1 IFN(c)

18 RRMS f 20,0 IFN(a) 9 , keine Therapie 2 0 0 23,0 25,25 2 keine Therapie

19 RRMS f 16,0 GLAT 4 0 0 61,0 63,25 0 GLAT

20 RRMS f 20,5 IFN(b) 10 , keine Therapie 5 0 0 28,0 30,25 1 keine Therapie

21 RRMS f 26,0 IFN(a), IFN(b), MITOX 11 , keine Therapie 9 1 1 32,0 34,0 0 keine Therapie

22 RRMS f 17,75 IFN(a), IFN(b) 6 1 3 19,75 21,75 1 IFN(b) 12 , Natalizumab

23 RRMS f 31,0 IFN(a), IFN(b) 4 1 0 36,0 38,25 0 IFN(b)

24 RRMS f 20,0 IFN(b) 8 1 1 47,5 49,0 1 IFN(b)

25 RRMS m 22,5 GLAT, IFN(a), IFN(b), Natalizumab 10 0 1 42,5 44,0 0 Natalizumab

26 RRMS f 20,0 IFN(a) 3 0 4 41,0 42,5 0 IFN(a)

27 RRMS m 31,0 GLAT 13 , keine Therapie 2 0 1 33,0 35,25 0 keine Therapie

28 SPMS m 40,0 GLAT, MITOX 14 , keine Therapie 3 0 0 46,5 48,5 0 keine Therapie

29 SPMS f 13,0 IFN(b), MITOX 15 , keine Therapie 5 0 0 27,0 29,25 2 keine Therapie

30 SPMS f 38,0 GLAT, keine Therapie 3 0 0 45,0 47,25 0 keine Therapie

31 SPMS f 33,5 keine Therapie 3 0 0 56,0 58,25 0 keine Therapie

32 SPMS m 28,0 IFN(a), IFN(b) 11 0 0 47,25 49,0 1 IFN(b)

33 SPMS m 25,0 IFN(c), GLAT, IFN(a), IFN(b) 10 1 1 47,5 49,75 1 IFN(b)

34 SPMS m 22,0 IFN(b) 5 1 0 30,5 32,25 2 IFN(b) 16 , keine Therapie

35 SPMS f 16,0 IFN(a), MITOX 17 , keine Therapie 6 0 2 44,25 46,5 2 keine Therapie

36 SPMS f 50,0 GLAT 4 0 2 53,5 55,75 2 GLAT

37 SPMS m 29,0 IFN(b) 3 0 1 52,0 53,75 0 IFN(b)

* Schübe, die mit hochdosiertem intravenösem Steroid behandelt wurden; keine/r der eingeschlossenen MS-PatientInnen hatte 12 Monate bzw. während der Studie eine ON;

ON = Optikusneuritis; GLAT = Glatirameracetat 20 mg s. c. 1-mal/die; MITOX = Mitoxantron; IFN(a) = Interferon beta-1a i. m. 1-mal/Woche; IFN(b) = Interferon beta-1a (44 mg) s. c.

3-mal/Woche; IFN(c) = Interferon beta-1b (250 mg) s. c. jeden 2. Tag

1 Therapieabbruch/-pause (48 mg/m 2 KOF Mitoxantron)

2 Therapieabbruch/-pause 9 Monate nach der ersten OCT-Untersuchung

3 Therapiebeginn 7 Monate vor der zweiten OCT-Untersuchung

4 Therapieabbruch/-pause 12 Monate vor der ersten OCT-Untersuchung

5 Therapieabbruch/-pause 6 Monate vor der ersten OCT-Untersuchung

6 Therapieabbruch/-pause 20 Monate vor der ersten OCT-Untersuchung

7 strikte vegane Diät, die zu Vitamin-B 12 - und Folsäuremangel führte und substituiert

werden musste

8 hohe Titer von Anti-Interferon-beta-Autoantikörpern, Therapieabbruch/-pause

14 Monate vor der ersten OCT-Untersuchung

9 Therapieabbruch/-pause 25 Monate vor der ersten OCT-Untersuchung

10 Therapieabbruch/-pause 8 Monate vor der ersten OCT-Untersuchung

11 Mitoxantron-Kumulativdosis 96 mg/m 2 KOF, Therapieabbruch/-pause 10 Monate vor der

ersten OCT-Untersuchung

12 Eskalationstherapie mit Natalizumab 2 Monate nach der ersten OCT-Untersuchung

13 Therapieabbruch/-pause 6 Monate vor der ersten OCT-Untersuchung

14 Mitoxantron-Kumulativdosis 92 mg/m 2 KOF, Therapieabbruch/-pause 10 Monate vor der

ersten OCT-Untersuchung

15 Mitoxantron-Kumulativdosis 96 mg/m 2 KOF, Therapieabbruch/-pause 26 Monate vor der

ersten OCT-Untersuchung

16 Therapieabbruch/pause 5 Monate nach der ersten OCT-Untersuchung

17 Mitoxantron-Kumulativdosis 108 mg/m 2 KOF, Therapieabbruch/-pause 27 Monate vor der

ersten OCT-Untersuchung

56


differenzieren. Alle RNFL-Scans wurden

mehrmals in einer Sitzung von einem qualifizierten

und geschulten Untersucher

(N.S.) durchgeführt, bis mindestens 3 hochwertige

Scans für die weitere Analyse vorhanden

waren. Der Untersucher (N.S.)

hatte keine Kenntnisse von klinischen

Daten oder den Baseline-Daten.

Abb. 1: Globale RNFL-Veränderungen zwischen Erst- (Baseline) und

Folgeuntersuchung (Follow-up)

Visuelle Funktionskontrolle, Visual Field

Analysis und visuell evozierte Po ten -

ziale wurden bereits im Detail beschrieben.

22, 25

Statistik: Die verwendeten statistischen

Methoden wurden bereits ausführlich

beschrieben. 22

Ergebnisse

Die Ergebnisse unserer mit dem hochauflösenden

SD-OCT durchgeführten Studie

können kurz wie folgt zusammengefasst

werden. In einer medianen Beobachtungszeit

von 22,4 ± 0,5 Monate (Bereich:

19 bis 27 Monate) blieben die RNFL-Messungen

der einzelnen MS-PatientInnen im

Vergleich zum Ausgangswert unverändert

(Abb. 1). Die minimalen Veränderungen (±

2 µm) in einigen wenigen der Follow-up-

Scans lagen innerhalb der normalen

Untersuchungs-/Messungsvariabilität

(Abb. 1 und 2). 26, 27, 29 RRMS-PatientInnen

ohne ON zeigten durchschnittlich die

höchsten Messwerte für die globale RNFL,

während die Messwerte im Durchschnitt

bei RRMS mit ON und in SPMS mit und

ohne ON niedriger waren. Nichtsdestotrotz

reichten in allen 4 Gruppen RNFL-

Werte der einzelnen MS-PatientInnen

(RRMS und SPMS mit und ohne ON) von

normal bis stark reduziert, global oder

zumindest in einem der 6 peripapillären

Sektoren (Abb. 1). 22

Im Vergleich zum Ausgangswert waren

auch die visuelle Sehschärfe und das

Kontrastsehen, die Empfindlichkeitstests

(ETDRS, Sloan- und Pelli-Robson-Charts),

der Farbtest (Lanthony D-15) und die

Humphrey-Gesichtsfeld-Analyse und die

visuell evozierten Potenziale unverändert.

22 Es fand sich weder eine Korrelation

der RNFL-Messungen zum Lebensalter u

a: linkes Auge; b: rechtes Auge; 1-37: MS-PatientInnen (siehe Tabelle für demografische und klinische

Daten); weiße Karos: RRMS ohne ON (Baseline |—| Follow-up); schwarze Karos: RRMS mit ON (Baseline

|—| Follow-up); weiße Dreiecke: SPMS ohne ON (Baseline |—| Follow-up); schwarze Dreiecke:

SPMS mit ON (Baseline |—| Follow-up); schwarze Balken: Mittelwerte.

Abb. 2: Schwankungsbreite der RNFL-Messungen

a, b: Variation der RNFL-Messungen zwischen Erst- und Folgeuntersuchung in Bezug zur Gesamtzahl

an Schüben (ohne ON) vor Studienbeginn.

c, d: Variation der RNFL-Messungen zwischen Erst- und Folgeuntersuchung in Bezug zur Gesamtzahl

an Schüben (ohne ON) während des Studienbeobachtungszeitraums.

a: linkes Auge; b: rechtes Auge; c: linkes Auge; d: rechtes Auge; weiße Karos: RRMS ohne ON;

schwar ze Karos: RRMS mit ON; weiße Dreiecke: SPMS ohne ON; schwarze Dreiecke: SPMS mit ON

57


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

noch zur Krankheitsdauer noch zum MS-

Subtyp.

Diskussion

In den letzten Jahren erweckten viele OCT-

Studien von MS-PatientInnen, Meta-Analysen

und Übersichtsarbeiten großes Interesse.

19–24 Die OCT wurde sogar von manchen

als mögliches paraklinisches Werkzeug

bezeichnet, um den Krankheitsverlauf

von MS-PatientInnen und vor allem

neuroprotek tive Therapien zu monitieren.

19, 20 Allerdings sind viele Kernfragen

offen und werden kontrovers diskutiert.

Von größter Bedeutung ist, dass sich

RNFL-Messungen von gleichen PatientInnen

und unter gleichen Untersuchungsbedingungen,

jedoch mit unterschiedlichen

OCT-Geräten gemessen deutlich unterscheiden

und daher nicht uneingeschränkt

verglichen werden können. 29 Die

Unterschiede können durch die verschiedenen

verwendeten OCT-Technologien

(Time Domain vs. Spectral Domain OCT),

Retina-Segmentierungsalgorithmen, Scangeschwindigkeit,

Pupillenerweiterung und

andere technische Besonderheiten wie

spezielle Eye-Tracking-Modi oder hochauflösende

Aufnahmemodi oder einfach

durch normale untersuchungs- und untersucherInnenabhängige

Variabilität (intersession-/interobserver

variability) erklärt

werden. 29

Im Gegensatz zu der eher groben fokalen

RNFL-Reduktion von etwa 5 µm bis 40 µm

wurde angenommen, dass eine globale

RNFL-Reduktion von etwa 2 µm bis 4 µm

pro Jahr bei MS-Patienten auch ohne ON

(„RNFL-Ausdünnung“) existiert. 20, 23 Aber

„RNFL-Reduktionsraten pro Jahr" oder

eine „RNFL-Ausdünnung“ sind, bis sie

durch sorgfältige langfristige Verlaufsuntersuchungen

nachgewiesen werden, nur

statistische/mathematische Definitionen

bzw. nicht wissenschaftlich bewiesen.

Erstens ist bekannt, dass der Schwankungsbereich

der RNFL-Dicke bei gesunden

Individuen sehr breit sein kann (Mittelwert:

97,2 µm ± 9,7 µm; Bereich von 75

µm bis 125 µm) und dass die RNFL-Dicke

mit dem Lebensalter abnimmt. 27 Daraus

ergibt sich, dass selbst wenn Abertausende

von Werten für die RNFL-Dicke zu statis -

tisch höchst signifikanten Normwerten

gemittelt würden, die initiale RNFL-Dicke,

d. h. der individuelle RNFL-Ausgangslevel

der jeweiligen einzelnen MS-PatientInnen,

unbekannt bleiben muss. Daher kann eine

einfache mathematische Korrelation von

nur einem (Baseline) RNFL-Wert, gebrochen

durch die Dauer der Erkrankung, Verlaufsuntersuchungen

langer Beobachtungszeiträume

nicht ersetzen; dies muss

umso mehr in Betracht gezogen werden,

als vor Kurzem eine minimale Beobachtungszeit

von mindestens 2 Jahren vorgeschlagen

wurde, um subtile globale RNFL-

Veränderungen bei MS-Patienten ohne ON

erkennen zu können, sofern diese überhaupt

existieren. 20

Zweitens ist noch unbekannt, ob die globale

RNFL-Reduktion (abgesehen von

RNFL-Veränderungen durch ON) wirklich

bei allen MS-Patienten existiert, und wenn

ja, ob diese wirklich durch kontinuierliche

oder wiederkehrende (remittierende) axonale

Veränderungen entsteht. Die hypothetische

globale Reduktion der RNFL

könnte bereits Jahre vor Beginn der

Erkrankung oder in sehr frühen Stadien

der Erkrankung und nicht erst in späteren

Stadien auftreten. Progressive axonale

Veränderungen könnten jedoch in kurzen

Beobachtungzeiträumen dem Nachweis

entgehen und erst in langen Beobachtungszeiträumen

über viele Jahre detektiert

werden.

Insofern könnte die Hypothese plausibel

sein, dass eine subtile, stetig fortschreitende

RNFL-Reduktion auftreten kann, wenn

der Krankheitsverlauf von der schubförmigen

in die sekundär progredienten Phase

wechselt, oder gleich von Beginn an

einem primär progredienten Verlauf folgt.

Trotzdem konnten Henderson et al. keine

signifikante RNFL-Reduktion („RNFL-Ausdünnung“)

in 34 MS-PatientInnen mit

progredientem Erkrankungsverlauf (18

PPMS, 16 SPMS) in einem relativ langen

Beobachtungszeitraum (Median 575 Tage,

Bereich 411 bis 895 Tage) nachweisen

(Anm.: diese Studie wurde wie viele andere

mit der konventionellen, nicht hochauflösenden

Time-Domain-OCT [TD-OCT]

durchgeführt). 24

Diese Resultate können wie folgt interpretiert

werden:

1. Entweder ist die Hypothese, dass progrediente

globale RNFL-Veränderungen

bei MS-PatientInnen existieren, falsch

oder

2. die globalen RNFL-Änderungen sind zu

subtil, um mit herkömmlichen TD-OCT

detektiert zu werden, oder

3. der Beobachtungszeitraum war zu

kurz, um etwaige subtile RNFL-Veränderungen

überhaupt detektieren zu

können. Allerdings muss bedacht werden,

dass die meisten klinischen Studien

häufig nur über Beobachtungszeiträume

von 6 bis 12 Monaten geführt

wurden und werden. Wie auch immer

– die hypothetische RNFL-Reduktion

von etwa 2 µm pro Jahr ist jedenfalls

unter der Nachweisgrenze der TD-OCTund

sogar der meisten SD-OCT-Geräte

(Variationen bis zu 5 µm).

26, 29

Drittens können die eher groben und

fokalen RNFL-Veränderungen (z. B. durch

ON) die hypothetischen subtilen, progressiven

globalen RNFL-Veränderungen gänzlich

überlagern und eine Differenzierung

und Aussage über subtile globale RNFL-Veränderungen

nahezu unmöglich machen.

Schließlich ist völlig unklar, ob der Schaden

von einigen Axonen entlang der Sehnerven

wirklich das anatomische und

funktionelle Schicksal von hunderten Milliarden

von Neuronen im gesamten ZNS

überhaupt repräsentieren kann, gleich

welche pathogenetischen Mechanismen

zugrunde liegen. Dies muss umso mehr in

Betracht gezogen werden, als allgemein

bekannt ist, dass nur sehr selten die MRT-

Läsionslast mit dem klinischen Verlauf von

MS-PatientInnen korreliert.

Folglich stellt sich die Frage, warum nun

die RNFL-Dicke mit MRT-Parametern und

dem klinischen Verlauf von MS-PatientInnen

korrelieren soll? Mit anderen Worten:

Soll eine hypothetische retrograde transsynaptische

axonale Degeneration aus

dem ganzen ZNS eine solche Auswirkung

auf die RNFL haben, aber im Umkehr- u

58


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

schluss eine ON nicht zu einer diffusen

anterograden transsynaptischen axonalen

Degeneration im gesamten ZNS führen?

Zumindest wurde unserer Kenntnis nach

noch nie behauptet bzw. wissenschaftlich

bewiesen, dass eine ON zu diffuser axonaler

Degeneration im gesamten ZNS bzw.

zu einer Hirnatrophie führt.

Zusammenfassung

Auch wenn die meisten MS-PatientInnen

einem primären schubförmigen Verlauf mit

klinisch stabilen Intervallen über Monate,

Jahre oder manchmal sogar Jahrzehnte folgen,

lässt sich naturgemäß nicht ausschließen,

dass subklinische „stille“ degenerative

Veränderungen im Hintergrund ablaufen. 35

Ob solche hypothetischen Veränderungen

wirklich bei allen MS-PatientInnen existieren,

muss kritisch und objektiv evaluiert

werden. Wie auch andere Arbeitsgruppen,

halten wir be stimmte standardisierte technische

Voraussetzungen für unabdingbar.

24, 27, 29, 34 Nichtsdestotrotz konnten wir

in unserer Langzeitstudie mit neuer hochauflösender

SD-OCT-Technik keine RNFL-

Reduktion („RNFL-Ausdünnung“) in einer

gut klassifizierten Gruppe von RRMS- und

SPMS-PatientInnen mit teilweise hoher

Krankheitsaktivität nachweisen. Unsere

Daten legen den Schluss nahe, dass die

OCT die MRT derzeit weder zu ersetzen

vermag noch als neuer Surrogatmarker bei

MS dienen kann.

High Resolution Spectral Domain

Optical Coherence Tomography

(SD-OCT) in Multiple Sclerosis:

The First Follow Up Study over

Two Years.

AutorInnen: Nermin Serbecic 1# , Fahmy

Aboul-Enein 2#* , Sven C. Beutelspacher 3 ,

Clemens Vass 1 , Wolfgang Kristoferitsch 2 ,

Hans Lassmann 4 , Andreas Reitner 1 ,

Ursula Schmidt-Erfurth 1

1 Universitätsklinik für Augenheilkunde und Optometrie,

Medizinische Universität Wien, Österreich

2 Abteilung für Neurologie, SMZ Ost, Donauspital, Wien

3 Abteilung für Augenheilkunde, Medizinische Fakultät

Mannheim, Universität Heidelberg, Mannheim

4 Hirnforschungszentrum, Medizinische Universität Wien

# equal contribution

* korrespondierender Autor:

E-Mail: fahmy.aboul-enein@telering.at

Erschienen in: PLoS One 6(5): e19843. doi:10.1371/

journal.pone.0019843

Interessenkonflikt: keiner

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model for MS pathogenesis. PLoS One 2009; 4:e4565.

3 Haarmann A, Deiss A, Prochaska J, Foerch C, Weksler B

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as a biomarker of human brain endothelial barrier

breakdown. PLoS One 2010; 5:e13568.

4 Kuenz B, Lutterotti A, Ehling R, Gneiss C, Haemmerle

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brain inflammation in multiple sclerosis. PLoS One

2008; 3:e2559.

5 Brettschneider J, Tumani H, Kiechle U, Muche R,

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sclerosis in clinically isolated syndrome. PLoS One

2009; 4:e7638.

6 Brettschneider J, Czerwoniak A, Senel M, Fang L,

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7 Stoop MP, Singh V, Dekker LJ, Titulaer MK, Stingl C et

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relapsing remitting and primary progressive multiple

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8 Ban M, Elson J, Walton A, Turnbull D, Compston A et

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multiple sclerosis susceptibility. PLoS One 2008;

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9 Cox MB, Cairns MJ, Gandhi KS, Carroll AP, Moscovis S

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10 Gilmore CP, Cottrell DA, Scolding NJ, Wingerchuk DM,

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12 Kremenchutzky M, Rice GP, Baskerville J, Wingerchuk

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13 Fisniku LK, Brex PA, Altmann DR, Miszkiel KA, Benton

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17 Leray E, Yaouanq J, Le Page E, Coustans M, Laplaud D

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22 Serbecic N, Aboul-Enein F, Beutelspacher SC, Graf M,

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24 Henderson AP, Trip SA, Schlottmann PG, Altmann DR,

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multiple sclerosis. J Neurol 2010; 257:1083–1091.

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26 Serbecic N, Beutelspacher SC, Aboul-Enein FC, Kircher

K, Reitner A et al., Reproducibility of high-resolution

optical coherence tomography measurements of the

nerve fibre layer with the new Heidelberg Spectralis

optical coherence tomography. Br J Ophthalmol 2010:

doi:10.1136/bjo.2010.186221.

27 Khanifar AA, Parlitsis GJ, Ehrlich JR, Aaker GD, D'Amico

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sclerosis with spectral domain optical coherence

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28 Feigin V, Kurtzke JF, Korczyn A, Beghi E, Brown A,

Bridging the gap between experimental and nonexperi

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round table discussion at the First International

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29 Wolf-Schnurrbusch UE, Ceklic L, Brinkmann CK, Iliev

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healthy eyes using six different optical coherence

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2009; 50:3432–3437.

30 Polman CH, Reingold SC, Edan G, Filippi M, Hartung

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31 Mader S, Lutterotti A, Di Pauli F, Kuenz B, Schanda K et

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isoforms in neuromyelitis optica. PLoS One 2010;

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32 Aboul-Enein F, Krssák M, Höftberger R, Prayer D, Kristoferitsch

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neuromyelitis optica. AJNR Am J Neuroradiol 2010;

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33 Krampla W, Aboul-Enein F, Jecel J, Lang W, Fertl E et

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optica: a retrospective long-term MRI follow-up study.

Eur Radiol 2009; 19:2535–2543

34 Bendschneider D, Tornow RP, Horn FK, Laemmer R,

Roessler CW et al., Retinal nerve fiber layer thickness in

normals measured by spectral domain OCT. J Glaucoma

2010; 19:475–482.

35 Green AJ, McQuaid S, Hauser SL, Allen IV, Lyness R et

al., Ocular pathology in multiple sclerosis: retinal atrophy

and inflammation irrespective of disease duration.

Brain 2010; 133:1591–1601.

60


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

15 th International Congress of Parkinson’s

Disease and Movement Disorders 2011

Ausgewählte Highlights zum Thema Relevanz, Neuheit und Qualität der klinischen und Grundlagenforschung

des M. Parkinson wurden in der „Blue Ribbon Session“ präsentiert. Im Folgenden einige ausgewählte Themen

zu Risikofaktoren, Epidemiologie und Therapie aus den umfassenden wissenschaftlichen Beiträgen zum

M. Parkinson beim 15. internationalen Kongress der Movement Disorder Society in Toronto.

Risikofaktoren und

Epidemiologie bei M. Parkinson

Genetik: Obwohl der M. Parkinson traditionell

als nichtgenetische Krankheitsentität angesehen

wird, wird immer klarer, dass es eine

wesentliche genetische Komponente bei dieser

Erkrankung gibt. In genomweiten Assoziationsstudien

(GWAS) haben die Genloci

MAPT und SNCA konsistente Risikoassoziationen

für M. Parkinson gezeigt. BST1, GAK

und LRRK2 waren auch in mehreren Studien

assoziiert. Eine Metaanalyse von 5 GWAS

(über 5.000 Parkinson-PatientInnen und

12.000 Kontrollpersonen) mit Daten von

7.689.524 Einzelnukleotidpolymorphismen

(single nucleotide polymorphisms, SNP)

wurde präsentiert. In weiteren 7.000 Fällen

und 9.500 Kontrollen wurden signifikant assoziierte

Genloci repliziert. Zusätzlich zu den

bereits bekannten Loci zeigte sich eine statistisch

überzeugende Evidenz für 5 weitere

assoziierte Loci. Risikoprofilanalysen der 11

identifizierten Loci zeigten ein 2,5-mal erhöhtes

Risiko für die Erkrankung sowie ein populationsattributables

Risiko von 60,3 %. Mit

dieser Studie wird eine starke genetische

Komponente in der Entstehung des M. Parkinson

bestätigt. 1

Infektionen und Umweltfaktoren: Assoziation

von viralen Infektionen und Parkinson

in einer Fall-Kontrollstudie: Mehr als 400 Parkinson-PatientInnen

und ebenso viele Kontrollpersonen

wurden bezüglich relevanter Infektionserkrankungen,

Krankenstände, Kinderkrankheiten,

Beruf und Exposition gegenüber

Menschenansammlungen oder Tieren

befragt, wobei sich eine signifikante Assoziation

von Parkinson mit „schwerer Grippe“

sowie beruflicher Exposition zu Katzen und

Rindern zeigte. Eine umgekehrte Assoziation

zeigte sich für Kinderkrankheiten, insbesondere

Masern. 2

Eine weitere Studie untersuchte, ob Met h -

amphetaminkonsum ein erhöhtes Risiko für

die Entstehung des M. Parkinson darstellt und

fand ein signifikant höheres Risiko im Vergleich

zu zwei alters-, rasse-, und geschlechtsgematchten

Kontrollgruppen (Appendizitis,

Kokainkonsumenten). Limitationen

stellten die Restriktion auf nur stationäre

PatientInnen und die diagnostische Validität

der Klassifikation des M. Parkinson nach ICD-

9 dar. 3

Biomarker: Neben der klinischen Diagnose

des M. Parkinson und im Hinblick auf mögliche

krankheitsmodifizierende Therapien ist

man ständig auf der Suche nach Biomarkern,

die eine möglichst frühe Diagnose ermöglichen.

Histopathologische Evidenz zeigt eine

-Synuklein-Aggregation, das pathologische

Korrelat des M. Parkinson, auch in Neuronen

des Gastrointestinaltraktes. Eine Studie untersuchte

10 nichtbehandelte Parkinson-PatientInnen

im Frühstadium, 23 gesunde Kontrollpersonen

sowie 23 mit entzündlichen

Darmerkrankungen mittels Biopsie aus dem

distalen Kolon sigmoideum. Immunhistochemische

Studien zur Bestimmung von -Sy -

nu klein sowie 3-NT-Immunostaining (3-nitro -

tyrosine-Immunostaining), ein für oxidativen

Stress sensibler Parameter, wurden durch -

geführt. Alle Parkinson-PatientInnen waren

-Synuklein-positiv, während sämtliche Kontrollen

negativ waren. 3-NT war positiv bei

87 % der Parkinson-PatientInnen, jedoch

nicht spezifisch dafür. Das Fehlen von -Synuklein

in der Gruppe der entzündlichen

Darmerkrankungen weist darauf hin, dass

dies kein Marker für inflammatorischen oder

oxidativen Stress ist. 4

Medikamentöse Therapie

Dr. Karoline Wenzel

Universitätsklinik

für Neurologie,

Medizinische Universität

Graz

Apomorphin ist als subkutan applizierter

Dopaminagonist, der sehr gut bei Off-Phasen

wirkt, bereits lange Zeit bekannt. Die Wirkung

der neuen inhalierbaren und von PatientInnen

vielleicht bevorzugten Applikationsform

bei 55 fluktuierenden Parkinson-PatientInnen

wurde präsentiert. Die klinische

Besserung gemessen am UPDRS III war in der

mit Apomorphin behandelten Gruppe (19,5

Punkte) signifikant größer als in der Placebogruppe

(8,1 Punkte, p = 0,023). In der

Apomorphingruppe wurden 65 % der Off-

Phasen erfolgreich behandelt, dagegen nur

11 % in der Placebogruppe, p < 0,001). 5 u

63


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

Lokale, v. a. pulmonale, Langzeitnebenwirkungen

sind noch nicht bekannt und werden

weiter erforscht.

IPX066 ist eine neue Carbidopa-Levodopa-

Retard-Formulation, die bei 381 nicht mit L-

Dopa vorbehandelten Parkinson-PatientInnen

in einer randomisierten, placebokontrollierten

Studie getestet wurde. Alle Dosisstufen

(300, 500 oder 800 mg) waren Placebo im

UPDRS Teil II und III hoch signifikant überlegen

(p < 0,0001), in der Clinical Global Impression

Scale verbesserten sich 72 % in der

IPX066-Gruppe vs. 27 % in der Placebo-

Gruppe (p < 0,0001), ähnliche Ergebnisse

lagen auch bei den anderen Endpunkten vor.

Unerwünschte Ereignisse waren in den Behandlungsgruppen

und der Placebogruppe

gleich, lediglich in der niedrigsten Dosisgruppe

etwas niedriger. Insgesamt zeigten sich

ein Benefit für die PatientInnen und eine gute

Verträglichkeit über die gesamte Studiendauer

von 30 Wochen. 6

Therapiekomplikation: Eine bisher noch

nicht systematisch untersuchte Therapiekomplikation

bei der Parkinson-Krankheit ist das

Dopaminagonisten-Entzugssyndrom (DAWS,

dopamine agonist withdrawal syndrome).

Pondal et al. untersuchten retrospektiv 487

Krankenakten einer Parkinson-Spezialabteilung.

Sie fanden 297 PatientInnen unter DA-

Therapie, davon mussten 98 die Therapie beenden.

Von 84 auswertbaren PatientInnen erfüllten

13 (15,5 %) die Kriterien für ein

DAWS. Der Grund für das Absetzen der DA

bei den DAWS-PatientInnen war bei allen

(100 % ) eine Impulskontrollstörung (ICD) im

Vergleich zu 41 % bei denjenigen ohne

DAWS (p < 0,0001). Die übrigen demografischen

Eigenschaften waren in beiden Gruppen

ähnlich. Bei den PatientInnen mit Impulskontrollstörungen

mit (n = 13) oder ohne

(n = 29) DAWS wurden folgende Parameter

näher untersucht: Geschwindigkeit des Entzugs,

früheres Auftreten von ICD mit DA,

Therapie mit Benzodiazepinen, atypischen

Antipsychotika, Antidepressiva, ICD-Typ und

Dauer vor DA-Entzug. Höhere L-Dopa-Dosen

und Rauchen waren häufiger in der DAWS-

Gruppe, zwischen den verschiedenen Dopaminagonisten

gab es keine Unterschiede.

Zusammenfassend sind Impulskontrollstörungen

ein guter Prädiktor für die Entwicklung

eines DAWS, eine höhere L-Dopa-Dosis sowie

Rauchen erhöhen in dieser Population das

Risiko noch weiter. Die meisten PatientInnen

(61 %) erholten sich innerhalb von 6 Monaten,

wenige waren länger betroffen (23 %)

oder mussten wieder mit DA behandelt werden

(15 %). 7

Neben den zusammengefassten Beiträgen

wurden sehr viele wissenschaftliche Beiträge

präsentiert, die auf eine außerordentliche Aktivität

im Bereich der Parkinson-Forschung

zeigt. Mit Spannung kann der MDS-Kongress

2012 in Dublin erwartet werden. n

1 Wood N, Meta-analysis of imputed sequence variants

reveals extensive and novel genetic risk for Parkinson’s

disease; late-braking abstract 2

2 Harris MA et al., Associations between viral infections

and Parkinson’s disease in a case-control study; P154

3 Callaghan RC et al., Are individuals with methamphe -

tamine-use disorders at higher than normal risk for

developing PD? P149

4 Shannon KM et al., Alpha-synuclein in colonic sub -

mucosa in early untreated parkinson’s disease; P777

5 Grosset KA et al., Inhaled apomorphine (VR040) for ’off’

periods in PD; P385

6 Pahwa R et al., Efficacy and safety of IPX066, a new

carbidopa-levodopa (CD-LD) extended-release formu -

lation, in LD-naive early PD (APEX-PD trial); P407

7 Pondal M et al., Clinical features of dopamine agonist

withdrawal syndrome (DAWS) in a movement disorder

clinic; P333

Die Glanzlichter der Nicht-Parkinson-Themen

Die Plenarsitzungen beim diesjährigen Movement-Disorders-Kongress befassten sich mit Themen rund um den

Morbus Parkinson. Für Neuigkeiten aus dem Nicht-Parkinson-Bereich sorgten daher vor allem die Posterpräsentationen.

Im Anschluss werden drei der aus meiner Sicht interessantesten Präsentationen beschrieben.

Mb. Huntington

Dr. Petra Schwingenschuh

Universitätsklinik für Neurologie,

Medizinische Universität Graz

Die Huntington-Erkrankung wird autosomaldominant

vererbt und durch eine CAG-Expansion

im Huntingtin-Gen auf dem kurzen

Arm von Chromosom 4 (Locus 4p16.3) verursacht.

Bei gesunden Menschen wiederholt

sich das Basentriplett CAG circa 9 bis 35 Mal.

Eine CAG-Blockexpansion > 39 im Huntingtin-Gen

bestätigt die Diagnose; bei einem Befund

zwischen 36 und 39 liegt eine eingeschränkte

Penetranz vor. Obwohl der klassische

Erkrankungsbeginn zwischen 30–40

Jahren liegt, gibt es diesbezüglich eine große

Streubreite (1.–7. Dekade und länger). Statis -

tisch betrachtet gilt: je länger die CAG-Expansion,

desto früher der Krankheitsbeginn.

Auf das Individuum bezogen ist die Länge

der CAG-Wiederholungen jedoch nur zu 60 %

für die Varianz bezüglich des Erkrankungsbeginns

verantwortlich, und man vermutet,

dass die restlichen 40 % durch genetische

64


FOTO: PETRA SCHWINGENSCHUH

Kofaktoren sowie Umweltfaktoren beeinflusst

werden.

C. Duru et al. (Amiens, Frankreich) untersuchten

in einer Studie an 80 Huntington-

PatientInnen, ob Koffein das Erkrankungsalter

beeinflusst. 1 Koffein ist ein nichtselektiver

Antagonist an A2-Adenosin-Rezeptoren

(A2A-Rezeptoren), die selektiv an „medium

spiny neurons“ im Striatum lokalisiert sind,

welche die vulnerabelsten Zellen bei der Huntington-Erkrankung

repräsentieren. Die AutorInnen

erhoben mittels Fragebogen Daten

zu Koffeinkonsum, Alkoholkonsum und

Rauchgewohnheiten der letzten 10 Jahre.

Nach Korrektur für CAG-Wiederholungen

und Rauchen fand sich, dass PatientInnen mit

hohem Koffeinkonsum (> 185 mg/Tag oder

> 2 Tassen Kaffee/Tag) einen um vier Jahre

früheren Erkrankungsbeginn (Durchschnittsalter

45,4 Jahre) haben als PatientInnen mit

geringem Koffeinkonsum (< 185 mg/Tag)

(Durchschnittsalter 49,5 Jahre). Die AutorInnen

schlussfolgerten, dass Koffeinkonsum

einen das Erkrankungsalter modifizierenden

Umweltfaktor darstellt. Adenosin-Rezeptoren

dürften somit in der Pathophysiologie der

Huntington-Erkrankung eine Rolle spielen

und könnten zukünftig auch für die Entwicklung

neuer Therapiestrategien relevant sein. 1

Musikerdystonie

A. Schmidt (Lübeck, Deutschland) präsentierte

im Rahmen seiner „Junior Award Lecture“

die Ergebnisse einer aktuellen Studie zum

phänotypischen Spektrum der Musiker-Dystonie.

2 Die Musikerdystonie wurde bislang als

sporadisch auftretende Bewegungsstörung

angesehen, die sich in der Regel nur während

des Spielens eines Instrumentes zeigt. Es

wurde jedoch kürzlich eine familiäre und individuelle

Häufung verschiedener Dystonieformen

in 28 Familien von PatientInnen mit

Musikerdystonien beschrieben.

Daher untersuchten Schmidt et al. nun das

phänotypische Spektrum der Musikerdystonie

und assoziierter Phänotypen. Die neurologische

Untersuchung und videobasierte Begutachtung

von 116 PatientInnen mit Musikerdystonie

ergab bei 56 % eine einfache (=

nur am Instrument auftretende) Musikerdystonie,

während bei 44 % eine komplexe Musikerdystonie

(zusätzlich vorhandene Dystonie

oder Tremor im gleichen oder anderen

Körperteilen) diagnostiziert wurde.

Als Risikofaktoren für das Auftreten einer

komplexen Musikerdystonie wurden positive

Familienanamnese für Bewegungsstörungen

sowie Vorhandensein einer Musikerdystonie

an einer oberen Extremität identifiziert. Die

AutorInnen schlussfolgerten, dass dieses Ergebnis

– zusammen mit der rezenten Identifizierung

von 22 Angehörigen mit verschiedenen

Bewegungsstörungen in den Familien

von 28 PatientInnen mit Musikerdystonie –

auf eine hereditäre Komponente bei der Entstehung

der Musikerdystonie hinweist, mit

unterschiedlicher phänotypischer Ausprägung.

2

Essenzieller Tremor

Der essenzielle Tremor stellt eine der häufigsten

Bewegungsstörungen dar und betrifft

0,4–3,9 % der Gesamtbevölkerung. Der Tremor

spricht teils gut auf medikamentöse Therapie

wie Propranolol und Primidon an, jedoch

sind beide Präparate häufig durch Nebenwirkungen

gekennzeichnet, besonders bei älteren

PatientInnen. Zusätzlich kommt es bei

einem signifikanten Anteil an PatientInnen

aufgrund des progredienten Krankheitsverlaufs

trotz medikamentöser Therapie zu einer

behindernden Tremorintensität. Die Einnahme

von Alkohol führt zu einer signifikanten Reduktion

des Tremors bei ca. 70 % der PatientInnen

mit essenziellem Tremor. Aufgrund

des akuten und chronischen toxischen Effekts

von Alkohol kann diese Substanz verständlicherweise

nicht als symp tomatische Therapie

bei ET empfohlen werden.

Octansäure ist ein endogener Metabolit des

langkettigen Alkohols Octanol. D Haubenberger

(Bethesda, USA; Wien, Österreich)

präsentierte im Rahmen einer geführten Postersitzung

seine viel versprechenden Daten

zur Sicherheit und Effektivität von Octansäure

zur Behandlung des essenziellen Tremors. 3 Im

Rahmen einer doppelblinden placebokontrollierten

Cross-over-Studie wurde die Wirkung

einer einzelnen oralen Dosis von Octansäure

(4 mg/kg) an 19 PatientInnen mit essenziellem

Tremor getestet. 80 Minuten nach Einnahme

(primärer Endpunkt) trat keine signifikant

bessere Tremorlinderung als unter Placebo

auf. Nach 150 Minuten bestand jedoch

bereits ein positiver Trend, und zu den Messzeitpunkten

180 und 300 Minuten nach Einnahme

von Octansäure fand sich jeweils eine

statistisch signifikante Abnahme der Tremoramplitude.

Die Verabreichung von Octansäure

war sicher und wurde gut toleriert. n

1 Duru C, Simonin C, Richard F et al., Caffeine is a

modifier of age at onset in Huntington’s disease.

Mov Disord 2011; Vol. 26, Suppl. 2 (A180)

2 Schmidt A, Jabusch HC, Altenmüller E et al., Phenotypic

spectrum of musician’s dystonia: A task-specific

disorder? Mov Disord 2011; Vol. 26, Suppl. 2 (A680)

3 Haubenberger D, McCrossin GJ, Auh S et al., Safety and

efficacy of octanoic acid in the treatment of essential

tremor. Mov Disord 2011; Vol. 26, Suppl. 2 (A1131)

65


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

20. European Stroke Conference (ESC)

in Hamburg

Die ESC feierte heuer in

der Hansestadt Hamburg

ihr 20-jähriges Jubiläum

und bot den über 3000 Teil -

nehmerInnen aus 85 ver -

schiedenen Nationen mit

einem vielfältigen Programm

aus knapp 1200 Präsenta

tionen eine breite Auswahl

im Bereich der vaskulären

Neurologie.

NNach der Eröffnungszeremonie und einer imposanten

Aufführung des weltbekannten

Hamburger Balletts kam ESC-Gründer Michael

Hennerici zu Wort und blickte auf die letzten

20 Jahre der Europäischen Schlaganfallforschung

zurück. Im Anschluss wurde dem

in Zell am See gebürtigen Österreicher Wolf-

Dieter Heiss, Köln, der renommierte Wepfer

Award für seine außerordentlichen Leistungen

auf dem Gebiet der funktionellen Bildgebung

mittels PET und deren Beitrag zum

Verständnis der zerebralen Hämodynamik

und des Penumbra-Konzepts verliehen.

Schlaganfall

und Vorhofflimmern

Ein Kernstück des diesjährigen Kongresses

bildete die Sitzung „Large Clinical Trials“, die

Dr. Thomas Gattringer

Universitätsklinik für Neurologie,

Medizinische Universität Graz

zum größten Teil Studien zur Prävention kardioembolischer

Schlaganfälle unter Einsatz

neuer antikoagulatorischer und antithrombotischer

Medikamente gewidmet war. Aufgrund

bereits mehrfacher und rezenter Vorstellung

der neuen Substanzen Dabigatran,

Rivaroxaban und Apixaban in den letzten

Ausgaben von neurologisch soll an dieser

Stelle auf eine detaillierte Darstellung verzichtet

werden.

FOTO: UWE URBAS - FOTOLIA.COM

66


Die viel versprechenden Ergebnisse der RE-

LY-Studie (Dabigatran), ROCKET-AF-Studie

(Rivaroxaban) sowie der AVERROES-Studie

(Apixaban) werden jedenfalls Anlass geben,

bisherige Therapiestrategien zur Sekundärprophylaxe

von Schlaganfällen/TIA bei Vorhofflimmern

kritisch zu überdenken. Insbesondere

die noch immer übliche Verabreichung

von Aspirin bei PatientInnen mit

Kontraindikationen für eine orale Antikoagulation

dürfte damit bald der Geschichte angehören.

In diesem Zusammenhang merkte der Kardiologe

Michael Ezekowitz aus Wynnewood,

USA, auch kritisch an, dass InternistInnen wie

NeurologInnen in der täglichen Praxis noch

immer vielen PatientInnen mit klarer Indikation

eine orale Antikoagulation vorenthalten.

Als Grund dafür bezeichnete er das Überwiegen

der Angst vor iatrogener Schädigung

(Blutungskomplikation) gegenüber dem in

den Köpfen vieler ÄrztInnen weniger verankerten

Vertrauen in eine evidenzbasierte Verhinderung

kardioembolischer Ereignisse.

Weiters wurde hervorgehoben, dass auch

kurze (paroxysmale) Episoden von Vorhofflimmern

eine große klinische Bedeutung für Kardioembolien

darstellen. Wiederholte EKG-

Langzeit-Analysen in Form von mehrmaligen

24-Stunden-EKG oder kontinuierliches Monitoring

mittels automatisierter Algorithmen

bzw. implantierter Eventrecorder sollten deshalb

vermehrt eingesetzt werden, um die

Wahrscheinlichkeit der Detektion eines paroxysmalen

Vorhofflimmerns zu erhöhen und

somit eine beeinflussbare Schlaganfallursache

ausfindig machen zu können.

Blutdrucksenkung

im akuten Schlaganfall

In der doppelblinden, placebokontrollierten,

multizentrischen SCAST-Studie 1 (The Scandinavian

Acute Stroke Trial), der bis dato größten

Studie zum Blutdruckmanagement beim

akuten Schlaganfall (n = 2029), wurde untersucht,

inwieweit PatientInnen mit akutem

ischämischen oder hämorrhagischen Schlaganfall

und erhöhtem Blutdruck (> 140 mmHg

systolisch) von einer frühzeitigen Blutdrucksenkung

mit dem Angiotensin-Rezeptor-Blo -

cker (ARB) Candesartan profitieren.

Als Grundlage diente die 2003 in Stroke publizierte

ACCESS-Studie, die bei knapp 350

PatientInnen einen Benefit von Candesartan

hinsichtlich Reduktion von vaskulären Ereignissen

und Tod in der ersten Woche nach

zerebrovaskulärem Ereignis zeigte, sowie Arbeiten

über potenzielle neuroprotektive Effekte

von ARB.

Als Endpunkte wurden einerseits vaskulärer

Tod, Myokardinfarkt und Schlaganfall in den

ersten 6 Monaten sowie andererseits das

funktionelle Outcome (gemessen am modified

Rankin-Score, mRS) ein halbes Jahr nach

dem initialen Event gewählt. Die Ergebnisse

dieser mittlerweile in Lancet erschienen Arbeit

wurden von der Erstautorin Else Charlotte

Sandset, Oslo, berichtet: Der mittlere

blutdrucksenkende Effekt von Candesartan

nach einer Woche war 5 mmHg (p < 0,0001)

systolisch sowie 2 mmHg (p = 0,001) diastolisch.

Bezüglich beider Endpunkte ergab sich

kein signifikanter Vorteil von Candesartan,

sondern sogar ein etwas schlechteres funktionelles

Outcome nach 6 Monaten und eine

höheren Rate an Gesamtevents (inklusive Tod

jeglicher Ursache) in der Verum-Gruppe.

Damit bleibt die Frage des optimalen Blutdruckmanagement

nach Schlaganfall weiter

ungeklärt. Interessant ist, dass sich in der

SCAST-Studie auch keine Unterschiede im

Verhalten auf die Therapie zwischen ischämischem

und hämorrhagischem Schlaganfall

zeigten. Dieses Ergebnis ist allerdings mit Vorsicht

zu interpretieren, da die Gruppe mit hämorrhagischem

Schlaganfall aus nur 274 PatientInnen

bestand. Man wird also auf die

Ergebnisse der gerade laufenden INTERACT2-

Studie warten müssen, um mehr über das

richtige Blutdruckmanagement bei PatientInnen

mit intrazerebraler Blutung aussagen zu

können.

Fluoxetin und motorische

Rehabilitation nach Schlaganfall

Ein weiterer interessanter Beitrag von François

Chollet aus Toulouse beschäftigte sich

mit dem Effekt des selektiven Serotonin-

Reuptake-Inhibitors Fluoxetin auf das motorische

System in der Neurorehabilitation nach

Schlaganfall. Die AutorInnen der so genannten

FLAME-Studie 2 (Fluoxetin for motorrecovery

after acute ischemic stroke) konnten in

dieser placebokontrollierten Untersuchung

an knapp 120 PatientInnen zeigen, dass eine

frühe Gabe von 20 mg Fluoxetin (5 bis 10

Tage nach ischämischem Schlaganfall mit Hemiparese

bis -plegie) zusätzlich zu etablierten

neurorehabilitativen Maßnahmen die motorische

Funktion – gemessen anhand der Fugl-

Meyer Motor Scale und des motorischen Teils

des NIHSS – nach 3 Monaten signifikant verbessern

konnte.

Mögliche Erklärungsversuche stützen sich auf

tierexperimentelle Daten sowie kleine fMRI-

Studien, die einen positiven Effekt der kurzfristigen

Gaben von SSRI auf die neuronale

Plastizität und im Speziellen auf das motorische

System illustrieren konnten. Dennoch

muss an dieser Stelle auch der antidepressive

Mechanismus und die damit assoziierte vermehrte

Aufmerksamkeit und Zugänglichkeit

für neurorehabilitative Interventionen als

mögliche Begründung mit bedacht werden.

So war eine Depression in der Fluoxetin-

Gruppe nach 3 Monaten signifikant weniger

häufig als in der Vergleichsgruppe.

Prävalenz unrupturierter

intrakranieller Aneurysmen

Monique Vlak aus Utrecht, Niederlande, eine

der GewinnerInnen des „Young Investigator

Awards“, präsentierte eine aktuelle, kürzlich

in Lancet Neurology publizierte Metaanalyse 3

zum Thema Prävalenz unrupturierter intrakranieller

Aneurysmen. Angesichts der zunehmenden

Verfügbarkeit nichtinvasiver bildgebender

Modalitäten zur Gefäßdarstellung

und der damit einhergehenden vermehrten

Detektion inzidenteller Gefäßveränderungen

(v. a. Aneurysmen) ist dies eine klinisch mittlerweile

sehr relevante Fragestellung.

Insgesamt wurden in dieser Übersichtsarbeit

68 Studien mit ca. 95.000 PatientInnen berücksichtigt.

Davon wiesen 1450 ein inzidentelles

unrupturiertes Aneurysma auf. Vlak

konnte zeigen, dass die Prävalenz in einer u

67


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

Population ohne Komorbiditäten bei 3,2 %

liegt, während bei PatientInnen mit autosomal

dominanter polyzystischer Nierenerkrankung

(6,9 %) mit einer mehr als doppelt so

großen Häufigkeit zu rechnen ist. Bei PatientInnen

mit einer positiven Familienanamnese

für intrakranielle Aneurysmen bzw. Subarachnoidalblutungen

(3,4 %) war die Prävalenz

demgegenüber nur gering erhöht. Die Prävalenz

unrupturierter intrakranieller Aneurysmen

war zudem signifikant höher bei Personen

über 30 Jahre sowie bei Frauen. Beim

weiblichen Geschlecht fand sich ein besonderer

Prävalenzanstieg im Alter über 50 Jahren

– ein Umstand, der möglicherweise auf

hormonelle Einflüsse hindeuten könnte.

Ein weiterer interessanter Aspekt dieser Studie

bezieht sich auf Ergebnisse in Japan und

Finnland, zwei Länder mit einer bekannten

höheren Rate für Subarachnoidalblutungen.

So war in diesen beiden Ländern die Prävalenz

unrupturierter Aneurysmen nicht höher,

was den Rückschluss nahe legt, dass hier per

se ein erhöhtes Rupturrisiko vorliegt und dass

weitere Studien auf spezielle rupturfördernde

Risikofaktoren in Japan und Finnland fokussieren

sollten.

Thrombolytische Therapie

mit Tenecteplase

Mark Parsons aus Newcastle, Australien, stellte

mit dem genetisch modifizierten und durch

eine längere Halbwertzeit gekennzeichneten

rt-PA-Abkömmling Tenecteplase eine vielversprechende

neue thrombolytische Substanz

vor, die sich vor allem durch eine höhere Fibrin-Spezifität

hervorhebt. PatientInnen mit

akuter zerebraler Ischämie und einem Gefäßverschluss

sowie einem Perfusionsdefizit –

dargestellt mittels multimodalem CT – wurden

innerhalb des Zeitfensters von bis zu

6 Stunden randomisiert entweder mit

0,1 mg/kg KG Tenecteplase (n = 50) oder

0,9 mg/kg KG rt-PA (n = 25) behandelt.

Alle PatientInnen hatten nach 24 Stunden

eine Follow-up-Bildgebung (Gefäß- sowie

Perfusionsbildgebung). Dabei zeigte sich eine

signifikant bessere Reperfusionsrate in der Tenecteplase-Gruppe

(77,5 % versus 55,4 %;

p = 0,0097). Weiters ließ die neue Substanz

einen signifikanten Vorteil bezüglich NIHSS

sowie mRS nach 3 Monaten erkennen.

In den Sicherheitsanalysen (intrazerebrale

Blutungen, Tod oder schwere Behinderung

an Tag 90) ergaben sich keine signifikanten

Unterschiede zwischen den beiden Substanzen.

Vielversprechende Ergebnisse also, die

nach Replikation in einer größeren PatientInnengruppe

auf eine neue wirksame thrombolytische

Substanz hoffen lassen!

Österreichische Beiträge

Auch 16 österreichische Beiträge wurden

vom ESC-Komitee für freie Vorträge und Pos -

terpräsentationen ausgewählt, von denen

nur 2 herausgegriffen werden sollen.

Karl Matz, Krems, stellte in seinem Vortrag

Risikofaktoren für die Entwicklung einer

schlaganfallassoziierten Pneumonie (poststroke

pneumonia) an österreichischen Stroke

Units vor. Von über 46.000 PatientInnen, die

von 2004 bis 2010 an einer Stroke Unit (innerhalb

des österreichischen Stroke Unit

Registers) behandelt wurden, entwickelten

2605 PatientInnen (5,7 %) eine Pneumonie.

Neben Faktoren wie höherem Alter, initialem

NIHSS, wiederkehrendem oder progressivem

Schlaganfall, kardialen Arrhythmien und weiteren

Infektionen zeigte vor allem die Anlage

einer nasogastralen Sonde (NGS) die höchste

Odds-Ratio für eine assoziierte Pneumonie.

Die AutorInnen schließen daraus, dass eine

enterale Ernährung mittels NGS keine zuverlässige

präventive Maßnahme einer (Aspirations-)Pneumonie

darstellt.

Daniel Flöry aus Linz legte in seinem Vortrag

in der Sitzung „Brain Imaging“ dar, wie die

MR-Perfusionsbildgebung in der Differenzialdiagnose

von akuten zerebralen Ischämien

zu schlaganfallimitierenden Migräneattacken

(akute hemiplegische Migräne) hilfreich eingesetzt

werden kann. In einer retrospektiven

Analyse identifizierte er derart 20 Migräne-

PatientInnen, bei denen ein charakteristisches

Muster der Hypoperfusion, das nicht an vorgegebene

vaskuläre Territorien gebunden

war, nachgewiesen werden konnte. Dabei

zeigte sich vor allem eine Prädominanz für

das Posteriorstromgebiet.

Fazit

Zusammenfassend lässt sich auf einen spannenden,

abwechslungsreichen Kongress zurückblicken,

in dem vor allem neue Substanzen

und neue intensivierte Strategien zur

Behandlung bzw. Detektion von Vorhofflimmern

im Vordergrund standen. Gespannt

darf man der 21. Jahrestagung nächstes Jahr

in Lissabon, Portugal, entgegenblicken und

hoffen, dass sich weiterhin eine derartige

Dynamik in der Schlaganfallforschung fortsetz.

n

1 Sandset EC, Bath PM, Boysen G, Jatuzis D, Kõrv J,

Lüders S, Murray GD, Richter PS, Roine RO, Terént A,

Thijs V, Berge E, SCAST Study Group. The angiotensinreceptor

blocker candesartan for treatment of acute

stroke (SCAST): a randomised, placebo-controlled,

double-blind trial. Lancet 2011; 377(9767):741–50

2 Chollet F, Tardy J, Albucher JF, Thalamas C, Berard E,

Lamy C, Bejot Y, Deltour S, Jaillard A, Niclot P, Guillon B,

Moulin T, Marque P, Pariente J, Arnaud C, Loubinoux I,

Fluoxetine for motor recovery after acute ischaemic

stroke (FLAME): a randomised placebo-controlled trial.

Lancet Neurol 2011; 10(2):123–30

3 Vlak MH, Algra A, Brandenburg R, Rinkel GJ, Prevalence

of unruptured intracranial aneurysms, with emphasis on

sex, age, comorbidity, country, and time period: a sys -

tematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2011;

10(7):626–36

68


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

International Conference on Alzheimer’s

Disease (ICAD, Paris, 2011)

Die ICAD fand im Juli in Paris statt.

Es wurden dieses Jahr Beiträge

zum Thema Prävention, Diagnostik

und Therapiemöglichkeiten

gebracht. Aufgrund der steigenden

Prävalenz der Erkrankung – laut

Prognosen werden 2030 bereits

63 Millionen und im Jahr 2050

sogar 114 Millionen Menschen

weltweit betroffen sein 1 – hielt

auch der Präsident Frankreichs,

Nicolas Sarkozy, eine Rede zu

diesem Thema und über die

zukünftig größere Unterstützung

der Forschung auf diesem Gebiet.

In diesem Artikel werden

Schwerpunkte der ICAD 2011

präsentiert.

Neue Amyloid--Liganden

und PET

Dr. Evelyn Sieczkowski,

Univ.-Prof. Dr. Peter Dal-Bianco

Universitätsklinik für Neurologie,

Medizinische Universität Wien

FOTO: FOTOLIA XXV - FOTOLIA.COM

In der Alzheimer-Pathologie werden drei Vorgänge

unterschieden: der Amyloid-Dysmetabolismus,

der zur Plaqueformation führt, die

Formation neurofibrillärer Bündel sowie letztlich

der Verlust von Neuronen, Synapsen und

Dendriten 2 . Ob diese qualitativ unterschiedlichen

Pathologien gleichzeitig oder aufeinander

folgend entstehen, ist heute nur zum

Teil bekannt. Deshalb ist es wichtig, verschiedene

bildgebende Modalitäten zu entwickeln

– als In-vivo-Indikator für Alzheimer-spezifische

Veränderungen; nicht nur um diese

komplexen pathologischen Prozesse zu verstehen

und neue therapeutische Möglichkeiten

zu entwickeln, sondern auch um diese

Erkrankung möglichst früh zu erkennen.

Die Positronenemissionstomographie (PET)

mit Liganden, die spezifisch an Amyloid-

binden, wird einen bedeutenden Stellenwert

in der Früherkennung der Alzheimer-Demenz

(AD) einnehmen. Der erste Ligand, mit dem

bereits etliche Studien erfolgen, ist der 11 C-

markierte PET-Tracer PiB (Pittsburgh compound

B), der mit hoher Affinität an Amyloid-

bindet. Der limitierende Faktor für eine

verbreitete klinische Anwendung ist die kurze

Halbwertszeit des 11 C PiB (20 min), die das

Vorhandensein eines Zyklotrons vor Ort voraussetzt.

Es wurden in weiterer Folge 18 F-markierte Tracer

entwickelt, die mit einer Halbwertszeit

von 110 Minuten einen klaren Vorteil haben.

Zurzeit gibt es Flutemetamol, Florbetaben

und Florbetapir, die eine hohe Affinität zu

Amyloid- aufweisen. Es konnte mit Florbetapir

ein signifikanter Unterschied in der u

69


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

Menge an Amyloid bei PatientInnen mit Alzheimer-Demenz

im Vergleich zu altersentsprechenden

Kontrollpersonen gezeigt werden.

96 % der PatientInnen, die eine positive

Florbetapir-PET hatten, erfüllten post mortem

auch die pathologischen Kriterien einer Alzheimer-Demenz.

Weiters korrelierte die regionale

PET-Amyloidlast mit immunhistochemischen

Parametern 3 .

Florbetaben wiederum bietet eine langsame

Eliminationskinetik, die ein längeres Zeitfenster

für PET-Aufnahmen ermöglicht. In der

größten Phase-II-Studie lag die diagnostische

Sensitivität bei 80 % und die Spezifität bei

91 % 4 . Eine aktuell laufende Phase-III-Studie

soll die Wertigkeit des 18 F-Florbetaben-PET

gemessen am Goldstandard der histopathologischen

Bestimmung des Amyloid- zeigen.

Veränderungen der Amyloid--Konzentrationen

im Gehirn finden bereits initial in noch

nicht symptomatischen Stadien der Erkrankung

statt. Deshalb eignet sich für die Früherkennung

gerade das PET mit Liganden, die

offenbar eine hohe Sensitivität bieten. Zurzeit

dient das PET mit Amyloid--Liganden zahlreichen

Studien zum Wirknachweis von Medikamenten/Antikörper

gegen Amyloid-.

Krankheitsmodifizierende

Therapien

Die derzeit für die Therapie der Alzheimer-

Demenz eingesetzten zwei Substanzklassen

wirken hauptsächlich symptomatisch. Das

Hauptaugenmerk der derzeitigen Forschung

liegt auf der Entwicklung krankheitsmodifizierender

Therapeutika, welche die Entstehung

der Pathologie beeinflussen sollen.

Zahlreiche randomisierte Studien mit Cho -

linesterase-Inhibitoren in verschiedenen Stadien

der AD belegen einen eindeutigen Benefit

im Vergleich zu Placebo in Bezug auf

kognitive Defizite sowie die Verbesserung der

ADL (activities of daily living) 5, 6 .

Es gibt zudem starke Hinweise aus experimentellen

Studien, die zeigen, dass Cholin -

esterase-Inhibitoren, wie Galantamin die Akkumulation

von Amyloid- in kultivierten

Neuronen sowie die A1-40-induzierte

Apoptose reduzieren 7 . In einer Studie, in der

Tab.: Übersicht über derzeit laufende Studien

Colostrinin Hemmung der A-Aggregation Phase II

Scyllo-Inositol (AZD103) Hemmung der A-Aggregation Phase II

Bapineuzumab A – passive Immunisierung Phase III

LY2062430 A – passive Immunisierung Phase III

Simvastatin Cholesterinreduktion Phase III

MTC (Rember) Hemmung der Tau-Aggregation Phase II

Clioquinol

hemmt Zink- und Kupferbindung an A Phase II

12 PatientInnen mit Lewy-Body-Demenz mit

und ohne Cholinesterase-Therapie verglichen

wurden, konnte post mortem 68 % weniger

parenchymale Amyloidakkumulation in der

Gruppe mit Cholinesterase-Therapie nachgewiesen

werden. Dieser Effekt lässt stark vermuten,

dass diese Substanzklasse neben

einer symptomatischen auch eine krankheitsmodifizierende

Wirkung aufweist 8 .

Auch bei Memantin, einem NMDA-Antagonisten,

wird eine mögliche krankheitsmodifizierende

Wirkung postuliert. Eine longitudinale

Untersuchung konnte zeigen, dass unter

der Therapie mit Memantin die Phosphorylierung

des Tau-Proteins im Liquor signifikant

abnahm 9 . Eine Metaanalyse mit 3 Studien,

welche Memantin bei milder AD untersuchten,

zeigte keinen Benefit bei der milden AD

und eine wenig zufrieden stellende Wirkung

in der mittelschweren AD 10 . Im Gegensatz

dazu konnte eine Metaanalyse mit 3 randomisierten,

placebokontrollierten Studien mit

Memantin bei Patienten mit mittelschwerer

bis schwerer AD verglichen mit Placebo bzw.

einer bereits vorbestehenden Therapie mit

Donepezil nach 6 Monaten einen signifikanten

positiven Effekt in Bezug auf kognitive

Funktionen, ADL sowie der CIBIC (clinical

impression of change) nachweisen 11 .

Krankheitsmodifizierende Medikamente sollen

direkt in die Entstehung der Pathologie

eingreifen und somit z. B. die Akkumulation

von extrazellulärem Amyloid-, die intrazellulären

neurofibrillären Bündeln Inflammation,

oxidativen Stress, die Eisendysregulation oder

den Cholesterinmetabolismus modulieren.

Viel versprechend schien dabei der -Sekretase-Inhibitor

Semagacestat (LY450139) zu

sein, allerdings kam es – trotz guter Ergebnisse

in der präklinischen Phase – zu einer

kognitiven Verschlechterung bei den PatientInnen,

sodass Eli Lilly 2010 die Phase-III-Studien

(IDENTITY 1 und 2) abbrach. Weiters

konnte das kognitive Ausgangsniveau der PatientInnen

7 Monate nach Beendigung der

Studien nicht wieder erreicht werden. Angestrebt

wird nun eine selektive Enzymmodulation.

Weitere Substanzen mit teilweise zufrieden

stellenden präliminären Ergebnissen

werden zurzeit getestet. Die Tabelle soll einen

Überblick über einige derzeit laufende Studien

geben 12 .

n

1 Wimo A, Winblad B, Aguero-Torres H, von Strauss E,

The magnitude of dementia occurrence in the world.

Alzheimer Dis Assoc Disord 2003; 17(2):63–7

2 Braak H., Braak E. Neuropathological stageing of

Alzheimer-related changes. Acta Neuropathol 1991;

82(4):239–59

3 Clark CM, Schneider JA, Bedell BJ, Beach TG, Bilker

WB, Mintun MA et al., Use of florbetapir-PET for imaging

beta-amyloid pathology. JAMA : the journal of the

American Medical Association 2011; 305(3):275–83

4 Barthel H, Gertz HJ, Dresel S, Peters O, Bartenstein P,

Buerger K, Hiemeyer F, Wittemer-Rump SM, Seibyl J,

Reininger C, Sabri O, Florbetaben Study Group. Cerebral

amyloid--PET with florbetaben (18F) in patients with

Alzheimer's disease and healthy controls: a multicentre

phase 2 diagnostic study. Lancet Neurol 2011;

10(5):424–35

5 Loy C, Schneider L, Galantamine for Alzheimer’s

disease and mild cognitive impairment. Cochrane

Dementia and Cognitive Improvement Group.

Cochrane Database Syst Rev 2007; 3

6 Birks J, Grimley Evans J, Iakovidou V, et al Rivastigmine

for Alzheimer’s disease. Cochrane Dementia and

Cognitive Improvement Group. Cochrane Database

Syst Rev 2007; 3

7 Matharu B, Gibson G, Parsons R, Huckerby TN, Moore

SA, Cooper LJ et al., Galantamine inhibits beta-amyloid

aggregation and cytotoxicity. Journal of the neurological

sciences 2009

8 Ballard CG, Chalmers KA, Todd C, McKeith IG,

O'Brien JT, Wilcock G, Love S, Perry EK, Cholinesterase

inhibitors reduce cortical Abeta in dementia with Lewy

bodies. Neurology 2007; 68(20):1726–9

9 Degerman Gunnarson M, Klialnder L., Basu H.,

Lannefelt L, Reduction of phosphorylatedd tau during

memantine treatment of Alzheimer’s disease. Dement

Geriatr Cogn Disord 2007; 24(4):247–52

10 Schneider LS, Dagerman KS, Higgins JP, McShane R,

Lack of evidence for the efficacy of memantine in mild

Alzheimer disease. Arch Neurol 2011; 68(8):991–8

11 McShane R, Areosa Sastre A, Minakaran N. Memantine

for dementia. Cochrane Database Syst Rev 2006;

19(2):CD003154

12 Galimberti D, Scarpini E, Disease-modifying treatments

for Alzheimer’s disease. Ther Adv Neurol Disord 2011;

4(4):203–16

70


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

Gemeinsame Jahrestagung der Deutschen,

Schweizerischen und Österreichischen

Liga gegen Epilepsie, Graz

Neben einem breiten Angebot an Seminaren und Kursen bot die 7. Jahrestagung der Deutschen, Österreichischen

und Schweizerischen Liga gegen Epilepsie ein ausgezeichnetes, umfassendes wissenschaftliches Programm mit

den Schwerpunkten „aktuelle Entwicklungen in der zerebralen Bildgebung“, „Herausforderung in der

medikamentösen Therapie“, „ innovative Therapiekonzepte wie Neurostimulation und Immuntherapie“,

„immunmediierte Epilepsien“ „epigenetische Grundlagen fokaler und generalisierter Epilepsien“ sowie

„Epilepsiechirurgie bei kindlichen Epilepsien“. Nachfolgend sind die Highlights aus der Sicht der Erwachsenen-

Epileptologie zusammengefasst.

Epigenetische Grundlagen fokaler

und generalisierter Epilepsien

Epigenetische Veränderungen entsprechen

erblichen Veränderungen der Genfunktion,

die nicht durch Änderungen der DNA-Sequenz

gesteuert werden. Die Rolle epigenetischer

Veränderungen in der Pathogenese

verschiedener neuropsychiatrischer Erkrankungen

wie Autismus, bipolarer Störungen,

Schizophrenie, Hirntumoren

und neurodegenerativer Erkrankungen

ist Gegenstand aktueller Forschung.

In der wissenschaftlichen Sitzung

„Epigenetische Grundlagen fokaler

und generalisierter Epilepsien“

mit den ReferentInnen Dr. El-Osta, Dr.

Lachner, Dr. Kobow, Dr. Bernard

wurde ein exzellenter Überblick über

die Grundlagen möglicher Regulationsmechanismen

der DNA – Expression

(Chromatin- und DNA-Modifikation)

vermittelt. Darüber hinaus wurden

neueste Forschungsergebnisse zu spezifischen

epigenetischen Veränderungen

(Methylierung, Demethylierung,

Deacetylierung mittels spezifischer Enzyme)

und deren Bedeutung in der

Epileptogenese (Tiermodelle) präsentiert

und schließlich ein spannender

Ausblick über zukünftige therapeutische

Ansätze im Sinne einer „Krankheitsmodifizierung“

durch Unterdrückung oben beschriebener

Phänomene gegeben.

Dr. Iris Unterberger

Universitätsklinik für Neurologie,

Medizinische Universität Innsbruck

Aktuelle Entwicklungen

in der zerebralen Bildgebung

Dr. Kuchukhidze eröffnete die Sitzung „Einsatz

des fMRI in der Epilepsie“ mit einer hervorragenden

Übersicht über die Grundlagen

und Methodik des funktionellen MRI. Die

weiteren Referate (Dr. Bonelli, Dr. Wellmer,

Dr. Broicher, Dr. Kuchukhidze) beleuchteten

die Bedeutung des fMRI für das präoperative

Mapping von Sprache, Gedächtnis und Emotion

in der prächirurgischen Evaluierung von

PatientInnen mit Temporallappenepilepsien.

Alle ReferentInnen konkludierten, dass im

Hinblick auf die Voraussagefähigkeit postoperativer

Defizite bei epilepsiechirurgischen

PatientInnen weitere Studien erforderlich

sind.

In einem zweistündigen Workshop (Dr. Huppertz,

Dr. Wellmer, Dr. Kuchukhidze) wurden

die Methoden der MRT-Nachbearbeitung mit

dem morphometrischen Analyseprogramm

MAP07 vorgestellt. Die Methode dient der

Erkennung und Lokalisation von fokalen kortikalen

Dysplasien, aber auch von anderen

möglichen epileptogenen kortikalen Entwicklungsstörungen

anhand typischer Merkmale

wie etwa einer abnormen Gyrierung, einer

Verdickung des Kortex oder einer Störung

der Rinden-Mark-Differenzierung. Dieses

MRT-Nachbearbeitungsverfahren ermöglicht

bei bislang nichtläsionellen bildgebenden Be-

72


funden die Detektion kortikaler Entwicklungsstörungen und eröffnet

dadurch die Möglichkeit eines epilepsiechirurgischen Eingriffes.

Innovative Therapiekonzepte:

Neurostimulation

In der wissenschaftlichen Sitzung „Tiefe Hirnstimulation bei Epilepsie“

(Dr. Voges, Dr. Holtkamp, Dr. Boon, Dr. Schmitt, Dr. Münte) wurden

die möglichen zugrunde liegenden Pathomechanismen der tiefen

Hirnstimulation (Netzwerktheorie), die Ergebnisse tierexperimenteller

Modelle sowie der Einsatz der tiefen Hirnstimulation (direkt und indirekte

Stimulation) bei PatientInnen mit medikamentös schwer behandelbaren

Epilepsien und die neuropsychiatrischen bzw. neuropsychologischen

Konsequenzen der Stimulation behandelt.

Kernthema der Sitzung war die Vorstellung der rezent publizierten

SANTE-Studie (Stimulation of the anterior nuclei of thalamus for epilepsy).

Diese Studie ist die erste größere randomisierte, doppelblinde

Untersuchung, welche die Wirksamkeit der chronischen (indirekten)

Stimulation des anterioren Thalamus bei PatientInnen mit pharmakoresistenter

fokaler Epilepsie nachweisen konnte. Die SANTE-Studie

führte zur europäischen Zulassung der tiefen Hirnstimulation in der

Epilepsiebehandlung. Kritisch beleuchtet wurde das Problem der unterschiedlichen

Anfallssemiologie, wo darauf hingewiesen wurde,

dass möglicherweise unterschiedliche Stimulationsorte in Abhängigkeit

der verschiedenen Anfallstypen zielführend wären.

Immunmediierte Epilepsien

Dr. Bien, Dr. Bauer, Dr. Kirschstein und Dr. Irani spannten in der Sitzung

„immunmediierte Epilepsien“ einen weiten Bogen, der die

Diagnose und das Management immunmediierter Epilepsien (z. B.

Rasmussen-Enzephalitis; limbische Enzephalitis; Anti-NMDA-Antikörper-mediierte

Enzephalitis), die Immunpathogenese Auto-Antikörper-assoziierter

ZNS-Erkrankungen, die pathophysiologischen Effekte

von NMDA-R-Antikörpern sowie die Vorstellung eines

„neuen“, immuntherapieresponsiven Epilepsiesyndroms mit sehr distinkten

Anfallssymptomen (FBDS = faciobrachial dystonic seizures)

umfasste.

Es wurde berichtet, dass Antikörpern, die gegen neuronale Oberflächenmoleküle

gerichtet sind, wie etwa spannungsabhängige Kaliumkanal-Antikörper,

NMDA-Rezeptor-Antikörper oder Antikörper gegen

GABA-B- und AMPA-Rezeptoren, eine besondere Bedeutung in der

Epileptogenese zukommt, da sie direkt pathogen zu sein scheinen.

Antikörper, die gegen intrazelluläre Antigene gerichtet sind, wie etwa

Antikörper gegen Glutaminsäure-Decarboxylase (GAD) oder onkoneuronale

Antikörper, scheinen eher Marker eines immunopathologischen

Prozesses zu sein als direkt pathogen zu wirken. Immunmediierte

Epilepsien, die mit Antikörpern gegen neuronale Oberflächenmoleküle

assoziiert sind, scheinen besonders gut auf eine

immunmodulatorische Therapie anzusprechen.

n


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

Epileptologie des Kindes- und Jugendalters

Im Rahmen des exzellenten, breit gefächerten wissenschaftlichen Programmes der Jahrestagung der

Österreichischen, Deutschen und Schweizer Sektion der ILAE in Graz wurden die Themen im Bereich der

Epileptologie des Kindes-und Jugendalters als Novität in gemeinsamer Organisation des Tagungspräsidenten,

Priv.-Doz. Dr. Michael Feichtinger, Universitätsklinik für Neurologie Graz mit der Co-Präsidentin Univ.-Prof.

Dr. Barbara Plecko, Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde Graz, gestaltet. Im Folgenden werden

die wichtigsten Inhalte aus kinderepileptologischer Sicht kurz zusammengefasst.

Genetik schwerer

frühkindlicher Epilepsien

In der letzten Dekade konnte die Aufklärungsrate

genetischer Ursachen schwerer

frühkindlicher Epilepsien wesentlich verbessert

werden. Einen wesentlichen Beitrag hierzu

leistete, wie von Dr. Köhler, Medizinisch

Genetisches Zentrum München, referiert, die

Micro-Array-CGH-Diagnostik. Diese hochauflösende

Methode stellt ein Bindeglied zwischen

der konventionellen Chromosomenanalyse

und der molekulargenetischen Mutationsanalyse

dar. Dadurch konnten neue

Mikrodeletionssyndrome (z. B. 15q13.3; oder

16p13.11) als Ursache von Epilepsien identifiziert

werden. Die intensive Aufarbeitung der

kodierenden Abschnitte führte zur Identifikation

neuer Epilepsie-Gene, wie dem

CHRNA7-Gen und dem MYH11-Gen.

Dr. Neubauer, Neuropädiatrie, Universitätsklinikum

Gießen und Marburg, Deutschland,

brachte ein praxisorientiertes Vorgehen zur

Abklärung monogener Epilepsien. Während

einige monogene Epilepsieformen anhand

einer gründlichen Anfallsanamnese und Charakterisierung

der Anfallssemiologie klinisch

gut zuzuordnen sind (z. B. Dravet-Syndrom

mit SNC1A-Mutationen), zeigen andere monogene

Störungen ein weites Spektrum (z.

B. Mutationen des ARX-Gens). Neben familiären

Formen, wie der nächtlichen, dominant

vererbten Frontallappenepilepsie, sind zahlreiche

Störungen auf Spontanmutationen zurückzuführen

(z. B. SCN1A, CDKL5/Rett-Syndrom-Variante

mit frühem Anfallsbeginn).

Eine genetisch gesicherte Diagnose hat zwar

für die bislang besprochenen Erkrankungen

nur eingeschränkte therapeutische Konsequenzen,

ermöglicht den Familien jedoch

eine fundierte genetische Beratung und gezielte

Familienplanung.

Die Gruppe schwerer frühkindlicher Epilepsien

verbirgt jedoch auch eine Gruppe kausal

behandelbarer Stoffwechselerkrankungen.

Dr. Barbara Plecko brachte ein Update zu

Biomarkern sowie typischen EEG- und MRT-

Veränderungen häufigerer, behandelbarer

Epilepsien auf dem Boden angeborener Stoffwechselstörungen

(Vitamin-B 6 -abhängige

Epilepsien, Serinsynthesedefekte, Kreatinmangelsyndrome,

Glukosetransporterdefekt

Typ-GLUT1-Defekt). Dr. Holger Lerche, Universitätsklinik

für Neurologie, Tübingen, stellte

das erweiterte Spektrum von GLUT1-Defekten

vor. PatientInnen können neben therapieresistenten

Anfällen mit Beginn im

Säuglingsalter das Bild einer bewegungsinduzierten

Dyskinesie (PED) zeigen. Dabei besteht

keine Genotyp-Phänotyp-Korrelation,

sodass vermutlich auch epigenetische Faktoren

oder interagierende Gene eine zusätzliche

Rolle spielen.

West-Syndrom

Dr. John Osborne, The Royal United Hospital,

University of Bath, präsentierte Daten der

UKISS-Studie zur Ätiologie bei 207 PatientInnen

mit West-Syndrom. Dabei konnte bei

61 % eine klare ätiologische Zuordnung erfolgen

(63 % pränatal, 38 % perinatal, 8 %

postnatal, 18 % andere Ursachen), bei 33 %

blieb die Ätiologie unklar, und 6 % waren

Univ.-Prof. Dr.

Barbara Plecko

Leiterin der Epilepsieambulanz,

Universitätsklinik für

Kinder- und Jugendheilkunde,

Medizinische Universität Graz

Priv.-Doz. Dr.

Michael Feichtinger

Tagungspräsident,

Universitätsklinik für

Neurologie Graz

nicht umfassend abgeklärt. Dr. Wohlrab, Kinderspital

der Universität Zürich, erläuterte die

Datenlage zur Therapie bei West-Syndrom.

Der Cochrane Report 2009, die Leitlinien der

Gesellschaft für Neuropädiatrie sowie der US-

Konsensus 2010 diskutieren, in unterschiedlicher

Wertigkeit, den Einsatz von ACTH,

Prednisolon sowie Vigabatrin. Die laufende

KISS-Studie untersucht die Auswirkung dieser

3 wichtigsten Behandlungsoptionen auf die

Kognition. Die so genannten „neuen Antikonvulsiva“

(Topiramat, Zonisamid, Levetiracetam)

sowie die ketogene Diät zeigten in

offenen Studien keine bessere Wirksamkeit

im Hinblick auf Anfallsfreiheit und EEG-Normalisierung.

Dr. Kurlemann, Universitätsklinik

für Kinder- und Jugendheilkunde, Universität

74


Münster, brachte Daten zur Diagnoseverzögerung

und Outcome bei West-Syndrom,

welches bei idiopathischen Formen deutlich

besser ist als bei symptomatischen Formen.

Epilepsiechirurgie

im Kindesalter

Dr. Czech, Universitätsklinik für Neurochirurgie

Wien) und Dr. Martha Feucht, Universitätsklinik

für Kinder- und Jugendheilkunde,

Wien, stellten Ergebnisse von 30 PatientInnen

mit funktioneller Hemisphärotomie aus

einem Zeitraum der letzten 13 Jahre vor. In

22 Fällen war das Ergebnis nach der Wieser-

Klassifikation 1a. Größere Fallserien werden

zeigen, ob funktionelle Verfahren zu einer

Reduktion von postoperativen Liquorzirkulationsstörungen

führen.

Dr. Mitter, Universitätsklinik für Neuroradiologie

Wien, erläuterte den Stellenwert neuer

bildgebender Techniken, wie des Diffusion-

Tensor-Imaging und der Traktografie für die

Darstellung abnormer Faserbahnen im Rahmen

kongenitaler Malformationen. Bei funktionellen

Hemisphärotomien können dadurch

sowohl präoperativ Hinweise auf eventuell

vorhandene Funktionalität in der pathologischen

Hemisphäre gewonnen werden als

auch postoperativ der Effekt auf die struk -

turelle Konnektivität des Gehirns beurteilt

werden.

Die Kombination verschiedenster bildgebender

Verfahren im Sinne einer multimodalen

Bildgebung wurde von der Gruppe von Dr.

Seeck, Universitätsklinik für Neurologie, Universitätshospital

Genf, vorgestellt. Vor allem

PatientInnen mit extratemporaler Läsionslokalisation

oder auch KandidatInnen für nichtläsionelle

Epilepsiechirurgie profitieren von

einer kombinierten Auswertung von SPECT,

PET und fMRI. Dr. Polster, Krankenhaus Mara,

Epilepsie-Zentrum Bethel-Bielefeld, Deutschland,

referierte zur funktionellen, transkraniellen

Dopplersonografie als nichtinvasives

Testverfahren zur Sprachlateralisation bei Kindern

und PatientInnen mit eingeschränkter

Kooperationsfähigkeit.

Amplitudenintegriertes EEG

Für die Risikogruppe von Neugeborenen mit

angeborener oder erworbener ZNS-Läsion

stellt das aEEG ein nicht ersetzbares Tool zur

Langzeitüberwachung auf neonatologischen

Intensivstationen dar. Dr. Olischar und Dr. Klebermaas-Schrehof,

Universitätsklinik für Kinder-

und Jugendheilkunde Wien, gaben eine

ausgezeichnete Einführung in Grundlagen

und Limitationen dieser Ableitetechnik. 4-Kanalschreiber

mit integriertem Video und Asservierung

digitaler Originaldaten werden in

der nächsten Gerätegeneration zu einer wesentlichen

Verbesserung beitragen; zusätzlich

sind Software-Programme zur automatisierten

Anfallsdetektion in Entwicklung. Betont

wurde die Verifizierung pathologischer Befunde

im konventionellen EEG sowie die begrenzte

Aussage und Erfahrung im Bereich

extrem Frühgeborener.

Dr. Borggraefe, Universitätskinderklinik, Dr.

von Haunersches Kinderspital München,

brachte Daten zum aEEG bei asphyktischen

Neugeborenen. Hier scheint eine positive Korrelation

von dauerhafter Beeinträchtigung und

> 24 Stunden persistierendem pathologischem

aEEG-Muster bei Normothermiebehandlung

sowie bei > 36–48 h persistierendem pathologischem

aEEG-Muster bei Hypothermiebehandlung

zu bestehen. Dr. Osredkar, Department

of Pediatrics, University Hospital Ljubljana,

Slovenia, betonte, dass laut aktueller

Datenlage vermutlich sowohl klinische als auch

subklinische, neonatale Anfälle das Risiko einer

späteren Epilepsie erhöhen. Dies untermauert

die Sinnhaftigkeit eines aEEG-Langzeitmonitorings

auf neonatologischen Intensivstationen.

Therapieresistente Epilepsien

im Kindesalter

Der Effekt von Kortikoiden bei therapieschwierigen

Epilepsien ist lange bekannt. Dr.

Thomas Bast, Epilepsieklinik für Kinder und

Jugendliche, Diakonie Kork, Deutschland,

präsentierte Daten zur pulsatilen Kortisontherapie

bei West-, Lennox-Gastaut-, Landau-

Kleffner-Syndrom u. a. Dabei existiert keine

allgemein gültige Empfehlung zur Wahl des

Kortisonpräparates (z. B. Methylprednisolon

vs. Dexamethason) oder der zeitlichen Abfolge

der Zyklen (z. B. 5 Tage pro Monat, versus

3 Tage pro Woche) sowie Gesamtdauer der

Behandlung. Die begrenzte Datenlage lässt,

zumindest in Einzelfällen, eine positive Wirkung

bei insgesamt deutlich verminderten

Nebenwirkungen erkennen.

Dr. Martha Feucht, Universitätsklinik für Kinder-

und Jugendheilkunde Wien, referierte

zum Einsatz „neuer Antikonvulsiva“, deren

Pharmakokinetik im Kindesalter und teils

günstigerem Nebenwirkungsprofil. Bei Therapieresistenz

sollte vor der Implantation

eines Vagusstimulators auch der Einsatz der

ketogenen Diät erwogen werden. Dr. Jörg

Klepper, Kinderklinik Aschaffenburg, erläutert

den Trend zu früherem Einsatz dieses

Therapieverfahrens mit evtl. gelockerter

Ratio von Fett/Kohlehydraten und Protein,

bis hin zur Atkins-Diät (Ratio 1 : 1). Damit

werden Akzeptanz und Compliance wesentlich

erhöht. Der Vagusnervstimulator führt,

so Dr. Sperner, Lübeck, bei ca. 10 % pädiatrischer

PatientInnen zu Anfallsfreiheit, bei

weiteren 30–50 % zu > 50 % Anfallsreduk -

tion.

n

75


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

Neuropathischer Schmerz

und dessen Erfassung

Der neuropathische Schmerz ist ein chronischer, nichtmaligner Schmerzzustand, der durch Erkrankungen des

zentralen und peripheren Nervensystems hervorgerufen wird. Er unterscheidet sich vom nozizeptiven Schmerz

und von akuten Schmerzzuständen durch seine Pathophysiologie und Therapie.

Definition und Epidemiologie

Trotz der typischen klinischen Symptome des

neuropathischen Schmerzes, die schon vor

mehr als 160 Jahren genau beschrieben wurden,

ringt die Wissenschaftswelt noch immer

um eine valide Definition, was neuropathische

Schmerzen eigentlich sind und welche

pathophysiologischen Mechanismen dahinter

stehen.

1982 definierte die International Association

for the Study of Pain (IASP) den neuropathischen

Schmerz als eigene Schmerzentität folgendermaßen:

„Schmerz, initiiert oder verursacht

durch eine primäre Läsion oder Fehlfunktion

des peripheren und zentralen

Nervensystems“ („pain initiated or caused by

Tab. 1: Art und Ort neuropathischer Schmerzsyndrome

Periphere Ursachen fokal

• Trigeminusneuralgie

• Post-Zoster-Neuralgie

• Post-Thorakotomie-Schmerz, Narbenschmerzen

• Stumpfschmerz

• Post-Diskektomie-Syndrom

• CRPS (komplex-regionales Schmerzsyndrom) I (ohne Nervenläsion) und II (mit Nervenläsion)

• Engpasssyndrome

Periphere Ursachen generalisiert

• Metabolisch/toxisch: - Diabetes mellitus

- Alkohol

- Hypothyreose

- Vitaminmangel

• Medikamente, infektiös oder postinfektiös, immunologisch

Zentrale schmerzhafte Neuropathien

• Hirninfarkt (insbesondere Thalamus, Hirnstamm)

• Rückenmarksverletzungen

• Multiple Sklerose

„Mixed-Pain-Syndrome“

• Chronische Radikulopathien

• Tumorschmerzen

a primary lesion or dysfunction in the nervous

system“). Heutzutage ist offensichtlich, dass

diese Definition nicht genau und nicht ausreichend

ist, und so wurde 2008 eine neue

Definition vorgeschlagen, die bis heute heftig

diskutiert wird: „Schmerz, der als direkte

Folge eines Schadens oder einer Erkrankung

des somatosensorischen Systems entsteht“

(„pain arising as a direct consequence of a

lesion or disease affecting the somatosensory

sys tem“).

Ob diese neue Definition des neuropathischen

Schmerzes im klinischen Alltag hilfreich

in der Differenzierung von nozizeptiven und

neuropathischen Schmerzen sein kann, muss

sich erst noch zeigen. Neue diagnostische

Hilfsmittel erleichtern jedoch die Diagnosefindung

des neuropathischen Schmerzes.

Trotzdem bleibt er immer noch eine diagnos -

tisch-therapeutische Herausforderung.

Die Anzahl an PatientInnen mit neuropathischen

Schmerzen ist unklar, dürfte aber höher

sein als bisher weithin angenommen. In

Österreich leiden etwa 3–8 % der Bevölkerung

an neuropathischen Schmerzen. Zudem

sind 25–50 % aller Arztbesuche wegen

Schmerzen mit dieser Form in Verbindung zu

bringen.

Nur etwa 30 % aller ÄrztInnen sehen sich

in der Lage, neuropathische Schmerzen sicher

zu diagnostizieren bzw. eine adäquate Therapie

zu kennen. Nach Erhebungen der Pharmaindustrie

weisen nur rund ein Drittel der

im Zusammenhang mit neuropathischen

Schmerzen verschriebenen Medikamente in

dieser Indikation eine evidenzbasierte Wirksamkeit

auf. Es ist davon auszugehen, dass

neuropathische Schmerzen unterdiagnostiziert

sind bzw. nicht, unzureichend oder

falsch behandelt werden.

Wie kommt man

zur richtigen Diagnose?

Univ.-Prof. Dr.

Stefan Quasthoff

Universitätsklinik für Neurologie,

Medizinische Universität Graz

Voraussetzung für die Entstehung dieser

chronischen Schmerzform ist eine vorausgegangene

Läsion peripherer/zentraler Nervenstrukturen,

auch wenn diese nicht immer

zweifelfrei nachgewiesen werden kann. Die

Veränderungen im Nervensystem können sich

80


verselbständigen, irreversibel und somit chronisch

werden. Klinisch charakteristisch ist

unter anderem ein Fortbestehen des Schmerzes

nach Abheilen der Primärläsion, ob im

peripheren (z. B. Engpasssyndrom, Polyneuropathie)

oder zentralen (Zustand nach

Schlaganfall) Nervensystem. Eine Auswahl

häufiger neuropathischer Schmerzsyndrome

zeigt die Tabelle 1.

Charakteristisch ist das gleichzeitige oder alternierende

Auftreten von „Positiv-“ und

„Negativsymptomen“. Positivsymptome entstehen

auf Grundlage einer Übererregbarkeit

der Neurone und lassen sich in aller Regel

mit einer spezifischen Therapie gut behandeln.

Zu ihnen gehören spontane Schmerzen

(brennender Dauerschmerz bzw. einschießende

Schmerzattacken) bzw. nichtschmerzhafte

Empfindungen (Ameisenlaufen, Parästhesien)

sowie als (mechanisch, thermisch)

evozierte Schmerzen (Hyperalgesie, Allodynie).

Die Negativsymptome beruhen auf

einem Verlust von Neuronenfunktionen und

lassen sich wenig oder gar nicht zufrieden

stellend beeinflussen. Hierzu zählen reduzierte

Empfindungen: Hypästhesie, Hypalgesie

bzw. Pallhypästhesie (Vibrationssinn) oder

Thermhypästhesie.

Einen zentralen diagnostischen Stellenwert

besitzen sorgfältige Anamnese (Schmerzqualität,

-intensität) und Exploration der PatientInnen.

So können etwa positive und negative

sensorische Symptome/Zeichen mit einfachen

„Bedside“-Tests evaluiert werden, wie sie der

deutsche „painDETECT“ und der französische

„DN4“-Fragebogen darstellen (Abb. 1

und 2). Mit diesen Befragungs- und Untersuchungshilfsmitteln

lassen sich innerhalb

von 5–10 Minuten die Verdachtsdiagnose

neuropathischer Schmerz mit 80 % Sicherheit

verifizieren.

Eine zusätzliche apparative Diagnostik umfasst

je nach Notwendigkeit elektrophysiologische

Untersuchungen, quantitative sensorische

Testung (QST), eine strukturelle Abklärung

mittels Neuroimaging sowie weitere

Untersuchungen (z. B. Labordiagnostik und

Liquorpunktion). Die QST kann in einzelnen

Fällen an Hand von so genannten Z-Profilen

das Vorherrschen von Positiv- oder Negativ-

Phänomen beschreiben und gegebenenfalls

Abb. 1: DN4-Fragebogen: Wenn mehr als 4 Fragen mit „ja“ beantwortet

wurden, dann ist mit ca. 80 % Sicherheit von einem neuropathischen

Schmerzsyndrom auszugehen.

die Wirksamkeit von Substanzklassen vorhersagen.

Diese diagnostische Hilfe besteht jedoch

nur in wenigen Zentren in Österreich.

Besteht der Verdacht auf eine Small-Fibre-

Neuropathie mit neuropathischem Schmerzsyndrom,

sollte zur Verifizierung eine Hautbiopsie

angestrebt werden, da alle anderen

diagnostischen Maßnahmen keine sichere u

Abb. 2: painDETECT-Fragebogen zur Erfassung neuropathischer Schmerzen

81


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

Tab. 2: Medikamentöse Therapieoptionen bei neuropathischen Schmerzen

Evidenz- Evidenz- Evidenz- Negative

klasse A klasse B klasse C Evidenz

PZN Amitriptylin Tramadol ret. NSAID

Nortriptylin Morphin ret. Paracetamol

Gabapentin Oxycodon Metamizol

Pregabalin

Capsaicin-Salbe

Lidocain-Pflaster

PNP Amitriptylin Maprotilin Citalopram Topiramat

Nortriptylin Carbamazepin Fluoxetin Lamotrigin

Venlafaxin Capsaicin-Salbe Paroxetin

Duloxetin

Oxcarbazepin

Gabapentin

Pregabalin

Tramadol

Oxycodon

PTN

PHAN

HIV

STR

RM

MS

Diagnose liefern können. Es muss jedoch klar

sein, dass es trotz aller diagnostischen Bemühungen

beim neuropathischen Schmerz,

so wie für alle anderen Schmerzarten auch,

keine zu 100 % objektivierbaren Untersuchungsverfahren

gibt.

Relevante Komorbiditäten wie etwa Diabetes

mellitus, Alkoholabusus, Niereninsuffizienz,

Depression, Medikamenteneinnahme etc.

müssen ebenfalls berücksichtigt werden.

Therapie

Tetrahydrocannabinol

Amitriptylin

Capsaicin-Salbe

Gabapentin

Tramadol

Morphin

Gabapentin

Lamotrigin

Amitriptylin

Lamotrigin

Gabapentin

Pregabalin

Lamotrigin

PZN = Post-Zoster-Neuralgie; PNP = Polyneuropathie; PTN = posttraumatische Neuralgie; RM = Rückenmarkläsion;

STR = Stroke; HIV = HIV-Neuropathie; PHAN = Phantomschmerz; MS = multiple Sklerose

Quelle: AWMF online, Diagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzen 2008

Eine kausale Therapie der zugrunde liegenden

Ursache ist das erste Ziel jeder Therapie

(z. B. diabetische Polyneuropathie – Zuckereinstellung;

Karpaltunnelsyndrom – Opera -

tion). Aber gerade bei neuropathischen

Schmerzen kann nur selten eine kausale Therapie

eingeleitet werden. Oberste Prämisse

ist in Kooperation mit den PatientInnen die

Definition eines realistisch erreichbaren Therapiezieles.

Eine Schmerzreduktion um > 50 %,

Verbesserung von Schlaf- und Lebensqualität

sowie Erhalt von Arbeitsfähigkeit und sozialer

Aktivität sollten und können erfolgreich angestrebt

werden, wobei rasche Therapie -

erfolge innerhalb weniger Tage nur selten

erreicht werden. Ein langfristiges Therapieschema

sollte angestrebt werden, das sowohl

pharmakologische wie auch nichtpharmakologische

Behandlungsansätze (z. B. interventionelle/invasive

Verfahren, TENS, psychologische

bzw. physikalische Therapie) beinhaltet

und dem chronischen Schmerzsyndrom gerecht

wird.

Pharmakologische Intervention

Bei der pharmakologischen Behandlung des

neuropathischen Schmerzsyndroms befinden

sich TherapeutInnen, im Gegensatz zu anderen

neurologischen Erkrankungen oder

Schmerzsyndromen, in der glücklichen Lage,

eine breite Palette wirksamer Medikamente

unterschiedlichster Wirksubstanzen zur Verfügung

zu haben. Es besteht die Option, lokal

oder systemisch mit Pflastern, oraler und i. v.

Medikation zu therapieren. Fast alle Wirkstoffe

haben eine sehr günstige NNT (number

needed to treat), d. h., unter medikamentöser

Therapie ist eine 50%ige Schmerzreduktion

bei jedem 2. bis 4. Patienten zu erwarten.

Absolute Schmerzfreiheit kann jedoch

fast nie erzielt werden.

Alle medikamentösen Optionen sind in Tabelle

2 und 3 zusammengefasst, wobei die

Nebenwirkungen ebenso aufmerksam beobachtet

werden sollten wie ihre Wirksamkeit.

Die Substanzauswahl orientiert sich nicht

mehr ausschließlich an der zugrunde liegenden

Ursache, vorherrschenden Symptomen

und Zeichen, sondern an Alter und Komorbiditäten

sowie Medikamenteninteraktionen

und Verträglichkeit. Auch der Grundsatz,

immer einer Monotherapie mit oralen Medikamenten

den Vorzug vor einer intelligenten

Kombination von peripher und zentral wirksamen

Substanzen zu geben, gilt nicht mehr.

Die Findung der richtigen Medikamentenkombination

in der richtigen Dosierung ist

individuell und abhängig von Wirkung und

Nebenwirkungen. Wesentlich ist, der gewählten

Substanz in ausreichender Dosierung ausreichend

Zeit (mindestens 2–4 Wochen) zur

Entfaltung ihrer Effektivität zu geben. Wesentliche

weitere Faktoren für den Behandlungserfolg

sind Geduld von PatientInnen

und ÄrztInnen sowie ein konsequentes Therapiemonitoring.

Therapie-Algorithmus

Aus den derzeit vorliegenden kontrollierten

Studien lassen sich folgende Empfehlungen

in Abhängigkeit vom Alter ableiten:

Mittel erster Wahl: Lokale Therapie: Lidocain-Pflaster

(Versatis ® ), Capsaicin-Pflaster

(Qutenza ® ).

82


Tab. 3: Pragmatische Therapie bei neuropathischen Schmerzen

Arzneistoff Startdosis und Wirksame Dosis Besonderheiten

(Dosisintervall) (Maximaldosis)

Antidepressiva

TCA (5-HT, Na) 10–25 mg (0-0-1) 50–75 mg (150 mg/d) Cave: AV-Block, Glaukom,

Amitriptylin (z. B. Saroten ® )

Miktionsstörungen, Hypotension

TCA (Na) 10–25 mg (1-0-0) 50–75 mg (150 mg/d) wie Amitriptylin

Maprotilin (z. B. Ludiomil ® )

SNRI

NW: Übelkeit, Erbrechen

Venlafaxin (z. B. Effectin ® ) 37,5 mg (1-0-1) 75–225 mg (375 mg/d)

Duloxetin (z. B. Cymbalta ® ) 30 mg (1-0-0) 60 mg (120 mg/d)

Antiepileptika (Ca-Kanal)

Gabapentin (z. B. Neurontin ® ) 300 mg (0-0-1) 1200–2400 mg (3600 mg/d) NW: Müdigkeit, Schwindel, Ödeme,

kaum Interaktionen

Pregabalin (Lyrica ® ) 75 mg (1-0-1) 150 mg (600 mg/d) NW: Müdigkeit, Schwindel, Ödeme, kaum

Interaktionen; lineare Plasmakonzentration,

schneller Wirkeintritt

Antiepileptika (Na-Kanal)

Carbamazepin (z. B. Tegretol ® ) 100–200 mg (0-0-1) 600–1200 mg (1400 mg/d) effektiv bei Trigeminusneuralgie; häufige NW:

Blutbildveränderungen, Leberschäden,

Hyponatriämie, Medikamenteninteraktionen

wegen Enzyminduktion

Lamotrigin (Lamictal ® ) 25 mg (0-0-1) 100–200 mg (400 mg/d) gute Verträglichkeit

Exantheme, extrem langsame Aufdosierung

Opioid-Analgetika

Tramadol ret. 50–100 mg (1-0-1) Titration (600 mg/d) Übelkeit, Hypotension

Morphin ret. 10–30 mg (1-0-1) Titration (keine) Kumulation bei Niereninsuffizienz und Alter

Oxycodon + Naloxon (Targin ® ) 10–20 mg (1-0-1) Titration (keine) duale Galenik (keine Laxantien nötig)

Oxycodon ret. 10–20 mg (1-0-1) Titration (keine) duale Galenik

Cannabinoide

Tetrahydrocannabinol 2,5 mg (1-0-0) Titration (40 mg/d) NW: Tachykardie, Hypotension, Sedierung

Topische Therapie

Lidocain-Pflaster (z. B. Versatis ® ) 5 %/700mg 1-mal täglich bis 4 Pflaster täglich gute Wirkung auf Allodynie, keine systemischen

mind. 12 Stunden Pause

Nebenwirkungen, keine Interaktion

Capsaicin-Salbe 0,025–0,075 % 3–4-mal täglich anfängliches Hautbrennen

3–4-mal täglich

(Qutenza ® ) 8 % einamlig einmalig nur in Schmerzzentren anzuwenden

TCA = tri- bzw. tetrazyklisches Antidepressivum; SSRI = selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer; SNRI = Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer;

zNDRI = zentraler Noradrenalin-Dopamin-Wiederaufnahmehemmer

Quelle: AWMF online, Diagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzen 2008

Systemische Therapie: Antiepileptika (Gabapentin

und Pregabalin), bestimmte Antidepressiva

(SSNRI, z. B. Duloxetin; klassische Trizyklika,

z. B. Amitriptylin); schwache wie starke

Opioide (Tramadol und Oxycodon, Targin ® )

– allein oder in Kombination sowohl untereinander

als auch in Kombination mit topischen

Therapieoptionen (z. B. Lidocain, Capsaicin).

Mittel zweiter Wahl: Antiepileptika (Carbamazepin,

außer bei Trigeminusneuralgie,

hier Mittel der ersten Wahl: Oxcarbazepin,

Lamotrigin), bestimmte Antidepressiva (Citalopram,

Fluoxetin, Paroxetin), Cannabinoide

und alle anderen noch experimentellen oder

mit geringer Evidenz eingesetzten Substanzen

(Tab. 2).

u

83


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

Sinnvolle und aus Studien belegbare Kombinationen

sind: Gabapentin und Morphin

sowie Gabapentin und Oxycodon.

Bei PatientInnen über 65 sollten keine anticholinerg

wirksamen Substanzen wie z. B.

Amitriptylin eingesetzt werden.

Bei therapeutischem Versagen bzw. intole -

rablen Nebenwirkungen sollte immer eine interdisziplinäre

Schmerzambulanz oder Einrichtung

zu Rate gezogen werden. Nur in

diesem Zusammenhang sollten interventionelle

bzw. invasive Verfahren (z. B. periphere

Nervenblockaden, chemische bzw. physikalische

Neurolysen, Schmerzpumpe, Stimulationssonden

etc.) am Ende einer eskalierenden

multidisziplinären Therapiebemühung gesehen

werden.

n

Weitere Literatur:

- Baron R, Birklein F, Maier C, Quasthoff S, C. Sommer C,

Tölle TR, Wasner G, Ziegler D, Diagnostik und Therapie

neuropathischer Schmerzen; Leitlinien der Deutschen

Gesellschaft für Neurologie 10/2008

- Baron R, Diagnostik und Therapie neuropathischer

Schmerzen; Deutsches Ärzteblatt 2006; 104:2720–2729

- Lunn MP, Hughes RA, Wiffen PJ, Duloxetine for treating

painful neuropathy or chronic pain. Cochrane Database

Syst Rev 2009; (4):CD007115

- O'Connor AB, Dworkin RH, Treatment of neuropathic

pain: an overview of recent guidelines. Am J Med 2009;

122(10 Suppl):22–32

- Quasthoff S, Therapie neuropathischer Schmerzen (DFP);

CliniCum psy 2/05

- Wiffen PJ, Collins S, McQuay HJ, Carroll D, Jadad A,

Moore RA. Anticonvulsant drugs for acute and chronic

pain. Cochrane Database Syst Rev 2010; (1):CD001133

RESÜMEE

Neuropathische Schmerzen sollten so früh und konsequent wie möglich behandelt werden

– nicht zuletzt, um eine weitere Schmerzchronifizierung hintanzuhalten. Im Zentrum

der medikamentösen Therapie stehen Antiepileptika, Antidepressiva, Opioide bzw. topische

Antineuralgika.

Fragebögen (painDETECT und DN4) erleichtern die klinische Diagnose „neuropathischer

Schmerz“. Die quantitative sensorische Testung unterstützt die klinische Verdachtsdiagnose

und kann möglicherweise die Wirksamkeit bestimmter Medikamente vorhersagen.

Die Hautbiopsie ist neben der quantitativen sensorischen Testung Mittel der Wahl zur

Diagnose einer Small-Fibre-Neuropathie.

Das wirksame Medikament muss bei jedem/jeder einzelnen PatientIn durch Erprobung

unter Berücksichtigung des individuellen Beschwerdebildes sowie der Nebenwirkungen

und Kontraindikationen gefunden werden.

Jeder Patient benötigt eine individuelle Dosierung in Abhängigkeit von Wirkung und

Nebenwirkungen (sorgfältige Titration auch über einen längeren Zeitraum). Die Wirkungslosigkeit

des Medikaments sollte erst nach 6–8 Wochen unter ausreichender Dosierung

beurteilt werden. Einzeldosen und Applikationsintervalle müssen je nach Pharmakokinetik

und Interaktionsprofil bemessen werden.

Die Wirksamkeit von Lidocain-Pflastern als Add-on-Therapie bei der Post-Zoster-Neuralgie

und anderen fokalen Neuropathien wurde nachgewiesen ().

Hochdosiertes Capsaicin (8 %) als Pflaster ist nach einmaliger lokaler Anwendung

wirksam bei Post-Zoster-Neuralgie ().

Pregabalin ist bei peripheren und zentralen neuropathischen Schmerzen wirksam und

hat einen guten Effekt auf die Komorbidität Schlafstörung ().

Duale Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (SNRI; Venlafaxin, Duloxetin)

sind bei der Therapie der schmerzhaften diabetischen Neuropathie wirksam ().

Lamotrigin ist bei postischämischen zentralen Schmerzsyndromen und bei neuropathischen

Schmerzen infolge einer kompletten oder inkompletten spinalen Läsion wirksam ().

Neue Initiative „Chronischer Schmerz“

Österreichische PatientInnen gehen im Durchschnitt

erst mehr als drei Wochen nach

Schmerzbeginn zum Arzt/zur Ärztin – so die

Ergebnisse einer aktuellen, zum Teil unveröffentlichten

Untersuchung. Aber gerade ein

früher Behandlungsbeginn ist für den Behandlungserfolg

von zentraler Bedeutung und

kann auch der Chronifizierung von Schmerzen

vorbeugen.

Nach den Ergebnissen einer Umfrage mit fast 57.000 Befragten

aus 5 EU-Ländern lässt häufig auch die Therapietreue zu wünschen

übrig: 25 % der Patienten, denen ein rezeptpflichtiges Schmerzmittel

verschrieben wurde, nehmen eine zu niedrige Dosis ein. Und:

Schmerzen werden häufig unterbehandelt: 12 % der PatientInnen

mit schweren Schmerzen nehmen nur ein nicht verschreibungspflichtiges

Schmerzmedikament (OTC), 8 % wurden gar nicht behandelt.

Rund 60 % der PatientInnen mit starken Schmerzen sind

mit ihrer Behandlung unzufrieden.

Die Ärzte Krone startet in Kooperation

mit der Österreichischen

Schmerzgesellschaft

(ÖSG) unter ihrem Präsidenten,

Univ.-Prof. Dr. Günther Bernatzky,

Salzburg, sowie unter ihrem

Past-Präsidenten, Univ.-Prof. Dr.

Wilfried Ilias, Wien, eine große

Informationsoffensive zum Thema „Chronischer Schmerz“. Sie wird

begleitet sein von Berichten in diversen Fachmedien des MedMedia-Verlages

sowie – für Laien aufbereitet – in „Krone Gesund“.

Geplant sind auch eine Podiumsdiskussion im „Institut für Ethik

und Recht in der Medizin“, eine „Punkte“-Ausgabe (das Fortbildungsmedium

des MedMedia-Verlages) sowie ein Schmerzreport,

in dem erhoben wird, wie viele ÖsterreicherInnen unter chronischen

Schmerzen leiden. Der Arzneiombudsman wird sich mit Erstattungsproblemen

der Schmerztherapie befassen. Die Aktivitäten werden

auch auf www.netdoktor.at zu verfolgen sein.

84


NEUROLOGIE AKTUELL

Bewegungsstörungen

Überprüfung der Eignung des

Sniffin’Sticks-Riechtests in der Diagnostik

des M. Parkinson

SniffPD-Studie

Es gilt nunmehr als gesichert, dass Geruchssinnstörungen

den motorischen Störungen des Parkinson einige

Jahre vorausgehen. Weiters ist die Wahrscheinlichkeit,

einen M. Parkinson (MP) zu bekommen, erhöht, wenn

eine Geruchssinnstörung vorliegt 1 . Die vorliegende

multizentrische, klinische Studie stellte sich die Aufgabe,

herauszufinden, ob mittels eines einfachen, ökonomisch

günstigen und schnell von jedermann anwendbaren

Geruchstests eine valide Aussage über das Vorliegen

einer Alpha-Synukleopathie möglich ist.

Die Alpha-Synukleopathien (idiopathischer M. Parkinson und Multisys -

tematrophie) gehen mit einer Geruchssinnstörung einher, die bei den

Nicht-Alpha-Synukleopathien mit ähnlichem klinischem Erscheinungsbild

(progressive supranukleäre Parese, kortikobasale Degeneration und

vaskuläre extrapyramidale Störungen) nicht beobachtbar sind. Die

Unterscheidung wird dadurch verkompliziert, dass Geruchssinnstörungen

bei fortschreitendem Alter häufiger vorkommen. Es sollte also die

Frage beantwortet werden, ob aus dem Test eine zusätzliche Information

über die Art der falschen Antwort möglich ist.

Die Treffsicherheit (Spezifität und Sensitivität) von kombinatorischen

Tests, die rein quantitativ ausgerichtet sind, also Erkennungsquoten

summieren (z. B. Combined Odor Thresholds, Discrimination and Identification

TDI), ist allerdings nicht hoch genug, um bei MP als verlässliches

diagnostisches Instrument alleine eingesetzt werden zu können 2 .

Im Routinebetrieb der letzten Jahre hat sich gezeigt, dass die Art der Verwechslung

bei Parkinson-PatientInnen typisch ist: Es werden bestimmte

Gerüche häufig mit bestimmten anderen verwechselt. Die Geruchssinnstörung

ist den Betroffenen meist nicht bewusst.

Da es also bei MP gewisse Hinweise auf selektive Geruchsdefizite gibt 3 ,

sollte versucht werden, über einen qualitativen Ansatz, also über

Geruchserkennungsmuster, die Treffsicherheit von MP-diagnostischen

Riechtests zu verbessern 4 .

Material und Methode

Im Großraum Wien schlossen sich 10 Neurologinnen und Neurologen

aus dem nieder gelassenen Bereich zu einer Studiengruppe * zusammen.

Insgesamt wurden 276 PatientInnen in die Studie eingeschlossen. Die

Aufteilung auf die 3 Kohorten war wie folgt:


-

-

-

-

-

-

-

-

Zusammengestellt für den

Beirat Bewegungsstörungen:

Prim. Dr. Dieter Volc 1 ,

Dr. Albert Wuschitz 2 , Dr. Wolfgang Schimetta 3

für das SniffPD-Studienteam*

1 Neurologische Abteilung, Confraternität Wien;

2 Facharzt für Neurologie und Psychiatrie, Wien;

3 Abteilung für Angewandte Systemforschung und Statistik, Johannes-Kepler-Universität Linz

Abb. 1: Stick 5 (Banane) – Einstufung des Geruchs als …

• Kohorte MP: PatientInnen mit gesichertem

Morbus Parkinson (diagnostiziert anhand

der UK-Brain-Bank-Kriterien, z. T. auch

mit Dopamintransporter-SPECT) n = 122

(diese Kohorte gliederte sich, was Sub -

typen betrifft, auf in 3,5 % Akinese,

39,8 % Akinese-Rigor, 28,3 %

Äquivalenz, 7,1 % Rigor und

21,2 % Tremor).

• Kohorte CD: PatientInnen mit zerebralen

Durchblutungsstörungen ohne Parkinsonismus

(Z. n. Insult oder Mikroangio -

pathie), n = 61

• Kohorte POMP: ProbandInnen ohne

Morbus Parkinson und auch ohne andere

neurologische Erkrankungen, n = 93

Der handelsübliche Sniffin’-Sticks-Riechtest in

der Ausführung Screening 12 (Burghart

Medizintechnik, Wedel, Deutschland) kam

zur Anwendung. Es ist ein einfach und ökonomisch

anwendbares Instrument zur

Geruchsschnelldiagnostik.

%

100 -

90 -

80 -

70 -

62,3

60 -

50 -

40 -

30 -

20 - 15,6 13,1

9,0

10 -

0 -

MP

0,0 4,9 93,4

CD

glichen. Der Grund lag in den relativ günstigen

Ergebnissen der Überprüfung des diagnostischen

Stellenwerts der Erkennung von

MP-PatientInnen mittels des Sniffin’-Sticks-

Riechtest in der Ausführung Screening 12.

Damit verlagerte sich der Schwerpunkt

begleitender Analysen auf die Gegenüberstellung

von PatientInnen mit MP und PatientInnen

ohne MP. Außerdem nivellierten sich

durch diese Vorgangsweise einzelne bei der

1,6 0,0 1,1

96,8

POMP

2,2

Kokos (falsch)

Walnuss (falsch)

Banane (richtig)

Kirsche (falsch)

Aufteilung auf 3 Kohorten festgestellte Baseline-Ungleichheiten

(z. B. gegenüber MP

höheres Alter bei CD und niedrigeres Alter

bei POMP).

Die leichte und rasche Anwendbarkeit und

Sicherheit wurde von allen durchführenden

NeurologInnen positiv bewertet.

Die 12 verschiedenen Gerüche wurden sehr

unterschiedlich wahrgenommen. Während

Orange von Betroffenen (78,7 %) und nicht u

Ergebnisse

Abb. 2: Stick 10 (Ananas) – Einstufung des Geruchs als …

Der Abschluss der Studie konnte als prüfplangemäß

eingestuft werden, obwohl in der

Kohorte POMP nur 78 % der angestrebten

Einschlusszahl (n = 120) erreicht wurden. Die

für die Diagnostik von MP relevante Kombination

der (Kontroll-)Kohorten CD und POMP

(Kohorte CD+POMP: n = 154) beinhaltete 86

% der angestrebten Einschlusszahl (n = 180).

In Abweichung zu den primären Festlegungen

wurde eine Gegenüberstellung aller 3

Kohorten (MP, CD, POMP) nur in Form einer

Nebenanalyse deskriptiv vorgenommen,

währenddessen wurden die Kohorten MP

und CD+POMP zusätzlich auch statistisch ver-

%

100 -

90 -

80 -

70 -

60 -

50 -

40 -

30 -

20 -

10 -

0 -

67,2

36,9

21,3 23,0 18,9

6,6 11,5 14,8 7,5

4,3 2,2

MP CD POMP

86,0

Birne (falsch)

Pflaume (falsch)

Pfirsich (falsch)

Ananas (richtig)

87


-

-

-

-

-

-

-

NEUROLOGIE AKTUELL

Bewegungsstörungen

Abb. 3: ROC-Kurve für das Modell des MP-Diagnose-Tools

1,0 -

Spezifität

0,8 -

0,6 -

0,4 -

0,2 -

0,0 -

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

1 – Sensitivität

Abb. 4: Deutlicher Trend zu schlechteren Ergebnissen in der MP-Gruppe im

Vergleich zu CD und POMP

Sniffin’Sticks-Anzahl der korrekten Ergebnisse

12 -

10 -

8 -

6 -

4 -

2 -

0 -

49

42

155

19

--

MP CD POMP

Zuordnung zur Kohorte

276

187

Betroffenen (80,3 % und 97,8 %) fast immer

erkannt wurde, lag die Trennschärfe bei Fisch

wesentlich höher. POMP (93,5 %) und CD

(86,2 %) erkannten Fisch fast immer, während

42,6 % der MP-PatientInnen den

Geruch falsch als Käse, Brot oder Schinken

bezeichneten. Ähnlich deutlich fiel das Ergebnis

für Ananas aus, 86 % der Gesunden

lagen richtig und nur 36,9 % der Parkinson-

Betroffenen.

Pfefferminz und Gewürznelke sind als intensive

Gerüche und möglicherweise auch als

Trigeminus-Reizstoffe aktiver und wurden zu

einem hohen Prozentsatz richtig erkannt,

wobei bei Pfefferminz in der Parkinson-Gruppe

die Verwechslung mit Fichte bei 16,4 %

auftrat, in der Kontrollgruppe nur bei 5 %.

Reihenfolge: Praktisch bewährt sich das Vorgehen

nach folgender Reihenfolge: Stick 1

(Orange) wird von fast allen ProbandInnen

richtig erkannt. Wird es nicht richtig erkannt,

gibt das einen ersten Hinweis auf eine eventuelle

Leitungsstörung, also eine Störung im

Bereich der Luftwege zum Riechepithel.

Ähnlich verhält es sich mit Stick 2 (Schuhleder),

hier gibt die Variante „Rauch“ einen

Hinweis auf Parkinson. Wird Zimt mit Honig

oder Vanille verwechselt, ist das ein Hinweis

auf die Parkinson-Gruppe. Pfefferminz wird

von gesunden ProbandInnen fast immer richtig

eingestuft. Banane (Abb. 1) schätzen ProbandInnen

ohne Parkinson praktisch immer

richtig ein, Parkinson-PatientInnen nur zu

62,3 %. Die Verwechslung ist hier Kokos vor

Walnuss und Kirsche, was bei gesunden ProbandInnen

praktisch nicht vorkommt.

Die Verwechslung von Zitrone mit Grapefruit

ist naturgemäß auch bei ProbandInnen ohne

Parkinson groß, jedoch geben diese nicht so

häufig Apfel und Pfirsich als Geruchswahrnehmung

an.

Obwohl Lakritze als schwieriger Geruch eingestuft

wird, kann er von der Kontrollgruppe

doch in über 80 % richtig angegeben werden,

während es bei MP nur 40 % sind.

Ähnlich verhält es sich bei Kaffee, der in der

Kontrollgruppe zu über 90 % richtig erkannt

wird, während 26,3 % der Parkinson-PatientInnen

den Geruch mit Zigaretten- oder Kerzenrauch

verwechseln. Gewürznelke ist recht

unspezifisch, aber Ananas (Abb. 2) liefert eine

wichtige Abgrenzung. 86 % der Gesunden

liegen richtig, aber nur 36,9 % der Parkinson-Betroffenen.

Auch bei Rosen ist der Prozentsatz der richtigen

Angaben bei Gesunden sehr hoch und

liegt bei MP nur bei 59 %. Fisch ist sehr unangenehm

für normale Nasen: Bei MP ist zwar

die Dauer des Schnüffelns länger, die Angaben

sind nur bei 57,4 % richtig im Vergleich

zu 86,2 bzw. 93,5 in der Kontrollgruppe.

Modell für MP-Diagnose: Bei der Überprüfung

einer Eignung der Kombination von einzelnen

Item-Ergebnissen als MP-Diagnose-

Tool lieferte die logistische Regression (Vorwärtsselektion

nach Wald) ein Modell mit folgender

Treffsicherheit:

88


• Sensitivität: 70,2 %

(95%-KI: 61,3–78,2 %)

• Spezifität: 84,2 %

(95%-KI: 77,4–89,6 %)

In dieses Modell wurden folgende Riechtest-

Items aufgenommen:

• Stick 03 Item 4 = Zimt

(korrekte Geruchsvariante)

• Stick 05 Item 3 = Banane

(korrekte Geruchsvariante)

• Stick 07 Item 1 = Lakritze

(korrekte Geruchsvariante)

• Stick 08 Item 4 = Kerzenrauch

(falsche Geruchsvariante)

• Stick 10 Item 4 = Ananas

(korrekte Geruchsvariante)

• Stick 11 Item 3 = Rosen

(korrekte Geruchsvariante)

Um den Stellenwert des Item-spezifischen

Modells als MP-Diagnose-Tool zu dokumentieren,

wurde dieses einem Ansatz, der die Anzahl

an korrekt erkannten Geruchsvarianten für die

Identifizierung von MP verwendet, gegenübergestellt.

Für das letztgenannte Diagnose-Tool

ergaben sich aus dessen ROC-Kurve (Receiver

Operating Characteristic Curve: grafische Darstellung

der Wertepaare von Spezifität und

Sensitivität eines diagnostischen Tests für alle

möglichen Cut-off-Punkte innerhalb des Messbereiches)

folgende ausgewählte Alternativmodelle

für eine MP-Erkennung:

• Modell 1: Einstufung als MP bei nicht

mehr als 7 korrekt erkannten Geruchs -

varianten: Sensitivität = 55,7 %,

Spezifität = 89,0 %

• Modell 2: Einstufung als MP bei nicht

mehr als 8 korrekt erkannten Geruchs -

varianten: Sensitivität = 67,2 %,

Spezifität = 85,1 %

• Modell 3: Einstufung als MP bei nicht

mehr als 9 korrekt erkannten Geruchs -

varianten: Sensitivität = 78,7 %,

Spezifität = 76,6 %

u


NEUROLOGIE AKTUELL

Bewegungsstörungen

• Modell 4: Einstufung als MP bei nicht

mehr als 10 korrekt erkannten Geruchs -

varianten: Sensitivität = 88,5 %,

Spezifität = 60,4 %

Diskussion

Das Studienhauptziel, einen Item-spezifischen

Ansatz zur Erkennung von MP herauszuarbeiten

(mit der Option, daraus ein MP-

Früherkennungsinstrument zu entwickeln),

kann anhand der Eckdaten des mittels logistischer

Regression entwickelten Modells (Heranziehung

von 6 Items, Sensitivität = 70,2 %,

Spezifität = 84,2 %) als erreicht gelten.

Die anhand von Trefferquoten berechneten

besten Alternativmodelle (Modelle 2 und 3)

sind, was die MP-Erkennung anbelangt, in

der Größenordnung des Item-spezifischen

Modells angesiedelt.

Der Trefferquotenansatz bietet kein nennenswertes

Potenzial für weitere Verbesserungen

der Treffsicherheit (relativ hoher „Preis“ für

eine relevant über die Kennwerte des Itemspezifischen

Modells hinausgehende Erhöhung

von Spezifität oder Sensitivität durch

Cut-off-Verschiebungen – siehe Alternativmodelle

1 und 4: Erhöhung der Spezifität auf

89 %, Verringerung der Sensitivität auf 56

%; Erhöhung der Sensitivität auf 89 % Verringerung

der Spezifität auf 60 %). Dies liegt

gut im gleichen Rahmen wie bei anderen

Untersuchungen mit ähnlichem Ansatz 5, 6 .

Jahrestagung der

Österreichischen Parkinson Gesellschaft

13. bis 15. Oktober 2011

Congress Center Villach

Information:

Österreichische Parkinson Gesellschaft

Skodagasse 14–16, 1080 Wien

www.parkinson.at

Auch eine Kombination von Trefferquoten-

Modellen mit dem Item-spezifischen Modell

bringt trotz leichter modellspezifischer Unterschiede

bei der Identifizierung von MP-

PatientInnen (Indikator für die generelle Sinnhaftigkeit

eines Kombinationsversuchs) keine

ersichtlichen Vorteile (keine Erhöhung der

Spezifität ohne nahezu gleich große Senkung

der Sensitivität und umgekehrt).

Limitationen: Zusätzlich bestehen die folgenden

allgemeinen Limitationen bei der

Inter pretation der vorliegenden Studienergebnisse:

a) Es ist (zumindest derzeit) keine Analyse verfügbar,

die aussagt, ob die Treffsicherheit der

untersuchten Modelle (Trefferquoten- und

Item-spezifisch) bei allen MP-PatientInnen

relativ gleichartig besteht, oder ob vielleicht

gewisse Subgruppen verstärkt für die insgesamt

charakteristischen Geruchserkennungsdefizite

verantwortlich sind.

b) Es kann nicht ausgeschlossen werden, dass

sich im Kontrollpersonenkollektiv Individuen

mit MP im klinisch unerkannten Frühstadium

befunden haben, für das ebenfalls bereits

eine Geruchsstörung vermutet wird.

c) Die Studienergebnisse, die nur bei klinisch

manifestiertem MP gewonnen werden konnten,

geben keine Auskunft darüber, ob die

identifizierten Diagnoseinstrumente auch bei

subklinischem MP-Frühstadium „greifen“.

Die Akzeptanz des Sniffin’-Sticks-Riechtests ist

als gut einzustufen, der einzige Kritikpunkt

am Device per se betraf die Geruchssorte

„Lakritze“, allerdings auch nur mit marginaler

Intensität und mutmaßlich fehlender Notwendigkeit

von Konsequenzen. Sicherheits- oder

Handhabungsmängel sind nicht beschrieben.

Resümee

Zusammenfassend lässt sich postulieren (Abb. 4),

dass die Identifizierung von MP durch

Geruchserkennungsmuster (Riechtest-Itemspezifisch)

möglich ist und zumindest genauso

treffsicher verläuft wie durch die Inzidenz

an korrekten Geruchserkennungen (Trefferquoten-spezifisch).

Die Beschäftigung mit

dem Schnelltest lässt sich rasch erlernen und

ist einfach im Rahmen der neurologischen

Untersuchung durchführen. In Zukunft wird

es noch wichtiger sein, M. Parkinson früh

oder präklinisch zu erkennen, weshalb Biomarker

und einfache Screening-Methoden

etabliert werden müssen 7 .

n

* SniffPD-Studienteam:

Die Studie wurde in folgenden Ordinationen durch -

geführt: Helene Eckelhart, Notburga Fast, Monika

Reichenauer, Andrea Taut, Caroline Thun-Hohenstein,

Claudia Wiegand, Charles Allen, Günther Possnigg,

Albert Wuschitz und Dieter Volc

Organisatorische Betreuung: Nicole Halasek,

Karina Ludwig, Alexandra Dunkler

Statistik: Wolfgang Schimetta, Werner Pölz

(Johannes-Kepler-Universität Linz)

1 Haehner A, Hummel T, Reichmann H, Olfactory

Dysfunction as a Diagnostic Marker for Parkinson’s

Disease. Expert Rev Neurother 2009; 1773–1779

2 Hummel T, Sekinger B, Wolf S, Pauli E, Kobal G,

„Sniffin’Sticks“: Olfactory performance assessed by

the combined testing of odor identification, odor

discrimination and olfactory threshold. Chem Senses

1997; 22:39–52

3 Daum RF, Sekinger B, Kobal G, Lang CJ, Olfactory

testing with ‘sniffin’ sticks’ for clinical diagnosis of

Parkinson disease. Nervenarzt 2000; 71: 643–650

4 Rodríguez-Violante M, Lees AJ, Cervantes-Arriaga A,

Corona T, Silveira-Moriyama L, Use of smell test identi -

fication in Parkinson’s disease in Mexico: a matched

case-control study. Mov Disord 2011; 26(1):173–6

5 Deeb J, Shah M, Muhammed N, Gunasekera R, Gannon

K, Findley LJ, Hawkes CH, A basic smell test is as

sensi tive as a dopamine transporter scan: comparison

of olfaction, taste and DaTSCAN in the diagnosis of

Parkinson’s disease. QJM 2010; 103(12):941–52

6 Wolfensberger M, Schnieper I, Welge-Lüssen A, Sniffin’

Sticks: a new olfactory test battery. Acta Otolaryngol

2000 Mar; 120(2):303–6

7 Savica R, Rocca WA, Ahlskog JE, When does Parkinson

disease start? Arch Neurol 2010; 67(7):798–801

90


NEUROLOGIE AKTUELL

Schlafstörungen

Zusammengestellt im Namen

des Beirats „Schlafstörungen“:

Priv.-Doz. Dr.

Birgit Frauscher

Univ.-Prof. Dr.

Birgit Högl

Universitätsklinik für Neurologie, Medizinische Universität Innsbruck

Neuer Durchbruch in der Genetik des RLS

Das Restless Legs Syndrom (RLS) ist eine häufige neurologische Erkrankung

mit einer Prävalenz von bis zu 10 % in der allgemeinen Bevölkerung.

Ungefähr 3 % benötigen eine RLS-spezifische medikamentöse

Therapie. PatientInnen mit RLS beklagen vorwiegend abends und in

der Nacht auftretende Missempfindungen im Bereich der unteren Extremitäten,

vergesellschaftet mit Bewegungsdrang, und erfahren eine

deutliche Besserung ihrer Beschwerden auf Bewegung. Bei den meisten

PatientInnen kann ein guter Therapieerfolg mit dopaminergen Subs -

tanzen erzielt werden, von denen in Europa Levodopa, Pramipexol,

Ropinirol und Rotigotin zugelassen sind.

Seit vielen Jahren ist bei RLS eine familiäre Häufung bekannt. Da RLS

keine monogenetische Erkrankung ist, erbrachten erstmals 2007 genomweite

Assoziationsstudien den direkten Nachweis von genetischen

Polymorphismen bei idiopathischem RLS (MEIS1-Gen auf Chromosom

2p, BTBD9-Gen auf Chromosom 6p, MAP2K5/LBXCOR1-Gen auf Chromosom

15q). Als 4. Polymorphismus wurde unter Mitwirkung unserer

Arbeitsgruppe PTPRD auf Chromosom 9p entdeckt.

Entscheiden

Narkolepsie-PatientInnen anders?

Die Narkolepsie mit Kataplexie ist eine immer noch häufig unterdiagnostizierte

Erkrankung, deren Prävalenz bei 0,5 % liegt.

Ihre Kardinalsymptome sind erhöhte Tagesschläfrigkeit mit imperativen

Einschlafattacken, Kataplexien, hypnagoge Halluzinationen

und Schlafparalysen. Bei der Narkolepsie mit Kataplexie

handelt es sich um eine autoimmunologische Erkrankung, bei

der es zum Untergang von Hypocretin-1 produzierenden Zellen

im dorsolateralen Hypothalamus kommt. Hypocretin hat nicht

nur eine wichtige Funktion in der Schlaf-wach-Regulation, sondern

auch für die Nahrungsaufnahme, Regulation von Emotionen

und kognitiven Funktionen sowie in der Schmerzverarbeitung.

Weiters beeinflusst das Hypocretin-System das dopaminerge Sys -

tem, welches Veränderungen in der Verarbeitung von Belohnung

und beim Treffen von Entscheidungen vermuten lässt.

Studie: Das Ziel der vorliegenden genetischen Studie 1 derselben Kollaborationspartner

aus Europa, Kanada und den USA unter Leitung von

Frau Prof. Winkelmann bestand darin, in einem großen PatientInnenkollektiv

von 4857 RLS-PatientInnen und 7280 Kontrollen genetische Sequenzvarianten

(SNP) in einer genomweiten Assoziationsstudie zu untersuchen.

Im explorativen Teil der Untersuchung wurde die DNA von 922

PatientInnen (davon 124 aus Österreich) und 1526 Kontrollen analysiert.

In die Replikation ging die DNA von 3935 PatientInnen (davon 288 aus

Österreich) und 5754 Kontrollen ein. Neben den bereits bekannten Polymorphismen

wurden 2 weitere Loci entdeckt. Es handelt sich dabei um

eine Intergen-Region auf Chromosom 2p14 und TOX3 auf Chromosom

16q12.1. TOX3 ist in der Regulierung zerebraler Aktivität involviert. Es

ist bekannt, dass eine Zunahme von TOX3 neuronale Zellen vor dem Zelltod

bewahrt. Der genaue Zusammenhang zwischen TOX3 und RLS ist

derzeit noch nicht vollständig bekannt.

Kommentar: Bei der vorliegenden Arbeit handelt es sich um die bisher

größte genomweite Assoziationsstudie bei idiopathischem RLS, die neben

den bekannten Polymorphismen 2 weitere Genloci, die mit RLS assoziiert

sind, entdeckte. TrägerInnen der genetischen Risikovarianten haben eine

erhöhte Wahrscheinlichkeit, in ihrem Leben RLS zu entwickeln. Eine der

in dieser Studie neu entdeckten Varianten, TOX3, spielt eine Rolle in

der Regulierung zerebraler Aktivität. Insgesamt liefern Ergebnisse der

vorliegenden Studie neue Erkenntnisse zu Entstehungsmechanismen des

RLS. Potenzielle Therapieimplikationen bleiben abzuwarten.

n

Studie: In die aktuelle Studie 1 wurden 21 PatientInnen mit

Narkolepsie-Kataplexie und 58 ProbandInnen eingeschlossen.

PatientInnen sammelten weniger Informationen, tolerierten

mehr Unsicherheit, ihre Entscheidungen wurden weniger

durch Belohnung beeinflusst und sie behielten ihre ungünstigen

Entscheidungen trotz negativer Rückmeldung bei.

Keine Unterschiede zeigten sich in der kognitiven Flexibilität,

im Regellernen und -umkehren, im Arbeitsgedächtnis und in

der räumlichen Planungsfähigkeit. Zusammenfassend zeigten

Narkolepsie-PatientInnen sehr gute Leistungen in verschiedenen

neuropsychologischen Domänen, während spezifische

Funktionen (Informationssuche, Treffen von Entscheidungen

unter Unsicherheit) verglichen mit ProbandInnen unterschiedlich

waren.

Kommentar: Das Vorhandensein von kognitiven Defiziten bei

PatientInnen mit Narkolepsie-Kataplexie wird kontroversiell diskutiert.

Die vorliegende Studie konnte erstmals zeigen, dass

PatientInnen mit Narkolepsie-Kataplexie in den meisten Bereichen

sehr gute neuropsychologische Leistungen erzielen, während

sich wenige spezifische Unterschiede, insbesondere in der

Informationssuche und im Treffen von Entscheidungen unter

Unsicherheit, ergaben. Ob die nachgewiesenen Unterschiede

von Relevanz für den Alltag von Narkolepsie-PatientInnen sind,

bedarf weiterer Untersuchungen.

n

1 Winkelmann J et al., Genome-wide association study identifies novel Restless Legs-Syndrome

susceptibility Loci on 2p14 and 16q12.1. PLoS Genet 2011; 7:e1002171

1 Delazer M et al., Executive functions, information sampling, and decision

making in narcolepsy with cataplexy. Neuropsychology 2011; 25:477–87

94


NEUROLOGIE AKTUELL

Schlaganfall

Zusammengestellt für den Beirat „Schlaganfall“:

Univ.-Doz. Dr. Hans-Peter Haring

Neurologische Abteilung, Landesnervenklinik Wagner-Jauregg, Linz

Endovaskuläres Schlaganfallmanagement

Wozu endovaskulär

intervenieren?

Tab.: Studien zur endovaskulären Schlaganfallbehandlung

Die endovaskuläre Schlaganfallbehandlung

ist eine Reaktion auf die Tatsache, dass die

Rekanalisationspotenz intravenöser Thrombolyse

dann an ihre Grenzen stößt, wenn es

sich um proximal gelegene und/oder langstreckige

Gefäßverschlüsse handelt.

Die akute Schlaganfalltherapie mittels intravenöser

rTPA-Applikation gilt dabei als evidenzbasierter

Standard. Die Methode ist seit

Mitte der 1990er Jahre eingeführt, in ihrem

Nutzen-Risiko-Verhältnis klar definiert und in

jeder neurologischen Standardabteilung problemlos

und kostengünstig umsetzbar.

Trotzdem wurde bereits vor mehr als 20 Jahren

mittels intraarterieller (endovaskulärer)

Applikation thrombolytischer Substanzen experimentiert.

2004 wurde der erste endovaskuläre

Katheter (MERCI-Katheter) von der

FDA für die akute Schlaganfallintervention

zugelassen. Seither entwickelte sich die Kathetertechnologie

rasant weiter. Gegenwärtig

werden bevorzugt Absaugsysteme (z. B. Penumbra-Katheter)

oder transientes Thrombenstenting

(z. B. Solitaire-Stent, Trevo-Stent)

eingesetzt.

Intravenös versus endovaskulär

Unabhängig von der verwendeten Methode

fokussiert die akute Schlaganfalltherapie auf

zwei therapeutisch beeinflussbare Parameter:

1. Rekanalisation

2. Rekanalisation so rasch wie möglich

In diesem Anspruch sind intravenöse und endovaskuläre

Therapie keine konkurrierenden,

sondern komplementäre Therapien.

Die Mehrheit der distal gelegenen Gefäßverschlüsse

ist unumstritten eine Domäne der

intravenösen rTPA-Applikation.

Bei proximalen Verschlüssen ist die i. v.

Thrombolyse hingegen mit Rekanalisationsraten

zwischen 10 % (Karotis-T-Gabel) und

30–40 % (M1-Segment, A. basilaris) der endovaskulären

Behandlung mit konstant berichteten

Rekanalisationsraten bis über 80 %

(M1-Segment, A. basilaris) unterlegen.

Die effiziente Rekanalisation übersetzt sich

aber nicht 1 : 1 in entsprechendes klinisches

Studie Jahr n Bas- Technik % % mRS %

nihss

TICI 2–3 2–3/90tg Mort/90tg

PROACT 1 1999 180 17 Ia prourokin. 66 40 25

MultiMERCI 2 2007 80 19 IV + Mercikath. 69 36 34

IMS 2 3 2007 81 19 IV + IA 60 46 16

PENUMBRA 4 2009 125 18 Absaugkath. 82 25 32

RECANALISE 5 2009 53 22 IV + Stent 87 57 17

SARIS 6 2009 20 14 Stent 100 60 0

SOLITAIRE 7 2010 20 19 Stent 90 45 0

1 Furlan A et al., JAMA 1999; 282:2003–11; 2 Flint AC et al., Stroke 2007; 38:1274–80; 3 IMS 2 Trial Investigators,

Stroke 2007; 38:2127–35; 4 Penumbra Pivotal Stroke Trial Investigators; Stroke 2009; 40:2761–68; 5 Mazighi M

et al., Lancet Neurology, 2009; 8:802–09; 6 Lewy EI et al., Stroke 2009; 40:3552–56; 7 Castano C et al., Stroke 2010;

41:1836–40

Outcome. Ein Hauptgrund dafür liegt in der

weitaus höheren Behandlungskomplexität.

Sekundärtransport an spezialisierte Zentren,

logistischer Organisationsaufwand und die

anspruchsvolle endovaskuläre Technik an sich

benötigen Zeit. Dieser „(Zeit-)Preis“ ist dem

Rekanalisationsvorteil in einem wissenschaftlich

noch nicht definierten Ausmaß gegenzurechnen.

Evidenzlage

Gegenwärtig ist die endovaskuläre Schlaganfalltherapie

ein experimentelles Verfahren

(Ausnahme: intraarterielle Prourokinase innerhalb

von 6 Stunden).

Ungeachtet dessen ist der Therapieansatz pathophysiologisch

plausibel. Eine Reihe nicht

randomisierter klinischer Studien mit unterschiedlichen

Techniken und Designs belegten

wiederholt die hohe Rekanalisationspotenz.

Die divergierenden klinischen Erfolge korrespondieren

dabei mit den uneinheitlich langen

therapiefreien Intervallen. Hohe Rekanalisationsraten

konnten dann nicht in entsprechendes

Outcome übersetzt werden, wenn

das therapiefreie Intervall zu lange (median

> 6 Stunden) war (Multi MERCI, Penumbra).

Dieser Befund untermauert einmal mehr, dass

– unabhängig von der eingesetzten Technik

– Rekanalisation nur dann erfolgreich ist,

wenn sie rasch gelingt.

Infrastruktur

Unbestritten verursacht das endovaskuläre

Schlaganfallmanagement einen erheblichen

logistischen Aufwand und konsumiert personelle,

materielle und finanzielle Ressourcen.

Noch mehr als bereits gegenwärtig, erfordert

jeder Eingriff eine sorgfältig abgestimmte Kooperation

zwischen Neurologie, Neuroradiologie

und Anästhesie.

u

95


NEUROLOGIE AKTUELL

Schlaganfall

Die aufwändige prozedurale Logistik einerseits

und die limitierte Fallfrequenz andererseits

(nur ca. 20 % proximale Gefäßverschlüsse)

sind Argumente für die Etablierung regionaler

Interventionszentren.

Der aktuellen Entwicklung Folge tragend hat

sich zwischenzeitlich in nahezu jedem österreichischen

Bundesland ein Interventionszentrum

etabliert. Zusätzlich scheint die Schaffung

abteilungsübergreifender Kooperationsstrukturen

zielführend zur Minimierung des

therapiefreien Intervalls.

In Oberösterreich ist seit Jänner 2011 ein

Interventionsnetzwerk aktiv. Um individuelle

Therapieoptionen möglichst zu standardisieren,

wurde auf Basis klinischer und radiologischer

Befunde (NIHSS, Bildgebung

vor Ort) ein Schlaganfall-Szenarienmodell (1

bis 4) erarbeitet. Anhand dessen wird die

Entscheidung zwischen konventioneller i. v.

Lyse vor Ort oder Sekundärtransport zum

Interventionszentrum getroffen. Im Zentrum

erfolgt in Kooperation mit der Anästhesiologie

das periprozedurale Management.

Nach abgeschlossener Behandlung

wird der/die PatientIn ehestmöglich rücktransferiert

(üblicherweise innerhalb 48

Stunden). Die Behandlungsdaten werden in

einem prospektiven Register erfasst, halbjährlich

werden „Netzwerktreffen“ abgehalten.

Mit dieser Struktur gelang es, die

monatliche Interventionsfrequenz von 2,2

(2009 und 2010) auf 7 Fälle (Jänner bis August

2011) zu verdreifachen. Hohe Interventionsfrequenzen

in standardisierten Prozessen

führen zu einer signifikanten Verkürzung

des therapiefreien Intervalls und

damit zu einer höheren Behandlungsqua -

lität.

n

NEUROLOGIE AKTUELL

Schmerz

Zusammengestellt im Namen des Beirats „Schmerz“:

Prim. Priv.-Doz. Dr. Christian Lampl

Abteilung für Allgemeine Neurologie und Schmerzmedizin, Spital der Barmherzigen Brüder, Linz

EUROlight-Studie

Kopfschmerzen und Migräne –

unterschätzt und vernachlässigt

Kopfschmerzen und Migräne sind weit verbreitet,

werden jedoch nicht ausreichend

anerkannt, diagnostiziert und behandelt.

Darauf weist die Weltgesundheitsorganisation

(WHO) in einem neuen Bericht hin,

der das vom Centre de Recherche Public

de la Santé, Luxemburg geleitete europäische

Forschungsprojekt „EUROlight“ ergänzt.

Im Rahmen eines WHO-Workshops wurden

im Mai 2011 die ersten Ergebnisse der groß

angelegten EUROlight-Studie präsentiert,

welche die Prävalenz von Kopfschmerzen und

Migräne sowie Behandlung, Lebensqualität

der Patienten und sozioökonomischen Auswirkungen

untersuchte und von 16 Ländern

und 25 Institutionen unterstützt wurde.

In Europa leiden 47 % der Erwachsenen unter

Kopfschmerzen oder Migräne, 10 % haben

wiederkehrende oder ständig beeinträchtigende

Kopfschmerzen. Migräne wird nicht

nur angesichts ihrer großen Verbreitung unzulänglich

behandelt, sondern verursacht

auch beträchtliche Kosten: In Europa werden

die jährlichen (direkten und indirekten) Kos -

ten auf 155 Millionen Euro geschätzt, 190

Millionen Arbeitstage gehen jedes Jahr aufgrund

von Migräne verloren. Im WHO-Workshop

wurde hervorgehoben, dass nur bei

einer Minderheit der Betroffenen eine angemessene

Diagnose gestellt wird. Weltweit behandeln

ca. 50 % der Migränebetroffenen

ihre Migräne selbst, ohne sich an einen

Arzt/eine Ärztin zu wenden. Nur 10 % konsultieren

NeurologInnen, wobei die Zahlen in

Afrika und Südostasien noch niedriger sind.

E-TEACCH: Im Anschluss an das EUROlight-

Projekt werden die Bemühungen fortgesetzt,

die medizinische Betreuung von MigränepatientInnen

zu verbessern. Ein neues,

auf 3 Jahre angelegtes Projekt hat zum Ziel,

das erste Ausbildungstool „E-TEACCH (Electronic

– Educational, Training and Assessment

Competence Center for Headache)“

zu ent wickeln.

Für die Entwicklung eines solchen elektronischen

Ausbildungszentrums wurde

wieder um Unterstützung durch wissenschaftliche

Organisationen, Patienten -

organisationen und Partner von EUROlight

angesucht, damit ÄrztInnen in ihrer Behandlungs-

und BeraterInnenrolle unterstützt

und PatientInnen geschult werden

können.

n

96


NEUROLOGIE AKTUELL

Neuromuskuläre Erkrankungen

Biennial Meeting of the

Peripheral Nerve Society 2011

Die Peripheral Nerve Society (PNS) ist eine internationale Organisation, die sich der Erforschung von

Erkrankungen des peripheren Nervensystems widmet. In 2-Jahres-Abständen werden internationale

Treffen veranstaltet, deren Ziel es ist, klinische Expertise mit Erkenntnissen der Grundlagenforschung

zusammenzuführen.

BBeim diesjährigen Treffen der PNS im Juni in

Potomac, Maryland, USA, wurde unter der

Organisation von David R. Cornblath, Johns

Hopkins University, USA, und Präsidentschaft

von Douglas W. Zochodne, University of Calgary,

Kanada, der Themenschwerpunkt auf

immunmediierte Neuropathien, Nervenregeneration,

diabetische Neuropathien und neuropatischen

Schmerz gelegt, welche in Plenarvorträgen,

Workshops, freien Vorträgen

und zahlreichen Postern behandelt wurden.

Guillain-Barré-Syndrom (GBS)

und chronisch inflammatorische

demyelinisierende Neuropathie

(CIDP)

Bernd C. Kieseier, Heinrich-Heine-Universität

Düsseldorf, brachte in einer Plenarsitzung

einen Überblick über pathogenetische Konzepte

immunmediierter Neuropathien. Das

GBS manifestiert sich zumeist als akute generalisierte

Schwäche, der häufig Infekte der

oberen Atemwege oder des Gastrointestinaltraktes

vorausgehen. Durch Oberflächenantigene

der Erreger, z. B. Campylobacter jejuni,

wird eine Immunreaktion getriggert, die bei

einigen PatientInnen nach einer Latenz von

2–3 Wochen mit körpereigenen Glykolipiden,

sog. Gangliosiden, an Myelinscheiden und

Axonen kreuzreagiert.

Die pathogene Rolle von Antikörpern gegen

Ganglioside, z. B. GM1 oder GQ1b, ist besonders

bei axonalen Subtypen des GBS und

beim Miller-Fisher-Syndrom etabliert, hingegen

sind sie bei der klassischen demyelinisierenden

Form (AIDP) selten nachweisbar. Neue

Ergebnisse deuten darauf hin, dass hier eine

Antikörperproduktion gegen Gangliosidkomplexe

stattfinden könnte, die in Standardtests

dem Nachweis entgehen. In der Gruppe um

Hugh J. Willison, University of Glasgow, werden

mittels Glycoarray Seren von GBS-PatientInnen

auf bisher unbekannte Antikörper

gegen Glykolipidkomplexe gescreent, und in

der Folge wird deren Relevanz für die Krankheitsentstehung

untersucht. Neue Aspekte

bieten auch Ergebnisse von Kazim A. Sheikh,

University of Texas Health Sciences Center

Houston, USA, die zeigen, dass Anti-Gangliosid-Antikörper

nicht nur eine Schädigung peripherer

Nerven verursachen, sondern auch

aktiv deren Regeneration hemmen können.

Die Rolle von T-Zellen beim GBS wird noch

wenig verstanden, obwohl sie in experimentellen

Modellen die Immunantwort dominieren

und auch im humanen peripheren Nervengewebe

besonders im Subakutstadium

des GBS nachweisbar sind. Die Hypothese,

dass eine Depletion regulatorischer

CD4+CD25+FoxP3+T-Zellen für die Chronifizierung

von Immunreaktionen gegen das PNS

von Bedeutung ist, kann anhand der aktuellen

Datenlage nicht bestätigt werden.

Eduardo Nobile-Orazio, Universität Mailand,

stellte eine prospektive, randomisierte Therapiestudie

bei CIDP vor, bei der 46 PatientInnen

über einen Zeitraum von 6 Monaten entweder

mit intravenösen Immunglobulinen

(IVIg, 2 g/kg) oder intravenösem Methylprednisolon

(IVMP, 2 g) jeweils über 4 konsekutive

Tage pro Monat behandelt wurden. 31 PatientInnen

vollendeten die Studie und wurden

nach 15 Tagen, 2 Monaten und 6 Monaten

kontrolliert. In der IVMP-Gruppe schied

ein höherer Anteil der PatientInnen aufgrund

von Nebenwirkungen oder Ineffektivität der

Behandlung aus. Nach 6 Monaten Beobachtungszeitraum

zeigte jedoch in der IVIg-Gruppe

ein höherer Anteil der PatientInnen eine

Verschlechterung und benötigte eine weitere

Therapie.

Grundlagenforschung

Marc Tessier-Lavigne, Rockefeller University

New York, USA, bot im Rahmen der Richard

P. Bunge Memorial Lecture einen faszinieren-

FOTO: DWIGHT9592 - FOTOLIA.COM

98


Zusammengestellt für den Beirat

„Neuromuskuläre Erkrankungen“:

OÄ Dr. Julia

Wanschitz

Abteilung für

Neurologie, Medizinische

Universität Innsbruck

Dr. Bernadette

Calabek

Abteilung für

Neurologie, Kaiser-

Franz-Josef-Spital,

Wien

den Einblick in die molekularen Mechanismen

der neuronalen Entwicklung und Regulation

einer gerichteten Aussprossung von Axonen.

Unter anderem wurde kürzlich ein Rezeptor

Robo3/Rig-1 entdeckt, der präzerebellären

Neuronen das Kreuzen der Mittellinie ermöglicht.

Tatsächlich existiert eine humane Erkrankung

mit horizontaler Blickparese und

progressiver Skoliose, der eine Mutation von

Robo3/Rig-1 zugrunde liegt. Bei diesen PatientInnen

verlaufen motorische und sensible

Bahnen ungekreuzt.

Diabetische Neuropathie

Diabetes mellitus ist die häufigste Ursache

peripherer Neuropathien, und die Prävalenz

ist aufgrund der weltweit zunehmenden

Neuerkrankungen an Diabetes mellitus steigend.

Hyperglykämie induziert oxidativen

Stress in Neuronen und resultiert in einer

Aktivierung verschiedener biochemischer

„pathways“, die wiederum zur Schädigung

des Nerven systems beitragen. Die Frage, ob

ein ver minderter Glukosemetabolismus (abnorme

Nüchternglukose und verminderte

Glukosetoleranz werden unter diesem Begriff

zusammengefasst) eine diabetische Polyneuropathie

(DPN) und andere diabetische

Komplikationen (Retinopathie und Nephropathie)

verursachen kann, wird bisher kontroversiell

diskutiert.

James B. Dyck, Mayo Clinic, Minnesota, USA,

präsentierte die Ergebnisse seiner Studie (Rochester

Diabetic Neuropathy Study of IGM

Patients), die im April 2004 gestartet wurde.

Das Studiendesign war eine prospektive, doppelblinde,

populationsbasierte Studie, welche

die Prävalenz der erwähnten diabetischen

Komplikationen an PatientInnen mit vermindertem

Glukosemetabolismus (= IGM) und

PatientInnen ohne IGM untersuchte. 300 Personen

pro Gruppe wurden hierfür 3 Jahre

getestet. IGM alleine brachte keine erhöhte

Prävalenz der DPN. Diese Ergebnisse befreien

IGM nicht von seiner Rolle als „Precursor“

für DM, allerdings müssen in Zukunft auch

andere Erklärungen für die Ätiologie der

schmerzhaften DPN bei PatientInnen mit IGM

herangezogen werden. Übergewicht und

Dyslipidämie sind kürzlich als zusätzliche Risikofaktoren

bei mikrovaskulären Komplikationen

identifiziert worden.

Gene Profiling bei DPN

Junguk Hur aus der Gruppe von Eva Feldman,

University of Michigan, USA, stellte eine rezente

Studie über molekulare Mechanismen

vor, welche die Entwicklung und Progression

der diabetischen Neuropathie beeinflussen.

Unter Verwendung von DNA-Microarrays

wurden Genexpressionsmuster verglichen.

Microarrays von 54 Proben humaner Suralnerven

wurden analysiert. Mit Hilfe der Bioinformatik

wurden verschiedene Genexpressionen

analysiert und so genannte Gen -

netzwerke und „pathways“ identifiziert, die

möglicherweise für die Progression der DPN

verantwortlich sein könnten. 532 unterschiedlich

exprimierte Gene zwischen den PatientInnenproben

mit fortschreitender und nichtfortschreitender

DPN wurden identifiziert. Diese

Gene waren in erster Linie in Entzündungsprozesse

und Lipidmetabolismus involviert.

Durch Identifizierung einer „Gensignatur“ bei

PatientInnen mit fortschreitender DPN könnte

in Zukunft die Entwicklung neuer diagnos -

tischer und therapeutischer Mittel gelingen.

Schmerz und Diabetes

Ralf Baron, Universitätsklinik Schleswig-Holstein,

Kiel, Deutschland, brachte einen aktualisierten

Überblick über die Multicenter-

Studie des Deutschen Forschungsverbandes

Neuropathischer Schmerz (DFNS). Es wurden

2000 PatientInnen untersucht, die an neuropathischen

Schmerzen unterschiedlicher

Genese leiden. Hierfür wurde einerseits eine

Datenbank über epidemiologische und klinische

Daten angelegt, andererseits eine standardisierte

QST (= quantitativ sensorische

Tes tung) etabliert. Die standardisierte QST-

Batterie des DFNS umfasst 7 Tests und ein

einfaches Instrumentarium wie Stimmgabel,

Pinsel und Wattebausch. Erfasst werden die

Wahrnehmungs- und Schmerzschwellen für

Kälte, Wärme und diverse mechanische

Reize. Damit erlaubt die QST nach dem Protokoll

des DFNS Aussagen darüber, ob ein

neuropathischer Schmerz vorliegt. Baron betonte,

dass die standardisierte QST künftig

als Basis für Therapiestudien bei schmerzhaften

Neuropathien herangezogen werden

sollte.

Conclusio

Das PNS-Meeting bietet eine sehr gute Möglichkeit,

sich über aktuelle Entwicklungen auf

dem Gebiet der peripheren Neurologie zu informieren.

Hervorzuheben ist die ungezwungene

und freundschaftliche Atmosphäre, die

es auch jungen KollegInnen ermöglicht, mit

renommierten WissenschaftlerInnen und KlinikerInnen

auf diesem Gebiet in Kontakt zu

treten. Dies ist ein besonderes Anliegen der

Gesellschaft und wird durch die zahlreichen

Fellowships unterstrichen, die an junge KollegInnen

für die Präsentation ihrer Forschungsergebnisse

vergeben wird. n

99


NEUROLOGIE AKTUELL

Multiple Sklerose

Zusammengestellt für den Beirat „Multiple Sklerose“:

Priv.-Doz. Dr. Fahmy Aboul-Enein

Neurologische Abteilung, SMZ Ost – Donauspital Wien

Neuromyelitis optica (NMO) –

Epidemiologie-Studie 2011

Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege!

Die ARGE NMO möchte sich zuerst einmal

bei Ihnen für Ihre bisherige Zusammenarbeit

und Einsendung von Proben bedanken!

Wie bereits in neurologisch 4/10 angekündigt,

möchten wir Sie nun herzlichst einladen,

an der ersten epidemiologischen Studie von

NMO-PatientInnen in Österreich teilzunehmen.

Ziel ist es, nach Möglichkeit alle NMO-

PatientInnen in Österreich (NMO-Antikörper-

„positive“ und -„negative“ NMO-PatientInnen)

zu erfassen.

Der große Vorteil einer solchen epidemiologischen

Erfassung in Österreich liegt

1. in der geringen Größe und

EinwohnerInnenzahl von Österreich,

2. in der sehr guten spezialisierten

neurologischen Versorgung in Österreich

und

3. in der Möglichkeit einer zentralen

NMO-Antikörper/Aquaporin-4-Antikörper-Bestimmung

an der Universitätsklinik

für Neurologie Innsbruck.

Das Konzept der geplanten Studie wurde bereits

bei der Tagung der Deutschen Gesellschaft

für Neurologie (September 2010), bei

der Tagung der Österreichischen Gesellschaft

für Neurologie (März 2011) und beim ersten

European NMO Meeting in London (Juni

2011) vorgestellt und diskutiert. Auf Wunsch

stellen wir gerne die entsprechende Literatur

zur Verfügung.

In der Zwischenzeit haben Sie vielleicht auch

bereits via E-Mail unsere Aussendungen und

Aufforderungen zur Teilnahme an dieser Studie

erhalten, vielleicht auch schon das ausgefüllte

Datenblatt via E-Mail, Fax oder Post

retourniert, hierfür bedanken wir uns herzlich!

Falls Sie bislang noch keine Information zur

Studie erhalten haben, stehen Ihnen hiermit

auch die Datenblätter zum Heraustrennen zur

Verfügung. Sie können gerne auch im Informationsverteiler

der ARGE NMO aufgenommen

werden. Hierfür schreiben Sie uns bitte

an: fahmy.aboulenein@meduniwien.ac.at

Das Datenblatt enthält alle für uns notwendigen

Basisdaten, und wir bitten Sie, es sorgfältig

auszufüllen. Falls Sie bislang PatientInnen

betreu(t)en, bei denen Sie den hochgradigen

Verdacht haben, dass eine NMO

vorliegen könnte, jedoch noch nicht die

NMO-Antikörper (AQP4-Antikörper) bestimmen

haben lassen, bitten wir Sie, mit Univ.-

Prof. Dr. Markus Reindl der Universitätsklinik

für Neurologie Innsbruck Kontakt aufzunehmen

(markus.reindl@i-med.ac.at).

Der Abschluss der Datenerfassung ist am

15. Oktober 2011.

Alle, die an dieser Studie teilnehmen, werden

selbstverständlich ausnahmslos bei der geplanten

Publikation aufscheinen. Wir bitten

auch, zusätzlich zum Vermerk „betreuende/r

Arzt/Ärztin“ in dem Datenblatt alle gewünschten

AutorInnen komplett mit Vor- und

Zunamen und E-Mail-Adresse zu nennen.

Die Daten werden selbstverständlich auch

den TeilnehmerInnen für zukünftige eigene

wissenschaftliche Projekte zur Verfügung gestellt

werden können.

Wir bedanken uns bereits jetzt für

Ihre/Eure Mitarbeit!

Mit vielen freundlichen Grüßen,

Fahmy Aboul-Enein

(i. A. der ARGE NMO)

Univ.-Prof. Dr. Thomas Berger

Univ.-Prof. Dr. Markus Reindl

Univ.-Doz. Dr. Wolfgang Kristoferitsch

Univ.-Prof. Dr. Maria Storch

100



Neuromyelitis optica (NMO) Register Österreich – im Auftrag der ARGE NMO

Bitte per E-Mail an fahmy.aboulenein@meduniwien.ac.at, per Fax an: 01/288 02-4280 oder

per Post an: Priv.-Doz. Dr. Fahmy Aboul-Enein, SMZ Ost – Donauspital, Abteilung für Neurologie, Langobardenstraße 122, 1220 Wien

Bitte tragen Sie alle für die epidemiologische Studie erforderlichen Daten ein:

Titel Vorname Nachname Adresse (inkl. Telefonnummer) E-Mail-Adresse

I

Betreuende/r

Arzt/Ärztin:

II

Betreuende/r

Arzt/Ärztin:

Die unter „betreuende ÄrztInnen“ angeführten KollegInnen werden in der geplanten wissenschaftlichen Veröffentlichung angeführt (in der Regel pro PatientIn max. 2 KollegInnen). Bitte nennen Sie Ihre komplette Affiliation (Universität, Klinik, Spital, Abteilung, Ordination

(oder Praxis) Straße, Postleitzahl, Ort, Land, Telefonnummer). Weitere Informationen diesbezüglich finden Sie in neurologisch 4/2010 bzw. beigefügt.

PatientIn

Krankheitbeginn

DIAGNOSE NMO (und NMO-Spektrum Erkrankungen)

Barkhof-

Erste Erste

LETM 5 ON 6 MRT Schädel

NMO-

Kriterien Antikörper

Symptomatik Diagnose „negativ“ 7 erfüllt? im Serum 8

Initialen Geb.-

Datum

(V/N) 1 (T/M/J) 2 welche? 3 (T/M/J) 4 welche? 3 (T/M/J) 2 (Ja/Nein) (Ja/Nein) (Ja/Nein) (Ja/Nein) (Ja/Nein)

Freitext/Anmerkungen:

Erste Symptomatik:

Erste Diagnose:

NMO-Antikörper (erste Bestimmung[en]):

Andere Autoimmunerkrankungen:

Weiteres:

1 V = Vorname; N = Nachname; 2 T = Tag; M = Monat; J = Jahr; 3 wenn dieses Feld nicht ausreicht, bitte in das Feld Freitext/Anmerkungen weitere Kommentare eintragen; z. B. Erste Symptomatik: sensomotorische Hemisymptomatik rechts, Erste Diagnose: z. B. MS, spinal

betont; (parainfektiöse) Myelitis; Lupus-Myelitis usw.; 4 wenn möglich, bitte genaue Angabe auch des Tages, zumindest des Monats; 5 LETM = longitudinale extensive transverse Myelitis; 6 ON = Optikusneuritis; 7 „negativ“ = keine für multiple Sklerose typischen zerebralen

Läsionen; 8 bitte um Angabe des Labors, in dem die ersten NMO-Ak-Bestimmungen erfolgten: z. B. Mayo Clinic, USA; Universitätsklinik Neurologie Innsbruck, Österreich; University of Oxford, Oxford, UK; Labor Seelig und Partner, Karlsruhe, Deutschland.


Neuromyelitis optica (NMO) Register Österreich – im Auftrag der ARGE NMO

Bitte per E-Mail an fahmy.aboulenein@meduniwien.ac.at, per Fax an: 01/288 02-4280 oder

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Schübe

Behandlung der Schübe

Lokalisation Beginn-

(ON, LETM,

bei ON

andere) 2 , bei LETM 3 , Datum

1

bei anderen Läsionen 4 (T/M/J) 5

ivMP 6 PLEX 7

(Ja/Nein) (Ja/Nein)

Datum (von, bis): Kommentare

8 :

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

1 ON = Optikusneuritis; LETM = longitudinal extensive transverse Myelitis; andere: wenn andere, dann bitte Feld genau spezifizieren (wenn das Feld nicht ausreicht, bitte unter Kommentare); 2 Bitte um Angabe von rechts/links/bds. bei ON,

3 Bitte um Angabe der longitudinalen Ausdehnung in WK-Segmente (z. B. C8-T5); 4 Lokalisation anderer Läsionen, z. B. Tumor like lesion parieto-occipital bds. oder Hirnstamm, Hypothalamus, Hypophyse etc. 5 T = Tag; M = Monat; J = Jahr;

6 ivMP = intravenöses Methylprednisolon, hoch dosiert intravenös Steroid (falls Dexamethason o. a. verabreicht wurde, bitte spezifizieren); 7 PLEX = Plasmapherese); 8 unter Kommentare bitte jedenfalls die Schubtherapie (z. B. 1 g i. v. MP/die, oder 16 mg Dexamethason/die;

PLEX ? Zyklen à ? Tage und ? ml/kgKG) konkret anführen bzw. die Lokalisation von entzündlichen sonstigen (nicht LETM und ON) NMO-Läsionen in cerebro. Falls IVIG verwendet wurden, bitte diese ebenfalls mit der genauen Dosierung und Zeitraum angeben.



Neuromyelitis optica (NMO) Register Österreich – im Auftrag der ARGE NMO

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Intervalltherapie

Präparat 1 Datum

Dosis

EDSS bzw. Kommentar zum klinischen Verlauf

(von … bis …)

2

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

1 Präparat: Interferon 1-a 1-mal/Wo i. m.; Interferon 1-a 22µg 3-mal/Wo s. c.; Interferon 1-a 44 µg 3-mal /Wo s. c.; Interferon 1-b jeden 2. Tag s. c.; Glatirameracetat; IVIG (intravenöse Immunglobuline); Azathioprin; perorales Steroid; Cyclophosphamid;

Mitoxantron; Mycophenolat; Cyclosporin; Natalizumab etc.; 2 EDSS bzw. Kommentar zu etwaigen Behinderungsgrad und Verlauf, stabil(?) unter Intervalltherapie.


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Liquor cerebrospinalis bei der 1. (evtl. 2./3. Lumbalpunktion)

Datum Zellzahl

(T/M/J) 1 [/3]

Glukose-

Gesamtprotein IgG- IgA- IgM- OKB 3 ,

Zellbild (v. a. Neutrophile, Eosinophile) index 2

(L/S)

[mg/dl] Index Index Index Typ 1–5

01

02

03

Anmerkungen:

1 T = Tag; M = Monat; J = Jahr; 2 Glukoseindex (Glukose im Liquor)/(Glukose im Serum); 3 OKB = Oligoklonale Bande, bitte wenn möglich um Angabe des Bandentyps nach Anderson et al., 1994, modifiziert durch Wurster und Mitarbeiter 2002; ansonsten um Angabe von

OKB „positiv“ oder „negativ“: Typ 1: keine Bande im Liquor; Typ 2a: 1–3 Bande nur im Liquor; Typ 2b: > 3 Banden nur im Liquor; Typ 3a: Serumidentische Bande im Liquor plus 1–3 Extrabande im Liquor; Typ 3b: Serumidentische Bande im Liquor plus > 3 Extrabande im

Liquor; Typ 4a: 1–3 identische Bande im Liquor und Serum; Typ 4b: > 3 identische Bande im Liquor und Serum; Typ 5: Paraproteinämie.

Weitere Anmerkungen und Kommentare:


NEUROLOGIE AKTUELL

Demenz

Zusammengestellt für den Beirat „Demenz“:

Univ.-Prof. Dr. Kurt A. Jellinger,

Institute of Clinical Neurobiology, Wien

EFNS-Richtlinien für die Diagnose

und Therapie der Demenzen

DDemenzielle Syndrome nehmen mit steigendem

Anteil betagter Menschen an Häufigkeit

rasch zu und stellen ein wachsendes Problem

der Altersmedizin dar. Die Diagnose der Alzheimer-Krankheit

(AK) und deren Abgrenzung

von anderen Demenzprozessen ist klinisch

unter Anwendung moderner bildgebender

Verfahren und Biomarker mit etwa

90 % Treffsicherheit möglich, doch ist die

Frühdiagnose dieser Prozesse schwierig. Die

Validierung von Richtlinien für die Diagnose

demenzieller Syndrome steht daher heute

im Mittelpunkt der neurobiologischen Forschung.

Von der EFNS Task Force erarbeitete

Richtlinien für die Diagnose und Behandlung

der AK und anderer mit Demenzen verbundenen

Erkrankungen wurden 2007 veröffentlicht

1 , und eine auf Evidenz basierende revidierte

Fassung 2010 wurde vorgelegt 2 .

Die Diagnose stützt sich auf:

• Erhebung der Krankengeschichte mit

PatientIn und unabhängigen Infor -

mantInnen (Level A)

neurologische und körperliche Unter -

suchung (Level A)

• Erfassung der kognitiven Funktionen

durch quantitative neuropsychologische

Tests (Level A oder B)

• Verhaltensstörungen und psychologische

Symptome (Level A)

• Aktivitäten des täglichen Lebens

• Komorbiditäten (Level C)

• Blutuntersuchungen (Blutbild, Elektrolyte,

Vitamine, Leber- und Nierenfunktion etc.

• Elektroenzephalographie (Rhythmusstörungen,

Ausschluss anderer Störungen)

(Level B)

• bildgebende Verfahren: Computertomographie

(Hirnatrophie, Ausschluss

anderer, etwa vaskulärer Läsionen),

strukturelle Magnetresonanztomographie/MRI

(Früherfassung mediotemporaler/Hippokampusatrophie)

(Level B),

funktionelle MRI, SPECT- und PET-

Untersuchungen (Früherfassung von

Störungen der Sauerstoffaufnahme und

des Glukosestoffwechsels) (Level B)

• Liquoranalyse: Bestimmung des Gehalts

an -Amyloid (A); Gesamt- und

hyperphosphoryliertem Tau-Protein (t-tau,

p-tau) – Abnahme von A und

Zunahme von Tau stützen AK-Diagnose

(Level B); 14-3-3-Protein (Ausschluss von

Creutzfeldt-Jakob-Syndrom) (Level B);

moderne Protein- und Proteomanalysen

• Gentestung: Mutationen von APP, PSEN

1 und PSEN 2 erklären etwa 50 %

familiärer, früh einsetzender AK-Formen.

ApoE4-Allel liegt gehäuft bei

Spätformen vor, ist aber für die

Diagnosestellung weder notwendig noch

gerechtfertigt (Level B). Ausschluss

anderer Demenzformen, etwa CADASIL

(Mutationen am Notch-3-Gen auf

Chromosom 19q12), Prionenkrankheiten.

• Hirnbiopsien sind nur bei sehr früh

auftretenden, rasch progredienten und

seltenen Demenzformen ethisch

gerechtfertigt, zeigen aber relativ

geringe Trefferquoten.

Die Erfassung und Auswertung der Symptome

und Befunddaten bei Erstellung der klinischen

Diagnose der AK und anderer demenzieller

Syndrome erfordern die interdisziplinäre

Zusammenarbeit von erfahrenen

GutachterInnen sowie Validierungsstudien an

prospektiven PatientInnengruppen, um die

Sensitivität, Spezifität und Genauigkeit der

diagnostischen Kriterien zu erhöhen.

Ähnliche Forschungskriterien für die Diagnose

der AK, deren präklinische Vorstadien, zur

Revision der alten NINCDS-ADRDA-Kriterien

wurden von der International Working Group

for New Research Criteria for AD 2007 vorgelegt

3 und 2010 von der International Working

Group for New Research Criteria for AD

unter Einschluss präklinischer, atypischer und

Mischformen revidiert 4 . In letzter Zeit legten

mehrere US-Arbeitsgruppen Entwürfe 5 für

operationalisierte diagnostische Kriterien für

AK und andere alters-bezogene kognitive

Störungen vor 6–8 , deren Ergebnisse abgewartet

werden müssen.

Die Behandlung demenzieller Syndrome umfasst

neben der exakten Erkennung und

(Früh-)Diagnose der Störungen eine Primärund

Sekundärprävention (Ausschaltung und

Behandlung von Risikofaktoren), medikamentöse

Therapie mit Cholinesterasehemmern,

Memantin bzw. deren Kombination

(Level A und B) sowie anderen Substanzen

(Level B und C). Die Behandlung von Verhaltens-

und psychologischen Störungen sowie

nichtpharmakologische Maßnahmen, wie kognitive,

psychologische, psychosoziale, Beschäftigungs-

und Motivationstherapie, sind

im Konsensusstatement „Demenz 2010“ der

Österreichischen Alzheimer Gesellschaft zusammengefasst

9 . Eine medikamentöse Therapie

der milden kognitiven Beeinträchtigung

(MCI) und anderen Frühformen wird kritisch

diskutiert.

n

1 Waldemar G et al., Recommendations for the diagnosis

and management of Alzheimer’s disease and other disorders

associated with dementia: EFNS guideline. Eur J

Neurol 2007; 14:e1–26

2 Hort J et al., EFNS guidelines for the diagnosis and

management of Alzheimer’s disease. Eur J Neurol 2010;

17:1236–1248

3 Dubois B et al., Research criteria for the diagnosis of

Alzheimer’s disease: revising the NINCDS-ADRDA criteria.

Lancet Neurol 2007; 6:734–746

4 Dubois B et al., Revising the definition of Alzheimer’s

disease: a new lexicon. Lancet Neurol 2010;

9:1118–1127

5 Seshadri S et al., Operationalizing diagnostic criteria for

Alzheimer’s disease and other age-related cognitive

impairment-Part 2. Alzheimers Dement 2011; 7:35–52

6 Mayeux R et al., Operationalizing diagnostic criteria for

Alzheimer’s disease and other age-related cognitive

impairment-Part 1. Alzheimers Dement 2011; 7:15–34

7 DeKosky ST et al., Revision of the criteria for Alzheimer’s

disease: A symposium. Alzheimers Dement 2011;

7:e1–12

8 Sperling RA et al., Toward defining the preclinical stages

of Alzheimer's disease: recommendations from the

National Institute on Aging-Alzheimer's Association

workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer's

disease. Alzheimers Dement 2011; 7:280-292

9 Schmidt R et al., Konsensusstatement „Demenz 2010“.

Neuropsychiatr 2010; 24:67–87

105


NEUROLOGIE AKTUELL

Autonome Störungen

Häufig werden PatientInnen

mit Schweißsekretionsstörungen

in Labors für autonome

Funktionsdiagnostik vorgestellt.

Wenn man als Ursache eine

„Small fibre“-Neuropathie

vermutet, so ist die Sicherung der

Diagnose eine Herausforderung.

Zur Verfügung stehen die

quantitative sensorische Testung

(QST) oder der quantitative

sudomotorische Axonreflextest

(QSART). Eine exaktere Diagnose

ist allerdings über die Hautbiopsie

möglich. Während QST und

QSART nur in wenigen Labors

zur Verfügung steht, wird die

Hautbiopsie von DermatologInnen

häufig durchgeführt.

Dr. Casanova-Mollá und Dr. Josep

Valls-Solé haben die Diagnostik

der Hautbiopsie in den letzten

Jahren verfeinert und präsentieren

eine kurzen Überblick über diese

Technik.

Dr. Walter Struhal

Cutaneous nerve evaluation

Among the different techniques used for the assessment of painful peripheral neuropathies,

the skin biopsy has experienced the biggest growth over the past 15 years. It allows

us to identify the axons of the sensory nerve endings in the skin. The most commonly

used marker is pan-axonal protein gene product 9.5 (PGP 9.5), a ubiquitin C-terminal hydroxylase

that is found in axons. 1 Quantitative and qualitative evaluations of cutaneous

nerves can give support to the clinical diagnosis of small-fibre neuropathies. 2, 3 However,

as it is applicable to other peripheral neuropathies, to autonomic disorders, and to the

study of neuropathic pain, this makes the skin biopsy a powerful tool for the future.

The quantification of intra-epidermal nerve

fibres (IENFs) follows specific precepts that

have been defined through a consensus of

experts. The recommendations published by

the European Federation of Neurological Societies

Task Force 4 have been found to be

very reliable, and to have high inter-observer

and intra-observer agreement coefficients. 5

Briefly, IENFs are counted only when they

cross or originate at the dermal–epidermal

junction, with secondary branching excluded

from this quantification. The skin surface is

measured and the mean of three skin sections

provides the IENF density (IENFD) per linear

millimetre for the subject under study. Normative

values have been published, as adjusted

for age and gender. 6, 7 The IENFD cutoff

values of 7.63 /mm and


Zusammengestellt für den Beirat

„Autonome Störungen“:

Dr. Jordi

Casanova-Mollá

Dr. Josep

Valls-Solé

Department of Neurology, Hospital Clínic, Barcelona, Spain

Fig.: Examples of 50-µm skin sections immunostained for the panaxonal

marker PGP 9.5

studies, in order to determine the reliability

of the data.

In conclusion, calculating the IENFD provides

an estimation of the real spread of axons in

the skin, and in other structures that are accessible

through a skin biopsy. Quantitative

methods are useful tools to approach the

diagnosis of peripheral nerve damage, al -

though they still have some limitations. A

more complete assessment of the utility and

reliability of newly developed methods should

provide more information on possible dam -

age to skin axon terminals, which will aid

clinicians in their diagnosis of small-fibre neuropathy.

n

formance similar to that of conventional

methods (ROC AUC, 0.84 vs. 0.90, respectively).

11

One of the major challenges facing experts

in this field is the evaluation of autonomic

structures, including sweat glands, blood vessels,

erector pili muscles, and hair follicles. 12

Their innervation can be detected using antibodies

against adrenergic, noradrenergic

and cholinergic sympathetic fibres. The pres -

ence of sweat gland sections is a common

finding in skin samples, and various studies

have applied various different methods to

quantify this type of innervation. In one such

The intra-epidermal nerve

fibres are counted if they

cross the dermo-epidermal

junction as indicated by the

arrows in the sample from a

healthy subject (A). The autonomic

innervation of sweat

glands is shown in (B) for a

healthy subject, and in (C) for

a patient with small-fibre

neuropathy. Note the de -

creased innervation density in

the patient with small-fibre

neuro pathy. Scale bar, 10 µm.

study, Dabby and colleagues (2007) counted

the ratio between the number of nerve fibres

and the number of nuclei comprising the

structure. 13

More recently, Gibbons et al. (2009) introduced

the term sweat gland nerve fibre density,

where they counted the intersections

between the nerve fibres and a grid placed

over the sweat gland. 14 Also, Nolano and

colleagues (2010) reported a methodology

to quantify the pilomotor nerves. 15 In spite

of these efforts, normative data are still lack -

ing. The validation of the various methods

proposed will need to be done in multicentre

1. Wilkinson KD et al., The neuron-specific protein PGP

9.5 is a ubiquitin carboxyl-terminal hydrolase. Science

1989; 246:670–3

2. Lauria G et al. Expression of capsaicin receptor

immunoreactivity in human peripheral nervous system

and in painful neuropathies. J Periph Nerv Sys 2006;

11:262–71

3. Sommer C. Skin biopsy as a diagnostic tool. Curr Opin

Neurol 2008; 21:563–8

4. Lauria G et al., European Federation of Neurological

Societies/ Peripheral Nerve Society Guidelines on the

use of skin biopsy in the diagnosis of small-fibre

neuropathy. Report of a joint Task Force of the European

Federation of Neurological Societies and the Peripheral

Nerve Society. Eur J Neurol 2010; 17:903–12

5. Goransson LG et al., Intra-epidermal nerve fibre

densities in chronic inflammatory autoimmune

diseases. Arch Neurol 2006; 63:1410–3

6. Bakkers M et al., Intra-epidermal nerve fibre density

normative values and its application in sarcoidosis.

Neurology 2009; 73:1142–8

7. Lauria G et al., Intra-epidermal nerve fibre density at

the distal leg: a worldwide normative reference study.

J Peripher Nerv Syst 2010; 15:202–7

8. Devigili G et al., The diagnostic criteria for small-fibre

neuropathy: from symptoms to neuropathology.

Brain 2008; 131:1912–25

9. Vlckova-Moravcova E et al., Diagnostic validity of

epidermal nerve fibre densities in painful sensory

neuropathies. Muscle Nerve 2008; 37:50–60

10. Lauria G et al., Morphometry of dermal nerve fibres

in human skin. Neurology 2011; 77:242–9

11. Casanova-Molla J et al., Axonal fluorescence quanti -

fication provides a new approach to assess cutaneous

innervation. J Nerosci Methods 2011; 200:190–8

12. Lauria G et al., Skin biopsy for the diagnosis of peripheral

neuropathy. Histopathology 2008; 54:273–85

13. Dabby R et al., Evaluation of cutaneous autonomic

innervation in idiopathic sensory small-fibre neuro -

pathy. J Periph Nerv Sys 2007; 12:98–101

14. Gibbons CH et al., Quantification of sweat gland

innervation. A clinical-pathological correlation.

Neurology 2009; 72:1479–86

15. Nolano M. Quantification of pilomotor nerves: a new

tool to evaluate autonomic involvement in diabetes.

Neurology 2010; 75:1089–97

109


NEUROLOGIE AKTUELL

Neurogeriatrie

Zusammengestellt im Namen des Beirates „Neurogeriatrie“:

Prim. Univ.-Prof. Dr. Gerhard Ransmayr

Abteilung für Neurologie und Psychiatrie, AKH Linz

Körperliche Aktivität und Risiko

für klinisch stumme Hirninfarkte

Es gibt zunehmend Hinweise, dass das

Schlaganfallrisiko bei betagten Personen

durch mittelgradige bis intensive körperliche

Aktivität reduziert werden kann. So zeigten

Assoziationsstudien, dass – unabhängig von

den Risikofaktoren koronare Herzerkrankung,

Hypertonie, Diabetes, Rauchen, Alkoholkonsum,

Übergewicht und medizinische Gründe

für Bewegungsarmut – intensive und andauernde

körperliche Aktivität (Sport) mit einem

reduzierten Schlaganfallrisiko einhergeht.

Das Schlaganfallrisiko und Residuen nach

Schlaganfällen sind auch abhängig vom Ausmaß

mikrovaskulärer zerebraler Veränderungen,

wie Leukenzephalopathie oder lakunäre

Infarkte. Mikrovaskuläre zerebrale Veränderungen

sind auch ohne manifeste Schlafanfälle

von funktioneller Bedeutung (Kognition,

Motorik, Verhalten).

Northern

Manhattan Study

Langzeit-Verlaufsuntersuchungen

zur Frage des Effektes

von Sport auf die zerebrale

Durchblutung sind selten. Die

Northern Manhattan Study

(NOMAS) 1–3 , eine populationsbasierte

prospektive Kohortenstudie,

untersuchte 3298

TeilnehmerInnen, die bei Studieneinschluss

eine negative

Schlaganfallanamnese aufwiesen

und mittels eines Fragebogens

hinsichtlich sportlicher

Aktivitäten (Metabolic

Equivalent Score, MET) evaluiert

wurden. Der MET zeigt

eine gute Korrelation mit der

Einschätzung der körperlichen

Aktivität durch Angehörige,

Body-Mass-Index und Alltagsaktivitäten.

Durchschnittlich 6 Jahre nach Erstuntersuchung

und Erhebung der physischen Aktivitäten

wurde bei 1226 Personen ein MRI (1,5

Tesla) durchgeführt und auf die Zielparameter

klinisch stumme Infarkte ( 3 mm messende

Gewebsdefekte, FLAIR) sowie Volumen von

Hyperintensitäten der weißen Substanz untersucht

1 .

Ergebnis: In der von Personen hispanischer

Abkunft dominierten Kohorte, in der generell

Frauen weniger Sport betrieben als Männer,

zeigten sich im MRI klinisch stumme Infarkte

bei 16 %. Personen mit der obersten

Quartile der Intensität körperlicher Betätigung

(intensiver Sport) hatten ein um 40 %

geringeres Risiko für klinisch stumme In -

farkte, vor und nach Berücksichtigung der

vaskulären Risikofaktoren Insulinresistenz,

Tabakkonsum, Hypertonie, Alkohol und Nierenfunktion,

während dieser Effekt für Personen

mit geringerer oder keiner körperlichen

Aktivität nicht festzustellen war. Das

Intervall zwischen der Feststellung der körperlichen

Aktivität und der MRI-Untersuchung

beeinflusste die Resultate nicht. Sport

zeigte keinen Effekt auf das Volumen von

Läsionen der weißen Substanz (Leukoaraiose).

PatientInnen mit schlechtem Versicherungsstatus

hatten durch sportliche Aktivität

eine geringere positive Assoziation mit den

Zielparametern.

Kommentar: Die Studie zeigt, dass bei Personen,

die sich intensiv sportlich betätigen,

neben manifesten Hirninfarkten auch klinisch

stumme Infarkte signifikant seltener zu beobachten

sind. Sport könnte unabhängig von

der Behandlung oder Vermeidung vaskulärer

Risikofaktoren einen protektiven Faktor für klinisch

manifeste, aber auch stumme Infarkte

darstellen. Zu bedenken sind die methodischen

Grenzen der Studie, wie das Intervall

zwischen Feststellung der Intensität sportlicher

Aktivitäten und vaskulärer Risikofaktoren

und die Untersuchung der Zielparameter der

Studie (MRI) von durchschnittlich 6 Jahren.

Außerdem handelt es sich um eine Assoziationsstudie,

und Assoziation muss nicht Kausalität

bedeuten. Die Summe der Publikationen

zu diesem Themenbereich 4 weisen aber

stark in Richtung eines schlaganfallverhindernden

Effektes von Sport, wobei die protektiven

Mechanismen noch unklar sind. n

1 Willey JZ et al., Lower prevalence of silent brain infarcts

in the physically active: the Northern Manhattan Study.

Neurology 2011; 76:2112–18

2 Willey JZ et al., Physical activity and risk of ischemic

stroke in the Northern Manhattan Study. Neurology

2009; 73:1774–79

3 Sacco RL et al., Leisure-time physical activity and

ischemic stroke risk: the Northern Manhattan Stroke

Study. Stroke 1998; 29:380–87

4 Lee CD et al., Physical activity and stroke risk:

a meta-analysis. Stroke 2003; 34:2475–81

FOTO: GINA SANDERS - FOTOLIA.COM

110


NEUROLOGIE AKTUELL

Neuroonkologie

Zusammengestellt von

Prim. Univ.-Prof. Dr. Wolfgang Grisold

Kaiser-Franz-Josef-Spital Wien

Chemotherapieinduzierte Neuropathien

Chemotherapieinduzierte Neuropathien

(CIPN) gewinnen zunehmend an Bedeutung.

Im US-amerikanischen NIH (National Institutes

of Health, Washington) fand eine Sitzung

mit ca. 80 internationalen ExpertInnen zu diesem

Thema statt, bei der die Bedeutung, klinische

Aspekte, Differenzialdiagnosen und

Grundlagen in Workshops bearbeitet wurden.

Das NIH investiert jährlich 120 Mio. Euro

die Erforschung von Neuropathien wie neuropathischer

Schmerz, Trauma der peripheren

Nerven, systemische Polyneuropathien wie

Diabetes und HIV und hereditäre Neuropathien.

Bisher wurden noch keine Mittel für

die Erforschung der CIPN bereitgestellt.

Die CIPN werden aufgrund der immer häufiger

angewandten Tumortherapie zunehmend

wichtiger. Es handelt sich um dosislimitierende

Nebenwirkungen, die einerseits

zu Gefühlsstörungen und Schmerzen, andererseits

zu Funktionseinschränkungen führen.

Es ist davon auszugehen, dass etwa 25 %

der ca. 1 Million Krebspatienten in den USA

betroffen sind. Daten aus den USA zeigen,

dass jährlich zwischen 390.500 und 465.400

PatientInnen eine CIPN entwickeln, die Kosten

belaufen sich auf 2,39–2,73 Milliarden

Dollar.

Ein wichtiger Beitrag beschäftigte sich mit

den Fragen der Therapie, einerseits im Sinn

der Prophylaxe, andererseits symptomatisch.

Während die Prophylaxe weiterhin ungelöst

ist, sind zahlreiche symptomatische Therapien

bei Schmerzen oder Parästhesien möglich.

Auch die Behandlung der Akuttoxizität von

Oxaliplatin hat Fortschritte gemacht. Ein nicht

zu unterschätzender und wenig bearbeiteter

Aspekt ist die potenzielle Reversibilität der

CIPN und das Fortdauern der Beschwerden

auch über Jahre nach Beendigung der Chemotherapie.

Klinische Aspekte

Die Erfassung der CIPN ist ein großes ungelöstes

Problem. Bei den verfügbaren Skalen

bestehen große Unterschiede, wobei auf der

einen Seite die onkologischen Toxizitätsskalen,

auf den neurologischen Seite komplexere

Skalen wie der TNS (Total Neuropathy Score)

stehen. Eine sehr intensive Entwicklung wird

durch ein europäisches Konsortium im Rahmen

des Projektes „Perinoms“ durchgeführt.

Die Verbesserung der derzeitigen Erfassung

und Einführung von gut verwendbaren und

leicht anwendbaren Skalen sollte auch von

OnkologInnen leicht durchführbar sein.

Eher kritisch wird die Rolle der Elektrophysiologie

gesehen, die nur sehr ungenau mit

den klinischen Symptomen korreliert. Nervenbiopsien

sind ausschließlich im Rahmen von

Studien möglich, die Rolle der Hautbiopsie

könnte zunehmen.

Einige der verwendeten Substanzen können

auch mit neuropathischen Schmerzen einhergehen.

Besonders bei der akuten Oxaliplatin-

Nebenwirkung scheint die Aufregulierung

von TRP-Rezeptoren eine Rolle zu spielen.

Substanzen wie spezifische Rezeptorantagonisten

könnten therapeutisch eingesetzt werden.

Anhand von hereditären neuropathischen

Schmerzsyndromen und damit verbundenen

nachgewiesenen Kanalerkrankungen

wird die Problematik verglichen.

Experimentell werden von zahlreichen Zentren

Tierversuche (vorwiegend mit Ratten, nunmehr

zunehmend mit Mäusen) durchgeführt.

Es wurde auch hingewiesen, dass Versuchstiere

mit definierten Tumoren zunehmend verwendet

werden. Von den Tiermodellen ist das

wlds/C57BL/Ola-Mausmodell („slow wallerian

degeneration“) zu erwähnen, bei dem auch

nach der klassischen Nervendurchtrennung

zunächst keine distale Wallersche Degeneration

auftritt, sondern die distalen Axone als

auch Mitochondrien längere Zeit überleben.

Eine andere Richtung sind Drosophila-Tiermodelle,

bei denen sowohl die Toxizität als auch

mutagene Veränderungen analysiert werden

können. Auch Laboruntersuchungen wie Mikrofluid-Kammern

machen es möglich, Stoffwechselvorgänge

an Axonen zu erforschen

und Tierversuche zu reduzieren.

Die Rolle der Mitochondrien scheint eine der

Entwicklungsrichtungen der geplanten Forschungen

zu sein. Besonders bei Bortezomib,

Paclitaxel und Vincaalkaloiden kommt es experimentell

bald zu einer Reduktion der Beweglichkeit

der Mitochondrien. Strukturelle

Veränderungen wie Vakuolisierung und

Membrandefekte werden bei Platin-Derivaten

beschrieben. Andererseits kommt es mit

zunehmendem Alter auch zu zunehmenden

DNA-Veränderungen der Mitochondrien.

Auch wird beschrieben, dass die Mitochondriopathien

in den distalen Abschnitten der

peripheren Nerven besonders ausgeprägt ist.

Bortezomib hingegen hat einen deutlichen

Effekt auf die Mikrotubuli. Die Transportmechanismen

von Chemotherapien in und aus

den Neuronen und Axonen sind nicht geklärt,

und es werden mehrere Transportmechanismen

diskutiert (MDR P, CTR, OCT, CTR-1).

Dieses erste Treffen zum Thema der CIPN im

NIH unterstrich die Wichtigkeit dieser substanzabhängigen

Krankheitsbilder und verdeutlichte

auch, dass trotz klinisch guter Charakterisierung

der verschiedenen Typen der

CIPN wichtige Grundlagen zu deren Entstehung

fehlen, welche die Grundlage zur Prophylaxe

und Therapie sein sollten. Ein Grundlagenpapier

zum Thema CIPN wird vom NIH

erstellt und soll die Basis für weitere Entwicklungen

sein.

n

111


NEUROLOGIE AKTUELL

Neurochirurgie

Sind tubuläre Spreizersysteme in der spinalen

Neurochirurgie sinnvoll und nützlich?

In der spinalen Neurochirurgie werden zunehmend tubuläre Spreizersysteme eingesetzt. Eine aktuelle Arbeit

in Neurosurgery vergleicht tubuläre Diskektomien mit konventionellen Mikrodiskektomien beim lumbalen

Bandscheibenvorfall 1 . Die 2-Jahres-Ergebnisse dieser randomisierten Doppelblindstudie zeigen keine Vorteile

für tubuläre Spreizersysteme. Wird dies die Philosophie für die Operationszugänge beim lumbalen Bandscheibenvorfall

wieder ändern? Wahrscheinlich ja, aber in mehrerlei Hinsicht und mit durchaus positivem Effekt.

Die Überlegungen für den Einsatz tubulärer

Spreizersysteme in der spinalen Neurochirurgie

basieren auf der Annahme, dass transmuskuläre

Dilatationssysteme das zugangsbedingte

Gewebstrauma verringern können

und daher geringere postoperative Schmerzen

auftreten und damit auch eine frühere

Mobilisierung und ein kürzerer Spitalsaufenthalt

möglich sind.

Studienergebnisse

Die eingangs erwähnte aktuelle randomisierte

Doppelblindstudie 1 aus Holland vergleicht

die Daten von 166 PatientInnen nach tubulärer

Diskektomie mit den Daten von 159 PatientInnen

nach konventioneller Mikrodi s -

kektomie. Nach 2 Jahren zeigte sich bei 71 %

der tubulären Diskektomie-Gruppe ein gutes

Ergebnis („good recovery“) gegenüber 77 %

der PatientInnen aus der konventionellen Mikrodiskektomie-Gruppe.

PatientInnen aus der

tubulären Diskektomie-Gruppe berichteten

häufiger über Bein- und Rückenschmerzen

als die PatientInnen nach konventioneller

Mikrodiskektomie. Im Hinblick auf die Spitalsaufenthaltsdauer

(3,3 Tage einschließlich

zumeist einem präoperativen Tag) zeigte sich

kein Unterschied. 46 % aus der tubulären

Diskektomie-Gruppe konnten bereits am

OP-Tag mobilisiert werden gegenüber 51 %

aus der konventionellen Mikrodiskektomie-

Gruppe.

Nervenwurzelverletzungen traten in beiden

Gruppen bei jeweils 2 % auf, Duraverletzungen

(Dural Tear) bei 8,4 % bei tubulärer Diskektomie

versus 4,4 % bei konventioneller

Mikrodiskektomie. Die Rezidivrate im 2-Jahres-Beobachtungszeitraum

(OP-pflichtig) betrug

9,6 % versus 5,7 %. In 2 Fällen musste

der Versuch einer tubulären Diskektomie als

konventionelle Mikrodiskektomie fortgesetzt

werden.

Diskussion

„Umwegrentabilität“ für die

konventionelle Mikrodiskektomie

Diese Ergebnisse zeigen klar, dass in der operativen

Behandlung des lumbalen Bandscheibenvorfalles

transmuskuläre Dilatationssysteme

keine Vorteile gegenüber der konventionellen

Mikrodiskektomie bringen und die

Erwartungen im Zusammenhang mit dem

Abb.: 33-jähriger Patient mit sequestriertem Diskusprolaps L3/4: (A) MR sagittal präoperativ; (B) MR axial präoperativ;

(C) MR axial 4 Jahre nach konventioneller Mikrodiskektomie: zartes interarcuäres Fenster links, keine relevante

epidurale Narbenformation, keine Denervation bzw. Atrophie der Rückenmuskulatur.

A B C

112


Zusammengestellt im Namen des Beirats „Neurochirurgie“:

Prim. Univ.-Doz. Dr. Manfred Mühlbauer

SMZ Ost, Donauspital, Wien

vermuteten geringeren Gewebstrauma nicht

erfüllt wurden.

Dennoch sollten diese Daten zu einem weiteren

Fortschritt in der lumbalen Diskuschirurgie

führen: In der vorliegenden Studie

wurde bei beiden Patientengruppen ein medianer

Hautschnitt über der Zielregion von

etwa 2,5 cm angelegt. Es ist also offensichtlich,

dass hier auch bei der konventionellen

Mikrodiskektomie sehr zarte Spreizersysteme

verwendet wurden und ein solcher Eingriff

durchaus als „minimalinvasiv“ bezeichnet

werden kann.

Man könnte die Ergebnisse dieser Studie also

auch so interpretieren, dass konventionelle

Mikrodiskektomien in minimalinvasiver Technik

mit ebenso geringem Gewebstrauma vorgenommen

werden können wie tubuläre Diskektomien

(Abb.).

Frühe Mobilisierung: Die vorliegende Studie

zeigt auch, dass es die Infrastruktur in

mittel- und westeuropäischen Ländern

durchaus erlaubt, bei lumbalen Diskektomien

den gesamten Spitalsaufenthalt einschließlich

einem präoperativen Tag im

Durchschnitt auf 3,3 Tage zu senken und

viele PatientInnen bereits am Operationstag

zu mobilisieren. Um diese medizinisch und

ökonomisch sinnvolle Reduktion der Liegezeiten

zu erreichen, muss aber angedacht

werden, zumindest einen Teil der lumbalen

Mikrodiskektomien – so wie dies häufig bei

tubulären Diskektomien üblich ist – in Spinalanästhesie

durchzuführen. Auch in dieser

Hinsicht konfrontiert uns die aktuelle Studie

mit der Frage, ob wir möglicherweise in der

operativen Behandlung lumbaler Bandscheibenvorfälle

noch immer zu konventionell

denken und im Glauben verhaftet sind: „so

wie es immer war ist es für immer gut“?

Eine damit erzielbare frühe Mobilisierung bereits

am Operationstag wäre vielleicht auch

ein probates Mittel, die PatientInnen weniger

dahingehend zu stigmatisieren „ich bin operiert

und muss/darf daher jetzt leiden …“

Und der Spitalsaufenthalt nach lumbalen Diskektomien

kann mit den heutigen Möglichkeiten

einer oralen Analgesie ohne Nachteile

für die PatientInnen ebenfalls vernünftig kurz

gehalten werden.

Komplikationsrate: Natürlich werden lumbale

Bandscheibenoperationen durch kleine

gewebeschonende Zugänge auch technisch

anspruchsvoller, aber die höhere Komplikationsrate

in der tubulären Diskektomie-Gruppe

in der vorliegenden Studie zeigt, dass die

konventionelle Mikrodiskektomie auch hier

im Vorteil ist. Tubuläre Spreizersysteme formen

einen starren Operationskanal und

erzeugen so mehr „tote Winkel“ im Operationsareal.

Bei der konventionellen Mikrodiskektomie

wird der Operationskanal zumindest

teilweise von Weichteilen begrenzt, sodass

flexiblere Winkel der Instrumente bei

der Präparation in der Tiefe möglich sind.

Dies ist allerdings entscheidend abhängig

vom verwendeten Spreizersystem.

Reoperationsrate: Bemerkenswert erscheinen

die in der Studie angegebene Erfolgsrate

(good outcome) von lediglich 77 % nach

konventioneller Mikrodiskektomie (71 %

nach tubulärer Diskektomie) sowie die hohen

Reoperationsraten innerhalb des 2-Jahres-Beobachtungszeitraumes

von 15 % bei tubulärer

Mikrodiskektomie und 10 % bei konventioneller

Mikrodiskektomie. Tatsache ist,

dass die PatientInnen dieser Studie innerhalb

von 2 Jahren zu 9 Nachuntersuchungen gebeten

wurden. Kein erfahrener Bandscheibenoperateur

wird widersprechen, dass Diskuspatienten

durch 9 Nachuntersuchungen

in 2 Jahren permanent auf ihr Rückenproblem

fokussiert bleiben und sich der Gedanke „ich

bin gesund, und mir geht es gut“ erst gar

nicht entwickeln kann. Auch die AutorInnen

der Studie räumen selbst ein, dass aufgrund

der engen Kontrollintervalle wesentlich häufiger

bereits bei geringen Restbeschwerden

MRT-Untersuchungen durchgeführt wurden

und dann bei Bekanntwerden der Diagnose

„Rezidivdiskusprolaps“ oft auch bei nur geringer

klinischer Relevanz eine neuerliche

Operation eingefordert wurde.

Neue Spreizersysteme: Offen bleibt die

Frage, wie sinnvoll und nützlich neue expandierbare

tubuläre Spreizersysteme für rekonstruktive

Eingriffe an der Wirbelsäule sind und

ob damit die Denervation der Rückenmuskulatur,

wie sie häufig nach konventionellen makroskopischen

dorsalen Zugängen gesehen

wird, tatsächlich vermieden werden kann? Es

besteht aber kein Zweifel, dass durch die Einführung

dieser innovativen Spreizersysteme

auch ein Umdenken in der rekonstruktiven

spinalen Neurochirurgie stattgefunden hat.

Auch hier sind nun gewebeschonende Operationszugänge

– unabhängig vom verwendeten

Spreizersystem – ein Thema, ebenso

wie das Streben, die Innervation der Rückenmuskulatur

bestmöglich zu erhalten.

Für die Neurochirurgie jedenfalls bieten diese

Spreizersysteme nicht unwesentliche Vorteile

gegenüber C-Bogen-assistierten perkutanen

Techniken: Die Strahlenexposition – vor allem

die kumulierte Strahlenexposition für die

OperateurInnen – ist wesentlich geringer, die

bei neurochirurgischen PatientInnen fast

immer indizierte Dekompression des Spinalkanales

ist in gewohnter mikrochirurgischer

Technik möglich, und auch das Einbringen

der Implantate und eventuelle Repositionsmanöver

gestalten sich weniger komplex als

bei rein perkutanen Techniken. Daher könnten

diese neuen expandierbaren tubulären

Spreizersysteme in der rekonstruktiven spinalen

Neurochirurgie durchaus von Vorteil sein,

allerdings sind sie unglaublich teuer …

Fazit

Zusammenfassend zeigt die vorliegende Studie

aus Holland zwar keinen unmittelbaren

Vorteil für tubuläre Spreizersysteme in der

lumbalen Diskuschirurgie, allerdings hat sie

aus meiner Sicht eine wertvolle „Umwegrentabilität“

für medizinisch und ökonomisch interessante

Weiterentwicklungen bei der konventionellen

Mikrodiskektomie.

n

1

Arts MP, Brand R, van den Akker ME, Koes BW, Bartels

RH, Tan W, Peul WC, Tubular Discectomy vs Conventional

Microdiskectomy for the Treatment of Lumbar Disc

Herniation: 2-Year Results of a Double-Blind Randomized

Controlled Trial. Neurosurgery 2011; 69(1):135–144

113


NEUROLOGIE AKTUELL

Neuroimaging

Magnetresonanztomographie

Diagnose und Verlaufsbeobachtung

von Hirntumoren

Hirntumoren sind intrakranielle Raumforderungen

unterschiedlicher Lokalisation, Biologie

und Prognose, die entweder primär innerhalb

des Schädels entstehen oder ausgehend

von systemischen malignen Tumoren in

das Gehirn oder die daran angrenzenden

Strukturen metastasieren.

Die biologische Aktivität von Hirntumoren ergibt

sich aus mehreren Faktoren. Diese sind

der histologische Grad, das infiltrative Wachstum

bestimmter Hirntumoren, die Lokalisation

des Tumors innerhalb eines spezifischen

Hirnareals oder der Schädelhöhle, die sekundären

Folgen von Hirntumoren wie Ödem

oder Blutung sowie die beschränkte Möglichkeit

der geschlossenen Schädelhöhle zur

Anpassung an einen gesteigerten intrakraniellen

Druck. Prognostische Prädiktoren für

das Ansprechen auf Therapien (Operation,

Radiotherapie, Chemotherapie, molekulargenetische

Therapie) sind neben Histologie, Tumorgrad,

Alter und Allgemeinzustand auch

das molekulargenetische Profil des Tumors.

Konventionelle Bildgebung

Obschon die Computertomographie (CT) in

der Akutabklärung neurologischer Symptome

wegen der besseren Verfügbarkeit meistens

als erste Modalität eingesetzt wird, ist die

Magnetresonanztomographie (MRT) bei der

Diagnose von intrakraniellen Neoplasien die

Methode der Wahl. Sie ist sensitiver in der

Darstellung und Abgrenzung von Hirntumoren

als die CT. Verschiedene Sequenzen (z. B.

T1-, T2-, protonengewichtete Sequenzen,

FLAIR-Sequenzen oder Gradientenechosequenzen)

visualisieren unterschiedliche Komponenten

einer Läsion.

So zeigt eine Kontrastmittelaufnahme innerhalb

eines Tumors den Verlust der Blut-Hirn-

Schranke durch pathologische Blutgefäße an.

Das Fehlen von Kontrastmittelaufnahme

schließt jedoch einen Hirntumor nicht aus,

weil diffuse Gliome eine funktionell intakte

Blut-Hirn-Schranke haben. Da bestimmte Tumoren

spezifische und manchmal pathognomische

Gewebskomponenten haben, erlaubt

die Zusammenschau von verschiedenen Sequenzen

und der Einsatz von Kontrastmittel

eine ausgezeichnete Charakterisierung von

Tumortyp und Tumorgrad.

Die Möglichkeit der multiplanaren Bildgebung

erlaubt darüber hinaus eine eindeutige Unterscheidung

zwischen intra- und extrazerebraler

Lokalisation der Läsion und ermöglicht

eine gute Abgrenzung der Läsion zu neuro -

anatomischen Strukturen und Gefäßen. Zusätzliche

Informationen über die Lokalisation

des Tumors innerhalb des Schädels, das Alter

und das Geschlecht der PatientInnen lassen

eine Annäherung an die histopathologische

Diagnose zu. Die MRT zeigt auch das Ausmaß

von Hirnödem und Raumforderung auf,

wobei aber bei diffus infiltrierenden Hirntumoren

fließende Übergänge zwischen Tumor -

infiltration und Ödem bestehen (Abb. 1).

Präoperatives Imaging zur

Planung von Biopsie und Resektion

In gliomatösen Tumoren kann es ein Neben-

Abb. 1: Extra- vs. intraaxiale Raumforderung

Abb. 2: fMRI

Mit freundlicher Genehmigung Univ.-Prof. Dr. F. Ebner und Mag. Karl

Koschutnig (Universitätsklinik für Radiologie Graz, Klinische Abteilung

für Neuroradiologie)

Links: Meningeom WHO Grad I. KM-aufnehmende Expansion mit

Ödem und Raumfor derung. Rechts: Glioblastoma multiforme WHO

Grad IV. Expansion mit irregulärer KM-Aufnahme, zystischen Anteilen,

Ödem und Raumforderung.

Handaktivierung bei Tumor cerebri im Gyrus praecentralis rechts.

Motorisches Paradigma (Schwellenwert p < 0,01). Verlagerung

des funktionellen motorischen Areales an die kaudale Tumorbegrenzung.

DTI (links unten): bogiger Verlauf der absteigenden langen Bahnen im DTI

im Randbereich des Tumors.

114


Zusammengestellt für den Beirat „Neuroimaging“:

Dr. Franz Payer

Universitätsklinik für Neurologie und Universitätsklinik für Radiologie, Medizinische Universität Graz

einander von Anteilen mit unterschiedlichem

Malignitätsgrad geben. Mit steigender Malignität

kommt es zu Gefäßproliferation und

Neovaskularisation. Höhergradige Gliome

haben nicht nur eine Störung der Blut-Hirn-

Schranke, sondern auch eine stärkere Durchblutung

in der MR-Perfusion als niedriggradige

Gliome. Damit können präoperativ höhergradige

Tumoranteile innerhalb eines

primär benigne erscheinenden, nicht kontrastmittelaufnehmenden

Tumors gezeigt

werden. Dies ist essenziell für die Planung

einer stereotaktischen Biopsie, da bei einem

Nebeneinander von benignen und malignen

Tumoranteilen der Zielpunkt der Biopsie der

malignere, biologisch aktivere Tumoranteil

sein muss.

Bei der Resektion von Hirntumoren sollten

mögliche Auswirkungen auf Funktionen wie

Motorik, Sensorik und Sprache beachtet werden.

Die entsprechenden Hirnregionen sollten

möglichst geschont und erhalten werden.

Mittels funktioneller MRT (fMRT) können

durch Aktivierung spezifische Funktionsareale

und deren räumliche Beziehung zum Tumor

dargestellt werden. Diffusion-Tensor-Imaging

(DTI) stellt die Lokalisation und den Verlauf

von Bahnsystemen im Marklager des Gehirns

dar und macht deren Beziehung zum Tumor

sichtbar. Dadurch kann bereits präoperativ

das exakte Ausmaß der Tumorresektion geplant

werden (Abb. 2).

Verlaufsbeobachtung

unter Therapie

Die Methode der Wahl zur Beurteilung des

Ansprechens auf die Therapie bei Hirntumoren

war bis vor Kurzem der radiologische Respons

basierend auf der Größe des KM-aufnehmenden

Anteils des Tumors mittels konventioneller

MRT (MacDonald-Kriterien).

Einschränkend muss jedoch betont werden,

dass die Kontrastmittelaufnahme nicht immer

das gesamte Ausmaß der Tumorinfiltration

und die Aktivität des Tumors reflektiert. Eine

Änderung der KM-Aufnahme kann auch Ausdruck

anderer Phänomene sein. Verstärkte

KM-Aufnahme findet sich postoperativ im

Bereich des Resektionsrandes, bei therapiebedingter

Entzündung, Ischämie und manchmal

in epileptischen Foci. Auch Reaktionen

auf Radio-Chemotherapie können zu verstärkter

KM-Aufnahme, Ödem und Raumforderung

führen. Kommt es innerhalb von 3

bis 6 Monaten ohne spezifische Tumortherapie

zur Rückbildung oder Stabilisierung, wird

diese Veränderung als Pseudoprogression bezeichnet

(Abb. 3).

Im Gegensatz dazu können antiangiogenetische

Therapien die Permeabilität von Tumorgefäßen

normalisieren und damit die KM-

Aufnahme innerhalb des Tumors und das begleitende

Ödem im Sinne eines so genannten

Pseudorespons reduzieren, obwohl Tumorzellen

weiterhin entlang normaler Gefäßstrukturen

und Bahnsystemen ins angrenzende

Hirngewebe infiltrieren (Abb. 4).

Vor allem wegen dieser Einschränkung muss

zusätzlich zur KM-Aufnahme auch die Signalabnormität

in der T2-gewichteten oder

FLAIR-Sequenz zur Beurteilung herangezogen

werden (RANO-Kriterien). Darüber hinaus

sollten im Rahmen der Therapie von Hirntumoren

neben der konventionellen MRT

auch funktionell bildgebende Verfahren wie

MR-Perfusion, MR-Diffusion und MR-Spektroskopie

in die Verlaufsbeobachtung mit einbezogen

werden.

n

Abb. 3: Pseudoprogression bei Glioblastoma multiforme

Abb. 4: Pseudorespons unter antiangiogenetischer

Therapie

Links: 24 Stunden nach Operation. Mitte: 3 Monate nach Radio-Chemo -

therapie. Zunahme von KM-Aufnahme, Ödem und Raumforderung.

Rechts: 6 Monate nach Radio-Chemotherapie. Abnahme von KM-Aufnahme,

Ödem und Raumforderung.

Links: Rezidivtumor mit KM-Aufnahme und Ödem vor Therapie.

Rechts: Abnahme von KM-Aufnahme und Ödem, jedoch Zunahme

der Tumorinfiltration in rechter Hemisphäre nach 9 Monaten Therapie.

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Service –Veranstaltungstermine

Jahrestagung der

Österreichischen Parkinson Gesellschaft

13.–15. Oktober

Congress Center, Villach

Information: pco tyrol congress, Rennweg 3, 6020 Innsbruck

Webinfo: www.parkinson.at

5 th World Congress on Controversies in Neurology

13.–16. Oktober

Beijing, China

Webinfo: comtecmed.com/cony/2011/

Kurs „Praktische Demenzdiagnostik“

14.–15. Oktober

LKH Innsbruck, FKK-Gebäude

Seminarraum 8. Stock

Anichstraße 35, 6020 Innsbruck

Information: Univ.-Prof. Dr. Thomas Benke

E-Mail: thomas.benke@i-med.ac.at

Ultraschallkurse der ARGE Neurosonologie

15.–16. Oktober

Universitätsklinik für Neurologie

6020 Innsbruck

Information: Sekretariat des Neurosonologischen Labors

Tel.: +43 (0)512(504 23871

Innsbrucker Neurosonokurse „Kurs 1“

15.–16. Oktober

Information: Dr. Christoph Schmidauer

E-Mail: christoph.schmidauer@uki.at

Facharztausbildungsseminar WS 2011

20.–22. Oktober

Universitätsklinik für Neurologie, Innsbruck

Information: ÖGN-Sekretariat

7 th International Congress on Vascular Dementia

20.–23. Oktober

Riga, Latvia

Information: Congress Secretariat

Tel.: +41 (0)22/908 04 88

Fax: +41 (0)22/906 91 40

E-Mail: vascular@kenes.com

Webinfo:

www.kenes.com/vascular2011/mailshots/ms5.htm?ref5=db1

1 st European NeuroRehabiliation Congress

20.–22. Oktober

Kurhaus Meran

I-39012 Meran, Freiheitsstraße 33 Corso Libertà

Information:

E-Mail: enrc2011@come-innsbruck.at

Webinfo: www.enrc2011.eu

2. Grazer Neurogeriatrisches Symposium

22. Oktober

Albert-Schweitzer-Klinik

8020 Graz, Albert-Schweitzer-G. 36

Information: OA Dr. Ronald Saurugg, Abteilung für Neurologie

Fax: +43 (0)316/70 60-1319

E-Mail: ronald.saurugg@stadt.graz.at

12. Linzer Schlaganfallkurs

28. Oktober

Ausbildungszentrum der

OÖ Landes-Nervenklinik Wagner-Jauregg

Niedernharter Straße 20, 4020 Linz

Information:

Ramona Steinkellner, Landes-Nervenklinik Wagner-Jauregg

Tel.: +43 (0)50/554 62-25701

E-Mail: neurologiesekr.wj@gespag.at

Schmerzakademie Modul 1

28.–30. Oktober

Hotel Friesacher, Anif

Information: ÖGN-Sekretariat

9. Südtiroler Neurophysiologisches Wochenende

28.–30. Oktober

Sand in Taufers/Campo Tures

Information: Frau Schleyer, Care Fusion Germany 234

Training Center, 97204 Höchberg, Leibnizstraße 7

„Neurologischer Donnerstag“

3. November

Landes-Nervenklinik Wagner-Jauregg, Ausbildungszentrum

Niedernharter Straße 20, 4020 Linz

Information:

Univ.-Prof. Prim. Dr. Franz Aichner

Landes-Nervenklinik Wagner-Jauregg

Tel.: +43 (0)50/554 62-25701

E-Mail: franz.aichner@gespag.at

2. Nationaler Fachkongress Telemedizin

3.–4. November

Ellington Hotel, Saal Femina, Nürnberger Straße 50–55,

10789 Berlin

Webinfo: www.telemedizinkongress.de

Akademie Neurologische Gutachter

4. November

Ort: Hotel Gut Brandhof, Saalfelden

Information: ÖGN-Sekretariat

MS-Usermeeting

4. November

Hotel Gut Brandlhof, Saalfelden

Information: ÖGN-Sekretariat

Plattform Niedergelassene NeurologInnen

4.–5. November

Hotel Gut Brandlhof, Saalfelden

Information: ÖGN-Sekretariat

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Service –Veranstaltungstermine

19. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für

Schlafforschung und Schlafmedizin

10.–12. November

Mannheim

Information: Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung

und Schlafmedizin

E-Mail: dgsm@conventus.de

Webinfo: www.dgsm2011.de

XX th World Congress of Neurology

12.–17. November

Marrakesh, Morocco

Information: Kenes International, CH-1211 Geneva 1

Switzerland, 1-3 rue de Chantepoulet, P.O. Box 1726

Tel: +41 (0)22/908 04 88

Fax: +41 (0)22/906 91 40

E-Mail: wcn@kenes.com

Webinfo: www.kenes.com/404a.htm

19. Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft

für Neuroradiologie

17.–19. November

Stift Klosterneuburg

Webinfo: www.perfusion.at

Ultraschalldiagnostik der hirnversorgenden

Arterien – A Einführungs-Aufbaukurs

19.–20. November

Hotel Mercure, Waltendorfer Gürtel 8–10, 8010 Graz

Information:

Univ.-Prof. Dr. Kurt Niederkorn

Reitschulgasse 18, 8010 Graz

E-Mail: office@niederkorn.at

„Neurologischer Donnerstag“

24. November

AKH Linz, Med. Ausbildungszentrum, Hörsaal 1 bzw. 3a/b

Paula Scherleitner Weg 3, 4020 Linz

Information:

Univ.-Prof. Dr. Gerhard Ransmayr, AKH Linz

Tel.: +43 (0)732/78 06-6811

E-Mail: gerhard.ransmayr@akh.linz.at

Curriculum Neurorehabilitation – Modul 4

25. November

Universitätsklinik für Neurologie Graz

Information: ÖGN-Sekretariat

ÖGN-Schmerzakademie Modul 2

25.–27. November

Hotel Friesacher, Anif

Information: ÖGN-Sekretariat

Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft

für Neurorehabilitation

ACHTUNG: verschoben auf 2012

Universitätsklinik für Neurologie, Graz

Information: Univ.-Doz. Dr. Christian Enzinger

E-Mail: chris.enzinger@medunigraz.at

ÖGN-Sekretariat: Tanja Weinhart

Garnisongasse 7/22, 1090 Wien

Tel.: +43 (0)1/512 80 91-19

E-Mail: weinhart@admicos.com

Innere Medizin Update – Refresher

30. November bis 4. Dezember

Aula der Wissenschaften, Wien

Information: Forum für medizinische Fortbildung

Tel.: +43 (0)2252/263 263-10

Fax: +43 (0)2252/263 263-40

E-Mail: info@fomf.at

Webinfo: www.fomf.at

2 nd World Congress of Clinical NeuroMusicology

2.–3. Dezember

Hotel Sacher, Wien

E-Mail: neuromusicology2011@medacad.org

6. Deutscher Wirbelsäulenkongress

8.–10. Dezember

Congress Centrum Hamburg

Information: Justus G. Appelt

Tel.: +49 (0)3641/311 63 11

Fax: +49 (0)3641/311 62 40

E-Mail: dwg@conventus.de

Webinfo: www.dwg2011.de

7. Internationales Curriculum „Funktionelle

Bildgebung des Gehirns“ – Grundkurs

9. Dezember

AKH Wien, Jugendstilhörsaal, Bauteil 88, Ebene 02, Stiege 8

Spitalgasse 23, 1090 Wien

Information:

DI Alexander Geißler, PhD, AG klinische fMRT

Universitätsklinik für Neurologie, Exzellenzzentrum Hochfeld

MR, Med. Univ. Wien, Währinger Gürtel 18–20, 1090 Wien

E-Mail: alexander.geissler@meduniwien.ac.at

MS-Akademie

9.–10. Dezember

Seminarhotel Lengbachhof, Steinhäusl 8, 3033 Altlengbach

Information: ÖGN-Sekretariat

11. Österreichisches fMRT Symposium

10. Dezember

AKH Wien, Jugendstilhörsaal, Bauteil 88, Ebene 02, Stiege 8

Spitalgasse 23, 1090 Wien

Information:

DI Alexander Geißler, PhD, AG klinische fMRT

Universitätsklinik für Neurologie, Exzellenzzentrum Hochfeld

MR, Med. Univ. Wien, Währinger Gürtel 18–20, 1090 Wien

E-Mail: alexander.geissler@meduniwien.ac.at

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